PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR 26

TAHUN 2009

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

Menimbang : a.

bahwa dengan makin berkembangnya jenis dan fungsi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Banjarmasin maka Retribusi Pelayanan Kesehatan yang diatur berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 11 Tahun 2002 perlu disesuaikan dengan situasi dan kondisi saat ini;

b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu dilakukan pengaturan kembali terhadap tarif pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum;

: 1.

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 Jo. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 10 Tahun 1957 antara lain mengenai Pembentukan Daerah Swantara Tingkat I Kalimantan Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106);

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

3.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 3495);

4.

Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) Jo. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 tahun1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

Mengingat

5.

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

6.

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

7.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

8.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

9.

Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 15. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan PerundangUndangan; 2

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1045/ MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan; 17. Peraturan Daerah Propinsi Kalimantan Selatan Nomor 18 Tahun 2001 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit dr. H. Moch. Ansyari Saleh dan Rumah Sakit Jiwa Tamban Propinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Propinsi Kalimantan Selatan tahun 2001 Nomor 56); 18. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2008 Nomor 5); 19. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2008 Nomor 6); 20. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 8 Tahun 2009 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2009 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2009 Nomor 7);

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN dan GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM.

3

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Provinsi Kalimantan Selatan 2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. 3. Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Selatan. 4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan. 5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. 6. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. 7.

Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, paramedik perawatan berupa pemeriksaan, konsultasi, tindakan medik/keperawatan.

8.

Pelayanan Rehabilitasi Sosial adalah proses pemulihan harga diri, kesadaran, dan tanggung jawab sosial sehingga dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar.

9.

Pelayanan Rehabilitasi Napza adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi Napza pada proses pemulihan harga diri, kesadaran dan tanggung jawab yang meliputi terapi detoxifikasi, terapi simtomatik, terapi komuniti, terapi religi dan terapi modalitas.

10. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya. 11. Palayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam 12. Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam 13. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit. 14. Detoxifikasi adalah suatu terapi untuk membantu mengatasi masalah medis pengguna napza hingga fungsional tubuh membaik dan kadar zat yang digunakan (Napza) hilang dari tubuh penderita. 15. Pelayanan Rawat Inap : a.

Rawat Inap Psikiatrik adalah pelayanan terhadap pasien gangguan jiwa oleh unit pelaksana untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di ruang rawat inap psikiatrik.

b.

Rawat Inap Napza adalah pelayanan terhadap pasien penyalahgunaan Napza oleh unit pelaksana untuk keperluan detoksifikasi, observasi, pengobatan dan rehabillitasi dan atau upaya pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di ruang rawat inap napza.

4

16. Pelayanan Rawat jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pengguna jasa yang datang kerumah sakit untuk keperluan observasi, penegakan diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal atau menginap di rumah sakit. 17. Pemerikasaan kesehatan adalah pemeriksaan medik atas diri orang yang memerlukan pengobatan, surat keterangan kesehatan medik, psikiatrik dan keterangan Napza. 18. Rawat Darurat Psikiatrik adalah pelayanan kedaruratan psikiatrik yang harus diberikan secepatnya karena dapat membahayakan pasien, lingkungan maupun orang lain 19. Rawat Darurat Napza adalah pelayanan kedaruratan napza yang harus diberikan secepatnya untuk menanggulangi gejala akibat intoksikasi maupun putus obat . 20. Poliklinik adalah sarana pada rumah sakit yang melayani pasien untuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan serta rehabilitasi. 21. Retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pelayanan yang disediakan dan atau diberikan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 22. Subyek retribusi adalah orang, pribadi atau badan yang menggunakan / menikmati pelayanan Jasa Rumah Sakit. 23. Jasa Sarana Rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitas medik psikiatrik, pelayanan rehabilitasi Napza, sosial dan pelayanan lainnya. 24. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pengguna jasa rumah sakit terdiri dari pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang, rehabilitasi medik dan mental, pelayanan psikologi,dan rehabilitasi Napza. 25. Jasa visite adalah imbalan yang diberikan kepada dokter atas pelayanan kunjungan kepada pasien dalam rangka pemulihan kesehatan pasien yang di rawat inap. 26. Surat ketetapan retribusi adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang. 27. Surat tagihan retribusi adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga atau denda. 28. Penjamin adalah orang, instansi atau badan hukum yang menjamin dan menanggung biaya atas pelayanan kesehatan pasien yang menjadi tanggungannya. 29. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan makan di rumah sakit. 30. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. 31. Tindakan medik non operatif adalah tindakan medis kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakkan diagnosis dan pengobatan.

5

32. Tindakan keperawatan adalah tindakan perawat baik tindakan individu maupun kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan tindakan maupun asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya yang meliputi implementasi keperawatan, observasi, pendidikan dan konseling kesehatan. 33. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan penunjang diagnostik dan terapi. 35. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain : administrasi, guest house, loundri dan lain-lain. 36. Pelayanan Penunjang Medik adalah pengunaan sarana dan prasarana dalam penegakan diagnostik, terapi dan rehabilitasi medik. 37. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk fisiotherapidan ortotik/prostetik. 38. Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan meliputi terapi kerja, terapi wicara, terapi kelompok, terapi rekreasi, bimbingan rohani serta pengembangan minat dan bakat, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi, terapi komuniti dan terapi rehabilitasi lainnya dalam rangka pemulihan pasien. 39. Bahan dan alat adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan laboratorium dan radiologi serta bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. 40. Visum et repertum psikiatri adalah surat keterangan ahli kedokteran jiwa yang dibuat oleh dokter spesialis kedokteran jiwa (Psikater) sebagai hasil pemeriksaan psikiatrik pada seseorang yang diminta secara resmi oleh penegak hukum untuk kepentingan peradilan. 41. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan rumah sakit dan persiapan pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 42. General Medical Check Up adalah peerikasaan atas diri seseorang untuk mengetahui kondisi kesehatan tubuhnya pada waktu itu dengan pemeriksaan berbagai bidang spesialisasi, radiologi, laboratorium dan elektromedik. 43. Obat adalah suatu bahan atau paduan bahan-bahan yang dimaksudkan untuk digunakan dalam menetapkan, mencegah, mengurangi, menghilangkan, menyembuhkan penyakit atau gejala penyakit, luka atau untuk memperelok badan atau bagian badan manusia. 44. Penerimaan non fungsional adalah penerimaan lain-lain rumah sakit yang bukan penerimaan fungsional. 45. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang. 46. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPORD adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang yangmeburut peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 47. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga atau denda.

6

48. Surat Keterangan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang ditetapkan. 49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan mencari, mengumpulkan dan mengelola tanda atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah. 50. Penyidikan tindak pidana adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selajutnya disebut penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti, dengan bukti itu membuat tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 51. Pasien tidak mampu adalah pasien yang berasal dari keluarga berpenghasilan kecil/rendah yang dibuktikan dengan surat keterangan sesuai ketentuan yang berlaku. 52. PT. ASKES adalah PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. 53. Tarif INA-DRG adalah tarif penderita dengan sistem paket sesuai dengan Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) terutama MASKIN dan berlaku efektif mulai bulan Juli 2008. BAB II RETRIBUSI Bagian Pertama Nama, Obyek dan Subyek Retribusi Pasal 2 (1)

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum, dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan serta atas pemanfaatan sarana dan prasarana rumah sakit.

(2)

Obyek retribusi adalah jasa pelayanan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medik dan perawatan, penunjang medik dan non medik, rehabilitasi medik dan psikiatrik (mental), konsultasi dan rehabilitasi napza serta jasa sarana dan prasarana rumah sakit.

(3)

Subyek retribusi adalah perorangan atau badan yang memperoleh jasa pelayanan kesehatan atau yang memanfaatkan sarana dan prasarana rumah sakit.

Bagian Kedua Golongan Retribusi Pasal 3 (1)

Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.

(2)

Retribusi penggunaan sarana dan prasarana digolongkan sebagai retribusi jasa usaha.

7

Bagian Ketiga Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 4 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan tingkat fasilitas yang diberikan serta berat ringannya kasus.

Bagian Keempat Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 5 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan dan biaya pemeliharaan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. Bagian Kelima Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 6 Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan jenis dan pelayanan yang diberikan, yang besarnya sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Keenam Wilayah Pemungutan Pasal 7 Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pemberian jasa. Bagian Ketujuh Tata Cara Pemungutan Pasal 8 (1) (2)

Pemungutan retribusi tidak diborongkan. Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan SKRDKBT.

8

BAB III PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI Pasal 9 (1)

Pelayanan yang dikenakan retribusi terdiri atas: a. b. c. d. e. f. g. h.

rawat darurat; rawat jalan; rawat inap psikiatri; rawat inap Napza; rawat siang (Day care); rawat sehari (One day Care); pemulasaran / perawatan jenazah; dan visum et repertum psikiatri.

(2). Pelayanan yang dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. b. c. d. e. f.

Pelayanan medik; Pelayanan penunjang medik; Pelayanan penunjang non medik; Pelayanan rehabilitasi medik, mental, sosial dan napza; Pelayanan konsultasi khusus; dan Pelayanan keperawatan.

(3). Komponen retribusi untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas: a. jasa pelayanan kesehatan; dan b. jasa sarana rumah sakit.

BAB IV PELAYANAN RAWAT DARURAT Pasal 10

(1)

Pelayanan kegawatdaruratan adalah pelayanan yang diberikan terhadap pasien yang mengalami kondisi-kondisi yang mengharuskan segera dilakukan tindakan medik dan terapi, baik fisik maupun psikis oleh instalasi gawat darurat.

(2)

Komponen tarif retribusi untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas: a. b.

(3)

jasa kesehatan; jasa sarana rumah sakit.

Besarnya biaya jenis pelayanan kegawatdaruratan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

9

BAB V RAWAT JALAN Pasal 11 (1)

Pasien yang berobat jalan ke rumah sakit pada setiap jam kerja disediakan poliklinik dengan atau tanpa membawa surat rujukan.

