PENGARUH PENAMBAHAN NATRIUM FLORIDA TERHADAP KADAR 6 MONOACETYLMORPHINE DAN MORFIN PADA SAMPEL DARAH TESIS

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH PENAMBAHAN NATRIUM FLORIDA TERHADAP KADAR 6 MONOACETYLMORPHINE DAN MORFIN PADA SAMPEL DARAH

TESIS

CITRA MANELA 1106025914

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL JAKARTA JULI 2014

Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH PENAMBAHAN NATRIUM FLORIDA TERHADAP KADAR 6 MONOACETYLMORPHINE DAN MORFIN PADA SAMPEL DARAH

TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Forensik

CITRA MANELA 1106025914

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL JAKARTA JULI 2014




KATA PENGANTAR

Puji syukur saya akan panjat kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Dokter Spesialis Forensik di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, mulai dari awal hingga akhir penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya menyelesaikan tesis ini. Untuk itu ijinkan saya mengucapakan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pihakpihak yang telah memberikan bantuan, bimbingan, motivasi, dukungan dan do’a selama pendidikan hingga selesai menyusun tesis ini. 1. dr. Wibisana Widyatmaka, Sp.F (K) dan dr. Ade Firmansyah. Sp F, selaku pembiimbing tesis yang telah membimbing dan mengarahkan dalam penyusunan tesis ini. 2. dr. Oktavinda Safitry. Sp F. MPd.Ked, selaku Ketua Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FKUI/RSCM yang telah memberi kesempatan saya untuk menimba ilmu serta telah membimbing, mengajar dan berbagi pengalaman selama menjalani pendidikan spesialisasi ini. 3. Para dosen di Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FKUI/RSCM, DR. dr. Yuli Budiningsih. Sp F selaku Kepala Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FKUI/RSCM. dr. Abdul Mun’im. Sp F (alm), dr. Swasti Hertian. Sp F, dr. Sidhi. Sp F, Prof . dr. Agus Purwadianto. Sp F(K). SH.Msi, Prof.dr. Herkutanto.SpF (K). .SH.LLM, Prof. dr. Budi Sampurna. Sp F.SH. Sp KP, dr. Djaja Surya Atmadja.Sp F.SH.DFM.PhD, dr. Zulhasmar.Sp F, dr.Tjetjep Dwidja Siswaja. Sp F, dr. Indra Sugiarno. Sp A, dr. Iwan Djuanda. Sp A dan Kobi Siswantara.SH, dan dr. Fitri Ambar Sari. Sp F, dr. Putri Dianita Ika Meilia. Sp F, dr. Norbert Tanto. H Sp F, dr. Valentinus Yudy. Sp F, dr. Arya Yudistira. Sp F. Semoga semua kebaikan guru-guru dibalas oleh Nya dan semoga semua ilmu yang telah diberikan dapat saya manfaatkan

iv Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

untuk menegakkan keadilan dan dapat saya lanjutkan ke anak didik saya nantinya. 4. Prof.DR.dr. Rianto Setiabudi. Sp FK, selaku Ketua Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI yang telah memberikan kesempatan kepada saya dalam melaksanakan penelitian tesis ini. 5. Kepala Walikota Jakarta Pusat, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat yang telah memberikan ijin penelitian, sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian ini. 6. Kepala Puskesmas Johar baru, dokter – dokter di Puskesmas Johar Baru, Ibu Puji, bapak Sofyan yang telah mengizinkan saya mengambil sampel penelitian dan membantu saya selama penelitian. Begitu juga pihak LSM, bapak taufik yang juga telah membantu saya selama penelitian. 7. Kepala Laboratorium kesehatan daerah Jakarta , Ibu Erna, Mba yuyun yang telah membantu dan meluangkan waktunya membantu saya selama pemeriksaan sampel penelitian. 8. Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, DR.dr. Masrul. Sp GK, Prof.dr. Nusyirwan Acang selaku Direktur Rumah Sakit Pendidikan Faklutas Kedokteran Universitas Andalas Padang yang telah memberikan saya kesempatan untuk menuntut ilmu dan memberikan banyak bantuan kepada saya sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. 9. dr. Rika Susanti. Sp F sebagai Kepala Bagian Forensik Fakultas Kedokteran Univeristas Andalas, yang telah memberikan bantuan selama saya menjalani pendidikan di Jakarta. 10. Sahabat dan para senior yang telah banyak membantu selama proses pendidikan ini. dr. Henky. Sp F,dr. Nurul Aida Fathya. Sp F, dr. Andrew Rens Salendu. Sp F, dr. Tegar Indrayana. SpF, dr. Ardhi Syaifudin. Sp F, dr. Putu Melati Suci Kusuma. Sp F, dr. Ahmad Ilman Kausar. Sp F, dr. Harry Allan Papendang, dr. Jimmy Victor Sembay, dr. Baety Adhayati, dr. Jauhar Firdaus, dr. Retno Sawitri, dr.Leonardo, dr. Asri Megaratri P, dr. Kinanti Putri Utami, dr. Boge, dr. Syarifah yang telah memberikan

v Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

dukungan saat menghadapi berbagai kesulitan, masalah dan rintangan selama menjalani pendidikan PPDS. Semoga semua kenangan manis akan abadi selalu. 11. Para teknisi forensik dan petugas tata usaha di Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FKUI, serta semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu, yang telah membantu saya selama menjalani pendidikan dan menyelesaikan tesis ini. 12. Kedua orang tua saya tercinta, yang selalu memberi do’a , motivasi dan bantuan dalam menyelesaikan pendidikan ini. Semoga anakmu ini bisa selalu menjadi kebanggaan untuk kalian. Terimakasih saya ucapkan kepada mertua, yang selalu memberi motivasi dan do’a. Terimakasih juga saya ucapkan kepada kakak dan kakak ipar, dr. Titin Rahayu , Ahmad Risaldi. SE,

Febrio Sungata. ST , Desi Supriyani, Spd dan adik ku

tersayang Kadita Sumarya.SE. 13. Ucapan terimakasih yang tak terhingga kepada suami ku tercinta, Dian Eka Prasetyawan, ST atas semua pengorbanan dan kesabaran mu selama istrimu ini menjalani pendidikan. Terimakasih telah menjadi pendamping terbaik, tempat mencurahkan isi hati ini dalam menjalani kehidupan dan selalu memberi semangat dalam menyelesaikan pendidikan spesialis ini. Anakku tersayang, Muhammad Ardine Mahardika, terimakasih atas semua pengorbanan dan kesabaranmu selama Bunda menjalani proses pendidikan. Semoga menjadi anak yang shaleh dan pintar. Akhir kata , saya berharap Allah SWT membalas semua kebaikan kepada semua pihak yang telah membantu saya. Semoga tesis ini berguna dan dapat memperluas khasanah ilmu pengetahuan khususnya dibidang Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal. Aamiin

Jakarta, 10 Juli 2014 Penulis

vi Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014


ABSTRAK Nama Program Studi Judul Tesis

: dr. Citra Manela : Spesialis 1 Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal : Pengaruh Penambahan Natrium Florida Terhadap Kadar 6 Monoacetylmorphine dan Morfin Pada Sampel Darah

Latar belakang Pemakaian heroin masih cukup tinggi di Indonesia. Tesis ini membahas tentang pengaruh penambahan natrium florida pada penyimpanan sampel darah yang mengandung heroin ( 6 monoacetylmorphine dan morfin ) di kulkas suhu 5 0 C – 150 C selama 3 hari. Metode Penelitian ini merupakan penelitian analitik eksperimental dalam lingkungan yang terkontrol. Terhadap 8 subjek penelitian diambil darahnya sebanyak 9 ml yaitu yang menggunakan heroin 30 menit hingga 3 jam sebelum pengambilan darah. Kemudian 9 ml darah dibagi menjadi 3 tabung, masingmasing tabung 3 ml. Tabung pertama langsung diperiksa kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin menggunakan Gas Choromatography Mass Spectrometry. Tabung kedua yaitu darah dengan natrium florida dan tabung ketiga darah tanpa natrium florida disimpan dikulkas suhu 50 C – 150 C ( kulkas bagian Forensik Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) selama 3 hari. Pada hari ketiga sampel darah pada tabung kedua dan ketiga akan diperiksa kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin menggunakan Gas Choromatography Mass Spectrometry. Hasil Pada pemeriksaan sampel hari pertama terhadap zat 6 monoacetylmorphine tidak ditemukan adanya zat tersebut. Karena pada kedelapan sampel , 6 monoacetylmorphinenya telah berubah menjadi morfin. Tetapi 6 monoacetylmorphine ini tetap ada hingga hari ketiga pada 50% sampel yang disimpan dengan natrium florida. Rata-rata kadar morfin hari pertama adalah 860,2 ± 669,5 ng/ml menurun pada hari ketiga menjadi 656,6 ± 425,8 ng/ml ( sampel dengan penambahan natrium florida) , 448,2 ± 270,7 ng/ml ( sampel tanpa penambahan natrium florida). Rata-rata perbedaan antara sebelum dan sesudah penyimpanan pada sampel yang ditambahkan natrium florida adalah 203,6 ± 252,4 ng/ml dengan signifikansi (p) = 0,057. Rata-rata perbedaan antara sebelum dan sesudah penyimpanan pada sampel tanpa penambahan natrium florida adalah 411,9 ± 475,2 ng/ml dengan signifikansi (p) = 0,044. Kesimpulan Dengan penambahan natrium florida dapat mencegah perubahan 6 monoacetylmorphine menjadi morfin pada 50% sampel penelitian. Pada sampel yang disimpan dengan natrium florida, tidak ada perbedaan bermakna antara kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C. Pada sampel yang disimpan tanpa natrium florida , terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C. Kata kunci : 6 monoacetylmorphine, morfin, natrium florida

viii Universitas Indonesia Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

ABSTRACT

Name Study program Title

: dr. Citra Manela : Forensic Medicine and Medico legal Specialist (1) : Effect of Adding Sodium Fluoride to the concentration of 6 Monoacetylmorphine and Morphine In Blood Samples

Background Heroin consumption is still quite high in Indonesia. This study is to discuss the effect of adding sodium fluoride to the storage of blood samples containing heroin (6 monoacetylmorphine and morphine) in a refrigerator with a temperature of 50C to 150C for 3 days. Methods This study is an experimental analysis in a controlled environment. To the 8 subject of study, 9 ml of blood was drawn who was using heroin 30 minutes to 3 hours before blood sampling. This 9 ml of blood were then saved into 3 tubes of 3 ml each. The first tube was directly examined for the levels of 6 monoacetylmorphine and morphine using Gas Choromatography-Mass Spectrometry. The second tube of blood with sodium fluoride and the third tube of blood without sodium fluoride were stored in refrigerator of 50C to 150C temperature (refrigerator in Department of Forensic Medicine, Cipto Mangunkusumo Hospital) for 3 days. On the third day, The second blood sample and the third were examined for the levels of 6 monoacetylmorphine and morphine also using GC-MS Results On the first day examinations, 6 monoacetylmorphine were not found, because all of the samples, 6 monoacetylmorphine has changed to morphine. But this 6 monoacetylmorphine remains until the third day in 50% of samples stored with sodium fluoride. Average concentration of morphine in the first day was 860.2 ± 669.5 ng/ml and decreased to 656.6 ± 425.8 ng/ml on the third day (samples with the addition of sodium fluoride), and to 448.2 ± 270.7 ng / ml (sample without the addition of sodium fluoride). The average difference between before and after storage in the samples added with sodium fluoride is 203.6 ± 252.4 ng/ml with significance of (p) = 0.057. The average difference between before and after storage in the samples without the addition of sodium fluoride was 411.9 ± 475.2 ng/ml with significance (p) = 0.044. Conclusion The additions of sodium fluoride prevent changes of 6 monoacetylmorphine into morphine in 50% of the study sample. In samples stored with sodium fluoride, there is no significant difference between the levels of morphine before and after storage for 3 days in refrigerator with temperature of 5OC to 15OC. In the samples stored without sodium fluoride, while there is a significant difference between the levels of morphine before and after storage for 3 days in refrigerator temperature of 5OC to 15OC Key words : 6 monoacetylmorphine and morphine, sodium fluoride

ix Universitas Indonesia Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL................................................................................

i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS.....................................

ii

LEMBAR PENGESAHAN......................................................................

iii

KATA PENGANTAR..............................................................................

iv

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR...................

vii

ABSTRAK...............................................................................................

viii

ABSTRACT.............................................................................................

ix

DAFTAR ISI............................................................................................

x

DAFTAR GAMBAR................................................................................

xii

DAFTAR TABEL ....................................................................................

xiii

DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................

xiv

1. PENDAHULUAN.............................................................................. 1.1 Latar Belakang.............................................................................. 1.2 Perumusan masalah dan pertanyaan penelitian............................. 1.3 Hipotesis penelitian........................................................................ 1.4 Tujuan penelitian............................................................................ 1.4.1 Tujuan umum..................................................................... 1.4.2 Tujuan khusus.................................................................... 1.5 Manfaat penelitian.......................................................................... 1.5.1 Manfaat akademis............................................................... 1.5.2 Manfaat pelayanan..............................................................

