PENGGUNAAN IPTEK N UKLIR DALAM PEMBERIAN TERAPI RADIASI YANG AMAN DAN NYAMAN DR. Dr. SoehartatiA. Gondhowiardjo, Sp.Rad.(K)Onk.Rad Perhimpunan Onkologi Radiasi Indonesia Departemen Radioterapi FKUI -Perjan RSCM, Jakarta
I. PENDAHULUAN Radioterapi atau terapi radiasi adalah pengobatan dengan Dilenggunakan sinar pengion, yang saat ini merupakan salah satu jenis terapi penting untuk penyakit kanker disamping pembedahan dan kemoterapi [1]. Onkologi radiasi adalah cabang ilmu yang mempelajari penerapan terapi radiasi terutama dalam pengobatan penderita keganasan, baik sebagai pengobatan tunggal maupun kombinasi dengan pengobatan lain, yang berlandaskan pada berbagai penemuan dasar biologi clan fisika radiasi [2]. Penggunaan sinar pengion dalam bidang pengobatan ini dimulai tidak lama setelah sinar-X ditemukan oleh Wilhelm OJnrad RoentgenFacia bulan November 1895, clan penemuan radium oleh Curie tahun 1898. Efek biologi dan sinar tersebut mulai dikenal saat itu, clan laporan pertama mengenai kesembuhan penderita dituliskan pada tal-tUn 1899.Sejak masa tersebut terjadi berbagai perkembangan dalam teknologi peralatan, clan ilmu pengetahuan mengenai dasar-dasar clan penggunaan terapi radiasi. Perkembangan teknologi tampaknya terjadi lebih cepat dibandingkan penemuan dasar-dasar biologi efek radiasi, dengan dikembangkan berbagai tabung sinar-X yang dimulai tahun 1913 [2,3,4]. Dengan berjalannya waktu, perkembangan berbagai ilmu clan teknologi berjalan terns menerus termasuk berkembangnya ilmu radiobiologi, clan radiofisika, sebagai ilmu dasar dari terapi radiasi. Disamping itu dalam teknologi terjadi juga dengan pesat perkembangan berbagai hal misalnya computerizedtreatmentplanning, bermacam-macam tehnik imejing sebagai alat bantu diagnostik clan lokalisasi clan juga penggunaan komputer dalam terapi radiasi. Kemajuan berbagai teknologi canggih ini memungkinkan dilakukan terapi radiasi dengan tingkat ketepatan yang sangat tinggi [3]. Hal ini sejalan dengan tujuan radioterapi untuk mengeradikasi tumor invivo dengan ~emberikan sejumlah dosis radiasi yang diperlukan secara tepat didaerah target radiasi, tanpa merusak jaringan sehat disekitamya, dengan harapan men\perbaiki kwalitas hidup clan memperpanjang kelangsungan hidup penderita [5].
.
-Dengan digunakannya sinar pengion disertai berbagai peralatan yang kompleks beserta diperlukan ketjasama yang juga kompleks diantara berbagai tenaga professional yang berbeda dalam menjalankan atau menyelenggarakan terapi radiasi, maka diperlukan tindakan-tindakan khusus untuk menjaga keamanan dari terapi tersebut. Untuk menjamin keamanan tersebut dapat dipertahankan perlu diadakan program Qualihj Assurancedisertai program Qualihj Control-nya.
--
Puslitbang
Keselamatan Radlasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga Nuklir
Nasional
1
PENGGUNAAN RADIASI DALAM TERAPI 1. DASAR-DASAR RADIOFISIKA RADIASI Sinar pengion Sinar pengion adaIah gelombang elektromagnetik (foton) atau partikel berenergi yang alan menimbulkan proses ionisasi hila meliwati berbagai materi termasuk materi biologik. Terdapat dari 2 golongan besar sinar pengion yaitu pertama, gelombang elektro~gnetik yang terdiri dari sinar-X clan gamma. Sinar ini merupakan gelombang yang mempunyai energi tanpa mempunyai masa clan muatan, sehingga mempunyai daya tembus yang dalam. Dan yang kedua adalah kelompok partikel yang mempunyai masa clan muatan, misalnya yang bermuatan positif adalah proton clan helium. Elektron merupakan partikel bermuatan negatif, sedangkan neutron merupakan contoh partikel tanpa muatan (netral) [4,6]. Interaksi photon dengan materi organik akan menyebabkan terjadi perpindahan elektron dari orbit sekitar inti atom atau molekul yang dilewati. Sehingga atpm atau 'c molekul tersebut akan mempunyai kelebihan muatan positif yang dikenal sebagai ion, clan proses tersebut dikenal sebagai ionisasi radiasi. Interaksi yang menyebabk3I} transfer energi tanpa terjadi pelepasan elektron disebut sebagai proses eksitasi [1,4,7]. .plektron sekunder dengan kandungan energinya tersebut akan menyebabkan proses iorltsasi clan eksitasi selanjutnya hingga energi yang dikandung sudah sangat menurun untuk menyebabkan kedua proses tersebut [4,8]. Akibat proses tersebut berbagai molekul dalam gel berubah karena absorbsi energi tersebut [1,4].
Berbagaisumbersinar pengion[8,9,101
".;
Generator listrik yang menghasilkan sinar-X, elektron, atau berbagai partikel pengion lainnya. Berdasarkan besar energi sinar pengion yang dihasilkan, pesawat radiasi jenis ini dibagi dalam : a. Jenis ortovolt, yang menghasilkan sinar X dengan energi 50-300 kilo voltage clan dihasilkan oleh tabung rontgen. Jenis ~inar ini dibagi lagi berdasarkan besarnya energi yang dihubungkan dengan penggunaannya menjadi kelompok permukaan (superfisial),medium clan dalam (deep). b. Jenis megavoltage, menghasilkan sinar dengan energi minimall meg.a-voltage. Sinar ini dapat berupa foton, elektron atau jenis partikel berat yang dapat dihasilkan oleh akseleratorlinier, betatron clan siklotion. 2. Sumber alamiah, yang dihasilkan dan proses peluruhan radioisotop clan dapat menghasilkan sinar alfa, beta maupun gamma. R~dioisotop yang digunakan adalah WCobalt, 137Cessium,192Irridium, 255Radon,131Iodium,125Iodiumcillo Jenis ini dapat dibagi dalam : a. Sumber terbuka, yang akan mengikuti metabolisme tubuh. Misalnya 131Iodium, Fosfor clan 198Aurum. b. Sumber tertutup, yang dalam penggunaannya akan dikontakkan dengan bagian tubuh penderita, misalnya WCobalt, 137Cessium, clan 192Irridium.
2. DASAR-DASAR BIQLOGI RADIOTERAPI Sebagai dasar digunakannya terapi radiasi adalah terdapatnya perbedaan efek radiasi pada tumor clan jaringan normal disekitamya. Perbedaan ini dinyatakan dengan 'therapeuticratio' (TR) [1,2,5]. Efek radiasi pada tingkat molekuler Pelepasan energi dari sinar pada materi biologik yang dilalui, yang terjadi secara random mengakibatkan perubahan akibat radiasi dapat terjadi pada setiap molekul dalam sel. Akan tetapi telah diketahui bahwa kerusakan pada DNA merupakan penyebab utama kematian sel. Kerusakan DNA yang dapat terjadi adalah antarallain [4] : .single atau doublestrandbreaksrantai DNA .perubahan atau kehilangan basa-basapembentuk DNA .terjadi cross-linksantara DNA dan protein kromosom. Kerusakan-kerusakan yang terjadi ini dapat diikuti dengan proses repair baik yang dilakukan secara sempurna, maupun sebagian [4,11,12].Pada derajat kerusakan tertentu, terutama pada doublestrand breakstidak dapat lagi dilakukan proses repair,dengan akibat dapat terjadi kematian sel. Kerusakan akibat terjadinya ionisasi pada DNA dikenal sebagai efek langsung. Efek tidak langsung merupakan akibat terjadinya ionisasi dari molekul air, yang merupakan 70% dari sel. Prosesini menyebabkan terbentuknya radikal bebas, misalnya adalall OH yang merupakan agen oksidant yang bersifat paling destruktif. Proses fisika dan kimia radiasi permulaan ini akan mengakibatkan proses biokimia dan interaksi biologi berkelanjutan pada intra dan ekstra sel dengan akibat akan terjadikerusakan sel danjaringan [4,13,14].
