PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
PENGATURAN GULA DARAH PADA ANAK DENGAN SEPSIS BERAT WORKSHOP PEDIATRI GAWAT DARURAT PRAKONIKA XVI, 22-‐23 AGUSTUS 2014 PALEMBANG
[email protected]
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Tujuan : • Mengetahui patofisiologi hiperglikemia pada anak sepsis berat. • Memahami efek hiperglikemia pada anak sepsis berat. • Memahami tatalaksana pemberian insulin pada anak sepsis berat. • Memahami cara melakukan pemantauan kadar gula darah pada anak anak sepsis berat. • Mampu menatalaksana hipoglikemia dan pemantauannya.
Pendahuluan :
Palembang 2014
PEDIATRI GAWAT DARURAT
MORTALITAS ↑ (RR 2,6)
HIPERGLIKEMIA : GDS >180 mg/dL MORBIDITAS ↑
SEPSIS HIPOGLIKEMIA: GDS < 40 mg/dL
MORTALITAS ↑ : RR 3.2
MORBIDITAS ↑ Branco, 2007 Van den Berghe, 2001
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Nilai kadar glukosa darah pada anak Kadar glukosa darah (mg/dL)
Normal Neonatus 0 – 1 tahun 1 – 16 tahun Hiperglikemia Puasa (batas atas ) Random Hipoglikemia berat Neonatus 1 bulan – 16 tahun *.WHO : World Health Organizacon
30 – 60 50 – 80 70 – 100 WHO* : 110 > 150 < 30 < 40
Palembang 2014
Patofisiologi
PEDIATRI GAWAT DARURAT
1. Perubahan biokimiawi pada sepsis Stres pada sepsis berat
Kortisol, epinefrin, norepinefrin, glukagon, hormon pertumbuhan
Sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, TNF-α )
Proteolisis
Peningkatan glukoneogenesis
Alanin
Glikogenolisis (awal)
Lipolisis Gliserol
Resistensi insulin
Stres hiperglikemia pada sepsis berat
As. lemak bebas
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Patofisiologi…… 2. Resistensi insulin. Glukoneogenesis Resistensi insulin hepar tak dapat ditekan Resistensi insulin perifer Konsumsi glukosa ↓ HIPERGLIKEMIA
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
3. Disfungsi pankreas anak sakit berat : -‐ disfungsi respirasi & kardiovaskuler -‐ sepsis sitokin pro inflamasi ↑ katekolamin glukokorckoid disfungsi sel ß pankreas
C-‐pepcda ↓ HIPERGLIKEMIA
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
4. Pengaturan glukosa transporter.
– GLUT-‐1, GLUT-‐2 & GLUT-‐3 : protein membran (hepar, usus, beta pankreas, tubulus ginjal, endotel,eritrosit, imun, dan sel neuron) Fungsi : membawa glukosa masuk ke dalam sel tanpa insulin. – GLUT-‐4: (jantung, otot skelet dan jaringan adiposa) Fungsi : membawa glukosa ke dalam sel bila ada insulin.
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Sakit kriUs : -‐ GLUT-‐1, GLUT-‐2 & GLUT-‐3 ↑ toksik. glukosa masuk sel >> -‐ GLUT-‐4 ↓ konsumsi glukosa ↓ hiperglikemia
Mehta NM, Jaksic T. The criccally ill child. In: Nutricon in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc. 2008:663-‐73.
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Penyebab hiperglikemia : • Infeksi /inflamasi : hormon counterregula,on ↑ • kalori >> : dari nutrisi enteral / parenteral • obat-‐obatan : korckosteroid, simpatomimeck, dan imunosupresan (cyclosporin, tacrolimus)
Montori VM, Bistrian BR, McMahon MM. Hyperglycemia in acutely ill pacents. JAMA. 2002;288(17):2167 -‐ 9. doi:10.1001/jama.288.17.2167
.
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Efek hiperglikemia : • Mempengaruhi: – Keseimbangan cairan : glukosuria & dehidrasi – Fungsi imun – Memicu terjadinya infeksi
• Kelainan fungsi lekosit • Kegagalan akcfitas komplemen, menghambat opsonisasi • Lipolisis dan akcfitas anaerob
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
• Peningkatan produksi ROS (Reac,ve Oxygen Species), mengakibatkan : – Apoptosis – Kerusakan DNA/RNA – Denaturasi protein
Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Hiperglikemia akibat respon stres mengakibatkan : § Inflamasi § Kerusakan sel § Iskemia/nekrosis § Asodisis
Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009
Palembang 2014
Pengaruh hiperglikemia
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Respon stres metabolik ↑ Hormon dan peptida stres
Disfungsi imun
Diseminasi infeksi
↑ Glukosa ↓ Insulin ↑ ALB ↑ Keton ↑ Laktat
↑ Spesies O2 reaktif ↑ Faktor transkripsi ↑ Mediator sekunder
Jejas/ apoptosis Inflamasi Kerusakan jaringan Gangguan penyembuhan jaringan/ luka Asidosis Infark/ iskemia
Perpanjang rawat inap di rumah sakit Clement S et al. Management of diabetes and Disabilitas hyperglicemia in the hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-91. Kematian
14
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Van den Berghe Van 2001
Intensive Insulin Therapy in MICU: Hospital Mortality
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Conventional treatment Intensive treatment
ICU LOS ≥3 Days
IntenUon to Treat
26.8
PaUents (%)
40
P=0.31
35 30
40
37.3
50
24.2
40
25
P=0.05 38.1
52.5 43.0
31.3
30
20
20
15 10
10
5 0
60
PaUents (%)
45
P=0.009
P=0.33
ICU Mortality
Hospital Mortality
Hazard raco 0.94 (95% CI 0.84-‐1.06)
0
ICU Mortality
Mortality Reduccon 17.9%
Hospital Mortality Mortality Reduccon 18.1% 16 Van Den Berghe G, 2006
Perkembangan pandangan tentang hiperglikemia: 2005, 2006, ....
