PENERAPAN POSISI MIRING KIRI DAN MIRING KANAN TERHADAP PENCEGAHAN DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN

PENERAPAN POSISI MIRING KIRI DAN MIRING KANAN TERHADAP PENCEGAHAN DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN STROKE HEMORAGIK DI HCU ANGGREK II RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DI SUSUN OLEH : YUNITA KARTIKA CANDRA DEWI

NIM. P.12062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015

PENERAPAN POSISI MIRING KIRI DAN MIRING KANAN TERHADAP PENCEGAHAN DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN STROKE HEMORAGIK DI HCU ANGGREK II RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH: YUNITA KARTIKA CANDRA DEWI

NIM. P.12062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015 i

i

i

HALAMAN PENGESAHAN Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh: Nama

: Yunita Kartika Candra Dewi

NIM

: P.12062

Program Studi

: DIII Keperawatan

Judul Karya Tulis

: Penerapan Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri terhadap

Pencegahan

Dekubitus

pada

Asuhan

Keperawatan Tn. S dengan Stroke Hemoragik di HCU Anggrek II Rumah Sakit Umum Daerah dr. Moewardi Surakarta.

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Ditetapkan di : Surakarta Hari / Tanggal : Selasa, 23 Juni 2015

DEWAN PENGUJI Pembimbing : Intan Maharani S Batubara, S.Kep., Ns

(

)

(

)

(

)

NIK. 201419128 Penguji I

: Fakhrudin N.S, S.Kep., Ns., M.Kep NIK. 201185071

Penguji II

: Siti Mardiyah, S.Kep., Ns NIK. 2011 83 063

Mengetahui, Ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKES Kusuma Husada Surakarta

Atiek Murharyati, S.Kep., Ns., M.Kep. NIK. 200680021

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Penerapan Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri terhadap Pencegahan Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Tn. S dengan Stroke Hemoragik di HCU Anggrek II Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta”. Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat: 1. Atiek Murharyati, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 2. Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Sekretaris Program studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 3. Intan Maharani S Batubara, S.Kep., Ns, selaku dosen pembimbing yang telah membimbing saya dengan cermat dan sabar, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

iii

4. Fakhrudin N.S, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku dosen penguji I yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan –masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta dalam memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 5. Siti Mardiyah, S.Kep., Ns, selaku dosen penguji II yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan –masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta dalam memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 6. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat. 7. Kedua orangtua serta kakakku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan. 8. Seseorang terkasih yang selalu memberikan semangat dalam menyelesaikan tugas akhir terima kasih untuk Fajar Dhika Prasetya. 9. Sahabat saya windiantika, silvia, diah dan putri yang selalu menemani kemanapun saat mencari buku referensi. 10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta yang selalu membantu saya saat kesulitan. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin Surakarta, 25 Mei 2015 Penulis

iv

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ....................................................................................

i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT ..........................................................

ii

LEMBAR PERSETUJUAN............................................................... .........

iii

LEMBAR PENGESAHAN .........................................................................

iv

KATA PENGANTAR ..................................................................................

v

DAFTAR ISI .................................................................................................

vii

DAFTAR TABEL ........................................................................................

x

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................

xi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................

xii

BAB I

BAB II

PENDAHULUAN A. Latar Belakang........................................................................

1

B. Tujuan Penulisan ....................................................................

5

C. Manfaat Penulisan ..................................................................

6

TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Stroke Hemoragik a. Definisi .....................................................................

7

b. Etiologi .....................................................................

7

c. Faktor Resiko ...........................................................

8

d. Patofisiologi .............................................................

8

e. Manifestasi Klinis ....................................................

10

v

f. Komplikasi ...............................................................

11

g. Penatalaksanaan .......................................................

11

2. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian ................................................................

12

b. Diagnosa Keperawatan .............................................

15

c. Prioritas Diagnosa Keperawatan ..............................

15

d. Intervensi ..................................................................

15

3. Dekubitus a. Definisi .....................................................................

18

b. Etiologi .....................................................................

19

c. Patofisiologi .............................................................

19

d. Faktor Resiko ...........................................................

20

e. Klasifikasi.................................................................

20

f. Penatalaksanaan .......................................................

21

4. Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri a. Definisi .....................................................................

22

b. Langkah Prosedur .....................................................

23

B. Kerangka Teori .......................................................................

25

C. Kerangka Konsep ...................................................................

25

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET A. Subjek aplikasi riset ................................................................

26

B. Tempat dan waktu ..................................................................

26

C. Media atau alat yang digunakan .............................................

26

vi

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset .........................

26

E. Alat ukur evaluasi tindakan aplikasi riset ...............................

28

BAB IV LAPORAN KASUS

BAB V

A. Identitas Klien ........................................................................

33

B. Pengkajian ..............................................................................

33

C. Perumusan Masalah Keperawatan .........................................

37

D. Perencanaan ............................................................................

38

E. Implementasi ..........................................................................

41

F. Evaluasi ................................................................................

43

PEMBAHASAN A. Pengkajian ..............................................................................

46

B. Perumusan Masalah Keperawatan ........................................

52

C. Prioritas Diagnosa ..................................................................

56

D. Perencanaan ............................................................................

58

E. Implementasi ..........................................................................

62

F. Evaluasi ..................................................................................

68

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan .............................................................................

73

B. Saran .....................................................................................

77

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

vii

DAFTAR TABEL Tabel 3.1 Skala Bradden .......................................................................

viii

28

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Stadium luka tekan menurut NPUAP ....................................

21

Gambar 2.2 Posisi miring mencegahdekubitus ..........................................

24

Gambar 4.1 Genogram ..............................................................................

34

ix

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1

Usulan Judul

Lampiran 2

Lembar Konsultasi

Lampiran 3

Surat Pernyataan

Lampiran 4

Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 5

Jurnal

Lampiran 6

Asuhan Keperawatan

Lampiran 7

Lembar Log Book

Lampiran 8

Format Pendelegasian

x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Stroke merupakan salah satu penyakit gangguan fungsional otak dengan tanda dan gejalasesuai bagian otak yang terkena. Gejala stroke muncul tanpa peringatan dan dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat atau kematian. Gangguan stroke muncul akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun nonperdarahan (Iskandar,2002 dalam Iyan 2013). Usia adalah salah satu faktor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke. Insiden stroke meningkat dengan bertambahnya usia. Di Oxfordshire, selama tahun 1981-1986, tingkat insiden stroke (kasus baru per tahun) pada kelompok usia 45-54 tahun ialah 57 kasus per 100.000 penduduk dibandingkan 1987 kasus per 100.000 pada kelompok usia 85 tahun ke atas. Berdasarkan jenis kelamin, insiden stroke di Amerika Serikat 270 per 100.000 pada pria dan 201 per 100.000 pada wanita. Di Denmark, insiden stroke 270 per 100.000 pada pria dan 189 per 100.000 pada wanita (Lumbantobing,2001 dalam Jumraini 2013). Survei Departemen Kesehatan RI pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 provinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia 45 tahun. Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah di Papua.

1

2

Prevalensi penderita stroke di RSUD Dr.Moewardi Surakarta pada tahun 2013 sebanyak 352 orang, 2014 sebanyak 278 orang dan tahun 2015 sebanyak 9 orang (RISKESDAS, 2007 dalam Iyan 2013). Masalah yang biasanya muncul pada pasien stroke diantaranya adalahketerbatasan

akibat

kelumpuhan

sulit

berkomunikasi

sehingga

penderita stroke akan mengalami depresi. Masalah lainnya yang muncul adalahpembentukan

darah

beku

pada

jaringan

yang

lumpuh

dan

mengakibatkan pembengkakan. Ditambah lagi,radang paru-paru atau pneumonia yang mengakibatkan penderita kesulitan menelan sehingga cairan terkumpul di paru-paru. Selain itu pulamasalah dekubitus muncul pada penderita stroke akibat tekanan terlalu lama,bagian yang mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit. Sebagai perawat, dampak yang muncul seperti di atas perlu penanganan segera, apabila tidak segera ditangani maka dapat memperburuk keadaan pasien (Hernata, 2013). Salah satu dari masalah yang muncul dari penderita stroke adalah dekubitus.

Dekubitus

merupakan

istilah

yang

digunakan

untuk

menggambarkan gangguan integritas kulit atau nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu yang lama (Potter&Perry, 2006). Frekuensi ulkus dekubitus di berbagai negara masih cukup tinggi. Di Amerika Serikat, dalam beberapa penelitian menunjukan bahwa 3% - 10% pasien yang dirawat di rumah sakit menderita dekubitus dan 2,7% peluang

3

terbentuk dekubitus baru, namun angka tersebut terus menunjukan peningkatan hingga 7,7%- 26%. Prevalensi terjadinya dekubitus di Amerika Serikat cukup tinggi sehingga mendapatkan perhatian lebih dari tenaga kesehatan (Sabandar, 2009 dalam Effendi 2011). Angka prevalensi yang dilaporkan dari rumah sakit Cipto Mangunkusumo yang terdapat penderita ulkus dekubitus menunjukan bahwa kira-kira 20% pada pasien koma. Prevalensi luka tekan di Indonesia dilaporkan di RS Dr. Sardjito Yogyakarta sebesar 40%. Di RS Dr.Moewardi Surakarta pada bulan Oktober 2002 ditemukan kejadian luka tekan sebesar 38,18% (Handayani,2010 dalam Effendi 2011). Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah mempertahankan integritas kulit. Masalah gangguan integritas kulit yang terjadi pada dekubitus merupakan akibat utama tekanan. Tingkat keparahan dari dekubitus adalah hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang rusak atau nekrotik. Ketika dekubitus terjadi maka lama perawatan dan biaya rumah sakit akan meningkat. Keadaan ini juga harus segera ditangani dan apabila hal ini diabaikan maka akan memperburuk keadaan penderita terutama pada bagian kulit. Pada

kasus

dekubitus

dapat

dilakukan

penatalaksanaan

non

farmakologis dan farmakologis. Penatalaksanaan non farmakologis yaitu dengan cara memberikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam sekali. Perubahan posisi merupakan pencegahan dekubitus pada pasien stroke yang dapat dilakukan secara rutin. Perubahan posisi sangat berpeluang untuk

4

pencegahan terjadinya dekubitus. Untuk menentukan resiko luka tekan dapat menggunakan skala Braden yang kemudian diklasifikasikan menggunakan NPUAP. Dapat juga memberikanpenatalaksanaan non farmakologi lainnya dengan cara alih baring misalnya posisi terlentang dan posisi head up 30o. Secara farmakologis dapat diberikan dengan penggunaan salep topical atau lotion. Peran perawat dalam mengurangi dekubitus sangatlah penting. Karena menjaga integritas kulit pasien merupakan salah satu aspek terpenting dalam memberikan asuhan keperawatan. Pemberian tindakan alih baring atau dengan posisi miring kanan dan miring kiri dapat menjadi suatu alternatif untuk penatalaksanaan pasien koma untuk mencegah dekubitus. Selain itu juga dapat mengoleskan minyak pada kulit serta didukung oleh alat medis lainnya seperti pemberian back pillow(Potter&Perry, 2006). Penatalaksanaan posisi miring kanan dan miring kiri dilakukan untuk mengurangi tekanan yang terlalu lama dan gaya gesekan pada kulit. Di samping itu, perubahan posisi untuk mencegah terbentuknya dekubitus dengan pemberian posisi setiap 2 jam sekali. Pemberian posisi miring kanan dan miring kiri berpeluang untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit. Sehingga dapat mencegah terjadinya dekubitus (Effendi, 2011). Dari angka kejadian dan kasus dekubitus pada pasien stroke. Maka penulis tertarik untuk mengaplikasikan jurnal berbasis riset dalam asuhan keperawatan dengan judul “Penerapan Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri terhadap Pencegahan Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Tn. S dengan

5

Stroke Hemoragik di HCU Anggrek II Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta”.

