KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PRAKTIK LAPANGAN TERPADU (PLT) Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung
PENDAFTARAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI Bersama ini saya: 1. Nama 2. No. Pokok Mahasiswa 3. Jurusan/Program Studi 4. Fakultas 5. Jumlah SKS Terkumpul 6. Indeks Prestasi Komulatif 7. Jenis kelamin 8. Nomor Hp 9. Ukuran kaos 10. Hobi / Bakat yang dimiliki 11. Nama orang tua ayah ibu 12. Alamat orang tua 13. Nomor hp orang tua 14. Agama
: ………………………………………………..… : …………………………………………….…..… : ……………………………….………………..… : ………………………………………….……..… : …………………………………………………… : ……………………………….……………..….… : ……………………………..……………….….… : ……………………………..……………….…… : ………………………………………..……….… : ……………………………………..………….… : …………………………………….…………….. : ……………………….……………..…………… ……………………………………………………. : …………………………………………………… : ................................................................................
Mendaftar sebagai peserta PPL, Ganjil / Genap tahun akademik …………………. Demikianlah permohonan saya data di atas saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Dosen PA
Yang mendaftar,
………………….. NIP
…………………………. NPM
Mengetahui/Menyetujui Ketua PLT,
Ketua Program Studi,
Dr. Mulyanto Widodo, M.Pd. NIP 19620203 198811 1 001
……………………….. NIP
Foto 3x4
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI DPL KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA TAHUN 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Fakultas
:
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia*) untuk menjadi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) dalam KKN Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila Tahun 20...../20....
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mustinya.
Bandar Lampung, ............................ Yang Menyatakan,
(......................................................) NIP. *) Coret yang tidak diperlukan
KARTU KONTROL (K-1) PELAKSANAAN KEGIATAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS LAMPUNG PROGRAM POKOK DI SEKOLAH Nama
: .............................................................................................................
No. Pokok Mhs.
: .............................................................................................................
Prodi/Jurusan
: .............................................................................................................
Nama Sekolah
: .............................................................................................................
PELAKSANAAN KEGIATAN No
Tanggal
Nama Prog/keg
Waktu
Sasaran/jumlah
Tempat kegiatan
Paraf
KARTU KONTROL (K-2) PELAKSANAAN KEGIATAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI PROGRAM TAMBAHAN Nama
: .............................................................................................................
No. Mhs.
: .............................................................................................................
Fakultas
: .............................................................................................................
Kecamatan/Desa
: .............................................................................................................
Kabupaten
: .............................................................................................................
No
Tgl/Bln
Pukul
Nama
Kode
*) Jenis
Jumlah
Program
Program
Program
Jam
*) Jenis Program : ID (Interdisipliner) MD (Mono Disipliner)
Parap DPL
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NPM
:
Fakultas
:
Alamat
:
Lokasi KKN
:
Dengan ini mengajukan permohonan meninggalkan lokasi KKN selama ................... Hari dari tanggal ....................... s.d ............................. dengan alasan ............................................................................... Demikan permohonan saya, atas perhatian dan izin bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Hormat Saya
DPL KKNK-Terintegrasi
............................................
.........................................................
NIP.
NPM. Mengetahui/Menyatujui
Tim Pengelola KKNK-Terintegrasi
Kepala Desa/Sekolah ......................
...................................................
.........................................................
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung SURAT PERINGATAN Nomor : ....................................
Tim Pengelola Kuliah Kerja Nyata (KKN) Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila, dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini:
Nama
:
NPM
:
Fakultas
:
Alamat
:
Lokasi KKN
:
Dengan ini diberikan peringatan kesatu/kedua/ketiga*) karena telah melakukan pelanggaran .................................................................................................................................................................
Demikan surat peringatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bandar Lampung, ............................ Ketua Tim Pengelola KKNK-Terintegrasi
.......................................................... NIP *) Coret yang tidak perlu
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung PEDOMAN PENYUSUNAN LAPORAN RENCANA KERJA DAN PELAKSANAAN KEGIATAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA I.
LAPORAN RENCANA KEGIATAN
Materi Laporan Rencana Kegiatan (LRK) terdiri dari rencana kegiatan untuk program pokok dan program tambahan selama pelaksanaan program KKN Kependidikan Terintegrasi berlangsung (75 hari). Program pokok harus berdasarkan tema dan lokasi/kecamatan yang telah ditentukan oleh Tim Pengelola KKN Kependidikan Terintegrasi, sedangkan program tambahan direncanakan sesuai dengan hasil observasi/permasalahan di lokasi dan/atau bukan lokasi/kecamatan tempat mahasiswa lain yang tidak berkaitan dengan tema.
