PENGELOLAAN NYERI dan STRES PERIOPERATIF
Menurut IASP (Interna8onal Associa8on On The Study of Pain) Nyeri adalah suatu rasa ( sensori ) dan pengalaman emosional yang 8dak menyenangkan disebabkan oleh Kerusakan jaringan atau yg berpotensi menyebabkan Kerusakan maupun sesuatu yg digambarkan demikian
Pendahuluan • Nyeri adalah Sensasi yang unik • Ditentukan oleh intensitas s8mulus,perasaan & emosi • Nyeri :reaksi fisiologis krn reaksi protek8f tbh untuk menghindari s8mulus yg membahayakan •
Pain is always subjec8ve
PENGGOLONGAN NYERI • Menurut onset dan s8mulus Nyeri akut : penyebab dan lokalisasi nyeri jelas ( kerusakan jaringan ) Nyeri kronik : Nyeri menetap walaupun kerusakan jaringan telah sembuh
Penggolongan nyeri
• Menurut mekanisme terjadinya Nyeri nosisep8f : nyeri yg di8mbulkaan oleh nosiseptor , rangs disebabkan kerusakan jar & reaksi inflamasi Nyeri non nosisep8f (neuropa8k): nyeri yg disebabkan kerusakan jar syaraf perifer maupun sentral
• Menurut berat ringannya nyeri -‐ringan , berat ,sedang
-‐parameter yg digunakan : visual analog scale ( VAS ) , verbal scale ( discrip8ve scale ) , numeric scale , dan faces pain scale Sis8m scoring digunakan untuk menilai efek analgesi
Skema Modified VAS
Alur nyeri • Reseptor untuk s8mulus nyeri disebut nosiseptor • Nosiseptor adalah ujung saraf tdk bermielin A delta & ujung syaraf C bermielin
S8mulus 8mbul akibat adanya kerusakan jaringan , mekanisme nya ada 4 tahapan -‐ Transduksi -‐Transmisi -‐Modulasi -‐Persepsi
Transduksi • Kerusakan jaringan meyebabkan keluarnya senyawa biokimia : Histamin , Prostaglandin( dari sel yg rusak ) , bradikinin ( dari plasma ) , histamin ( dari sel mast ) • Senyawa biokimia merupakan mediator menyebabkan perubahan potensial nosiseptor sehingga terjadi arus elektrobiokimia sepanjang akson • Perubahan elektrobiokimia atau impuls merup proses TRANSDUKSI
Tahap Transduksi dan Transmisi Site of ac*on NSAID (OAINS)
Nocicep*ve substance Pada : Tissue damage / inflama*on
Transmisi • Merupakan proses penerusan impuls nyeri dari nosiseptor syaraf perifer melewa8 kornu dorsalis korda spinalis menuju korteks serebri
Modulasi • Merupakan proses pengendalian internal oleh sis8m syaraf , dpt mengurangi atau meningkatkan penerusan impuls nyeri • Hambatan melalui analgesia endogen yg melibatkan bermacam neurotransmiter ( endorphin ) yg akan dikeluarkan sel otak & neuron di korda spinalis • Impuls bermula dari periaquaductusgrey dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di 8ngkat korda spinalis
Persepsi • Hasil rekonstruksi susunan syaraf pusat tentang impuls nyeri yang diterima • Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sis8m syaraf sensoris , informasi kogni8f ( korteks serebri ) dan pengalaman emosional ( hipokampus dan amigdala ) • Persepsi menentukan berat ringan nyeri yg dirasakan • Mo8vasi posi8p memicu pelepasan endorphin shg nyeri berkurang
Aspek Psikososiokultural • Makna nyeri sangat dipengaruhi aspek psikososiokultural • Bila diberi s8mulus nyeri dgn intensitas sama pd bbrp orang , 8ngkat nyeri pd masing2 individu be rbeda toleransi nyeri • Contoh: luka pd wajah seorang ar8s & buruh • Norma dlm budaya : ibu asia melahirkan adlah hal biasa