1 1 4 5 6 6 6 7 7 7

2. TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 2.1 Kerangka Teori................................................................................ 2.1.1 Heroin.................................................................................. 2.1.2 Natrium Florida................................................................... 2.1.3 Kerja Natrium Florida terhadap Stabilitas 6 Monoacetylmorphine dan Morfin ................................... 2.1.4 Pengaruh suhu terhadap stabilitas 6 monoacetylmorphine dan morfin.......................................................................... 2.1.5 Gas Chromatography / Mass Spectrometry........................ 2.1.6 Kerangka teori .................................................................... 2.2 Kerangka Konsep............................................................................

8 8 8 13

x Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

14 16 17 19 20

3. METODOLOGI PENELITIAN......................................................... 3.1 Desain Penelitian.............................................................................. 3.2 Tempat dan Waktu penelitian........................................................... 3.3 Populasi dan Sampel Penelitian....................................................... 3.3.1 Populasi target...................................................................... 3.3.2 Populasi terjangkau.............................................................. 3.3.3 Sampel penelitian................................................................. 3.4 Cara Pengambilan Sampel .............................................................. 3.5 Estimasi Besar Sampel................................................................... 3.6 Kriteria Penerimaan dan Penolakan............................................... 3.6.1 Kriteria Penerimaan.............................................................. 3.6.2 Kriteria Penolakan................................................................ 3.6.3 Kriteria Drop – Out..............................................................

21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23

3.7 Alat dan Bahan Penelitian..............................................................

23

3.8 Cara kerja dan Alur Penelitian.......................................................

23

3.9 Definisi Operasional........................................................................

27

3.10 Rencana pengolahan , analisis dan penyajian data........................

27

3.11 Etika Penelitian............................................................................... 28 4.

HASIL PENELITIAN............................................................................ 29 4.1 Data subjek......................................................................................... 29 4.2 Hasil pemeriksaan............................................................................... 30

5. PEMBAHASAN HASIL................................ ........................................... 37 6. KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................. 40 6.1 Kesimpulan.............................................................................................. 40 6.2 Saran........................................................................................................ 40 DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 41

xi Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.1 Hidrolisis Heroin didalam tubuh............................................... 9 Gambar 2.2 Oksidasi morfin menjadi morphinone yang dikatalisis oleh morphine dehydrogenase dari P.putida M 10................................... 16

Gambar 2.4 Transformasi morfin oleh hydroxysteroid dehydrogenase....... 16

xii Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 2.1 .Subtipe reseptor opiate dan efeknya............................................. 10 Tabel 4.1 Karakteristik subjek...................................................................... 29 Tabel 4.2 Kadar 6 monoacetylmorphine dan morfinhari pertama dan hari ketiga............................................................................................ 30 Tabel 4.3 Kadar morfin darah yang disimpan dengan natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan................................................ 31 Tabel 4.4 Hasil uji T berpasangan kadar morfin darah yang disimpan dengan natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan........... 32 Tabel 4.5 One pair T test selisih relatif kadar morfin darah yang disimpan dengan natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan........... 33 Tabel 4.6. Kadar morfin darah yang disimpan tanpa natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan................................................ 34 Tabel 4.7 Hasil uji T berpasangan kadar morfin darah yang disimpan tanpa natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan....................... 34 Tabel 4.8 One pair T test, selisih rerata relatif kadar morfin darah yang disimpan tanpa natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan.................................................................................... 35 Tabel 4.9 Uji wilcoxon selisih absolut kadar morfin dengan natrium florida dan tanpa natrium florida..................................................... 36 Tabel 4.10 Uji T berpasangan selisih relatif kadar morfin dengan natrium florida dan tanpa natrium florida................................................... 36

xiii Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1. Lembar Informed consent bagi subjek penelitian................... 44 Lampiran 2. Data Dasar Subjek................................................................... 46 Lampiran 3. Lembar Hasil Pemeriksaan...................................................... 47 Lampiran 4. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik............................................ 48 Lampiran 5. Surat ijin penelitian dari Walikota Adiminstrasi Jakarta Pusat..49 Lampiran 6. Surat ijin penelitian dari Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat..51

xiv Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang Kasus penyalahgunaan heroin masih tinggi di Indonesia. Menurut data terakhir dari Badan Narkotika Nasional ( BNN) tahun 2012 heroin merupakan zat yang paling banyak disalahgunakan setelah methampetamin dan ganja. Jumlah penyalahguna heroin yang dirawat ditempat rehabilitasi di seluruh Indonesia pada tahun 2012 sebanyak 22,5% dari jumlah total pasien sebanyak 15.318 orang. Sedangkan

penyalahgunaan

narkoba

yang

paling

banyak

adalah

jenis

methampetamin yaitu sebanyak 26,3%.1 Toksikologi forensik adalah cabang ilmu forensik yang mempelajari tentang ilmu dan aplikasi toksikologi untuk kepentingan hukum. Kerja utama dari toksikologi forensik adalah melakukan analisis kualitatif maupun kuantitatif dari racun sebagai bukti fisik serta melakukan interpretasi hasil analisis racun tersebut.2,3 Untuk memperoleh hasil pemeriksaan yang dapat dipertanggung jawabkan, maka syarat-syarat pengambilan, pemilihan, penyimpanan, dan pengiriman sampel toksikologi ke laboratorium harus dipenuhi dan benar-benar diperhatikan. Penyimpanan sampel merupakan suatu tahap yang memegang peranan penting dalam kasus keracunan, terutama pada kasus dimana sampel tidak bisa langsung dilakukan analisis dilaboratorium.

4

Contohnya karena

jauhnya jarak ke laboratorium rujukan serta laboratorium rujukan yang tidak membuka pelayanan setiap hari selama 24 jam. Darah merupakan sampel yang dipilih sebagai sampel kasus toksikologi karena kadar obat didarah berhubungan dengan gejala klinis yang ditimbulkan. Selain itu kadar didarah menunjukkan apakah kadar obat tersebut merupakan dosis terapeutik atau dosis toksik atau bahkan dosis letal. 5 Untuk pemeriksaan terhadap kuantitatif obat, darah adalah sampel yang paling dipilih. Untuk kasus-kasus dimana sampel darah untuk pemeriksaan

Universitas Indonesia Pengaruh penambahan ..., Citra Manela, FK UI, 2014

2

kuantitatif obat tidak bisa dilakukan pemeriksaan langsung ke laboratorium maka darah harus disimpan pada temperatur yang sesuai dan bahan pengawet yang adekuat. Pada penyimpanan yang tidak begitu lama maka penyimpanan yang direkomendasikan adalah pada kulkas suhu 40 C, jika butuh waktu yang lama ( lebih dari 2 minggu) maka disimpan pada freezer suhu -20 0 C. Pengawet dan antikoagulan

biasanya

ditambahkan

terutama

untuk

pemeriksaan

yang

membutuhkan waktu yang lama ke fasilitas laboratorium.4 The royal college of pathologist bagian forensik dan medikolegal tahun 2011, telah menerbitkan acuan tentang penanganan spesimen medikolegal dan preservasi barang bukti untuk sampel darah untuk korban hidup yaitu darah harus diambil maksimal 72 jam setelah insiden, darah ditambahkan Natrium Florida sebagai pengawet untuk menjaga stabilitas kadar obat dan potasium oksalat sebagai antikoagulan, serta darah diambil sebanyak 7,5ml hingga 10 ml.6 Pengawetan darah untuk kasus-kasus dimana terjadi keterlambatan pemeriksaan konfirmasi ke laboratorium bisa dilakukan secara fisik dan kimia. Pengawetan secara fisik yaitu sampel disimpan dalam kulkas suhu 4 0 C ( untuk waktu yang tidak begitu lama) atau freezer suhu - 20

0

C ( jika lebih dari 2

minggu).4 Kematian bakteri akan terjadi sangat cepat pada suhu - 20

0

C dan

terjadi dengan lambat pada suhu 4 0 C. Pada suhu yang rendah enzim juga akan inaktif.

7

Sedangkan pengawetan secara kimia salah satunya adalah dengan

penambahan natrium florida. Natrium florida selain bersifat sebagai antikoagulan, juga

bersifat

sebagai

pengawet.

Natrium

florida

bekerja

menghambat

pertumbuhan mikroorganisme dan kerja enzim sehingga menghambat terjadinya degradasi obat.4 Untuk mendapatkan hasil yang valid dalam melakukan analisis toksikologi, kita perlu mengenali sifat dan stabilitas dari analit. Secara umum stabilitas obat pada sampel toksikologi dipengaruhi oleh degradasi metabolik dan perubahan kimia atau gabungan dari kedua hal tersebut.4 Studi-studi

yang

dilakukan oleh Giorgi SN dan Meeker JE terhadap stabilitas kokain, benzoylecgonin, methampetamin, amphetamin, morfin, codein dan phencyclidine selama 5 tahun didapatkan hasil bahwa obat yang paling tidak stabil adalah


3

kokain, benzoylecgonin dan morfin. Sedangkan methampetamine dan PCP bersifat stabil.8 Penelitian yang dilakukan oleh Jessica M Jones et al, tentang stabilitas 6 MAM pada plasma tikus yang ditambahkan natrium florida didapatkan penurunan konsentrasi 6 MAM sebanyak 6,7% - 8,3 % setelah satu minggu penyimpanan.9 Heroin

didalam

tubuh

akan

sangat

cepat

dirubah

menjadi

6 monoacetylmorphine. Heroin sangat jarang bahkan tidak pernah ditemukan didarah karena sangat cepat terhidrolisis didalam tubuh. Sehingga kita mengetahui seseorang

mengkonsumsi

heroin

jika

didapatkan

adanya

zat

6 monoacetylmorphine didarah pengguna tersebut. Setelah pengambilan darah, maka diluar tubuhpun proses hidrolisis ini tetap berjalan, karena enzim esterase ada di dalam sel darah merah. 6 monoacetylmorphine akan dirubah menjadi morphine, dan morphine akan dirubah menjadi morphine glukoronat. Semua proses hidrolisis ini dikatalisis oleh enzim golongan esterase.10,11 Natrium florida merupakan esterase inhibitor yang dapat menghambat kerja enzim esterase sehingga natrium florida dapat menjaga stabilitas 6 monoacetylmorphine dan morfin didarah setelah berada diluar tubuh.9 Pada pemakai heroin secara intravena, kemungkinan resiko infeksi sangat tinggi, sehingga besar kemungkinan terdapat banyak bakteri didarah pengguna. Pada kulit pengguna heroin sering ditemukan ulserasi kulit yang dapat menjadi nekrosis, abses, dan miositis kronik. Pada pengguna heroin ditemukan juga bekas suntikan baru maupun bekas suntikan lama. Bekas suntikan ini bisa menyebabkan terjadinya phlebitis.12 Bakteri-bakteri ini akan ikut serta dalam proses degradasi obat diluar tubuh. Selain itu bakteri juga akan menggunakan gugus karbon dari obat yang akan merusak struktur obat. Penelitian yang dilakukan oleh Neil C B, Clare J W, Keith N J, Lauren D G, Christopher R L, didapatkan bakteri jenis Pseudomonas putida M 10 yang akan berperan dalam degradasi morfin didalam darah. Pseudomonas putida M 10 menghasilkan enzim morphine dehydrogenase yang mengubah morfin menjadi morphinone.14. Penelitian yang dilakukan oleh Liras paloma, Kasparian Stephen S, Umbreit Wayne W, didapatkan jenis Pseudomonas testosteroni yang juga berperan dalam degradasi morfin.