(2)

Poliklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak disediakan bagi pasien yang datang di luar jam kerja polikinik atau dalam kondisi darurat.

(3)

Pasien yang tidak membawa surat rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan retribusi yang besarnya sama dengan retribusi pasien Poliklinik Gawat Darurat. Pasal 12

(1)

Untuk menentukan besarnya tarif retribusi rawat jalan diperhitungkan komponen biaya konsultasi medik dan jasa rumah sakit, maupun komponen biaya jasa kesehatan.

(2)

Besarnya tarif retribusi rawat jalan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(3)

Apabila ada biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik dan obat-obatan di luar standar yang ditentukan, dibayar terpisah oleh pasien sesuai tarif retribusi yang ditetapkan untuk jenis pemerikasaan / tindakan tersebut.

(4)

Tarif retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan pasien rawat jalan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien rawat inap kelas III, kecuali pelayanan gigi dan mulut.

(5)

Bagi pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta dengan penjamin kecuali pelayanan gigi dan mulut, retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien rawat inap kelas II.

BAB VI RAWAT INAP Bagian Pertama Persyaratan Pasal 13 Pasien yang masuk ke rumah sakit untuk rawat inap harus menyampaikan: a. Surat pengantar (riwayat penyakit / rujukan dari dokter pemeriksa pasien, baik yang berasal dari puskesmas, rumah sakit lain atau praktek swasta perorangan); b. Surat-surat keterangan lain yang diperlukan oleh rumah sakit; c. Tempat perawatan di rumah sakit ditetapkan berdasarkan pertimbangan dokter pemeriksa rumah sakit sesuai kemampuan ruangan / kelas di rumah sakit dan kemampuan ekonomi pasien;

10

d. Setiap pasien baru, baik rawat jalan maupun rawat inap diharuskan mendaftar pada loket pendaftaran yang disediakan rumah sakit; e. Data pasien dicatat pada buku status pasien dan diberi nomor registrasi; f. Setiap kali pasien berobat kerumah sakit harus menunjukkan nomor registrasi untuk dapat dicatat pada buku status pasien yang sama guna mendapatkan pelayanan kesehatan yang diinginkan.

Bagian Kedua Biaya dan Komponen Perawatan Pasal 14 (1)

(2)

Komponen biaya rawat inap meliputi: a. akomodasi/jasa sarana rumah sakit; b. jasa pelayanan kesehatan; c. pemeriksaan penunjang diagnostik; d. penunjang non medik d. rehabilitasi medik; e. rehabilitasi psikiatri; f. rehabilitasi napza & detoxifikasi g. pemeriksaan diagnostik elektromedik; h. pemeriksaan dan tindakan diagnostik; i. obat-obatan serta bahan dan alat kesehatan habis pakai. Besarnya tarif retribusi rawat inap ditetapkan berdasarkan kelas perawatan dan keadaan sosial ekonomi pasien yang bersangkutan.

(3)

Besarnya tarif kelas perawatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(4)

Tarif INA-DRG adalah tarif penderita dengan sistem paket sesuai dengan Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat). Bagian Ketiga Konsultasi Dokter dan Komponen Keperawatan Pasal 15

(1) a. konsultasi antar dokter spesialis pasien kelas III, II, I dan VIP A dan VIP B dikenakan biaya jasa konsultasi yang besarnya sama dengan biaya jasa pelayanan visite di kelas yang sama. b. konsultasi cito dokter spesialis di unit gawat darurat di luar jam kerja, dikenakan biaya konsultasi yang sama dengan biaya jasa pelayanan konsultasi di kelas yang akan ditempati oleh pasien. c. apabila indikasi medik memerlukan visite kedua dan seterusnya oleh dokter spesialis diluar jam kerja dikenakan biaya visite tambahan sebesar 50% (lima puluh persen) dari jasa pelayanan sesuai dengan kelas perawatan. d. konsultasi via telepon dikenakan biaya sebesar 50% dari jasa pelayanan di kelas yang akan ditempati. (2) Biaya akomodasi di kelas II, yang dipakai sebagai dasar tarif retribusi rawat inap adalah biaya makan dan pemakaian sarana dan fasilitas (jasa rumah sakit). (3) Besarnya biaya bahan dan alat kesehatan ditetapkan oleh Direktur.

11

(4) Biaya perawatan pasien kelas II, I dan VIP A dan VIP B tidak termasuk biaya obat-obatan dan BAKHP. (5) Tarif retribusi rawat inap intensif di Psikiatri dan Napza tidak termasuk obat-obatan. (6) Apabila ada biaya pemeriksaan penunjang dianostik, tindakan rehabilitasi medik, dan perawatan jenazah harus dibayar terpisah dari biaya akomodasi.

Bagian Keempat Kelas Perawatan Pasal 16 (1) Kelas Perawatan di rumah sakit terdiri atas: a. Ruang Observasi Akut ( Psikiatri, Intoksikasi dan putus obat (Napza) b. Kelas VIP A c. Kelas VIP B d. Kelas I e. Kelas II f. Kelas III g. Ruangan Rehabilitasi Napza. h. Ruang Detoksifikasi (2) Kelas perawatan di rumah sakit ditetapkan sebagai berikut: a. Kelas VIP maksimal 5% (lima persen) b. Kelas I maksimal 15% (lima belas persen) c. Kelas II maksimal 30% (tiga puluh persen) d. Kelas III minimal 40% (empat puluh persen) e. Ruang Napza dan Detoks minimal 10% (sepuluh persen) (3) Jumlah tempat tidur di tiap ruangan perawatan ditetapkan sebagai berikut: a. Kelas VIP dengan isi 1 (satu) tempat tidur b. Kelas I dengan isi 1 tempat tidur c. Kelas II dengan isi 2 – 3 tempat tidur d. Kelas III dengan isi 23 – 25 tempat tidur e. Ruang Napza dan Detoks dengan isi 3 – 5 tempat tidur (4) Penyediaan kelas di rumah sakit ditetapkan sebagai berikut: a. Kelas VIP A, Kelas VIP B, Kelas I, Kelas II disediakan untuk pasien yang mampu membayar penuh sesuai tarif retribusi b. Kelas III disediakan untuk pasien yang mampu membayar penuh dan yang kurang / tidak mampu c. Kamar observasi akut untuk pasien dengan gejala dan tanda psikiatrik/medis yang nyata, intoksikasi atau putus obat dan atau memiliki penyakit komplikasi, minimal sesuai dengan kelas II. d. Ruang Napza disediakan untuk pasien yang mampu membayar penuh sesuai tarif kelas dan pasien kurang mampu. Pasal 17 Biaya perawatan di rumah sakit dihitung mulai hari pertama masuk rumah sakit pasien dirawat sampai pasien keluar. Pasal 18 Dalam rangka proses perawatan dan penyembuhan pasien, rumah sakit menetapkan waktu kunjungan tamu.

12

Bagian Kelima Tindakan Keperawatan Pasal 19 Jenis tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan di ruang akut; b. Tindakan keperawatan di ruang napza ; c. Tindakan keperawatan di ruang detox ; d. Tindakan keperawatan di ruang kelas III; e. Tindakan keperawatan diruang kelas II; f. Tindakan keperawatan di ruang kelas I; dan g. Tindakan keperawatan di ruang VIP A dan VIP B.

Bagian Keenam Tarif Retribusi Keperawatan Pasal 20 (1)

(2)

Retribusi tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini. Komponen biaya tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 meliputi: a. jasa sarana rumah sakit; b. jasa pelayanan kesehatan. BAB VII TARIF RAWAT SIANG HARI DAN SEHARI Pasal 21

(1)

Untuk menentukan besarnya tarif Rawat siang hari atau sehari diperhitungkan komponen biaya konsultasi medik dan jasa sarana rumah sakit, maupun komponen biaya jasa kesehatan.

(2)

Besarnya tarif rawat siang hari atau sehari ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II.

(3)

Apabila ada biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik dan obat-obatan di luar standar yang ditentukan, dibayar terpisah oleh pasien sesuai tarif retribusi yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan/tindakan tersebut.

(4)

Tarif retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan disamakan dengan retribusi pemerikasaan sejenis pasien rawat inap kelas III.

(5)

Bagi pasien rawat siang hari/sehari yang berasal dari rujukan swasta dengan penjamin kecuali pelayanan gigi dan mulut, retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien rawat inap kelas II.

(6)

Tarif INA-DRG adalah tarif penderita dengan sistem paket sesuai dengan Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat).

13

BAB VIII TINDAKAN MEDIK, TERAPI DAN ANASTHESIA Bagian Pertama Jenis Tindakan Medik Pasal 22 (1)

(2)

Jenis tindakan medik: a. tindakan medik operatif : kecil dan sedang b. tindakan medik non operatif : kecil dan sedang Komponen biaya tindakan medik meliputi: a. jasa pelayanan kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit. Bagian Kedua Tarif Retribusi Tindakan Medik Pasal 23

(1)

Tarif retribusi tindakan medik ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(2)

Besarnya biaya bahan dan alat untuk tindakan medik, tindakan medik operatif dan non operatif baik kecil dan sedang ditetapkan oleh Direktur atas persetujuan pejabat Pemerintah Daerah.

(3)

Tarif retribusi tindakan medik rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta atau dengan penjamin disamakan dengan tarif retribusi sejenis rawat inap kelas II.

BAB IX REHABILITASI MEDIK DAN PSIKIATRIK Bagian Pertama Rehabilitasi Medik Pasal 24 (1)

Jenis pelayanan rehabilitasi medik meliputi dilaksanakan dalam bentuk perpaket yaitu :

pelayanan

Fisioterapi

yang

a. Paket I – IV, b; b. Spech Terapi; dan c. Terapi Remedial. (2)

Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi: a. Jasa pelayanan kesehatan; b. Jasa sarana rumah sakit.

(3)

Tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran V, disesuaikan dengan pelayanan sejenis pasien rawat inap kelas III.