Efek radiasi pada tingkat seluler Perubahan yang dapat terjadi Facia tingkat seluler adalah [4] : .Aberasi kromosom .Hambatan melakukan proses reproduktif. .Hambat~ melanjutkan siklus proliferasi sel (G2 mitotic delay'). Hilangnya kemampuan sel tUmor melakukan aktifitas reproduksi, sehingga menurunkan kemampuannya menghasilkan 'viable progeny' merupakan efek yang diharapkan dari radiasi dalam pengobatan keganasan, disamping kematian sel. Tumor terkontrol bila ' stemcells' tidak dapat lagi berproliferasi. Faktor-faktor biologis yang mempengaruhi responsel terhadap radiasi A Fase-fase proliferasi Dalam populasi sel tumor terdapat kelompok (fraksi) sel-sel yang sedang aktif melakukan proliferasi. Kelompok ini dikenal sebagai grolvth fraction. Dalam kelompok ini terdapat beberapa fraksi proliferasi yang berbeda-beda yakni sel dalam Ease S(sintesa), G2, M(mitosis), clan G1 [15,16,17,18].Sel yang sensitif terhadap radiasi adalah sel aktif berproliferasi yang berada dalam EaseG2 clan M. Terdapat beberapa teori mengenai mekanisme ini, antara lain dikatakan bahwa hal ini berhubungan dengan target utama kematian sel adalah DNA. Dalam EaseG2 clan M ditemukan Puslitbang
Keselamatan
Radiasi
dan
Biomedika
Nuklir-Badan
Tenaga
Nuklir
Nasional
3
3.
jumlah DNA yang terbanyak. Teori lain mengatakan bahwa gel-gel dalam fase G1 dan S mempunyai kemampuan melakukan proses repair terhadap kerusakan sub-Ietal akibat radiasi yang sangat baik [19].
1.
Oksigenisasi Oksigen merupakan modifikasi kimia sensitifitas radiasi yang sangat potent. Sel mamalia hipoksik mempunyai kepekaan 2,5 hingga 3 kali lebih rendah dari gel yang teroksigenisasi dengan baik. Teori saat ini mengatakan bahwa mekanisme sensitisasi tersebut terjadi akibat terikatnya oksigen oleh elektron yang tidak berpasangan dilapisan luar radikal bebas sehingga terbentuk peroksidase yang lebih stabil clan lebih toksik dibanding radikal bebas. Karena usia radikal bebas hanya beberapa mikrodetik, maka untuk meningkatkan efek radikal bebas ini diperlukan keberadaan oksigen pada saat pembentukannya [20].
2. Panas Pemanasan disamping mempunyai efek sendiri dalam melakukan perusakan gel, juga dapat digunakan sebagai faktor yang dapat meningkatkan sensitifitas radiasi. Efek ini dapat terjadi karena panas bekerja pada gel dalam fase S yang dikenal resisten terhadap radaisi dan juga tidak dipengaruhi oleh kandungan oksigen jaringan [1, 21]. ,'" Radiosensitizer kimiawi Beberapa bahan misalnya derivat 1.uidin misalnya bromodeoxyuridine atau iododeoxyuridine clan pirimidin akan terikat dalam sintesa DNA. Sehingga bahan-bahan tersebut akan terikat pada DNA dalam set tersebut. Sebagai akibat terjadi kerapuhan clan peningkatan kepekaan DNA yang mengikat bahan tersebut terhadap radiasi (22.23).
B. Fraksinasi dalam radiasi Untuk dapat memberikan TR yang tinggi, radiasi diberikan daIam dosis terbagi menjadi fraksi-fraksi. Hal ini dilakukan karena beberapa sifat biologi tumor yang menjadikannya lebih radiosensitif dari jaringan normal disekitamya dengan dilakukannya fraksinasi. Sifat -sifat tersebut adalah [19] : 1. Repair, adalah proses gel normal untuk melakukan perbaikan kerusakan DNA akibat radiasi. Pada kebanyakan tumor ganas terdapat gangguan melakukan proses ini, sehingga pada radiasi ulangan akan terjadi kematianfkerusakan gel-gel ~mor yang lebih banyak dari jaringan normal disekitarnya, yang telah menjalani proses repair secarasempurna saat waktu interval radiasi. 2. Reoksigenisasi, yang terjadi karena berkurangnya masa tumor akibat radiasi yang berlangsung, sehingga terjadi perbaikan vaskularisasi tumor. Pada populasi tumor -terdapat derajat oksigenisasi yang berbeda-beda, clan kematian gel akibat radiasi teIjadi terlebih dahulu pada gel dengan tingkat oksigenisasi yang baik. Kelompok gel yang belum mengalami kematian akan juga mengalami kematian setelah teIjadi perbaikan oksigenisasi pada radiasi ulangan yang diberikan. 3. Redistribusi, sel yang sensitif terhadap radiasi adalah gel dalam phase G2 clan M dari siklus proliferasi. Dalam masa interval radiasi akan teIjadi pengisian kembali phasephase radiosensitif olehsel.-sel tumor, yang telah kosong akibat radiasi sebelumnya. Sehingga £-adasetiap radiasi diberikan telah terku~pul kembali gel-gel dalam phase PuslitbangKeselamatanRadiasidan BiomedikaNuklir-Badan TenagaNuklir Nasional
4
2.
sensitif terhadap radtasi. Karena kebanyakan tumor mempunyai aktifitas proliferasi lebih tinggi dari sel normal asalnya, maka sifat ini lebih dimiliki oleh populasi tumor. 4. Repopulasi, merupakan sifat sel untuk melanjutkan proses proliferasi dalam masa radiasi. Berdasarkan penelitian terakhir,. terdapat percepatan sel tumor dalam melakukan proses ini setelah sejumlah tertentu pemberian bahan sitotoksik termasuk radiasi dan khemoterapi. Hal ini perlu diketahui dan diwaspadai untuk tidak lagi melakukan perpanjangan waktu total radiasi, terutama bagi sel tumor dengan sifat aktifitas proliferasinya yang tinggi.
3. PENGGUNAAN TERAPI RADIASI DALAM PENGOBATAN KEGANASAN Peran Radioterapi Radioterapi dapat digunakan sebagai pengobatan definitif, yakni radiasi merupakan terapi utama/ terapi tunggal dari suatu penyakit keganasan. Radiasi diberikan sejumlah dosis tertentu yang dapat mematikan semua sel tumor, akan tetapi masih dalam barns toleransi jaringan sehat disekitarnya. Penggunaan ini misalnya dilakukan dalam pengobatan kanker nasofaring, kanker pita suara, kanker mulut rahim dll. Pada banyak keadaan untuk meningkatkan hasil pengobatan, maka radiasi dikombinasikan dengan modalitas pengobatan lain, misalnya bedah maupun sitostatika. Kombinasi dengan pembedahan [24,25] a. Radiasi prabedah Tujuan utama dari pemberian radiasi jenis ini adalah sbb : .menurunkan metastasis akibat iatrogenik. Pada keadaan ini diberikan radiasi preoperasi'dosis rendah. .meningkatkan resektabilitas tumor dan mengurangi luasnya amputasi yang dilakukan. Dosis yang diberikan untuk tujuan ini adalah radiasi preoperasi dosis tinggi. Cara ini banyak digunakan pada pengobatan kanker rekti. b. Radiasi pascabedah Bertujuan untuk menurunkan angka kekambuhan lokal. Diberikan pada keadaan dimana radikalitas operasi tidak dapat dicapai atau diragukan, maupun pada tumor tertentu yang telah diketahui mempunyai angka kekambuhan lokal tinggi. Pemberian dengan cara ini banyak digunakan pada kanker payudara, kanker didaerah leher dan kepala, kanker kulit, kanker usus, d11. Kombinasi dengan sitostatika [22,26] Tujuan pemberian ini adalah : a. Mematikan sel yang mungkin telah tersebar sistemik secara mikroskopik. Pemberian ini misaln)Ta diberikan pada beberapa keadaan terutama keadaan lanjut lokal bagi kanker buli-buli, kanker payudara, kanker paru-parul dll. b. Meningkatkan efek radiasi. Beberapa sitostatika mempunyai suat meningkatkan efek radiasi (radiosensitizer),disamping efeknya sebagai sitostatika. Contoh sitostatika dalam golongan ini adalah 5 Fluoro-uracil, Mitomycin C yang banyak dikombinasikan dengan radiasi dalam penanganan kanker mulut rarum maupun kanker leher dan kepala, keganasanusus. Kombinasi radiasi dengan imunoterapi yang masih dalam tahap penelitian.