4

Psedomonas testosteroni menghasilkan enzim hydroxysteroid dehydrogenase yang akan mengubah morfin menjadi 14-hydroxy morphinone.15 Natrium florida bekerja menghambat proses glikolisis didalam tubuh bakteri sehingga bakteri tidak bisa menggunakan glukosa untuk mempertahankan hidupnya.13 Dengan kata lain bakteri tidak dapat hidup diluar tubuh sehingga tidak terjadi degradasi obat oleh bakteri. Penelitian oleh Vermeire A dan Remon J P, didapatkan bahwa morfin akan berubah menjadi pseudomorphine dan morphine N oxide pada penyimpanan disuhu ruangan.16 Keterlambatan pemeriksaan konfirmasi ke laboratorium sangat mungkin terjadi. Di bagian Forensik RSCM Jakarta, keterlambatan pemeriksaan ini disebabkan karena laboratorium rujukan untuk pemeriksaan konfirmasi atau kuantitatif obat ( Laboratorium Kesehatan Daerah) tidak membuka pelayanan setiap hari selama 24 jam. Sehingga jika ada kasus yang membutuhkan pemeriksaan konfirmasi (kuantitatif) obat pada hari Jum’at diluar jam kerja , pemeriksaan sampel baru bisa dikerjakan pada hari Senin ( 3 hari kemudian ). Selama ini sampel darah disimpan di kulkas, tanpa penggunaan pengawet ( natrium florida). 1.2 Perumusan Masalah dan Pertanyaan Penelitian Penyalahgunaan heroin masih tinggi di Indonesia. Walaupun yang paling banyak penyalahgunaan jenis methamphetamine tetapi methamphetamine bersifat stabil. Heroin dalam tubuh sangat cepat diubah menjadi 6 monoacetylmorphine. Sehingga kita mengetahui seseorang mengkonsumsi heroin dengan ditemukannya 6 monoacetylmorphine didarah. Setelah pengambilan darah dari tubuh manusia, proses hidrolisis heroin tetap berlanjut walaupun diluar tubuh. 6 MAM akan dirubah menjadi morfin, dan morfin akan dirubah menjadi morfin glukoronat. Pada situasi dimana terjadi keterlambatan pengiriman sampel ke laboratorium utuk pemeriksaan konfirmasi maka diperlukan metode penyimpanan darah untuk menjaga stabilitas kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin pada sampel darah. Penyimpanan sampel darah yang direkomendasikan adalah dengan penambahan Natrium Florida sebagai pengawet dan potasium oksalat / EDTA sebagai antikoagulan yang disimpan pada kulkas suhu 4 0 C. Sementara Standar


5

Operasional Prosedur (SOP) tentang penyimpanan sampel darah kasus penyalahgunaan heroin untuk korban hidup ( forensik klinik ) di Forensik RSCM belum ada. Selama ini darah disimpan dikulkas suhu 50 C – 150 C dan tanpa penggunaan pengawet (natrium florida). Kendala yang sering dihadapi adalah jika ada kasus yang membutuhkan pemeriksaan konfirmasi (kuantitatif) heroin pada hari Jum’at diluar jam kerja , pemeriksaan sampel baru bisa dikerjakan pada hari Senin ( 3 hari kemudian). Dari perumusan masalah diatas, timbul pertanyaan penelitian sebagai berikut : 1. Apakah terdapat perbedaan bermakna antara kadar 6 monoacetylmorphine yang disimpan tanpa Natrium Florida, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C ? 2. Apakah terdapat perbedaan bermakna antara kadar 6 monoacetylmorphine yang disimpan dengan penambahan Natrium Florida, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C? 3. Apakah terdapat perbedaan bermakna antara kadar morfin yang disimpan tanpa Natrium Florida, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C? 4. Apakah terdapat perbedaan bermakna antara kadar morfin yang disimpan dengan penambahan Natrium Florida, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C ?

1.3 Hipotesis penelitian 1. Tidak ada perbedaan bermakna antara kadar 6 monoacetylmorphine yang disimpan tanpa natrium florida, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C . 2. Tidak ada perbedaan bermakna antara kadar 6 monoacetylmorphine pada yang disimpan dengan penambahan natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C.


6

3. Tidak ada perbedaan bermakna antara kadar morfin yang disimpan tanpa natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C. 4. Tidak ada perbedaan bermakna antara kadar morfin yang disimpan dengan penambahan natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C .

1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum Menentukan perbedaan perubahan kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin dalam sampel darah pengguna heroin yang disimpan dengan dan tanpa penambahan natrium florida dikulkas bagian forensik FKUI-RSCM, dalam rangka mengetahui apakah pengawetan secara fisik ( suhu 50 C – 150 C ) sudah cukup untuk menjaga stabilitas 6 monoacetylmorphine dan morfin dibandingkan dengan pengawetan secara fisik dan kimia ( disimpan dilkulkas suhu 50 C – 150 C dan penambahan natrium florida) pada sampel darah yang disimpan selama 3 hari.

1.4.2

Tujuan Khusus 1. Mengetahui apakah terdapat perbedaan bermakna antara kadar 6 monoacetylmorphine yang disimpan tanpa natrium florida dikulkas, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C. 2. Mengetahui apakah terdapat perbedaan bermakna antara kadar 6 monoacetylmorphine yang disimpan dengan penambahan natrium florida dikulkas, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C. 3. Mengetahui apakah terdapat perbedaan bermakna antara kadar morfin yang disimpan tanpa natrium florida dikulkas, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C. 4. Mengetahui apakah terdapat perbedaan bermakna antara kadar morfin yang disimpan dengan penambahan natrium florida dikulkas, sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C.


7

1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1

Manfaat akademis

Penelitian ini diharapkan dapat melatih peneliti dalam merancang dan melaksanakan sebuah penelitian serta menjadi syarat dalam memperoleh gelar Spesialis Kedokteran Forensik.

1.5.2

Manfaat Pelayanan Hasil penelitian ini bisa digunakan sebagai dasar untuk menyusun

Standar Operasional Prosedur kasus forensik klinik ( korban hidup) dalam hal penyimpanan sampel darah kasus penyalahgunaan heroin jika terjadi keterlambatan dalam pemeriksaan konfirmasi / kuantitatif.


8

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kerangka teori 2.1.1 Heroin Heroin merupakan derivat sintetik morfin yang pertama kali ditemukan oleh Bayer pada tahun 1898.17 Heroin berasal dari opium yaitu getah Papaver somniferum yang telah dikeringkan. Alkaloid opium secara kimia dibagi dalam 2 golongan yaitu golongan fenantren, misalnya morfin dan kodein dan golongan benzilisokuinolin misalnya noskapin dan papaverin. Dari alkaloid derivate fenantren yang alamiah, telah dibuat berbagai derivat semisintetik contohnya adalah heroin.18 Heroin sebagian besar digunakan dengan cara penyuntikan intravena. Selain itu pemakaian heroin juga bisa dilakukan dengan menguapkan heroin dengan cara dipanaskan pada tinfoil kemudian dihirup. Pemakaian cara lain yaitu dengan cara dihisap ( smoked).17 Absorpsi heroin terjadi sangat cepat kemudian masuk kedalam darah. Didarah heroin akan berikatan dengan protein plasma , kemudian dengan cepat meninggalkan kompartemen darah dan menempati konsentrasi tertinggi pada organ yang kaya pembuluh darah seperti otak, paru, hati, ginjal dan limpa. Heroin merupakan golongan ester yang tidak stabil yang mudah terhidrolisis oleh enzim esterase yang dihasilkan oleh jaringan. Dalam tubuh heroin akan dimetabolisme dengan cara hidrolisis oleh enzim carboxylesterase yang berada di sitosol. Heroin akan dihidrolisis dengan cepat menjadi 6 monoacetylmorphine dan morfin.19 Karena hidrolisis yang sangat cepat, heroin sulit di deteksi didarah. Heroin bisa dideteksi 2 menit setelah pemakaian intravena dengan dosis 4-5mg, dan akan mengalami penurunan konsentrasi sekitar 10 ng/ml selama 10-15 menit. 20 Heroin dalam waktu 10-40 menit setelah pemakaian, tidak terdeteksi lagi didalam darah. Waktu paruhnya adalah 1,3 menit – 7,8 menit dengan klirens 128-1939 L/hari. 21 Hidrolisis heroin menjadi 6 monoacetylmorphine dikatalisis oleh enzim pseudocholinesterase, carboxylesterase form 1 (hCE-1) dan carboxylesterase


9

form 2 (hCE-2).10,11,22 6 Monoacetylmorphine akan mencapai konsentrasi maksimal 0,7-2,7 menit setelah pemakaian intravena. Waktu paruhnya adalah 5,4 – 52 menit. 6 MAM masih terdeteksi didarah 1-3 jam setelah pemakaian intravena.

21

Hidrolisis 6 monoacetylmorphine menjadi morfin dikatalisis oleh

enzim carboxylesterase form 2 (hCE-2).10,11,22 Morfin akan terdeteksi didarah 3,68 menit setelah penyuntikan secara intravena. Waktu paruh morfin yaitu 100-280 menit.21 Morfin akan dihidrolisis menjadi morphine 3 glucoronide ( M3G) dan morphine 6 glucoronide ( M6G) oleh uridine 5 diphospat glucoronyltransferase yang ada di hati, otak , ginjal dan usus. 23 Morfin masih terdeteksi didarah 24 jam setelah penggunaan.17 Ekskresi heroin terjadi diginjal dan sebagian kecil nya diekskresikan di empedu.19 Ekskresi mulai terjadi 2-9 jam dan akan terekskresi total selama 72 jam. Ekskresi heroin di urine 55% dalam bentuk morphine glucoronide, 10% dalam bentuk morfin dan 1,5% dalam bentuk 6 monoacetylmorphine.21

Gambar 2.1 Hidrolisis Heroin di Dalam Tubuh Sumber : Structural basis of heroin and cocaine metabolism by a promiscuous human drug processing enzyme. Nature Structural Biology.11

Heroin dan metabolitnya akan mengaktifkan reseptor opioid sehingga akan mempengaruhi pelepasan neurotransmiter.24 Ada beberapa subtipe reseptor opiate yaitu miu, delta dan kappa yang mempunyai afinitas agonist dan antagonis yang berbeda serta efeknya. Reseptor opiat terdapat pada konsentrasi yang berbeda di


10

regio yang berbeda pada sistem syaraf.25 Heroin mempunyai afinitas yang rendah terhadap reseptor opioid dibandingkan dengan 6 MAM dan morfin. 24 Heroin akan didistribusikan dengan cepat ke susunan saraf pusat. Oleh karena metabolisme heroin terjadi sangat cepat maka efek farmakologi heroin sangat sedikit, efek yang ditimbulkan seperti depresi nafas oleh karena morfin atau 6 monoacetylmorphine dan morphine 6 glucoronide.26 Obat akan terakumulasi dalam VTA, nucleus accumbens, nucleus caudatus dan thalamus. Pengaruh obat terhadap thalamus akan menyebabkan analgesia. Opioid berikatan dengan reseptor, kemudian mengirim signal ke terminal dopamin merangsang pembebasan lebih banyak. Pada teori ini reseptor opioid menurunkan aktivitas pembebasan GABA, yang dalam keadaan normal GABA tersebut menghambat pembebasan dopamin. Pada peristiwa efek morfin ini dopamin yang dibebaskan menjadi lebih banyak sehingga menyebabkan peningkatan produksi siklik AMP didalam sel post sinaptik yang akan mengganggu kegiatan normal dari neuron. 27 Tabel 2.1 Subtipe Reseptor Opiate dan Efeknya Subtipe reseptor

Obat prototype

µ1

Semua opiate dan sebagian besar peptide opioid

µ2

δ

ĸ

Morfin

Aksi • •

• • • •

Enkephalins

• •

Dynorphin Ketocyazocine

• • •

Analgesik supraspinal Pelepasan prolaktin Katalepsi Depresi nafas Pelepasan hormon pertumbuhan Efek kardiovaskuler Analgesik spinal Pelepasan hormon pertumbuhan Analgesik spinal Sedasi Menghambat pelepasan vasopressin

Sumber : Farmasi Forensik dan Toksikologi. 28 ( telah diolah kembali )


11

Efek morfin ke sistem organ adalah sebagai berikut 19 : a. Susunan syaraf pusat •

Analgesik Efek analgesik terjadi karena peningkatan ambang rangsang nyeri yaitu dengan mempengaruhi emosi dimana morfin dapat mengubah reaksi yang timbul menyertai rasa nyeri pada waktu penderita merasakan nyeri. Morfin juga memudahkan timbulnya tidur.