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Melaporkan penerapan tindakan posisi miring kanan dan miring kiri terhadap pencegahan kejadian dekubitus pada pasien stroke hemoragik. 2. Tujuan Khusus Di dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragik dengan pencegahan penyakit dekubitus diharapkan : a. Penulis

mampu

melakukan

pengkajian

pada

pasien

stroke

hemoragik. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien stroke hemoragik. c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien stroke hemoragik. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien stroke hemoragik. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien stroke hemoragik. f. Penulis mampu menganalisa hasil penerapan posisi miring kanan dan miring kiri pada pasien stroke hemoragik.

6

C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Rumah Sakit Sebagai referensi bahwa teknik pemberian posisi merupakan salah satu alternatif untuk pencegahan dekubitus yang dapat diimplementasikan pada pasien stroke hemoragik. 2. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan Sebagai referensi dalam pengembangan dan peningkatan pelayanan pre service. 3. Bagi Penulis Sebagai referensi dalam mengaplikasikan ilmu dan meningkatkan pengalaman dalam melakukan intervensi berbasis riset di bidang keperawatan kritis. 4. Bagi Klien Sebagai referensi dalam membantu mencegah dekubitus dalam memberikan pilihan dalam penanganan stroke hemoragik dengan menerapkan teknik perubahan posisi dalam kehidupan sehari-hari.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI 1. StrokeHemoragik a. Definisi Stroke hemoragik adalah disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak disebut hemoragia subaraknoid. (Ifran, 2012) b. Etiologi 1)

Perdarahan intra serebral Selalu disebabkan oleh pecahnya arteriosklerotik kecil yang menyebabkan melemahnya pembuluh darah, terutama hipertensi arterial kronik.

2)

Perdarahan ekstra serebral (subaraknhoid) Sering disebabkan oleh kelainan arteri yang berada di pangkal otak, yang dinamakan aneurisma serebral. (Sharif, 2012)

7

8

c. Faktor Resiko 1) Hipertensi, tekanan darah terdiri dua komponen yaitu sistolik dan diastolik. Hipertensi merupakan faktor resiko utama, hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya atau menyempitnya pembuluh darah otak. 2) Diabetes Melitus, akan berakibat menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Penebalan ini akan berakibat terjadinya penyempitan lumen pembuluh darah sehingga akan mengganggu aliran darah serebra dengan akibat terjadinya iskemia dan infark. 3) Hiperkolesterolemi,

meningkatnya

atau

meningginya

kadar

kolestrol dalam darah, terutama LDL (low density lipoprotein), merupakan faktor resiko penting terjadinya aterosklerosis. 4) Merokok, dapat meningkatkan resiko stroke empat kali lipat dan menngkatkan konsentrasi fibrinogen dinding pembuluh darah juga peningkatan viskositas darah. (Rosjidi, 2014) d. Patofisiologi Adanya gangguan peredaran darah ke otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu: 1) Penebalan

dinding

arteri

serebral

yang

menimbulkan

penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke bagian otak tidak adekuat, serta selanjutnya akan

9

mengakibatkan perubahan-perubahan iskhematik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian rupa hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis (infark). 2) Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan hancurnya darah ke jaringan (hemorrhage). 3) Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan bagian otak. 4) Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstisel jaringan otak. Konstruksi lokal sebuah arteri mula-mula hanya menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan aliran secara drastis dan cepat. Akulasi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi perfusi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha untuk membantu menyuplai darah melalui anastomosis yang ada. Selanjutnya akan terjadi edema di daerah ini. Selama berlangsungnya peristiwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi, sehingga aliran darah akan mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu, reaktivitas serebrovaskular terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai tahap ambang tertentu akan melalui serangkaian gangguan fungsi neuroral. Bila aliran darah

10

berkurang sampai di bawah ambang fungsi elektrik, fungsi kortikal terganggu, namun neuron-neuron masih tetap hidup sampai aliran darah turun di bawah ambang kerusakan jaringn yang permanen. (Hernata, 2013) e. Manifestasi Klinis 1) Adanya serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh. 2) Melemahnya otot (hemiplegia), kaku dan menurunnya fungsi motorik. 3) Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar di bagian bawah kulit. 4) Gangguan penglihatan. 5) Menurunnya kemampuan mencium bau maupun mengecap. 6) Adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman 7) Adanya gangguan berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas. (Hernata, 2013)

11

f. Komplikasi 1) Depresi Dampak yang menyulitkan penderita dan orang disekitarnya. Oleh karena itu, keterbatasan akibat kelumpuhan, sulit berkomunikasi sehingga penderita stroke dapat mengalami depresi. 2) Darah beku Terbentuk pada jaringan yang lumpuh (kaki) dapat mengakibatkan pembekuan. 3) Radang paru-paru/pneumonia Dampak stroke dapat memungkinkan penderita kesulitan menelan, batuk-batuk sehingga ciran terkumpul di paru-paru. 4) Dekubitus Saat mengalami stroke usahakan untuk berpindah dan bergerak secara terartur. Bagian yang biasa mengalami adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar tidak dirawat bisa menjadi infeksi, keadaan ini dapat menjadi parah bila berbaring di tempat tidur yang basah. (Hernata, 2013) g. Penatalaksanaan 1) Medis

: obat-obatan (anti edema, gliserol 10%, manitol 15-20%, antispasme), EKG, pemeriksaan laboratorium, CT Scan.

12

2) Keperawatan

: jalan nafas dibebaskan dari lendir atau lidah, koreksi kelainan gas darah, pemeriksaan TTV, posisi berbaring diubah tiap 2 jam, kepala ditinggikan 30o. (Nugroho, 2011)

2. Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan pada pasien stroke menurut Clevo & Margareth (2012) meliputi: a. Pengkajian Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien baik mental, sosial dan lingkungan. 1) Identitas diri klien a) Pasien (diisi lengkap): nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, tanggal masuk RS, No. CM , alamat. b) Penanggung jawab (diisi lengkap): nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat. 2) Riwayat kesehatan a) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)

13

b) Riwayat penyakit sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) c) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) d) Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain bersifat genetis maupun tidak) 3) Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum b) Pemeriksaan persistem (1) Sistem persepsi & sensori Pemeriksaan

5

indera

penglihatan,

pendengaran,

penciuman, pengecap, perasa (2) Sistem persarafan Bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu & tempat (3) Sistem pernafasan Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara dan jalan nafas (4) Sistem kardiovaskuler Nilai TD, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi

14

(5) Sistem gastrointestinal Nilai

kemampuan

menelan,

nafsu

maka/minum,

peristaltik, eliminasi (6) Sistem integumen Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien (7) Sistem reproduksi (8) Sistem perkemihan Nilai frekuensi BAK, volume BAK 3) Pola fungsional (1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: pada klien hipertensi terdapat juga kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan. (2) Pola aktivitas dan latihan: pada klien hipertensi terkadang mengalami / merasa lemas pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran umum. (3) Pola nutrisi dan metabolik: pada pasien hipertensi terkadang mengalami mual dan muntah. (4) Pola eliminasi: pada pasien hipertensi terkadang mengalami oliguri. (5) Pola tidur dan istirahat (6) Pola kognitif dan perseptual (7) Pola persepsi diri – konsep diri (8) Pola mekanisme koping

15

(9) Pola seksual reproduktif (10) Pola hubungan dan peran (11) Pola dan keyakinan b. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke adalah sebagai berikut: 1) Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d aliran arteri terhambat 2) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskelektal dan neurovaskuler 3) Gangguan citra tubuh b.d penyakit 4) Defisit perawatan diri b.d tidak berfungsinya anggota gerak 5) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan 6) Resiko kerusakan intregritas kulit b.d immobilisasi fisik c. Prioritas Keperawatan 1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran arteri terhambat 2) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskelektal dan neurovaskuler 3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan 4) Resiko kerusakan intregritas kulit b.d immobilisasi fisik d. Intervensi Keperawatan 1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

16

Kriteria hasil: (1) Tekanan darah dalam batas-batas normal (2) Tidak ada keluhan sakit kepala (3) Tanda-tanda vital normal Intervensi: (1) Monitor tekanan darah Rasional: mengetahui perkembangan penyakit (2) Pertahankan tirah baring pada posisi semi fowler Rasional: membantu menurunkan kebutuhan oksigen (3) Ciptakan lingkungan yang tenang Rasional: menciptakan kenyamanan (4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Rasional: memperbaiki aliran darah otak 2) Hambatan

mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskelektal &

neurovaskuler Kriteria hasil: (1) Memperlihatkan penggunaan alat bantu (2) Melakukan aktivitas secara mandiri (3) Mampu menggerakkan sendi dan otot Intervensi: (1) Kaji skala kekuatan otot Rasional: mengetahui kekuatan otot (2) Berikan ROM aktif

17

Rasional: meminimalkan atrofi otot (3) Ajarkan kepada keluarga untuk alih baring Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma (4) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi Rasional: memberikan program khusus 3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Kriteria hasil (1) Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih (2) Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan (3) Tidak ada ronchi Intervensi: (1) Observasi pola nafas Rasional: mengetahui letak sekret (2) Berikan tindakan suction Rasional: untuk mengeluarkan sekret (3)Berikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction Rasional: meningkatkan pengetahuan keluarga (4) Kolaborasi dengan pemberian O2 Rasional: mengatasi sesak nafas 4) Resiko kerusakan intregritas kulit Kriteria hasil (1) mengidentifikasi faktor resiko (2) mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan

18

(3) kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit Intervensi: (1) Observasi seluruh area kulit Rasional: kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi (2) Lakukan perubahan posisi miring sesering mungkin Rasional: meningkatkan sirkulasi (3) Ajarkan keluarga untuk melakukan alih baring secara rutin Rasional: menstimulasi sirkulasi (4) Kolaborasi dengan penggunaan matras Rasional: menurunkan tekanan 3. Dekubitus a. Definisi Dekubitus merupakan kerusakan/kematian kulit sampai dibawah jaringan kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat penek pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 4 Nomor 5 Tahun 2014). Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius yang sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas seperti stroke (Clevo dan Margareth, 2012).

19

b. Etiologi 1) Faktor instrinsik: penuaaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau

kebalikannya

penyakit-penyakit

overweight, neurologik

anemia,

dan

hipoalbuminemia,

penyakit-penyakit

yang

merusak pembuluh darah. 2) Faktor ekstrinsik: kebersihan tempat tidur, alat-alat yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yag tidak tepat, perubahan posisi yang kurang. (Clevo dan Margareth, 2012) c. Patofisiologi 1) Immobilisasi atau terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg33mmHg), iskemik, nekrosis jaringan kulit. 2) Selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring. 3) Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya (Clevo dan Margareth, 2012).

20

d. Faktor Resiko 1) Mobilitas dan aktivitas 2) Penurunan persepsi sensori 3) Kelembapan 4) Tenaga yang merobek 5) Pergesekan 6) Nutrisi 7) Usia 8) Stress emosional 9) Merokok 10) Temperatur kulit (Clevo dan Margareth, 2012) e. Klasifikasi 1) Derajat I: Eritema tidak pucat pada kulir utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak bewarna, hangat atau keras juga dapat menjadi indikator. 2) Derajat II: Hilangnya sebagin ketebalan kulit meliputi epidemis dan demis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet atau lubang yang dangkal. 3) Derajat III: Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya. Luka secara

21

klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. 4) Derajat IV: Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi (NPUAP).

Gambar 1.1 Stadium luka tekan (NPUAP) f. Penatalaksanaan 1) Penatalaksanaan keperawatan a) Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sekali. b) Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat iritatif terhadap kulit. c) Inspeksi daerah dekubitus umum terjadi, laporkan adanya area kemerahan dengan segera. d) Jaga agar kulit tetap kering. e) Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan.