14

(4)

Tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat inap ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran V, disesuaikan dengan kelas perawatan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(5)

Tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta atau penjamin disamakan dengan tarif retribusi sejenis pasien rawat inap kelas II Bagian Kedua Rehabilitasi Psikiatrik Pasal 25

(1) Jenis pelayanan rehabilitasi psikiatrik meliputi : a. Pelayanan rehabilitasi psikiatrik sederhana dan sedang; b. Pelayanan rehabilitasi bimbingan bakat dan minat sederhana dan sedang. (2) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi psikiatrik meliputi : a. Jasa pelayanan kesehatan; b. Jasa sarana rumah sakit. (3) Tarif retribusi pelayanan rehabilitasi psikiatrik pasien rawat inap ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran VI, disesuaikan dengan kelas perawatan, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB X PELAYANAN PSIKOLOGI Pasal 26 (1) Pelayanan psikologi meliputi: a. rawat jalan; b. rawat inap. (2) Komponen biaya pelayanan psikologi meliputi: a. jasa pelayanan kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit. (3) Tarif retribusi pelayanan psikologi pasien rawat jalan disamakan dengan tarif retribusi sejenis pasien rawat inap kelas III. (4)

Tarif retribusi pelayanan psikologi pasien rawat inap ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII, disesuaikan dengan kelas perawatan, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(5)

Tarif retribusi pelayanan psikologi pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta dengan penjamin disamakan dengan tarif retribusi sejenis pasien rawat inap kelas II.

15

BAB XI TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT Pasal 27 (1) Jenis pelayanan medik gigi dan mulut meliputi : a. Pemeriksaan/tindakan medik gIgi dan mulut sederhana, kecil, sedang, besar, canggih dan khusus; b. Pemeriksaan/tindakan bedah mulut sederhana, kecil, besar, canggih dan khusus. (2) Besaran tarif pelayanan medik gigi dan mulut rawat jalan untuk tindakan kecil/sederhana, sedang, besar, canggih dan khusus ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XII TARIF RETRIBUSI KEFARMASIAN Pasal 28 (1)

Direktur menetapkan daftar obat dan BAKHP yang dapat disediakan oleh rumah sakit dalam formularium rumah sakit atas pertimbangan Komite Farmasi dan terapi.

(2)

Pengadaan dan penggunaan obat berpedoman pada formularium rumah sakit dan Formularium Departemen Kesehatan.

(3)

Pengadaan obat diluar formularium sebagaimana tercantum pada ayat (2), dilakukan atas persetujuan Direktur atas pertimbangan Komite Farmasi dan Terapi.

(4)

Biaya obat untuk rawat inap disesuaikan berdasarkan kelas perawatan.

(5)

Tarif retribusi obat terdiri dari tarif retribusi obat rawat jalan, rawat inap serta keperluan tindakan tindakan medik.

(6)

Harga satuan jenis obat ditetapkan tidak melebihi Harga Eceran Tertinggi (HET) obat yang ditetapkan Menteri Kesehatan RI.

(7)

Obat, Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAKHP) tertentu di luar formularium yang tidak dapat disediakan oleh rumah sakit dapat diusahakan sendiri oleh pasien/keluarga atau penjamin dengan resep dokter yang merawat.

(8)

Jasa pelayanan instalasi farmasi khusus material obat, BAKHP, gas medik dan bahan radiologi digunakan untuk pemberi jasa dan untuk menambah biaya operasional rumah sakit yang penggunaan dan pengalokasiannya diatur oleh Direktur.

(9)

Tarif harga obat, BAKHP dan gas medik serta retribusi visit/konsul farmasi spesialis, farmasi umum dan teknis kefarmasian/peracikan dan khusus material sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.

16

BAB XIII PENUNJANG DIAGNOSTIK Pasal 29 (1)

Pelayanan penunjang diagnostik meliputi: a. b. c. d.

pemeriksaan laboratorium klinik; pemeriksaan radio diagnostik; pemeriksaan diagnostik elektromedik; pemeriksaan dan tindakan diagnostik khusus;

(2)

Komponen retribusi pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya:

(3)

jasa pelayanan kesehatan;

(4)

jasa sarana rumah sakit.

(5)

Tarif retribusi pelayanan penunjang diagnostik pasien rawat jalan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis rawat inap kelas III.

(6)

Tarif retribusi pelayanan penunjang diagnostik pasien rawat jalan berasal dari rujukan swasta atau penjamin ditetapkan sesuai dengan perawatan kelas II.

(7)

Tarif retribusi pelayanan penunjang diagnostik pasien rawat inap disesuaikan dengan kelas perawatan.

(8)

Tarif retribusi penunjang diagnostik segera (cito) atau di luar jam kerja ditetapkan sebesar retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik ditambah 25% (dua puluh lima persen) digunakan untuk unit pelaksana, kecuali yang sudah tertera dalam lampiran tarif. Pasal 30

Pemeriksaan dan Tindakan Khusus meliputi jenis pelayanan yang belum termasuk dalam kelompok pemeriksaan seperti tersebut pada pasal 28 ayat (1), ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum atas persetujuan pejabat Pemerintah daerah. Pasal 31 (1)

Jenis pelayanan pemeriksaan laboratorium patologi: a. laboratorium patologi klinik; b. laboratorium patologi anatomi

(2)

Tarif retribusi pemeriksaan laboratorium klinik dan laboratorium anatomi ditetapkan sesuai pasal 29, sebagaimana tercantum pada lampiran X, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.

17

Pasal 32 (1)

Jenis pemerikasaan radio diagnostik dan ultrasonografi meliputi: a. Tanpa bahan kontras; b. Dengan bahan kontras; c. Ultrasonografi (USG); d. Dental X-Ray;

(2)

Tarif retribusi pemeriksaan Radio Diagnostik ditetapkan sesuai Pasal 29, sebagaimana tercantum pada Lampiran XI, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB XIV PEMULASARAN/PERAWATAN JENAZAH Pasal 33 (1)

Jenis pelayanan pemulasaraan/perawatan jenazah meliputi: a. perawatan jenazah; b. konservasi (pengawetan jenazah); c. penyimpanan jenazah;

(2)

Perawatan Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf (a) meliputi kegiatan: memandikan dan menyediakan kain kafan, shalat jenazah, penguburan bagi yang tidak mempunyai keluarga atau instansi sosial.

(3)

Komponen biaya perawatan jenazah meliputi: a. jasa pelayanan kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit.

(4)

Setiap pasien dirawat di rumah sakit yang meninggal dunia, demikian pula jenazah yang dibawa masuk kerumah sakit oleh kepolisian, kehakiman dan masyarakat umum harus segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah.

(5)

Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat diambil setelah mendapatkan ijin dari Direktur atau petugas yang ditunjuk.

(6)

Terhadap jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) oleh pejabat yang berwenang dapat dimintakan visum et repertum kepada dokter yang bertugas di rumah sakit.

(7)

Penguburan jenazah dapat dilakukan oleh rumah sakit dengan ketentuan bahwa biaya penguburan dibebankan kepada: a. keluarga, pemelihara harta warisan dan penjaminnya; b. rumah sakit, instansi sosial apabila ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf a termasuk golongan tidak mampu dan yang tidak diambil oleh keluarganya.

(8)

Tarif retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran XII, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(9)

Penyimpanan Jenazah: a. penyimpanan jenazah diizinkan paling lama 3 x 24 jam. b. observasi maksimum 10 jam bagi jenazah dari dalam rumah sakit tidak dikenakan pembayaran.

BAB XV 18

PELAYANAN MOBIL AMBULANCE, MOBIL JENAZAH DAN MOBIL UNIT KHUSUS/DARURAT Bagian Pertama Tata Cara Penggunaan Pasal 34 Mobil ambulance termasuk mobil khusus/darurat disediakan untuk pengangkutan: a. orang sakit atau yang mendapatkan kecelakaan; b. wanita yang akan bersalin; c. pejabat medis atau peramedis dalam tugas perawatan. Pasal 35 Mobil jenazah khusus disediakan untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang bersangkutan ke rumah sakit atau sebaliknya. Pasal 36 (1)

Penunjukan petugas yang diserahi mengatur / mengurus pemakaian perizinan dan pemeliharaan mobil ambulance, mobil jenazah dan mobil-mobil unit milik rumah sakit diatur dan ditetapkan kemudian oleh Direktur dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan yang berlaku.

(2)

Setiap pemakaian mobil ambulance, mobil jenazah dan mobil unit diperlukan tanda bukti pembayaran yang sah.

(3)

Bagi petugas medis dan paramedis yang menggunakan mobil ambulance untuk keperluan dinas, harus mendapat persetujuan pejabat yang ditunjuk. Bagian Kedua Tarif Retribusi Pemakaian Mobil Ambulance, Mobil Jenazah dan Mobil Unit Khusus/Darurat Pasal 37

(1) Komponen biaya pemakaian mobil ambulance, mobil jenazah dan mobil unit khusus/darurat meliputi : a. Jasa sarana rumah sakit; b. Jasa pelaksana (2) Besarnya tarif retribusi pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar pemakaian jarak 10 kilometer dari rumah sakit dan selebihnya dihitung per kilometer sebagaimana tercantum dalam lampiran XIII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan Daerah ini. (3) Pemakaian didalam kota diperhitungkan sama dengan untuk 10 kilometer pertama.

BAB XVI 19

PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN Pasal 38 (1)

Pemeriksaan/pengujian kesehatan meliputi : a. pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan baik fisik/jasmani maupun mental/rohani; b. general medical check up yang jenis dan macam pemeriksaannya sesuai dengan permintaan; c. surat keterangan buta warna, narkoba dan HIV/Aids; d. pemeriksaan kesehatan mental terdiri pemeriksa psikiter dan pemeriksaan psikologi.

(2)

Komponen biaya pemeriksaan/pengujian kesehatan meliputi: a. jasa pelayanan kesehatan; b. jasa sarana rumah sakit.

