PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR 12 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
Menimbang
:
a. bahwa Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Laboratorium Kesehatan pada Balai Laboratorium Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan sudah tidak sesuai dengan situasi dan kondisi saat ini sehingga perlu dilakukan pengaturan kembali ; b. bahwa dengan semakin berkembangnya kualitas dan kuantitas pelayanan pada Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan, dipandang perlu melakukan penyesuaian terhadap hal dimaksud ; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Laboratorium Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan ;
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 Jo. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 10 Tahun 1957 antara lain mengenai Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Kalimantan Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106) ; 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209) ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495) ;
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048) ; 5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286) ; 6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) ; 7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389) ; 8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438) ; 10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139) ; 11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) ; 12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 13. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan PerundangUndangan; 2
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ; 15. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2008 Nomor 5) ; 16. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2008 Nomor 6); 17. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2009 Nomor 4); 18. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 8 Tahun 2009 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2009 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2009 Nomor 7);
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN dan GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN.
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1.
Daerah adalah Provinsi Kalimantan Selatan.
2.
Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3.
Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Selatan.
4.
Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan. 3
5.
Laboratorium Kesehatan adalah sarana laboratorium kesehatan Pemerintah Daerah yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan, pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat.
6.
Kepala Laboratorium adalah Pimpinan Laboratorium Kesehatan Daerah.
7.
Retribusi Daerah adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
8.
Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang atau badan.
9.
Tarif Retribusi adalah nilai rupiah atau persentasi yang ditetapkan untuk menghitung besarnya retribusi terutang sebagai biaya penyelenggaraan kegiatan laboratorium kesehatan yang dibebankan kepada masyarakat atas jasa pelayanan yang diterimanya.
10. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan dan pihak lainnya yang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi. 11. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang dapat disingkat SSRD, adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melakukan pembayaran atau penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau ke tempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Kepala Daerah. 12. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan data obyek Retribusi dan wajib Retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi daerah. 13. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang dapat disingkat SKRD, adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang. 14. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah Surat Keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar daripada Retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang. 15. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga atau denda. 16. Biaya Bahan adalah biaya yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan dalam suatu proses pemeriksaan laboratorium dan memiliki sifat habis pakai; 17. Biaya Sarana adalah biaya operasional dan biaya pemeliharaan. 18. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan laboratorium kesehatan atas jasa yang diberikan kepada pengguna jasa. 19. Pelayanan laboratorium Kesehatan adalah pelayanan laboratorium yang melaksanakan pemeriksaan di bidang laboratorium klinik dan laboratorium kesehatan masyarakat. 20. Laboratorium Klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan patologi dan, mikrobiologi terutama untuk menunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. 4
21. Laboratorium Kesehatan Masyarakat adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan kimia kesehatan/lingkungan yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan, terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan. 22. Pemeriksaan Patologi adalah pemeriksaan Patologi Klinik dan Patologi Anatomi. 23. Pemeriksaan Patologi Klinik adalah pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik dan Urinalisa. 24. Pemeriksaan Patologi Anatomi adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan jaringan dan sitologi cairan tubuh manusia. 25. Pemeriksaan Hematologi adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan sitologi sel darah, analisa Hb, bank darah, hemolisa, kelompok pemeriksaan lain. 26. Pemeriksaan Mikrobiologi adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan Bakteriologi, Parasitologi dan Imunologi. 27. Pemeriksaan Kimia Kesehatan adalah pemeriksaan toksikologi dan lain-lain.
pemeriksaan
kimia
lingkungan,
28. Pemeriksaan kimia lingkungan adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan fisika, kimia anorganik logam, kimia anorganik nonlogam, kimia organik lain, toksin, kimia anorganik lain, kebisingan, validasi dan kelompok pemeriksaan lain. 29. Pemeriksaan Toksikologi adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan obat,bahan adiktif dan doping , toksin, pestisida, zat organik lain, anorganik dan logam serta kelompok pemeriksaan lain. 30. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan mencari, mengumpulkan dan mengelola data atau ketangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi daerah berdasarkan Peraturan Perundangundangan Daerah. 31. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti, dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BAB II RETRIBUSI Pasal 2 (1)
Dengan nama Retribusi Pelayanan Laboratorium Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan dipungut retribusi atas jasa pelayanan pemeriksaan laboratorium dalam bidang patologi, mikrobiologi dan kimia kesehatan serta penggunaan fasilitas kesehatan lainnya.
(2)
Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah setiap pelayanan pemeriksaan laboratorium dalam bidang patologi, mikrobiologi dan kimia kesehatan serta penggunaan fasilitas kesehatan lainnya.
(3)
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium dalam bidang patologi, mikrobiologi dan kimia kesehatan serta yang menggunakan fasilitas kesehatan lainnya. 5
BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 3 Retribusi pelayanan laboratorium kesehatan dan penggunaan fasilitas kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa usaha.
BAB IV MASA RETRIBUSI DAN SAAT TERUTANGNYA RETRIBUSI Pasal 4 (1)
Masa retribusi adalah jangka waktu dilakukannya setiap kali pelayanan jasa laboratorium dan peralatan eksplorasi.
(2)
Saat terutangnya retribusi adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB V CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 5 (1)
Perhitungan tarif adalah perhitungan harga satuan (unit cost).