22

b. Penatalaksanaan medis 1) Luka tekanan stadium I dapat ditangani dengan sawar kulit berbahan dasar salep untuk mencegah kontaminasi fekal. 2) Luka tekan stadium II harus ditutupi dengan balutan oklusif yang berfungsi secara essensial sebagai suatu lapisan yang memberikan lingkungan steril yang lembab. (Greenberg, 2008) 4. Posisi Miring a. Definisi Posisi miring kanan dan miring kiri merupakan posisi yang diberikan pada pasien koma untuk mengurangi tekanan yang terlalu lama dan gaya gesekan pada kulit, di samping itu juga mencegah terbentuknya dekubitus, kemudian mengubah posisi setiap 2 jam sekali (Effendi, 2011). Tujuan dari teknik merubah posisi adalah untuk mengurangi penonjolan pada tulang serum dan trochanter mayor otot pinggang, meningkatkan drainage dari mulut pasien dan mencegah aspirasi, memasukkan obat supositoria dan mencegah dekubitus (Eni Kusyati, 2006). Hasil dari jurnal penelitian menyatakan bahwa ada hubungan yang signifikan pemberian posisi miring kanan dan miring kiri untuk pencegahan terjadinya dekubitus. Posisi miring sangat efektif karena dapat memperlancar sirkulasi darah terutama pada bagian tulang-tulang yang menonjol yang mengalami penekanan yang terlalu lama (Effendi, 2011).

23

b. Langkah Prosedur 1) Fase Orientasi a) Mengucapkan salam b) Memperkenalkan diri c) Menjelaskan tujuan d) Menjelaskan langkah prosedur e) Menempatkan alat di dekat pasien f)

Membuat kontrak waktu

g) Mencuci tangan 2) Fase Kerja a) Menjaga privasi b) Perawat berdiri di samping klien pada posisi yang di tuju c) Menggeser klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan arah yang di tuju (pasang pengaman tempat tidur) d) Tangan kiri pegang bahu klien, tangan kanan pegang pinggang, satu kaki berada di depan, dalam hitungan ketiga kaki ke belakang di tekuk dan jatuhkan badan ke bawah. e) Memastikan klien tidur setengah telungkup f)

Merapikan pasien

3) Fase Terminasi a) Melakukan evaluasi tindakan b) Mencuci tangan c) Berpamitan

24

Gambar 2.2 Posisi miring mencegah dekubitus (Elizabeth, 2010).

25

B. Kerangka Teori Etiologi: 1) Perdarahan intra serebral Selalu disebabkan oleh pecahnya arteriosklerotik kecil yang menyebabkan melemahnya pembuluh darah, terutama hipertensi arterial kronik. 2) Perdarahan ekstra serebral (subaraknhoid) Sering disebabkan oleh kelainan arteri yang berada di pangkal otak, yang dinamakan aneurisma serebral.

Stroke Hemoragik

Posisi miring kanan dan miring kiri

Dekubitus

Pencegahan dekubitus

Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor eksternal: immobilisasi

(Sumber: Sharif, 2012; Effendi, 2012; NANDA 2011-2014)

C. Kerangka Konsep

Pasien stroke dengan bedrest total

Perubahan posisi

(Sumber: Effendi, 2011)

Kejadian dekubitus pada stroke hemoragik

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subyek karya tulis ilmiah Pasien dari karya tulis ilmiah ini adalah Tn. S usia 75 tahun dengan stroke hemoragik.

B. Tempat dan waktu Penulis melakukan pengambilan Karya Tulis Ilmiah ini di HCU Anggrek 2 RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Karya Tulis Ilmiah ini dilakukan dalam waktu 2 hari tanggal 16-17 Maret 2015.

C. Media dan alat yang digunakan 1. Media dan Alat a. Kertas b. Bolpoin c. Lembar observasi d. Bantal

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset 1. Fase Orientasi a. Mengucapkan salam b. Memperkenalkan diri

26

27

c. Menjelaskan tujuan d. Menjelaskan langkah prosedur e. Menempatkan alat di dekat pasien f. Membuat kontrak waktu g. Mencuci tangan 2. Fase Kerja a. Menjaga privasi b. Perawat berdiri di samping klien pada posisi yang di tuju c. Menggeser klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan arah yang di tuju (pasang pengaman tempat tidur) d. Tangan kiri pegang bahu klien, tangan kanan pegang pinggang, satu kaki berada di depan, dalam hitungan ketiga kaki ke belakang di tekuk dan jatuhkan badan ke bawah. e. Memastikan klien tidur setengah telungkup f. Merapikan pasien 3. Fase Terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan b. Mencuci tangan c. Berpamitan

28

E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset Nama :

Diagnosa Medis :

Umur :

Ruang

Faktor

Deskriptif

Persepsi Sensori Kemampuan untuk merespon secara tepat terhadap rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan tekanan

1. Keterbatasan Penuh Tidak ada respon (tidak mengerang, menyentak atau menggenggam) terhadap rangsangan nyeri karena menurunnya kemampuan untuk merasakan nyeri yang sebagian besar pada permukaan tubuh 2. Sangat terbatas Hanya dapat merespon terhadap rangsangan nyeri. Namun tidak dapat menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali dengan mengerang atau sikap gelisah atau mempunyai gangguan sensori yang menyebabkan terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman pada lebih dari ½ bagian tubuh 3. Keterbatasan ringan Dapat merespon panggilan tetapi tidak selalu dapat menyampaikan respon rasa tidak nyaman atau keinginan untuk merubah posisi badan. Memiliki beberapa gangguan sensori yang membatasinya untuk dapat merasakan nyeri atau tidak nyaman pada satu atau kedua ekstremitas 4. Tidak ada gangguan Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki penurunan sensori sehinggadapat menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman.

: Skor Hari Hari Hari 1 2 3

29

Kelembaban Tingkat keadaan dimana kulit menjadi lembab

Aktivitas Tingkat aktivitas

Mobilitas Kemampuan untuk merubah dan mengatur posisi bada.

1.

Selalu Lembab Kulit selalu dalam keadaan lembab oleh keringat, urine dan lainnya, keadaan lembab dapat dilihat pada setiap kali pasien digerakkan atau dibalik 2. Umumnya Lembab Kulit sering terlihat lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian pasien dan atau alas tempat tidur harus diganti sedikitnya satu kali setiap pergantian dinas. 3. Kadang - Kadang Lembab Kulit kadang - kadang lembab. Penggantian pakaian pasien dan atau alas tempat tidur selain jadual rutin, perlu diganti minimal satu kali sehari. 4. Jarang Lembab Kulit biasanya dalam keadaan kering, pakain pasien dan atau alas tempat tidur diganti sesuai dengan jadual rutin penggantian. 1. Total di tempat tidur Hanya berbaring di tempat tidur 2. Dapat duduk Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas atau tidak bias sama sekali dan tidak mampu menahan berat badan atau harus dibantu untuk kembali ke kursi atau kursi roda 3. Berjalan kadang - kadang Selama siang hari kadang-kadang dapat berjalan, tetapi jaraknya sangat dekat saja, dengan atau tanpa bantuan. 1. Tidak dapat bergerak sama sekali Tidak dapat merubah posisi badan atau ekstrimitas bahkan posisi yang ringan sekalipun tanpa adanya bantuan. 2. Sangat terbatas Kadang-kadang merubah posisi badan atau ekstremitas, akan

30

3.

4.

Nutrisi Pola kebiasaan makan

1.

2.

tetapi tidak dapat merubah posisi sesering mungkin atau bergerak secara efektif ( merubah posisi badan terhadap tekanan )secara mandiri. Tidak ada masalah Bergerak secara mandiri baik dikursi maupun diatas tempat tidur dan memiliki kekuatan otot yang cukup untuk menjaga posisi badan sepenuhnya selama bergerak. Dapat mengatur posisi yang baik ditempat tidur ataupun dikursi kapan saja. Tanpa keterbatasan Dapat merubah posisi badan secara tepat dan sering mengatur posisi badan tanpa adanya bantuan. Sangat buruk Tidak pernah menghabiskan makan. Jarang makan lebih 1/3 dari makanan yangendapatkandiberikan. Makan mengandung protein sebanyak 2 porsi atau kurang setiap harinya. Kurang mengkonsumsi cairan. Tidak mengkonsumsi cairan suplemen. Atau pasien dipuaskan, dan atau mengkonsumsi makanan cairan atau mendapatkan cairan infus melalui intravena lebih dari 5 hari. Kurang mencukupi Jarang sekali menghabiskan makanan dan biasanya hanya menghabiskan kira-kira ½ dari makanan yang diberikan. Pemasukan makanan yang mengandung protein hanya 3 porsi setiap harinya. Kadangkadang mengkonsumsi makanan suplemen. Atau mendapatkan makanan cairan atau selang NGT dengan jumlah kurang dari kebutuhan optimum perhari.

31

Pergeseran dan pergerakan

3. Mencukupi Satu hari makan tiga kali. Setiap makan mengandungproteinsetiap harinya. Kadang menolak untuk makan tapi biasanya mengkonsumsi makanan suplemen bila diberikan. Atau mendapatkan cairan infus berkalori tinggi yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi. 4. Sangat Baik Mengabiskan setiap makanan yang diberikan. Tidak pernah menolak. Biasanya mengkonsumsi 4 porsi atau lebih menu protein. Kadang mengemail. Tidak memerlukan makanan suplemen. 1. Bermasalah Memerlukan bantuan sedang sampai maksimal untuk bergerak. Tidak mungkin memindahkan badan tanpa bergesekan dengan alas tempat tidur. Sering merosot kebawah diatas tempat tidur atau kursi dan sering kali memerlukan bantuan yang maksimal untuk pengambilan posisi semula. Kekakuan pada otot, kontraktur atau gelisah yang sering menimbulkan terjadinya gesekan yang terus menerus. 2. Potensial bermasalah Bergerak lemah atau memerlukan bantuan minimal. Selama bergerak kulit kemungkinan bergesekan dengan alas tempat tidur, kursi, sabuk pengekangan atau alat bantu lain. Hamper selalu mampu menjaga badan dengan cukup baik dikursi ataupun di tempat tidur, namun kadang - kadang merosot kebawah. 3. Keterbatasan ringan Sering merubah posisi badan atau

32

ekstremitas secara mandiri meskipun hanya dengan gerakan ringan. Jumlah Tabel 3.1 Skala Bradden Keterangan : > 18

: tidak berisiko

15 - 18

: mempunyai risiko ringan

13 - 14

: mempunyai risiko sedang

10 - 12

: mempunyai risiko tinggi dan

<9

: mempunyai risiko sangat tinggi

BAB IV LAPORAN KASUS

Dalam bab ini dibahas tentang pemberian posisi miring kanan dan miring kiri terhadap pencegahan dekubitus pada asuhan keperawatan Tn. S dengan stroke hemoragik di HCU Anggrek 2 RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015.

A. Identitas Klien Tn. S berusia seorang laki-laki berusia 75 tahun, beragama Islam, alamat rumah Polokarto Kabupaten Sukoharjo, tanggal masuk rumah sakit 2 Maret 2015. Penanggungjawab pasien adalah isterinya Ny.S berusia 67 tahun sebagai seorang petani, beragama Islam.

