PENGGUNAAN SIKAT GIGI KHUSUS ORTODONTIK LEBIH MENURUNKAN AKUMULASI PLAK GIGI DARIPADA SIKAT GIGI KONVENSIONAL PADA PENGGUNA ALAT ORTODONTIK CEKAT.
I MADE BAYU ARYA WINATHA NPM : 10.8.03.81.41.1.5.048
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS MAHASARASWATI DENPASAR DENPASAR 2014
1
2
3
4
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya, serta atas dukungan moril dan materil dari semua pihak sehingga skripsi yang berjudul “Penggunaan sikat gigi khusus ortodontik lebih menurunkan akumulasi plak gigi daripada sikat gigi konvensional pada pengguna alat ortodontik cekat.”, dapat diselesaikan. Skripsi yang telah diselesaikan ini ialah sebagai syarat untuk mencapai derajat S1 pada Program Sarjana Kedokteran Gigi di FKG Universitas Mahasaraswati Denpasar. Skripsi ini
dapat diselesaikan oleh karena banyaknya dukungan dan
bantuan dari berbagai pihak yang perlu diberikan penghargaan dan ucapan terimakasih. Oleh karena itu dalam kesempatan ini tidak berlebihan jika penulis menyampaikan rasa terimakasih dan penghargaan tersebut yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak, diantaranya : 1. Drg. Ni Luh Putu Sri Maryuni Adnyasari, M. Biomed yang terhormat, selaku pembimbing I yang telah menyetujui usulan penelitian ini, membimbing, serta memberikan banyak masukan dalam penyelesaian skripsi ini. 2. Drg. Hervina yang terhormat, selaku pembimbing II yang tidak pernah bosan membimbing dan memberikan masukan dalam penyelesaian skripsi ini. 3. Drg. I Putu Yudhi Astaguna Wibawa, M. Biomed yang terhormat selaku dosen penguji yang ikut serta memberikan masukan dalam penyelesaian skripsi ini.
5
4. Kedua orang tua saya dan keluarga-keluarga besar saya tercinta yang tidak henti memberikan dukungan moral dan materi serta anugrah yang besar dalam hidup saya. 5. Teman-teman angkatan Cranter 2010 tersayang yang selalu membantu dan memberikan motivasi. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam skripsi ini, oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diperlukan oleh penulis dari para pembaca sebagai masukan untuk kedepannya agar skripsi ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat dari penulis khususnya bagi para pembaca.
Denpasar, 25 Februari 2014
Penulis
6
7
8
9
10
11
12
13
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah utama kesehatan gigi dan mulut yang cukup banyak adalah karies gigi dan penyakit periodontal. Pada penelitian yang pernah dilakukan ternyata plak sangat berperan pada terjadinya dua penyakit gigi dan mulut tersebut. Menurut hasil survey SKRT (2001), prevalensi karies dan penyakit periodontal masih tinggi yaitu berkisar 80%, bahkan penyakit gigi dan mulut menempati peringkat ketiga dari 10 penyakit terbanyak yang dikeluhkan masyarakat. Penyebab utama kedua penyakit ini adalah plak. Pencegahan karies gigi dan penyakit periodontal, dilakukan dengan menghilangkan plak (Dewi 2007). Kebersihan mulut yang baik merupakan tantangan bagi pasien orthodontic karena makanan mudah menjadi terperangkap di sekitar bracket dan dibawah archwires sehingga merupakan penghalang pada waktu menyikat gigi (Erbe dkk. 2013). Menghilangkan plak yang cukup efektif adalah dengan pemakaian sikat gigi secara teratur yang bertujuan dengan untuk memelihara kebersihan serta kesehatan gigi dan mulut (Dewi 2007). Plak yang tidak dibersihkan akan meningkatkan kerentanan terhadap karies dan infeksi periodontal. Oral hygiene yang buruk akan membahayakan dan mengurangi keberhasilan perawatan ortodontic. Diperkirakan diantara 5 - 10 % pasien fixed orthodontic perawatannya tidak berhasil. Penelitian William menunjukkan bahwa pengguna fixed orthodontic yang memakai sikat gigi
14
konvensional kurang bersih dalam menyikat giginya, maka dianjurkan untuk memakai sikat gigi pendamping. Pemakai fixed orthodontic yang menggunakan sikat gigi khusus terlihat tidak ada perbedaan dalam penyingkiran plak dibandingkan dengan sikat gigi konvensional (Yohana 2009) . Menyikat gigi merupakan prosedur rutin yang dilakukan oleh setiap orang. Pada umumnya menyikat gigi bertujuan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan mulut terutama gigi dan gusi, menimbulkan rasa segar dalam mulut dengan penambahan pasta gigi, mencegah terjadinya karies dan penyakit periodontal, mencegah tertumpuknya sisa makanan pada sela-sela gigi serta dapat memijat gingiva (Yanti dan Natamiharja 2005). Sikat gigi merupakan salah satu alat mekanis yang dianggap paling efektif untuk membersihkan plak. Efektivitas menyikat gigi terutama tergantung pada bentuk sikat gigi, metode, frekuensi dan lamanya menyikat gigi banyak peneliti telah membuktikan bahwa sebagian besar efektivitas menyikat gigi teryata tergantung pada bentuk sikat gigi. Berbagai bentuk baru sikat gigi diciptakan bertujuan untuk lebih efektif dalam pembersihan plak (Sriyono 2006). Sikat gigi yang tersedia di pasaran tersedia manual, elektrik dan sikat khusus untuk pemakai fixed orthodontic. Departemen kesehatan RI menganjurkan agar memakai sikat gigi manual yang berbentuk lurus, pegangan sikat lurus segaris dengan kepala sikat, serta bulu-bulu sikat rata atau datar. Banyak para ahli yang menganjurkan untuk memilih sikat gigi berbentuk lurus. Anjuran ini didukung oleh hasil penelitian Sriyono yang mendapatkan bahwa sikat gigi bentuk lurus efektif dalam pembersihan plak (Sriyono 2006). Pemakai fixed orthodontic dianjurkan untuk memakai sikat gigi desain khusus yaitu baris tengah bulu sikat
15
lebih pendek dibandingkan bulu sikat pada ke dua pinggirnya untuk membantu penyingkiran plak disekitar fixed orthodontic. B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian pemikiran pada latar belakang, maka timbul permasalahan yaitu: apakah terdapat perbedaan penurunan indeks plak antara sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus pada pemakai fixed orthodontic? C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat perbedaan penurunan indeks plak antara sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus orthodontic pada pemakai fixed orthodontic. D. Hipotesis Sikat gigi khusus orthodontic memiliki peranan yang lebih baik dalam menurunkan indeks plak dari pada sikat gigi konvensional dimana nilai rata-rata penurunan indeks plak sikat gigi khusus orthodontic lebih besar daripada sikat gigi konvensional. E. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan dan informasi kepada masyarakat luas mengenai indeks plak untuk perencanaan program edukasi dan instruksi kesehatan gigi dan mulut kearah yang lebih baik pada pemakai fixed orthodontic.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Plak Gigi 1. Definisi Plak Plak gigi merupakan deposit lunak berupa lapisan tipis (biofilm) yang melekat erat pada permukaan gigi atau permukaan struktur keras lain dalam rongga mulut termasuk pada restorasi lepasan atau cekat. Plak gigi adalah komunitas mikroba kompleks yang terbentuk pada seluruh permukaan gigi yang terpapar produk bakteri dalam rongga mulut. Komunitas mikroba kompleks dapat terdiri dari bakteri hidup, bakteri yang telah mati serta produk sintesis bakteri, maupun saliva. Plak mempunyai tampilan klinis berupa lapisan bakteri lunak non kalsifikasi yang terakumulasi dan melekat pada gigi/objek lain di dalam mulut seperti restorasi, denture, serta kalkulus, dan dapat terlihat dengan bantuan disclosing agent (Rose dan Mealey 2004). Istilah plak pertama kali digunakan dalam kedokteran gigi pada tahun 1898
oleh
G.V
Black
untuk
menyebutkan
suatu
massa
pelikel
mikroorganisme yang terdapat pada lesi-lesi karies. Sejak itu plak didefinisikan sebagai benda lunak, material kuat yang bertahan pada permukaan gigi dan tidak dapat lepas dengan kumur-kumur air, atau sebagai massa lunak yang konsistensinya terdiri dari sebagai besar variasi bakteri yang bersama-sama melekat dalam sebuah substansi intermikrobial (Ritonga 2005).
16
17
2. Komposisi Plak Gigi Berdasarkan hasil penelitian laboratorium diketahui 20% dari plak gigi terdiri atas bahan padat, dan 80% adalah air. Tujuh puluh persen dari bahan padat ini adalah mikroorganisme dan sisanya 30% terdiri atas bahan organik (karbohidrat, protein, dan lemak), dan bahan anorganik (kalsium, fosfor, flourida, magnesium, potassium, dan sodium) (Ritonga 2005). Menurut (Panjaitan 2007) komposisi kimia plak gigi dibagi menjadi : a. Bahan organik 1. Protein Protein merupakan komponen seluler utama plak.Protein saliva yang terdapat dalam plak adalah amylase, lysozim, laktoferin, laktoperoksidase, immunoglobublin saliva (SIgA), hialuronidase, kolagenase dan glukosilransferase. Protein berasal dari tuan rumah (host), saliva dan serum. 2. Karbohidrat Karbohidrat
dalam
plak
gigi
berbentuk
polisakarida
dan
oligosakarida.Terdapat juga pentose, heksosa, gula deoksi.Gulagula ini merupakan homopolisakarida seperti glukan (dekstran) dan fruktan (levan). Dekstran dihasilkan dari pemecahan sukrosa menjadi glukosa dan fruktosa. Glukosa ini dengan bantuan Streptococcus mutans membentuk dekstran yang merupakan matriks yang melekatkan bakteri pada enamel gigi. Levan diperoleh dari pemecahan fruktosa oleh bantuan mikroorganisme plak apabila kekurangan karbohidrat dalam rongga mulut.