(3)

Surat Keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), untuk CPNS/PNS dilaksanakan oleh tim penguji kesehatan rumah sakit, sedangkan lainnya ditentukan/diatur oleh Direktur.

(4)

Tarif retribusi pemeriksaan/pengujian kesehatan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XVII VISUM ET REPERTUM PSIKIATRI Pasal 39

(1)

(2)

Komponen biaya pembuatan visum et repertum meliputi: a. jasa pelayanan; b. jasa sarana rumah sakit. Tarif retribusi tindakan pembuatan visum et repertum hanya dikenakan bagi pasien yang ada penjaminnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran XV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XVIII PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA PT. ASKES INDONESIA DAN LEMBAGA LAIN/PERUSAHAAN Pasal 40

(1)

Pasien pegawai negeri, penerima pensiun pegawai negeri sipil, penerima pensiun TNI dan POLRI, veteran dan peintis kemerdekaan masing-masing beserta keluarganya sebagai peserta PT. Askes yang memerlukan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 diberlakuka tarif retribusi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku bagi peserta PT. Askes, dituangkan dalam bentuk perjanjian kerjasama.

(2)

Pelayanan kesehatan dengan lembaga-lembaga tertentu/perusahaan akan diatur tersendiri antara lembaga tersebut dengan Direktur.

20

(3)

Peserta PT. Askes Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya, yang bersangkutan harus membayar selisih antara tarif retribusi yang dibayar dengan besarnya klaim/tagihan yang dibayar oleh PT. Askes.

(4)

Selisih antara tarif/biaya pelayanan rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini dengan tarif/biaya yang dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama SKB dibebankan kepada peserta Askes (cost sharing).

(5)

Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. Askes dibebankan pada peserta Askes.

(6)

Retribusi kerja sama pihak ketiga yang bukan pembayaran tunai dikenakan biaya tambahan yang besarnya ditetapkan dengan Keputusan Direktur. BAB XIX SARANA DAN PRASARANA YANG DIKENAKAN RETRIBUSI Pasal 41

(1)

Sarana dan prasarana rumah sakit dapat dimanfaatkan untuk kepentingan umum .

(2)

Sarana dan Prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi a. b. c. d. e.

(3)

:

guest house; ruang pertemuan; gedung olahraga/lapangan; kantin; toko.

Sarana dan Prasarana yang dimanfaatkan untuk kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan untuk penelitian/studi banding/pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), besaran retribusi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB XX KETENTUAN PENGECUALIAN Pasal 42 (1)

Pungutan biaya sebagaimana yang diatur dalam Peraturan daerah ini dapat diadakan pengecualian terhadap: a. para pasien yang tidak/kurang mampu; b. pasien terkena penyakit wabah dan Kejadian Luar Biasa (KLB) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; c. pasien kiriman lembaga pemasyarakatan yang sudah mendapat keputusan tetap yang tidak mampu sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; d. pemeriksaan/pengujian kesehatan bagi pegawai negeri yang berkaitan dengan kelengkapan persyaratan kepegawaian atau tugas dinas.

21

(2)

Pengecualian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan syarat menyerahkan Askeskin (Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin) atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari lurah/kepala desa yang diketahui oleh camat dan dilengkapi dengan surat rujukan, atau pemilik kartu Jamkesmas yang terdaftar dalam data base, kecuali pasien kegawatdaruratan.

(3)

Pengecualian berupa pembebasan atau keringanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan pertimbangan Direktur sesuai dengan keadaan pasien dan apabila karena kemampuan rumah sakit, tidak dapat diberikan kepada yang bersangkutan/keluarga atau penjaminnya maka berlaku ketentuan tarif retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini. Pasal 43

Korban kecelakaan dan dirawat di kelas III di rumah sakit kemudian meninggal dunia seketika, atas permohonan keluarga/penjamin, korban dapat dibebaskan dari biaya perawatan dan bila dirawat di luar kelas III lebih dari 1 (satu) hari maka berlaku ketentuan tarif retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.

BAB XXI PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 44 (1)

Semua penerimaan rumah sakit disetor ke kas daerah.

(2)

Pembagian penerimaan rumah sakit diatur dalam 3 (tiga) bagian : a. Penerimaan dari akomodasi / ruang perawatan dan pelayanan penunjang medik, 60% untuk Jasa Sarana Rumah Sakit sebagai PAD dan 40% untuk Jasa Pelayanan yang dikembalikan ke rumah sakit. b. Penerimaan dari pelayanan tindakan medik dan keperawatan, 40% untuk jasa sarana rumah sakit sebagai PAD dan 60% untuk Jasa Pelayanan yang dikembalikan ke rumah sakit. c. Penerimaan dari jasa konsultasi, visite dokter dan asuhan/bimbingan keperawatan adalah 100% dikembalikan sepenuhnya kepada rumah sakit untuk kesejahteraan pemberi jasa.

(3)

Pembagian penerimaan rumah sakit diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur setelah mendapat persetujuan Gubernur.

Pasal 45 (1)

Pemungutan, pembukuan dan pelaporan uang yang diterima sebagai penerimaan rumah sakit pengelolaannya dilaksanakan secara terpusat.

(2)

Petugas pemungut wajib menyetorkan hasil penerimaan rumah sakit kepada bendaharawan khusus penerima rumah sakit dan dimintakan tanda terima dari bendaharawan tersebut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku.

22

(3)

Kepada setiap pembayar pungutan wajib diberikan tanda bukti pembayarannya yang bentuk dan tata caranya diatur dengan Keputusan Direktur.

(4)

Setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10, rumah sakit menyampaikan laporan penerimaan rumah sakit kepada Gubernur c.q. Biro keuangan Sekretariat Daerah dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan.

BAB XXII PENGAWASAN DAN PEMBINAAN Pasal 46 (1)

Gubernur melakukan pengawasan secara periodik atas penerimaan dana rumah sakit.

(2)

Dinas Kesehatan diberikan tugas dan wewenang untuk melakukan pembinaan teknis dan pengawasan atas pelaksanaan Peraturan Daerah ini. BAB XXIII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 47

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulannya dari retribusi terutang atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XXIV KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 48 (1)

Pejabat Pegawai negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

(2)

Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi; d. memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi;

23

g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang retribusi; i.

memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j.

menghentikan penyidikan;

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3)

Penyidik sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan Hukum Acara Pidana yang berlaku.

BAB XXV KETENTUAN PIDANA Pasal 49 (1)

Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang.

(2)

Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

(3)

Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke kas daerah. BAB XXVI KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 50

(1)

Setiap pengunjung rumah sakit memperhatikan dan mentaati peraturan tata tertib rumah sakit yang dibuat oleh Direktur berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2)

Direktur, para dokter dan petugas rumah sakit dapat melarang setiap pengunjung yang akan memasuki ruangan/kelas pasien yang dirawat sesuai peraturan tata tertib rumah sakit sebagaiman yang dimaksud pada ayat (1). Pasal 51

(1)

Setiap pasien yang merasakan tidak mendapat pelayanan yang semestinya dapat melaporkan kepada Direktur atau pejabat yang ditunjuk.

(2)

Direktur setelah meneliti laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat mengambil tindakan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

24

Pasal 52 (1)

Pasien yang pindah kelas, maka pembayaran tindakan medik dan penunjang medik disesuaikan dengan kelas yang ditempati pasien.

(2)

Pasien WNI/WNA yang akan dikirim keluar negeri, besaran retribusi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB XXVII KETENTUAN PENUTUP Pasal 53

(1)

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2002 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Tamban (Lembaran Daerah Propinsi Kalimantan Selatan Tahun 2002 Nomor 25) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

(2)

Ketentuan lebih lanjut mengenai hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Gubernur dan/atau Keputusan Gubernur. Pasal 54

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan.

Ditetapkan di Banjarmasin pada tanggal 30 September 2009 GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN Diundangkan di Banjarmasin pada tanggal 30 September 2009 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN,

H. M. MUCHLIS GAFURI LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2009 NOMOR 26

25

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

26

TAHUN 2009

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

I. UMUM Setelah relokasi Rumah sakit Jiwa Tamban ke tempat yang baru Jl. Gubernur Syarkawi Km. 3,9 Kecamatan Gambut Kabupaten Banjar dan Perubahan nama menjadi Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum banyak melaksanakan penambahan beberapa produk layanan yang belum termuat didalam Perda yang lama. Dalam rangka mengantisipasi perkembangan dan peningkatan pelayanan kesehatan karena tuntutan masyarakat yang semakin meningkat, dipandang perlu menetapkan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Jiwa Sambang Lihum, dengan pertimbangan sebagai berikut: 1. tujuan pembangunan kesehatan yang dilaksanakan adalah menjadi tanggung jawab pada pemerintah dan masyarakat. 2. fungsi sosial rumah sakit pemerintah adalah memberikan kesempatan kepada semua warga negara untuk memperoleh pelayanan kesehatan sehingga dengan demikian penetapan biaya pelayanan harus memperhitungkam kemampuan masyarakat berpenghasilan rendah (tidak mampu). Bentuk penyediaanya adalah penyediaan Pelayanan Jamkesmas kelas III dengan memberikan keringanan kepada komponen biaya pelayanan khusus. 3. tarif retribusi pelayanan kesehatan di usulkan berdasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhitungkan unit cost tiap jenis pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. Tarif retribusi pelayanan ini juga melihat dan mempertimbangkan sarana dan prasarana penunjang pelayanan yang tersedia di rumah sakit, disamping mempertimbangkan kesinambungan pelayanan dengan membandingkan dengan ketersediaan dana yang tersedia. 4. Adanya sikap dan suasana kegotongroyongan harus dibina dimana golongan yang lebih mampu membantu golongan yang berpenghasilan rendah dalam bentuk penetapan biaya jasa pelayanan kesehatan yang lebih tinggi terhadap golongan yang mampu yang dirawat dikelas yang lebih tinggi (II, I dan VIP), sementara golongan yang berpenghasilan rendah yang dirawat dikelas III mendapat berbagai keringanan.