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Van den Berghe
2001 Selye
1936 Hiperglikemia : respon adapcv thd stres à cdak perlu diobac
Kontrol ketat glukkosa menurunkan mortalitas
Pham 2005: kontrol ketat glukosa ! hipoglikemia Branco 2005: > 178 mg/dL ! risiko kemaUan 2.5 x Van den Berghe 2006: Kontrol glukosa Udak menurunkan kemaUan secara keseluruhan
Van den Berghe G, Wounters P, weekers F. Intensive insulin therapy in criccally ill pacents. N. Engl. J. Med. 2001;345:1359 – 67.
Palembang 2014
PERGESERAN PARADIGMA HIPERGLIKEMIA
TIDAK DIOBATI KONTROL KETAT Target kadar gula darah: 80-‐110 mg/dL
KONTROL LONGGAR Target kadar gula darah: 110-‐180 mg/dL
PEDIATRI GAWAT DARURAT
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
BAGAIMANA TATALAKSANA HIPERGLIKEMIA PADA ANAK DENGAN SEPSIS DI INDONESIA ??
– INSULIN DIBERIKAN BILA KADAR GLUKOSA DARAH > 180 MG/DL PADA 2 X PENGUKURAN INTERVAL 2 JAM – TARGET 110-‐180 MG/DL
ssc 2012
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Tatalaksana hiperglikemia : • Pemberian insulin. • Tujuan :
– memperluas hantaran energi ke miokard yang iskemi – menurunkan asam lemak di sirkulasi – menormalisir vasodilatasi akibat endotel – mengganc kalsium intrasel – mencegah aritmia • Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009
Pemberian insulin pada sepsis berat. GDS* Pada 2 x pengukuran interval 2 jam
ya
180 -‐ 360
ya
INSULIN 0.1 IU/kg/ jam
Cek GDS Uap jam
Tdk (>180)
Target GDS 110 -‐ 180
Tdk
> 360
40 -‐ 70
TITRASI INSULIN tambahkan 0.01-‐1 IU/kg/jam
ya
INSULIN 0.2 IU/kg/ jam
*GDS= gula darah sewaktu dlm mg/ dL
Cek GDS Uap jam
jika
Ya (110-‐180)
Bila stabil Cek GDS Tiap 4 jam
STOP insulin
Ya (<70)
Kadar GDS turun (<110)
Periksa GDS Uap 20 mnt sp target
ya
< 40
STOP insulin BERIKAN glukose 0.5 g/kg
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Penyesuaian infus insulin : • Bila setelah dosis inisial kadar glukosa turun tetapi target belum tercapai, dosis dinaikkan bertahap mulai 0,02 -‐ 1 IU/kg/jam sampai target penurunan kadar glukosa darah tercapai.
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Pemantauan terapi insulin • Lakukan monitor kadar GDS cap 1 jam sampai tercapai target. • GDS stabil : periksa kadar glukosa darah cap 3-‐4 jam. • Pemberian insulin >> → hipoglikemia
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Efek hipoglikemia berat (glukosa darah <40 mg/ dL): Ø aritmia Ø koma Ø kerusakan otak yang bersifat ireversibel Ø kemacan
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Tatalaksana hipoglikemia Kondisi akut : • bolus dekstrosa 0,5 g/kg lanjutkan infus koncnyu dengan GIR 4-‐6 mg/kg/menit • Target : 70 mg/dL • Pemeriksaan kadar glukosa cap 20 menit sampai kadar glukosa darah > 60 mg/dL.
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Pencegahan hipoglikemia • Pemberian insulin menggunakan pompa infus (infusion pump) • Monitor dengan glukometer secara bedside
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
Simpulan : • Hiperglikemia dan atau hipoglikemia sering dijumpai pada anak dengan sepsis berat • Insulin diberikan untuk menurunkan kadar gula darah dengan target 110-‐180 mg/dL
• Bolus dekstrosa 0,5 g/kg BB diberikan bila kadar gula darah ≤ 40 mg/dL.
TERIMA KASIH