18
3. Lipid Keberadaan lipid dalam plak masih sedikit yang diketahui, kemungkinan berupa phospholipid yang diperoleh dari tuan rumah (host) atau mikroorganisme gram negatif dalam plak gigi. Hasil penemuan mengemukakan lipid berperan pada awal mineralisasi jaringan berkaitan dengan kemampuan untuk mengikat ion-ion seperti kalsium dan fosfor. b. Bahan anorganik Komponen anorganik plak gigi yaitu kalsium, flour, fosfor, dan sejumlah kecil magnesium, potassium dan sodium. Komponenkomponen ini berada dalam plak dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada di dalam saliva. Komponen ini saling mengikat dalam bentuk garam atau melekat pada permukaan bakteri atau polimer ekstraseluler. Menurut Eley dan Manson (2004), 1 gram plak mengandung 2 x 1011 bakteri dan dapat diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 spesies bakteri yang dapat ditemukan di dalam plak tersebut. Unsur lain yang terdapat pada plak gigi adalah sel epitel yang dikelilingi koloni bakteri, leukosit (terutama PMN), eritrosit, protozoa, partikel makanan, dan komponen lain seperti fragmen halus sementum. Selain itu, plak juga dapat berisi mikroorganisme nonbakteri seperti mycopasma, yeast, protozoa, dan virus dengan kadar yang berbeda. 3. Komponen Mikroorganisme Plak Gigi Komponen mikroorganisme di dalam plak umumnya berbeda-beda. Plak pada daerah berlainan dari suatu plak gigi mempunyai komposisi
19
mikroorganisme yang berbeda. Kumpulan bakteri di dalamnya dapat mencapai ketebalan yang terdiri atas 300-500 sel pada permukaan gigi (Panjaitan 2007). Pada saat gigi mulai erupsi, dengan cepat akan dilindungi oleh lapisan tipis (acquired pellicle) diikuti dengan melekatnya bakteri aerob. Bakteri yang pertama kali terlihat adalah streptokokus sanguis yang kemudian diikuti bakteri lainnya. Tetapi, perlekatan awal bakteri tersebut pada hidroksiapatit yang dilapisi pelikel sangat lemah dan reversible sehingga tidak terjadi kolonisasi (Panjaitan 2007). Menurut Panjaitan (2007) berbagai jenis bakteri yang terdapat pada sisi anatomis permukaan gigi pada rongga mulut yaitu : a. Plak supragingiva Bakteri yang predominan adalah kokus gram positif (streptococcus spp:
S.mutans,
S.sanguis,
S.oralis;
Rothia
dentocariosa;
Staphilococcus epidermis), diikuti beberapa batang gram positif dan filament (Actinomyces spp: A. viscosus, A. Israelis, A. gerencseriae) dan juga beberapa kokus gram negatif (Veilonella parvula; Neisseria spp). b. Plak subgingiva Bakteri yang biasanya ditemukan adalah spirochete, kokus anaerob dan bakteri Assaccharolytic. c. Plak aproksimal Beberapa penelitian menunjukkan adanya variasi spesies.Actinomyces viscosus/naeslundii merupakan mikroorganisme dominan diikuti
20
Actinomyces israelli. Streptococcus sanguis adalah yang paling umum, sejumlah besar Streptococcus mutants, veilonella dan berbagai jenis batang gram negatif anaerob juga ditemukan. d. Plak di pit dan fisur oklusal Bagian terdalam dari fisur oklusal berisi sedikit sel bakteri dan sejumlah sel mati. Lebih ke oklusal, plak terdiri atas sel-sel kokus dengan sedikit filament. Streptococcus sanguis, mutans, dan salivarius juga ditemukan. Corynebacteria dan veilonella ditemukan dalam jumlah yang lebih banyak daripada plak lain. Penelitian dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan menunjukkan bahwa bakteri pada plak yang terdapat di oklusal berisi granul-granul polisakarida dan sedikit matriks ekstraseluler. 4. Macam-macam plak Plak yang mengandung mikroflora patogenik merupakan salah satu faktor utama terhadap terjadi dan berkembangnya penyakit karies gigi dan gingivitis. Karies dinyatakan sebagai penyakit multifactorial yaitu adanya beberapa faktor yang menjadi penyebab terbentuknya karies. Ada empat faktor utama yang memegang peranan yaitu faktor host, agen, substrat dan waktu (Sriyono 2006). Plak dianggap sebagai penyebab utama gingivitis. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan penurunan penyakit periodontal, namun tidak dapat dipungkiri bahwa menyikat gigi masih merupakan metode yang efektif untuk mencegah
berkembangnya
penyakit
jaringan
periodontal.
Dalam
21
perkembangannya plak diklasifikasikan berdasarkan letaknya terhadap tepi gingiva, yaitu : plak supragingiva dan plak subgingiva (Hamsar 2010). Plak supragingiva terletak di atas tepi gingiva, sedangkan plak subgingiva terletak di bawah tepi gingiva, diantara gigi dan dinding sulkus gingiva. Plak supragingiva berhubungan dengan penumpukan mikroba pada permukaan gigi. Mikroba pada permukaan gigi ini dapat menuju ke sulkus gusi sehingga dapat lebih berkontak dengan tepi gingiva. Plak subgingiva berhubungan dengan penumpukan mikroba pada sulkus gingiva maupun pada saku periodontal (Hamsar2010). Plak supragingiva terdapat pada tepi gingiva atau di atas tepi gingiva. Menurut Rose dan Mealey (2004), plak supragingiva merupakan komunitas mikroorganisme yang terakumulasi pada permukaan bagian atas gigi sampai daerah tepi gingiva. Secara klinis, plak supragingiva dapat terlihat sebagai lapisan film tipis yang hampir tidak terlihat pada permukaan gigi ataupun sebagai lapisan material tebal yang menutupi permukaan gigi dan tepi gingiva. Plak subgingiva terdapat di bawah tepi gingiva, antara gigi dan epitel poket gingiva. Menurut Rose dan Mealey (2004), plak subgingiva dapat didefinisikan sebagai komunitas mikroorganisme yang terakumulasi pada permukaan apikal gigi dan tepi gingiva. Secara klinis, plak tersebut tidak mudah terlihat karena tertutup celah gingiva atau poket periodontal. Plak subgingival berhubungan dengan penumpukan mikoba pada sulkus gusi maupun pada saku periodontal. Struktur plak subgingiva mempunyai beberapa kesamaan dengan plak
22
supragingival. Karakteristik plak subgingival adalah terdapatnya sejumlah leukosit diantara permukaan kumpulan mikroba dan epitel sulkus gusi.
5. Proses Pembentukan Plak a. Tahapan pembentukan pelikel : Tahapan pembentukan pelikel merupakan tahapan terbentuknya deposit selapis tipis dari protein saliva (terutama glikoprotein) pada permukaan gigi yang dimulai beberapa detik setelah penyikatan gigi. Lapisan pelikel ini tipis, translusen, halus, dan tidak berwarna (Eley dan Manson 2004). b. Tahapan kolonisasi awal bakteri : Pada tahapan ini populasi bakteri akan muncul dalam waktu beberapa menit setelah terdepositnya pelikel. Bakteri dapat tersimpan langsung pada email namun biasanya bakteri akan melekat terlebih dahulu pada pelikel dan agregat bakteri dapat menyelubungi glikoprotein saliva. Setelah selang beberapa jam, bakteri jenis Streptococcus dan Actinomyces akan melekat pada pelikel dan kolonisasi bakteri yang telah terbentuk sebelumnya, sehingga dalam beberapa hari populasi bakteri akan tumbuh, berkembang, dan menyebar keluar dari permukaan gigi. Total waktu pembentukan plak yang diperlukan pada tahapan kedua ini kurang lebih membutuhkan 2 hari (Eley dan Manson 2004).
