CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi IDI – 4 SKP
Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranioserebral Lyna Soertidewi Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
PENDAHULUAN1,2 Dinamakan cedera kranioserebral karena cedera ini melukai baik bagian kranium (tengkorak) maupun serebrum (otak). Cedera tersebut dapat mengakibatkan luka kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, kerusakan pembuluh darah intra- maupun ekstraserebral, dan kerusakan jaringan otaknya sendiri. Cedera ini dapat terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (terbanyak), baik pejalan kaki maupun pengemudi kendaraan bermotor. Selain itu, cedera kranioserebral dapat juga terjadi akibat jatuh, peperangan (luka tembus peluru), dan lainnya. Akibat cedera ini, seseorang dapat mengalami kondisi kritis seperti tidak sadarkan diri pada saat akut, dan yang tidak kalah penting adalah saat perawatan karena jika penatalaksanaannya tidak akurat, dapat terjadi kematian atau kecacatan berat. DEFINISI1,2 Cedera kranioserebral termasuk dalam ruang lingkup cabang ilmu neurotraumatologi, yang mempelajari/meneliti pengaruh trauma terhadap sel otak secara struktural maupun fungsional dan akibatnya baik pada masa akut maupun sesudahnya. Akibat trauma dapat terjadi pada masa akut (kerusakan primer) dan sesudahnya (kerusakan sekunder), oleh karena itu manajemen segera dan intervensi lanjut harus sudah dilaksanakan sejak saat awal kejadian guna mencegah/meminimalkan kematian maupun kecacatan pasien.
pat juga fraktur tulang tengkorak. Fraktur ini ada yang di basis kranium, dan ada yang di temporal, frontal, parietal, ataupun oksipital. Fraktur bisa linear atau depressed, terbuka atau tertutup. Klasifikasi berdasarkan lesi bisa fokal atau difus, bisa kerusakan aksonal ataupun hematoma. Letak hematoma bisa ekstradural atau dikenal juga sebagai hematoma epidural (EDH), bisa hematoma subdural (SDH), hematoma intraserebral (ICH), ataupun perdarahan subaraknoid (SAH). Klasifikasi yang sering dipergunakan di klinik berdasarkan derajat kesadaran Skala Koma Glasgow (tabel 1).
Tabel 2 Klasifikasi Cedera Kepala berdasarkan lama amnesia pascacedera
1. Koma Glasgow
SKG
Gambaran Klinik
CK Ringan 13-15 Pingsan <10 menit, defisit neurologik (-)
Skening Otak Normal
CK Sedang 9-12 Pingsan >10 menit s/d <6 Abnormal jam, defisit neurologik (+) CK Berat
3-8 Pingsan >6 jam, defisit neurologik (+)
Abnormal
Beratnya Trauma Kranioserebral
Kurang dari 5 menit
sangat ringan
5 – 60 menit
ringan
1 – 24 jam
sedang
1 – 7 hari
berat
1 – 4 minggu
sangat berat
Lebih dari 4 minggu
ekstrem berat
Dari empat klasifikasi tersebut, klasifikasi berdasarkan derajat kesadaran yang banyak dipakai di klinik karena mempunyai beberapa kelebihan, yaitu
Tabel 1 Klasifikasi Cedera Kepala (CK) berdasarkan Skala
Kategori
Lama Amnesia Pascacedera
2.
Penilaian SKG (Skala Koma Glasgow) dengan komponen E(ye) M(otor) dan V(erbal) mempunyai nilai pasti dengan tampakan klinik yang mudah dinilai oleh kalangan medis maupun paramedis (standar jelas) (Tabel 3), Kategori dan prognosis pasien cedera kranioserebral dapat diperkirakan dengan melihat nilai SKG yang meskipun diulang beberapa kali akan menghasilkan nilai yang sama.