B. Pengkajian Pengkajian dilakukan dengan alloanamnesa dan pengkajian melihat dari data berdasarkan status pasien dan keluarga. 1. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga mengatakan saat di rumah pasien mengeluh badan terasa sakit semua (jimpe), kesemutan, sakit kepala ± 2 hari, pasien mengkonsumsi Sebelumnya

paracetamol pasien

untuk

mempunyai

33

mengobati riwayat

sakit

penyakit

kepalanya. stroke

dan

34

hipertensi ± 2 tahun yang lalu. Kemudian keluarga membawa pasien ke IGD RSUD Dr. Moewardi tanggal 2 Maret 2015 pukul 15.25 WIB. Pasien datang dengan keadaan sopor GCS 9. Di IGD pasien diberikan terapi infus NaCl 20tpm dan O2 2liter lalu didapatkan pemeriksaan TTV dengan hasil TD 190/100 mmHg, HR 98x/menit, RR 24x/menit, suhu 37oC. Kemudian pasien dipindah ke HCU Anggrek 2 pukul 15.50 dengan didapatkan pemeriksaan TD 193/110 mmHg, HR 100x/menit, RR 27x/menit, suhu 37,3oC dan diberikan terapi O2 2liter. 2. Riwayat Kesehatan Klien x Tn.S 75th Stroke hemoragik

= Laki-laki

= Garis perkawinan

= Perempuan

= Garis keturunan

= Klien

= Tinggal satu rumah

= Meninggal Gambar 4.1 Genogram 3. Pengkajian Primer Pada pengkajian airway didapatkan hasil ada sumbatan jalan nafas yaitu sekret, hasil pengkajian breathing terdengar suara grog-grog, respirasi 34 kali per menit, nafas cepat, hasil pengkajian sirkulasi didapatkan nadi 102 kali per menit dan tekanan darah 198/110 mmHg,

35

dissability didapatkan hasil kesadaran koma GCS 5 E2V1M2, suhu 38,5derajat celcius, exposure tidak ada kelainan pada anggota badan lingkungan disekitar pasien bersih. 4. Hasil Pemeriksaan Fisik Kesadaran koma GCS 5 E2V1M2 dengan tanda-tanda vital sebagai berikut tekanan darah 198/110 mmHg, nadi 102 kali per menit, respirasi 34 kali per menit, suhu 38,5derajat celcius. Bentuk kepala mesocephal kulit bersih dan rambut kering beruban. Hasil pengkajian mata palpebra tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan kiri sama, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung Tn. S bersih dan simetris. Mulut Tn. S mukosa bibir lembab. Gigi Tn. S bersih terdapat gigi berlubang di bagian belakang. Telinga Tn. S simetris, ada sedikit serumen. Leher Tn. S tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis. Hasil pemeriksaan paru-paru didapatkan hasil pengembangan dada kanan kiri sama, hasil palpasi pasien tidak dapat terkaji, bunyi paru sonor, terdengar suara ronchi. Hasil pemeriksaan jantung ictus cordis tidak tampak dan tidak ada jejas, ictus cordis teraba pada SIC V, suara jantung pekak, terdengar reguler di 1 dan 2. Inspeksi abdomen kontur perut datar, bising usus 15 kali per menit, kuadran 1 pekak kuadran 2-4 timpani, hasil palpasi pasien tidak dapat terkaji. Pada genetalia terpasang kateter. Ekstremitas atas didapatkan hasil kekuatan otot kanan kiri 1 dan

36

2, ROM kanan tidak ada gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan. Capillary refill kurang dari 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, dan akral teraba hangat. Ektremitas bagian bawah didapatkan hasil kekuatan otot kanan dan kiri1 dan 2, ROM kanan tidak ada gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan. Capillary refill kurang dari 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, dan akral teraba hangat. Pasien terlihat aktivitas dibantu orang lain, makan dan minum dengan menggunakan selang NGT (Naso Gastric Tube). Pola aktivitas pasien makan dan minum dibantu dengan alat (1), toileting dibantu orang lain dan alat (3), berpakaian dibantu orang lain (2), mobilitas di tempat tidur dibantu orang lain (2), berpindah dibantu orang lain (2), ambulasi ROM dibantu orang lain (2). 5. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 Maret 2015 hasilnya Hb 9,6 g/dL, hematokrit 24%, leukosit 7,2 ribu/uL, trombosit 241 ribu/uL, eritrosit 2,87 juta/uL, natrium darah 132 mmoL/L, kalium darah 4,8 mmoL/L, calsium ion 9,7 mmoL/L, Cholestrol LDL 169 mg/dL. Dan hasil laboratorium cito dengan hasil Ph 7,401 mmoL/L, BE -1,9 mmoL/L, CO2 35,3 mmHg, PO2 104,7, HCO3 22,8 mmoL/L, total CO2 20,0 mmoL/L, O2 saturasi 98,0%. Pada tanggal 7 Maret 2015 dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala didapatkan hasil potongan axial; jarak irisan 5/8 mm; tanpa kontras.

37

Tampak lesi hyperdens di cerebellum dan pons. Systema cyternoventricular; struktura linea mediana; gyri dan sulci normal. Calvaria dan subcutan normal. Kesan dari hasil CT Scan ICH di cerebellum dan pons.

C. Perumusan Masalah Keperawatan Dari data hasil pengkajian dan observasi di atas, penulis melakukan analisa data kemudian membuat prioritas diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah yang dialami pasien atau yang harus segera dilakukan penanganan karena jika tidak segera ditangani akan menimbulkan masalah yang lainnya. Prioritas diagnosa keperawatan yang penulis angkat adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas : sekresi yang tertahan, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor eksternal: imobilisasi fisik. Prioritas diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena yang ditunjukkan dengan data hasil pengkajian sebagai berikut data subyektif tidak terkaji dan dat obyektif terpasang oksigen 4 liter, kesadaran koma GCS 5 E2V1M2, hasil CT Scan potongan axial; jarak irisan 5/8 mm; tanpa kontras. Tampak lesi hyperdens di cerebellum dan pons. Systema cyterno-ventricular; struktura linea mediana; gyri dan sulci normal. Calvaria dan subcutan normal. Kesan dari hasil CT Scan pada tanggal 7 Maret 2015 ICH di cerebellum dan

38

pons, tekanan darah 198/110 mmHg, nadi 102 kali per menit dan respirasi 34 kali per menit. Pada diagnosa kedua ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas: sekresi yang tertahan yang ditunjukkan dengan data hasil pengkajian data subyektif tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien takipneu, terdengar suara ronchi (grog-grog), respirasi 34 kali per menit. Pada diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan ototyang ditunjukkan dengan hasil pengkajian data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif kekuatan otot ekstremitas atas kanan kiri 1 dan 2, ekstremitas bawah kanan kiri 1 dan 2, skore aktivitas dan latihan 13, pasien terlihat tidak dapat miring kanan dan kiri secara mandiri. Pada diagnosa keempat resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor eksternal: imobilisasi fisik yang ditunjukkan dengan hasil pengkajian data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif tidak ada jejas di punggung dan sakrum, sedikit kemerahan pada daerah sakrum, kulit lembab, akral hangat, skore resiko dekubitus 11 (resiko tinggi), klasifikasi derajat 1 menurut NPUAP

D. Perencanaan Penulis akan membahas rencana keperawatan sesuai dengan prioritas. Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

39

selama 3 x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi dengan kriteria hasil GCS meningkat E2V2M3, tanda-tanda vital dalam rentang normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 60-100 kali per menit, respirasi 25 kali per menit. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosan keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah pantau status neurologi dengan rasional untuk mengetahui tingkat kesadaran, pantau tandatanda vital dengan rasional untuk mengetahui tekanan darah, posisikan kepala ditinggikan dengan rasional menurunkan tekanan arteri, ciptakan lingkungan yang tenagn dengan rasional untuk memberikan kenyamanan, kolaborasi dengan pemberian obat dengan rasional memperbaiki aliran darah serebral. Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil tidak ada suara ronchi, pasien tidak bernafas cepat, respirasi 25 kali per menit, pasien tampak rileks. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah kaji tanda-tanda vital rasional untuk mengetahui respirasi, berikan tindakan suction rasional untuk mengeluarkan sekret, berikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter dengan rasional membantu melonggarkan jalan nafas. Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil kekuatan otot 2, pasien mampu melakukan ROM, score aktivitas dan latihan 0

40

(mandiri), pasien mampu menggerakkan badan. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosan keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah observasi keadaan umum pasien dengan rasional mengetahui perkembangan mobilitas pasien, berikan ROM aktif dan pasif dengan rasional meminimalkan atrofi otot, ajaran keluarga untuk melakukan alih baring dengan rasional menurunkan resiko terjadinya trauma, kolaborasi dengan ahli fisioterapi dengan rasional memberikan program khusus yang lebih kompleks. Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut kemerahan di sakrum menghilang, kulit tidak lembab, skore luka tekan meningkat. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah kaji keadaan kulit dengan rasional mengetahui tanda-tanda dekubitus, berikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam dengan rasional mencegah terjadinya dekubitus, ajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring dengan rasional agar keluarga secara mandiri untuk membantu pencegahan dekubitus, kolaborasi dengan pemberian salep topikal atau minyak oles dengan rasional mencegah luka tekan pada tulang yang menonjol.

41

E. Implementasi Pada diagnosa pertama pada tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi tanda-tanda vital didapatkan data obyektif tekanan darah 198/110 mmHg dan nadi 102 kali per menit, respirasi 34 kali per menit, suhu 38,5 derajat celcius, mengobservasi kesadaran pasien didapatkan hasil data obyektif koma GCS 5 E2V1M2, memposisikan kepala ditinggikan didapatkan hasil data obyektif pasien hanya diam dan menggunakan komunikasi terapeutik, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat didapatkan hasil data obyektif pasien tidak berespon saat obat dimasukkan melalui selang infus. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi tandatanda vital didapatkan hasil data obyektif tekanan darah 193/100 mmHg dan nadi 100 kali per menit, suhu 37,8 derajat celcius, mengobservasi kesadaran pasien didapatkan hasil data obyektif koma GCS 5 E2V1M2, memposisikan kepala ditinggikan 30odidapatkan hasil data obyektif posisi pasien masih sama sebelumnya dan terlihat lemas, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat didapatkan hasil data obyektif pasien diam saat obat dimasukkan melalui selang infus. Pada diagnosa kedua tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan mengkaji tanda-tanda vital didapatkan hasil data obyektif respirasi 34 kali per menit, memberikan tindakan suction didapatkan hasil data obyektif sekret keluar dari selang, berwarna kuning, memberikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction didapatkan hasil data subyektif keluarga pasien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat dan data obyektif keluarga pasien

42

tampak mengaggukkan kepala, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter didapatkan hasil data obyektif pasien masih bernafas cepat. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan mengkaji tanda-tanda vital respirasi 28 kali per menit, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter didapatkan hasil data obyektif pasien masih tampak bernafas cepat. Pada diagnosa ketiga tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi keadaan umum didapatkan hasil data obyektif pasien masih tampak berbaring di tempat tidur, memberikan ROM aktif dan pasif didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon, mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring didapatkan hasil data obyektif keluarga bersedia untuk melakukan saran dari perawat, mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi

didapatkan

hasil

data

obyektif

para

fisioterapi

tampak

menggerakkan anggota tubuh pasien terutama pada ekstremitas. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi keadaan umum didapatkan hasil data obyektif pasien belum mampu menggerakkan anggota badan dan masih terbaring lemah di tempat tidur, memberikan ROM aktif dan pasif didapatkan hasil data obyektif pasien tidak berespon dan tidak ada gerakan pada ekstremitas, kolaborasi dengan ahli fisioterapi didapatkan hasil data obyektif pasien tampak diam saat ahli fisioterapi melakukan tindakan terapi. Pada diagnosa keempat tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan mengkaji keadaan kulit didapatkan hasil data obyektif terdapat sedikit kemerahan pada daerah sakrum, kulit teraba keringat pada daerah punggung dan sakrum, kulit lembab, tidak ada lecet, memberikan posisi miring kanan

43

dan miring kiri setiap 2 jam didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon

saat

dimiringkan

dan

keluarga

ikut

membantu

dalam

memposisikan, mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring didapatkan hasil data obyektif keluarga tampak mengerti dan bersedia untuk melakukannya, mengkolaborasi dengan pemberian salep topikal atau minyak oles didapatkan hasil data obyektif keluarga tampak mengoleskan minyak ke bagian tulang yang menonjol sesuai pengarahan dari perawat. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan mengkaji keadaan kulit didapatkan hasil data obyektif terdapat kemerahan pada daerah sakrum sedikit menghilang, tidak ada lecet, kulit teraba hangat, memberikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon saat dimiringkan

dan

keluarga

ikut

membantu

dalam

memposisikan,

mengkolaborasi dengan pemberian minyak oles atau salep topikal didapatkan hasil data subyektif keluarga mengatakan rutin mengoleskan salep ke bagian tulang yang menonjol sesuai pengarahan dari perawat.