23
c. Tahapan kolonisasi sekunder bakteri dan pematangan plak : Kolonisasi sekunder bakteri muncul dengan mengambil keuntungan dari perubahan lingkungan hasil metabolisme dan pertumbuhan plak primer. Pada tahapan ini terjadi inflamasi gingiva setelah 4-7 hari. Proses inflamasi tersebut menyebabkan terbukanya krevikuler gingiva sehingga menjadi tempat untuk pertumbuhan bakteri dan terjadi inisiasi aliran cairan sulkus gingiva. Kondisi ini akan mengakibatkan bakteri dengan kemampuan metabolik yang berbeda menempel pada plak, termasuk bakteri jenis gram negatif seperti: Prevotella, Porphyromonas, Capnocytophaga, Fusobacterium, dan Bacterioides (Eley dan Manson, 2004). Patogenesis plak dimulai dari aktifitas
mikroorganisme yang
terkandung dalam plak. Asam yang dihasilkan dari fermentasi gula oleh kokus akan menyebabkan terjadinya demineralisasi lapisan email gigi sehingga struktur gigi menjadi rapuh dan mudah berlubang. Toksin-toksin hasil metabolisme bakteri pun dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada jaringan penyangga gigi dan mukosa mulut (Yohana 2009). 6. Pencegahan Plak Gigi Plak gigi pada perkembangannya berperan pada patogenesis penyakit karies gigi dan penyakit periodontal, maka usaha pencegahan yang dilakukan mencakup kedua penyakit tersebut (Ritonga 2005). Usaha pencegahan dalam hubungannya dengan karies meliputi peningkatan
ketahanan
permukaan
gigi
terhadap
asam
(dengan
menggunakan fluoride), konsumsi karbohidrat yang terbatas (kontrol diet),
24
dan pengontrolan plak, sedangkan dalam hubungannya dengan penyakit periodontal hanya dengan pengontrolan plak (Ritonga 2005). 7. Kontrol Plak Kontrol plak adalah cara sederhana untuk mendeteksi adanya plak pada permukaan gigi geligi perorangan. Penilaian plak membutuhkan tablet atau larutan disclosing untuk memberi warna pada gigi. Penilaian plak ini dapat digunakan untuk melihat kemajuan seseorang dalam melakukan kontrol plak, serta dapat juga digunakan untuk memberikan motivasi dan edukasi kepada pasien (Sriyono 2009). Bahan pewarna plak yang digunakan untuk plak kontrol biasanya bewarna merah, walaupun ada yang bewarna biru dan coklat. Plak mempunyai sifat mengikat zat warna sehingga plak yang belum tersingkirkan nampak jelas pada permukaan gigi. Dengan melihat sendiri adanya plak pada permukaan gigi yang tadinya tidak terlihat, maka anak akan lebih menyadari bahwa pada mulutnya terdapat faktor-faktor penyebab penyakit. Hal ini dengan sendirinya akan memotivasi anak untuk membersihkan mulutnya lebih tepat dan baik lagi (Nasution 2002). Menurut Nasution (2002) bahan-bahan pewarna plak bisa berupa tablet atau cairan yaitu : a. Tablet disclosing yang berwarna merah muda. Tablet ini dikenal sebagai disclosing wafer yang pada dasarnya merupakan tablet pewarna makanan eritrosit. Pewarna makanan yang resminya disebut FDC red no.3 (6% larutan dalam air). Larutan ini memakai pelikel dan sealaput lendir menjadi merah yang mengesankan. Kerugian dari
25
pemakaian bahan ini adalah warna merah tidak memberikan kontras kuat dengan gingiva secara jelas. b. Larutan dengan bahan dasar iodine. Menggunakan bahan dasar iodine memberi keuntungan dapat member efek yang dramatis. Plak mengalami perubahan warna coklat atau hitam dan daerah yang berhubungan dengan peradangan gingiva akan terlihat warna gelap. Jadi akan sangat mudah untuk memperlihatkan efek plak. Kerugian dari bahan ini adalah mempunyai rasa yang tidak enak dan sukar dihilangkan. Bisa menyebabkan alergi pada beberapa orang. c. Merkurokrom Bahan dasar dari cairan ini adalah obat merah yang biasa dipakai untuk mengobati luka. Kerugian dari bahan ini adalah mempunyai rasa yang tidak
enak
dan
sukar
dihilangkan.
Karena
rasanya
kurang
menyenangkan dapat dimintakan ke apotik supaya dibuatkan larutan pewarna plak yang campurannya terdiri dari merkurokrom sebanyak 4,5 gr, minyak permen 2 tetes, gula 0,1 gr dan air (aqua) 90 cc. d. Bahan pewarna lain yang bisa dicampur sendiri atau dipesan di apotik dengan formula seagai berikut : -
Fuhsin basa……….. …………………. 6 gr
-
Etil alcohol 95 %……………………… 100 ml
-
Kalium jodida ………………………… 1,6 gr
-
Kristal yodium………………………… 1,6 gr
-
Air…………………………………. …..13,4 ml
-
Gliserin untuk mendapatkan larutan sebanyak 30 ml
26
Pada akhir-akhir ini telah pula dikembangkan bahan pewarna plak dengan cairan yang mempunyai sifat mengeluarkan cahaya (Na floresen) dan suatu lampu khusus. Cairan mengabsorsi sinar dalam frekwensi 2000o5400oA dan lampu memancarkan sinar dalam daerah frewkensi 4200o5600o A. Pasien memasukkan beberapa tetes cairan kedalam mulut dan kemudian kelebihannya diludahkan. Plak menjadi kuning bila lampu diarahkan pada plak. Tetapi pada sinar normal hampir tidak kelihatan. Keuntungan cara ini adalah bisa langsung pulang tanpa dapat terlihat bahwa mereka baru saja menjalani pewarnaan plak. Kerugian cara ini mengeluarkan biaya yang sangat besar. Sebagai pengganti bahan pewarna lain bisa digunakan sumba/gincu kue bewarna merah muda, baik yang berupa bubuk maupun cairan. Sumba berbentuk bubuk harus dicampur dengan air terlebih dahulu sebelum digunakan. Bahan ini bisa diperoleh di swalayan atau di warung dengan harga yang lebih murah. Menurut Wirayuni (2003), ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan kontrol plak, antara lain: a. Scalling Scalling yaitu tindakan membersihkan karang gigi dan pemolesan terhadap semua permukaan gigi. b. Penggunaan dental floss (benang gigi) Dental floss ada yang berlilin ada pula yang terbuat dari nilon. Floss ini digunakan untuk menghilangkan plak dan memoles daerah interproksimal
27
(celah di antara dua gigi). Serta membersihkan sisa makanan yang tertinggal di bawah titik kontak. c. Diet Diet merupakan makanan yang dikonsumsi setiap hari dalam jumlah dan jangka waktu tertentu. Hendaknya dihindari makanan yang mengandung karbohidrat seperti: dodol, gula, permen, demikian pula makanan yang lengket hendaknya dihindari. Adapun yang disarankan dalam kontrol plak adalah makanan yang banyak mengandung serat dan air. Jenis makanan ini memiliki efek self cleansing yang baik serta vitamin yang terkandung di dalamnya memberikan daya tahan pada jaringan penyangga gigi. d. Kontrol secara periodik Kontrol dilakukan setiap 6 bulan sekali untuk mengetahui kelainan dan penyakit gigi dan mulut secara dini. e. Fluoridasi Fluor adalah suatu bahan mineral yang digunakan oleh manusia sebagai bahan yang dapat membuat lapisan email tahan terhadap asam. Penggunaan fluor ada dua macam yaitu secara sistemik dan lokal. Secara sistemik dapat dilakukan melalui air minum mengandung kadar fluor yang cukup, sehingga fluor dapat diserap oleh tubuh. Secara lokal dapat dilakukan dengan diteteskan/dioleskan pada gigi, kumur-kumur dengan larutan fluor dan diletakkan pada gigi dengan menggunakan sendok cetak. f. Menyikat gigi Menyikat gigi adalah cara yang dikenal umum oleh masyarakat untukmenjaga kebersihan gigi dan mulut dengan maksud agar terhindar
28
dari penyakit gigi dan mulut. Menyikat gigi sebaiknya dilakukan dengan cara sistematis supaya tidak ada gigi yang terlewati, yaitu mulai dari posterior ke anterior dan berakhir pada bagian posterior sisi lainnya. B. Hubungan Antara Plak Gigi Dengan Fixed Orthodontic Keadaan maloklusi akan selalu ada, karena penyebabnya bervariasi, mulai dari keadaan lingkungan, baik prenatal maupun postnatal. Perawatan maloklusi dapat dilakukan baik dengan alat orthodontic lepasan maupun alat cekat. Dalam melakukan perawatan tersebut sangat perlu adanya kerjasama antara penderita dengan dokter gigi yang merawat. Pada penderita yang menggunakan alat orthodonticekat, sangatlah penting untuk menjaga dan meningkatkan kebersihan mulut, mengingat alatnya yang melekat sedemikian rupa, sehingga memudahkan terbentuknya akumulasi bakteri pada daerah tersebut (Yohana 2009). Adanya bakteri yang terdapat dalam rongga mulut merupakan flora normal dalam keadaaan seimbang pada orang yang tidak menggunakan alat orthodontic. Namun pada pemakai alat orthodontic cekat, keadaannya menjadi berbeda. Alatalat yang terdapat dalam rongga mulut, seperti: bracket, hook, band, cleat, arch wire, elastic, dan lain-lain menyebabkan bakteri lebih mudah berkembang biak, bakteri dapat melekat leluasa ditempat tersembunyi pada alat-alat tersebut. Bakteri akan bertambah banyak bila penderita kurang merawat giginya dengan cara menggosok gigi. Bakteri yang berakumulasi terdapat dalam plak gigi akan melekat erat pada alat-alat orthodontic, dan tidak akan terlepas bila hanya dengan berkumur-kumur. Plak gigi yang melekat pada alat-alat orthodontic cekat tidak terbuang oleh kumur-kumur harus dibersihkan dengan sikat gigi dan alat bantu tambahan (Welburry 2001).
