PENERIMAAN MAHASISWA PROGRAM MATRIKULASI TAHUN 2016 PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS Jadwal Pendaftaran
:
Pendaftaran mulai tanggal 09 Nopember s/d 31 Desember 2015
Persyaratan Umum
:
- Lulusan Program Studi D.IV Kebidanan - IPK Min 2.75
Persyaratan dan Kelengkapan Berkas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Fotocopy ijazah dan transkrip (dilegalisir) Pasfoto ukuran 4X6 (3 lembar) Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik (2 orang) Surat Keterangan Dokter (Asli) Surat Izin Atasan Pelamar Surat Keterangan Sebagai Dosen Tetap (± 2tahun) Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari instansi tempat bekerja selama pendidikan Bukti Pembayaran (Biaya Pendaftaran)
Prosedur Pendaftaran : 1. Melakukan pembayaran pada Bank Syariah Mandiri (BSM) dengan biaya pendaftaran Rp.500.000,(Rek Penampung Pascasarjana Unand, No. Rek : 7004445998) 2. Melakukan pendaftaran dan pengisian formulir secara manual (formulir, surat rekomendasi, surat pernyataan dan daftar kelengkapan syarat dapat diunduh di website http://fk.unand.ac.id atau dapat diambil di sekretariat S2 Kebidanan FKUnand)
3. Mengirimkan kelengkapan berkas melalui pos atau dapat diantar langsung ke Sekretariat Prodi S2 Kebidanan FK-Unand
Ujian Seleksi : 1. Materi Ujian : Ujian TPA, TOEFL dan Wawancara 2. Ujian Seleksi akan dilaksanakan pada minggu I bulan Januari 2016
Hasil Seleksi : Hasil Seleksi akan diumumkan pada minggu II Januari 2016
Awal Perkuliahan : Perkuliahan Program Matrikulasi Tahun 2016 akan dimulai pada minggu II Januari 2016
Informasi lebih lanjut : 1. Melalui website : http://fk.unand.ac.id 2. Melalui facebook : “Magister Kebidanan Pascasarjana FK-Unand” https://www.facebook.com/magisterkebidanan. pascasarjanafkunand
3. Sekretariat Prodi S2 Kebidanan FK-Unand Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, PO BOX 49 Padang, 25127, Telp. (0751) 38917
Panitia Penerimaan Program Matrikulasi
dto Dr. dr. Yusrawati,SpOG(K)
DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PELAMAR PROGRAM MATRIKULASI PRODI S2 KEBIDANAN PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS Nama (Lengkap Gelar)
:
NIP (Jika ada)
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Instansi Asal(Jika Ada)
:
Sponsor
:
Program Studi Yang Diambil
:
Tempat dan Tahun lulus (D.IV)
:
Alamat
:
Telp/Hp
:
No
Persyaratan
1
Fotocopy Ijazah(dilegalisir)
2
Fotocopy Transkrip (dilegalisir)
3
Paspoto 4X6 (3 lembar)
5
Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik (2 orang) Surat Keterangan Dokter(Asli)
6
Surat Izin Atasan Pelamar
7
Surat Keterangan Sebagai Dosen Tetap (±2 tahun) Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari Isntansi tempat pelamar selama pendidikan Bukti Setoran Biaya Pendaftaran
4
8 9
Dikirim
Diterima
Paraf
Padang, ____________________ 20____ Ketua Program Studi
(____________________________)
Form PPs No. 1
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
Tempelkan Paspoto 4X6 cm
PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM MATRIKULASI PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS (Diisi dengan huruf balok/diketik) Untuk Pelamar
: Pengisian formulir lamaran menjadi mahasiswa ini dilengkapi dengan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Fotocopy ijazah (dilegalisir) Fotocopy transkrip (dilegalisir) Pasfoto ukuran 4X6 (3 lembar) Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik (2 orang) Surat Keterangan Dokter (Asli) Surat Izin Atasan Pelamar Surat Keterangan Sebagai Dosen Tetap (± 2tahun) Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari instansi tempat bekerja selama pendidikan 9. Bukti Pembayaran (Biaya Pendaftaran) I.