F. Evaluasi Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 16 Maret 2015 masalah ketidakefetifan perfusi jaringan serebral adalah data subyektifnya pasien tidak terkaji, data obyektifnya GCS 5 E2V1M2, tekanan darah 198/110 mmHg nadi 102 kali per menit, suhu 37,9 derajat celcius. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum teratasi. Lanjutkan intervensi yaitu observasi tanda-tanda vital, posisikan kepala ditinggikan, ciptakan

44

suasana yang tenang, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Pada tanggal 17 Maret 2015 masalah ketidakefetifan perfusi jaringan serebral adalah data subyektifnya pasien tidak dapat terkaji, data obyektifnya kesadaran masih koma GCS 5 E2V1M2 belum ada peningkatan, tekanan darah 193/100 mmHg, nadi 100 kali per menit, suhu 37,8 derajat celcius. Hasil analisa masalah teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian sudah tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal. Evaluasi pada diagnosa kedua tanggal 16 Maret 2015 masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya sekret keluar dari selang, berwarna kuning, respirasi 29 kali per menit. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Lanjutkan intervensi yaitu kaji tanda-tanda vital, berikan tindakan suction, berikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter. Evaluasi pada tanggal 17 Maret 2015 masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya pasien masih bernafas cepat, respirasi 28 kali per menit, masih terdengar grog-grog. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal. Evaluasi pada diagnosa ketiga pada tanggal 16 Maret 2015 masalah hambatan mobilitas fisik adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara mandiri, kekuatan otot ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Hasil

45

analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Lanjutkan intervensi observasi keadaan umum pasien, berikan ROM aktif dan pasif, ajarkan keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Evaluasi tanggal 17 Maret 2015 masalah hambatan mobilitas fisik adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien masih belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara mandiri, kekuatan otot masih sama ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal. Evaluasi pada diagnosa keempat tanggal 16 Maret 2015 masalah resiko kerusakan integritas kulit adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum masih tetapi mulai menghilang, kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Hasil analisa masalah belum teratasi karena dalam tujuan kriteria hasil tercapai. Lanjutkan intervensi yaitu adalah kaji keadaan kulit, berikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam, ajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan pemberian minyak oles atau salep topikal. Evaluasi pada tanggal 17 Maret 2015 masalah resiko kerusakan integritas kulit adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum sedikit demi sedikit menghilang, kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Hasil analisa masalah teratasi sebagian karena dalam tujuan kriteria hasil sudah tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal.

BAB V PEMBAHASAN

Bab ini penulis akan membahas tentang hasil dari penerapan posisi miring kanan dan miring kiri terhadap pencegahan dekubitus pada asuhan keperawatan Tn. S dengan stroke hemoragik di HCU Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015. Pembahasan ini tentang proses asuhan keperawatan tentang pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. A. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi kasus kesehatan klien (Lyer dkk 1996 dalam Setiadi 2012). Tahapan pengkajian primer meliputi: airway untuk mengetahui jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal, breathing untuk mengetahui pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan supaya oksigenasi adekuat, circulation untuk mengetahui sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan, disability untuk mengetahui status neurologis, exposure untuk mengontrol adanya cedera atau kelainan lain. (Syarif, 2009). Data pengkajian yang diperoleh pada kasus Tn. S yaitu penulis menggunakan metode wawancara, observasi, dan catatan dari rekam medik. Pada pengkajian primer terdapat pemeriksaan airway didapatkan hasil ada

46

47

sumbatan jalan nafas yaitu sekret. Hasil pengkajian breathing terdengar suara ronchi (grog-grog), respirasi 34 kali per menit, nafas cepat. Ronchi adalah nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi. Suara ronchi seperti berisik yang terputus akibat aliran udara melewati cairan, umumnya ronchi terdengar saat inspirasi (Setiadi, 2012). Hasil pengkajian circulationdidapatkan nadi 102 kali per menit dan tekanan darah 198/110 mmHg. Frekuensi nadi normal antara 60-100 kali per menit. Sedangkan pada kasus Tn. S 102x per menit. Hasi pengkajian dissability didapatkan hasil suhu 38,5derajat celcius dan kesadaran koma GCS 5 E2V1M2. Koma adalah suatu keadaan dimana respon verbal motorik tidak bisa dibangunkan dengan cara apapun.Kesadaran dapat diukur dengan Glasgow Coma Scale yang merupakan suatu cara untuk menilai tingkat kesadaran didasarkan pada respon dari mata, pembicaraan dan motorik. Apabila nilai GCS kurang dari <7, maka seseorang dikatakan koma (Boncu dkk, 2005). Hasil pengkajian exposure tidak ada kelainan pada anggota badan lingkungan disekitar pasien bersih. Pada

saat

penulis

melakukan

pengkajian

pemeriksaan

fisik

mendapatkan data nadi 102 kali per menit, respirasi 34 kali per menit, suhu 38,5derajat celcius, tekanan darah 198/110 mmHg yang mana pasien termasuk golongan hipertensi. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah arterial abnormal yang langsung terus-menerus (Rosjidi, 2014). Hipertensi merupakan faktor resiko utama terjadi stroke yang dapat mengakibatkan pecahnya atau menyempitnya pembuluh darah otak.Stroke

48

dibedakan menjadi dua stroke non hemoragik dan stroke hemoragik. Menurut Irfan (2012) mengatakan bahwa hampir 85% stroke disebabkan oleh: sumbatan oleh bekuan darah, penyempitansebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri yang berada di luar tengkorak) yang menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri intrakranial (arteri yang berada di dalam otak) ini disebut sebagai infark otak atau stroke iskemik. Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia sunaraknoid).Berdasarkan teori di atas dan pengkajian yang didapat pada Tn. S mengalami stroke hemoragik karena didapatkan hasil CT Scan dengan kesan gambaran ICH pada cerebellum dan pons (Irfan, 2012). Faktor resiko stroke menurut Rosjidi (2014), umumnya dibagi menjadi beberapa faktor yaitu hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterolemi, merokok. Berdasarkan teori di atas sesuai pada Tn. S mengalami stroke didukung oleh faktor hipertensi dan hiperkolestrolemi. Pada saat penulis melakukan pengkajian penulis tidak mengkaji tentang kebiasaan pasien seperti merokok dan penyakit keturunan seperti diabetes militus. Hal ini menjadi kekurangan penulis saat melakukan pengkajian karena penulis tidak menanyakan hal tersebut kepada keluarga pasien.

49

Tanda dan gejala stroke hemoragik menurut Hernatayaitu adanya serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh; melemahnya otot (hemiplegia), kaku dan menurunnya fungsi motorik; hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar di bagian bawah kulit; gangguan penglihatan; menurunnya kemampuan mencium bau maupun mengecap; adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman; adanya gangguan berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas (Hernata, 2013). Berdasarkan tanda dan gejala di atas pada pasien Tn. S mempunyai tanda dan gejala serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan, melemahnya otot (hemiplegia), adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman, adanya gangguan berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala menurut (Hernata, 2013). Penyebab dari dekubitus dibedakan menjadi 2 faktor instrinsik dan ekstrinsik. Faktor instrinsik meliputi penuaaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, anemia, hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah. Faktor ekstrinsik meliputi kebersihan tempat tidur, alat-alat yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap

50

tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang (Clevo & Margareth, 2012). Berdasarkan penyebab dekubitus di atas, pada pasien Tn. S mempunyai penyebab dari faktor instrinsik penyakit-penyakit neurologik dan penyakitpenyakit yang merusak pembuluh darah dan faktor ekstrinsik perubahan posisi yang kurang. Faktor resiko dari kejadian dekubitus meliputi mobilitas dan aktivitas, penurunan persepsi sensori, kelembapan, tenaga yang merobek, pergesekan, nutrisi, usia, stress emosional, merokok, temperatur kulit. Berdasarkan faktor resiko terjadinya dekubitus di atas, pada pasien Tn. S mempunyai faktor resiko mobilitas dan aktivitas, penurunan persepsi sensori, kelembapan, usia. Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap ujung kaki pada setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Secara singkat pegkajian pemeriksaan fisik menjelaskan keterampilan inspeksi, palpasi, dan auskultasi (Potter & Perry, 2005) Inspeksi adalah proses observasi atau menginspeksi bagian tubuh untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda fisik yang signifikan. Palpasi adalah pengkajian lebih lanjut terhadap bagian tubuh dilakukan melalui indera peraba. Perkusi adalah pengetukan tubuh dengan ujun-ujung jari guna mengevaluasi ukuran, batasan dan konsistensi organ tubuh dan menemukan adanya cairan di dalam rongga tubuh. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh (Potter & Perry, 2005).

51

Hasil pemeriksaan selanjutnya didapatkan pada kasus Tn. S yaitu bentuk kepala mesochepal, kulit bersih dan rambut kering beruban. Hasil pengkajian mata palpebra tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan kiri sama, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung bersih dan simetris. Pemeriksaan mulut mukosa bibir lembab, bersih. Pemeriksaan gigi bersih terdapat gigi berlubang di bagian belakang. Pemeriksaan telinga simetris, ada sedikit serumen. Pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis. Hasil pemeriksaan paru-paru didapatkan hasil inspeksi pengembangan dada kanan kiri sama. Hasil palpasi pasien tidak dapat terkaji. Hasil perkusi bunyi paru sonor. Suara sonor adalah suara perkusi jaringan paru yang normal terdengar seperti “dug, dug, dug” (Setiadi, 2012). Hasil pemeriksaan auskultasi terdengar suara ronchi. Ronchi adalah nada rendah yang sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi (Setiadi, 2012). Hasil pemeriksaan jantung ictus cordis tidak tampak dan tidak ada jejas. Hasil palpasi ictus cordis teraba pada SIC V. Ictus cordis adalah denyutan dinding thorax karena pukulan ventrikel kiri pada dinding thorak (Setiadi, 2012). Hasil perkusi suara jantung pekak, suara pekak adalah suara perkusi jaringan yang padat (Setiadi, 2012). Hasil auskultasi terdengar reguler di 1 dan 2. Hasil inspeksi abdomen kontur perut datar, tidak ada jejas. Hasil auskultasi bising usus 15 kali per menit normal bising usus berkisar 5-35 kali per menit (Setiadi, 2012). Hasil perkusi kuadran 1 pekak kuadran 2-4 timpani.

52

Hasil palpasi pasien tidak dapat terkaji. Pada genetalia terpasang kateter. Ekstremitas atas didapatkan hasil kekuatan otot kanan kiri 1 dan 2, ROM kanan tidak ada gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan. Capillary refill kurang dari 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, dan akral teraba hangat. Ektremitas bagian bawah didapatkan hasil kekuatan otot kanan dan kiri1 dan 2, ROM kanan tidak ada gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan. Capillary refill kurang dari 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, dan akral teraba hangat. Pasien terlihat aktivitas dibantu orang lain, makan dan minum dengan menggunakan selang NGT (Naso Gastric Tube). Pola aktivitas pasien makan dan minum dibantu dengan alat (1), toileting dibantu orang lain dan alat (3), berpakaian dibantu orang lain (2), mobilitas di tempat tidur dibantu orang lain (2), berpindah dibantu orang lain (2), ambulasi ROM dibantu orang lain (2). Pemeriksaan sistem integumen pada sakrum terdapat sedikit kemerahan, kulit teraba hangat, tidak terdapat luka tekan, skore resiko dekubitus 11 yaitu resiko tinggi, karakteristik luka menurut NPUAP grade I, yaitu eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak bewarna, hangat atau keras juga dapat menjadi indikator (Potter & Perry, 2005).