29
Suatu perawatan orthodontic dapat diibaratkan dengan upaya tindakantindakan klinis yang dilakukan secara sistematik berkesinambungan, yang ditujukan untuk memperbaiki suatu keadaan maloklusi dengan menggunakan suatu alat tertentu maupun kombinasi dari beberapa alat. Upaya membersihkan gigi harus dilakukan/diabaikan, maka akan terjadi kerusakan pada jaringan keras maupun jaringan lunak. Hal tersebut terjadi karena plak gigi berisi akumulasi bakteri akan merusak gigi dan membentuk white spot, yang kemudian akan berkembang lebih lanjut menjadi karies, ini terjadi pada jaringan keras. Sedangkan plak gigi yang menyerang jaringan lu nak, dapat menyebabkan gingivitis marginalis, dan bila kurang perhatian terhadap jaringan itu maka dapat berkembang lebih lanjut, dan akan menjadi kalkulus, atau bahkan dapat ditemukan ulkus. Adanya kalkulus menyebabkan gigi sulit digerakkan ke tempat yang diinginkan (Cozzani 2000). C. Perawatan Fixed Orthodontic 1. Definisi perawatan fixed orthodontic Fixed orthodontic merupakan perawatan yang membutuhkan waktu yang cukup lama oleh karena itu setiap pasien yang menjalani perawatan ortodonti harus mendapat perhatian yang penting dalam menjaga kebersihan giginya. Fixed orthodontic akan mengakibatkan akumulasi plak yang dapat meningkatkan jumlah dari mikroba dan perubahan komposisi dari mikrobial. Retensi plak ini akan beresiko untuk terjadinya lesi white spot maka meningkatkan kerentanan terhadap karies dan infeksi periodontal. Bakteri plak pada gigi merupakan etiologi utama yang menyebabkan gingivitis yang
30
merupakan tahap awal terjadinya kerusakan pada jaringan periodontal (Yohana 2009). 2. Perawatan pada pasien dengan fixedorthodontic Perawatan ortodontic berdasar pada prinsip-prinsip biomekanika.Gigi yang susunannya kurang ideal dirawat dengan menggerakkan gigi hingga mencapai posisi yang ideal. Supaya bisa bergerak, dibutuhkan pemasangan alat orthodontic (seperti fixed orthodontic, bracket, karet elastik, dan masih banyak lagi) yang akan diaktivasi setiap interval waktu tertentu saat pasien datang untuk kontrol (Yohana 2009). Piranti fixed orthodontic pada umumnya terdiri dari bracket, band, archwire, elastic, o-ring dan power chain. Bracket merupakan piranti fixed orthodontic yang melekat dan terpasang mati pada gigi-geligi, dimana berfungsi untuk menghasilkan tekanan yang terkontrol pada gigi-geligi. Band merupakan piranti fixed orthodontic yang terbuat dari baja antikarat tanpa sambungan. Band ini dapat diregangkan pada gigi-geligi untuk membuatnya cekat dengan sendirinya (Sukmawaty 2010). Archwire merupakan piranti fixed orthodontic yang menyimpan energi dari perubahan bentuk archwire menggambarkan suatu cadangan gaya yang kemudian dapat dipakai untuk menghasilkan gerakan gigi. Elastics dibuat dalam beberapa bentuk yang sesuai untuk penggunaan ortodontic, tersedia dalam berbagai ukuran dan ketebalan. Gaya yang diberikan oleh elastics menurun sangat cepat di dalam mulut (Sukmawaty 2010). O ring adalah suatu pengikat elastis yang digunakan untuk merekatkan archwire ke bracket biasanya berwarna abu-abu atau bening, tetapi banyak
31
juga jenis warna lain yang membuat bracket jadi lebih menarik (Sukmawaty 2010). Power chain terbuat dari tipe elastis yang sama dengan o ring elastis. Pada intinya, power chain seperti ikatan mata rantai dan ditempatkan pada gigi-geligi, bentuknya seperti pita yang bersambung dari satu gigi ke gigi yang lain. Power chain ini berfungsi untuk menutup celah antara gigi-geligi dan memberi kekuatan yang lebih dan menggerakkan gigi lebih cepat. Terkadang power chain ini tetap aktif walaupun celah sudah tertutup, ini untuk memastikan tidak terjadinya relaps (Sukmawaty 2010). Saat alat diaktivasi, terjadi penekanan pada gigi yang diteruskan pada tulang rahang, sehingga akhirnya gigi akan bergeser. Maka itu terkadang pasien akan merasa sakit atau tidak nyaman pada saat pemasangan atau aktivasi alat. Namun tekanan yang diberikan adalah tekanan ringan yang tidak berlebihan, karena jika berlebihan dapat menyebabkan kematian pada gigi. Pada beberapa kasus maloklusi yang cukup berat, tidak cukup ruangan yang tersedia agar gigi dapat bergeser. Untuk itu perlu dilakukan pencabutan gigi, yang jumlah dan letaknya sangat bergantung pada masing-masing kasus. Namun umumnya ada dua gigi yang dicabut pada masing-masing rahang atas dan bawah (Yohana 2009). Fixed Orthodontic dapat dibagi dua, yaitu alat orthodontic lepasan (removable orthodontic appliances) dan cekat (fixed orthodontic appliances). Biasanya pada kasus maloklusi ringan yang tidak memerlukan pencabutan, yang digunakan adalah alat orthodontic lepasan. Alat ini dapat dilepas
32
sewaktu-waktu oleh pasien, oleh karena itu tingkat keberhasilan perawatan sangat bergantung pada kedisiplinan pasien itu sendiri (Yohana 2009). Untuk mencegah itu cara penyingkiran plak yang cukup efektif adalah pemakaian sikat gigi secara teratur bertujuan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut. Banyak jenis sikat gigi yang tersedia dipasaran mulai dari sikat gigi manual sampai elektrik. Sikat gigi merupakan alat utama dalam melaksanakan kontrol plak secara mekanis. Intruksi dokter gigi untuk melakukan prosedur oral hygiene di rumah sangatlah penting terutama dalam pemilihan sikat gigi yang dibutuhkan. Sekarang inovasi dalam bidang ini banyak alternatif bagi dokter gigi, diantaranya adalah sikat gigi elektrik, sikat gigi khusus orthodontic dengan berbagai bentuk, oral irigator, dental floss, dan sikat gigi interdental. Banyak penelitian telah mengevaluasi untuk membandingkan alat-alat kebersihan mulut ini (Dewi 2007). D. Sikat Gigi 1. Definisi Menyikat Gigi Menyikat gigi merupakan prosedur rutin yang dilakukan oleh setiap orang. Pada umumnya menyikat gigi bertujuan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan mulut terutama gigi dan gusi, menimbulkan rasa segar dalam mulut dengan penambahan pasta gigi, mencegah terjadinya karies dan penyakit periodontal, mencegah tertumpuknya sisa makanan pada sela-sela gigi serta dapat memijat gingiva (Yanti dan Natamiharja 2005).
33
2. Macam-Macam Sikat Gigi Terdapat berbagai macam sikat gigi yang beredar dikalangan masyarakat. Menurut Pratiwi (2009), berdasarkan cara menggerakkannya, sikat gigi dibagi menjadi 3 yaitu : a. Sikat Gigi Elektrik Pada umumnya sikat gigi elektrik mempunyai kepala sikat yang lebih kecil, sehingga dapat membersihkan daerah-daerah dalam mulut yang sulit dicapai. Sikat gigi ini pertama kali dibuat tahun 1939 di Swiss. Pada tahun 1959 pertama kali dipasarkan oleh perusahaan farmasi Squibbdai ADA (American Dental Association) (Pratiwi 2007). Sikat gigi elektrik adalah sikat gigi yang menggunakan baterai dengan kepala sikat kecil, bundar dan bergerak memutar sehingga dapat mencapai daerah permukaan gigi yang sulit dijangkau tanpa penekanan sehingga tidak merusak email dan gingiva. b. Sikat Gigi Konvensional Sikat gigi konvensional merupakan sikat gigi yang dipakai dalam kehidupan sehari-hari. Penggunaan sikat gigi ini lebih mudah didapatkan dan dari segi harga jauh lebih terjangkau (Ariningrum 2000). Sikat gigi konvensional terdiri atas kepala sikat, bulu sikat dan tangkai atau pegangannya. Umumnya kepala sikat bervariasi, bentuknya ada yang segiempat, oval, segitiga atau trapesium agar dapat disesuaikan dengan anatomi individu yang berbeda. Kekerasan bulu sikat juga bervariasi seperti keras, sedang, dan lunak. Yang penting diingat bahwa sikat gigi orang dewasa harus berbeda dari sikat gigi anak-anak baik ukuran kepala sikat maupun kekerasan bulu sikatnya. American Dental Association menganjurkan ukuran
34
maksimal kepala sikat gigi orang dewasa 29 x 10 mm, anak-anak 20 x 7 mm dan balita 18 x 7 mm (Sukmawaty 2010).
c. Sikat Gigi Khusus Orthodontic Beberapa perusahaan membuat sikat gigi khusus untuk pemakai fixed orthodontic, dikenal sebagai sikat gigi bi-level yang bulu sikat pada pinggirnya panjang dan bulu sikat pada bagian tengah lebih pendek. Bulunya dirancang sedemikian rupa agar baris terluar relatif lembut dan panjang. Bulunya dalam pola panjang dan memendek secara bertahap. Sikat gigi khusus ini dipakai karena mampu membersihkan kotoran yang menempel disela-sela gigi dan kawat, yang tidak bisa dijangkau oleh sikat gigi biasa. Yang perlu diperhatikan bahwa pasien perlu hati-hati pada waktu membersihkan plak yang menempel pada kawat agar tidak sampai merusak kawat giginya (Sukmawaty 2010).