•

Euforia Pemberian morfin pada penderita yang mengalami nyeri akan memberikan perasaan nyaman. Sebaliknya pada dosis yang sama bila diberikan kepada orang normal yang tidak merasakan nyeri sering menimbulkan disforia berupa perasaan khawatir disertai mual, muntah,

•

apati, aktifitas fisik berkurang dan ekstremitas terasa berat. Sedasi Pemberian morfin dapat menimbulkan efek mengantuk dan lethargi. Kombinasi morfin dengan obat yang berefek depresi sentral seperti hipnotik sedatif akan menyebabkan tidur yang sangat dalam.

•

Depresi nafas Pemberian morfin dapat menimbulkan depresi nafas yang disebabkan oleh inhibisi langsung pada pusat respirasi di batang otak.

•

Miosis pupil Pemberian morfin secara sistemik dapat menimbulkan miosis. Miosis terjadi akibat stimulasi pada nukleus Edinger Westphal N. III

•

Mual dan muntah Hal

ini

disebabkan

oleh

stimulasi

langsung

pada

emetic

chemoreceptor trigger zone di batang otak.


12

b. Efek perifer •

Saluran cerna Efek morfin terhadap lambung yaitu akan menghambat sekresi asam lambung, motilitas lambung berkurang, tetapi tonus bagian antrum meninggi. Gerakan peristaltik usus besar akan berkurang sehingga

•

menimbulkan konstipasi. Sistem kardiovaskuler Morfin tidak mempunyai efek yang signifikan terhadap tekanan darah, frekuensi nadi maupun irama jantung. Hipotensi disebabkan oleh dilatasi arteri perifer dan vena akibat mekanisme depresi sentral oleh mekanisme

•

stabilitas vasomotor dan pelepasan histamin. Kulit Morfin mengakibatkan pelebaran pembuluh darah kulit sehingga kulit

•

tampak merah dan terasa panas. Traktus urinarius Morfin menyebabkan tonus ureter dan vesika urinaria meningkat, tonus spingter meningkat sehingga menimbulkan retensi urin. Adiksi heroin menyebabkan habituasi, ketergantungan fisik dan toleransi.

Habituasi merupakan perubahan psikis emosional sehingga penderita ketagihan akan obat tersebut. Ketergantungan fisik yaitu kebutuhan akan obat tersebut oleh karena faal dan biokimia tubuh tidak dapat berfungsi lagi tanpa obat tersebut. Sedangkan toleransi yaitu meningkatnya kebutuhan obat tersebut untuk mendapat efek yang sama. Walaupun toleransi timbul pada saat pertama penggunaan opioid, tetapi manifes setelah 2-3 minggu penggunaan opioid dosis terapi. Toleransi akan terjadi lebih cepat bila diberikan dalam dosis tinggi dan interval pemberian yang singkat.19 Gejala putus obat (abstinensi) terjadi bila pecandu obat tersebut menghentikan penggunaan obat secara tiba-tiba. Gejala biasanya timbul dalam 610 jam setelah pemberian obat yang terakhir dan puncaknya pada 36-48 jam. Gejala putus obat berupa lakrimasi, rhinorrhea, irritabel,depresi, nausea, vomitus , diare, krma perut dan nyeri otot.19


13

2.1.2. Natrium Florida Natrium florida merupakan komponen kimia anorganik yang berbentuk padat dan tidak berwarna. Struktur natrium florida berupa komponen ionik yaitu Na+ dan F-. Natrium Florida merupakan antikoagulan yang mencegah terjadinya pembekuan darah karena florida membentuk kompleks dengan kalsium. Selain sebagai antikoagulan NaF juga bersifat sebagai pengawet darah yang menghambat pertumbuhan mikroorganisme dan kerja enzim.29 Ada beberapa pengawet darah yang biasa dipakai yaitu formaldehid, potasium dihydrogen phospate yang ditambahkan natrium florida, sodium cyanide, benzoic acid, boric acid, zinc cloride, ether, lysol, phenol, benzene, toluene, aceton, thimol. Dari penelitian yang telah dilakukan natrium florida merupakan pengawet yang direkomendasikan untuk pemeriksaan kimia darah.30 Natrium florida 10 mg per cc darah akan menjaga kadar protein nitrogen, asam urat, kreatinin, glokosa, kolesterol pada darah steril selama 10 hari. Sedangkan pada darah yang nonsteril dibutuhkan natrium florida 20 mg per cc darah untuk mencegah perubahan pada darah. Jika konsentrasi lebih dari 20 mg per cc pada darah non steril tidak akan memberikan hasil yang lebih baik dibanding darah yang steril. Natrium florida 20 mg per cc darah tidak akan mengubah kadar glukosa darah yang disimpan selama 28 hari. Sedangkan Natrium Florida 10-15 mg per cc darah akan menjaga darah dari proses pembusukan kecil dari 7 hari.30 Natrium florida pertama kali dikenal sebagai antikoagulan darah. Kemudian dalam perkembangannya natrium florida dikenal dengan sebagai zat yang dapat menjaga kadar glukosa darah. Sehingga ditambahkan pada darah untuk pemeriksaan kadar glukosa jika sampel darah tidak langsung dilakukan pemeriksaan dilaboratorium. Penelitian yang dilakukan oleh A.Y.W Chan, R. Swaminathan dan C.S Cockram membandingkan antara natrium florida dan heparin didapatkan bahwa natrium florida efektif menjaga kadar gula darah hingga hari ketiga.31


14

Penelitian yang dilakukan oleh Raymond Gambino et al didapatkan hasil bahwa penurunan kadar glukosa pada 4 jam pertama bisa dikurangi dengan penambahan bufer citrat. Pada sampel darah yang ditambahkan natrium florida, EDTA dan bufer citrat terjadi penurunan kadar glukosa 0,3% pada jam kedua dan 1,2% pada 24 jam pertama. Pada sampel darah yang hanya ditambahkan Natrium florida dan EDTA terjadi penurunan kadar glukosa 4,6% pada 2 jam pertama dan penurunan 7% pada 24 jam pertama.32 Pada perkembangannya natrium florida juga digunakan untuk sampel toksikologi. Kontaminasi bakteri dapat mengubah glukosa menjadi etanol melalui proses glikolisis dan menyebabkan hasil negatif palsu. Untuk sampel yang mengandung alkohol karena penyimpanan sampel sebelum pemeriksaan, kadar alkohol dapat meningkat. Untuk mengatasi hal ini maka pada sampel darah yang mengandung alkohol harus ditambahkan natrium florida untuk menghambat aktifitas enzim dan mikroorganisme yang dapat menghasilkan ethanol dalam sampel darah. Pengawet yang dianjurkan adalah natrium florida 1% yang mempunyai efek antiglikolisis.33 Selain penggunaan

untuk sampel darah yang mengandung alkohol,

natrium florida juga ditambahkan pada sampel darah yang mengandung narkotika terutama narkotika yang sifatnya tidak stabil yaitu heroin, morfin dan kokain.8 Konsentrasi natrium florida yang direkomendasikan untuk pemeriksaan toksikologi adalah 1- 4 %. Sedangkan jika lebih dari 4 % maka akan terjadi hemolisis.9 Natrium florida merupakan antikoagulan yang lemah sehingga sering dikombinasikan dengan potasium oksalat yang bekerja sebagai antikoagulan. Potasium oksalat bekerja dengan cara mengikat kalsium sehingga tidak terjadi pembekuan darah tidak terjadi. 29,34 2.1.3 Kerja Natrium Florida terhadap Stabilitas 6 Monoacetylmorphine dan Morfin a. Natrium florida sebagai enzim inhibitor nonkompetitif Heroin dalam tubuh akan dihidrolisis menjadi 6 monoacetylmorphine dan morfin oleh enzim pseudocholinesterase dan carboxylesterase form 1 dan form 2


15

10,11,20

( HCE -1 dan HCE- 2).

6 Monoacetylmorphine merupakan metabolit

diamorphine yang labil karena hidrolisis dari ikatan ester. 6 Monoacetylmorphine mengalami deasetilasi menjadi morfin selama penyimpanan. Degradasi morfin dikatalisis oleh esterase yang ada di darah. Setelah darah diambil dari dalam tubuh, maka proses degradasi pada sampel darah oleh enzim tetap berjalan. Oleh sebab itu untuk menghambat degradasi obat oleh mikroorganisme dan enzim ini dilakukan pengawetan baik secara fisik maupun kimia. 4 Pengawetan darah secara kimia yaitu salah satunya dengan penambahan natrium florida. Natrium florida merupakan esterase inhibitor.4 Natrium florida merupakan enzim inhibitor yang nonkompetitif dimana inhibitor berikatan dengan enzim pada sisi yang bukan sisi aktif. Ikatan enzim dan inhibitor ini akan merubah bentuk sisi aktif dari enzim sehingga enzim tidak akan berikatan dengan substrat.35 b.

Natrium florida bekerja menghambat pertumbuhan bakteri Selain menghambat enzim, natrium florida juga bersifat menghambat

pertumbuhan mikroorganisme yang berperan dalam proses degradasi obat diluar tubuh. Hal ini karena natrium florida bekerja sebagai antiglikolisis didalam tubuh bakteri sehingga bakteri tidak dapat menggunakan gula yang ada di sampel darah sebagai sumber makanan. 12 Mikroorganisme sendiri juga menghasilkan enzim yang menambah terjadinya degradasi obat. Mikroorganisme tersebut juga menggunakan gugus karbon dari morfin sebagai sumber energinya. Penelitian yang dilakukan oleh Bruce Neil dan kawan-kawan tentang degradasi oleh mikroba terhadap alkaloid morfin didapatkan bahwa bakteri yang ada didarah ( Pseudomonas putida M 10) menggunakan karbon dari morfin untuk sumber energi. Degradasi morfin diperantarai oleh NADP

+

dan morphine dehydrogenase menjadi NADPH dan

morphinone. Morphine dehydrogenase ini dihasilkan Pseudomonas putida M 10. 15


16

Morfin

Morphinone

Gambar 2.2 Oksidasi morfin menjadi morphinone yang dikatalisis oleh morphine dehydrogenase dari P.putida M10. Sumber : Enzymatic transformation of morphine by hydroxysteroid dehydrogenase from Pseodomonas testosteroni. 15

Penelitian yang dilakukan oleh Liras Paloma dan kawan-kawan tentang transformasi enzimatik morfin oleh enzim hydroxysteroid dehydrogenase yang dihasilkan oleh Pseudomonas testosteroni terlihat bahwa hydroxysteroid dehydrogenase mendegradasi morfin menjadi 14-hydroxy morphinone.16

Gambar 2.3 Transformasi morfin oleh hydroxysteroid dehydrogenase. Sumber : Morphine and its metabolites : analytical methodologies for its determination. 23

2.1.4 Pengaruh suhu terhadap stabilitas 6 monoacetylmorphine dan morfin Pengawetan secara fisik adalah suhu yang rendah. Pada suhu yang rendah mikroorganisme dan enzim akan inaktif. Hidrolisis morfin menjadi morphine 3


17

glucoronide dan morphine 6 glucoronide meningkat dengan peningkatan suhu dan lama penyimpanan. Penyimpanan sampel darah postmortem pada suhu – 20 0 C mencegah terjadinya hidrolisis glucoronide. 4 Degradasi 6 monoacetylmorphine dan morfin ini dipengaruhin oleh enzim dan bakteri.4 Pada penyimpanan di freezer ( suhu – 20

0

C) akan membunuh

bakteri dengan cepat. Sedangkan penyimpanan dikulkas (suhu 4

0

C) akan

membunuh bakteri tetapi lebih lambat.7 Oleh sebab itu penyimpanan untuk waktu yang lebih lama ( lebih dari 2 minggu) penyimpanan di freezer direkomendasikan. Enzim juga akan inaktif pada suhu 4 0 C tetapi sifatnya reversibel. Sehingga jika terjadi kenaikan suhu maka enzim akan aktif kembali. Dari beberapa studi yang telah dilakukan menunjukkan bahwa konsentrasi obat di darah dapat mengalami perubahan terutama jika disimpan di suhu ruangan. Penelitian yang dilakukan oleh Vermeire tentang stabilitas morfin pada suhu ruangan terlihat adanya degradasi morfin menjadi pseudomorfin dan morphine N oxide.17 2.1.5 Gas chromatography / Mass Spectrometry ( GC / MS ) Gas chromatography / Mass Spectrometry (GC / MS) secara umum diterima sebagai uji

konfirmasi.

