PENGANTAR EVALUASI EKONOMI

PENGANTAR EVALUASI EKONOMI INAHEA JAKARTA, 7 APRIL 2015

Mardiati Nadjib Dept of Health Policy and Administration Faculty of Public Health, Universitas Indonesia

RUJUKAN

1. Essentials of pharmacoeconomics (Karen L. Rascati) 2. Methods for the economic evaluation of health care programmes (Drummond) 3. Health care cost, quality, and outcomes (Ispor book of terms)

2

The Different Steps of Evidence 





Can it work? = Efficacy  Menguji apakah obat bisa bekerja pada kondisi yang relative ideal.. Prasyarat untuk registrasi ke BPOM  Menggunakan RCT Does it work in reality? = Effectiveness  Bagaimana di dunia nyata? Is it worth doing it, compared to other things we could do with the same money? = Cost-effectiveness = Efficiency

Types of economic evaluation

No comparison of alternatives

Costs only considered

Costs and consequences (outcomes/outputs) considered

PARTIAL ECONOMIC EVALUATION

PARTIAL ECONOMIC EVALUATION

Cost description

Cost-outcome description

Comparison of 2 or PARTIAL more alternatives ECONOMIC EVALUATION Cost analysis

FULL ECONOMIC EVALUATION Cost-minimisation analysis Cost-effectiveness analysis Cost-utility analysis Cost-benefit analysis

LANGKAH-LANGKAH 





Tetapkan tujuan evaluasi  Apa masalah yang ingin dijawab? Apa tujuan? Intervensi apa yang ingin dinilai, dibandingkan dengan apa? Disain evaluasi: Retrospektif? Prospektif? Hasil efikasinya apakah ada/ RCT? Time horizon? Tetapkan outcome    

  

Outcome sama (similar or identical) CMA (def: ISPOR page 41) Outcome beda, satuan non moneter:CEA (death averted)(def: ISPOR pg36) Outcome beda satuan non moneter CUA (QALY dll) (def: ISPOR pg 45) Outcome beda dan diukur dalam nilai moneter: CBA (ISPOR pg 29)

Hitung cost: perspektif siapa? Direct, indirect Kalkulasikan Incremental efektiveness dan incremental cost Putuskan: ICER  Cost/ DALY averted, Cost/ QALY gained dsb 6

OUTPUT STUDI?? 

Cost per DALY averted (avoided)  One DALY  one healthy life year lost



Cost per QALY gained  kualitas hidup

 

Cost per death averted Cost saved  mencegah waktu produktif yang hilang, absentism dll

OUTCOME 



 

Mengukur “keberhasilan intervensi”, perbedaan hasil ukur menurut macam perlakuan (obat, vaksin, tindakan, program dll) Apakah cukup mengukur efikasi? Apa beda dengan “efektifitas”? Surrogate outcome/ clinical intermediary (tekanan darah, forced expiratory volume dll)? Menggunakan data primer/ studi epidemiologi atau modeling (systematic review)? Contoh:     

Obat: sudah melalui prosedur registrasi (efikasi) Obat: SFD, % healed QALY (Quality Adjusted Life Year) Teknologi, alkes? Program kesmas: menurunnya AKI? DALY (Disability Adjusted Life Year)?

COST -pengorbanan penggunaan sumber daya untuk mnecapai tujuan, dalam nilai moneter -Tergantung perspektif siapa?  Direct medical costs  Medication, d/ test, clinic visit, hospitalizations etc  Direct non medical costs  Travel cost, caregiver etc  Indirect cost  Loss productivity  Intangible cost  Pain, anxiety etc

9

SOCIETAL COST 

Cost to all sectors such as costs to the insurance company, costs to the patient, other sector costs, and indirect costs because of the loss of productivity

KONSEP DISCOUNTING 





 



Present value: investasi untuk beberapa tahun ke depan, berapa nilai sekarang? Uang yang dijanjikan di masa yad, mirip dengan yankes yang bisa dihemat di masa yad, bernilai (rate) lebih rendah daripada uang (savings) yang diterima sekarang Proses mengkonversi sejumlah nilai moneter, baik yang dikeluarkan (paid) maupun yang diterima (received), selama kurun waktu tertentu lebih dari 1 tahun Time value associated Menggunakan discount rate, (mempertimbangkan interest rate), untuk kesehatan biasanya 3-6% Discount factor (1+i) ͭ 11

CONTOH (discounting costs assesses at beginning of each year) Year cost are incurred

Estimated cost Calculation without discounting

year 1 $5000 year 2 $3000 year 3 $4000 Total $12000 5% discount rate

$5000/1 $3000/1.05 $4000/(1.05)²

PV

$5000 $2857 $3628 $11,485

12

•CEA  harus ada komparator (atau dibandingkan dengan “doing nothing”) •Alternatif mana yang paling ‘cost effective’ (cost vs outcome) ?? Harus ada komparatornya? “worth spent”? •Tahap: 1.Analisis biaya dari tiap alternatif 2.Analisis efektifitas tiap alternatif (bila menggunakan hasil RCT harus sensitivity analysis, bagaimana hasil berubah ketka “best guesses” / asumsi bervariasi pada variasi nilai, bahwa model kita “robust”).... ......Atau QALY untuk CUA? 3. Decision analysis/ decision tree/ Markov model 4. ACER dan ICER 5. Sensitivity analysis, CE plane, ..... ...CE acceptability curve

CONTOH PENYAJIAN HASIL COST DAN EFFECTIVENESS (RASCATI) DRUG A Cara 1: Cost-consequence Analysis Cost $600/ yr Outcome GI SFD 130 % Healed 50%

