<, POLBAN
KEMENTERIAN RISET. TEKNOLOGI. DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Jln. Gegerkalong Hilir, Ds. Ciwaruga, Bandung 40012, Kotak Pos 1234, Telepon (022) 2013789, Fax. (022) 2013889 Homepage : www.polban.ac.id Email :
[email protected]
PENGUMUMAN Nomo r: 289/P 11. R3 / KM / 2OL7
Diberitahukan kepada Mahasiswa Program Diploma 3 Angkatan 2015, bahwa kuota beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Dharma Polimetal Tahun Akademik 2Ol7 /2OLB sebanyak 30 mahasiswa, untuk itu bagi yang berminat dapat mengajukan beasiswa tersebut dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut: 1. Mengisi formulir pengajuan beasiswa, formulir dapat di unduh melalui www.polban.ac.id-kemahasiswaan dan mengisi formulir permohonan beasiswa dari PT Dharma Polimetal dan ditempel foto berwarna terbaru menggunakan jas almamater, ukuran 4 X 6 cm. 2. Permohonan beasiswa diajukan secara kolektif melalui Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan oleh Ketua Jurusan. 3. Surat rekomendasi dan surat keterangan tidak pernah mendapat Surat Peringatan (SP di semester yang sedang di tempuh dari Ketua Jurusan). 4. Foto copy KTM (harusjelas fotonya) 5. Foto copy transkrip nilai s.d. Semester 3 (tiga) dilegalisir, dengan IPK > 2,85. 6. Foto copy kartu keluarga (harusjelas dan masih berlaku). 7. Surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah dan lbu) yang berpenghasilan per bulan s Rp 4.000.000,- dibuktikan dengan: a. Slip gaji yang disahkan oleh Instansi yang berwenang baei PNS/TNI/POLRI/ Swasta/Pensiu nan PNS.
8. 9.
b. Surat keterangan yang disahkan oleh Desa/Kelurahan setempat bagi buruh, petani, pedagang dan lain-lain. Foto copy piagam penghargaan/sertifikat/surat keputusan dalam kepanitian/ organisasi kemahasiswaan dan harus melampirkan fotocopy Pelatihan Pengembangan Karakter yang relevan (PPKK, Pelatihan Bela Negara dan Kedisiplinan serta mentoring softskill). Melampirkan surat pernyataan yang dibuat oleh mahasiswa yang bersangkutan (tidak memakai materai) yang terdiri dari: a) Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun; b) Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan narkoba serta akan selalu setia pada Negara Kesatuan Republik lndonesia (NKRI).
Penyerahan kelengkapan persyaratan (berkas) dan rekap penilaian diserahkan ke Sekretariat Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan paling lambat tanggal 29 Mei 2017 oleh Jurusan masing-masing.
5
April 2017
Pembantu
Kemahasiswaan,
Angki Apriliandi Rachmat, SST., M.T. NlP. 198104252005011002 jx
Lampiran Surat Pembantu Darektur Bidang Kemahasiswaan Politeknik Negeri Bandung Nomor : 389/P11.R3,/KM/2017 Tanggal: 5 April 2017
SEBARAN KUOTA BEASISWA PT DHARMA POLII{ETAL TAHUN AKADEMIK 2OI7l20I8 iIAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG ANGMTAN 2Ot5 PROGMM DIPLOi'IA 3
No.
2
Program Studi
Jumlah Hitungan Kuota Mahasiswa Aktif (4)=(3)/1056x30 (3)
(5)
(6)
58
1,65
1
03 Konskuksi Sipil
60
1,70
1
D3 Teknik Mesin
6l
2 1,67
1
2
D3 Teknik Pendingin dan Tata Udara
61
1,73
D3 Teknik Konversi Energi
OJ
170
7 D3 Teknik Elektronika
2
6'1
D3 Teknik Listrik
1,76
D3 Teknik Telekomunikasi
1,76 90
10 03 Teknik Kimia 11
Keterangan
D3 Konstruksi Gedung
4 D3 Teknik Aeronautika
I
Jumlah Kuota
2,55
3
0,82
D3 Kimia Analis D3 Teknik Informatika
61
1,73
2
D3 Akuntansi
61
1,73
2
14 D3 Keuangan dsn Perbankan
61
1,73
2
15 D3 Administrasi Bisnis
60
1,70
1
16 D3 Usaha Pedalan
wisata
0,91
1,70
17 D3 Manajemen Pemasaran 18 D3 Bahasa Inggris
JUXILAH TOTAL
,|
2 1
1057
30,00
30
t' Pembantu
Angki Apriliandi Rachmat, SST., M.T. NtP 19810425200501 1002
d\
KRITERIA PENILAIAN WAWANCARA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA
YAYASAN PELAYANAN KASIH A&A RACHMAT BERSAMA PT DHARMA POLIMETAT
TAHUN AKADEMIK 2017 I
Indeks Prestasi Komulatif (l IPK
Skor
Bobot
2,85 s.d. 3,00 3,01 s.d. 3,25 3,26 s.d. 3,50
1 2
n.