(2)
Perhitungan harga satuan per parameter pemeriksaan laboratorium kesehatan ditetapkan berdasarkan biaya bahan ditambah jasa pelayanan ditambah biaya sarana yang diperlukan untuk setiap pemeriksaan.
(3)
Besarnya biaya sarana diperhitungkan berdasarkan semua sarana penunjang yang digunakan untuk operasionalisasi peralatan.
(4)
Tarif pemeriksaan diperhitungkan dari jumlah biaya sarana ditambah biaya bahan ditambah jasa pelayanan.
BAB VI PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 6 Prinsip dan Sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif didasarkan pada tujuan untuk mendapatkan keuntungan yang layak dengan mempertimbangkan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan yang berorientasi pada harga pasar.
6
BAB VII STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 7 Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan jenis dan pelayanan yang diberikan dengan besaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, II, III, IV dan V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VIII KEWENANGAN PEMUNGUTAN Pasal 8
(1)
Pelaksanaan pemungutan retribusi dilaksanakan oleh Laboratorium Kesehatan Daerah.
(2)
Semua hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh bendaharawan penerima pembantu dan selanjutnya disetorkan secara keseluruhan ke Kas Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. BAB IX WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 9
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pemberian jasa.
BAB X SURAT PENDAFTARAN Pasal 10 (1)
Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD.
(2)
SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar, dan lengkap, serta ditandatangani oleh wajib retribusi atau kuasanya.
(3)
Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Gubernur atau Keputusan Gubernur.
7
BAB XI PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 11 (1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2)
Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.
(3)
Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Gubernur. BAB XII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 12
(1)
Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan.
(2)
Retribusi dipungut dengan menggunakan yang dipersamakan dan SKRDKBT.
SKRD
atau
dokumen
lain
BAB XIII TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 13 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran Retribusi diatur dengan Peraturan Gubernur. BAB XIV SANKSI ADMINISTRASI Pasal 14 Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
8
BAB XV TATA CARA PENAGIHAN Pasal 15 (1) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran. (2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis Wajib Retribusi harus melunasi Retribusi yang terutang. (3) Surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.
sebagaimana
dimaksud
(4) Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah Retribusi yang dibayar bertambah yang tidak atau kurang bayar oleh Wajib Retribusi dapat ditagih melalui Direktorat Jenderal Piutang dan Lelang Negara (DJPLN).
BAB XVI KEBERATAN Pasal 16 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Gubernur atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan Retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan Retribusi tersebut. (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
kewajiban
membayar
Retribusi
Pasal 17 (1) Gubernur dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan. (2) Keputusan Gubernur atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya Retribusi yang terutang. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Gubernur tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
9
BAB XVII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 18 (1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib permohonan pengembalian kepada Gubernur.
Retribusi
dapat
mengajukan
(2) Gubernur dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan Keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Gubernur tidak memberikan suatu Keputusan, permohonan pengembalian kelebihan Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Gubernur memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan Retribusi. Pasal 19 (1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi diajukan secara tertulis kepada Gubernur melalui Dinas Kesehatan dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. b. c. d.
nama dan alamat Wajib Retribusi ; masa Retribusi ; besarnya kelebihan Retribusi ; alasan yang singkat dan jelas.
(2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat. (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Gubernur. Pasal 20 (1) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi diperhitungkan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi. (2) Apabila kelebihan pembayaran Retribusi diperhitungkan dengan utang Retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.
10
BAB XVIII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 21 (1) Gubernur dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi. (2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi diatur dengan Peraturan Gubernur.
BAB XIX KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 22 (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi, kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya Retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. diterbitkan surat teguran ; atau b. apabila pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung. BAB XX TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUARSA Pasal 23 (1)
Gubernur dapat memberikan penghapusan piutang Retribusi yang kedaluwarsa
(2)
Penghapusan piutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan kepada wajib retribusi antara lain kepada lembaga sosial kemasyarakatan dan lain sebagainya dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi diatur dengan Peraturan Gubernur. BAB XXI PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF RETRIBUSI Pasal 24 (1)
Pelayanan yang dikenakan tarif retribusi terdiri dari : a. Pemeriksaan patologi terdiri atas: 1. Pemeriksaan Patologi Klinik yang terdiri atas: a) Pemeriksaan hematologi; b) Pemeriksaan kimia klinik; c) Pemeriksaan urinalisa dan cairan tubuh lainnya; 2. Patologi Anatomi. 11
b. Pemeriksaan mikrobiologi terdiri atas: 1. Pemeriksaan bakteriologi; 2. Pemeriksaan parasitologi; 3. Pemeriksaan imunologi. c. Pemeriksaan kimia kesehatan terdiri atas: 1. pemeriksaan kimia lingkungan; 2. pemeriksaan toksikologi; dan 3. pemeriksaan lain-lain. (2)
Komponen tarif retribusi untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas : a. biaya sarana dan biaya bahan ; b. jasa pelayanan.
BAB XXII PELAYANAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN LABORATORIUM BAGI PESERTA PT. ASKES INDONESIA DAN LEMBAGA LAIN / PERUSAHAAN Pasal 25 (1) Bagi pegawai negeri penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil, penerima pensiun TNI dan Polri serta Askes Sukarela sebagai peserta PT. Askes yang memerlukan pelayanan pemeriksaan laboratorium, diberlakukan tarif retribusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi PT. Askes. (2) Bagi peserta PT. Askes yang memerlukan jasa pelayanan pemeriksaan laboratorium, kemudian besarnya retribusi melebihi atas haknya yang diberikan oleh PT. Askes, yang bersangkutan harus membayar selisih antara retribusi yang harus dibayar dengan besarnya tagihan yang dibayar oleh PT. Askes. (3) Pelayanan kesehatan dengan lembaga-lembaga tertentu/perusahaan diatur secara tersendiri antara lembaga tersebut dengan kepala Laboratorium Kesehatan.