Nyeri Pembedahan • Merupakan proto8p nyeri akut krn kerusakan jaringan • Menyebabkan berbagai gangguan fungsi tubuh yg memperlambt penyembuhan • Hambatan penyembuhan karena hipoksemia dan infeksi paru
Atelektasis dan Infeksi paru • Pembedahan abdomen atas hambatan gerakan otot pernafasan termasuk diafragma , spasme otot abdomen hambatan gerakan pernafasan dan batuk atelaktasis retensi sputum mudah terjadi infeksi
Gangguan peristal8k usus • Refleks visceral karena nyeri menyebabkan gangguan peristal8k sis8m pencernaan yang berakibat distensi lambung , mual muntah , • Distensi lambung membatasi gerakan diafragma selanjutnya menyebabkan hipoven8lasi dan hipoksia
Meningkatkan refleks simpa8s • Nyeri memicu kegiatan sis8m syaraf simpa8s maupun sekresi hormon stress • Terjadi vasokonstriksi pembuluh darah , disertai peningkatan katabolisme dan kebutuhan oksigen tubuh
Pengelolaan Nyeri • Nyeri masa prabedah Hernia incarcerata , fraktur femur • Pemberian obat prabedah harus ha82 , dipilih dgn efek samping yg tdk memperburuk gangguan fungsi tbh • Opiat pd fraktur femur dan trauma kepala dapat memperberat gangguan pd otak mempengaruhi kesadaran krn hipoksia dan hiperkarbi sehingga terjadi kenaikan tekanan intrakranial
Per8mbangan tentukan pengelolaan nyeri • Tingkat nyeri • Status psikis emosi • Jenis nyeri (akut /kronis ,soma8k/ viscera,nosisep8f/neuropa8k ) • Ada/tdknya gangguan / potensial gangguan fungsi vital • Lokasi pembedahan
Tingkat nyeri Nyeri hebat terjadi -‐ Pembedahan thoraks -‐ Pembedahan abdomen atas -‐ Pembedahan tulang besar -‐ Pembedahan anorektal Diperlukan analgesi kuat
Terapi mul8modal : pengelolaan gunakan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis Analgesia balans : pendekatan farmakologi dgn bbrp obat dgn 88k tangkap berbeda Preememp8ve analgesia : memberikan analgesia sblm pembedahan
Pain is complex Confusing Inadequate management of pain
Hubungan jalur nyeri & Penyulit2 pada pasien
Nyeri
Hypothalamus Rangsangan sympatho – adrenal - Cardiac output - Tensi - Nadi - Glukosa Pusat tidur
Gangguan tidur
Makan
Gangguan selera makan
Dari uraian diatas ada beberapa konsep klinik pen8ng
1. Pendekatan komprehensive (lihat bagan) -‐ Edukasi pasien -‐ Sasaran perifer (dengan NSAID) -‐ Sasaran pusat (dengan morphine) 2. Pendekatan preemp8ve -‐ Proses seper8 tersebut diatas dilakukan sebelum operasi Tujuan : -‐ Pengelolaan nyeri yang adekuat
3. Landasan Psychologis Nyeri Secara psikologis apa yang dihaya8 pasien Dapat digolongkan menjadi 3 : 1. Sensory – discrimina8ve 2. Affec8ve – mo8va8onal 3. Cogni8ve -‐ evalua8ve
Sensory discripminative • Bobot indrawinya besar • Nyeri dimana, berapa berat, berapa sering Affective motivational • Terkait dengan perasaan • Khawatir, takut, sedih Cognitive evaluative • Terkait dengan pengetahuan, makna • Berbahaya, tidak berbahaya
Pendekatan cogni8ve
• Menjelaskan
pada pasien