Puslitbang
Keselamatan
Radiasi
dan Biomedika
Nuklir-Badan
Tenaga
Nuklir
Nasional
5
2.
Tujuan Terapi Radiasi Radiasi dapat digunakan dengan 2 tujuan, yakni : 1. Kuratif, yakni menghilangkan (eradikasi)tumor pada daerah lokal clan kelenjar getah belling regional, dengan tujuan meningkatkan kontrollokal clan angka kelangsungan hidup [1]. Tujuan ini dapat dicapai pada perluasan tumor minimal (dini), tanpa ditemukan metastasis, misalnya pada karsinoma nasofaring [27], payudara [28], kanker mulut rahim [29], clan beberapa keadaan limfoma malignum non Hodgkin [30] , dll. 2. Paliatif, diberikan pada kanker dalam stadium lanjut, bill lokal maupun dengan metastasis. Tujuan radiasi ini terutama menghilangkan gejala yang ada, dengan harapan akan meningkatkan kwalitas hidup penderita. Hal ini misalnya diberikan pada kasus keganasan keluhan nyeri karena, metastasis di tulang dengan ancaman fraktur, metastasis di susunan saraf pusat, kasus dengan penekanan pada saluran pencernaan, saluran pernafasan, sindrom vena kava, maupun kasus-kasus perdarahan akibat keganasan [1]. Berbagai Jenis Terapi Radiasi Terdapat 3 macam cara pengobatan radiasi yaitu [24, 31] : 1. Radiasi eksterna (teleterapi). Berasal daTi kata 'tele' (Greek)yang berarti jauh, maka teleterapi diartikan sebagai radiasi dilakukan dengan menggunakan sumber radiasi yang terletak pada jarak tertentu diluar target (tumor) radiasi atau kulit. Keuntungan cara ini adalah dapat mencakup daerah target lebih luas sesuai dengan luas lapangan radiasi yang digunakan. Sedangkan kerugiannya adalah mengenai juga daerah sehat disekitar tumor yang akan mengakibatkan timbulnya gejala efek samping. Cara ini misalnya digunakan sebagai radiasi awal pada berbagai keganasan misalnya payudara [281 mulut rahim [291 kolorektal [321 nasofaring [27]. Brakhiterapi. Berasal dari kata 'brachy' (Greek) yang berarti pendek. Sehingga diartikan brakhiterapi adalah radiasi yang dilakukan dengan mendekatkawsumber radiasi padaj didalam daerah target radiasi (tumor). Teknik yang dapat dilakukan adalah : a. Implantasi, yakni menanamkan sumber radiasi kedalam tumor. Teknik ini misalriya dapat dilakukan pada radiasi kanker lidah, dengan menggunakan jarum 131Cesium,atau 192Irridiumyang diimplantasikan untuk waktu tertentu (femporer) sesuai dengan dosis yang diperlukan clan akan diangkat setelah dosis tersebut dicapai. raJa kanker tonsil dapat digunakan juga butiran 125Lyang diimplantasikan secara permanentkarena jenis radioaktif ini mempunyai waktu ke1'ja sangat
pendek. b. Intrakaviter, yakni radjasi yang dilakukan dengan menempatkan sumber radioaktif didalam kavitas tubuh. Teknik ini misalnya digunakan pada radiasi kanker mulut rahim, yang dilakukan dengan radioaktif 6OCOatau 192Iryang diletakkan di cavum uteri clan lumen vagina. Pada kanker osofagus, nasofaring, paru-paru juga dapat dilakukan radiasi metode ini.c. Kontak, yakni dengan menempelkan sumber radiasi pada daerah yang akan diradiasi. Misalnya radiasi pada conjungtiva dengan menggunakan strontium maupun radiasi menggunakan aplikator yang diletakkan pada permukaan kulit untuktumorkulit [33].
Puslitbang
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga Nuklir
Nasional
6
3.
Teknik brakhiterapi seringkali diberikan untuk meningkatkan dosis pada daerah tumor tanpa terlalu mengganggu jaringan normal disekitamya. Karena dosis akan sangat menurun sesuai dengan jarak. Brakhiterapi ini dapat dilakukan dengan cara manual, yakni sumber radiasi tersebut dimasukkan oleh dokter operator ke lokasi radiasi. Teknik lain yakni dengan 'afterloading' dimana pemasukan sumber radiasi diatur secara secara kendali jarak jauh ke dalam aplikator yang telah ditempatkan sebelumnya oleh dokter operator. Cara ini memberikan keamanan bagi operator dari bahaya radiasi. Radiasi dengan menggunakan radiofarmaka. Radiasi dipancarkan dari bahan radioaktif yang terikat pada radiofarmaka tertentu yang dimasuk dalam tubuh baik secara peroral, injeksi maupun melalui intrakaviter. Kemudian bahan tersebut akan mengikuti proses metabolisme dalam tubuh. Karena bahan tersebut mempunyai afinitas terhadap organ tertentu, maka akan terakumulasi dalam organ tersebut, sambi! memancarkan radiasi. Contoh penggunaan metode ini adalah pada kanker thyroid, dengan menggunakan 1311, clan juga pada proses metastasis ditulang dengan menggunakan fosfor radioaktif [34].
Efek Samping Terapi Radiasi HasiI terapi radiasi optimal yang sangat diharapkan adalah mematikan sel tumor sebanyak mungkin dengan efek pada jaringan normal sekeciI-keciInya, hal ini dinyatakan dalam therapeuticratio. Efek radiasi pada jaringan normal merupakan efek samping, yang tergantung pada batas toleransinya akan membatasisejurnlahdosis radiasi yangdapat diberikan, terutama efek samping lanjut yang biasanya merupakan efek samping yang ireversibel. Efek samping radiasi dapat dibagi dalam [24] : 1. Efek samping akut a. Umum, dapat berupa mual, lemas, pusing dsb. b. Lokal, berupa proses inflamasi setempat. 2. Efek samping lambat a. Umum, dapat berupa penyakit kelainan darah. b. Lokal, dapat berupa fibrosis setempat. Pengobatan yang diberikanuntuk mengatasi efek samping : 1. Konservatif, dapat tanpa maupun dengan medikamentosa berdasarkan
simptomyang ada. 2. Operatif, dilakukan pada keadaan lebih berat, misalnya terjadinya perlekatan usus akibat fibrosis.
Puslitbang
Keselamatan
Radiasi
dan Biomedika
Nuklir-Badan
Tenaga
Nuklir
Nasional
7
Prosiding
Presentasi
llmiah
~I'i'UtII.[VN~GtIN
Keselamatan
Ifotel
RBrtika
Radiasi Chandra,
dan Lingkungan .14 Vesember
X
20l)4
4. LANGKAH-LANGKAH PELAKS ANAAN TERAPI RADIASI DAN PERKEMBANGAN MUT AKHIR DALAM PERALAT AN, TEHNIK, METODE DAN ALATBANTU RADIASI Langkah-langkah pelaksanaan terapi radiasi Prosedur yang dilakukan mulai Baal pemeriksaan pasien Baal keputusan tindak radiasi diberikan hingga akhir dari terapi. Initial Evaluation Diharapkan didapatkan keputusan klinis yang tepat terhadap penyakit tertentu tergantung lokasi, stadium dan penjalarannya. Termasuk dalam langkah ini
adalah: ~ ~
Pemeriksaan fisik lengkap Review semua data diagnostik yang ada termasuk basil pemeriksaan laboratorium, radiologi, patologi, laporan operasi hila ada. ~ Penting diingat selain penampilan klinis penyakit juga karakteristik biologiknya yang mungkin akan mempengaruhi pola penyebaran penyakitnya.