Tabel 3 Penilaian Skala Koma Glasgow untuk anak lebih dari 5 tahun dan dewasa
Catatan: Pada pasien cedera kranioserebral dengan SKG
Tampakan
13-15, pingsan <10 menit, tanpa defisit neurologik, tetapi
E(ye) opening
Skala
Nilai 4
Spontan
pada hasil skening otaknya terlihat perdarahan, diagno-
Dipanggil
3
sisnya bukan cedera kranioserebral ringan (CKR)/komosio,
Rangsang nyeri
2
tetapi menjadi cedera kranioserebral sedang (CKS)/kontu-
Tidak ada respons
1
sio. V(erbal) response Orientasi baik
KLASIFIKASI1,2 Klasifikasi cedera kranioserebral berdasarkan patologi yang dibagi dalam komosio serebri, kontusio serebri, dan laserasi. Di samping patologi yang terjadi pada otak, mungkin terda-
CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012
CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.indd 327
Klasifikasi lain berdasarkan lama amnesia pascacidera (APC) diperkenalkan oleh Russel dalam Jennett & Teasdale4 (tabel 2). Klasifikasi ini bisa dikombinasikan dengan klasifikasi berdasarkan klinis SKG.
5
Jawaban kacau
4
Kata-kata tak-patut (inappropriate)
3
Bunyi/suara tak-berarti (incomprehensible)
2
Tidak bersuara
1
327 6/5/2012 11:01:26 AM
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
M(otor) response
Sesuai perintah
6
Lokalisasi perintah
5
Reaksi atas nyeri
4
Fleksi (dekortikasi)
3
Ekstensi (deserebrasi)
2
Tidak ada respons (diam)
1
Total nilai Skala Koma Glasgow (SKG/GCS) antara 3-15
PATOLOGI & GEJALA KLINIS2,3 Hematoma Ekstradural/Epidural (EDH) Sebagian besar kasus diakibatkan oleh robeknya arteri meningea media. Perdarahan terletak di antara tulang tengkorak dan duramater. Gejala klinisnya adalah lucid interval, yaitu selang waktu antara pasien masih sadar setelah kejadian trauma kranioserebral dengan penurunan kesadaran yang terjadi kemudian. Biasanya waktu perubahan kesadaran ini kurang dari 24 jam; penilaian penurunan kesadaran dengan GCS. Gejala lain nyeri kepala bisa disertai muntah proyektil, pupil anisokor dengan midriasis di sisi lesi akibat herniasi unkal, hemiparesis, dan refleks patologis Babinski positif kontralateral lesi yang terjadi terlambat. Pada gambaran CT scan kepala, didapatkan lesi hiperdens (gambaran darah intrakranial) umumnya di daerah temporal berbentuk cembung. Hematoma Subdural (SDH) Terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan, sinus venosus dura mater atau robeknya araknoidea. Perdarahan terletak di antara duramater dan araknoidea. SDH ada yang akut dan kronik Gejala klinis berupa nyeri kepala yang makin berat dan muntah proyektil. Jika SDH makin besar, bisa menekan jaringan otak, mengganggu ARAS, dan terjadi penurunan kesadaran. Gambaran CT scan kepala berupa lesi hiperdens berbentuk bulan sabit. Bila darah lisis menjadi cairan, disebut higroma (hidroma) subdural. Edema Serebri Traumatik Cedera otak akan mengganggu pusat persarafan dan peredaran darah di batang otak dengan akibat tonus dinding pembuluh darah menurun, sehingga cairan lebih mudah menembus dindingnya. Penyebab lain adalah benturan yang dapat menimbulkan kelainan langsung pada dinding pembuluh darah sehingga menjadi lebih permeabel. Hasil akhirnya akan terjadi edema.