3. Metode-Metode Menyikat Gigi a. Teknik Vertical Gerakan vertical, bulu sikat diletakkan tegak lurus dengan permukaan fasial gigi dan digerakkan dari atas kebawah atau sebaliknya. Gerakan ini dilakukan didaerah permukaan fasial gigi dari depan sampai belakang. Gerak vertical bertujuan untuk melepaskan sisa makanan yang terselip diantara lekuk permukaan gigi dan antara permukaan gigi dan gusi. Hal ini dilakukan untuk mencegah iritasi gusi dan pembersihan yang tidak efektif (Pratiwi 2007). b. Teknik Horizontal Menurut Farani dan Sutardjo (2008) teknik menyikat gigi horizontal dilakukan dengan cara menyikat gigi dengan gerakan ke kiri dan ke kanan
35
secara berulang-ulang. Kedua cara tersebut cukup sederhana, tetapi tidak begitu baik untuk dipergunakan karena dapat menyebabkan abrasi gigi. Teknik menyikat gigi dengan cara ujung bulu sikat diletakkan pada area batas gingiva dan gigi pada permukaan bukal dan lingual, kemudian digerakkan maju mundur berulang-ulang. Gerakan menggosok pada bidang kunyah dikenal sebagai scrub brush (Pratiwi 2007). c. Teknik Roll Tehnik roll sangat bermanfaat bila digunakan pada gingiva yang sensitif. Bagian samping sikat diletakkan berkontak dengan bagian samping gigi dengan bulu sikat mengarah ke apikal dan sejajar terhadap sumbu gigi. Sikat kemudian diputar perlahan-lahan ke bawah pada rahang atas dan keatas pada rahang bawah sehingga bulu sikat menyapu daerah gusi dan gigi. Permukaan oklusal dapat disikat dengan gerakan rotasi (Carranza 2006). d. TeknikCharter Teknik ini dilakukan dengan cara meletakkan bulu sikat menekan gigi dengan arah bulu sikat menghadap permukaan kunyah/oklusal gigi, arahkan 45 derajat pada leher gigi lalu tekan pada daerah leher gigi dan sela-sela gigi kemudian getarkan minimal 10 kali pada tiap-tiap area dalam mulut. Gerakan berputar dilakukan terlebih dahulu untuk membersihkan daerah mahkota gigi. Metode ini baik untuk membersihkan plak didaerah sela-sela gigi dan pada pasien yang memakai fixed orthodontic (Pratiwi 2009).
36
e. Teknik Bass Teknik lain yang dapat digunakan adalah teknik Bass. Teknik ini baik digunakan bila gingiva dalam keadaan sehat, karena teknik ini dapat menimbulkan rasa sakit bila digunakan pada jaringan yang terinflamasi dan sensitif. Pada teknik ini ujung sikat harus dipegang sedemikian rupa sehingga bulu sikat terletak 45 derajat terhadap sumbu gigi, dengan ujung bulu sikat mengarah ke leher gingiva. Sikat kemudian ditekan kearah ginggiva dan digerakkan dengan gerakan memutar yang kecil sehingga bulu sikat masuk ke daerah leher gingiva dan juga terdorong masuk diantara gigi. Teknik ini dapat menimbulkan rasa sakit bila terinflamasi dan sensitif.Bila gingiva dalam keadaan sehat, teknik Bass merupakan metode penyikatan yang baik, terbukti teknik ini merupakan metode yang paling efektif untuk membersihkan plak (Carranza 2006). f. Teknik Fones atau Teknik Sirkuler Bulu sikat ditempelkan tegak lurus pada permukaan gigi. Kedua rahang dalam keadaan mengatup. Sikat gigi digerakkan membentuk lingkaranlingkaran besar, sehingga gigi dan gingiva rahang atas dan bawah dapat disikat sekaligus. Bagian permukan belakang gigi, gerakan yang dilakukan sama tetapi lingkarannya lebih kecil. Untuk bagian ini jika terdapat kesulitan, maka gerakannya dapat diubah ke kanan dan ke kiri. Setelah selesai melakukan pembersihan gigi, lakukan kumur-kumur, sehingga plak dan kotoran lain yang sudah lepas dapat dihilangkan. Kumur-kumur saja
37
tanpa didahului dengan tindakan membersihkan tidak akan dapat menghilangkan plak (Ariningrum 2000) E. Pasta Gigi 1. Definisi Pasta Gigi Pasta gigi didefinisikan suatu bahan semi-aqueous yang digunakan bersama-sama sikat gigi untuk membersihkan deposit dan memoles seluruh permukaan gigi. Pasta gigi biasa digunakan pada saat menyikat gigi dengan menggunakan sikat gigi. Penggunaan pasta gigi bersama sikat gigi melalui penyikatan gigi adalah salah satu cara yang paling banyak digunakan oleh masyarakat saat ini dengan tujuan untuk meningkatkan kebersihan rongga mulut (Armi 2011). Pasta gigi adalah bahan yang digunakan bersama-sama sikat gigi untuk membersihkan dan memoles seluruh permukaan gigi. Fungsi utama pasta gigi adalah membantu sikat gigi dalam membersihkan permukaan gigi dari pewarnaan gigi dan sisa-sisa makanan, fungsi sekundernya untuk memperkilat gigi dan mempertinggi kesehatan gingiva serta mengurangi bau mulut (Vera 2010). 2. Fungsi Pasta Gigi Fungsi utama pasta gigi adalah untuk membersihkan gigi yang dianggap sebagai manfaat kosmetik. Pasta gigi yang digunakan pada saat menyikat gigi berfungsi untuk mengurangi pembentukan plak, memperkuat gigi terhadap karies, membersihkan dan memoles permukaan gigi, menghilangkan atau mengurangi bau mulut, memberikan rasa segar pada mulut serta memelihara kesehatan gingiva (Armi 2011).
38
Dibawah ini akan dijelaskan komposisi pasta gigi beserta fungsinya sebagai berikut (Armi 2011) : a. Bahan abrasif (20-50%) Bahan abrasif yang terdapat pada pasta gigi umumnya berbentuk bubuk pembersih yang dapat memolis dan menghilangkan stain dan plak. Bentuk dan jumlah bahan abrasif dalam pasta gigi membantu untuk menambah kekentalan pasta gigi. Contoh bahan abrasif antara lain silica atau hydrated silica, sodium bikarbonat, aluminium oxide, dikalsium fosfat dan kalsium karbonat. b. Air (20-40%) Air dalam pasta gigi berfungsi sebagai pelarut. c. Humectant atau pelembab (20-35%) Humectant adalah bahan penyerap air dari udara dan menjaga kelembaban. Digunakan untuk menjaga pasta gigi tetap lembab. d. Bahan perekat (1-2%) Bahan perekat ini dapat mengontrol kekentalan dan memberi bentuk krim dengan cara mencegah terjadinya pemisahan dalam solid dan liquid pada suatu pasta gigi. Contohnya glyserol,sorbitol dan polyethylene glycol (PEG) dan cellulose gum. e. Surfectanatau Deterjen (1-3%) Bahan deterjen yang banyak terdapat dalam pasta gigi di pasaran adalah Sodium Lauryl Sulphate (SLS) yang berfungsi menurunkan tegangan permukaan, mengemulsi (melarutkan lemak) dan memberikan busa
39
sehingga pembuangan plak, debris, material alba dan sisa makanan menjadi lebih mudah. Sodium Lauryl Sulphate ini juga memiliki efek antibakteri. f. Bahan penambah rasa (0- 2%) Biasanya pasta gigi menggunakan pemanis buatan untuk memberikan cita rasa yang beraneka ragam. Misalnya rasa mint, stroberi, kayu manis bahkan rasa permen karet untuk pasta gigi anak. Tambahan rasa pada pasta gigi akan membuat menyikat gigi menjadi menyenangkan. g. Bahan terapeutik (0-2%) Bahan terapeutik yang biasa ditambahkan dalam pasta gigi adalah flour, bahan desensitisasi, bahan anti-tartar, bahan antimikroba, bahan pemutih, bahan pengawet. Manfaat masing bahan terapeutik adalah : 1). Fluoride Penambahan fluoride pada pasta gigi dapat memperkuat enamel dengan cara membuatnya resisten terhadap asam dan menghambat bakteri untuk memproduksi asam. Jenis fluoride yang terdapat dalam pasta gigi adalah
Stannousfluoride,
Sodium
fluoride
dan
Sodium
monofluorofosfat.Stannous.Stannousfluoride atau Tin fluor.Merupakan fluor yang pertama ditambahkan dalam pasta gigi yang digunakan secara bersamaan dengan bahan abrasif (kalsium fosfat). Fluor ini bersifat antibakterial namun kelemahannya dapat membuat stein abuabu pada gigi. Sodium fluoride atau NaF merupakan fluor yang paling sering ditambahkan dalam pasta gigi, tapi tidak dapat digunakan bersamaan dengan bahan abrasif.
40
2). Bahan desensitisasi Jenis bahan desensitisasi adalah bahan yang digunakan untuk perawatan hipersensitivitas dentin/hipersensi. Bahan sensitivitas yang sering digunakan dalam pasta gigi adalah Potassium citrate yang dapat memblok transmisi nyeri di antara sel-sel syaraf dan Stronsium chloride yang dapat memblok tubulus dentin. 3). Bahan anti-tartar Bahan ini digunakan untuk mengurangi kalsium dan magnesium dalam saliva sehingga keduanya tidak dapat berdeposit pada permukaan gigi, misalnya Tetrasodium pyrophospate. 4). Bahan antimikroba Bahan ini digunakan untuk membunuh dan menghambat pertumbuhan bakteri, misalnya Trikolsan (bakterisidal), Zinc citrate atau Zinc phosphate (bakteriostatik). Selain itu, ada beberapa herbal yang ditambahkan sebagai anti mikroba dalam pasta gigi misalnya daun sirih dan siwak. 5). Bahan pemutih (0.05-0,5%) Bahan pemutih yang biasa digunakan antara lain Sodium carbonat, Hidrogen peroksida, citroxane, dan sodium hexametaphospate. 6) Bahan pengawet (0,05-0,5%) Bahan
pengawet
ini
berfungsi
untuk
mencegah
pertumbuhan
mikroorganisme dalam pasta gigi. Bahan pengawet yang sering ditambahkan
dalam
pasta
gigi
Methylparabendan Etihylparaben.
adalah
Sodium
benzoate,
41
3. Jenis Pasta Gigi Menurut Armi (2011) ada beberapa jenis pasta gigi yaitu pasta gigi anti karies, pasta gigi anti plak, pasta gigi pemutih dan pasta gigi herbal. a. Pasta gigi anti karies Pasta gigi yang beredar dipasaran umumnya mengandung fluor dalam bentuk Natrium fluoride (NaF), Stanium Fluoride (SnF) dan Sodium monofluorofosfat (NaMNF) Pasta gigi fluoride efektif dalam mencegah dan mengendalikan karies gigi. Fluor dapat menghambat demineralisasi enamel dan meningkatkan remineralisasi. Flour sangat berperan penting terhadap peningkatan kesehatan gigi. Contoh pasta gigi anti karies adalah Colgate, Pepsodent, dan Fluorodine. b. Pasta gigi anti plak Selama dua dekade terakhir, banyak pasta gigi telah diformulasikan mengandung senyawa antimikroba untuk mencegah atau mengurangi plak, kalkulus, dan karies gigi. Salah satu senyawa tersebut adalah triklosan. Triklosan (2,4’ trikloro-2’-hidroksi difenil eter) adalah suatu antimikroba anionik dengan spektrum luas (dengan minimal inhibitory concentration atau konsentrasi penghambat minimal terhadap banyak bakteri oral kurang dari 10 μg/g) terhadap kebanyakan bakteri yang membentuk plak. Anti mikroba ini terabsorbsi ke permukaan oral tetapi tidak menimbulkan stain. Contoh merek dagangnya adalah Antiplaque, AP-24.