DRUG B

DRUG C

$210/yr

$530/yr

200 70%

250 80%

Cara 2: ACER $600/130= $4,61 per SFD $600/0,5= $1200 per cure Cara 3: ICER

$210/200= $1,05 per SFD $210/0,7= $300 per cure

$530/250= #2,12 per SFD $530/0,8= $662 per cure

B compared with A= dominant for both GI SFD and % healed C compared with A=dominant for both GI SFD and % healed C compared with B=($530-$210)/(250-200 GI SFD)= $6,40 per extra GI SFD C compared with B=($530-$210)/(0,8-0,7)= $3200 per extra healed ulcer

14

COST MINIMIZATION ANALYSIS 



Outcome/ efektifitas sama (similar/ identical), memilih alternatif dengan pengorbanan sumber daya paling sedikit Contoh: Drummond  

Tindakan bedah di RS antara rawat inap vs one day care  hasil klinis medis sama tapi biaya ODC lebih rendah

16

Cost Utility Analysis (CUA)  



Outcome dalam bentuk “utility” (unit analisis individu) Cost/ outcome dalam bentuk Cost/ QALY gained (biaya untuk tambahan 1 tahun hidup sehat dengan intervensi tsb) CEA juga bisa menggunakan cost/ DALY averted (biaya untuk mencegah 1 tahun hidup yang hilang/ life year loss)  DALY diperoleh dari analisis burden of disease (konteks Indonesia) untuk analisis “agregat” 17

QALY 









Multiplying duration of time spent in a given health state (years) with quantity of life weighted  utility Utility: range from 0 (worst, death) to 1 (best/ full health). Worse than dead  negative value? If infividual lives for 10 years with an associate utility of 0,9  equal to 9 QALYs Utility value can be derived both direct and indirectly : most common are direct method (SG, TTO and VAS). Indirect Multiattribute much more convenient , widely used  EQ 5D, WHO QoL etc Some reimbursement agencies have established ICER threshold (eg NICE benchmark ICER £30,000/ QALy gained for NHS, IN USA $50,000/QALy gained) 18

Methods for Measuring Utility, Preference and Value (1) Response Method Scaling

Choice

Question Framing Certainty (Values) Uncertainty (Utilities) 1. -Rating scale 2. -Category Scaling -Visual analogue scale -Ratio scale 3. -Time Trade off -Paired Comparison Equivalence -Person trade-off

4. Standard Gamble

1

2

3

4

5

EQ-5D (Euro-Qol - 5 Dimensions) 5 Dimensi fungsi Mobilitas * Tidak ada masalah * Kesulitan berjalan * Harus tetap di TT Mengurus diri sendiri * Bisa melakukan * Ada kesulitan untuk mandi & berpakaian * Tidak mampu mandi & berpakaian sendiri Melakukan kegiatan sehari-hari * Tidak ada kesulitan melakukannya * Ada kesulitan melakukannya * Tidak mampu melakukannya Nyeri/rasa tidak nyaman * Tidak ada nyeri dan tak nyaman * Nyeri dan tak nyaman ringan * Nyeri dan tak nyaman berat Gelisah/Depresi * Tidak merasa gelisah/depresi * Gelisah/depresi ringan * Gelisah/depresi berat

Euro-Qol 5 Dimensions 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Nilai 11121 QoL score 0,827 (lihat table)

Misal: a. Tambahan hidup 3 tahun b. Nilai EQ-5D: 0,827 c. Maka QALY = 2,481

WHAT QALY MEANS?

QALY Calculation (Rascati p 73)

Drug A Drug B

Cot for treatment USD 10,000 20,000

Years of Live Saved

CEA CUA

Calculation USD (20000-10000)/(7-5 years) USD (20000-10000)/(3,5 QALYs-4,0 QALYs)

5 7

Utility for each year QALYs of live saved 0.8 4.0 0.5 3.5 Result USD 5,000 per extra year of life Drug A dominant

22

DALY = Disability Adjusted Life Year



DALY = YLL + YLD YLL = Years of life lost YLD = Years live with disability



One DALY  one healthy life year lost

 



YLL = N x L  



N = Number of death L = standard life expectancy at age of death in years

YLD = I x DW x L   

I = number of incident cases DW = disability weight L = average duration of the case until remission or death (years).

DECISION ANALYSIS 







Aplikasi metode analitik untuk secara sistematis membedakan opsi keputusan Secara grafik menyajikan pilihan dan memfasilitasi perhitungan nilai-nilai untuk membandingkan opsi-opsi tsb Terutama untuk membantu pada keputusan yang kompleks dan ada ketidakpastian (uncertainty) Decision tree, Markov model (untuk perjalanan/ siklus penyakit yg tidak selalu tergantung siklus sebelumnya misal kanker) 25

Desicion Tree

Health Strategies International, Super Models for Global Health

Markov model: •jenis decision analysis bila kondisi pasien berubah (transition/ move) dari satu status kesehatan menjadi status kesehatan lainnya Menggunakan probabilitas untuk esimasi % pasien yg kemungkinan mengalami Perubahan status kesehatan tsb pada siklus perjalanan penyakit •Time period penting sebagai dasar model

27

CE PLANE Cost differences(+)

Kuadran4 Dominated

Kuadran 1 Tradeoff

Effect differences (-)

Effect differences (+)

Kuadran 3 Tradeoff

Kuadran 2 Dominant Cost differences (-) 28

MENGAMBIL KEPUTUSAN 

Bagaimana memutuskan “worth it’ ?   

 

ICER dibandingkan threshold Negara maju: Willingness To Pay Negara Berkembang: < GDP/ capita (very cost effective) dan < 3 GDP/ capita (cost effective)

Budget Impact Analysis Politis, etika, keadilan

30