BAB XXIII KETENTUAN PENGECUALIAN Pasal 26 Terhadap biaya pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, dapat diberikan keringanan tarif untuk : a. pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan dalam rangka penanggulangan kejadian luar biasa (KLB) dan Food Security ; b. pemeriksaan laboratorium yang memenuhi permintaan instansi pemerintah dan menyangkut kepentingan masyarakat luas dan program Pemerintah Daerah. c. Pemeriksaan NAPZA untuk keperluan penyelidikan (Pro justisia) tidak dipungut biaya.
12
BAB XXIV PENGELOLAAN PENERIMAAN Pasal 27 (1)
Semua penerimaan Laboratorium Kesehatan disetor ke kas daerah.
(2)
Jasa pelayanan yang besarnya 30 % (tiga puluh persen) dari jumlah penerimaan dikembalikan ke Laboratorium Kesehatan.
(3)
Pembagian jasa pelayanan Laboratorium Kesehatan diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Laboratorium setelah mendapatkan persetujuan dari Gubernur. Pasal 28
(1)
Pengelolaan pungutan, pembukuan dan pelaporan uang yang diterima sebagai penerimaan Laboratorium Kesehatan dilaksanakan secara terpusat.
(2)
Petugas pemungut wajib menyetorkan hasil penerimaan Laboratorium Kesehatan kepada Bendaharawan Penerimaan Pembantu Laboratorium Kesehatan dan dimintakan tanda terima dari Bendaharawan tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 29
(1)
Kepada setiap pembayar pungutan wajib diberikan tanda bukti pembayarannya yang bentuk dan tata caranya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Laboratorium.
(2)
Bendaharawan Penerimaan Pembantu Laboratorium Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (2) menyetorkan sepenuhnya hasil penerimaan Laboratorium Kesehatan pada kas daerah melalui Bank Pembangunan Daerah pada nomor rekening yang telah tercantum dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3)
Setiap awal bulan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya Laboratorium Kesehatan menyampaikan laporan penerimaan Laboratorium Kesehatan kepada Gubernur c.q. Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan dengan tembusan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah. BAB XXV PENGAWASAN DAN PEMBINAAN Pasal 30
(1)
Gubernur melakukan pengawasan secara periodik atas penerimaan Laboratorium Kesehatan.
(2)
Dinas Kesehatan diberikan tugas dan wewenang untuk melakukan Pembinaan Teknis atas pelaksanaan Peraturan Daerah ini.
BAB XXVI SANKSI ADMINISTRASI Pasal 31 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulannya dari retribusi terutang atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
13
BAB XXVII KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 32 (1)
Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberikan wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah.
(2)
Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
(3)
a.
menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b.
meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana bidang retribusi daerah;
c.
meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
d.
memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
e.
melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tertentu;
f.
meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
g.
menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;
h.
memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana bidang retribusi daerah;
i.
memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j.
menghentikan penyidikan;
k.
melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi menurut hukum yang bertanggung jawab.
lain
Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia ,sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
BAB XXVIII KETENTUAN PIDANA Pasal 33 (1)
Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang.
(2)
Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
(3)
Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke kas daerah.
14
BAB XXIX KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 34 (1) Setiap pengguna jasa pelayanan laboratorium yang merasa tidak mendapat pelayanan yang semestinya dapat melaporkan kepada Kepala Laboratorium. (2) Kepala Laboratorium setelah meneliti laporan seperti yang dimaksud pada ayat (1) dapat mengambil tindakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. BAB XXX KETENTUAN PENUTUP Pasal 35 (1)
Ketentuan lebih lanjut mengenai hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Gubernur atau Keputusan Gubernur.
(2)
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Propinsi Kalimantan Selatan Nomor 7 Tahun 2002 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Laboratorium Kesehatan pada Balai Laboratorium Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Propinsi Kalimantan Selatan Tahun 2002 Nomor 20) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 36
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. Ditetapkan di Banjarmasin pada tanggal GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN Diundangkan di Banjarmasin pada tanggal SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN,
H. M. MUCHLIS GAFURI LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2009 NOMOR 15
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR 12 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
I.
UMUM Dalam rangka mencapai tujuan dan sasaran pembangunan kesehatan diperlukan dana yang bersumber dari pemerintah maupun masyarakat. Dengan makin berkembangnya fungsi pelayanan kesehatan dan kondisi biaya operasional Laboratorium Kesehatan Daerah dewasa ini yang kurang sesuai dapat mengakibatkan terganggunya kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan serta dapat terlaksananya kesinambungan pelayanan kesehatan khususnya pelayanan laboratorium tersebut dipandang perlu menetapkan Penyesuaian Tarif Retribusi Pelayanan Laboratorium Daerah dalam suatu Peraturan Daerah dengan pertimbangan sebagai berikut : a.
b.
II.