Apabila mahasiswa dari disiplin bidang tertentu menemukan masalah disiplin bidang lain, maka hal tersebut dapat direkomendasikan kepada rekan mahasiswa dari bidang yang sesuai dalam satu subunit atau unit yang sama. Permasalahan yang telah ditemukan ditulis dalam tabel identifikasi permasalahan, dirinci menurtu lokasi ditemukannya masalah dan narasumbernya, bisa satu narasumber atau lebih (lihat contoh tabel 1).
Setelah permasalahan teridentifikasi, mahasiswa memilih permasalahan yang diprioritaskan (minimal 5) untuk dijadikan program selama masa KKN Kependidikan Terintegrasi. Penentuan skala prioritas didasarkan atas urgensi, keterjangkauan sesuai dengan analisis kuat (kesempatan, uang, waktu, alat dan tenaga), serta diberi uraian alasan yang mendasari pemilihannya untuk ditangani sebagai program KKN Kependidikan Terintegrasi.
Rencana program pokok dan tambahan harus dapat mencapai waktu minimal yang telah ditentukan dalam panduan juklak atau juknis pelaksanaan KKN Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila ini. Laporan rencana kegiatan (LRK) ditulis dalam satu berkas laporan sebagai laporan kelompok per subunit atau kecamatan, tetapi tetap memuat rencana program pokok dan tambahan per mahasiswa.
Outline LRK tersebut meliputi:
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan (terlampir)
Daftar Isi dan Tabel
Pendahuluan o Latar Belakang o Tujuan KKN kependidikan terintegrasi o Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan KKN Kependidikan Terintegrasi o Kondisi dan Gambaran Umum Lokasi KKN Kependidikan Terintegrasi
LRK Per Mahasiswa
Penutup
1.1 Program Pokok
Nama
: ...............................................................................................
NPM
: ...............................................................................................
Fak/Jurusan
: ...............................................................................................
Tema KKN
: ...............................................................................................
Tabel 1. Identifikasi Permasalahan, Rencana Kegiatan, Lokasi & Narasumber No
Permasalahan*
Kegiatan Pelatihan
1 2
Penyuluhan
3
Pemuatan
4
Pendampingan
Lokasi
Narasumber (P/M/D/MK/Ds)**
Desa. Kec.
dst 5 *) tuliskan semua permasalahan yang ditemukan selama sosialisasi terkait dengan tema **) P= perangkat desa, M: Masyarakat, D= dinas instansi, MK: mahasiswa, Ds: Dosen
Tabel 2. Rencana Kegiatan, Waktu, Peserta dan Mahasiswa yang Terlibat No
Kegiatan
Waktu (jam)
1
Pelatihan
Tanggal (jam)
2
Penyuluhan
3
Pembuatan
4
Pendampingan
5
dst
Peserta
Mahasiswa yang Terlibat
1.2 Program Tambahan
Nama
: ...............................................................................................
NPM
: ...............................................................................................
Fak/Jurusan
: ...............................................................................................
Tabel 1. Identifikasi Permasalahan, Rencana Kegiatan, Lokasi & Narasumber No
Permasalahan*
Kegiatan Pelatihan
1
lokasi
Narasumber (P/M/D/MK/Ds)**
Desa. Kec.
2
Penyuluhan
3
Pemuatan
4
Pendampingan
5
dst
*) tuliskan semua permasalahan yang ditemukan selama sosialisasi terkait dengan tema **) P= perangkat desa, M: Masyarakat, D= dinas instansi, MK: mahasiswa, Ds: Dosen
Tabel 2. Rencana Kegiatan, Waktu, Peserta dan Mahasiswa yang Terlibat No
Kegiatan
Waktu (jam)
1
Pelatihan
Tanggal (jam)
2
Penyuluhan
3
Pembuatan
4
Pendampingan
5
dst
II.
Peserta
Mahasiswa yang Terlibat
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan pelaksanaan Kegiatan KKN Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila disusun selama seminggu terakhir sebelum penarikan mahasiswa. Bahan utama yang dipergunakan untuk menyusun laporan KKN Kependidikan Terintegrasi mahasiswa adalah Kartu Kontrol K-1 dan K-2.