328 CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.indd 328
Cedera Otak Difus Terjadi kerusakan baik pada pembuluh darah maupun pada parenkim otak, disertai edema. Keadaan pasien umumnya buruk. Hematoma Subaraknoid (SAH) Perdarahan subaraknoid traumatik terjadi pada lebih kurang 40% kasus cedera kranioserebral, sebagian besar terjadi di daerah permukaan oksipital dan parietal sehingga sering tidak dijumpai tanda-tanda rangsang meningeal. Adanya darah di dalam cairan otak akan mengakibatkan penguncupan arteri-arteri di dalam rongga subaraknoidea. Bila vasokonstriksi yang terjadi hebat disertai vasospasme, akan timbul gangguan aliran darah di dalam jaringan otak. Keadaan ini tampak pada pasien yang tidak membaik setelah beberapa hari perawatan. Penguncupan pembuluh darah mulai terjadi pada hari ke-3 dan dapat berlangsung sampai 10 hari atau lebih. Gejala klinis yang didapatkan berupa nyeri kepala hebat. Pada CT scan otak, tampak perdarahan di ruang subaraknoid. Berbeda dengan SAH non-traumatik yang umumnya disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak (AVM atau aneurisma), perdarahan pada SAH traumatik biasanya tidak terlalu berat. Fraktur Basis Kranii Biasanya merupakan hasil dari fraktur linear fosa di daerah basal tengkorak; bisa di anterior, medial, atau posterior. Sulit dilihat dari foto polos tulang tengkorak atau aksial CT scan. Garis fraktur bisa terlihat pada CT scan berresolusi tinggi dan potongan yang tipis. Umumnya yang terlihat di CT scan adalah gambaran pneumoensefal. Fraktur anterior fosa melibatkan tulang frontal, etmoid dan sinus frontal. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yaitu adanya cairan likour yang keluar dari hidung (rinorea) atau telinga (otorea) disertai hematoma kacamata (raccoon eye, brill hematoma, hematoma bilateral periorbital) atau Battle sign yaitu hematoma retroaurikular. Kadang disertai anosmia atau gangguan nervi kraniales VII dan VIII. Risiko infeksi intrakranial tinggi apabila duramater robek. PENATALAKSANAAN2,4-6 Penatalaksanaan cedera kranioserebral dapat dibagi berdasarkan:
A.
Kondisi kesadaran pasien Kesadaran menurun Kesadaran baik
B.
Tindakan Terapi non-operatif Terapi operatif
C.
Saat kejadian Manajemen prehospital Instalasi Gawat Darurat Perawatan di ruang rawat
Terapi non-operatif pada pasien cedera kranioserebral ditujukan untuk: 1. Mengontrol fisiologi dan substrat sel otak serta mencegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial 2. Mencegah dan mengobati edema otak (cara hiperosmolar, diuretik) 3. Minimalisasi kerusakan sekunder 4. Mengobati simptom akibat trauma otak 5. Mencegah dan mengobati komplikasi trauma otak, misal kejang, infeksi (antikonvulsan dan antibiotik)
Terapi operatif terutama diindikasikan untuk kasus: 1. Cedera kranioserebral tertutup • Fraktur impresi (depressed fracture) • Perdarahan epidural (hematoma epidural /EDH) dengan volume perdarahan lebih dari 30mL/44mL dan/atau pergeseran garis tengah lebih dari 3 mm serta ada perburukan kondisi pasien • Perdarahan subdural (hematoma subdural/SDH) dengan pendorongan garis tengah lebih dari 3 mm atau kompresi/ obliterasi sisterna basalis • Perdarahan intraserebral besar yang menyebabkan progresivitas kelainan neurologik atau herniasi 2. •
• • • •
Pada cedera kranioserebral terbuka Perlukaan kranioserebral dengan ditemukannya luka kulit, fraktur multipel, dura yang robek disertai laserasi otak Liquorrhea yang tidak berhenti lebih dari 14 hari Pneumoencephali Corpus alienum Luka tembak
CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012
6/5/2012 11:01:26 AM
CONTINUING MEDICAL EDUCATION PASIEN DALAM KEADAAN SADAR (SKG=15)1-6 1.
Simple Head Injury (SHI) Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan kesadaran sama sekali dan tidak ada defisit neurologik, dan tidak ada muntah. Tindakan hanya perawatan luka. Pemeriksaan radiologik hanya atas indikasi. Umumnya pasien SHI boleh pulang dengan nasihat dan keluarga diminta mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai kesadaran menurun saat diobservasi, misalnya terlihat seperti mengantuk dan sulit dibangunkan, pasien harus segera dibawa kembali ke rumah sakit.