42
c. Pasta gigi pemutih Pasta gigi untuk pemutih meliputi enzim, peroksida, surfaktan, sitrat, pirofosfat dan hexametaphosphate. Contoh merek dagangnya adalah Diamond dan Opale. d. Pasta gigi anti hipersensitivitas Hipersensitivitas dentin merupakan suatu kondisi dari gigi yang sakit, berupa rasa sakit yang singkat dan tajam, diakibatkan dentin yang tersingkap dalam menerima stimulus yang berasal dari luar. Jenis bahan desensitisasi yang digunakan dalam pasta gigi adalah Potassium citratedan Stronsium chloride. Contoh merek dagangnya adalah Colgate Sensitive, Sensodyne, Sensodyne-F. e. Pasta gigi herbal Pasta gigi herbal merupakan pasta gigi yang mengandung bahan-bahan alami pilihan. Penelitian klinis tentang pasta gigi yang mengandung herbal telah banyak dilakukan oleh para ahli. Umumnya pasta gigi mengandung bahan abrasif 20-40%, air 20-40%, pelembab 20-40%, detergen 1-2%, bahan pengikat 2%, bahan penyegar ±2%, bahan pemanis ±2%, bahan terapeutik ±5%, dan pewarna <1%. Pasta gigi terapeutik dibagi dalam 2 kelompok yaitu: a. Pasta gigi terapeutik yang tidak mengandung fluor seperti pasta gigi yang mengandung klorofil, antibiotik, ammonium dan enzim inhibitor.
43
b. Pasta gigi terapeutik yang mengandung fluor untuk mencegah terjadinya karies gigi seperti : sodium fluoride 0,22%, stannous fluoride 0,4% dan sodium monofluorophosphate 0,76% (Vera 2010). F. Pembersihan Interdental Daerah interdental adalah daerah retensi plak yang paling sering ditemukan dan paling sulit digunakan oleh sikat gigi, sehingga perlu digunakan metode pembersihan khusus. Untuk ini dapat digunakan floss, tusuk gigi, sikat interdental, dan semacam sikat botol dalam ukuran kecil. Flossing dilakukan setidaknya satu kali dalam sehari. Dental floss berbentuk benang ada yang berlilin ada pula yang tidak, ada yang terbuat dari silk atau nilon. Floss ini digunakan untuk menghilangkan plak dan memoles daerah interproksimal gigi serta membersihkan partikelpartikel sisa makanan yang tertinggal dibawah titik kontak. Adapun cara menggunakan dental floss adalah sebagai berikut: Dental floss ditekan pada titik kontak antara dua gigi dan digesek-gesekkan pada permukaan distal dan mesial, naik turun, keluar masuk pada gigi tersebut. Kotoran yang keluar dapat dihilangkan dengan kumur-kumur (Carranza 2006).
BAB III METODE PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian uji klinis (clinical trial), yaitu penelitian dengan rancangan eksperimental dengan pendekatan pre test dan post test design group (Chandra 2008).
P
R
Ra
O1
Ra
O3
P2
O2
S P1
O4
Keterangan : P = Populasi R = Random S = Sampel Ra = Random alokasi P1 = Perlakuan kelompok 1 diberikan sikat gigi konvensional P2 = Perlakuan kelompok 2 diberikan sikat gigi khusus orthodontic O1 = Pengukuran plak gigi kelompok 1 sebelum diberi perlakuan O2 = Pengukuran plak gigi kelompok 1 setelah diberi perlakuan O3 = Pengukuran plak gigi kelompok 2 sebelum diberi perlakuan O4 = Pengukuran plak gigi kelompok 2 setelah diberi perlakuan
44
45
B. Identifikasi Variabel 1. Variabel pengaruh
: Sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus orthodontic
2. Variabel terpengaruh
: Plak Gigi
3. Variabel terkendali
: Teknik menyikat gigi
C. Definisi Operasional 1. Akumulasi plak gigi Adalah jumlah lapisan lunak yang melekat erat pada permukaan gigi pada pasien fixed orthodontic yang hanya dapat dilihat dengan pemberian disclosing agent. 2. Sikat gigi konvensional Sikat gigi ini memiliki bulu sikat yang halus. Di ujung-ujung bulu sikatnya ada bulu yang lebih halus dan kecil yang bisa menjangkau selasela gigi. Bulu sikat gigi ini terbuat dari nilon karena sifatnya yang elastis dan sangat lembut. Memiliki tangkai sikat yang lurus. Sikat gigi yang digunakan adalah sikat gigi Pepsodent Double Care. 3. Sikat gigi khusus orthodontic Sikat gigi
ini memiliki baris tengah bulu sikat lebih pendek
dibandingkan bulu sikat pada ke dua pinggirnya untuk membantu penyingkiran
plak
disekitar
alat
fixed
orthodontic.
Sikat
yang
dipergunakan sikat gigi Enzim Orthodontic. 4. Pemakai fixed ortodontic Adalah orang yang sedang menggunakan alat orthodontic cekat lebih dari satu tahun. Dimana orang tersebut mengalami masalah pada gigi
46
sehingga memerlukan alat orthodontic cekat, dan bersedia sebagai sampel untuk penelitian. 5. Teknik menyikat gigi Teknik menyikat gigi yang digunakan adalah teknik menyikat gigi roll yaitu teknik menyikat gigi dengan melakukan gerakan berputar pada seluruh permukaan gigi bagian atas dan bawah. Teknik ini adalah yang paling banyak digunakan, mudah dilakukan, dan cukup efektif. D. Instrumen Penelitian Menurut Quigley dan Hein (1962), pengukuran indeks plak, dilakukan dengan membagi gigi 3 bagian, dan yang diperiksa hanyalah permukaan fasial dari gigi anterior, setelah mempergunakan obat kumur berbahan dasar fuschin sebagai disclosing, rentang penilaian dari 0-5. Turesky dan kawan-kawan memodifikasi penilaian dari Quigley dan Hein, penilaian dilakukan pada seluruh gigi pada bagian permukaan fasial dan lingual setelah pemberian disclosing. Skor plak perorangan diperoleh dari jumlah total dari nilai yang diperoleh dibagi jumlah permukaan yang diperiksa. Kriteria indeks plak modifikasi Turesky-Gilmore-Glickman dari Quigley-Hein adalah sebagai berikut : 0 = Tidak ada plak 1 = Terdapat bercak-bercak plak pada bagian margin servikal dari gigi 2 = Terdapat lapisan tipis plak sampai setebal 1 mm pada bagian servikal margin dari gigi 3 = Terdapat lapisan plak lebih dari 1 mm tetapi mencapai 1/3 bagian mahkota
47
4 = Terdapat lapisan plak, lebih dari 1/3, akan tetapi tidak lebih dari 2/3 bagian mahkota 5 = Terdapat lapisan plak, menutupi seluruh permukaan gigi E. Populasi dan Sampel 1.Populasi a. Populasi target
: Semua orang yang memakai alat fixed orthodontic
b. Populasi terjangkau
:mahasiswa-mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi Mahasaraswati yang menggunakan fixed orthodontic.
2. Besarnya sampel yang digunakan dalam penelitian ini berjumlah 24 orang, yaitu 12 orang digunakan sebagai kelompok perlakuan dan 12 orang sebagai kelompok kontrol (Anom 2012). n
=
2 x f (.) (µ 1- µ 2)2
= 2 x (0,75)2x10,5 (1,6-2,6)2 =
11,8
=
12
Keterangan: n
= Jumlah sampel minimun
= Standar deviasi kelompok perlakuan
µ1
= Rerata/mean berat badan kelompok sebelum perlakuan
µ2
= Rerata/mean berat badan kelompok sesudah perlakuan
48
3. Sampel diambil berdasarkan kriteria inklusi yang telah ditetapkan : a. Kriteria inklusi. Kriteria inklusi yang digunakan dalam penelitian ini adalah subyek pria dan wanita yang berumur 20-22 tahun yang menggunakan fixed orthodontic dengan diagnosis terdapat plak gigi. b. Kriteria eksklusi. Subyek tidak diikut sertakan sebagai sampel apabila menolak untuk dijadikan sampel. F. Lokasi dan Waktu 1. Lokasi Pelaksanaan penelitian ini bertempat di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Jalan Kamboja Nomor 11 A Denpasar– Bali. 2. Waktu Waktu pelaksanaan penelitian ini adalah selama bulan Desember 2013. G. Alat dan Bahan 1. Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: a. Alat diagnosis, yaitu: kaca mulut, sonde, ekskavator, pinset b. Neerbecken c. Cotton pellet d. Sikat gigi konvensional merk Pepsodent e. Sikat gigi khusus orthodontic merk Enzim Orthodontic 2. Bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah: a. Disclossing agent (Merk Prodent) b. Pasta gigi
49
a.
b.c.d.e.f.g. h. i.
j.