Upaya kesehatan menjadi tanggung jawab bersama antara pemerintah dan masyarakat sesuai Sistem Kesehatan Nasional (SKN) dan Sistem Kesehatan Provinsi (SKP) yang berlaku. Fungsi sosial Laboratorium Kesehatan Daerah dimana Pemerintah Daerah memberi kesempatan kepada semua warga untuk memperoleh pelayanan kesehatan sehingga dengan demikian penetapan biaya pelayanan harus pula memperhitungkan kemampuan masyarakat secara umum .Tarif Retribusi Pelayanan Laboratorium Kesehatan berdasarkan kepada kebijaksanaan daerah dengan memperhitungkan Unit Cost tiap-tiap jasa pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
PASAL DEMI PASAL. Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas.
16
Pasal 5 Ayat (1) Parameter adalah satuan jenis pemeriksaan dari kelompok pemeriksaan tertentu (mis.SGOT). Ayat (2) Bahan dan Alat adalah bahan laboratorium baik berupa bahan kimia,alat laboratorium,serta bahan-bahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangka proses pemeriksaan laboratorium. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan laboratorium kesehatan atas jasa yang diberikannya. Jasa Laboratorium adalah imbalan yang diterima oleh Laboratorium Kesehatan Banjarmasin atas pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Ayat (5) Cukup jelas. Ayat (6) Cukup jelas. Ayat (7) Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas. Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. 17
Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Cukup jelas. Pasal 20 Cukup jelas. Pasal 21 Cukup jelas. Pasal 22 Cukup jelas. Pasal 23 Cukup jelas. Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas. Pasal 32 Cukup jelas.
18
Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Cukup jelas. Pasal 35 Cukup jelas. Pasal 36 Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2009 NOMOR 11
19
LAMPIRAN I :
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : 12 2009 TANGGAL : 2009
BIDANG MIKROBIOLOGI
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
1
2
3
4
5
6
A.
KELOMPOK; BAKTERIOLOGI Mikroskopik
1
Corynebacterium diphteriae
2
Mycobacterium leprae
3
Mycobacterium tuberculossis
4
Neisseria gonorrhoea
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per paket Per pemeriksaan
4,620
10,780
15,400
3,930
9,170
13,100
7,665
25,550
33,215
3,825
12,750
16,575
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
9,900
23,100
33,000
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
27,000
63,000
90,000
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
22,500
52,500
75,000
22,500
52,500
75,000
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
Biakan 5
Streptococcus spp
6
Staphylococcus spp
7
Angka kuman
8
MPN Coliform
9
MPN Coli Tinja
10
Acinetobacter spp
11
Aeromonas spp
12
Bacteroides fragilis
13
Bacillus spp
14
Branhamella spp
15
Listeria spp
16
Serratia spp
17
Enterobacter spp
18
Enterococcus spp
19
E. Coli
20
Fransiella novicada
21
Haemophilus spp
22
Klebsiella spp
23
Mycobacterium spp
24
Yersinia spp
25
Salmonella spp
26
Shigella spp
27
Vibrio NAG
28
Vibrio parahaemolyticus
29
Neiseria gonorrhoe
30
Neiseria meningitis
31
Vibrio cholera
32
Nocardia spp
33
Campylobacter jejuni
34
Clostridium spp
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
4
35
Corinebacterium spp
36
Pseudomonas spp
37
Protens spp
38
Providentia spp
39
Uji kepekaan difusi
40
Uji kepekaan dilusi
41
Resistensi TB
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
42
Kultur dan Sensitivity
43
Biakan Kuman Negatif
B.
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
6
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
21,780
50,820
72,600
22,500
52,500
75,000
30,000
70,000
100,000
Satu Paket
42,870
100,030
142,900
Satu Paket
21,780
50,820
72,600
2,250
5,250
7,500
2,250
5,250
7,500
2,250
5,250
7,500
2,250
5,250
7,500
2,250
5,250
7,500
2,250
5,250
7,500
2,250
5,250
7,500
2,250
5,250
7,500
2,250
5,250
7,500
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
27,000
63,000
90,000
27,000
63,000
90,000
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
9,000
21,000
30,000
6,000
14,000
20,000
9,000
21,000
30,000
7,500
17,500
25,000
18,000
42,000
60,000
7,500
17,500
25,000
KELOMPOK : PARASITOLOGI Mikroskopis
1
Mikrofilaria
2
Sarcoptes scabei
3
Trixchomonas
4
Jamur superficial
5
Jamur subentan
6 7
Candida Pemeriksaan telur cacing/Larva, Amuba
8
Plasmosdium spp
9
Schistosoma spp Biakan
10
Candida spp
11
Jamur sistemik
12
Jamur subentan
13
Jamur superficial
14
Sel ragi/yeast
15
Bentos
16
Plankton
C.
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
KELOMPOK : IMUNOLOGI Bakteri, Mikoplasma, Ricketsia
1
Anti streptolysin titer O / ASTO
2
Widal
3
Treponema - TPHA
4
Treponema - VDRL
5
Chlamydia
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
Virus 1
HBsAg Rapid
2
HBsAg Elisa
3
Anti- HBs Rapid
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
21
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
4
4
Anti -HBs Elisa
5
HBeAg
6
Anti- Hbe Elisa
7
Anti-HAV
8
Anti-HAV IgM
9
Anti-HBc
10
Anti-HBc IgM
11
Anti-HCV
12
Anti HIV Rapid
13
Anti-HIV Elisa
14
Total T3
15
Total T4
16
FT4
17
TsHs
18
TSH
19
Anti-Toxoplasma IgM
20
Anti-Toxoplasma IgG
21
Dengue Blot (Ig G & Ig M)
22
Rubella Ig M
23
Rubella Ig G
24
C. Reactif Protein (CRP)
C.