2.
Penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah trauma kranioserebral, dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini kemungkinan mengalami cedera kranioserebral ringan (CKR).
PASIEN DENGAN KESADARAN MENURUN 1. Cedera kranioserebral ringan (SKG=13-15)1-6 Umumnya didapatkan perubahan orientasi atau tidak mengacuhkan perintah, tanpa disertai defisit fokal serebral. Dilakukan pemeriksaan fisik, perawatan luka, foto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai dengan kondisi pasien disertai terapi simptomatis. Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai kemungkinan hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval, nyeri kepala, muntah-muntah, kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi (pupil anisokor, refleksi patologis positif ). Jika dicurigai ada hematoma, dilakukan CT scan. Pasien cedera kranioserebral ringan (CKR) tidak perlu dirawat jika: a. orientasi (waktu dan tempat) baik b. tidak ada gejala fokal neurologik c. tidak ada muntah atau sakit kepala d. tidak ada fraktur tulang kepala e. tempat tinggal dalam kota f. ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah, dan bila dicurigai ada perubahan kesadaran, dibawa kembali ke RS
CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012
CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.indd 329
2. Cedera kranioserebral sedang (SKG=9-12) Pasien dalam kategori ini bisa mengalami gangguan kardiopulmoner. Urutan tindakan: a. Periksa dan atasi gangguan jalan napas (Airway), pernapasan (Breathing), dan sirkulasi (Circulation) b. Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan cedera organ lain. Jika dicurigai fraktur tulang servikal dan atau tulang ekstremitas, lakukan fiksasi leher dengan pemasangan kerah leher dan atau fiksasi tulang ekstremitas bersangkutan c. Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya d. CT scan otak bila dicurigai ada hematoma intrakranial e. Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit fokal serebral lainnya 3. Cedera kranioserebral berat (SKG=3-8) Pasien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera multipel. Bila didapatkan fraktur servikal, segera pasang kerah fiksasi leher, bila ada luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk pertolongan pertama. Tindakan sama dengan cedera kranioserebral sedang dengan pengawasan lebih ketat dan dirawat di ICU. Di samping kelainan serebral juga bisa disertai kelainan sistemik. Pasien cedera kranioserebral berat sering berada dalam keadaan hipoksi, hipotensi, dan hiperkapni akibat gangguan kardiopulmoner. TINDAKAN DI UNIT GAWAT DARURAT & RUANG RAWAT4-6 1. Resusitasi dengan tindakan A = Airway, B = Breathing dan C = Circulation a. Jalan napas (Airway) Jalan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi. Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal. Bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Jika muntah, pasien dibaringkan miring. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk menghindari aspirasi muntahan.
b. Pernapasan (Breathing) Gangguan pernapasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer. Kelainan sentral disebabkan oleh depresi pernapasan yang ditandai dengan pola pernapasan Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, atau ataksik. Kelainan perifer disebabkan oleh aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli paru, atau infeksi. Tata laksana: • Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menit, intermiten • Cari dan atasi faktor penyebab • Kalau perlu pakai ventilator c. Sirkulasi (Circulation) Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg yang terjadi hanya satu kali saja sudah dapat meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan terjadi akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia karena perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung/ pneumotoraks, atau syok septik. Tata laksananya dengan cara menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan cairan isotonik NaCl 0,9%. 2. Pemeriksaan fisik Setelah resusitasi ABC, dilakukan pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran, tensi, nadi, pola dan frekuensi respirasi, pupil (besar, bentuk dan reaksi cahaya), defisit fokal serebral dan cedera ekstrakranial. Hasil pemeriksaan dicatat dan dilakukan pemantauan ketat pada hari-hari pertama. Bila terdapat perburukan salah satu komponen, penyebabnya dicari dan segera diatasi. 3. Pemeriksaan radiologi Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servikal, collar yang telah terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan abdomen dilakukan atas indikasi. CT scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematoma intrakranial.
329 6/5/2012 11:01:29 AM
CONTINUING MEDICAL EDUCATION 4.