Keputusan terapi Termasuk tujuan terapi kuratif atau paliatif, jells terapi radiasi yang akan diberikan dan pilihan modalitas terapi lain yang akall/ dapat diberikarl bagi pasien. External irradiation 0 PenetapanLokasidanperluasan tumor Merupakan tindakan renting setelah ditentukan adanya ~dikasi radiasi. Tujuannya adalah menentukan lokasi clan perluasan tumor clan jaringan normal disekitamya. Ini akan didapatkan dari berbagai informasi klinis, radiologi, patologi, basil operasi yang ada, clan dari ~rbagai informasi tersebut didapatkan clinical targetvolume. 0 Treatmentplanning .Simulator, merupakan penentuan lokalisasi target radiasi . Ditentukan diperlukannya alat bantu radiasi seperti posisioning devices, alat iIilobilisasi, blok, masker dIsb. .Treatment planning system (computerized?, 3D ? ) bertujuan untuk menentukan portal radiasi, ukuran, arab clan pembobotannya, dengan mempertimbangkan dosis Facia daerah tumor clan organ sensitive disekitamya. Akan ditentukan kurva distribusi dosis terbaik yang akan digunakan. Ditentukan perlunya alat Bant'..l radiasi seperti penggunaan wedge,filter dIsb. .
0
Puslitbang
.Setelah portal ditentukan sebaiknya dilakukan simulator ulang termasuk menggunakan semua alat bantu yang diperlukan berdasarkan basil computerized treatmentplanning. Bila digunakan 3D conformal terapi, IMRT langkah ini akan lebih lama karena diperlukan digunakannya CT simulator sebagai virtual simulator. Treatment delivenj Dilakukan oleh radiografer dibawah pengawasan dokter clan tenaga fisika. Dilakukan juga pmbuatan pengontrolan film P?rtal, verifikasi secararutin, cia? pencatatan dosis harus dilakukan dengan benar. -
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga Nuklir
Nasional
8
Prosiding Presentasi Ilmiah Keselatnatan Radiasi dan Lingkungan X
~~BtlI[
1JN~~
IfoteJ
Kaltlka
OIandra,
.14 Vesember
:J,£)l)4
0
Pasien diawasi oleh dokter sekurangnya seminggu/kali untuk menentukan respon tumor dan toleransi pasien selama radiasi pengobatan. Pemeriksaan terhadap terjadinya efek samping, kemungkinan diperlukannya terapi suportif perin diperhatikan. Komunikasi dengan dokter pengirim juga perin dibina untuk komunikasi mengenai terapi pasien yang diberikan dan dalamkeseIuruhan terapi yang akan atau sudah diterin1a
0
Periodic evaluation and follow up
pasien. Pemeriksaan periodik setelah terapi selesai merupakan hal yang penting untuk dilaksanakan selain untuk menilai kondisi pasien,juga mendeteksi kemungkinan adanya kekambuhan, dan efek Ianjut radiasi pada jaringan
normal.
'
Brakhiterapi 0 Examination clan prescription Ditentukan dosis yang akan diberikan, clan caraJfarksinasi pernberiannya. 0 Insertion of the applicator or cateter and source preparation 0 Proses radiografi dengan peletakan dummy dengan 2 tujuan pertama adalah untuk rnernastikan bahwa posisi clan pengaturan posisi aplikator baik, clan kedua untuk rnenentukan lokasi surnber untuk perhitungan dosis. Diputuskan bahwa terapi diteruskan atau tidak terapi, atau rnernperbaiki insersi aplikator. 0 Treatment planning Dihasilkan kalkulasi dosis, distribusi dosisjuga lama implant 0
Treatmentdelivery
0 Periodic evaluation and follow up Sarnadengan pada radiasi eksterna Perkembangan mutakhir peralatan, teknik, metode dan alat bantu radiasi 1. 'Multi leaf colimator", merupakan kolimator yang diatur dengan komputer, sehingga besar daD bentuk lapangan radiasi dapat berubah-ubah sesuai dengan bentuk daD ukuran target radiasi dari setiap sudut pandang. Dengan demikian radiasi dapat diberikan dengan pembatasan dosis pada jaringan normal semaksimal mungkin. Teknik ini sangat baik digunakan pada radiasi dengan daerah target yang berbentuk sangat tidak teratur, misalnya osofagus, tumor-tumor di daerah kepala cillo[36]. 2. Penggunaan sumber radiasi berupa 'heavy particles', misalnya proton, neutron, phimeson, dengan sifat-sifat fisikanya yang berbeda-beda. Penggunaannya sangat baik bagi tumor-tumor yang hipoksik [37]. 3. Penggunaan perala tan stereotaktik, misalnya 'gamma knife irradiation', menggunakan pesawatCobalt 60, untuk tumor-tumor kecil aikepala atau malformasi pembuluh darah otak. Dapat juga digunakan pesawat akselerator linier untuk metode radiasi ini [38]. 4. Radiasi intra clan perioperatif, yakni radiasi yang dilakukan pada saat operasi clan sesaatsetelahoperasi. Tujuannya adalah mendekatkan sumber radiasi ke daerah target, baik radiasi dengan menggunakan elektron maupun brakhiterapi, sehingga organ vital disekitar target dapat terlindungi dari efek radiasi [39]. -5. Penggun.-aanberbagai sumber alamiah radiasi seperti irridium, yang lebih halus sehingga lebih muiIah dan kurang traumatik dalam aplik~sinya. -Puslitbang
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga Nuklir
Nasional
9
7. 6. 1.
8. 9.
10.
11.
Penggunacin berbagai kateter yang tipis dan flesibel yang memungkinkan aplikasi radiasi pada organ-organ yang sulit dicapai misalnya saluran clan kandung empedu. Targetedradiotherapy',yang mempunyai prinsip sarna dengan penggunaan radiofarmaka pada radiasi. Dengan menggunakan bahan tertentu yang bersifat monoklonal antibodi, dan akan tertangkap pad dan berakumulasi pada organ tertentu yang diinginkan. Misalnya radiasi dengan menggunakan MIBG131 pada kasus neuroblastoma [40]. Perubahan berbagai skema pemberian radiasi yang disesuaikan dengan sifat biologi tumor, misalnya tingkat proliferasi [41] dengan/tanpa penggunaan berbagai bahan Radiosensitizerdan Radioprotector [22]. '3 D Computerizedtreatmentplanning system',merupakal'l alat bantu untuk melakukan perencanaan radiasi dengan menggunakan gambaran imejing lokalisasi target, organ kritis disekitarnya dan kurva isodosis radiasi dalam 3 dimensi. Sehingga radiasi akan terlaksana dengan sangat teliti dan tepat[36]. Penggunaan 'Computerized TomographySimulator', yang dapat dihubungkan dengan'3 D Computerizedtreatmentplanning system' dalam meningkatkan ketepatan lokalisasi target radiasi. :':" 3 D Conformal Radiation Therapy,adalah memberikan radiasi dimalla dosis radiasi disesuaikan dengan bentuk target radiasi, dengan dosis yang rendah di jaringan normal disekelilingnya [42].
PROTEKSIRADIASI DAN KEAMANAN SUMBERRADIOAKTIF [43] Sebelum merencanakan suatu fasilitas pelayanan radioterapi, diperlukan approval "" dari RegulatonjAuthority agar aspek keselamatan radiasi akan lebih terja~ sesuai standart yang ada terutama yang menyangkut sumber radiasi, fasdlity design,pe~zaturan pengelolaan clan organisasi, personal, pelatihan, clan prosedur operasional. Keselamatanradiasi yang diperlukan adalah 1. Keselamatan bagi Pasien 2. Keselamatan bagi Personal 3. Keselamatan bagi Lingkungan
ORGANISASI DAN MANAGEMENT ManagementPolicy Umumnya keamanan, kepatuhan menyelenggarakan keamanan tersebut, source accountability tergantung pada kebijakan yang diajukan oleh management. Kecelakaan dapat terjadi bilamana management membiarkan personel mengabaikan sistim keamanan, melanjutkan pekerjaan walaupun sistim keamanannya kurang memenuhi standart, mempekerjakan pekerja dengan pendidikan yang memadai, tidak memadainya Qualihj AssuranceProgramme.Kepatuhan menjalankan program proteksi radiasi perlu clan dapat dipertahankan dengan dilakukannya audit secara independent dari pelaksanaan program dengan laporan yang formal yang dipublikasikan.