Prinsip dasar

GC-MS adalah analit dipisahkan

menggunakan kromatografi gas kemudian selanjutnya dipastikan identitasnya menggunakan teknik spektrofotometri massa.4,36 Kromatografi gas adalah suatu cara untuk memisahkan senyawa yang mudah menguap dengan mengaliri fase gerak melalui fase diam. Bila fase diam berupa zat padat disebut kromatografi gas padat sedangkan jika fase diam berupa zat cair maka disebut kromatografi gas cair. Pemisahan campuran menjadi komponen-komponen pada kromatografi gas cair terjadi karena perbedaan kelarutan (partisi) relatif masing-masing komponen pada fase diam. Kromatografi gas bekerja menggunakan kolom kapiler silika yang bagian dalam dindingnya dilapisi fase cair yang bergerak, dimana fase cair ini mengandung polimer kimia yang akan berikatan dengan silika. Fase cair yang banyak digunakan adalah methyl silicones yang mengandung 1%, 5%, atau 50 % rantai phenyl. Kandungan phenyl yang tinggi akan menghasilkan fase cair dengan polaritas yang tinggi pula. Fase gerak adalah gas yaitu gas pembawa, dimana yang


18

biasa digunakan adalah helium, hidrogen, nitrogen atau bisa juga campuran gasgas tersebut. 37,38 Pada prisipnya pemisahan menggunakan GC, indeks retensi dari analit yang terpisah adalah sangat spesifik untuk senyawa tersebut, namun hal ini belum cukup untuk tujuan analisis toksikologi forensik. Analit yang terpisahkan memasuki spektrofotometri massa (MS), di sini bergantung dari metode fragmentasi pada MS, analit akan terfragmentasi menghasilkan pola spectrum massa yang sangat karakteristik untuk setiap senyawa. Pola fragmentasi (spetrum massa) ini merupakan sidik jari molekular dari suatu senyawa.4 Untuk uji konfirmasi / kuantitatif

6 monoacetylmorphine dan morfin,

umumnya digunakan GC/ MS. Limit of detection 6 monoacetylmorphine dan morfin menggunakan GC MS adalah 0,75 ng/ml darah. Sedangkan metode lain yang juga dapat digunakan untuk mendeteksi 6 monoacetylmorphine dan morfin HPLC dan LC MS. Limit of detection adalah LC MS adalah 0,1-1 ng/ml darah. LC –MS mempunyai kelebihan yaitu lebih baik untuk zat yang non polar dan tidak stabil terhadap suhu. Waktu analisis LC MS pun lebih pendek.39


19

2.1.6

Kerangka Teori

DalamDalam tubuh tubuh

Heroin 6 Monoacetylmorphine  morfin Darah, Darah , empedu dan urin

Faktor yang mempengaruhi

Luar tubuh Sampel darah

Penyimpanan

Pengambilan sampel darah

Natrium florida Suhu

Pemeriksaan

Jenis bakteri

pH

= tidak diteliti

= diteliti


20

2.2 Kerangka Konsep

Kadar 6 MAM dan morfin hari pertama Variabel bebas Penyimpanan dengan penambahan Natrium florida selama 3 hari dikulkas

Penyimpanan tanpa penambahan Natrium florida selama 3 hari dikulkas

Jenis bakteri

Jenis bakteri

pH

pH

Variabel perancu

Variabel perancu

Kadar 6 MAM dan morfin hari ketiga

Kadar 6 MAM dan morfin hari ketiga

Variabel tergantung

Variabel tergantung


21

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN

3.1

Desain Penelitian Penelitian ini adalah penelitian analitik eksperimental dalam lingkungan

terkontrol. Variabel bebasnya adalah natrium florida. Terdapat 2 variabel terikat yaitu kadar 6 monoacetylmorphine pada hari ketiga dan kadar morfin pada hari ketiga .

3.2

Tempat dan Waktu penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Kecamatan Johar Baru dan

sampel darah akan disimpan dikulkas bagian forensik FKUI-RSCM, Jakarta. Pemeriksaan Gas Chromatography Mass Spectrometry ( GC MS ) akan dilakukan dilaboratorium kesehatan daerah (Labkesda jakarta). Periode penelitian selama bulan Juni tahun 2014.

3.3

Populasi dan Sampel penelitian

3.3.1 Populasi Target Populasi target penelitian adalah semua orang yang mengkonsumsi heroin di Indonesia 3.3.2 Populasi Terjangkau Populasi terjangkau penelitian adalah semua orang yang mengkonsumsi heroin di wilayah DKI Jakarta selama periode Juni 2014.

3.3.3 Sampel Penelitian Sampel penelitian adalah sampel darah pasien puskesmas kecamatan Johar Baru yang mengkonsumsi heroin yang mengikuti program layanan jarum suntik steril dan memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan.


22

3.4

Cara Pengambilan Sampel Sampel diambil dengan cara consecutive sampling pada setiap subjek yang memenuhi kriteria penerimaan.

3.5

Estimasi Besar Sampel Rumus yang digunakan untuk uji hipotesa dua rerata berpasangan adalah sebagai berikut : 40 N = ( Z α + Z β )2 x SD 2 (X 1 – X 2 )2 N = ( 1,96+ 0,84)2 x 5 2 52 N = (2,8)2 x 25 25 N = 7,84 8

Keterangan : N

= jumlah sampel

Zα

= kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, sehingga Z α = 1,96

Zβ

=

kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 20% sehingga Z β = 0,84

X1 – X 2

= selisih minimal yang dianggap bermakna = 5 µg %

SD

= dikarenakan penelitian ini merupakan penelitian awal, maka rasio SD dengan X 1 – X 2 diprediksikan 1 : 1 sehingga SD = 5

3.6 Kriteria Penerimaan dan Penolakan 3.6.1 Kriteria Penerimaan 1. Laki-laki atau perempuan yang berumur diatas 18 tahun. 2. Menggunakan heroin 30 menit - 3 jam sebelum pengambilan darah ( dari anamnesa). Karena 6 MAM mulai terdeteksi 30 menit setelah pemakaian intravena dan masih terdeteksi didarah 1-3 jam setelah


23

penggunaan intravena. Sedangkan morfin masih terdeteksi didarah hingga 24 jam. 3. Bersedia ikut serta dalam penelitian 3.6.2 Kriteria penolakan Pada kulit subjek tampak abses, phlebitis, dan infeksi kulit lainnya akibat suntikan. 3.6.3 Kriteria Drop- Out 1.

Hasil pemeriksaan sampel melalui GC / MS menunjukkan hasil error

2.

Jumlah sampel tidak cukup untuk pemeriksaan GC / MS

3.7 Alat dan Bahan Penelitian 1. Tabung penyimpan darah 2. Natrium florida 3. Potasium oksalat 4. Jarum suntik plastik ukuran 12 ml 5. Turniket 6. Kapas steril 7. Plester 8. Hand rub 9. Rapid test urin untuk morfin 10. Lembar inform consent ( lihat lampiran 1) 11. Lembar data dasar subyek ( lihat lampiran 2) 12. Alat tulis 13. Ice pack dan media transporter darah

3.8 Cara kerja dan alur penelitian A.

Persiapan

1.

Siapkan cooler pengantar yang telah diisi ice pack

2.

Siapkan turniket, jarum suntik, kapas, plester dan hand rub


24

B.

Pelaksanaannya

1.

Peneliti

memberi

tahu

tentang

penelitian

dan

subyek

menandatangani informed consent 2.

Data dari subjek dicatat dalam lembar data dasar subyek. Setiap subyek diberi nomor urut.

3.

Anamnesis dilakukan terhadap subyek kapan terakhir kali menggunakan heroin

4.

Jika sesuai kriteria penerimaan, selanjutnya dilakukan pengambilan darah. Lengan subyek dipasang turniket, darah subyek diambil sebanyak 9 ml. Lokasi pengambilan di vena cubiti.

5.

9 ml darah dibagi ke dalam 3 tabung penyimpanan darah ( masingmasing tabung 3 ml). Setiap tabung diproses sesuai kode perlakuan masing-masing

6.

Kode perlakuan sebagai berikut :

a.

Tabung kode A : tanpa Natrium florida , dalam waktu 1 jam setelah pengambilan

darah

dilakukan

pemeriksaan

kadar

6

monoacetylmorphine dan morfin di labkesda. b.

Tabung kode B : berisi Natrium Florida , dalam waktu 1 jam menggunakan cooler pengantar menuju bagian forensik FKUI RSCM, kemudian di simpan dikulkas selama 3 hari. Pada hari ketiga dengan menggunakan cooler pengantar menuju Labkesda untuk diperiksa kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin.

c.

Tabung kode C : tanpa Natrium Florida, dalam waktu 1 jam menggunakan cooler pengantar menuju bagian forensik FKUI RSCM, kemudian di simpan dikulkas selama 3 hari. Pada hari ketiga dengan menggunakan cooler pengantar menuju Labkesda untuk diperiksa kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin.

7.

Setiap tabung diberikan antikoagulan yaitu Potasium oksalat 2mg/ ml darah.

8.

Transportasi vacuitaner menggunakan cooler yang di isi ice pack.


25

C.

Preparasi darah sebelum diinjeksikan ke Gas Chromatography Mass Spectrometry

( GC MS ), standar Laboratorium Kesehatan Daerah

( Labkesda ) Jakarta sebagai berikut : a.

Sampel

ditambahkan

internal

standar

nalorfin

kemudian

diekstraksi, cuci dengan aquabidest dan dilakukan elusi dengan methanol. b.

Kemudian keringkan, dilakukan penambahan buffer phospat, enzim dan E. Choli, kemudian diinkubasi selama 90 menit

c.

Kemudian sampel ditambahkan buffer carbonat (pH 9) dan terbuthylmethyl ester, dilakukan ekstraksi selama 30 menit

d.

Pisahkan fase organik, keringkan kemudian tambahkan MSTFA, inkubasi hingga kering selama 15 menit

e.