Pemeriksaan laboratorium
•
Hb, leukosit, diferensiasi sel8,9 Penelitian di RSCM menunjukkan bahwa leukositosis dapat dipakai sebagai salah satu indikator pembeda antara kontusio (CKS) dan komosio (CKR). Leukosit >17.000 merujuk pada CT scan otak abnormal,5 sedangkan angka leukositosis >14.000 menunjukkan kontusio meskipun secara klinis lama penurunan kesadaran <10 menit dan nilai SKG 13-15 adalah acuan klinis yang mendukung ke arah komosio.6 Prediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat, tetapi di daerah tanpa fasilitas CT scan otak, dapat dipakai sebagai salah satu acuan prediktor yang sederhana.
•
•
•
Gula darah sewaktu (GDS) (10) Hiperglikemia reaktif dapat merupakan faktor risiko bermakna untuk kematian dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/ dL dan OR 39,82 untuk GDS >220 mg/ dL.8 Ureum dan kreatinin Pemeriksaan fungsi ginjal perlu karena manitol merupakan zat hiperosmolar yang pemberiannya berdampak pada fungsi ginjal. Pada fungsi ginjal yang buruk, manitol tidak boleh diberikan. Analisis gas darah Dikerjakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran menurun. pCO2 tinggi dan pO2 rendah akan memberikan luaran yang kurang baik. pO2 dijaga tetap >90 mm Hg, SaO2 >95%, dan pCO2 30-35 mm Hg.
Diagnosis kelainan hematologis ditegakkan bila trombosit <40.000/mm3, kadar ffibrinogen <40mg/mL, PT >16 detik, dan aPTT >50 detik.
melihat apakah ada perdarahan lambung. Bila pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, infus dapat dilepas untuk mengurangi risiko flebitis.
5. Manajemen tekanan intrakranial (TIK) meninggi5,6 Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri dan/atau hematoma intrakranial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang monitor TIK.
7. Neurorestorasi/rehabilitasi1,2 Posisi baring diubah setiap 8 jam, dilakukan tapotase toraks, dan ekstremitas digerakkan pasif untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik.
TIK normal adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mm Hg sudah harus diturunkan dengan cara: a.
Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 2030 derajat dengan kepala dan dada pada satu bidang.
b. •
Terapi diuretik: Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB, diberikan dalam 30 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian diulang setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30 menit. Pemantauan: osmolalitas tidak melebihi 310 mOsm. Loop diuretic (furosemid) Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek sinergis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol. Dosis: 40 mg/hari IV.
•
6. Nutrisi11 Pada cedera kranioserebral berat, terjadi hipermetabolisme sebesar 2-2,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein.
•
Elektrolit (Na, K, dan Cl) Kadar elektrolit rendah dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
•
Albumin serum (hari 1)11 Pasien CKS dan CKB dengan kadar albumin rendah (2,7-3,4g/dL) mempunyai risiko kematian 4,9 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar albumin normal.7
Kebutuhan energi rata-rata pada cedera kranioserebral berat meningkat rata-rata 40%. Total kalori yang dibutuhkan 25-30 kkal/kgBB/ hari. Kebutuhan protein 1,5-2g/kgBB/hari, minimum karbohidrat sekitar 7,2 g/kgBB/ hari, lipid 10-40% dari kebutuhan kalori/hari, dan rekomendasi tambahan mineral: zinc 1030 mg/hari, cuprum 1-3 mg, selenium 50-80 mikrogram, kromium 50-150 mikrogram, dan mangan 25-50 mg. Beberapa vitamin juga direkomendasikan, antara lain vitamin A, E, C, riboflavin, dan vitamin K yang diberikan berdasarkan indikasi.
Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis. Risiko late hematomas perlu diantisipai.