• Agar pasien dapat menyikapi nyeri secara wajar • Tidak takut berlebihan
Pendekatan cognitive memperkuat jalur inhibitory Hasil penelitian • Kebutuhan morphine pada post op turun 30 % • Ibu hamil - Proses persalinan lebih pendek - Intensitas nyeri kurang - Apgar score bayi lebih baik
PENDEKATAN FARMAKOLOGIS OPIAT = Baku emas obat analgesi -‐ Memp 3 macam reseptor opiat tersebar di otak , korda spinalis dan jaringan perifer -‐ Dapat diberi oral , transdermal , sun8kan intramuskuler , intravena dan peridural -‐ Efek samping : depresi nafas dan sedasi , efek lain yg mengganggu kons8pasi
Non opiat NSAID ( Non Steroidal An8 Inflamatory Drugs ) -‐ Cara kerja menghambat sintesa dan pelepasan prostaglandin -‐ Hambatan sintesis prostaglandin berperan sbg penangkal nyeri krn menghambat terjadinya hipersensi8vitas nosiseptor pd jaringan trauma
NSAID
-‐ Tidak mempengaruhi fungsi kesadaran dan nafas -‐ Efek samping : gangguan fungsi ginjal , gangguan pembuluh darah , meningkatnya terjadinya ulkus lambung dan saluran pencernaan
Peridural • Diberikan kedalam rongga peridural dgn menggunakan katheter • Menyebabkan analgesia karena terikat pd reseptor spesifik di neuron spinal cord • Efek samping yg terjadi sama dgn pemberian intravena yi : mual muntah , pruritus tetapi kurang memberikan sedasi dan gangguan pernafasan • Depresi nafas berjalan lambat , pada morphin angka kejadian 1 %
PCA ( Pa8ent Controlled Analgesia ) • Suatu alat yg memungkinkan mendapat obat intravena sesuai kebutuhan analgesi dari saat ke saat hanya dgn menekan tombol permintaan pd alat tersebut • Sebelum dipakai alat diatur agar tdk membahayakan penderita
Nyeri ringan VAS 1-3 Analgesic non opioid Nyeri sedang VAS 4 – 6 Analgesic non opioid atau Opioid sedang (Codein) Nyeri berat VAS 7-10 Opioid kuat (morphine)
SKOR SEDASI ( MODIFIKASI RAMSAY ) TINGKAT SEDASI Sadar penuh Sedasi ringan Sedasi berat Tidur dapat dibangunkan Tidur tak dapat dibangunkan
NILAI KETERANGAN 0 1 2 3 4
Sedasi ringan : Mengantuk dpt berkomunikasi Sedasi berat : Mengantuk,sukar komunikasi Tidur dpt dibangunkan Tidur sepanjang hari ,dibangunkan dgn rangs keras
Nyeri kanker
Nyeri kanker akut -‐Nyeri akut ditandai ak8fitas syaraf otonom : takhikardi , hiperhidrosis midriasis dan pucat -‐Terdapat perubahan pd wajah : menyeringai , cemas menangis Nyeri kronis Berkepanjangan , penyebabnya sulit dijelaskan dan gejala objek8fnya tdk jelas
PATOFISIOLOGI/JENIS NYERI KANKER Nyeri Nosisep8f -‐ Bisa nyeri soma8k dan viscera Nyeri Neuropa8k -‐ Nyeri akibat kerusakan syaraf perifer atau sis8m saraf sentral -‐ Ex : terpotongnya serat saraf intercostal krn mastektomi atau torakotomi , invasi tumor menekan plexus brachialis
Penyebab nyeri kanker Faktor jasmani 1.Akibat tumor ( 70% px kanker ) infiltrasi tumor ke tulang infiltrasi atau penekanan ke jar syaraf pengaruh langsung terhadap organ yg terkena Pengaruh langsung jar lunak yg terkena ulserasi jaringan peningkatan tekanan intrakranial
2.Berhubungan dgn tumor Mekanisme terjadinya nyeri kanker -‐ Kejang otot -‐Decubitus -‐Infeksi jamur kandid -‐Trombosis vena dalam -‐Sembelit -‐Sembab akibat sumbatan limfe -‐Emboli paru