Puslitbang
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga Nuklir
Nasional
10
Staffingand training Diperlukan staff dengan jumlah yang cukup dan terlatih dengan tanggung jawab masing-masing yang jelas. Pengetahuan bagi tenaga medis mengenai medical exposure, proteksi radiasi pasien, juga kalibrasi, dosimetri, Quality Assurance(QA) perin dipahami daD dilaksanakan dibawah pengawasan oleh tenaga ah1ifisika radiasi. (Lampiran 1-2). Diperlukan seorang Radiation Protection Officer (RPO), dengan program proteksi radiasinya, yang juga barns dipahami daD dilatihkan sesuai dengan tugastugasnya pada setiap petugas yang berhubungan dengan sumber radioaktif (RA) termasuk radiografer, pengelola bahan RA, perawat, petugas transport pasien, daD juga teknisi. Petugas tersebut harus mengerti sumber RA dalam keadaan aman atau tidak daD bagaimana cara mengatasi keadaan emergencyterutama bagaimana menghubungi RPO. Garis autoritas daD tanggung jawab harus jelas tergambar dalam program proteksi radiasi.
Reassessmentof Training Needs Pengaturan staff, tanggung jawab clan juga kebutuhan pelatihan perlu selalu di tinjau kembalj setiap saat dimana dilakukan penambahan peralatan barn, atau perluasan aktifitas pelayanan yang dihubungkan dengan penambahan modalitas terapi. Diperlukan penilaian baik dalam jumlah maupun kwalitas petugas. Kelalaian dalam hat ini akan menyebabkan kecelakaan radiasi yang melibatkan sejumlah pasien.
2. DESCRIPTIONOF EQUIPMENT AND SOURCES Jenis/model clan manufacl1-irerperalatan clan sumber RA yang digunakan harus dikenali dengan jelas serta memenuhi standart yang ada clan juga dilengkapi dengan standart keamanan karena setiap peralatan mempunyai generic autorization. Hal ini renting diperhatikan bilamana negara berkembang mendapat bantuan peralatan bekas, maka peralatan tersebut harus jelas jaIr.inan keamanannya. Maka dibutuhkan assessment keamanannya, test qualihjcontrol yang telah dilaporkan pada Regulatonj Authorihj negara penerima, clan adanya perlengkapan maintenanceyang aman. Setiap sumber RA tertutup memerlukan sertifikat kalibrasi yang menjelaskan aktifitasnya, encapsulationnya, model dari pabrik dengan nomer serialnya. Tipe clan ukuran sumber RA merupakan juga informasipenting sehingga akan digunakan hanya dengan aplikator yang sesuai.
3. FASCILITYLAYOUT,
SHIELDING
AND INTERLOCKS
External Beam Layout, perlu diperhatikan hal-hal sbb al : .Tipe penggunaan ruang clan aktifitas publik disekitar ruangan terapi .Akses pasien ke ruangan terapi clan akses untuk instalasi clan penggantian perala tan .Primary barrier width
Puslitbang
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga Nuklir
Nasional
11
Interlocks 4.
Akses terbuka bagi kabel peralatan clan kabel untuk test menggunakan kontrol unit and signs, yang perlu diperhatikan adalah hal-hal sbb, al : .Pengaman pintu ruang terapi yang dihubungkan dengan switchoff terapi .Lampu di pintu yang menyatakan adanya katifitas beradiasi .Tanda dipintu yang ruangan tersebut yang menyatakan bahwa area tersebuat adalah area radiasi daD / atau mengandung materai RA .Detektor terhadap scatter radiasi dalam ruangan bila sumber aktif .Tombol emergensi untuk shut off radiasi yang niUdah dicapai tanpa meliwati jaras radiasi .Audio communicationbagi pasien selamaterapi I
Brachytherapy Layout,pada HDR afterloading diperlukan beberapa perhatian misalnya dinding, atap dan lantai adalah barrier primer dan harus dengan ketebalan adekwat untuk memproteksi personal atau publik yang ada diruangan lain disebelahnya selama terapi. Ruangan terapi harus diatur sbb : .Pengaman pintu ruang terapi yang dihubungkan dengan slvitchoffterapi .Lampu di pintu menyatakan adanya aktifitas beradiasi .Tanda dipintu yang ruangan tersebut adalah area radiasi .Detektor terhadap scatter radiasi dalam ruangan hila sumber aktif .Prosedur emergensi Interlocksand signs, pintu ke ruang penyimpanan harus selalu terkunci dan diberi tanda adanya sumber RA didalamnya. Harus ada petugas yang bertanggung jawab hila ada yang harus dalam keadaan kegawatan misalnya kebakaran harus masuk.
INDIVIDUAL MONITORING Dokter ahli onkologi radiasi, tenaga ahli fisika radiasi, RPO, pengelola bahan RA, perawat clan staff lain yang memerlukan kontak langsung dengan bahan RA perin menggunakan monitor dengan dosimetri individual, sedangkan staff lain yang dapat menghindar terhadap kontak langsung tidak perin menggunakan monitor akan tetapi diperlukan pengetahuan menghindarkan diri dari keberadaan sumber RA. Tamu clan publik lainnya perin diawasi oleh personal yang berwenang clan RPO.
5. CLASSIFICA'TION AREA Terdapat area controlled misalnya ruangan terapi bagi radiasi eksternal maupun brakhiterapi termasuk ruang penyimpanan bahan RA clan ruang persiapan bahan RA. Area ini memerlukan akses spesial yang terrestriksi misalnya dengan door interlocks maupun tanda ketika bahan terekpos. Area laiI\Ilya adalah area supervised adalah area operating consoles untuk radiasi ektema clan HDR maupun area daerah dimana didapatkan ekspos radiasi melaluishielding barriers sekitar 1 mSv setahun.
PuslitbangKeselamatan Radiasidan BiomedikaNuklir-Badan TenagaNuklir Nasional
12
Prosiding
~~I[
Presentasi
Ilmiah
tlNDtINi~
Keselamatan
IfoteJ
Kartika
Radiasi Chandra,
daft Lingkungan .14 Vesember
X
~O04
6. RULES AND SUPERVISION Beberapa prosedur yang perlu disiapkan baik untuk eksternal maupun brakhiterapi adalah Emergency:tete maupun brakhiterapi Wipe testing Surveysarea Inventoty of radiation sources
Supervision Supervisi yang mencukupi perlu dilaksanakan terns menerus untuk mengecah terjadinya penurunan keamanan karena adanya impresi bahwa prosedur yang tidak dilaksanakan dengan baik dapat ditoleransi. Diperlukan pelatihan keamanan radiasi bagi supervisorsmengenai peraturan clan prosedur baku keamanan radiasi.
7. ACCIDENTPREVENTION Hams dipahami bahwa terapi radiasi merupakan : 0 Terapi yang sangat pergantung pada human performance 0 Terdiri dari berbagai langkah tindakan 0 Diperlukan interaksi dan koIl'.unikasi antara personal dari berbagai profesi dalam setiap langkahnya 0 Merupakan kombinasi peralatan yang canggih dan manual Maka tidakmengherankan bahwa kecelakaan yangterjadidapatakibatsbb 0 Human mistakes(pada berbagai langkah). 0 Kesalahan komunikasi 0 Salah interpretasi tandaf signals 0 Kegagalan untuk mengenal adanya situasi abnormal 0 Problemmaintel1anCe Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya human mistakes clan kesalahan dalam peralatan yang mengakibatkan kecelakaan radiasidiperlukan adanya programkeamanan radiasi yang integrateddengan program Qualihj Assurance,yang meliputi hal-hal sbb: 0 Pelatihan dalam kecelakaan untuk mengenal clan memahami kondisi abnormal 0 Menuliskan semua prosedur termasuk prosedur komunikasidan protocol 0 Maintenance strategtj 0 Emergenqlplanning 0 Pengaturan investigasi clan pelaporan kecelakaan dengan pencegahan clan koreksi yang dilakukan sesuai dengan standart yang ada.