Gambar 3.1. Alat dan bahan yang digunakan dalam penelitian Keterangan: a.Neerbecken, b.Kaca mulut, c.Sonde, d.Pinset, e.Eksavator, f.Sikat gigi orthodontic Enzim, g.Sikat gigi konvesional Pepsodent, h.Cotton pellet, i. Disclosing Agent Merk Pro-Dent,j.Pasta gigi merk Enzim orthodontic H. Teknik Pengumpulan Data 1. Menyiapkan alat dan bahan yang digunakan. 2. Penelitian dilakukan pada pasien yang memenuhi kriteria sampel dimana sampel dibagi kedalam dua kelompok untuk menggunakan sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus orthodontic dengan catatan 4 jam tidak melalukan aktivitas rongga mulut. 3. Kemudian mencatat identitas dari subyek penelitian (nama, umur, jenis kelamin). 4. Sebagai langkah awal oleskan permukaan gigi dengan disclosing agent dengan menggunakan kapas dan diletakkan dengan tekanan ringan bertujuan mencegah berkurangnya plak gigi. 5. Lakukan pemerikaan Plaque Indeks (PI) pada 6 segmen gigi yang telah di olesi disclosing agent untuk dicatat skor plaknya. 6. Pencatatan skor plak bertujuan untuk membandingkan skor plak sebelum dan sesudah menggunakan sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus orthodontic.
50
7. Dilanjutkan dengan pembagian sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus orthodontic. Lakukan sikat gigi dengan menggunakan sikat gigi konvensional pada pasien perlakuan dan sikat gigi khusus orthodontic pada pasien kontrol dengan menggunakan teknik roll saat menyikat gigi dengan lama menyikat gigi yang ditentukan adalah 2 menit. 8. Setelah penyikatan, lakukan pemeriksaan Plaque Indeks (PI) kembali dengan mengoleskan disclosing agent terlebih dahulu untuk dicatat skor plaknya. 9. Data yang diperoleh dimasukkan ke dalam tabel.
51
I. Alur Penelitian POPULASI SUBYEK SAMPEL
PENGUKURAN AWAL INDEKS PLAK DISCLOSING AGENT
12 PERLAKUAN SIKAT GIGI KHUSUS ORTHODONTIC
12 KONTROL SIKAT GIGI KONVENSIONAL
PENGUKURAN AKHIR INDEKS PLAK
PENGUKURAN AKHIR INDEKS PLAK
ANALISIS DATA SIMPULAN Gambar 3.2. Alur penelitian dimulai dari pemilihan sampel sampai simpulan J. Analisis Data 1. Analisis deskriptif Analisis deskriptif adalah analisis untuk memberikan gambaran tentang data penelitian yang diuraikan secara deskriptif kualitatif dan di sajikan dalam bentuk tabel.
52
2. Uji Normalitas dan homogenitas Uji normalitas dengan menggunakan Shapiro-wilk (SW) Uji homogenitas dengan menggunakan Levene’s Test 3. Uji efek perlakuan Uji efek perlakuan dengan menggunakan Paired T-test
BAB IV HASIL PENELITIAN
A. Karakteristik Subyek Penelitian Penelitan tentang perbedaan penurunan indeks plak antara sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus pada pemakai fixed orthodontic dilaksanakan pada tanggal 22 januari sampai dengan 26 januari 2014. Pada proses pengumpulan datatersebut didapatkan sampel sebanyak 24 responden, adapun karakteristik responden yang telah diteliti dan didistribusikan dalam bentuk tabel di bawah ini. 1. Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin
Tabel 4.1 Distribusi frekuensi responden berdasarkan jenis kelamin Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Jumlah
Frekuensi 7 17 24
Persentase 29,2 70,8 100
Karakteristik jenis kelamin pada sampel penelitian perbedaan penurunan indeks plak antara sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus pada pemakai fixed orthodontic, dari tabel di atas menunjukan paling banyak sampel penelitian berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 17 sampel (70,8) dan 7 sampel (29,2%) berjenis kelamin laki-laki.
53
54
2. Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Umur
Tabel 4.2 Distribusi frekuensi sampel penelitian berdasarkan umur Umur 20 21 22 JUMLAH
Frekuensi 4 14 6 24
Persentase 16,7 58,3 25 100
Karakteristik sampel penelitian berdasarkan umur pada perbedaan penurunan indeks plak antara sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus pada pemakai fixed orthodontic, dari tabel di atas menunjukan paling banyak sampel penelitian berumur 21 tahun yaitu sebanyak 14 sampel (58,3), 22 tahun sebanyak 6 sampel (25), dan 20 tahun sebanyak 4 sampel (16,7%). B. Hasil pengamatan obyek penelitian Penelitan tentang perbedaan penurunan indeks plak menggunakan sikat gigi konvensional sebagai sampel kontrol dan sikat gigi khusus orthodontic sebagai sampel perlakuan dilaksanakan pada tanggal
22
januari sampai dengan 26 januari 2014. Hasil pengukuran indeks plak setelah menyikat gigi menggunakan sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus orthodontic dapat dilihat tabel berikut :
55
Tabel 4.3 Hasil pengukuran indeks plak menggunakan sikat gigi konvensional dan sikat gigi khusus orthodontic No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rerata
Sikat Gigi Konvensional Sebelum Sesudah 2,3 1,2 2,6 1,4 2,8 1,5 2,5 1,6 2,4 1,3 2,8 1,6 2,8 1,4 2,5 1,2 2,2 1,3 2,4 1,4 2,8 1,5 2,6 1,4 2,56 1,40
Sikat Gigi Khusus Orthodontic Sebelum Sesudah 2,8 1,2 2,4 0,8 2,2 0,9 2,1 0,8 3 1,2 2 0,8 2,7 1,2 2,8 1,4 3 1,1 2 0,8 2,5 1 2,6 1 2,51 1,02
Dari Tabel 4.3 menunjukkan terdapat penurunan indeks plak setelah menyikat gigi menggunakan sikat gigi konvensional yakni dari nilai rerata sebelum menyikat gigi didapatkan indeks plak sebesar 2,56 dan setelah menyikat gigi sebesar 1,40 terjadi penurunan sebesar 1,16. Sedangkan menyikat gigi menggunakan sikat gigi khusus orthodontic didapatkan penurunan indeks plak yakni nilai rerata sebelum menyikat gigi sebesar 2,51 dan sesudah sebesar 1,02 terjadi penurunan terjadi sebesar 1,49.
56
Uji t-test kelompok kontrol perlakuan
Tabel 4.4 Uji paired t-test dan Post test kelompok kontrol dan perlakuan Pair Pre-test Post-test Kontrol Perlakuan Sikat gigi Konvensional Sikat gigi khusus orthodontic
Untuk
Perbedaan mean Standard Deviasi 1,15833 ,16214 1,49165
,22344
mengetahuipenurunan
T
Df
Sig
24,78
11
,000
23,126
11
,000
indeks
plak
antara
sikat
gigi
konvensional dan sikat gigi khusus pada pemakai fixed orthodontic menggunakan uji beda paired t-test. Pada hasil uji diperoleh nilai sig = 0,000 (p<0,05) sehingga Ho ditolak atau terdapat perbedaan yang signifikan penurunan indeks plak antara pengguna sikat gigi konvensional dengan sikat gigi khusus pada pengguna fixed orthodontic.
57
BAB V PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, terdapat penurunan indeks plak pada pengunaan sikat gigi konvensional dan sikat khusus orthodontic pada pemakai fixed orthodontic. Plak gigi adalah komunitas mikroba kompleks yang terbentuk pada seluruh permukaan gigi yang terpapar produk bakteri dalam rongga mulut. Komunitas mikroba kompleks dapat terdiri dari bakteri hidup, bakteri yang telah mati serta produk sintesis bakteri, maupun saliva. Plak mempunyai tampilan klinis berupa lapisan bakteri lunak non kalsifikasi yang terakumulasi dan melekat pada gigi/objek lain di dalam mulut seperti restorasi, denture, serta kalkulus, dan dapat terlihat dengan bantuan disclosing agent (Rose and Mealey 2004). Komponen utama pada plak gigi adalah mikroorganisme. Materi organik plak mengandung polisakarida, protein, glikoprotein dan lemak, sedangkan materi anorganik terutama mengandung kalsium dan fosfor. Plak supragingiva terdapat pada tepi gingiva atau di atas tepi gingiva. Menurut Rose dan Mealey (2004), plak supragingiva merupakan komunitas mikroorganisme yang terakumulasi pada permukaan bagian atas gigi sampai daerah tepi gingiva. Secara klinis, plak supragingiva dapat terlihat sebagai lapisan film tipis yang hampir tidak terlihat pada permukaan gigi ataupun sebagai lapisan material tebal yang menutupi permukaan gigi dan tepi gingiva. Plak subgingiva terdapat di bawah tepi gingiva, antara gigi dan epitel poket gingiva. Plak subgingiva dapat didefinisikan sebagai komunitas mikroorganisme yang terakumulasi pada
58
permukaan apikal gigi dan tepigingiva. Secara klinis, plak tersebut tidak mudah terlihat karena tertutup celah gingiva atau poket periodontal (Rose dan Mealey 2004). Dari total 24 sampel yang diteliti, pada kelompok kontrol sejumlah 12 orang yang menggunakan sikat gigi konvensional didapatkan dari nilai rerata sebelum menyikat gigi didapatkan indeks plak sebesar 2,56 dan setelah menyikat gigi sebesar 1,40 terjadi penurunan sebesar 1,16. Sikat gigi konvensional merupakan sikat gigi yang dipakai dalam kehidupan sehari-hari. Penggunaan sikat gigi ini lebih mudah didapatkan dan dari segi harga jauh lebih terjangkau (Ariningrum 2000). Menurut penelitian yang dilakukan oleh Sukmawati (2010) terdapat penurunan indeks plak sebesar 2,07 untuk sikat gigi konvensional. Kemungkinan faktor yang mempengaruhi penurunan indeks plak pada pengguna fixed orthodontic pada pengguna sikat gigi konvensional adalah dimana sikat gigi konvensional memiliki bulu sikat yang lurus sehingga memungkinkan terhalangnya bulu sikat oleh bracket pada saat menyikat gigi. Oleh karena itu dianjurkan untuk menggunakan sikat gigi pendamping karena sikat gigi konvensional kurang bersih dalam membersihkan gigi dari plak (Selim dan William cit Sukmawaty 2010). Pada kelompok perlakuan sebanyak 12 orang yang menggunakan sikat gigi khusus orthodontic didapatkan penurunan indeks plakyakni nilai rerata sebelum menyikat gigi sebesar 2,51 dan sesudah sebesar 1,02 terjadi penurunan terjadi sebesar 1,49.