Identitas Pribadi 1.1.
Nama Lengkap
: __________________________________________________
1.2.
Tempat/Tgl. Lahir
: __________________________________________________
1.3.
Jenis Kelamin
: Lk/Pr* dan Status Perkawinan : ______________________
1.4.
Alamat Tetap
: __________________________________________________ __________________________________________________ Telp
Alamat di Padang
: ____________________________________________
: __________________________________________________ __________________________________________________ Telp
II.
: ___________________________________________
Riwayat Pendidikan dan Pelatihan 2.1. Perguruan Tinggi
Nama dan Tempat Perguruan Tinggi
2.2.
Program Study/ Mayor
Masuk
Lulus
IPK
Gelar
Pelatihan yang Pernah diikuti
Nama Pelatihan
Tempat
Lama
Page 1
Keterangan
Form PPs No. 2
III.
Riwayat Pekerjaan Tahun
IV.
Instansi
Alamat
Aktif/Pasif
Nama Penghargaan
Instansi yang memberikan
Publikasi Ilmiah/Buku yang Diterbitkan Tahun
VII.
Kualifikasi Baik/Sedang
Penghargaan Akademik yang pernah diperoleh Tahun
VI.
Keterangan
Penguasaan Bahasa Asing Bahasa
V.
Jabatan
Judul
Penerbit
Pendaftaran yang diinginkan 7.1.
Tahun Ajaran ...................................................................... Semester ………………………………….
7.2.
Kelas Reguler/Khusus*
7.3.
Program Magister (S2) Program Studi ……………………………………………………………………………. Pemusatan …………………………………………………………………………………..
Page 2
Form PPs No. 3 VIII. Biaya Pendidikan (dilingkari) a. Biaya Sendiri b. BPPS c. Beasiswa dari ……………………………………………………………………(dilampirkan surat persetujuan) d. Lain-lain (Sebutkan) ……………………………………………………………………………………………………………. IX. No
Pemberi Rekomendasi Nama
Alamat
Jabatan
Tanda Tangan
__________________________________ Tanggal :_________________________
*
Coret yang tidak perlu
Page 3
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: ………………………….………..
Tempat Lahir
: ………………………….…….….
Tanggal Lahir
: ….....-……….….…..…...-19…...
Alamat
: …………………………….……….…………….. …………………………….………………………
Instansi Asal
: …………………...……………….
Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari Instansi tempat bekerja Saya selama saya masih melaksanakan pendidikan di Prodi Magister (S2) Kebidanan Program Pascasarjana FK-Unand. Apabila Saya melanggar isi dari surat pernyataan ini, Saya bersedia menerima sanksi apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada desakan dan tekanan dari pihak manapun.
Padang, ………………………….2014 Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000,…………………………………………
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S2 KEBIDANAN Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No 94, PO Box. 49, Padang 27127 Telp.0751-38917, Fax.0751-32838 email :
[email protected] YANG MEMBERIKAN REKOMENDASI
YANG DIBERI REKOMENDASI
NAMA
:
NAMA
:
JABATAN
:
JABATAN
:
INSTANSI
:
INSTANSI
:
REKOMENDASI RAHASIA
NAMA
Kurang
Rata-rata
Baik
Cemerlang
Kurang kesempatan untuk memperhatikan
Kemampuan Akademik Daya mengemukan pendapat secara lisan Daya mengemukan pendapat secara tulisan Daya cipta Kemampuan kerjasama dalam kelompok motivasi
Catatan Tambahan :
Alamat Pemberi Rekomendasi ………………………………………..
………….., …………..…….
………………………………………..
Yang memberi Rekomendasi
………………………………………..
(…………………………….)