Puslitbang
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga NuklirNasional
13
8. EMERGENCY PLANS Bahaya yang sangat besar bagi personal, FaBien clan lingkungan adalah hila prosedur baku tidak dilaksanakan. Pada keadaan ini maka perlu dipahami emergency plans yang mudah untuk diikuti , yang telah disiapkan sebelum program pengobatan radiasi, misalnya pada keadaan sbb : Lost of sources Stuck of sources Contamination ..Patient accidental exposure Staff irradiation Telah diketahui bahwa terapi radiasi merupakan terapi menggunakan sinar pengion dimana digunakan teknologi clan proses yang kompleks untuk pemberian terapi, dengan interaksi berbagai personal daTi berbagai profesi yang berbeda, dengan menggunakan peralatan yang canggih clan juga manual, maka diperlukan suatu standart Quality Assurance (QA) yang baik yang akan menghindarkan daTi terjadinya kecelakaan pada pemberian terapi radiasi tersebut.
QUALI1Y ASSURANCE DALAM RADIOTERAPI DAN PROTEKSI PASIEN [44,45] Merupakan prosedur yang akan menjamin bahwa dosis radiasi yang dinginkan akan mencapai target volume dengan dosis minimal di jaringan normal, clan ekspos minimal pada personel serta lingkungan secara konsisten clan aman. Didalamnya mencakup baik aspek klinis maupun fisika. Hal ini akan mencakup clinical policies, treatment planning, delivenj, program qualihj control untuk mesin clan peralatan, program maintenance,program investigasi adanya accidentalmedical exposures.Terdapat beberapa guidelines program QA antara lain yang dikeluarkan WHO, ACR, AAPM maupun ESTRO. Dan yang juga tidak kalah pentingnya adalah aspek ContinousQuality Improvement (CQI), komitment staff untuk secara kontinu memperbaiki terapi berdasarkan informasi barn yang didapat daTi program QA dan-berbagai teknik barn dalam terapi radiasi yang feTUSmenerus berkembang. Pendidikan yang berkelanjutan baik fenaga medis maupun fisika medis, pembacaan journal baru, pertemuan rutin bulanan untuk menilai hasil terapi, morbiditas yang tidak diharapkan, kuliah-kuliah tamu pada pertemupn profesi sangat diharapkan diselenggarakan untuk meningkatkan CQI. Objektif dati keselamatan pasien adalah bahwa ekspos terhadap jarjngan normal serendah mungkin akan tetapi dengan mencapai pemberian dosis yang ditargetkan pada daerah target radiasi, yang juga merupakan objektif dati terapi radiasi sendiri. Pengukuran kwalitas radiasi tersebut diperlukan untuk keselamatan pasien dan mencegah terjadinya accidentalexposure. Dokumentasi program QA terdiri dari poliCl}statements,managementproceduresyang tertulis, 7vorkinstructions, data setsdan referencedocuments,prescription slreets,requestforms, pencatatan cillo Dokumen komitment seluruh staff untuk mengukutiaturan harus dibuat. Dalam kebijakan management juga tertulis bagaimana oQjektif -tersebut didapat, _clan Puslitbang
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga Nuklir
Nasional
14
.
Prosiding
~~J.[
Presentasi
t.(N1)fJN4<:.tJN
Ilmiah
Keselamatan
liotel
Kartika
Radiasi O1andra,
dan Lingkungan .14 Vesember
X
.2004
ditulis oleh staff yang berwenang daD bertaliggung jawab, daD juga untuk terselenggaranya perbaharuan terns menerus maka document tersebut hams mempunyai tujuan daD ruang lingkup terbatas.
1. CLINICAL ASPECTS OF QA PROGRAMME Treatment policies Diperlukan untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam filosofi pengobatan dan juga kemungkinan dilakukannya tindakan-tindakan yang tidak standar. Sebaiknya dibuatkan protokol tersebut untuk penyakit yang berbeda, dengan berbagai stadium dan keadaan klinis yang juga berbeda-beda. , Clinical casesconference Sebaiknya diselenggarakan pertemuan rutin antara semua personal yang menangani pasien untuk meningkatkan kwalitas terapi, dengan tujuan menghindarkan terjadinya kesalahan akibat ketidak sepahaman dalam masalah k1inis daft tujuan terapi. Bila mungkin waktu, tempat dan personal yang diharapkan hadir menjadi bagian daTi policy statement. Clinical follolV up and statistical revielv Sebaiknya dilakukan usaha-usaha untuk memantau hasil terapi dibandingkan dengan hasil terapi yang dilakukan oleh senter lain. Hal ini perin dilakukan untuk evaluasi terapi yang diberikan dan bila perin dapat menjadi dasar dilakukannya perubahan standart terapi. Dalam pegolahan data sebaiknya dibantu seorang ahli statistik.
2. PHYSICAL ASPECTS OF THE QC PROGRAMME
Acceptancetest memperlihatkan bahwa suatu alat telah memenuhi spesifikasi yang ditetapkan. Biasanya dilakukan dengan mengikuti protocol yang disertakan bersama alat daTi perusahaan. Dalam protokol tersebut jelas disebutkan test apa yang akan dilakukan, dengan bantuan peralatan apa test ini dilakukan clan hasil yang diharapkan. Semua tercatat dalam dokumen yang legal dimana tenaga ahli fisika akan dapat mengatakan bahwa peralatan tersebut sesuai dengan spesifikasinya. -Setelah selesai maka dilakukan langkah selanjutnya adalah commissioningmeasurement Commissioningmeasurement,adalah pengukuran semua data yang diperlukan dalam unit dalam pelayanan klinis. Tenaga fisika hams jakin telah memasukkan semua data yang mungkin diperlukan dalam semua tindakan klinis yang diperlukan. Data yang dimasukkan sesuai dengan format yang diperlukar. dalam TreatmentPlanning computer..Setelah selesai tindakan ini, maka dilakukan Qualihj Control Tests. Qualihj Control Tests (lampiran) Program QC adalah evaluasi yang berlangsung secara berkala yang mengevaluasi karakteristik fungsi daTi perala tan beserta kalkulasinya, yang menyangkut factor geometric maupun dosimetri. Menyangkut 2 hal adalah pengukuran periodic QC beserta evaluasinya clan maintenance pencegahansecaraTeguler. Oleh karena itu program QC perala tan yang baik akan menspesifikasikan hal-hal berikut :
-15
.
0 0 0 0 0 0 0 0
Berbagai test yang akan dilakukan Peralatan yang diperlukan untuk test tersebut termasuk nomer serialnya Geometri dari test tersebut Frekwensi dari test tersebut Siapa yang harus melakukannya Hasil yang diharapkan Nilai toleransinya Tindakan yang hatus dilakukan bila niIai tidak sesuai
Perlu diperhatikan siapapun yang melakukan test ini tanggung jawab ada pada tenaga fisikus. Tenaga fisikus juga perlu memperhatikan bahwa data dalam treatmentplanning computer, computer yang digunakan untuk mengukur treatment time clan pencatatannya adalah benar.
3. RADIOTHERAPY PLANNING AND DELIVERY Dijelaskan prosedur yang dilakukan mulai saat pemeriksaan pasien saat keputusan tindak radiasi diberikan hingga akhir dari terapi Initial evaluation Tanggung jawab sepenuhnya ada pada dokter ahIi onkologi radiasi (OR). Diharapkan didapatkan keputusan klinis yang tepat terhadap penyakit tertentu tergantung lokasi, stadium clan penjalarannya. Medote pemeriksaan sebaiknya mengikuti standart yang ada dengan referensi buku protokol baik untuk penentuan stadium maupun pengobatan. Semua hasil pemeriksaan harus dibukukan. Termasuk dalam langkah ini adalah : 0 Pemeriksaan fisik lengkap 0 Review semua data diagnostik yang ada termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, patologi, laporan operasi bila ada. 0 renting diingat selain penampilan klinis penyakit juga karakteristik biologiknya yang mungkin akan mempengaruhi pola penyebaran penyakitnya. Keputusan terapi Termasuk tujuan terapi kuratif atau paliatif, evaluasi dari pendekatan terapi clan pilihan modalitas terapi yang akanf dapat diberikan bagi pasien. External irradiation 0 Lokasitumor Bila telah ditetapkan bahv"a radiasi akan diberikan, maka tindakan penting selanjutnya adalah menentukan lokasi clan perluasan tumor-clan jaringan normal disekitarnya. Ini dapat didapatkan dari berbagai informasi klinis, radiologi, hasil operasi yang ada, clan dari berbagai informasi tersebut didapatkan clinical targetvolume. 0 Treatmentplanning Termasuk berbagai tindakan dimulai dari lokalisasi dengan f atau simulator yaitu tindakan menggunakan alat radiologi khusus yang akan memhasilkan kondisi geometric pasien dialat terapi radiasi. Daerah tumor, jaringan normal dilokalisasikan dengan kondisi geometric menyerupai kondiSi di alat radiasi, clan ditentukan planning target volume.