B. Perumusan Masalah Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual

53

dan risiko tinggi. Label diagnosa keperawatan memberi format untuk mengekspresikan bagian identifikasikan masalah dari proses keperawatan. Definisi kerja diagnosa keperawatan yang terbaru dikembangkan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnosa yang dapat muncul pada penderita stroke menurut NANDA adalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, ketidakefektifan bersihan jalan nafas, hambatan mobilitas fisik, risiko kerusakan intregitas kulit. 1. Masalah

keperawatan

risiko

ketidakefektifan

perfusi

jaringan

otakberhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena. Hasil pengkajian didapatkan data subyektif pasien tidak terkaji dan data obyektif terpasang oksigen 4 liter, kesadaran koma GCS 5 E2V1M2, hasil CT Scan potongan axial; jarak irisan 5/8 mm; tanpa kontras. Tampak lesi hyperdens di cerebellum dan pons. Systema cyterno-ventricular; struktura linea mediana; gyri dan sulci normal. Calvaria dan subcutan normal. Kesan dari hasil CT Scan ICH di cerebellum dan pons, tekanan darah 198/110 mmHg, nadi 102 kali per menit, suhu 38,5oC dan respirasi 34 kali per menit. Penulis menegakkan diagnosa risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler. Diagnosa ini ditegakkan dapat dilihat dari batasan karakteristik dalam NANDA dengan data obyektif perubahan tingkat kesadaran, perubahan dalam respons motorik/sensori dilihat dari

54

pemeriksaan 12 saraf kranial dari pasien yaitu nervus I (olfactory), nervus II (optikus), nervus III (oculomotorius), nervus IV (trochlear), nervus V (trigeminus), nervus VI (abdusens), nervus VII (facialis), nervus VIII (acusticus), nervus IX (glossopharingeal), nervus X (vagus), nervus XI (accesorius), nervus XII (hypoglosus) didapatkan hasil bahwa pasien tidak terkaji karena kesadaran koma, perubahan tanda-tanda vital. 2. Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas: sekresi yang tertahan. Hasil pengkajian data subyektif pasien tidak terkaji dan data obyektif didapatkan pasien takipneu, terdengar suara ronchi, respirasi 34 kali per menit. Penulis menegakkan diagnosa risiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas: sekresi yang tertahan. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan napas. Diagnosa ini ditegakkan dapat dilihat dari batasan karakteristik dalam NANDAdengan data obyektif yaitu suara napas tambahan karena terjadinya sekresi yang tertahan, perubahan frekuensi nafas karena pusat pengaturan respirasi diatur oleh pons dan sedangkan pada pons mengalami perdarahan, kesulitan berbicara/mengeluarkan suara, sputum dalam jumlah berlebih. 3. Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

55

Hasil pengkajian data obyektif didapatkan kekuatan otot ekstremitas atas kanan kiri 1 dan 2, ekstremitas bawah kanan kiri 1 dan 2, skore aktivitas dan latihan 13, pasien terlihat tidak dapat miring kanan dan kiri secara mandiri. Penulis menegakkan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Diagnosa ini ditegakkan dapat dilihat dari batasan karakteristik dalam NANDA yaitu kesulitan membolak-balik posisi merupakan salah satu tanda dan gejala dari stroke hemoragik yaitu akibat adanya serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh dan keterbatasan untuk melakukan ketrampilan motorik halus dan kasar. 4. Masalah keperawatan risiko kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan faktor eksternal: imobilisasi fisik . Hasil pengkajian data obyektif didapatkan tidak ada jejas di punggung dan sakrum, sedikit kemerahan pada daerah sakrum, kulit lembab, akral hangat, skore resiko dekubitus 11 yaitu resiko tinggi, klasifikasi derajat 1 menurut NPUAP. Penulis menegakkan diagnosa risiko kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan faktor eksternal: immobilisasi fisik. Risiko kerusakan intregitas kulit adalah berisiko mengalami perubahan kulit yang memburuk. Diagnosa ini ditegakkan dapat dilihat dari batasan karakteristik dalam NANDA yaitu lembab karena adanya kelembapan pada kulit dan durasinya meningkatkan risiko terjadi ulkus. Kelembapan

56

menurunkan resistensi kulit terhadap faktor fisik lain seperti tekanan atau gaya gesekan (Potter & Perry, 2005). Selanjutnya immobilisasi fisik. Lalu gangguan sirkulasi, gangguan sirkulasi perifer juga berhubungan dengan terjadinya dekubitus. Penurunan sirkulasi menyebabkan jaringan menyebabkan jaringan hipoksia dan lebih rentan mengalami kerusakan iskemia. Yang terakhir adalah usia yang ekstrem. Abbras (1998) dalam Potter & Perry (2005) mencatat bahwa insiden dekubitus yang terbesar pada penduduk berusia >75 tahun. Beberapa perubahan normal karena proses penuaan juga meningkatkan risiko terjadi dekubitus. Penulis tidak merumuskan semua diagnosa yang muncul, hal ini dikarenakan antara lain penulis menegakkan diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian dan observasi yang telah dilakukan selama dua hari pengelolaan kasus. Selain itu dengan keterbatasan waktu pengelolaan kasus tersebut sehingga penulis hanya bisa merumuskan diagnosa keperawatan yang memungkinkan untuk dikelola saat pengelolaan kasus tersebut.

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan Diagnosa pertama yaitu risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak. Penulis mengangkat diagnosa keperawatan tersebut sebagai prioritas, karena melihat dari gawat daruratnya masalah yang paling utama Tn. S. Adanya perdarahan pada bagian otak dengan melihat dari hasil pemeriksaan CT Scan dengan kesan gambaran ICH di cerebellum dan pons. Artinya terjadi perdarahan di dalam otak yang umumnya terjadi pada pasien yang mengalami

57

hipertensi dan aterosklerosis serebral dengan pecahnya pembuluh darah. Dapat mempengaruhi perubahan status mental atau kesadaran misalnya GCS rendah, perubahan respon motorik, kelemahan atau paralisis ektremitas, ketidaknormalan dalam berbicara. Apabila tidak segera ditangani akan memperberat keadaan pasien dan dapat menyebabkan kematian (Irfan, 2012). Diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas, penulis mengangkat diagnosa keperawatan tersebut sebagai prioritas diagnosa yang kedua karena pasien mengalami penurunan kesadaran dalam keadaan koma. Terdapat

suara

tambahan

yang

diakibatkan

adanya

penumpukan

sekret.Penumpukan sekret adalah salah satu manifestasi dari pasien koma, mengakibatkan pasien koma kehilangan refleks menelan yang dipusatkan pada bagian dari otak yaitu pons (Syaifuddin, 2009). Diagnosa ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik. Penulis mengangkat diagnosa keperawatan tersebut sebagai prioritas diagnosa yang ketiga karena melihat dari hasil pengkajian Tn. S dalam pola aktivitas dan latihan dibantu oleh alat dan orang lain. Dikarenakan hasil dari pemeriksaan CT Scan adalah terjadi perdarahan di otak yaitu bagian cerebellum yang fungsinya sebagai pusat koordinasi dan mengakibatkan hemiparase atau kelumpuhan di salah satu anggota badan terutama pada ekstremitas (Syaiffudin, 2006). Diagnosa keempat yaitu resiko kerusakan intregitas kulit penulis mengangkat diagnosa keperawatan tersebut sebagai prioritas diagnosa yang keempat karena melihat dari faktor terjadinya luka dekubitus pada Tn. S yaitu

58

penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, perubahan posisi yang kurang, kelembapan, immobilisasi dan usia (Clevo & Margareth, 2012).

D. Perencanaan Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan atau memenuhi kebutuhan klien. Proses perencanaan keperawatan meliputi penetapan tujuan perawatan, penetapan kriteria hasil, pemilihan intervensi yang tepat dan rasionalisasi dari intervensi dan mendokumentasikan rencana keperawatan (Setiadi, 2012). Doenges (2012) mengatakan rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan tujuan dan kriteria hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24jam masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi dengan tingkat kesadaran membaik. Pada kasus Tn. S penulis melakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi dengan kriteria hasil GCS meningkat E2V2M3, keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam batas normal tekanan darah 130/90 mmHg, respirasi 25x per menit, nadi 60-100x per menit, suhu 37,5oC. Rencana keperawatan yang diberikan pada Tn. S adalah monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital tindakan ini merasionalisasikan keadaan perkembangan pasien dan perubahan tanda-tanda

59

vital setiap jam. Setelah itu posisikan kepala ditinggikan 30o tindakan ini merasionalisasikan

menurunkan

tekanan

arteri

dan

meningkatkan

sirkulasi/perfusi serebral dan dapat memberi peluang terjadi dekubitus (Effendi,

2011).

Kemudian

berikan

kompres

hangat

tindakan

ini

merasionalisasikan menurunkan panas. Selanjutnya ciptakan lingkungan yang tenang tindakan ini merasionalisasikan untuk istirahat total dan kenyamanan mungkin diperlukan tindakan ini untuk merasionalisasikan pencegahan terhadap perdarahan lainnya. Lalu kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antihipertensi tindakan ini untuk merasionalisasikan untuk memperbaiki aliran darah otak. Doenges (2012) mengatakan rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas dengan tujuan dan kriteria hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24jam diharapkan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil tidak ada bunyi ronchi, tidak ada sekret, pasien tidak sesak nafas, respirasi 25 kali per menit, pasien tampak rileks. Pada kasus Tn. S penulis melakukan tindakan selama 3 x 24 jam diharapakan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil tidak ada bunyi ronchi, tidak ada sekret, pasien tidak sesak nafas, respirasi 25x per menit, pasien tampak rileks (Doenges, 2012). Rencana keperawatan yang akan diberikan pada Tn. S adalah observasi pola nafas tindakan ini merasionalisasikan mengetahui takipneu biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama

60

stres/adanya proses infeksi akut. Lalu berikan suction tindakan ini merasionalisasikan untuk mempermudah pengeluaran sekret dan dapat menurunkan pembentukan mukosa tebal pada bronkus. Selanjutnyaberikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction tindakan ini merasionalisasikanuntuk meningkatkan pengetahuan keluarga. Setelah itu kolaborasi dengan pemberian O2 4 liter rasional untuk mengatasi sesak nafas. Doenges (2012) mengatakan, rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi

hambatan

mobilitas

fisik

teratasi

dengan

kriteria

hasil

meningkatkan kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 2/2, ekstremitas bawah kanan dan kiri 2/2, pasien mampu bergerak, ADL 0 (mandiri). Pada kasus Tn. S penulis melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil meningkatkan kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 2/2, ekstremitas bawah kanan dan kiri 2/2, pasien mampu bergerak, ADL 0 (mandiri). Rencana asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn. S adalah kaji skala kekuatan otot merasionalisasikanuntuk mengetahui kekuatan otot. Kemudian berikan ROM aktif dan pasif merasionalisasikanuntuk meminimalkan atrofi otot.

Selanjutnya

ajarkan

kepada

keluarga

untuk

alih

baring

merasionalisasikanuntuk menurunkan resiko terjadinya dekubitus.Setelah itu kolaborasi dengan ahli fisioterapi merasionalisasikanuntuk memberikan program khusus mengetahui perkembangan otot. Doenges (2012) mengatakan rencana tindakan asuhan keperawatan untuk mengatasi risiko kerusakan intregitas kulit dengan tujuan dan kriteria

61

hasil adalah setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24jam diharapkan risiko kerusakan intregitas kulit teratasi dengan kriteria hasil tidak ada lesi, tidak ada infeksi, keutuhan kulit, kulit tidak lembab, resiko luka tekan menurut skala Bradden 13-14 yaitu resiko sedang, kemerahan menghilang. Pada kasus Tn. S penulis melakukan tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan resiko kerusakan intregitas kulit teratasi dengan kriteria hasil tidak ada lesi, tidak ada infeksi, keutuhan kulit, kulit tidak lembab, resiko luka tekan menurut skala Bradden 13-14 yaitu resiko sedang, kemerahan menghilang. Rencana asuhan keperawatan yang akan diberikan pada Tn. S adalah kaji keadaan kulit merasionalisasikan untuk mengidentifikasi kontur kulit dan resiko terjadi dekubitus. Kemudian berikan posisi miring kanan dan miring kiri merasionalisasikan untuk mencegah terjadinya tekanan terutama pada tulang yang menonjol. Selanjutnya ajarkan kepada keluarga alih baring merasionalisasikan untuk meningkatkan sirkulaasi dan perfusi kulit dengan mencegah tekanan lama pada jaringan. Setelah itu kolaborasi dengan pemberian salep topikal atau minyak oles merasionalisasikan untuk memperbaiki sirkulasi pada kulit dan meningkatkan tonus otot. Penulis tidak menegakkan diagnosa keperawatan tentang defisit perawatan diri karena pada penulis melakukan tindakan keperawatan penulis tidak melakukan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan diagnosa tersebut.