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
6
24,000
56,000
80,000
52,500
122,500
175,000
69,000
161,000
230,000
54,000
126,000
180,000
45,000
105,000
150,000
42,000
98,000
140,000
75,000
175,000
250,000
57,000
133,000
190,000
12,000
28,000
40,000
42,000
98,000
140,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
36,000
84,000
120,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
33,000
77,000
110,000
33,000
77,000
110,000
22,500
52,500
75,000
31,500
73,500
105,000
27,000
63,000
90,000
7,000
21,000
30,000
6,000
14,000
20,000
2,700
6,300
9,000
Non Jasad Renik
1
Rhematoid Factor / RAF
2
Tes Kehamilan
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
22
LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : 12 2009 TANGGAL : 2009 BIDANG KIMIA PATOLOGI
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
6
I. A.
KELOMPOK HEMATOLOGI Sitologi Darah
1
Hitung Jumlah Eosinofil, Manual
2
Hitung Jumlah Eritrosit, Manual
3
Hitung Jumlah Leukosit, Manual
4
Hitung Jumlah Trombosit, Manual
5
Hitung Jumlah Retikulosit, Manual
6
Hitung Jumlah Limposit Plasma Biru, Manual
7
Hitung Jenis Leukosit, Manual
8
Kadar Hemoglobin (Cyanmeth)
9
Laju Endap Darah/LED/BBS
10
Hematokrit/PCV
11
Ketahanan Osmotic Eritrosit
12
Golongan Darah A,B,O
13
Golongan Darah Rhesus
14
MCH (Manual)
15
MCV (Manual)
16
MCHC (Manual)
17
Sugar Water Test
18
Morfologi Sel Darah/Hapusan Darah Tepi
19
Darah Rutin dengan Alat Automatic (Hematologi Analyzer)
B.
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
4
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
4,500
10,500
15,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
4,500
10,500
15,000
4,500
10,500
15,000
9,000
21,000
30,000
6,000
14,000
20,000
21,000
49,000
70,000
36,000
84,000
120,000
42,000
98,000
140,000
48,000
112,000
160,000
33,000
77,000
110,000
15,000
35,000
50,000
15,000
35,000
50,000
15,000
35,000
50,000
15,000
35,000
50,000
15,000
35,000
50,000
1,500
3,500
5,000
2,400
5,600
8,000
Sitokima Sel Darah
1
Pewarnaan Besi
2
Serum Iron (SI)
3
TIBC
4
Feritin
5
Transferin
6
G-6PD
7
Neutrofil Alkalis Phosphatase
8
Pewarnaan Netro Blue Tetrazoleum
9
Pewarnaan Perodic Acid Schif
10
Pewarnaan Peroksidase
11
Pewarnaan Sudan Black B
C.
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Hemostasis
1
Masa Perdarahan, Manual
2
Masa Pembekuan, Manual
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
No
Jenis Pemeriksaan
1
2
3
Clotlysis/Retraksi Bekuan, Manual
4
Percobaan Pembendungan/Rumpel Led
5
Euglobulin Clotlysis/Euglobulin
6
Cryofibrinogen/Cryoglobulin
7
Protrombin Time PTT
8
APTT
9
Trombosit Agregasi
10
Comb Test
11
Cross Match Golongan Darah
D.
Lain-lain
II. A.
KELOMPOK KIMIA KLINIK DENGAN ALAT ANALYZER Protein dan NPN
1
Albumin
2
Globulin
3
Total Protein
4
Ureum/BUN
5
Creatinin
6
Uric Acid
7
Bilirubin Total
8
Bilirubin Direct
B
Satuan
Jasa Pelayanan
Biaya Sarana + Bahan
Tarif Pemeriksaan
( Rp. )
( Rp. )
( Rp. )
6
5
4
3 Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
1,500
3,500
5,000
1,500
3,500
5,000
2,400
5,600
8,000
1,500
3,500
5,000
9,000
21,000
30,000
9,000
21,000
30,000
9,000
21,000
30,000
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
3,000
7,000
10,000
2,400
5,600
8,000
2,400
5,600
8,000
3,000
7,000
10,000
2,400
5,600
8,000
3,600
8,400
12,000
2,400
5,600
8,000
2,400
5,600
8,000
2,400
5,600
8,000
2,400
5,600
8,000
4,800
11,200
16,000
3,000
7,000
10,000
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
3,600
8,400
12,000
3,000
7,000
10,000
3,450
8,000
11,500
3,450
8,000
11,500
4,800
11,200
16,000
4,450
8,550
13,000
6,000
14,000
20,000
12,000
28,000
40,000
Karbohidrat 1
Glukosa Sewaktu Glukosa Puasa/ jam PP Glukosa, Kurve toleransi glukosa 3X/ 5X
C.
Lemak Darah
1
Cholesterol Total
2
Trigliseride
3
HDL-Cholesterol
4
LDL-Cholesterol
5
Fosfolopid
6
Total Lipid
D.
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Enzyme
1
SGOT
2
SGPT
3
Alkali Phosphatase ( Alat Photometer)
4
LDH (Alat Photometer)
5
Gamma G.T
6
Amylase / Lipase
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
24
No
Jenis Pemeriksaan
1 7 E.