26

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jelas. Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Jenis Tindakan Keperawatan (Psikiatrik & Napza) : A. Tindakan keperawatan acut meliputi: 1. Pemasangan / Pelepasan Infus 2. Pemasangan / Pelepasan Cateter 3. Vital Sign 4. Dressing Ringan 5. Pemasangan NGT 6. Pemasangan O2 7. Lavemen 8. Pemasangan Spalk 9. Resusitas.

27

10. Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a. Harga diri rendah b. Halusinasi c. Depresi d. Curiga e. Amuk f. Maniak g. Bunuh diri h. Gaduh gelisah 11. Pengambilan Sample Urine 12. Suction 13. Potong kuku 14. Penkes Kesehatan Keluarga 15. Irigasi Telinga 16. Fixasi 17. Injeksi a. IV b. IM c. IC d. SC 18. Ganti cairan infus 19. Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 20. Potong Rambut 21. ADL Mandi 22. ADL Toilet 23. ADL Ganti pakaian 24. ADL Berias rambut, make up 25. ADL Bimbingan makan 26. Observasi kasus visum 27. ADL gosok gigi 28. ADL cukur rambut, kumis, jenggot 29. ADL pemberian obat : a. Oral b. Anus / rectal c. Topikal d. Mata e. Telinga 30. Bimbingan Hubungan dengan orang lain 31. Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab, Laborat 32. Bimbingan tidur B. Tindakan keperawatan napza meliputi : 1. Pemasangan / Pelepasan Infus 2. Pemasangan / Pelepasan Cateter 3. Vital Sign 4. Dressing Ringan 5. Pemasangan NGT 6. Pemasangan O2 7. Lavemen 8. Pemasangan Spalk 9. Resusitas

28

10. Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a. Harga diri rendah b. Halusinasi c. Depresi d. Curiga e. Amuk f. Maniak g. Bunuh diri h. Gaduh gelisah 11. Pengambilan Sample Urine 12. Suction 13. Potong kuku 14. Penkes Kesehatan Keluarga 15. Irigasi Telinga 16. Fixasi 17. Injeksi a. IV b. IM c. IC d. SC 18. Ganti cairan infus 19. Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 20. Potong Rambut 21. ADL Mandi 22. ADL Toilet 23. ADL Ganti pakaian 24. ADL Berias rambut, make up 25. ADL Bimbingan makan 26. Observasi kasus visum 27. ADL gosok gigi 28. ADL cukur rambut, kumis, jenggot 29. ADL pemberian obat : a. Oral b. Anus / rectal c. Topikal d. Mata e. Telinga 30. Bimbingan Hubungan dengan orang lain 31. Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab, Laborat 32. Bimbingan tidur 33. Morning meeting 34. Confortation 35. Seminar 36. Static 37. Responsible Intraction 38. Ecounter 39. Discuss 40. Resident meeting 41. Morning breifing 42. Dinamic 43. PAGE 44. Weekend Wrap Up

29

45. Religius class a. Ceramah b. Yasinan c. Sholat 5 waktu d. Sholat malam e. Dzikir 46. Bimbingan Function 47. Sport recreation C. Tindakan keperawatan Detox meliputi: 1. Pemasangan / Pelepasan Infus 2. Pemasangan / Pelepasan Cateter 3. Vital Sign 4. Dressing Ringan 5. Pemasangan NGT 6. Pemasangan O2 7. Lavemen 8. Pemasangan Spalk 9. Resusitas 10. Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a. Harga diri rendah b. Halusinasi c. Depresi d. Curiga e. Amuk f. Maniak g. Bunuh diri h. Gaduh gelisah 11. Pengambilan Sample Urine 12. Suction 13. Potong kuku 14. Penkes Kesehatan Keluarga 15. Irigasi Telinga 16. Fixasi 17. Injeksi a. IV b. IM c. IC d. SC 18. Ganti cairan infus 19. Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur 20. Potong Rambut 21. ADL Mandi 22. ADL Toilet 23. ADL Ganti pakaian 24. ADL Berias rambut, make up 25. ADL Bimbingan makan 26. Observasi kasus visum 27. ADL gosok gigi 28. ADL cukur rambut, kumis, jenggot 29. ADL pemberian obat : a. Oral b. Anus / rectal c. Topikal d. Mata e. Telinga 30

30. Bimbingan Hubungan dengan orang lain 31. Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab, Laborat 32. Bimbingan tidur 33. Morning meeting 34. Confortation 35. Seminar 36. Static 37. Responsible Intraction 38. Ecounter 39. Discuss 40. Resident meeting 41. Morning breifing 42. Dinamic 43. PAGE 44. Weekend Wrap Up 45. Religius class a. Ceramah b. Yasinan c. Sholat 5 waktu d. Sholat malam e. Dzikir 46. Bimbingan Function 47. Sport recreation Pasal 20 ayat (1) Retribusi tindakan keperawatan ditetapkan sebagaimana tercantum pada lampiran pola tarif Peraturan daerah ini. ayat (2) Cukup jelas. Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 ayat (1) Jenis tindakan medik a. Tindakan medik operatif kecil meliputi: 1. jahit luka < 5 cm. 2. penanganan luka bakar kurang dari 10% tanpa komplikasi. 3. insisi abses Ø < 2 cm. 4. debridemen luka ringan. 5. ekstraksi kuku (roser plasty) b. Tindakan medik non operatif kecil 1. injeksi intra artikuler 2. penyemprotan dengan kloretil (larva migran) 3. ekstirpasi korpus alienum ringan c. Tindakan medik operatif sedang meliputi: 1. Operasi bedah minor : extirpasi, insisi, eksisi, sirkumsisi, venaseksi. 2. penanganan luka bakar lebih dari 10% tanpa komplikasi 3. debridement luka sedang 4. jahit luka lebih dari 5 cm 31

5. Pemasangan WSD 6. Thorakosintesis, krikotiroidotomi d. Tindakan medik non operatif sedang 1. Advance Cardiac Life Support (ACLS) 2. Penanganan pasien intoksikasi 3. ekstirpasi serumen proof/korpus alienum sedang 4. Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah 5. Pemasangan Kateter / NGT 6. Pemasangan Tampon Anterior Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Ayat (1) a. 1). Paket I Pelayanan Fisioterapi dengan menggunakan Modalitas (Misal, MWD atau IRR) ditambah latihan / gerak tertentu yang harus dilakukan sebagai proses Terapi. 2). Paket II Pelayanan Fisioterapi dengan menggunakan II Modalitas (misal, MWD+US (Ultra sound) ditambah latihan / gerak tertentu yang harus dilakukan sebagai proses terapi. 3). Paket III Pelayanan Fisoterapi dengan menggunakan III Modalitas (misal, MWD,US dan ES (Electrical Stimulant) ditambah latihan gerak tertentu yangharus dilakukan sebagai proses terapi. 4). Paket IV Pelayanan Fisoterapi dengan menggunakan modalitas Ultrasonic Nebulizer + MWD. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas. Pasal 28 Cukup jelas. Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas. Pasal 31 Cukup jelas.

32

Pasal 32 Cukup jelas. Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Cukup jelas. Pasal 35 Cukup jelas. Pasal 36 Cukup jelas. Pasal 37 Cukup jelas. Pasal 38 Cukup jelas. Pasal 39 Cukup jelas. Pasal 40 Cukup jelas. Pasal 41 Ayat (1) Termasuk dalam “Kepentingan Umum” adalah penelitan, studi banding serta pendidikan dan pelatihan. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 42 Cukup jelas. Pasal 43 Cukup jelas. Pasal 44 Cukup jelas. Pasal 45 Cukup jelas. Pasal 46 Cukup jelas. Pasal 47 Cukup jelas. Pasal 48 Cukup jelas. Pasal 49 Cukup jelas. Pasal 50 Cukup jelas. Pasal 51 Cukup jelas Pasal 52 Cukup jelas Pasal 53 Cukup jelas Pasal 54 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2009 NOMOR 23 33

LAMPIRAN I

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

:

TANGGAL : DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

I A.

B.

C.

D.