Pada pasien dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah terdengar bising usus. Mula-mula isi perut dihisap keluar untuk mencegah regurgitasi sekaligus untuk
•
330 CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.indd 330
Kondisi kognitif dan fungsi kortikal luhur lain perlu diperiksa. Saat Skala Koma Glasgow sudah mencapai 15, dilakukan tes orientasi amnesia Galveston (GOAT). Bila GOAT sudah mencapai nilai 75, dilakukan pemeriksaan penapisan untuk menilai kognitif dan domain fungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State Examination (MMSE); akan diketahui domain yang terganggu dan dilanjutkan dengan konsultasi ke klinik memori bagian neurologi. 8. Komplikasi1,2,5 a. Kejang Kejang yang terjadi dalam minggu pertama setelah trauma disebut early seizure, dan yang terjadi setelahnya disebut late seizure. Early seizure terjadi pada kondisi risiko tinggi, yaitu ada fraktur impresi, hematoma intrakranial, kontusio di daerah korteks; diberi profilaksis fenitoin dengan dosis 3x100 mg/hari selama 7-10 hari. b. Infeksi Profilaksis antibiotik diberikan bila ada risiko tinggi infeksi, seperti pada fraktur tulang terbuka, luka luar, fraktur basis kranii. Pemberian profilaksis antibiotik ini masih kontroversial. Bila ada kecurigaan infeksi meningeal, diberikan antibiotik dengan dosis meningitis. c. Demam Setiap kenaikan suhu harus dicari dan diatasi penyebabnya. Dilakukan tindakan menurunkan suhu dengan kompres dingin di kepala, ketiak, dan lipat paha, atau tanpa memakai baju dan perawatan dilakukan dalam ruangan dengan pendingin. Boleh diberikan tambahan antipiretik dengan dosis sesuai berat badan. d. Gastrointestinal Pada pasien cedera kranio-serebral terutama yang berat sering ditemukan gastritis erosi dan lesi gastroduodenal lain, 10-14% di
CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012
6/5/2012 11:01:31 AM
CONTINUING MEDICAL EDUCATION antaranya akan berdarah. Kelainan tukak stres ini merupakan kelainan mukosa akut saluran cerna bagian atas karena berbagai kelainan patologik atau stresor yang dapat disebabkan oleh cedera kranioserebal. Umumnya tukak stres terjadi karena hiperasiditas. Keadaan ini dicegah dengan pemberian antasida 3x1 tablet peroral atau H2 receptor blockers (simetidin, ranitidin, atau famotidin) dengan dosis 3x1 ampul IV selama 5 hari. e. Gelisah Kegelisahan dapat disebabkan oleh kandung kemih atau usus yang penuh, patah tulang yang nyeri, atau tekanan intrakranial yang meningkat. Bila ada retensi urin, dapat dipasang kateter untuk pengosongan kandung kemih. Bila perlu, dapat diberikan penenang dengan observasi kesadaran lebih ketat. Obat yang dipilih adalah obat peroral yang tidak menimbulkan depresi pernapasan. 9. Proteksi serebral (neuroproteksi)1,2 Adanya tenggang waktu antara terjadinya cedera otak primer dengan timbulnya kerusakan sekunder memberikan kesempatan untuk pemberian neuroprotektor. Manfaat obat-obat tersebut sampai saat ini masih terus diteliti. Obat-obat tersebut antara lain golongan antagonis kalsium (mis., nimodipine) yang terutama diberikan pada perdarahan
subaraknoid (SAH) dan sitikolin untuk memperbaiki memori. Dari beberapa percobaan penting, terungkap bahwa agen neuroprotektor yang diberikan setelah cedera otak dapat menekan kematian dan menambah perbaikan fungsi otak. Dahulu, pemberian neuroprotektor ini masih diragukan kegunaannya. Manajemen harus sudah mendeteksi sejak awal dan melakukan pencegahan efek sekunder dengan cara memperhatikan kemungkinan terjadinya komplikasi sekunder dan kemungkinan adanya perbaikan dengan terapi intervensi non-farmasi (terapi gizi). Hal yang perlu dipantau dari awal untuk proteksi serebral adalah kemungkinan terjadinya hipoksia, hipotensi, maupun demam yang dapat memperburuk kondisi iskemia serebral. Manajemen intensif dengan obat proteksi serebral berdasarkan patofisiologi mekanisme kerja yang spesifik menjanjikan perbaikan luaran (outcome) pasien cedera kranioserebral. KONTROVERSI MANAJEMEN Steroid2 Pemberian kortikosteroid untuk cedera kranioserebral ini masih kontroversial. Ada yang mengatakan tidak ada gunanya dan ada yang mengatakan boleh saja diberikan. Efek yang jelas terlihat dan berguna ialah pada kasus
