PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PERGURUAN

TINGGI

MUHAMMADIYAH

PENERIMAAN MAHASISWA BARU Jl. Kapas 9, Semaki, Semaki Umbulharjo Yogyakarta 55166

Hotline PMB 0274-743-7556; 0853-8500-1960; 0856-267-1960 Website: http://pmb.uad.ac.id/ Email: [email protected] =====================================================================================================================

DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PASCASARJANA (S-2) a. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda “---“. Ditulis dengan huruf cetak capital menggunakan balpoint hitam. b. Biaya Formulir pendaftaran dan seleksi sebesar i.

Prodi Manajemen Pendidikan: Rp 300.000,00. (tiga ratus ribu rupiah).

ii.

Prodi Magister Pend. Bahasa Inggris: Rp 300.000,00. (tiga ratus ribu rupiah).

iii.

Prodi Magister Pendidikan Fisika: Rp 300.000,00. (tiga ratus ribu rupiah)

iv.

Prodi Magister Psikologi: Rp 300.000,00. (tiga ratus ribu rupiah)

v.

Prodi Magister Farmasi: Rp 500.000,00. (lima ratus ribu rupiah)

Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PMB UAD yang berisi:  1. Formulir Permohonan Mengikuti Pendidikan  2. Isian Formulir Riwayat Hidup  3. Pernyataan dukungan/Izin atasan tempat bekerja  4. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang berwenang  5. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan  6. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun terakhir. Bila penelitian, lampirkan ringkasannya;  7. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir. Bila penelitian, lampirkan ringkasannya;  8. Fotokopi NIP/NIY/Karpeg *)  9. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi)  10. Tanda Bukti pembayaran biaya pendaftaran/ bukti transfer  11. Ringkasan/ abstrak tugas akhir pada program S1  12. Amplop berperangko kilat dengan diberi alamat lengkap calon peserta untuk pemberitahuan hasil seleksi.

Keterangan:  Beri tanda  *) Jika ada

0 Kelengkapan Pendaftaran Pascasarjana (S-2)

PERGURUAN

TINGGI

MUHAMMADIYAH



PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN AKADEMIK 20..../20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini: _____________________________________________________________________ (Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama) NIP/NIY *)

: _________________________

Pekerjaan

: __________________________________________________

Instansi

: __________________________________________________

Alamat Instansi

: __________________________________________________ __________________________________________________

Mengajukan

permohonan

agar

dapat

mengikuti

pendidikan

Program

Magister

(S2)

……………………………….pada Program Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan tahun akademik 20...../20...... Sumber biaya:  1. Bersedia menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD  2. Sponsor akan menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD (lampirkan dokumen) *)

................................................... Pemohon,

________________________

*) Jika ada


PERGURUAN

TINGGI

MUHAMMADIYAH



RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI 01. Nama lengkap

: ____________________________________

(Penulisan nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama) 02. NIP/NIY *)

: _____________________________________

03. KARPEG *)

: _____________________________________

04. Pekerjaan/Jabatan

: _____________________________________

05. Instansi *)

: _____________________________________

06. Pangkat dan golongan ruang*)

: _____________________________________

07. Tanggal Lahir

: _____________________________________

08. Tempat Lahir

: _____________________________________

09. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan **)

10. Agama

: _____________________________________

11. Status Perkawinan

: Belum kawin/kawin/janda/Duda **)

12. Alamat kantor

: _____________________________________ ______________________________________ ________________Kode Pos : ____________ Telepon : ________________________ Fax

: ________________________

E-mail : ________________________ 13. Alamat rumah (Korespondensi) : ______________________________________ ______________________________________ Telepon : ________________________ Fax

: ________________________

E-mail : ________________________

*) Jika ada **) Coret yang tidak sesuai


PERGURUAN

TINGGI

MUHAMMADIYAH



II. PENDIDIKAN A. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :

Program Sarjana Nama Perguruan Tinggi

: _______________________________________

(Tidak disingkat) Status

: Negeri / Swasta /Luar Negeri (coret yang tidak sesuai)

Fakultas

: ________________________________________

Jurusan/ Program Studi

: ________________________________________

Kalur penyelesaian studi

: Skripsi / Non Skripsi (coret yang tidak sesuai)

IPK/Yudisium

: _________________________________________

Tahun lulus

: _________________________________________

B. Kursus/Latihan di dalm dan di luar negeri yang relevan **)

No.

Nama

Lama

Tahun

Kursus/ Latihan

(Bln/Thn)

Selesai

Tempat

Keterangan

C. Penguasaan Bahasa Asing*)

No.

Bahasa

1

Inggris

2

Jepang

3

Arab

Aktif

Pasif

Keterangan

4 *) Beri tanda  pada kolom yang sesuai **) Jika isian tidak cukup pada form ini, dapat dibuat pada lembar tersendiri 3 Kelengkapan Pendaftaran Pascasarjana (S-2)

PERGURUAN

TINGGI

MUHAMMADIYAH



III. KEGIATAN ILMIAH **)

1. Simposium/Seminar/Pertemuan ilmiah lain dalam lima tahun terakhir.

No.

Nama

Kedudukan/ Peranan

Bulan/Tahun

Instansi

Penyelenggaraan Penyelenggara

Ket.

2. Daftar karya ilmiah, tugas akhir (penelitian, makalah, publikasi) sebanyak – banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan)

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

**) jika isian tidak cukup pada form ini dapat dibuat pada lembar tersendiri


PERGURUAN

TINGGI

MUHAMMADIYAH



IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM *) Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Pascasarjana UAD ? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

V. PENGALAMAN PEKERJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut. NO

INSTANSI KERJA

TAHUN

TUGAS

KEDUDUKAN

KET

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN *) Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________

**) jika isian tidak cukup pada form ini dapat dibuat pada lembar tersendiri 5 Kelengkapan Pendaftaran Pascasarjana (S-2)

PERGURUAN

TINGGI

MUHAMMADIYAH



PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG (BAGI YANG SUDAH BEKERJA)

Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Lengkap

: ______________________________________

2. NIP/NIY *)

: ______________________________________

3. Pangkat/Golongan/Ruang*) : ______________________________________ 4. Jabatan Akademik

: ______________________________________

5. Jabatan

: ______________________________________

6. Instansi

: ______________________________________

7. Alamat Instansi

: ______________________________________ ______________________________________

Jika permohonan ini diterima, maka : 1. Nama Lengkap

: ______________________________________

2. NIP/NIY *)

: ______________________________________

3. Pangkat?Golongan/Ruang *) : ______________________________________ 4. Instansi

: ______________________________________

5. Alamt Instansi

: ______________________________________

Yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Studi Manajemen Pendidikan Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan.

............................, ........................

Rektor/Direktur/Ketua/Kepala,

Materai Rp 6.000,00

__________________________

*) Jika ada


PENERIMAAN MAHASISWA BARU

Recommend Documents