Prosiding
~~.uttlf
Presentasi
1.(N1)tfNi
llmiah
Keselamatan
lfoteJ
Kaltika
Radiasi ()Jandra,
dan Lingkungan :14 Vesember
X
~O04
Portal radiasi dapat ditentukan dapat ditentukan langsung dengan simulator atau ukuran, orientasi clan pembobotannya dapat didapat dengan bantuan treatmentplanning system Dokter menentukan dosis tumor clan organ beresiko, tenaga fisika akan mengkalkulasi dosis tersebut, mencari arab sinar clan distribusi dosis yang didapat, clan alternatif planning yang diberikan ahli fisika akan dianalisa oleh dokter untuk menentukan mana yang terbaik yang akan di~akan. Peralatan imobilisa8i, untuk repositioningdevices,blok, masker, filter yang diperlukan ditentukan pada langkah ini. Setelah portal ditentukan sebaiknya dilakukan simulator ulang termasuk menggunakan semua alat bantu yang diperlukan semua hasil komputer treatment planning. Bila digunakan 3D conformal terapi, IMRTJangkah ini akan lebih lama karena diperlukan digunakannya CT simulator sebagai virtual simulator. 0
Treatmentdelivery Terapi diberikan oleh radiografer dibawah pengawasan dokter dan tenaga fisika. Tanggung jawab akhir semua tindak medik ini tetap dibawah dokter ahli onkologi radiasi. Diperlukan selalu kerjasamayang baik antara dokter fisikus dan radiografer. Pembuatan pengontrolan film portal, verifikasi secara rutin, dan pencatatan dosis harus dilakukan dengan benar. Pasien diawasi oleh dokter sekurangnya semingguJkali untuk menentukan respon tumor dan toleransi pasien terhadap pengobatan. Pemeriksaan terhadap terjadinya efek samping, kemungkinan diperlukannya terapi suportif perlu diperhatikan. Komunikasi dengan dokter pengirim juga perlu dibina untuk komunikasi mengenai terapi pasien yang diberikan dan dalam keseluruhan terapi yang akan atau sudah diterima pasien.
0
Periodic evaluation and follow up
Pemeriksaan periodik setelah terapi selesai merupakan hal yang penting untuk dilaksanakan selain untuk menilai kondisi pasien, juga mendeteksi kemungkinan adanya kekambuhan, clan efek lanjut radiasi pada jarh'1gan normal.
Brakhiterapi 0
Examinationdanprescription Penentuan dosis dapat dilakukan sebelum insersi maupun sesudah insersi, clan pada keduanya dosis hams dituliskan secara jelas -di formulir yang tersedia. Sebaiknya dosis ini dinilai ulang secara independent apakah sesuai dengan poliCtjbagian. .
0
Insertion of tire applicator orcateter and source preparation
Tanggung jawab seluruh prosedur insersi ini ada pada dokter ahli OR. Prosedur persiapan dari sumber, kalibrasi instrument, hams diperhatikan dengan baik. Proses radio~afi dengan peletakan dummy juga tanggung jawab dokter ahli OR dengan 2 tujuan pertama adalah untuk memastikan bahwa posisi clan pengaturan posisi aplikator baik, clan kedua untuk menentukan lokasi sumber untuk perhitungan dosis. Keputusan bahwa terapi diteruskan ata~ tidak terapi, atau memperbaiki insersi -aplikator.
18
Prosiding
Presentasi
Ilmiah
~1\;..nr4I[1..( ~<;,.IN" 0
Keselamatan
Radiasi
dan Lingkungan
X
IioteJ Kartika Chandra. .14 Vesember ~004
Treatment planning
Tanggung jawab kalkulasi dosis, distribusi dosis juga lama implant terletak pada tenaga fisika. Prosedur perencanaan hams sesuai dengan tindakan klinis clan termasuk verifikasi independent. Parameter terapi akhir hams diketahui clan disetujui oleh dokter ahli OR. 0
Treatment delivery Tanggung jawab untuk pemberian terapi ada pada dokter ahli OR. Tindakan ini termasuk : .Mulai terapi , .Monitor pasien clan atau aplikator .Prosedur emergensi. Prosedur interupsi terapi , .Penyelesaian terapi termasuk mengeluarkan sumber clan atau aplikator clan penyimpanan sumber ke tempatnya.
0
Periodic evaluation and follow up
Sarnadengan pada radiasi ekstema
4. MAINTENANCEPROGRAMME Merupakan hal yang sangat penting dalam suatu proyek pengadaan pet'alatan radioterapi, terutama untuk : 1. lOIVdolvn times 2. High quality treatment 3. treatmentschedules 4. patient and staff safety 5. accidentprevention Dapat dilakukan dengan berbagai cara, clan harus jelas dalam program siapa yang melakukan service, kepada siapa laporan sebelum clan sesudah service dilakukan diberikan clan laporan apa yang disimpan. Harus diperhatikan berbagai tindakanyaitu : .Preventive maintenance .Repair .Penyediaan
Spareparts
5. INVESTIGATION OF ACCIDENTAL MEDICAL EXPOSURES Perlu dilakukan investigasi pada keadaan-keadaan: .Terapi yang diberikan pada pasien -yang salah, jaringan yang- salah, penggunaan isotop yang salah, dosis, dosis perfraksi atau fraksinasi yang tidak sesuai, terdapat efek akut yang berlebih. . .Kerusakan peralatan, kecelakaan,kesalahan, kalkulasi yang salah clan lain lain yang menyebabkan ketidak tepa tan dosis yang diberikan clan yang diharapkan. Pada kebanyakan kasus tenaga fisika yang harus melakukan investigasi termasuk .Kalkulasi atau estimasi dosis yang didapat clan distribusinya pada pasien .Koreksi pengukuran untuk mencegah kecelakaan atau kekambuhan .Metode koreksi
Puslitbang
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga NuklirNasional
19
Prosiding
~I01r4I[
Presentasi
Ilmiah
{J.N~(!.IIN
Keselamatan
IIotel
Kartika
Radian Chandra,
dan Lingkungan 14 Vesember
X
:J,O04
Laporan hams dibuat kepada komite keamanan rumah sakit, yang berisikan hasil penemuan tersebut.
6.
QUALrIY AUDITS
Adalah suatu pemeriksaan clan evaluasi independent dari kegiatan clan hasil QA. Personal yang melaksanakannya tidal harus yang bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan QA yang diaudit. Kegiatan ini alan mengaudit keseluruhan proses, dapat dilakukan oleh personal dari dalam departemen maupundari luar.
KEPUSTAKAAN 1. STEEL G.G. Introduction: The significance of radiobiology for radiotherapy. In: Stell G.G, ed. Basic clinical radiobiology. London: Edward Arnold, 1993: 1-7. 2. PEREZ P .A, BRADY L. W. Overview. In:. PEREZ C.A, BRADY L. W, eds. Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1992: 1-63. 3. BUGNO T.J. A century of radiology: Radiation oncology 100 years of therapy and research. Radiology centennial. 1-25, 1995. 4. HILL R.P. Cellular basis of radiotherapy. In: Tannock I.F, Hill R.P, eds. The basic science of oncology. New York: Mc Graw-Hill. Inc. Health professions Division, 1992:
259-75. 5.