2 CK-MB
Satuan
Jasa Pelayanan
Biaya Sarana + Bahan
Tarif Pemeriksaan
( Rp. )
( Rp. )
( Rp. )
6
5
4
3 Per Pemeriksaan
12,000
28,000
40,000
3,350
7,400
10,750
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
6,600
15,400
22,000
6,000
14,000
20,000
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
4,800
11,200
16,000
1,200
2,800
4,000
4,800
11,200
16,000
30,000
70,000
100,000
4,800
11,200
16,000
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
21,000
49,000
70,000
30,000
70,000
100,000
Elektrolit Tubuh 1
Calcium (Ca)
2
Natrium (Na)
3
Kalsium (K)
4
Chloride (Cl)
5
Magnesium (Mg)
6
Phosphor (P)
F.
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Hormon 1
T3 /T4 / TSH
2
FT4 / LH
G.
Lain-lain
1
Urine Lengkap dengan alat Automatic
2
Urine Reduksi Manual
3
Urine Reduksi dengan Alat Automatic
4
Hemoglobin A1C
5
Analisa Sperma
6
Analisa Batu Ginjal
7
Analisa Cairan Sendi/Pleura/Otak/Acites
8
Cholinesterase Darah
9
Analisa Gas Darah
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
25
LAMPIRAN III :
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : 12 2009 TANGGAL : 2009
KIMIA LINGKUNGAN
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
4
A.
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
6
Kimia Fisika
1
Bau
2
Rasa
3
Suhu
4
Warna
5
DHL/daya hantar listrik
6
TSS/Zat tersuspensi
7
TDS/Zat padat terlarut
8
Kekeruhan
9
Besi
10
Mangan
11
Seng
12
Timbal
13
Tembaga
14
Crom +6
15
Arsen
16
Raksa
17
Selenium
18
Clorida
19
Magnesium
20
COD
21
BOD
22
Fenol
23
Sianida
24
Alumunium
25
Barium
26
Flourida
27
Cadmium
28
Kesadahan CaCO3
29
Natrium
30
Nitrat
31
Nitrit
32
Perak
33
PH
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
3,000
7,000
10,000
3,000
7,000
10,000
3,000
7,000
10,000
7,950
18,550
26,500
6,600
15,400
22,000
8,250
19,250
27,500
8,250
19,250
27,500
9,900
23,100
33,000
12,000
28,000
40,000
15,000
35,000
50,000
15,000
35,000
50,000
15,000
35,000
50,000
15,000
35,000
50,000
15,000
35,000
50,000
24,750
57,750
82,500
24,750
57,750
82,500
19,800
46,200
66,000
12,000
28,000
40,000
9,000
21,000
30,000
13,200
30,800
44,000
13,200
30,800
44,000
13,200
30,800
44,000
9,750
22,750
32,500
10,890
25,410
36,300
10,890
25,410
36,300
11,400
26,600
38,000
10,890
25,410
36,000
6,000
14,000
20,000
13,695
31,955
45,650
14,025
32,725
46,750
12,375
28,875
41,250
15,000
35,000
50,000
6,600
15,400
22,000
26
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
4
34
Sulfat
35
Sulfida
36
DO/Oksigen terlarut
37
TOC
38
Minyak/lemak
39
Boron
40
Nikel
41
Kobal
42
Sodium Absorbtion Ratio/SAR
43
Zat organik
44
Amoniak
45
N-Total
46
Formalin
47
Calcium
48
Phosphor
49
Siklamat
50
Sakarin
51
Borax
52
Detergen
53
Total Alkali
54
Silikat
55
Aciditas
55
Zat Pewarna Makanan
B.
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
6
16,800
39,200
56,000
11,055
25,795
36,850
9,000
21,000
30,000
12,705
29,645
42,350
12,705
26,950
38,500
18,150
42,350
60,500
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
6,600
15,400
22,000
6,600
28,000
40,000
10,200
23,800
34,000
13,200
30,800
44,000
13,200
30,800
44,000
12,000
28,000
40,000
13,200
30,800
44,000
16,800
39,200
56,000
13,200
30,800
44,000
13,200
30,800
44,000
13,200
30,800
44,000
6,000
14,000
20,000
12,000
28,000
40,000
6,000
14,000
20,000
13,200
30,800
44,000
9,000
21,000
30,000
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
6,000
14,000
20,000
12,000
28,000
40,000
9,000
21,000
30,000
90,000 90,000 90,000 90,000 90,000
210,000 210,000 210,000 210,000 210,000
300,000 300,000 300,000 300,000 300,000
25,590
59,710
85,300
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
Fisika Air
1
Kecepatan arus
2
Kedalaman
3
Pasang surut
4
Gelombang
5
Debet
6
Sedimen
C. 1 2 3 4 5
Pestisida Kualitatif Gol. Organo Fosfat Gol. Organo Klorin Gol. Karbamat Gol. Hisdrokarbon Gol. Pestisida Lain
D.