Susunan Laporan KKN Kependidikan Terintegrasi adalah sebagai berikut:
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi, Tabel, Gambar dan Lampiran
Pendahuluan o
Latar Belakang
o
Tujuan KKN Kependidikan Terintegrasi
o
Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan KKN Kependidikan Terintegrasi
o
Kondisi dan Gambaran Umum Lokasi KKN Kependidikan Terintegrasi
Pelaksanaan KKN Kependidikan Terintegrasi (untuk masing-masing mahasiswa dalam 1 sub-unit) sebagai berikut:
o
Hasil pelaksanaan KKN Kependidikan Terintegrasi
o
Pembahasan
o
Kesimpulan dan Saran
Lampiran o
Rekapitulasi program KKN Kependidikan Terintegrasi per sub unit
o
Kartu Kontrol (K-1 dan K-2)
o
Foto-Foto lokasi dan kegiatan KKN Kependidikan Terintegrasi
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN RENCANA KEGIATAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA Tema KKN Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila
: ......................................................................
Lokasi KKN Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila
: .....................................................................
Nama Tim Mahasiswa KKN Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila: 1. ..................................................... Prodi ...................................................... 2. ..................................................... Prodi ...................................................... 3. ..................................................... Prodi ...................................................... 4. ..................................................... Prodi ...................................................... 5. ..................................................... Prodi ...................................................... 6. ..................................................... Prodi ...................................................... dst nya....
Tanggal Persetujuan: ............................................................................
Menyetujui,
Tim Pengelola KKNK-Terintegrasi
Dosen Pembimbing,
(....................................................)
(........................................)
NIP.
NIP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PELAKSANAAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA Tema KKN Kependidikan Terintegrasi Unila
: .................................................................................
Lokasi KKN Kependidikan Terintegrasi Unila
: .................................................................................
Nama Tim Mahasiswa KKN Kependidikan Terintegrasi Unila: 1. ..................................................... Prodi ...................................................... 2. ..................................................... Prodi ...................................................... 3. ..................................................... Prodi ...................................................... 4. ..................................................... Prodi ...................................................... 5. ..................................................... Prodi ...................................................... 6. ..................................................... Prodi ...................................................... dst nya....
Tanggal Persetujuan: ............................................................................ Menyetujui, Tim Pengelola KKNK-Terintegrasi
Dosen Pembimbing,
(....................................................)
(........................................)
NIP.
NIP.
Mengetahui, Pembantu Dekan I FKIP Unila,
(.......................................................) NIP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung LEMBAR KENDALI PENYERAHAN LAPORAN RENCANA DAN LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA Nama Koordinator Mahasiswa : .................................................................................. NPM
: ..................................................................................
Fakultas
: ..................................................................................
Tema KKNK-Terintegrasi
: .................................................................................. .................................................................................. ..................................................................................
Lokasi KKNK-Terintegrasi
: ...................................................................................
No
YANG MENERIMA
1
DOSEN PEMBIMBING
2
PEMERINTAH DAERAH SETEMPAT
NAMA/Tanda Tangan
Tgl/bln/thn
*serahkan tanda bukti pengirimannya
3
TIM PENGELOLA KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA
Catatan : Lembar kendali yang telah ditandatangani oleh semua penerima diserahkan kembali ke Tim Pengelola KKN Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila sebagai tanda bukti bahwa kelompok mahasiswa peserta KKN Kependidikan Terintegrasi FKIP Unila telah menyelesaikan semua persyaratan administrasi akademis.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung PENILAIAN KINERJA MAHASISWA KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA
Nama Mahasiswa Fak/NPM Tema KKNK-TERINTEGRASI FKIP Unila Lokasi KKNK-TERINTEGRASI FKIP Unila
: ......................................................... : ......................................................... : ......................................................... ......................................................... : ..........................................................
No JENIS & AKTIVITAS YANG DINILAI
NILAI
A. DISIPLIN (DS) 1 Kepatuhan terhadap kewajiban tinggal di lokasi KKN Kependidikan Terintegrasi 2 Ketepatan dalam penggunaan waktu 3 Kepatuhan terhadap tata tertib yang berlaku TOTAL NILAI DISIPLIN (DS) B. KERJASAMA (KS) 1 Kemampuan untuk mengadakan kerjasama antar mahasiswa 2 Kemampuan untuk mengadakan kerjasama secara interpersonal 3 Kemampuan untuk mengadakan kegiatan secara interdisipliner TOTAL NILAI KERJASAMA (KS) C. PENGHAYATAN (PH) 1 Kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi lokasi KKN Kependidikan Terintegrasi 2 Kemampuan melakukan pendekatan terhadap masyarakat dengan segala norma dan sistem nilainya 3 Kemampuan untuk mengadakan kegiatan secara interdisipliner TOTAL NILAI PENGHAYATAN (PH) Keterangan : Nilai kegiatan ini harus dalam angka.