62

E. Implementasi Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012). Dalam pembahasan ini penulis akan membahas tentang penerapan posisi miring kanan dan miring kiri sesuai dengan hasil riset yang terdapat dalam jurnal Effendi Selamat (2011). Tindakan keperawatan ini dilakukan pada tanggal 16-17 Maret 2015. Pemberian posisi miring kanan dan miring kiri diberikan tiap 2 jam sekali secara bertahap. Dengan dimulai jam 08.0010.00 WIB pasien dimiringkan kearah kiri, kemudian jam 10.00-12.00 WIB pasien diposisikan terlentang dan jam 12.00-14.00 pasien dimiringkan ke arah kanan dan dilakukan seterusnya. Gejala klinis dekubitus pertama kali ditandai dengan kulit eritema atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila ditekan jari, tanda eritema akan lama kembali lagi atau peristen. Kemudian diikuti dengan kulit mengalami edema, dan temperature di area tersebut meningkat atau bila diraba akan terasa hangat (Effendi, 2011). Pada diagnosa pertama pada tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi tanda-tanda vital didapatkan data obyektif tekanan darah 198/110 mmHg dan nadi 102 kali per menit, respirasi 34 kali per menit, suhu 38,5 derajat celcius. Tanda-tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian (Potter & Perry, 2005). Kemudian mengobservasi kesadaran pasien didapatkan hasil data obyektif koma GCS 5 E2V1M2. Koma adalah kondisi tidak sadar dimana mata tertutup

63

dan pasien tidak dapat membukanya. Terganggu atau menurunnya kesadaran menunjukkan disfungsi otak berat dan koma berarti fungsi otak mengalami kegagalan otoregulasi serebral sehingga hemeotasis tubuh hilang, hal ini menunjukkan bahwa otak adalah pusat sistim regulasi semua fungsi vital tubuh (Muhiman, 2013 dalam Effendi, 2011). Selanjutmya memposisikan kepala ditinggikan 30o didapatkan hasil data obyektif pasien hanya diam dan menggunakan komunikasi terapeutik pasien diam karena mengalami penurunan kesadaran. Posisi 30o selain menurunkan tekanan arteri juga dapat menurunkan peluang terjadinya dekubitus (Effendi, 2011). Selanjutnya memberikan kompres hangat data obyektif suhu tubuh mulai menurun 37,8oC. Suhu adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar (Potter & Perry, 2006). Setelah itu mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antihipertensi didapatkan hasil data obyektif pasien tidak berespon saat obat dimasukkan melalui selang infus pasien tidak berespon karena mengalami penurunan kesadaran. Antihipertensi adalah obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah tinggi. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi tanda-tanda vital didapatkan hasil data obyektif tekanan darah 193/100 mmHgtekanan darah turun dikarenakan diberikan terapi obat antihipertensi, nadi 100 kali per menit, suhu 37,7 derajat celcius, mengobservasi kesadaran pasien didapatkan hasil data obyektif koma GCS 5 E2V1M2. Kemudian memposisikan kepala ditinggikan 30o didapatkan hasil data obyektif posisi pasien masih sama sebelumnya dan terlihat lemas.

64

Selanjutnya memberikan kompres hangat data obyektif suhu tubuh mulai menurun 37,6oC setelah itu kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antihipertensi didapatkan hasil data obyektif pasien diam saat obat dimasukkan melalui selang infus. Pada diagnosa kedua tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan mengkaji mengobservasi pola napas didapatkan hasil data obyektif respirasi 34 kali per menit, terdengar suara ronchi, ada suara gargling. Ronchi adalah suara nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi (Setiadi, 2012). Kemudian memberikan tindakan suction didapatkan hasil data obyektif sekret keluar dari selang, berwarna kuning, suction dilakukan 5-10 detik. Suction merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lendir secara mandiri dengan menggunakan alat penghisap (Hidayat, 2005). Sekret bewarna kuning kemungkinan menunjukkan tanda infeksi bakteri di dalam saluran pernafasan (Lyrawati, 2012). Setelah itu memberikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction didapatkan hasil data subyektif pasien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat dan data obyektif keluarga pasien tampak mengaggukkan kepala dan aktif bertanya. Selanjutnya mengkolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter didapatkan hasil data obyektif pasien masih tampak bernafas cepat. Kebutuhan oksigen yang diperlukan Tn. S 4 liter karena pasien menggunakan alat pemberian oksigen jenis nasal kanul. Aliran oksigen yang diberikan dan konsentrasinya meliputi 1 liter = 24%, 2 liter = 28%, 3 liter = 32%, 4 liter = 36%, 4 liter = 36%, 5 liter

65

= 40% (Brunner & Suddart, 2001). Artinya Tn. S bernafas spontan dari tubuh sebanyak 64%. Pada tanggal 17 Maret

2015 penulis melakukan

mengobservasi pola nafas, setelah dilakukan tindakan suction dan sekret sudah keluar maka frekuensi nafas turun menjadi respirasi 28 kali per menit. Kemudian mengkolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter didapatkan hasil data obyektif pasien masih tampak bernafas cepat karena frekuensi nafas belum dalam batas normal dan masih ada sekret yang tertahan. Pada diagnosa ketiga tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi keadaan umum didapatkan hasil data obyektif pasien masih tampak berbaring di tempat tidur karena belum ada peningkatan kesadaran. Keadaan umum merupakan keadaan pasien yang diamati mulai saat pertama kali bertemu dengan pasien.Setelah itu memberikan ROM pasif didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon. ROM adalah suatu teknik dasar yang digunakan untuk menilai gerakan dan untuk gerakan awal ke dalam suatu program intervensi terapeutik. ROM dibedakan menjadi dua yaitu aktif dan pasif. ROM aktif adalah jenis gerakan yang mana bantuan diberikan melalui gaya dari luar apakah secara manual atau mekanik dan ROM pasif adalah melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak. Penulis memberikan tindakan latihan rentang gerak abduksi dan adduksi. Abduksi adalah menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala dan adduksi adalah menurunkan lengan ke samping menyilang tubuh sejauh mungkin (Potter & Perry, 2005). Kemudian mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring didapatkan hasil

66

data obyektif keluarga bersedia untuk melakukan saran dari perawat. Alih baring adalahpengaturan posisi yang diberikan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit (Faridah, 2013). Selanjutnya mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi didapatkan hasil data obyektif para fisioterapi tampak menggerakkan anggota tubuh pasien terutama pada ekstremitas untuk memberikaan terapi yang lebih komplek. Fisioterapi adalah pengobatan terhadap penderita yang mengalami kelumpuhan atau gangguan otot. Tujuannya untuk melatih otot tubuh agar dapat berfungsi secara normal (Fadila,

2010).

Pada

tanggal

17

Maret

2015

penulis

melakukan

mengobservasi keadaan umum didapatkan hasil data obyektif pasien belum mampu menggerakkan anggota badan dan masih terbaring lemah di tempat tidur pasien masih belum menunjukkan peningkatan kesadaran. Lalu memberikan ROM pasif didapatkan hasil data obyektif pasien masih tidak berespon

dan

tidak

ada

gerakan

pada

ekstremitas.

Selanjutnya

mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi didapatkan hasil data obyektif pasien tampak diam saat ahli fisioterpi melakukan tindakan terapi. Pada diagnosa keempat adalah membahas dekubitus, dekubitus merupakan kerusakan/kematian kulit sampai dibawah jaringan kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosisi Volume 4 Nomor 5 Tahun 2014).

67

Etiologi dekubitus meliputi faktor instrinsik: penuaaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, anemia, hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah. Faktor ekstrinsik: kebersihan tempat tidur, alat-alat yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yag tidak tepat, perubahan posisi yang kurang. Pencegahan terjadinya dekubitus dapat dilakukan dengan merubah posisi yaitu dengan miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam sekali. Langkah prosedurnya pasien berbaring ditempat tidur kemudian pasien dimiringkan ke kanan 2 jam dan ke kiri 2 jam. Pada tanggal 16 Maret 2015 melakukan pengkajian tindakan mengkaji keadaan kulitdidapatkan hasil data obyektif terdapat sedikit kemerahan. Pada daerah sakrumterdapat kemerahan menurut Effendi 2011 merupakan gejala klinis dari dekubitus, kulit teraba keringat pada daerah punggung dan sakrum, kulit lembab, tidak ada lecet. Kemudian memberikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam sekali sesuai dengan tindakan yang dilakukan dalam jurnal didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon saat dimiringkan dan keluarga ikut membantu dalam memposisikan selain itu dapat memberikan terapi non farmakologi dengan pengolesan minyak atau salep topical

sebagai

terapi

komplementer

yang

merasionalisasi

untuk

meminimalkan sirkulasi pada kulit yang tertekan,. Selanjutnya mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring didapatkan hasil data obyektif

68

keluarga tampak mengerti dan bersedia untuk melakukannya. Setelah itu mengkolaborasi dengan pemberian salep topikal atau minyak olesdidapatkan hasil data obyektif keluarga tampak mengoleskan ke bagian tulang yang menonjol sesuai pengarahan dari perawat. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan mengkaji keadaan kulit didapatkan hasil data obyektif terdapat kemerahan pada daerah sakrum sedikit menghilang bahwa dibuktikan menurut Effendi 2011 memposisikan miring kanan dan miring kiri berpeluang untuk mengurangi tekanan dan mencegah dekubitus, tidak ada lecet, kulit teraba hangat, memberikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon saat dimiringkan dan keluarga ikut membantu dalam memposisikan. Kemudian mengkolaborasi dengan pemberian salep topikal atau minyak oles didapatkan hasil data subyektif keluarga mengatakan rutin mengoleskan minyak ke bagian tulang yang menonjol sesuai pengarahan dari perawat.

E. Evaluasi Evaluasi didefinisikan sebagai sebagai keputusan asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku klien yang tampil (Dermawan, 2012). Evaluasi yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi klien, sehingga rencana tindakan dapat dilakukan dengan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, planning (Dermawan, 2012).