Udara Ambient & Emisi
1
Total Suspendeds Partical
2
Carbon monoksida (CO)
3
Oksida sulfur (SO)
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
Per/ Paket Per/ Paket Per/ Paket Per/ Paket Per/ Paket
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
27
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
4
4
Ozon/Oksidan (O)
5
Oksida Nitrogen (NO)
6
Nitrogen monoksida
7
Hydrocarbon (HC)
8
Total Hydrocarbon (nMHC)
9
Logam-logam dalam debu
10 11
12 E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kebisingan (sdb) Arah Angin, Kecepatan Angin, Suhu Udara dan Kelembaban
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Paket
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
6
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
12,000
28,000
40,000
36,300
84,700
121,000
18,000
42,000
60,000
33,000
77,000
110,000
Biaya survey tiap cerobong
Per Pemeriksaan
120,000
280,000
400,000
Jenis Limbah Cair Industri Pelapisan logam Minyak Sawit Pulp dan Kertas Karet Tekstil Kayu Lapis Minuman Ringan Minyak Nabati Farmasi Glue Gula Makanan Lateks Pekat Batubara
Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket Per/Paket
82,500 60,900 51,000 51,000 75,000 51,000 51,000 60,900 51,000 66,000 51,000 66,000 60,000 52,800
192,500 142,100 119,000 119,000 175,000 119,000 119,000 142,100 119,000 154,000 119,000 154,000 140,000 192,500
275,000 203,000 170,000 170,000 250,000 170,000 170,000 203,000 170,000 220,000 170,000 220,000 200,000 275,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
28
LAMPIRAN IV :
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : 12 TAHUN 2009 TANGGAL : TAHUN 2009
BIDANG TOKSIKOLOGI
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
4
A.
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
6
Kelompok Obat
1
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Aminofenazon
2
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Antalgin
3 4
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Asetosal Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Asam Mefenamat
5
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Cholchisin
6
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Fenilbutazon
7
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Indometasin
8
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Parasetamol
9
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Piroksikam
10
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Salislamid
11
Antidepresi, Amitiptilin
12
Antidepresi, Doksepin
13
Antidepresi, Imipramin
14
Antidepresi, Klomipramin
15
Antidepresi, Norttiphilin
16
Antiepilepsi, Antikonvulsi, Ethotoin
17
Antiepilepsi, Antikonvulsi, Fenitoin
18
Antiepilepsi, Antikonvulsi, Karbamazepin
19
Antiepilepsi, Antikonvulsi, Meprobarmat
20
Antihistamin, Difenhidramin
21
Antihistamin, Klorfeniramin
22
Antihistamin, Prometazin
23
Antihistamin, Siproheptadin
24
Antimalaria, antiparasit, Cinchonidin
25
Antimalaria, antiparasit, Dietilkarbamizin
26
Antimalaria, antiparasit, Pirazinamid
27
Antimalaria, antiparasit, Kloroquin
28
Antipsikotik, Flufenazin
29
Antipsikotik, Klorpromazin
30
Antipsikotik, Promazin
31
Antipsikotik, Tioridazin
32
Aniseptik sal kemih, Asam Nalidiksat
33
Aniseptik sal kemih, Nitropurantoin
34
Antituberkulosis, Etambutol
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
29
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
4
35
Antituberkulosis, INH
36
Antituberkulosis, Etambutol
37
Kardsiovaskuler, Asebutolol
38
Kardsiovaskuler, Digoksin
39
Kardsiovaskuler, Kinidin
40
Kardsiovaskuler, Propanolol
B.
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
6
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
Kelompok : Bahan Adiktif dan Doping
1
Anabolik sterosd, Etil Oestrenol
2
Anabolik sterosd, Fluoksimetron
3
Anabolik sterosd, Klostebol
4
Anabolik sterosd, Metadinon/Metandriol
5 6
Anabolik sterosd, Mesterolon Anabolik steroid, Mandrolon Dekancat/Fenil Propianat
7
Anabolik steroid, Oksimetolon
8
Anabolik steroid, Stanozolol
9
Diuretika, Acetozolamid
10
Diuretika, Bentiazed
11
Diuretika, Fuzozemid
12
Diuretika, Hidroklortiazid
13
Diuretika, Manitol
14
Diuretika, Spironolakton
15
Hipnotikum, Transqullizer, Bromozepam
16
Hipnotikum, Transqullizer, Cinnarizin
17
Hipnotikum, Transqullizer, Diazepam
18
Hipnotikum, Transqullizer, Etanol
19
Hipnotikum, Transqullizer, Fenobarbital
20
Hipnotikum, Transqullizer, Fluphenazin
21
Hipnotikum, Transqullizer, Haloperidol
22
Hipnotikum, Transqullizer, Klobazam
23
Hipnotikum, Transqullizer, Klorsdiazepoksid
24
Hipnotikum, Transqullizer, Klorpromazin
25
Hipnotikum, Transqullizer, Lorazepam
26
Hipnotikum, Transqullizer, Meprobamat
27
Hipnotikum, Transqullizer, Mitrazepam
28
Hipnotikum, Transqullizer, Oksazelazepam
29
Hormon Peptida, Chorionik Gonadotropin (HCG)
30
Hormon Peptida, Corticotropin (ACTH)
31
Hormon Peptida, Growth Hormon (EPO)
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
30
No
Jenis Pemeriksaan
1
2
32
Hormon Peptida, Erythropoietin
33
Narkotika, Dekstromoramid
34
Narkotika, Dipipanon
35
Narkotika, Ganja/Kanabis
36
Narkotika, Heroin
37
Narkotika, Kodein
38
Narkotika, Metadon
39
Narkotika, Morfin
40
Narkotika, Petidin
41
Narkotika, Pentazocin
42
Stimulansia, Amfetamin/Deksa/Metan
43
Stimulansia, Amifenazol
44
Stimulansia, Benzofetamin
45
Stimulansia, Bamigrif
46
Stimulansia, Doksafram
47
Stimulansia, Dietilpropion
48
Stimulansia, Pseudoefedrin
49
Stimulansia, Epineprin
50
Stimulansia, Fenil Propanolamin
51
Stimulansia, Fenkamfamin
52
Stimulansia, Isoetarin
53
Stimulansia, Kofein
54
Stimulansia, Leptazol
55
Stimulansia, Metil Fenidat
56
Stimulansia, Metoksi Fenamin
57
Stimulansia, Niketamid
58
Stimulansia, Proterenol Iso/Meta
59
Stimulansia, Prenalin Iso/ Meta
60
Stimulansia, Strichnin
61
Stimulansia, Fenmetrazin
C.