BOBOT
NILAI TERBOBOT
10%
10%
5%
1.
Sangat Baik
: 81 – 100
2. Baik
: 71-80
3.
Cukup
: 61 – 70
4. Kurang
: 0 – 60
.....(Kota/desa lokasi KKNK-Terintegrasi)........ Dosen Pembimbing Lapangan,
(.....................................................)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung PENILAIAN LAPORAN PELAKSANAAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI TAHUN 2013 Nama Mahasiswa KKNK-Terintegrasi FKIP Unila: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama : ..................................................... Prodi/NPM : ...................................................... Nama : ..................................................... Prodi/NPM : ...................................................... Nama : ..................................................... Prodi/NPM : ...................................................... Nama : ..................................................... Prodi/NPM : ...................................................... Nama : ..................................................... Prodi/NPM : ...................................................... Nama : ..................................................... Prodi/NPM : ...................................................... Nama : ..................................................... Prodi/NPM : ....................................................... dst nya....
Tema KKNK-Terintegrasi
: ................................................................................................ ................................................................................................
Lokasi KKNK-Terintegrasi
No 1
: .................................................................................................
Jenis Penilaian LAPORAN Bahasa Format dan Sistematika Laporan Isi Laporan, menyangkut: Relevansi Keaslian Ketajaman Analisa
Nilai
Bobot
Nilai X Bobot
2 Kelangkapan Laporan NILAI AKHIR LAPORAN PELAKSANAAN 1. Sangat Baik
: 81 – 100
2. Baik
: 71 – 80
3. Cukup
: 61 – 70
4. Kurang
: 0 - 60
Dosen Pembimbing Lapangan/Tim Pengelola KKNK-Terintegrasi,
(...........................................................) NIP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung BERITA ACARA PENDADARAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA TAHUN 2013
Pada hari ini ................ tanggal ....... Bulan .................... Tahun ............. bertempat di ................................................... Universitas Lampung Tahun 2013 terhadap mahasiswa: Nama NPM Fak/Jurusan Tema KKNK-Terintegrasi Lokasi KKNK-Terintegrasi
: .................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ............................................................................................................. ............................................................................................................. : ............................................................................................................
Hasil Penilaian Dosen Pembimbing Lapangan / Tim Pengelola KKN Kependidikan Terintegrasi No 1 2 3 4 5 6
Kisi-Kisis Penilaian
Nilai
Bobot
Penguasaan filosofi dan konsep KKNK Terintegrasi Penguasaan tema KKN terkait dengan program kerja KKNK Terintegrasi Kemampuan menjelaskan pencapaian indikator program kerja KKN Kependidikan Terintegrasi Kemampuan pendekatan sosial yang berkaitan dengan keberhasilan program kerja KKN Kependidikan Terintegrasi Kemampuan mengaplikasikan peranan mahasiswa dalam pelaksanaan program kerja KKN Kependidikan Terintegrasi Kemampuan teknik pemecahan masalah dalam pelaksanaan program kerja KKN Kependidikan Terintegrasi NILAI PENDADARAN
1. Sangat Baik 3. Cukup
: 81 – 100 : 61 – 70
15%
2. Baik 4. Kurang
: 71 – 80 : 0 - 60
Dosen Pembimbing Lapangan/Tim Pengelola KKNK-Terintegrasi,
(...........................................................) NIP.
Nilai X Bobot
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung REKAPITULASI NILAI AKHIR MAHASISWA KKN KEPEPNDIDIKAN TERINTEGRASI FKIP UNILA TAHUN 2013
Nama NPM Fak/Jurusan Tema KKNK Terintegrasi Lokasi KKNK Terintegrasi
: .................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ......................................................................................................... .......................................................................................................... :...........................................................................................................
Hasil Penilaian Dosen Pembimbing Lapangan/Tim Pengelola KKN Kependidikan Terintegrasi No 1 2 3 4 5
Komponen Penilaian General Test Laporan Rencana Kegiatan (LRK) Kinerja Mahasiswa (KM) Laporan Pelaksanaan Kegiatan (LPK) Pendadaran (PDDRN)
Nilai
Bobot 15% 10% 50% 10% 15%
Nilai X Bobot
NILAI AKHIR KKNK-TERINTEGRASI
.............................
HURUF MUTU NILAI KKNK-TERINTEGRASI
............................
1. Sangat Baik 3. Cukup
: 81 – 100 : 61 – 70
2. Baik 4. Kurang
: 71 – 80 : 0 - 60
Bandar Lampung, ........................................... 2013 BIDANG PEMBEKALAN DAN EVALUASI
( ...................................................................) NIP.