JASA PELAYANAN

JUMLAH

INSTALASI RAWAT INAP Akomodasi (Ruang Perawatan) 1

Kelas III

4,500

10,500

2

Kelas II

7,500

17,500

3

Kelas I

10,500

24,500

4

VIP

18,000

42,000

5

Detoksifikasi Napza

10,500

24,500

6

Rehabilitasi Napza

10,500

24,500

7

Acut psikiatri

10,500

24,500

15,000 25,000 35,000 60,000 35,000 35,000 35,000

Visite Dokter Spesialis / Konsul 1

Ruang Kelas III

-

12,500

2

Ruang Kelas II

-

17,500

3

Ruang Kelas I

-

25,000

4

Ruang Kelas VIP

-

30,000

5

Ruang Acut

-

25,000

12,500 17,500 25,000 30,000 25,000

Visite Dokter Umum 1

Ruang Kelas III

-

10,000

2

Ruang Kelas II

-

12,500

3

Ruang Kelas I

-

15,000

4

Ruang Kelas VIP

-

20,000

5

Ruang Acut

-

15,000

10,000 12,500 15,000 20,000 15,000

Tindakan perawatan RUANG ACUT 1

Kelas III

450

1,050

2

Kelas II

600

1,400

3

Kelas I

900

2,100

4

VIP

1,200

2,800

5

Detoksifikasi Napza

900

2,100

6

Rehabilitasi Napza

900

2,100

7

Acut psikiatri

900

2,100

1,500 2,000 3,000 4,000 3,000 3,000 3,000

Tindakan keperawatan sedang 1

Kelas III

1,050

2,450

2

Kelas II

1,500

3,500

3

Kelas I

2,250

5,250

3,500 5,000

7,500 4

VIP

3,000

7,000

5

Detoksifikasi Napza

2,250

5,250

6

Rehabilitasi Napza

2,250

5,250

7

Acut psikiatri

2,250

5,250

10,000 7,500 7,500 7,500

Tindakan keperawatan khusus 1

Kelas III

900

2,100

2

Kelas II

1,200

2,800

3

Kelas I

1,500

3,500

4

VIP

1,800

4,200

5

Detoksifikasi Napza

1,500

3,500

6

Rehabilitasi Napza

1,500

3,500

7

Acut psikiatri

1,500

3,500

3,000 4,000 5,000 6,000 5,000 5,000 5,000

2

BESARAN TARIF NO I

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

INSTALASI GAWAT DARURAT 1

Pemeriksaan dr. Umum

-

25,000

2

Pemeriksaan dr. Spesialis

-

50,000

3

On Call dr. Spesialis

4

Observasi

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

25,000 10,000

Pemasangan O2 / liter/jam 1,200 Pasang Drain / Up Drain 4,000 Pasang Tampon anterior 20,000 Up tampon 6,000 Debridment ringan 6,000 Debridement sedang 14,000 Day Care/One Day Care 24,000 Visum Et Repertum Pasien Umum (Otopsi Luar) 20,000 Pemasangan Infus / Intra Venous Catheter 6,000 Injectie Intra Cutan (i.c) 2,400 Injectie Intra musculer (i.m) 2,400 Injectie Sub Cutan (s.c) 2,400 Injectie Intra Vena (i.v) 2,400 Pemberian obat oral/jenis obat 2,000 Dressing / mengobati luka lecet 4,000 Angkat jahitan/simpul 600 Angkat benda asing / mengambil carpus alienum ringan Angkat benda asing / mengambil carpus alienum sedang Insisi abses

10,000 20,000 6,000

Bedah minor (eksisi, ekstirpasi, sirkumsisi, vena seksi) Hecting/simpul

80,000 1,200

Necrotomi ringan 6,000 Necrotomi sedang 12,000 Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) 8,000 Pemasangan cateter

15,000 1,800 6,000 30,000 9,000 9,000 21,000 36,000 30,000 9,000 3,600 3,600 3,600 3,600 3,000 6,000 900 15,000 30,000 9,000 120,000 1,800 9,000 18,000 12,000

25,000 50,000 25,000 25,000 3,000 10,000 50,000 15,000 15,000 35,000 60,000 50,000 15,000 6,000 6,000 6,000 6,000 5,000 10,000 1,500 25,000 50,000 15,000 200,000 3,000 15,000 30,000 20,000

9,000 3

6,000 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Drambois Minor Sistostomi Lavament Irigasi mata Pemasangan Spalk/buah

6,000

4,000 BLS / ACLS

120,000

80,000 Penanganan keracunan insektisida/zat lain

120,000

80,000 Penangnan intoksikasi/putus obat

90,000

60,000 Extraksi kuku kecil

18,000

12,000 Ekstraksi kuku sedang-besar

36,000

24,000 ECT (Elektro Convulsion Terapi) konvensional

18,000

12,000 ECT bepremedikasi

180,000

120,000 Fixasi

6,000

4,000 Perawatan luka bakar < 10% tanpa komplikasi

12,000

8,000 Perawatan luka bakar > 10% tanpa komplikasi

36,000

24,000 Penyemprotan dengan klorektil

3,600

2,400 Vital Sign

3,600

2,400 Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa : a. Harga diri rendah

-

4,000 d. Curiga 4,000 e. Amuk 4,000 f. Maniak 4,000 g. Bunuh diri 4,000 h. Gaduh Gelisah 4,000

52

6,000

4,000

c. Depresi

51

24,000

16,000

4,000

50

15,000

10,000

b. Halusinasi

49

7,200

4,800

4,000

48

15,000

Pengambilan sampel urine 1,200 Suction 4,000 Ganti cairan infus 800 Pemenuhan Nutrisi di tempat tidur 2,800 Persalinan Normal 100,000

12,000 25,000 40,000 10,000 10,000 200,000 200,000 150,000 30,000 60,000 30,000 300,000 10,000 20,000 60,000 6,000 6,000

6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 1,800 6,000 1,200 4,200 150,000

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 3,000 10,000 2,000 7,000 250,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN

H. RUDY ARIFFIN

4

LAMPIRAN II

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO II A.

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

INSTALASI RAWAT JALAN PEMERIKSAAN / KONSUL 1

Pemeriksaan / Konsultasi Dr Umum

15,000

2

Pemeriksaan / Konsultasi Dr Spesialis

20,000

3

Surat Keterangan Bebas NAPZA

4

Surat Keterangan Sehat

5

Tindakan Keperawatan a. Vital Sign b. Injeksi Intra Cutan c. Injeksi Intra Musculer d. Injeksi Sub Cutan e. Injeksi Intra Vena f. Pemasangan Infus g. Irigasi mata h. Pemeriksaan THT

6,000 4,000

4,000 2,000 2,000 2,000 2,800 2,400 2,400 2,400

9,000 6,000

6,000 3,000 3,000 3,000 4,200 3,600 3,600 3,600

15,000 20,000 15,000 10,000

10,000 5,000 5,000 5,000 7,000 6,000 6,000 6,000

(Mengambil Serumen) i. Pemasangan O2 j. Pemasangan NGT B.

1,200 8,000

1,800 12,000

3,000 20,000

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA 1

Harga diri rendah

2

Halusinasi

3

Depresi

4

Curiga

5

Amuk

6

Maniak

7

Bunuh diri

8

Gaduh Gelisah

C.

PENKES KESEHATAN KELUARGA

D.

KONSULTASI GIZI 1

Diet 1 Jenis Penyakit

2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000

2,800

2,000

3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000

4,200

3,000

5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000

7,000

5,000 5

2 E

F

G

H

Diet Penyakit Dengan Komplikasi

4,000

6,000

10,000

POLOKLINIK KULIT & KELAMIN 1

Suntikan

2

Ganti perban / dressing luka

3

Kauterasasi

4

Biopsi

5

Veruka

6

Kondiloma

7

Tatoo

8

Chemical peeling

9

Tumor kulit (nevus dll)

1,000 1,440 16,880 16,880 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000

1,500 2,160 25,320 25,320 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000

2,500 3,600 42,200 42,200 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000

POLIKLINIK KESEHATAN ANAK 1

Nebulizer

2

Resusitasi Bayi / Anak

3

Mantoux Tesi

4

Infus Pump

5

Syring Pump

20,200 43,200 48,000 16,400 16,400

30,300 64,800 72,000 24,600 24,600

50,500 108,000 120,000 41,000 41,000

POLIKLINIK PARU 1

Fungsi pleura

2

WSD

3

FNAB

4

Bronkoscopy

5

Nebulizer

6

Spirometri

30,000 54,000 30,000 72,000 12,000 14,000

45,000 81,000 45,000 108,000 18,000 21,000

75,000 135,000 75,000 180,000 30,000 35,000

POLIKLINIK PENYAKIT DALAM 1

Funksi Acites

2

Funksi BMA

3

Funksi Pleural

4

Funksi Abses Hati

5

Biopsi Ginjal

6

Biopsi Hati

100,000 100,000 100,000 100,000 120,000 120,000

150,000 150,000 150,000 150,000 180,000 180,000

250,000 250,000 250,000 250,000 300,000 300,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

6

LAMPIRAN III

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : 26 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

III

INSTALASI RAWAT INAP

A.

Akomodasi (Ruang Perawatan) Kes Jiwa / Kes Umum 1

Kelas III

2

Kelas II

3

Kelas I

4

VIP B

5

B.

C.

D

VIP A

6

Detoksifikasi Napza

7

Rehabilitasi Napza

8

Acut psikiatri

JASA PELAYANAN

10,000

15,000

20,000

30,000

36,000

54,000

60,000

90,000

80,000

120,000

36,000

54,000

20,000

30,000

20,000

30,000

JUMLAH

25,000 50,000 90,000 150,000 200,000 90,000 50,000 50,000

Visite Dokter Spesialis Kes Jiwa / Kes Umum 1

Ruang Kelas III

-

30,000

2

Ruang Kelas II

-

40,000

3

Ruang Kelas I

-

45,000

4

Ruang Kelas VIP B

-

50,000

5

Ruang Kelas VIP A

-

90,000

6

Ruang Acut / Napza / Detoks

-

50,000

30,000 40,000 45,000 50,000 90,000 50,000

Visite Dokter Umum Kes Jiwa / Kes Umum 1

Ruang Kelas III

-

10,000

2

Ruang Kelas II

-

15,000

3

Ruang Kelas I

-

20,000

4

Ruang Kelas VIP B

-

25,000

5

Ruang Kelas VIP A

-

50,000

6

Ruang Akut/ Napza / Detoks

-

20,000

Ruang ICU / ICCU

10,000 15,000 20,000 25,000 50,000 20,000

1

Akomodasi / R.R.Inap ICU

2

Visite dokter Spesialis RSAS

-

60,000

3

Visite dokter Spesial Luar

-

60,000

4

Konsul dokter Spesialis

-

60,000

5

Dokter Intensivist RSAS

-

60,000

6

Visite dokter umum

-

22,500

7

Konsul perawat ahli

-

22,500

8

Perawatan Intensif (total care / 24 jam)

115,200

60,000

76,800

90,000

192,000 60,000 60,000 60,000 60,000 22,500 22,500 150,000

RUANG ACUT 1

Pemasangan / Pelepasan Infus

2

Pemasangan / Pelepasan Cateter

3

Vital Sign

4

Dressing Ringan

5

Pemasangan NGT

6

Pemasangan O2

7

Lavemen

8

Pemasangan Spalk

9

Resusitas

10

Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a.

Harga diri rendah

b.

Halusinasi

c.

Depresi

d.

Curiga

e.

Amuk

f.

Maniak

g.

Binuh diri

h.