HILL P.H. Experimental radiotherapy. In: Tannock I.F, Hill R.P, eds. The basic science of oncology. New York: Mc Graw-Hill.Inc.Health proffesions Division, 1992: 276-304. 6. DOWD. S.B. Ionizing radiation. In: DOWD. S.B, ed. Practical radiation protection and applied radiobiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994: 31-49. 7. OOWD. S.B. Interaction of radiation with matter. In: DOWD. S.B, ed. Practical radiation protection and applied radiobiology. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1994: 51-66. 8. PURDY J.A, GLASGOW G.P, LIGHTFOOT D.A. Principles of radiologic physics, dosimetry and treatment planning. In: Perez C.A, Brady L. W, eds. Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: J.B.Lippincott company, 1992: 183-201. 9. MOULD R.F. External beam therapy machines. In: MOULD. R.F, ed. Radiotherapy treatment planning. Great Britain: Adam hilger Ltd, 1981: 4-13. 10. DOWD. S.B. The production of X-radiation. In: DOWD. S.B, ed. Practical radiation protection and applied radiobiology. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1994: 21-
30. 11. MITCHELL, DL., ADAIR GM, MACLEOD. MC, DNA damage and repair in the initiation phase carcinogenesis. The cancer buletin.1995: 47: 449-55. 12. Repair. . 13. MILLAN T.J.M, STEEL G.G. Molecular aspects of radiation biology. In: Steel G.G, ed. Basic clinical radiobiology. London: Edward Arnold, 1993: 211-24. 14. DOWD. S.B. Introduction to biologic effects: from cells to organs. In: DOWD. S.B, ed. Practical radiation protection and applied radiobiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994: 67-85. 15. BEGG A.C. Cell proliferation in tumours. In: Steel G.G, ed. Basic clinical radiobiology. London: Edward Arnold, 1993: 14-22. 16. LEWIN B. Cell cycle and growth regulation. In: Lewin B.ed. Genes V. Oxford: Oxford University press, 1995: 349-73. -Puslitbang Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-Badan
Tenaga Nuklir
Nasional
17. LARSEN J.K. General review cell proliferation: analysis by flow-cytometry. Nouv.Rev. Fr. Hematol1992; 34:317-35. 18. BROOKS D.J, Garewal H.S. Measures of tumour proliferative activity. Int.J.Clin.Lab.Res.1992; 22: 196-200. 19. STEEL G.G. Clonogenic cells and the concept of cell survival. In: Steel G.G, ed. Basic clinical radiobiology. London: Edward Arnold, 1993:28-39. 20. HORSMAN M.R, Overgaard J. The oxygen effect. In: Steel G.G, ed. Basic clinical radiobiology. London: Edward Arnold, 1993:81-88. 21. LEE C.K, SONG C.W, RHEE J.G, FOY J.A, LEVITT S.H. Clinical experience using 8 mhz radiofrequency capacitive hyperthermia in combination with radiotherapy: Results of phase Illl study. Int.J.radiation Oncology Biol.Phys.1995;32: 733-45. 22. WASSERMAN T .H, KLIGERMAN M.M. Chemical modifiers of radiation. In:. Perez C.A, Brady L.W, eds. Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1992:455-69. 23. LAWRENCE T .S, DAVIS M.A, MA YBAOUM J, MUKHOP ADHY A Y S.K, STETSON P.L, NORMOLLE D.P. et al. The potential superiority of bromodeoxyuridine to iododeoxyuridine as a radiosensitizer in the treatment of colorectal cancer. Cancer research1992;52: 3698-704. 24. HELLMAN S. Principles of radiation Therapy. In: DeVita V.T, Hallman S, RQsenberg S.A, eds. Cancer: Prnciples and practice in oncology. Philadelphia: J.B. Ljppincott Cpmpany, 1989:247-77. 25. MOSS.W.T. Principles of combining radiation therapy and surgery. In: Moss W.T, Cox J.D. eds. Radiation oncology: Rationale, technique and results. St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1989:58-67. 26. TURRISI A. T, GLA TSTEIN E. Principles of combined radiation therapy and chemotherapy. In: Moss W.T, Cox J.D. eds. Radiation oncology: Rationale, technique and results. St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1989:68-82. 27. PEE Z.E, GUN L.P, LONG C.K. Radiation therapy on nasopharyngeal",cancer: Prognostic factors based on a 10 years follow-up of 1302 patients. Int.J.~diation Oncolology Biol.Phys.1989; 16: 301-5. 28. DUBOIS J.B, ROUANET P, DEBRIGADE C, SAUMON R.M, AUBERT B.S, PUJOL H. Conservative management in breast cancertumours more than 3 cm in diameter: a ten years follow up period for 275 patients. Radiation Oncology Investigaton. Clin and Basic Research,1996;4: 83-90. 29. PEREZ C.A, GRIGSBY P.W, CASTRO-VITA H, LOCKETT M.A. Carcinoma of the uterine cervix. Impact of prolongation of over all treatment time and timing of brachytherapy on outcome of radiation therapy. Int.J.Radiation Oncololy Biol.Phys. 1995;32: 1275-86. 30. PENDLEBURY S, A W AD! M.E, ASHLEY S, BRADA M, HORWICH A._Rfidiotherapy results in early stage low grade nodal non-hodgkin's IYIr.phoma. Radiotherapy and Oncology 1995;36: 167-71. . 31. D' ANGlO GIULIO J. Radiation therapy. In: D' Angio G.J, Sinniah D, Meadows A.T, Evans A.E, Pritchard J. eds. Practical pediatric oncology. London: Edward Arnold, 1992:145-54. 32. BIERLY J.D, CUMMINGS B.J, WONG S.C, KEANE T.J, SULLNAN B.O, CATTON C.N, GOODMAN P. Adenocarcinoma of the rectum treated by radical external radiation therapy. Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.1.995;31: 255-9. 33. ELKON D,CONSTABLE W.C. The use of strontium -90 in the treatment of carcinoma insitu of the conjunctiva. Am.J. Opthalmology, 1979;87: 517-25. -
20
Prosiding Presentasi Ilmiah Keselamatan Radiasi dan Lingkungan X
~~I[
vNDtfNiGtfN"
lIOteJ Kartika
Chandra,
1'4 Vesember
.2004
34. Badri C, Kuswanto 0, Gondhowiardjo S, Astarto B, Kusumawidjaja H. Papilatry and folicular thyroid cancer: Impact of treatment in 44 patients at the CiptoMangunkusumo Hospital. Med.J. Univ. Indonesia. 1994;4:42-7. 35. XI L.R, XIN T.Q WEN H.Y, PING L.Y, DE M.X, XING H.Z. Comparison of contino us and split course radiotherapy for nasopharyngeal cancer. Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.1989; 16: 307-10. 36. VIJAYAKUMAR S, CHEN G.T.Y. Implementation of three dimentional conformal radiation therapy: Prospects, opportunities and challenges. Rad.Oncol.Biol.Phys. 1995;33: 979-84. 37. LARAMORE G.E, GRIFFIN T.W. Fastneutron radiotherapy: Where have we been and where are we going. Int.J.Radiation Oncology BioLPhys..1995;32:879-82. 38. MAITZT A.H, WU A, LUNSFORD L.D, FLICKINGER J.C, KONDZIOLKA D, BLOOMER W.D. Quality assurance for gamma knife stereotactic Radiosurgery. International J.Radiation Oncology Biol.Phys.1995;32: 1465-72. 39. HECTOR S.S,BRECHENMACHER P. DOERR W, GRAB J, KALF ASSE, KRIMMEL K. et al. Complication of combined intraoperative radiation (IORT) and external radiation (ERT) of the upper abdomen: an experimental model. Radiotherapy and Oncology, 1996;38: 205-14. 40. GAZE M.N, MAIRS R.J, BOYACK S..M, WHELDON T.E, B.-\RRETTA.131 I-Metaiodobenzyl guanidine therapy in neuroblastoma spheroids of different size. Br.J.Cancer1992;66: 1048-52. 41. BENNET M.H, WILSON G.D, DISCHE S, SAUNDERS M.I, MARTINDALE C.A, ROBINSON B.M. et al. Tumour proliferation assessedby combined histological and flow cytometric analysis: implications for therapy in squamous cell carcinoma in head and neck. Br.J.Cancer.1992; 65:870-8. 42. VIY AJAKUMAR 5., MYRIANTHOPOULOS L, Hp.MIL TON R et all, Conformal Radiation Therapy In: Mittal BB, Purdy JA, Ang KK., eds. Advances in Radiation Therapy. London: Kluwer Academic Publisher, 1998:269-282. 43. Design and implementation of a radiotherapy programme: Clinical, Medical Physics, Radiation Protection and Safety .t\spects.IAEA -TECDOC -1040, 1998. 44. Handout, IAEA training course in Radiotherapy, Melbourne, 2000 45. Recommendation for a Quality Assurance Programme in External Radiotherapy 1995.
Puslitbang
Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir-BadanTenaga
Nuklir
Nasional
21