69

Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 16 Maret 2015 masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah data subyektifnya pasien tidak dapat terkaji, data obyektifnya GCS 5 E2V1M2, tekanan darah 198/110 mmHg nadi 102 kali per menit, suhu 37,9 derajat celcius. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum teratasi yaitu GCS belum ada peningkatan, tekanan darahbelum dalam rentang normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi belum dalam batas normal 60-100 kali per menit, respirasi belum dalam batas normal 25 kali per menit. Lanjutkan intervensi yaitu observasi tanda-tanda vital, posisikan kepala ditinggikan, ciptakan suasana yang tenang, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Pada tanggal 17 Maret 2015 masalah ketidakefetifan perfusi jaringan serebral adalah data subyektifnya pasien tidak dapat terkaji, data obyektifnya kesadaran masih koma GCS 5 E2V1M2 belum ada peningkatan, tekanan darah 193/100 mmHg, nadi100 kali per menit, suhu 37,8 derajat celcius. Hasil analisa masalah teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian sudah tercapai yaitu GCS belum ada peningkatan, tekanan darahbelum dalam rentang normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi sudah dalam batas normal 60-100 kali per menit, respirasi belum dalam batas normal 25 kali per menit. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal dunia. Evaluasi pada diagnosa kedua tanggal 16 Maret 2015 masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya sekret keluar dari selang, berwarna kuning, respirasi 29 kali per menit. Hasil analisa masalah belum teratasi karena

70

kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai yaitu bersihan jalan nafas belum teratasi, pasien belum bernafas normal, respirasi belum dalam batas normal 16-20 kali per menit, pasien belum tampak rileks. Lanjutkan intervensi yaitu kaji pola nafas, berikan tindakan suction, berikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter. Evaluasi pada tanggal 17 Maret 2015 masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya pasien masih bernafas cepat, respirasi 28 kali per menit, masih terdengar grog-grog. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai yaitu bersihan jalan nafas belum teratasi, pasien belum bernafas normal, respirasi belum dalam batas normal 16-20 kali per menit, pasien belum tampak rileks. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal dunia. Evaluasi pada diagnosa ketiga pada tanggal 16 Maret 2015 masalah hambatan mobilitas fisik adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara mandiri, kekuatan otot ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai yaitu kekuatan otot belum 2, pasien belum mampu melakukan ROM, score aktivitas dan latihan belum 0 (mandiri), pasien belum mampu menggerakkan badan. Lanjutkan intervensi observasi keadaan umum pasien, berikan ROM pasif, ajarkan keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Evaluasi tanggal 17 Maret 2015 masalah hambatan

71

mobilitas fisik adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien masih belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara mandiri, kekuatan otot masih sama ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai yaitu kekuatan otot belum 2, pasien belum mampu melakukan ROM, score aktivitas dan latihan belum 0 (mandiri), pasien belum mampu menggerakkan badan. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal dunia. Evaluasi hari pertama tanggal 16 Maret 2015 pada masalah resiko kerusakan integritas kulit adalah data obyektifnya pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum masih tetapi mulai menghilang, kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Hasil analisa belum teratasi karena dalam tujuan kriteria hasil tercapai yaitu masalah kemerahan di sakrum belum menghilang, kulit masih lembab, skore luka tekan belum meningkat. Lanjutkan intervensi yaitu adalah kaji keadaan kulit, berikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam, ajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan pemberian minyak oles/lotion. Evaluasi pada tanggal 17 Maret 2015 masalah resiko kerusakan integritas kulit adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum sedikit demi sedikit menghilang, kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Hasil analisa masalah teratasi sebagian karena dalam tujuan kriteria hasil sudah tercapai yaitu masalah kemerahan di

72

sakrum sedikit menghilang, kulit teraba hangat, skore luka tekan meningkat. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal dunia. Berdasarkan jurnal penelitian Effendi (2011), didapatkan hasil bahwa pemberian posisi miring kanan dan miring kiri terhadap pencegahan dekubitus menunjukkan bahwa sebanyak (40%) menyatakan baik atau puas dengan tindakan yang dilakukannya posisi miring kanan dan kiri, (40%) menyatakan cukup terhadap tindakan yang dilakukannya posisi miring kanan dan miring kiri. Hasil uji statistik di dapatkan hasil p (value) = 0,045, dimana p (value) < 0,05 maka ada hubungan yang signifikan antara posisi miring kanan dan miring kiri terhadap pencegahan penyakit dekubitus. Diperoleh juga responden yang kurang terhadap tindakan yang dilakukannya posisi miring kanan dan miring kiri sebanyak 20 %. Berdasarkan teori, pengaturan posisi harus diubah dari posisi kanan dan miring kiri sesuai dengan tingkat aktivitas, dan harus dilakukan setiap hari oleh karena itu standart perubahan posisi dengan interval 1 ½ sampai 2 jam karena dapat mencegah terjadinya dekubitus. Hasil penerapan riset yang sudah penulis lakukan selama dua hari dibandingkan dengan hasil penelitian dalam jurnal Effendi (2011) tidak bertolak belakang, karena dengan diberikan posisi miring kanan dan miring kiri pada pasien koma akan mencegah terjadinya dekubitus (Effendi, 2011). Terlihat pada kasus Tn. S setelah diberikan posisi miring kanan dan miring kiri selama 2 hari dan keluarga dapat melakukan alih baring setiap 2 jam sekali secara rutin secara mandiri dan pasien tidak mengalami dekubitus.

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN 1. Pengkajian Pada pengkajian Tn. S didapatkan hasil pada pengkajian airway didapatkan hasil ada sumbatan jalan nafas yaitu sekret, hasil pengkajian breathing terdengar suara grog-grog, respirasi 34 kali per menit, nafas cepat, hasil pengkajian sirkulasi didapatkan nadi 102 kali per menit dan tekanan darah 198/110 mmHg, dissability didapatkan hasil kesadaran koma GCS 5 E2V1M2, suhu 38,5derajat celcius, exposure tidak ada kelainan pada anggota badan lingkungan disekitar pasien bersih. Pada pemeriksaan fisik ektremitas, bagian atas dan bawah didapatkan hasil kekuatan otot kanan kiri 1 dan 2, ROM kanan tidak ada gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan. Pada data penunjang yaitu CT Scan didapatkan kesan gambaran CT Scan ICH di cerebellum dan pons. 2. Diagnosa Diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena (000201). Pada diagnosa kedua ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas : sekresi yang tertahan (00031). Pada diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

73

74

penurunan kekuatan otot (00085). Pada diagnosa keempat resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor eksternal : imobilisasi fisik (00047). 3. Intervensi Intervensi atau rencana keperawatan diagnosa pertama pantau status neurologi, pantau tanda-tanda vital, posisikan kepala ditinggikan 30o. ciptakan lingkungan yang tenang, kolaborasi dengan pemberian obat antihipertensi. Intervensi atau rencana keperawatan diagnosa keduaadalah kaji tanda-tanda vital, berikan tindakan suction, berikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter. Intervensi atau rencana keperawatan diagnosa ketigaadalah observasi keadaan umum pasien, berikan ROM aktif dan pasif dengan, ajaran keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Intervensi atau rencana keperawatan diagnosa keempatadalah kaji keadaan kulit dengan, berikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam, ajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan pemberian salep topikal. 4. Implementasi Penulis juga menekankan diagnosa yang keempat yaitu kaji keadaan kulit dengan rasional mengetahui tanda-tanda dekubitus, berikan

75

posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam dengan rasional mencegah terjadinya dekubitus, ajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring dengan rasional agar keluarga secara mandiri untuk membantu pencegahan dekubitus, kolaborasi dengan salep topikal dengan rasional mencgah luka tekan pada tulang yang menonjol. Dalam asuhan keperawatan Tn. S yang dilakukan di HCU RSUD Dr.Moewardi sesuai dengan intervensi yang dirumuskan. Penulis menekankan tindakan pemberian posisi dengan tujuan mampu mencegah luka tekan pada pasien dengan stroke. 5. Evaluasi Evaluasi diagnosa pertama dilakukan jam 14.00 WIB yaitu data subyektifnya pasien tidak dapat terkaji, data obyektifnya kesadaran masih koma GCS 5 E2V1M2 belum ada peningkatan, tekanan darah 193/100 mmHg, nadi 100 kali per menit, suhu 37,8 derajat celcius. Hasil analisa masalah teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian sudah tercapai yaitu GCS belum ada peningkatan, tekanan darahbelum dalam rentang normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi sudah dalam batas normal 60-100 kali per menit, respirasi belum dalam batas normal 16-20 kali per menit. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal dunia. Evaluasi diagnosa ketiga dilakukan pada jam 14.00 WIByaitu data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien masih belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara mandiri, kekuatan otot masih

76

sama ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai yaitu kekuatan otot belum 3, pasien belum mampu melakukan ROM, score aktivitas dan latihan belum 0 (mandiri), pasien belum mampu menggerakkan

badan.

Intervensi

dihentikan

dikarenakan

pasien

meninggal dunia. Evaluasi diagnosa ketiga dilakukan pada jam 14.00 WIB yaitu data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien masih belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara mandiri, kekuatan otot masih sama ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Sehingga hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal. Evaluasi diagnosa keempat dilakukan pada jam 14.00 WIB data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum sedikit demi sedikit menghilang, kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Sehingga hasil analisa masalah teratasi sebagian karena dalam tujuan kriteria hasil sudah tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal. 6. Analisa data Hasil analisa pemberian posisi miring kiri dan miring kanan pada Tn. Sberpeluang dapat mencegah terjadinya dekubitus, sebelum dilakukan pemberian posisi miring didapatkan hasil pengkajian data obyektif terdapat sedikit kemerahan pada daerah sakrum, kulit teraba

77

keringat pada daerah punggung dan sakrum, kulit lembab, tidak ada lecet dan setelah dilakukan pemberian posisi miring selama 2 hari pasien tidak mengalami dekubitus dengan data obyektif kemerahan di sakrum menghilang, tidak ada lecet. Hasil analisa masalah teratasi karena sudah sesuai dengan kriteria hasil di dalam tujuan dan sesuai dengan penelitian dalam jurnal ilmiah STIKes Medistra Lubuk Pakam volume 1 nomor 1 tentang Hubungan Posisi Miring Kanan Dan Miring Kiri Dengan Pencegahan Penyakit Dekubitus Pada Pasien Koma.

B. SARAN Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik, penulis akan memberikan saran antara lain: 1. Bagi Pasien Saran bagi pasien stroke hemoragik melakukan perawatan dan pengobatan yang tepat dan kontinyu untuk mencegah terjadinya dekubitus. 2. Bagi Rumah Sakit Dekubitus merupakan masalah yang rentan dialami penderita stroke hemoragik sehingga perawat perlu mengidentifikasi dini kemampuan pasien dalam melakukan alih baring.

78

3. Bagi Institusi Pendidikan Aplikasi riset ini dapat menjadi bahan referensi bagi institusi pendidikan tentang penerapan posisi miring kanan dan miring kiri pada pasien stroke hemoragik. 4. Bagi Penulis Sebaiknya dilakukan modifikasi tindakan lain seperti pemberian obat topikal atau pengolesan dengan menggunakan lotion. Selain itu pula penulis juga melibatkan keluarga dalam upaya pencegahan dan pada penderita stroke hemoragik.

DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul Hidayat. 2005. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC. Bocun dkk. 2005. Pemeriksaan Neurologi. Surakarta. Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 3. Jakarta: EGC. Doenges, E Marylinn. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi Tiga. Jakarta: EGC. Elizabeth, Dame. 2010. Pengaruh Posisi Miring 30 derajat terhadap Kejadian Luka Tekan Grade I (Non Blanchable Erythema). Tesis. Program Pasca Sarjana FIK UI. Jakarta. Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Hastuti, Sri dkk. 2013. Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Dekubitus Pada Pasien Di Ruang Intensive Care Unit. Volume 2 Nomor 5 ISSN 2302-1721 (diakses tanggal 27 Maret 2015 pukul 10.35 WIB). Hernata, Iyan. 2013. Ilmu Kedokteran Lengkap tentang Neurosains. Jakarta: EGC. Hidayat, Aziz. 2005. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC. Irfan, Muhammad. 2012. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Yogyakarta: Graha Ilmu. Kusyati, Eni. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC. Mansjoer, Arief. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapis. NANDA. 2011-2014. Diagnosa Keperawatan. EGC. Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC. Rendy, Clevo & Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika

Rosjidi, Harun. 2014. Buku Ajar Peningkatan Tekanan Intrakranial & Gangguan Peredaran Darah Otak. Yogyakarta: Gosyen Publishing. Selamat, Effendi. 2011. Hubungan Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri Terhadap Pencegahan Penyakit Dekubitus Pada Pasien Koma. Volume 1 Nomor 1 (diakses tanggal 10 April 2015 pukul 23.10 WIB). Setiyawan. 2010. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Dengan Perilaku Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus. ISSN 2087-5002 (diakses tanggal 25 April 2015 pukul 22.45 WIB). Sharif, La Ode. 2012. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Nuha Medika. Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC. Syaifuddin. 2009. Fisiologi Tubuh Manusia. Jakarta: Salemba Medika. Tamma, Jumraini. 2013. Stroke dan Pencegahannya. Makassar: Universitas Hasanudin. Widodo, Arif. 2007. Uji Kepekaan Instrumen Pengkajian Risiko Dekubitus Dalam Mendeteksi Dini Risiko Kejadian Dekubitus Di RSIS. Jurnal Penelitian Sains & Teknologi. Vol. 8, No. 1, 2007: 39 – 54 (diakses tanggal 05 Mei 2015 pukul 17.25 WIB)