Kemudian sampel dimasukkan ke insert vial dan siap diinjeksikan di GC MS


26

Alur kerja penelitian dapat diringkas sebagai berikut : Pemilihan subyek berdasarkan kriteria penerimaan dan penolakan Subyek menandatangani informed consent , data pribadi dicatat Dari anamnesa mengaku menggunakan heroin 30 - 3 jam sebelum pengambilan darah

Dilakukan pengambilan darah sebanyak 9 ml dan dimasukkan kedalam 2 buah vacutainer ( tanpa Natrium Florida ) masing-masing 3 ml, 1 buah vacuitaner 3 ml yang mengandung Natrium Florida

1 buah vacutainer (tanpa Natrium Florida) dimasukkan ke dalam cooler pengantar

1 jam dari waktu pengambilan darah dilakukan pemeriksaan kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin di Laboratorium Kesehatan Daerah ( Labkesda) dengan GC / MS

1 buah vacuitaner ( tanpa Natrium Florida) dan 1 buah vacuitaner (dengan Natrium Florida) dimasukkan dalam cooler pengantar

1 jam dari waktu pengambilan darah, sampel disimpan dikulkas bagian forensik FKUI-RSCM selama 3 hari

3 hari setelah penyimpanan dengan menggunakan cooler pengantar, dilakukan pemeriksaan kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin di Labkesda dengan GC / MS

Pengolahan data dengan SPSS


27

3.9 Definisi Operasional 1.

6 monoacetylmorphine adalah hasil hidrolisis heroin yang diukur dengan GC / MS di Labkesda DKI Jakarta

sesuai prosedur pengukuran di

labkesda. 2. Morfin adalah hasil hidrolisis 6 monoacetylmorphine yang diukur dengan GC / MS di Labkesda DKI Jakarta

sesuai prosedur pengukuran di

labkesda. 3. Natrium florida adalah pengawet darah yang bekerja menghambat kerja enzim dan mikroorganisme yang diberikan dengan kadar 2,5 mg tiap 1 ml darah ( 2,5%). 4. Kulkas adalah lemari pendingin bertenaga listrik yang tersedia dibagian forensik FKUI-RSCM, dimana rentang suhunya adalah 5 0 C – 150 C. 5. Potasium oksalat adalah antikoagulan yang diberikan sebanyak 2mg/ml darah 6. Vena cubiti adalah pembuluh balik yang melewati lipat siku. 7. Cooler adalah media transporter untuk membawa darah didalamnya diisi ice pack, suhu dikontrol agar selalu 50 C dengan pengukuran menggunakan termometer setiap 10 menit. 8. Ice Pack adalah cairan yang membeku dalam sebuah container seperti plastik yang dapat dibekukan secara berulang dalam freezer. 9. Gas Chromatography Mass Spectrometry adalah uji konfirmasi dengan prinsip dasar dimana analit dipisahkan menggunakan kromatografi gas kemudian selanjutnya dipastikan identitasnya menggunakan teknik spektrofotometri massa. Pada penelitian ini digunakan GC 5975C MSD 7890A agilent technologies. Cut off point 6 MAM adalah 10 ng/ml, sedangkan cut off point untuk morfin adalah 20 ng/ml. 3.10 Rencana Pengolahan , Analisis dan Penyajian Data Data yang diperoleh adalah dalam bentuk numerik. Perubahan kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin dilakukan dengan mengukur rerata selisih antara kadar hari pertama dengan kadar hari ke tiga pada darah dengan


28

penambahan natrium florida dibandingkan dengan darah tanpa penambahan natrium florida. Untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan bermakna kadar 6 monoacetylmorphine dan morfin pada darah dengan penambahan natrium florida dibandingkan dengan tanpa penambahan natrium florida dilakukan uji

T

berpasangan ( jika sebaran data normal). Uji Wilcoxon digunakan jika sebaran data tidak normal.40 Untuk mengetahui sebaran data normal atau tidak digunakan uji uji Shapiro Wilk. Data diolah dengan PC unit dengan software SPSS versi 11,5. 3.11 Etika Penelitian

1. Proposal penelitian diajukan ke komite etik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) untuk mendapat pengesahan sebelum pengambilan data dimulai. 2. Keikutsertaan dalam penelitian ini bersifat acak dari pasien puskesmas kecamatan Senen. Tiap subjek telah dijelaskan tentang tata cara penelitian dalam bentuk lisan dan tertulis. Bila subjek setuju, maka subjek menandatangani lembar informed consent ( lampiran 1 )sebelum penelitian. Semua data tentang subjek akan di jaga kerahasiaannya oleh peneliti. Pemeriksaan sampel darah di Labkesda tidak menggunakan nama subjek melainkan nomor sampel yang telah peneliti tentukan. Barang biologis berupa sampel darah yang sudah selesai diproses akan dimusnahkan sesuai dengan standar operasional prosedur tentang penanganan barang sisa biologis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dan Laboratorium kesehatan daerah ( Labkesda ) Jakarta. Begitu juga terhadap sisa-sisa alat suntik, kapas, sarung tangan dan barang barang lainnya yang telah terkontaminasi bahan biologis.


29

BAB 4 HASIL PENELITIAN

4.1 Data Subyek

Penelitian ini dilakukan terhadap 8 orang pasien Puskesmas Johar Baru yaitu pengguna heroin yang mengikuti layanan jarum suntik steril. Usia subyek paling muda 28 tahun dan yang paling tua 38 tahun. Sedangkan berdasarkan jenis kelamin,

2 orang perempuan dan 6 orang laki-laki. Seluruh subjek merupakan

pengguna rutin heroin, dimana dalam satu hari rata-rata menggunakan heroin 4 kali dalam sehari. Sesuai kriteria penerimaan penelitian ini, subjek yang ikut penelitian adalah subjek yang mengkonsumsi heroin 30 menit – 3 jam setelah penggunaan heroin terakhir.

Subjek pada penelitian ini menggunakan heroin

berkisar 30 menit – 2 jam sebelum pengambilan darah. Tabel 4.1 Karakteristik subjek No

Umur

Jenis kelamin

Penggunaan heroin terakhir sebelum pengambilan darah

1

29 tahun

Laki-laki

30 menit

2

36 tahun

Laki-laki

30 menit

3

28 tahun

Perempuan

2 jam

4

28 tahun

Laki-laki

1 jam

5

38 tahun

Perempuan

1 jam

6

36 tahun

Laki-laki

1 jam

7

31 tahun

Laki-laki

2 jam

8

34 tahun

Laki-laki

2 jam


30

4.2 Hasil Pemeriksaan

Setelah didapatkan subjek sesuai kriteria inklusi dan eksklusi maka terhadap subjek dilanjutkan pengambilan darah di vena cubiti sebanyak 9 ml darah. Darah yang sudah diambil dibagi ke dalam 3 tabung ( setiap tabung 3 ml) sesuai perlakuan masing-masing. Tabung A

langsung dibawa dengan cooler

pengantar ke labkesda untuk diperiksa kadar 6 monoacetylmorphine dan morfinnya. Tabung B dan C akan dibawa ke bagian forensik FKUI-RSCM kemudian disimpan dikulkas selama 3 hari. Pada hari ketiga dengan cooler pengantar diantar ke labkesda untuk diperiksa kadar 6 monoacetylmorphine dan morfinnya. Metode penyimpanan yang diuji adalah antar sampel yang ditambahkan natrium florida dan sampel yang tidak ditambahkan natrium florida. Kedua sampel disimpan dikulkas bagian Forensik FKUI – RSCM dimana rentang suhunya selama penelitian adalah 5 0 C – 15 0 C.

Tabel 4.2 Kadar 6 monoacetylmorphine ( 6MAM ) dan morfin hari pertama dan ketiga No

6 MAM Hari pertama (ng/ml)

Morfin

Hari ketiga Dengan Naf (ng/ml)

Tanpa Naf (ng/ml)

Hari pertama (ng/ml)

Hari ketiga Dengan Naf (ng/ml)

Tanpa Naf (ng/ml)

1

-

16,77

-

2111,13

1422,62

642,92

2

-

12,08

-

1254,52

949,80

624,91

3

-

-

-

67,02

61,65

24,91

4

-

10,19

-

660,10

530,68

311,49

5

-

-

-

533,09

519,19

373,74

6

-

10,31

-

1387,39

949,23

916,11

7

-

-

-

426,32

415,85

329,36

8

-

-

-

441,97

403,89

362,22


31

Proses hidrolisis 6 monoacetylmorphine menjadi morfin tetap terjadi diluar

tubuh.

Pada

pemeriksaan

sampel

hari

pertama

terhadap

zat

6 monoacetylmorphine tidak ditemukan adanya zat tersebut. Karena pada kedelapan sampel , 6 monoacetylmorphinenya telah berubah menjadi morfin. Tetapi pada pemeriksaan hari ketiga pada darah yang disimpan dengan penambahan Natrium Florida, 50% dari sampel

di temukan adanya zat 6

monoacetylmorphine. Hal ini menunjukkan dengan penambahan natrium florida telah mencegah perubahan 6 monoacetylmorphine menjadi morfin.

Tabel 4.3 Kadar morfin darah yang disimpan dengan natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan No sampel

Kadar morfin sesudah penyimpanan (ng/ml) 1422,62

Selisih absolut (ng/ml)

Selisih relatif

1

Kadar morfin sebelum penyimpanan ( ng/ml) 2111,13

688,51

32,6 %

2

1254,52

949,80

304,72

24,3 %

3

67,02

61,65

5,37

8%

4

660,10

530,68

129,42

19,6 %

5

533,09

519,19

13,9

2,6 %

6

1387,39

949,23

438,16

31,5 %

7

426,32

415,85

10,47

2,4 %

8

441,97

403,89

38,08

8,6 %

Rata-rata

860,2

656,6

203,6

16, 2%


32

Tabel 4.4 Hasil uji T berpasangan kadar morfin darah yang disimpan dengan natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan

Kadar morfin

N

Rerata±sb

8

860,2±669,5

8

656,6±425,8

Perbedaan rerata ± sb 203,6 ±252,4

IK 95%

P

7,41-414,57

>0,05

sebelum penyimpanan

Kadar morfin sesudah penyimpanan

Pada penyimpanan sampel dengan penambahan natrium florida, terlihat penurunan kadar morfin pada hari ketiga pada kedelapan sampel. Rata-rata kadar morfin hari pertama adalah 860,2 ± 669,5 ng/ml menurun menjadi 656,6 ± 425,8 ng/ml pada hari ketiga. Nilai selisih absolut diperoleh dari menghitung perbedaan antara sebelum penyimpanan dan setelah penyimpanan. Selisih terendah terjadi pada sampel nomor 3 sebanyak 5,37 ng/ml dan tertinggi pada sampel nomor 1 sebanyak 688,51 ng/ml. Rata-rata perbedaan

antara sebelum dan sesudah penyimpanan pada

sampel yang ditambahkan natroum florida adalah 203,6 ± 252,4 ng/ml. Untuk mengetahui apakah distribusi data kadar morfin, dilakukan uji Shapiro-Wilk dengan hasil data kadar morfin hari pertama nilai signifikasi (p) = 0,358 dan kadar morfin hari ketiga yang disimpan dengan penambahan natrium florida p= 0,578. Karena p > 0,05 maka distribusi data normal. Selanjutnya untuk menentukan apakah ada perbedaan bermakna antara kadar morfin hari pertama dan kadar morfin hari ketiga yang disimpan dengan penambahan natrium florida, maka dilakukan uji t-paired untuk menguji hipotesa ( tabel 4.4 ). Hasilnya menunjukkan p = 0,057 (p > 0,05), yang berarti pada sampel yang disimpan dengan natrium florida, tidak terdapat perbedaan bermakna antara kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan dalam kulkas selama 3 hari. Hasil yang sama


33

juga tampak jika dilakukan One pair T test terhadap selisih relatif kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan. Pada tabel 4.5 tampak bahwa nilai p = 0,334 ( p > 0,05).