Gaduh gelisah

11

Pengambilan Sample Urine

12

Suction

13

Potong kuku

14

Penkes Kesehatan Keluarga

15

Irigasi Telinga

16

Fixasi

17

Injeksi - IV Langsung - IV Perparenteral - IM - IC - SC

18

Ganti cairan infus

19

Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur

4,000 4,000 2,400 4,000 8,000 1,200 16,000 2,000 20,000

2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 1,200 8,000 1,200 2,800 8,000 4,000

2,000 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 2,800

6,000 6,000

10,000 10,000

3,600 6,000 12,000

6,000 10,000 20,000

1,800 24,000

3,000 40,000

3,000 30,000

5,000 50,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

1,800 12,000

3,000 20,000

1,800

3,000

4,200 12,000 6,000

7,000 20,000 10,000

3,000

5,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

4,200

7,000

2

20

Potong Rambut

21

ADL Mandi

22

ADL Toilet

23

ADL Ganti pakaian

24

ADL Berias rambut, make up

25

ADL Bimbingan makan

26

Observasi kasus visum

27

ADL gosok gigi

28

ADL cukur rambut, kumis, jenggot

29

ADL pemberian obat : - Oral - Anus / rectal - Topikal - Mata - Telinga

30

Bimbingan Hubungan dengan orang lain

31

Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat

32

Bimbingan tidur

2,000 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 2,400 400 800

1,200 1,600 800 800 800 1,200 1,200 400

3,000

5,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

3,600

6,000

600

1,000

1,200

2,000

1,800

3,000

2,400

4,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,800

3,000

1,800

3,000

600

1,000

VIP B 1

Pemasangan / Pelepasan Infus

2

Pemasangan / Pelepasan Cateter

3

Vital Sign

4

Dressing Ringan

5

Pemasangan NGT

6

Pemasangan O2

7

Lavemen

8

Pemasangan Spalk

9

Resusitas

10

Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a.

Harga diri rendah

b.

Halusinasi

c.

Depresi

d.

Curiga

e.

Amuk

f.

Maniak

g.

Bunuh diri

h.

Gaduh gelisah

11

Pengambilan Sample Urine

12

Suction

13

Potong kuku

14

Penkes Kesehatan Keluarga

15

Irigasi Telinga

16

Fixasi

6,000 6,000 2,400 4,000 10,000 2,000 10,000 2,000 24,000

3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 10,000 2,000 3,200 10,000 4,400

9,000 9,000

15,000 15,000

3,600 6,000 15,000

6,000 10,000 25,000

3,000 15,000

5,000 25,000

3,000 36,000

5,000 60,000

4,800

8,000

4,800

8,000

4,800

8,000

4,800

8,000

4,800

8,000

4,800

8,000

4,800

8,000

4,800

8,000

4,800 15,000

8,000 25,000

3,000

5,000

4,800 15,000 6,600

8,000 25,000 11,000

3

17

Injeksi - IV Langsung - IV Preparenteral - IM

2,400 1,600 1,600

- IC

1,600

- SC

1,600

18

Ganti cairan infus

19

Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur

20

Potong Rambut

21

ADL Mandi

22

ADL Toilet

23

ADL Ganti pakaian

24

ADL Berias rambut, make up

25

ADL Bimbingan makan

26

Observasi kasus visum

27

ADL gosok gigi

28

ADL cukur rambut, kumis, jenggot

29

ADL pemberian obat : - Oral - Anus / rectal - Topikal - Mata - Telinga

30

Bimbingan Hubungan dengan orang lain

31

Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat

32

Bimbingan tidur

33

Terapi aktivitas kelompok

1,200 3,200 2,400 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 2,400 400 800

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 800 1,200 400 2,800

3,600

6,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

1,800

3,000

4,800

8,000

3,600

6,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

3,600

6,000

600

1,000

1,200

2,000

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

1,200

2,000

1,800

3,000

600

1,000

4,200

7,000

VIP A 1

Pemasangan / Pelepasan Infus

2

Pemasangan / Pelepasan Cateter

3

Vital Sign

4

Dressing Ringan

5

Pemasangan NGT

6

Pemasangan O2

7

Lavemen

8

Pemasangan Spalk

9

Resusitas

10

Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a.

Harga diri rendah

b.

Halusinasi

c.

Depresi

d.

Curiga

e.

Amuk

f.

Maniak

6,400 6,400 2,800 4,400 10,400 2,400 10,400 2,400 24,400

3,600 3,600 3,600 3,600 3,600

9,600 9,600

16,000 16,000

4,200 6,600 15,600

7,000 11,000 26,000

3,600 15,600

6,000 26,000

3,600 36,600

6,000 61,000

5,400

9,000

5,400

9,000

5,400

9,000

5,400

9,000

5,400

9,000

5,400

4

3,600 g.

Bunuh diri

h.

Gaduh gelisah

11

Pengambilan Sample Urine

12

Suction

13

Potong kuku

14

Penkes Kesehatan Keluarga

15

Irigasi Telinga

16

Fixasi

17

Injeksi - IV Langsung - IV Preparenteral - IM - IC - SC

18

Ganti cairan infus

19

Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur

20

Potong Rambut

21

ADL Mandi

22

ADL Toilet

23

ADL Ganti pakaian

24

ADL Berias rambut, make up

25

ADL Bimbingan makan

26

Observasi kasus visum

27

ADL gosok gigi

28

ADL cukur rambut, kumis, jenggot

29

ADL pemberian obat : - Oral - Anus / rectal - Topikal - Mata - Telinga

30

Bimbingan Hubungan dengan orang lain

31

Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat

32

Bimbingan tidur

33

Terapi aktivitas kelompok

3,600 3,600 3,600 10,400 2,400 3,600 10,400 4,800

2,800 2,000 2,000 2,000 2,000 1,600 3,600 2,800 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 2,800 800 1,200

1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,200 1,600 800 3,200

9,000 5,400

9,000

5,400

9,000

5,400 15,600

9,000 26,000

3,600

6,000

5,400 15,600 7,200

9,000 26,000 12,000

4,200

7,000

3,000

5,000

3,000

5,000

3,000

5,000

3,000

5,000

2,400

4,000

5,400

9,000

4,200

7,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

4,200

7,000

1,200

2,000

1,800

3,000

2,100

3,500

2,100

3,500

2,100

3,500

2,100

3,500

2,100

3,500

1,800

3,000

2,400

4,000

1,200

2,000

4,800

8,000

RUANG NAPZA 1

Pemasangan / Pelepasan Infus

2

Pemasangan / Pelepasan Cateter

3

Vital Sign

4

Dressing Ringan

5

Pemasangan NGT

6

Pemasangan O2

7

Lavemen

6,000 6,000 2,400 4,000 10,000 2,000

9,000 9,000

15,000 15,000

3,600 6,000 15,000

6,000 10,000 25,000

3,000

5,000

24,000

5

16,000

8

Pemasangan Spalk

9

Resusitas

10

Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a.

Harga diri rendah

b.

Halusinasi

c.

Depresi

d.

Curiga

e.

Amuk

f.

Maniak

g.

Bunuh diri

h.

Gaduh gelisah

11

Pengambilan Sample Urine

12

Suction

13

Potong kuku

14

Penkes Kesehatan Keluarga

15

Irigasi Telinga

16

Fixasi

17

Injeksi - IV langsung - IV preparenteral - IM - IC - SC

18

Ganti cairan infus

19

Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur

20

Potong Rambut

21

ADL Mandi

22

ADL Toilet

23

ADL Ganti pakaian

24

ADL Berias rambut, make up

25

ADL Bimbingan makan

26

Observasi kasus visum

27

ADL gosok gigi

28

ADL cukur rambut, kumis, jenggot

29

ADL pemberian obat : - Oral - Anus / rectal - Topikal - Mata - Telinga

30

Bimbingan Hubungan dengan orang lain

31

Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab, Laborat

32

Bimbingan tidur

2,000 20,000

2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 10,000 2,000 2,800 10,000 4,000

4,000 2,000 2,000 2,000 2,000 1,200 2,800 2,000 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 2,400 400 2,400

1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 400

40,000 3,000 30,000

5,000 50,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200 15,000

7,000 25,000

3,000

5,000

4,200 15,000 6,000

6,000

7,000 25,000 10,000

10,000

3,000

5,000

3,000

5,000

3,000

5,000

3,000

5,000

1,800

3,000

4,200

7,000

3,000

5,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

3,600

6,000

600

1,000

3,600

6,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

600

1,000

6

33

Morning meeting

34

Confortation

35

Seminar

36

Static

37

Responsible Intraction

38

Ecounter

39

Discuss

40

Resident meeting

41

Morning breifing

42

Dinamic

43

PAGE

44

Weekend Wrap Up

45

Religius class

2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800

- Ceramah - Yasinan - Sholat 5 waktu - Sholat malam - Dzikir

46

Sport recreation

47

Bimbingan function

2,800

2,800 1,600 1,600 1,600 1,600 2,000 2,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

3,000

5,000

3,000

5,000

RUANG DETOX 1

Pemasangan / Pelepasan Infus

2

Pemasangan / Pelepasan Cateter

3

Vital Sign

4

Dressing Ringan

5

Pemasangan NGT

6

Pemasangan O2

7

Lavemen

8

Pemasangan Spalk

9

Resusitas

10

Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a.

Harga diri rendah

b.

Halusinasi

c.

Depresi

d.

Curiga

e.

Amuk

f.

Maniak

g.

Bunuh diri

h.