3.Akibat pengobatan tumor ( 20% px ) Akibat pembedahan Terpotongnya syaraf perifer ,pasca amputasi Akibat chemoterapi Mukosis , phlebi8s , nekrosis jaringan krn extravasasi , athralgia Akibat radiasi Fibrosis plexus brachialis , neuropa8 , mukosi8s
DERAJAD NYERI KANKER • RINGAN Nyeri yg 8mbul tdk mengganggu kegiatan sehari2 Px masih dapat 8dur Nilai VAS 0-‐3 • SEDANG ( VAS 4 – 6 ) Mengganggu kegiatan sehari2,px bisaa 8dur • BERAT ( VAS 7 -‐10 ) Mengganggu kegiatan sehari2,px tak dpt 8dur
BEBAS NYERI
Opiat kuat + ajuvan NYERI TETAP ATAU BERTAMBAH Opiat lemah + Analgesi non opiat + Ajuvan NYERI TETAP ATAU BERTAMBAH
Analgesi non opiat+ Ajuvan
NYERI
DASAR PENGOBATAN ANALGESI • Menghilangkan dan mencegah 8mbulnya nyeri ( sesuai jadwal ) • Dipilih obat yg tdk menurunkan kesadaran • Kombinasi obat utk meningkatkan analgesi • Tdk dibenarkan gunakan plasebo • Sedapat mungkin peroral • Dosis ditentukan secara individu
Analgesi non opiat Asam ase8l salisilat / aspirin -‐ Pilihan pertama , nyeri ringan – sedang -‐ Mempunyai efek an8 inflamasi, analge8k dan an8pire8k -‐ Menghambat sintesa prostaglandin (cyclo-‐ oxygenase ) -‐ Efek samping : iritasi gastrointes8nal,ggn hemostasis,retensi cairan,mual,muntah,pusing ,nyeri kepala
PARASETAMOL • Mempunyai efek analge8k dan an8pire8k • Mekanisme menghambat prostaglandin • Nyeri ringan – sedang pd skeletal dan jaringan lunak • Kontra indikasi rela8f utk px ggn hepar yg berat
OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID • Mekanisme menghambat prostaglandin • khasiat analge8k , an8 inflamasi dan an8pire8k • Indikasi utk nyeri ringan – sedang • Efek samping berupa iritasi gastrointes8nal , ggn hemostasis ggn ginjal , peningkatan enzim hepar
OBAT AJUVAN An8depresan trisiklik -‐nyeri neuropa8k yg terus menerus & bersifat membakar , ggn 8dur , depresi -‐ Amitrip8lin 25-‐50mg / hr , bisa sampai 50 – 75 mg/hr , dlm 1 minggu tdk ada efek hen8kan -‐ Efek samping : sedasi , an8kholinergik dan hipotensi postural -‐ Kontra indikasi : px glaukoma
An8 konvulsan -‐ nyeri intermiten & menusuk atau mengiris -‐ yg sering digunakan clonasepam , carbamasepin ( 100mg/hr bisa mencapai 400-‐600mg/hr Efek samping : mual , muntah , bingung , pusing , ataxia , sedasi , leukopeni
Kor8kosteroid -‐ infiltrasi tumor pd syaraf dan tulang , kompresi korda spinalis , nyeri karena peningkatan tek intrakranial -‐ memperbaiki nafsu makan , an8 muntah , kdg memberi perasaan nyaman -‐ dexamethason 4mg / hr -‐ ha82 px dgn hipertensi dan diabetes melitus
Neurolep8k -‐ Sebagai an8 cemas , an8 psiko8k , an8 muntah bukan an8 nyeri -‐ Yg sering digunakan : chlorpromazine dan haloperidol
Opiat lemah -‐ codein -‐ dosis 6 X 10 mg / hr -‐ dosis maksimal 6 X 40mg / hr -‐ bila dgn dosis maksimal masih tetap nyeri ( VAS > 3 ) , per8mbangkan opiat kuat
Opiat kuat -‐morphin -‐ alasannya : batas terapeu8k luas , bisa diberikan lewat bbrp jalur , reliability , tersedia , murah -‐ Efek samping : kons8pasi , mual/ muntah , retensi urine