30%
3
>?q'l
4
Prestasi Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler Prestasl Tingkat Skor Bobot Lokal Polba n
1
Kota Kabupaten Provinsi Nasional/lnternasional
20%
nisasi Mahasiswa: Pengurus Ormawa: Ketua, Sekretaris, Bendahara/ 5 4 sertifikat kepanitiaan program kerja kemahasiswaan
sertiflkat kepanitiaan program ke.ja kemahasiswaan 2 sertifikat kepanitiaan program kerja kemahasiswaan
3
v. Kemampuan Ekonomi: A.
B.
Penghasilan Orang Tua: Avah lbu
lumlah
Rp
Rp
Rp
Rp
< Rp 1.500.000 Rp 1.500.001 s.d. Rp 2.000.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp 3.000.001 s.d. Rp 4.000.000
Skor 4
2.000.001 s.d. Rp 3.000.000 1
Tangtungan Orang Tua: Penghasilan Orang Tua Jumlqh anak yang masih di tan ggung
= a (Pendapatan rata
a (Pendapatan rata-rata)
- rata)
Skor
Rp < 500.000 Rp s00.001 s.d. Rp 1.000.000
3
Rp 1.000.001 s.d. Rp 1.500.000 Rp 1.500.001 s.d. Rp 2.000.000
I
Skor Kemampuan Ekonomi Skor Penghasilan Orang Tua
+
Skor Pendapa tanrata
-
rala
Bobot 30%
a
Skor Akhir = (Skor IPK X bobot tpK) + (Skor prestasi Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler X bobot Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler) + (Skor Sikap X bobot Sikap) + (Skor Organisasi X bobot Organisasi) + (skor Kemampuan Ekonomi X Bobot Kemampuan Ekonomi).
DHARMAGROUP Erl5t to Contrlbutc
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA A, DATA PERGURUAN TINGGI NAMA PERGURUAN TINGGI
Pasfoto(4X6)
PROGRAM
FAKULTAS JURUSAN
NIM DATA MAHASISWA
[,
Nama l,engkap
2.
Tempat & tanggal lahir
3.
Jenis Kelamin
4.
Status
5.
Agama
6. Alamat
Lajangl-l
Handphone
:
Handphone
:
tetap
Nomor Telepon
8
l---l
saat iDi
Nomor Telepon
7. Alamat
Menikah
Alamat Email
C. DATA PENDIDIKAN
2. UniversitavAkademl/Politeknildsekolah Tinggi - Jurnlah Kredit
Diterima tahun
:
ini semester ke
- Yang harus diambil
Indeks Prestasi Kumulatif
- Yang sudah diambil
Saat
D. KEGIATAN MAHASISWA
KEGIATAN MAHASISWA
ISASI/KEP
DI DALAM KAMPUS
: :
F. PRESTASVPENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH No.
Jenis Penghargaan
Wilayrh/Tingkat
Tahun
I 2. 3.
DATA KELUARGA
2.
Tempat dan tanggal lahir
Telp. (kode area, nomor telepon) Pekerjaan Tetap Penghasilan rata-rata dalam 3 bulan tcrakhir Pekerjaan Sambilan Penghasilan rata-rata dalam 3 bulan terakhir
H. DATA BEASISWA YANG PERNAH DIAJUKAN DAN/ATAU DITERIMA Mengejukan Permohonan
Jenis Beasiswr
Menerima Beasiswa
I
kali
kali
2.
kali
kali
3.
kali
kali
LAMPIRAN.LAMPIRAN Forrnulir ini harus dilampirkan dengan fotokopi
L 2. 3. 4. 5.
:
Surat keterangan penghasilan orang tua dan/atau Surat keterangan dari Kelurahan Surat keterangan dari Perguruan Tinggi/Organisasi rncngctlai kcgiatan di dalam/luar Kampus Surat Penghargaan dari Perguruan Tinggvlembaga )ang membcrikan Surat keteralgan dari Pembantu Rektor/Direktur bidaug kcmahasiswaan yang mcnyiltakall bahwa tidak sedang menerima beasiswa dad Yayasan-/Perusahaan/Lembaga,/lnstansi lain IPK dan SKS yang telah ditempuh yang dilegalisir oleh Pimpinan Fakultas.
Saya menyatakan bahwa semua data./keterangar/lampiran tcrsebut saya buat dengan scbenamya dan dapat
dipcrtanggungjawabkan. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa data/keterangan/lampiran tersebut tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi penghentian beasiswa.
Mc|lgctahui, Pc|tbrntu Rektor/Direktur Bidang Kerrahasiswaan
Pemohon.
t. .. ... .,......... ,.......,...,