Biaya Sarana + Bahan
Tarif Pemeriksaan
( Rp. )
( Rp. )
( Rp. )
4
5
6
3 Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
30,000
70,000
100,000
24,300
56,700
81,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
16,200
37,800
54,000
9,000
21,000
30,000
6,000
14,000
20,000
9,000
21,000
30,000
9,000
14,000
20,000
9,000
14,000
20,000
9,000
14,000
20,000
Kelompok : Toksin
1
Aflatoksin
2
Asam bongkrek
3
Toksalbumin
4
Toksoflavin
D.
Satuan
Jasa Pelayanan
Kelompok : Pestisida
1
Pestisida, Antikoagulan, Brodifakum
2
Pestisida, Antikoagulan, Klorofazina
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
31
No
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Jasa Pelayanan ( Rp. )
1
2
3
4
3
Pestisida, Antikoagulan, Kumafine
4
Pestisida, Antikoagulan, Kumaklor
5
Pestisida, Antikoagulan, Kumarin
6
Pestisida, Antikoagulan, Warfarin
7
Bipiridil, Paraquat
8
Karbamat, Aldikarb
9
Karbamat, BPMC
10
Karbamat, Karbaril
11
Karbamat, Karbofuran
12
Karbamat, MIPC
13
Karbamat, Propoksur
14
Karbamat, Uji Kholinesterase
15
Organofosfat, Diazinon
16
Organofosfat, Diklovos/DDVP
17
Organofosfat, Dimetoat
18
Organofosfat, Fenitrotion
19
Organofosfat, Fention
20
Organofosfat, Fentoat
21
Organofosfat, Karbofenotion
22
Organofosfat, Klopirifos
23
Organofosfat, Kuinalfos
24
Organofosfat, Leptofos
25
Organofosfat, Malation
26
Organofosfat, Mewtil Pirimifos
27
Organofosfat, Monokrotofos
28
Organofosfat, Temofos
29
Organofosfat, Uji Kholinesterase
30
Organofosfat, Aldrin
31
Organofosfat, BHC/Gamma HCH/Lindan
32
Organofosfat, DDT
33
Organofosfat, Dieldrin
34
Organofosfat, Endosulfan
35
Organofosfat, Endrin
36
Organofosfat, Heptaklor/Heptaklor Epoksid
37
Organofosfat, Klordan
38
Organofosfat, Metoksiklor
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
Biaya Sarana + Bahan ( Rp. )
Tarif Pemeriksaan ( Rp. )
5
6
9,000
14,000
20,000
9,000
14,000
20,000
9,000
14,000
20,000
9,000
14,000
20,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
21,060
49,140
70,200
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
32
No
Jenis Pemeriksaan
1
2
39
Organofosfat, PCP
40
Organofosfat, Toksafen
Satuan
Jasa Pelayanan
Biaya Sarana + Bahan
Tarif Pemeriksaan
( Rp. )
( Rp. )
( Rp. )
4
5
6
3 Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan
24,300
56,700
81,000
24,300
56,700
81,000
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
33
LAMPIRAN V :
PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL :
TAHUN 2009 TAHUN 2009
PAKET PEMERIKSAAN NO
PAKET A
PAKET B
PAKET C
1
Darah Rutin
Darah Rutin
Darah Rutin
2
Glucosa (Gula
Urine Lengkap
Urine Lengkap
3
Darah)
Glucosa (Gula Darah)
Glucosa (Gula Darah)
4
Cholesterol
Cholesterol
Glucosa (Gula Darah) 2
5
Triglycerida
Triglycerida
Jam PP
6
Uric Acid (Asam
Uric Acid (Asam Urat)
Cholesterol
7
Ura)
Ureum
Triglycerida
8
SGOT
Creatinine
HDL- Cholesterol
9
SGPT
SGOT
LDL- Cholesterol
10
SGPT
Uric Acid (Asam Urat)
11
HbsAg (Aglutinasi)
SGOT
12
SGPT
13
Ureum
14
Creatinine
15
Bilirubin T/D
16
HbsAg (Aglutinasi) Anti HbsAg (Aglutinasi)
Tarif Pemeriksaan
Rp. 103.000,-
Rp 162.000,-
Rp.251.500,-
Biaya Sarana +
Rp. 72.100,-
Rp 113.400,-
Rp 176.050,-
Rp 30.900,-
Rp 48.600,-
Rp 75.450,-
Bahan Jasa Pelayanan
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
H. RUDY ARIFFIN
34