Tabel 4.5 One pair T test selisih relatif kadar morfin darah yang disimpan dengan natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan N

Perbedaan rerata relatif

Selisih rerata relatif kadar

8

IK 95%

P

5,8 ± 26,5

0,344

± sb

16,2 ± 12,4

morfin sebelum penyimpanan – selisih rerata relatif kadar morfin sesudah penyimpanan

Nilai selisih relatif dihitung sebagai berikut :

Selisih relatif =

selisih absolut

x 100 %

Kadar sebelum penyimpanan

Selisih relatif terendah terdapat pada sampel nomor 7 sebanyak 2,4 % dan tertinggi pada sampel nomor 1 sebanyak 32,6 %. Rata-rata penurunan selisih relatif 16,2 ± 12,42 %.


34

Tabel 4.6. Kadar morfin darah yang disimpan tanpa natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan No sampel

Kadar morfin sesudah penyimpanan (ng/ml) 642,92

Selisih absolut ( ng/ml)

Selisih relatif

1

Kadar morfin sebelum penyimpanan ( ng/ml) 2111,13

1468,21

69,5 %

2

1254,52

624,91

629,6

50,2 %

3

67,02

24,91

42,11

62,8 %

4

660,10

311,49

348,61

49,8 %

5

533,09

373,74

159,35

29,9 %

6

1387,39

916,11

471,28

33,9 %

7

426,32

329,36

96,96

22,7 %

8

441,97

362,22

79,75

18 %

Rata-rata

860,2

448,2

411,98

42,1 %

Tabel 4.7 Hasil uji T berpasangan kadar morfin darah yang disimpan tanpa natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan N

Rerata±sb

Kadar morfin sebelum penyimpanan

8

860,2±669, 5

Kadar morfin sesudah penyimpanan

8

448,2±270,7

Perbedaan rerata ± sb 411,9±475,2

IK 95%

14,7-809,27

P

<0,05

Pada penyimpanan sampel tanpa natrium florida, terlihat penurunan kadar morfin pada hari ketiga pada kedelapan sampel. Rata–rata kadar morfin hari pertama adalah 860,2 ± 669,5 ng/ml menurun menjadi 448,2 ± 270,7 ng/ml pada hari ketiga.


35

Selisih absolut terendah terjadi pada sampel nomor 3 sebanyak 42,11 ng/ml dan tertinggi pada sampel nomor 1 sebanyak 688,51 ng/ml. Rata-rata perbedaan

antara sebelum dan sesudah penyimpanan pada sampel tanpa

penambahan natrium florida adalah 411,9 ± 475,2 ng/ml. Selisih relatif terendah terdapat pada sampel nomor 8 sebanyak 18% dan tertinggi pada sampel nomor 1 sebanyak 69,5 %. Rata – rata penurunan selisih relatif 42,1 ± 18,8 %. Untuk menentukan distribusi data kadar morfin, dilakukan uji ShapiroWilk dengan hasil data kadar morfin hari pertama nilai signifikasi (p)= 0,358 dan kadar morfin hari ketiga tanpa penambahan natrium florida p= 0,67. Karena p > 0,05 maka distribusi data normal. Selanjutnya untuk menentukan apakah ada perbedaan bermakna antara kadar morfin hari pertama dan kadar morfin hari ketiga tanpa penambahan natrium florida, maka dilakukan uji t-paired untuk menguji hipotesa. Hasilnya menunjukkan p = 0,044 (p < 0,05), yang berarti pada sampel yang disimpan tanpa natrium florida, terdapat perbedaan bermakna antara kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan dalam kulkas selama 3 hari. Hasil yang sama juga didapatkan jika dilakukan uji One pair T test terhadap selisih relatif kadar morfin yang disimpan tanpa natrium florida. Pada tabel 4.8 tampak nila p = 0,00 ( < 0,05)

Tabel 4.8 One pair T test, selisih rerata relatif kadar morfin darah yang disimpan tanpa natrium florida sebelum dan sesudah penyimpanan N

Perbedaan rerata relatif

Selisih rerata relatif kadar

8

IK 95%

P

26,4 ± 57,8

< 0,05

± sb

42,1 ± 18,8

morfin sebelum penyimpanan – selisih rerata relatif kadar morfin sesudah penyimpanan


36

Tabel 4.9 Uji wilcoxon selisih absolut kadar morfin dengan natrium florida dan tanpa natrium florida N

Median

Rerata ± sb

P

203,6 ± 252,4

< 0,05

( minimum maksimum) Selisih absolut

8

83,8

kadar morfin

( 5,4 – 688,5 )

dengan Naf

Selisih absolut

8

253,9

kadar morfin

411,9 ± 475,2

( 42,1 – 1468,2 )

tanpa Naf

Tabel 4.10 Uji T berpasangan selisih relatif kadar morfin dengan natrium florida dan tanpa natrium florida N

Rerata±sb

Perbedaan

IK 95%

P

rerata ± sb Selisih relatif kadar morfin 8

16,2 ± 12,4

25,9 ± 16,2

12,4-39,4

<0,05

dengan Naf Selisih relatif kadar

8

42,1 ± 18,8

morfin tanpa Naf

Untuk mengetahui apakah ada perbedaan bermakna antara selisih absolut kadar morfin yang disimpan dengan natrium florida dan tanpa natrium florida maka dilakukan uji Wilcoxon untuk menguji hipotesa ( distribusi data tidak normal). Hasil menunjukkan p = 0,012 ( p < 0,05 ), yang berarti terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar morfin yang disimpan dengan natrium florida dan tanpa natrium florida. Hasil yang sama juga didapatkan jika dilakukan uji T berpasangan terhadap selisih relatif kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan dengan dan tanpa natrium florida, didapatkan nilai p < 0,05.


37

BAB 5 PEMBAHASAN HASIL

Heroin

didalam

tubuh

akan

cepat

dihidrolisis

menjadi

6 monoacetylmorphine. Dalam waktu 10 - 40 menit setelah pemakaian intravena, semua heroin berubah menjadi 6 monoacetylmorphine ( 6MAM). Degradasi 6 MAM dan morfin terjadi sangat cepat baik in vivo maupun in vitro. Kecepatan degradasi ini salah satunya dipengaruhi oleh penambahan pengawet ( natrium florida). Proses hidrolisis 6 monoacetylmorphine menjadi morfin tetap terjadi diluar

tubuh.

Pada

pemeriksaan

sampel

hari

pertama

terhadap

zat

6 monoacetylmorphine tidak ditemukan adanya zat tersebut. Karena pada kedelapan sampel , 6 monoacetylmorphinenya telah berubah menjadi morfin. Oleh karena itu dianjurkan penambahan natrium florida pada darah sebelum dibawa ke laboratorium. Karena dalam waktu 1 jam saja yaitu dari Puskesmas Johar Baru ke Labkesda telah merubah 6 monoacetylmorphine menjadi morfin. Tetapi pada pemeriksaan hari ketiga pada darah yang disimpan dengan penambahan Natrium Florida, 50% dari sampel

di temukan adanya zat 6

monoacetylmorphine. Hal ini menunjukkan dengan penambahan natrium florida telah mencegah perubahan 6 monoacetylmorphine menjadi morfin Pada pemeriksaan hari ketiga pada sampel darah yang ditambahkan natrium florida ditemukan

6 monoacetylmorphine pada 4 sampel. Jika

dibandingkan dengan kadar morfin hari ketiga yang disimpan dengan natrium florida, kadar 6 monoacetylmorphine ini adalah 1,1 %

- 1,9 % dari kadar

morfinnya. Sehingga pada 4 sampel yang negatif jika dilakukan perhitungan yaitu 1,1 - 1,9 % dari kadar morfinnya didapatkan kadar 6 MAM berada dibawah LOD GC MS dilabkesda, dimana LOD labkesda yaitu 10 ng/ml. Sehingga hasil yang negatif bukan berarti bahwa kadarnya negatif, tetapi kadarnya berada di bawah LOD GC MS yang digunakan

( Labkesda ). Sedangkan menurut kepustakaan

LOD GC MS terhadap kadar 6 MAM ini adalah 0,75 ng/ml. 39 Pada kedelapan sampel darah yang disimpan dengan natrium florida tampak penurunan kadar morfin pada hari ketiga yaitu sebesar 203,6 ± 252,4


38

ng/ml. Tetapi jika dibandingkan dengan sampel darah yang disimpan tanpa natrium florida tampak penurunan lebih besar yaitu sebesar 411,9 ± 475,2 ng/ml. Hasil uji hipotesa menunjukkan bahwa pada sampel darah yang ditambahkan natrium florida, tidak ada perbedaan bermakna antara kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari. Hal ini membuktikan natrium florida dapat menjaga stabilitas morfin hingga hari ketiga, walaupun disimpan pada suhu 5 0 C – 15 0 C ( suhu kulkas bagian forensik FKUI-RSCM). Sedangkan suhu penyimpanan sampel yang direkomendasikan oleh The royal college of pathologist bagian forensik dan medikolegal adalah kulkas suhu 40 C. Uji hipotesis terhadap sampel darah yang disimpan tanpa natrium florida menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna antara kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari. Hal ini menunjukkan tanpa penambahan natrium florida, walaupun disimpan dikulkas suhu 5- 15

0

C , kadar morfin

didarah tidak dapat dijaga. Perbedaan selisih kadar morfin antara hari ketiga dan hari pertama juga dipengaruhi oleh bakteri yang ada didarah. Penggunaan heroin yang terbanyak adalah secara intravena. Sehingga kemungkinan infeksi sangatlah besar. Pada para pengguna heroin dapat ditemukan flebitis, abses, nekrosis dan miositis kronis.12 Pada penelitian ini sesuai kriteria penolakan, subjek yang ikut dalam penelitian ini yaitu dimana pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya flebitis, abses dan infeksi kulit lainnya akibat penggunaan jarum suntik. Tetapi pemeriksaan paling akurat terhadap adanya infeksi yaitu dengan pemeriksaan darah lengkap. Selain adanya bakteri didarah, faktor lain

yang dapat mempengaruhi

kadar morfin ini adalah pH. Pada penelitian ini pH tidak diatur, karena itu dianggap sebagai variabel perancu. pH yang dianjurkan untuk penyimpanan darah yang mengandung heroin adalah pH 3, dimana pada sampel ditambarkan larutan buffer.9 Uji hipotesa terhadap selisih kadar morfin sampel yang disimpan dengan natrium florida dan tanpa natrium florida didapatkan hasil terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar morfin yang disimpan dengan natrium florida dan tanpa natrium florida.


39

Pemilihan mesin Gas Chromatography Mass Chromatrography (GC MS) untuk pemeriksaan kuantitatif dipilih oleh peneliti karena metode ini merupakan gold standar untuk pemeriksaan 6 MAM dan morfin. Selain itu juga bisa digunakan LC MS, tetapi dilaboratorium kesehatan daerah ( Labkesda) , alat LC MS tersebut masih baru dan belum dilakukan standarisasi.


40

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

1.1 Kesimpulan 1. Dengan penambahan natrium florida dapat mencegah perubahan 6 monoacetylmorphine menjadi morfin pada 50% sampel penelitian 2. Tanpa penambahan natrium florida tidak dapat mencegah perubahan 6 monoacetylmorphine menjadi morfin 3. Pada sampel yang disimpan dengan natrium florida, tidak ada perbedaan bermakna antara kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C. 4. Pada sampel yang disimpan tanpa natrium florida , terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar morfin sebelum dan sesudah penyimpanan selama 3 hari dikulkas suhu 50 C – 150 C.

1.2

Saran 1.

Sampel darah yang mengandung heroin hendaknya disimpan dengan natrium florida segera setelah pengambilan darah

2.

Data yang diperoleh dari penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya: a.

Untuk mengetahui apakah ada mikroorganisme yang mempengaruhi perubahan kadar 6 MAM dan morfin maka disarankan diuji dengan pemeriksaan darah lengkap dan kultur mikroba.

b.

Untuk mengetahui apakah ada pengaruh pH terhadap perubahan kadar 6 MAM dan morfin disarankan pengaturan pH dengan penambahan larutan buffer.

c.

Diperlukan penelitian lebih lanjut apakah hasil penelitian ini dapat juga digunakan untuk darah post mortem.