Sikat gigi khusus untuk
orthodontic alat bantu tambahan yang dipakai yakni sikat gigi kecil khusus
59
untuk interdental. Hal ini digunakan untuk membersihkan daerah yang sulit dijangkau oleh sikat gigi biasa. Sikat gigi khusus orthodontic memiliki bentuk yang khusus yaitu bulunya halus dan berbentuk v-shaped atau baris tengah bulu sukat lebih pendek dibandingkan bulu sikat pada kedua pinggirnya, sehingga bentuk ini mampu membersihkan kotoran yang menempel sekitar bracket. Penelitian yang dilakukan oleh Sukmawati (2010) penurunan indeks plak rata-rata pada penggunaan sikat gigi khusus orthodontic sebesar 2,96. Hal ini menunjukkan terdapat penurunan indeks plak pada penggunaan sikat gigi khusus orthodontic. Pada pemakaian sikat gigi konvensional yakni dari nilai rerata sebelum menyikat gigi didapatkan penurunan sebesar 1,16. Sedangkan menyikat gigi menggunakan sikat gigi khusus orthodontic didapatkan penurunan indeks plak terjadi sebesar 1,49. Dilihat dari skor penurunan rerata indeks plak, kelompok perlakuan yang menggunakan sikat gigi khusus orthodontic lebih besar dibandingkan yang menggunakan sikat gigi konvensional. Dalam artian, penurunan indeks plak pada pengguna sikat gigi khusus orthodontic lebih efektif. Hasil uji paired t-test terdapat perbedaan yamg signifikan antara penggunaan sikat gigi konvensional dengan sikat gigi khusus orthodontic terhadap penurunan indeks plak pada pemakai fixed orthodontic, yakni nilai sig = 0,000 (p<0,05). Namun, hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian Shih-Chieh-Hsu dkk cit Sukmawati (2010), yang mengatakan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara penurunan skor indeks plak pemakai sikat gigi konvensional dan khusus pada pemakai fixed orthodontic. Perbedaan ini
60
disebabkan karena bervariasinya keterampilan menyikat gigi tiap individu, kemauan, motivasi, dan juga perbedaan metode menyikat gigi yang digunakan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa sikat gigi berpengaruh terhadap penurunan plak pada pemakaian fixed orthodontic. Oleh karena itu, pemakai fixed orthodontic harus lebih memperhatikan pemilihan sikat gigi yang digunakan untuk membersihkan giginya.
61
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan Berdasarkan hasil penelitian penurunan indeks plak antara sikat gigi konvensional dengan sikat gigi khusus orthodontic pada pengguna fixed orthodontic dapat disimpulkan bahwa : 1. Sikat gigi konvensional terdapat penurunan dengan nilai rerata sebelum menyikat gigi didapatkan indeks plak sebesar 2,56 dan setelah menyikat gigi sebesar 1,40 terjadi penurunan sebesar 1,16. 2. Sikat gigi khusus orthodontic didapatkan penurunan indeks plakyakni nilai rerata sebelum menyikat gigi sebesar 2,51 dan sesudah sebesar 1,02 terjadi penurunan terjadi sebesar 1,49. 3. Terdapat perbedaan yang signifikan antara sikat gigi konvensional dengan sikat gigi khusus orthodontic dimana hasil uji diperoleh nilai sig = 0,000 (p<0,05) sehingga Ho ditolak atau terdapat perbedaan yang signifikan penurunan indeks plak antara pengguna sikat gigi konvensional dengan sikat gigi khusus pada pengguna fixed orthodontic.
62
B. Saran Berasarkan hasil penelitian yang dilakukan, saran yang dapat diajukan adalah sebagai berikut: 1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang efektifitas penggunaan sikat gigi khusus orthodontic terhadap pengguna fixed orthodontic. 2. Pengguna fixed orthodontic disarankan agar selalu menjaga kebersihan mulut supaya jaringan gigi dan gusi tetap sehat dengan cara menyikat gigi, paling sedikit dua kali sehari yaitu setelah makan pagi, dan malam sebelum tidur. Usahakan agar memilih makanan yang tepat agar bracket tetap ditempatnya. Kontrol teratur ke dokter gigi, dan konsultasi bila ada yang kurang jelas.
63
DAFTAR PUSTAKA
Ariningrum, R., 2000, Beberapa Cara Menjaga Kebersihan Gigi dan Mulut, Cermin Dunia Kedokteran, Jakarta.
Armi, R., 2011, Peranan Pasta Gigi Herbal Terhadap Kesehatan Jaringan Periodonsium, Skripsi, Universitas Sumatera Utara, Medan.
Carranza FA, Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR., 2006, Carranza’s Clinical Periodontology. Edisi ke-10. Missouri: saunders Elsevier, China
Chandra, Budiman, 2008, Metodologi Penelitian Kesehatan, Ed. ke-1, Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Cozzani, G.,2010, Garden of Orthodontics, Illinois: Quintessence Publishing Co. Dewi, O. 2007, ‘Perbandingan penurunan skor plak antara sikat gigi manual dengan sikat gigi elektrik pada murid-murid smp’, Dentika Dental Journal, vol 12, no 2, hlm.145-148.
Eley, B., M, and Manson, J., D, 2004, Periodontics, Edisi ke-4., Elsevier Ltd, London.
Erbe, Christina, Klukowska, Malgorzata, Tsaknaki, Iris, Timm, Hans, Grender, Julie, Wehrbein, Heinrich. 2013,American Journal Ortodonti &Ortopedi Dentofacial.vol. 143,no 6, hlm.760-766.
Hamsar, A., 2010, Perbandingan Sikat Gigi yang Berbulu Halus (Soft) Dengan Sikat Gigi yang Berbulu Sedang (Medium) Terhadap Manfaatnya Menghilangkan Plak pad Anak Usia 9-12 Tahun di SD Negeri 060830 Kecamatan Medan Petisah Tahun 2005, Skripsi, Universitas Sumatera Utara, Medan.
Nasution, F., 2002, Menanamkan Kebiasaan Plak Kontrol Pada Anak-Anak Guna Mendapatkan Rongga Mulut Yang Bersih Dan Sehat, Skripsi, Universitas Sumatera Utara, Medan.
64
Panjaitan,Y., 2007, Pengaruh Metabolisme Plak Gigi Terhadap Demineralisme Enamel, Skripsi, Universitas Sumatera Utara, Medan
Ritonga, N., 2005, Plak gigi, Skripsi, Universitas Sumatera Utara, Medan.
Rose, L. F., Mealey B. L., Genco, R. J., and Cohen, D. W., 2004, Periodontics Medicine, Surgery, and Implants, Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri.
Sriyono, N.W. 2006, ‘Perbedaan efektivitas sikat gigi manual dengan sikat gigi listrik dan lamanya menyikat gigi dalam pembersihan plak’, Dentika Dental Journal, vol.11, no 1, hlm. 20-25.
Sukmawaty, W. 2010, Efektifitas Sikat Gigi Konvensional dan Sikat Gigi Khusus Orthodonti Terhadap Penurunan Indeks Plak Pemakai Fixed Orthodontic Pada Mahasiswa FKG USU, Skripsi, Universitas Sumatera utara, Medan.
Vera, 2010, Perbandingan Efektifitas Metode Pengajaran Cara Menyikat Gigi terhadap Penurunan Indeks Plak pada Anak Usia 3-5 tahun di Sekolah Bodhicitta, Medan, Skripsi, Universitas Sumatera Utara, Medan.
Wellbury, R.R., 2001, Pediatric Dentistry, Edisi ke-2., Oxford University Press, New York.
Wirayuni, A.K., 2003, ‘Plaque kontrol’, The Dental Journal of Mahasaraswati, vol 1, no 1, hlm. 17-18.
Yanti GN, Natamiharja L., 2005, ‘Pemilihan dan pemakaian sikat gigi pada murid-murid SMA di Kota Medan’. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Dentika Dental Journal, vol 1, no 10, hlm. 28-32.
Yohana, W. 2009,TheImportance Oral Health For The Patient With Fixed Orthodontic Appliance(Pentingnya Kesehatan Mulut Pada Pemakai Alat Orthodontic Cekat), Tesis, Universitas Padjajaran, Bandung.
65
LAMPIRAN
66
67
68
69
70
71
72
73