cedera spinal. Terapi kortikosteroid yang menjanjikan di masa datang adalah 21 aminosteroid (lazaroid) yang masih diteliti. PREDIKSI LUARAN7,12 Luaran cedera kranioserebral secara sederhana dibagi dua, yaitu hidup dan meninggal. Untuk prediksi luaran hidup dan meninggal ini, bisa dipakai beberapa sistem penskoran, antara lain (yang dikembangkan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) adalah penskoran MNM (Mata, Napas, Motorik). Penskoran yang lebih komprehensif dalam menilai kematian dan kondisi hidup dengan tingkatan kecacatan adalah Glasgow Outcome Score. Prediksi luaran pasien cedera kranioserebral bergantung pada banyak faktor, antara lain umur, beratnya cedera berdasarkan klasifikasi GCS dan CT scan otak, komorbiditas, hipotensi, dan/atau iskemia serta lateralisasi neurologik. Nutrisi yang tidak adekuat dapat memperburuk luaran. Hal yang perlu juga diperhatikan adalah adanya amnesia pascacedera yang menetap lebih dari 1 jam (pemeriksaan GOAT), fraktur tengkorak, gejala neuropsikologik (salah satu caranya dengan pemeriksaan MMSE) atau gejala neurologik saat keluar dari rumah sakit, yang akan memberikan problem gejala sisa lebih sering dibandingkan mereka yang keluar tanpa adanya gejala tersebut di atas.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. PERDOSSI, 2006.
2.
Teasdale G, Jennett B. Management of head injuries. Davis Co., Philadelphia, 1981.
3.
Ling GSF, Grimes J. Pathophysiology and initial prehospital management. AAN Hawaii, 2011.
4.
Marion DW. Head injury. Powner DJ. Nutrition/metabolism in the trauma patient. In: The Trauma Manual. Peitzman AB et al. (eds.). Lippincott Raven, 1998.
5.
Andrews PJD. Traumatic brain injury. In: Neurological Emergencies. Hughes R (ed.). 3rd ed. BMJ books, 2000.
6.
Marshall SA. Management of moderate and severe traumatic brain injury. AAN Hawaii, 2011.
7.
Musridatha E, Jannis J, Soertidewi L. Modifikasi revised trauma score pada pasien dewasa cedera kranioserebral sedang. Tesis Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2006.
8.
Emril RD. Leukositosis sebagai salah satu indikator adanya lesi struktural intrakranial pada penderita cedera kepala tertutup dengan skala koma Glasgow awal 13-15. Penelitian Bagian
9.
Syarif I, Soertidewi L,Yamanie N. Hubungan antara leukositosis dan peningkatan suhu tubuh dengan CKS dan CKB tertutup selama 3 hari onset di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo,
Neurologi, FKUI/RSCM, 2003.
Jakarta. Tesis. Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2001. 10. Handisurya I. Nilai prognostik kadar glukosa darah sewaktu pada cedera kranioserebral berat tertutup fase akut. Tesis. Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 1996. 11. Dewati E, Soertidewi L, Yamanie N. Kadar albumin serum dan keluaran penderita cedera kranioserebral. Tesis. Bagian Neurologi, FKUI/RSCM, 1999. 12. Gunawan A, Soertidewi L, Musridatha E. Uji prognostik: skor motorik, frekuensi nafas, dan membuka mata (MNM skor) untuk memprediksi keluaran dalam tiga hari pada pasien dewasa trauma kapitis sedang-berat. Tesis Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2011.
CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012
CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.indd 331
331 6/5/2012 11:01:33 AM