41

DAFTAR PUSTAKA

1. Butar-butar Darwin. Jurnal data pencegahan dan pemberantasan penyalahgunaan dan peredaran gelap narkoba tahun 2012. Edisi tahun 2013. Badan Narkotika Nasional Republik Indonesia. 2013. 2. DiMaio VJ, DiMaio D. Interpretive Toxicology: Drug Abuse and Drug Deaths. In : Forensic Pathology,. 2rd ed. Florida: CRC Press; 2001. p.521-558 3.

Wirasuta Made Agus. Analisis Toksikologi Forensik dan Interpretasi Temuan Analisis. Indonesian Journal of Legal and Forensic Science. 2008 ; 1(1): 47-55

4. S Kerrigan. Sampling, storage and Stability. In : Clarke’s Analytical Forensic Toxicology. 2rd ed.2008.p.335-354 5. Molina. D.K. Collection and Selection of Toxicologic Spesimens. In : Handbook of Forensic Toxicology for Medical Examiner. CRC Press.2010. p.1-6 6. Recommendations for collection of forensic specimens from complainants and suspects.Faculty of Forensic and Legal Medicine. 2011. 7. Straka Robert, Stokes J. L. Metabolic injury to bacteria at low temperatures. Western Regional Research Laboratory, Albany, California. January 19.1959: 181-185. 8. Giorgi SN, Meeker JE. A 5 year stability study of common illicit drugs in blood. Journal Analysis Toxicology.1995 ; 19(6): 392-398. 9. Jessica M Jones et al. Stability of heroin, 6 monoacetylmorphine, and morphine in biological samples and validation of an LC-MS assay for delayed analyses of pharmacokinetic samples in rats. Journal of Pharceutical and biomedical analysis.2013: 74: 291-297. 10. Kamendulis L M, Brzezinski M R, Pindel EV, Bosron W F, Dean R A. Metabolism of cocaine and heroin is catalized by the same human liver carboxylesterases. J Pharmacol Exp Ther. 1996 ; 279 (2): 713-717 11. Sompop Bancharit, Christopher L Morton, Yu Xue, Philip M Potter, Matthew R Redinbol. Structural basis of heroin and cocaine metabolism by a promiscuous human drug processing enzyme. Nature Structural Biology. May 2003 ; 10(5) : 349 – 356. 12. Saukko Pekka, Knight Bernard. Poisoning and Pathologist. In : Knight’s Forensic Pathology. 3rd ed. Edward Arnold. UK. 2004. p. 541-551


42

13. Lee Y W et al. Effectiveness of Sodium Fluoride as a glycolysis inhibitor on blood glocose measurement : comparison of blood glucose using specimens from the Korea national health and nutrition examination survey. Korean Journal Laboratory Medicine. 2009; 29(6) : 524-8 14. Neil C B, Clare J W, Keith N J, Lauren D G, Christopher R L. Microbial degradation of the morphine alkaloids. Purification and characterization of morphine dehydrogenase from Pseudomonas putida M 10. Biochem journal.1991; 274:875-880 15. Liras paloma, Kasparian Stephen S, Umbreit Wayne W. Enzymatic transformation of morphine by hydroxysteroid dehydrogenase from Pseodomonas testosteroni. American Society for Microbiology. October 1975; 30 (4): 650-656 16. Vermeire A, Remon J P. Stability and compability of morphine. International Journal of Pharmaceutics.1999; 87: 17-51. 17. Karch Steven B. Karch’s Pathology of Drug Abused. Third Edition. CRC Press. 2002. 18. Santoso Sardjono. Analgesik Opioid dalam : Farmakologi dan Terapi. Gaya Baru. Jakarta. 1989.p 167-182 19. Katzung Bertram G. Basic and Clinical Pharmacology. Ed.10.Sanfransico. 2006. 20. Michael D Cole. The analysis of controlled substances. John Wiley & Sons, Ltd. 2003. 21. Rook Elisabeth J, Huitema Alwin DR, Brink Win Van Den, Ree Jan M, Beijnen Jos H. Pharmacocinetics and pharmacocinetic Variablity of Heroin and its metabolites. Current Clinical Pharmacology. 2006; 1: 109-118. 22. Evgenia V Pindel et al. Purification and cloning of a broad substrate specificity human liver carboxylesterase that catalizes the hydrolysis of cocaine and heroin. The Journal of biological chemistry. 1997 ; 272 (23) : 14769-14775. 23. M.Espinosa Bosch, A.Ruiz Sanchez, F.Sanchez Rojas, C. Bosch Ojeda. Morphine and its metabolites : analytical methodologies for its determination. Journal of Pharmaceutical and biomedical analysis.2007 ; 43 : 799-815 24. Yamada Hideyuki, Ishii Yuji, Oguri Kazuta. Metabolism of drugs of abused : Its contribution to the toxicity and the inter-interindividual differences in drug sensitivity. Journal of health Science.2005 ; 51(1) : 1-7 25. Karch Steven. Specimen Selection, Collection, Preservation, and Security. In : Postmortem Toxicology of Abused Drugs.CRC Press.2008. p.13-30


43

26. Joakim J Standberg et al. Toxicological analysis in rats subjected to heroin and morphine overdose. Toxicology Lettres. 2006 ; 166 : 11-18 27. Buku pedoman praktis mengenai penyalahgunaan napza bagi petugas. 2008 (cited 2013, December 23). Available at : www.depkes.co.id 28. Darmono. Farmasi Forensik dan Toksikologi. Penerapannya dalam Penyidik Kasus Tindak Pidana Kejahatan. Jakarta : UI Press.2008. 29. Cornelis Jan, Burkens Johan. The use of sodium floride as a blood anticoagulant in blood phosphorus determination. From Laboratory of General Pathology, University of Amsterdam. 1935 : 796-798. 30. Joseph H Roe, Oliver J Irish, James I Boyd. The preservation of blood for chemical analysis by the use of natrium floride. J. Biol.Chem. 1927;75: 685-695. 31. Chan A Y W, Swaminathan R, Cockram C S. Effectiveness of natrium floride as presevatives of glucose in blood. Clinical Chemistry. 1989; 35(2): 315-317. 32. Gambino Raymond et al. Acidification of blood is superior to sodium floride alone as an inhibitor of glycolysis. Clinical Chemistry. 2009;55(5):1019-1021 33. Kaye S. The Collection and handling of the blood alcohol specimen. American Journal of Clinical Pathology. November 1980;74 (5). 34. Mitsou Narita, Masayuki Hino, Takayuki Takubo, Noriyuki Tatsumi. Analogues EDTA and Sodium Flouride as anticoagulants.Osaka City Medical Journal. 2000; 46(1):71-87 35. Marks Dawn B, Marks Allan B, Smith Colleen M. Biokimia Kedokteran Dasar. EGC. Jakarta. 2000. 36. Karch, Steven. Medical Aspect of Drug Abuse. In : Addiction and the Medical Complication of Drug Abuse.CRC Press. 2008. p.47-79 37. Khandpur R S. Handbook of analytical instrument. Ed.2rd. Tata McGraw-Hill Publishing Company Limited. New Delhi. 2006 . 38. Salih Bekir, Celikbicak Omur. Gas Chromatography - Biochemicals, narcotics and essential Oils. 2012 39. Rebecca A. Jufer, Amanda J. Jenkins. Opioids. In : Drug Facilitated Sexual Assault. Academic Press. 2001.p 149-172 40. Dahlan Sopiyudin M. Langkah-langkah membuat proposal penelitian. Sagung Seto. 2008.


44

Lampiran 1: Lembar Informed Consent

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Yth. Ibu / Bapak / Saudari / Saudara, Penyimpanan sampel merupakan hal yang penting dalam penanganan kasus penyalahgunaan narkotika, terutama jika terjadi keterlambatan pemeriksaan ke laboratorium. Di Jakarta laboratorium rujukan hanya buka pada hari kerja dan tidak melayani selama 24 jam. Oleh karena itu diperlukan standar operasional prosedur dalam penyimpanan sampel darah untuk menjaga stabilitas obat didalam darah. Heroin / morfin bersifat tidak stabil karena mempunyai ikatan ester yang mudah mengalami hidrolisis. Pengawetan darah dapat dilakukan secara fisik dan kimia. Pengawetan secara fisik adalah disimpan dikulkas, sedangkan pengawetan secara kimia salah satunya dengan penambahan natrium florida. Pada penelitian ini, peneliti ingin mengetahui apakah pengawetan secara fisik ( disimpan dikulkas suhu 5 0 C ) sudah cukup untuk mejaga stabilitas zat heroin ( 6 MAM dan morfin ) didalam sampel darah selama 3 hari. Pengambilan bahan penelitian dilakukan dengan mengambil darah peserta peneliti sebanyak 9 ml (sekitar 2 sendok makan) dengan menggunakan jarum suntik pada pembuluh balik dilipat tangan, dan nantinya darah akan diperiksa kadar 6 MAM dan morfin dilabkesda. Pengambilan darah dilipat siku dengan menggunakan jarum suntik akan menimbulkan rasa nyeri dan memiliki resiko terjadinya bengkak ataupun terjadinya infeksi pada lokasi penyuntikan. Resikoresiko diatas dapat dikurangi dengan cara pengambilan darah yang cepat dan tindakan pengolesan alkohol pada kulit lengan sebelum penyuntikan. Semua data yang didapatkan akan dijaga kerahasiaannya. Pemeriksaan sampel darah di Labkesda tidak menggunakan nama peserta peneliti melainkan nomor sampel yang telah peneliti tentukan. Barang biologis berupa sampel darah yang sudah selesai diproses akan dimusnahkan sesuai dengan SOP tentang penanganan barang sisa biologis di RSCM dan Labkesda. Begitu juga terhadap sisa-sisa alat suntik, kapas, sarung tangan dan barang barang lainnya yang telah terkontaminasi bahan biologi. Apabila ada pertanyaan selama mengikuti penelitian ini , maka anda dapat menghubungi penanggung jawab penelitian, yaitu dr. Citra Manela di bagian ilmu kedokteran forensik dan medikolegal FKUI/RSCM, Jl. Salemba Raya no. 6 , Jakarta. Nomor telepon. 081270350760. Terhadap subjek penelitian , peneliti akan memberikan tanda terimakasih berupa satu helai baju kaos.

Jakarta, ................................. Yang memberi penjelasan

Yang menerima penjelasan

(dr. Citra Manela)

(...........................................)


45

Lampiran 1: Lembar Informed Consent ( lanjutan)

LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN

Nomor sampel

:_________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: .............................................................................................

No. KTP/SIM

: .............................................................................................

Umur

: ..............................................................................................

Alamat

: ............................................................................................. .............................................................................................

No telp

: .............................................................................................

Setelah mendengar penjelasan dari peneliti, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian ini secara sukarela.

Jakarta,.....................................................

(.............................................................)


46

Lampiran 2: Data Dasar Subjek

DATA DASAR SUBJEK

No

Informasi data

1.

Inisial

2.

Jenis kelamin

3.

Umur

4.

Terakhir mengkonsumsi heroin

5.

Waktu pengambilan sampel


47

Lampiran 3 : Lembar Hasil Pemeriksaan

Lembar Hasil Pemeriksaan

Sampel

Kadar 6 MAM hari pertama

Kadar 6 MAM hari ketiga Dengan Naf

Tanpa Naf

Kadar morfin hari pertama

Kadar morfin hari ketiga Dengan Naf

Tanpa Naf

1 2 3 4 5 6 7 8


48

Lampiran 4 : Lembar Keterangan Lolos Kaji Etik


49

Lembar 5 : Surat Ijin Penelitian dari Walikota Administrasi Jakarta Pusat


50

Lembar 5 : Surat Ijin Penelitian dari Walikota Administrasi Jakarta Pusat ( lanjutan)


51

Lembar 6 : Surat Ijin Penelitian dari Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat


PENGARUH PENAMBAHAN NATRIUM FLORIDA TERHADAP KADAR 6 MONOACETYLMORPHINE DAN MORFIN PADA SAMPEL DARAH TESIS

Recommend Documents