Gaduh gelisah

11

Pengambilan Sample Urine

12

Suction

13

Potong kuku

14

Penkes Kesehatan Keluarga

6,000 6,000 2,400 4,000 10,000 2,000 16,000 2,000 20,000

2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,000 10,000 2,000 4,000

9,000 9,000

15,000 15,000

3,600 6,000 15,000

6,000 10,000 25,000

3,000 24,000

5,000 40,000

3,000 30,000

5,000 50,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

3,000 15,000

5,000 25,000

3,000 6,000

5,000 10,000

7

15

Irigasi Telinga

16

Fixasi

17

Injeksi - IV langsung - IV preparenteral - IM - IC - SC

18

Ganti cairan infus

19

Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur

20

Potong Rambut

21

ADL Mandi

22

ADL Toilet

23

ADL Ganti pakaian

24

ADL Berias rambut, make up

25

ADL Bimbingan makan

26

Observasi kasus visum

27

ADL gosok gigi

28

ADL cukur rambut, kumis, jenggot

29

ADL pemberian obat : - Oral - Anus / rectal - Topikal - Mata - Telinga

30

Bimbingan Hubungan dengan orang lain

31

Bimbingan / Pendamping pengiriman pasien ke Psiko, ke Rehab, Laborat

32

Bimbingan tidur

33

Morning meeting

34

Confortation

35

Seminar

36

Static

37

Responsible Intraction

38

Ecounter

39

Discuss

40

Resident meeting

41

Morning breifing

42

Dinamic

43

PAGE

44

Weekend Wrap Up

45

Religius class - Ceramah - Yasinan - Sholat 5 waktu

10,000 4,000

2,800 2,000 2,000 2,000 2,000 1,200 2,800 2,400 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 2,400 1,200 2,000

1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 800 2,000 2,000 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800

2,800 1,600

15,000 6,000

25,000 10,000

4,200

7,000

3,000

5,000

3,000

5,000

3,000

5,000

3,000

5,000

1,800

3,000

4,200

7,000

3,600

6,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

3,600

6,000

1,800

3,000

3,000

5,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

2,400

4,000

1,200

2,000

3,000

5,000

3,000

5,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

2,400

4,000

2,400

8

1,600 - Sholat malam - Dzikir

46

Sport recreation

1,600 1,600 2,000

4,000 2,400

4,000

2,400

4,000

3,000

5,000

RUANG KELAS I 1

Pemasangan / Pelepasan Infus

2

Pemasangan / Pelepasan Cateter

3

Vital Sign

4

Dressing Ringan

5

Pemasangan NGT

6

Pemasangan O2

7

Lavemen

8

Pemasangan Spalk

9

Resusitas

10

Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a.

Harga diri rendah

b.

Halusinasi

c.

Depresi

d.

Curiga

e.

Amuk

f.

Maniak

g.

Binuh diri

h.

Gaduh gelisah

11

Pengambilan Sample Urine

12

Suction

13

Potong kuku

14

Penkes Kesehatan Keluarga

15

Irigasi Telinga

16

Fixasi

17

Injeksi - IV Langsung - IV Preparenteral - IM - IC - SC

18

Ganti cairan infus

19

Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur

20

Potong Rambut

21

ADL Mandi

22

ADL Toilet

23

ADL Ganti pakaian

24

ADL Berias rambut, make up

25

ADL Bimbingan makan

26

Observasi kasus visum

4,000 4,000 2,000 4,000 8,000 1,200 8,000 1,200 20,000

2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 1,200 8,000 1,200 2,800 8,000 4,000

2,000 1,200 1,200 1,200 1,200 800 2,800 2,000 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200

6,000 6,000

10,000 10,000

3,000 6,000 12,000

5,000 10,000 20,000

1,800 12,000

3,000 20,000

1,800 30,000

3,000 50,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

4,200

7,000

1,800 12,000

3,000 20,000

1,800

3,000

4,200 12,000 6,000

7,000 20,000 10,000

3,000

5,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,200

2,000

4,200

7,000

3,000

5,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

1,800

3,000

3,600

9

2,400

27

ADL gosok gigi

28

ADL cukur rambut, kumis, jenggot

29

ADL pemberian obat : - Oral - Anus / rectal - Topikal - Mata - Telinga

30

Bimbingan Hubungan dengan orang lain

31

Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat

32

Bimbingan tidur

33

Terapi Aktivitas kelompok

400 800

1,000 2,000 1,000 1,000 1,000 800 1,200 400 2,400

6,000 600

1,000

1,200

2,000

1,500

2,500

3,000

5,000

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

1,200

2,000

1,800

3,000

600

1,000

3,600

6,000

RUANG KELAS II 1

Pemasangan / Pelepasan Infus

2

Pemasangan / Pelepasan Cateter

3

Vital Sign

4

Dressing Ringan

5

Pemasangan NGT

6

Pemasangan O2

7

Lavemen

8

Pemasangan Spalk

9

Resusitas

10

Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a.

Harga diri rendah

b.

Halusinasi

c.

Depresi

d.

Curiga

e.

Amuk

f.

Maniak

g.

Binuh diri

h.

Gaduh gelisah

11

Pengambilan Sample Urine

12

Suction

13

Potong kuku

14

Penkes Kesehatan Keluarga

15

Irigasi Telinga

16

Fixasi

17

Injeksi - IV Langsung - IV Preparenteral - IM - IC - SC

3,200 3,200 1,800 3,600 7,200 1,000 7,200 1,000 16,000

2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 1,000 7,200 1,000 2,800 6,000 3,200

1,600 1,000 1,000 1,000 1,000

4,800

8,000

4,800

8,000

2,700

4,500

5,400 10,800

9,000 18,000

1,500 10,800

2,500 18,000

1,500 24,000

2,500 40,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

1,500 10,800

2,500 18,000

1,500

2,500

4,200 9,000

7,000 15,000

4,800

8,000

2,400

4,000

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

10

18

Ganti cairan infus

19

Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur

20

Potong Rambut

21

ADL Mandi

22

ADL Toilet

23

ADL Ganti pakaian

24

ADL Berias rambut, make up

25

ADL Bimbingan makan

26

Observasi kasus visum

27

ADL gosok gigi

28

ADL cukur rambut, kumis, jenggot

29

ADL pemberian obat : - Oral - Anus / rectal - Topikal - Mata - Telinga

30

Bimbingan Hubungan dengan orang lain

31

Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat

32

Bimbingan tidur

33

Terapi aktivitas kelompok

800 2,800 1,800 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 2,400 400 800

800 1,200 800 800 800 800 1,200 400 1,600

1,200

2,000

4,200

7,000

2,700

4,500

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

1,500

2,500

3,600

6,000

600

1,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,800

3,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,800

3,000

600

1,000

2,400

4,000

RUANG KELAS III 1

Pemasangan / Pelepasan Infus

2

Pemasangan / Pelepasan Cateter

3

Vital Sign

4

Dressing Ringan

5

Pemasangan NGT

6

Pemasangan O2

7

Lavemen

8

Pemasangan Spalk

9

Resusitas

10

Tindakan Khusus Keperawatan Jiwa a.

Harga diri rendah

b.

Halusinasi

c.

Depresi

d.

Curiga

e.

Amuk

f.

Maniak

g.

Binuh diri

h.

Gaduh gelisah

11

Pengambilan Sample Urine

12

Suction

13

Potong kuku

3,000 3,000 1,600 3,200 6,000 800 6,000 800 14,000

2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 800 6,000 800

4,500

7,500

4,500

7,500

2,400

4,000

4,800 9,000

8,000 15,000

1,200 9,000

2,000 15,000

1,200 21,000

2,000 35,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

3,600

6,000

1,200 9,000

2,000 15,000

1,200

2,000

11

14

Penkes Kesehatan Keluarga

15

Irigasi Telinga

16

Fixasi

17

Injeksi - IV Langsung - IV Preperanteral - IM - IC - SC

18

Ganti cairan infus

19

Pemenuhan Nutrisi di Tempat Tidur

20

Potong Rambut

21

ADL Mandi

22

ADL Toilet

23

ADL Ganti pakaian

24

ADL Berias rambut, make up

25

ADL Bimbingan makan

26

Observasi kasus visum

27

ADL gosok gigi

28

ADL cukur rambut, kumis, jenggot

29

ADL pemberian obat : - Oral - Anus / rectal - Topikal - Mata - Telinga

E

F

30

Bimbingan Hubungan dengan orang lain

31

Bimbingan / Pendamping pengiriman pasin ke Psiko, ke Rehab, Laborat

32

Bimbingan tidur

33

Terapi aktivitas kelompok

2,800 4,000 3,200

1,400 800 800 800 800 800 2,800 1,600 800 800 800 800 800 2,400 400 800

600 1,000 600 600 600 800 1,200 400 2,000

4,200 6,000

7,000 10,000

4,800

8,000

2,100

3,500

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

4,200

7,000

2,400

4,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

1,200

2,000

3,600

6,000

600

1,000

1,200

2,000

900

1,500

1,500

2,500

900

1,500

900

1,500

900

1,500

1,200

2,000

1,800

3,000

600

1,000

3,000

5,000

KONSULTASI GIZI 1

Kelas III

2

Kelas II

2,000 3,000

3

Kelas I

4,000

4

Kelas VIP B

4,800

5

Kelas VIP A

6,000

6

Napza / detoks / acut

4,800

3,000

5,000

4,500 6,000 7,200 9,000 7,200

7,500 10,000 12,000 15,000 12,000

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN UMUM 1

Tindakan Keperawatan Kecil Kelas III

600

Kelas II

800

Kelas I

1,400

VIP B

1,600

900

1,500

1,200

2,000

2,100

3,500

2,400

4,000

12

VIP A 2

1,800

2,700

4,500

Tindakan Keperawatan Sedang Kelas III

1,600

Kelas II

2,000

Kelas I

2,600

VIP B

3,200

VIP A

4,800

2,400

4,000

3,000

5,000

3,900

6,500

4,800 7,200

8,000 12,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

13

LAMPIRAN IV

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : 26 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

IV

TINDAKAN MEDIK

A.

RUANG KELAS III / RAWAT JALAN

1

TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL

2

3

4

B 1

a

Hacting Luka < 5 cm / simpul)

b

Perawatan Luka Bakar < 10%

c

Insisi Abses Ø < 2 cm.

d

Perawatan Luka Ringan

e

Ekstraksi Kuku

JASA RUMAH SAKIT

1,000 12,000 6,000 8,000 6,000

JASA PELAYANAN

1,500 18,000 9,000 12,000 9,000

JUML AH

2,500 30,000 15,000 20,000 15,000

TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG a

Bedah Minor

b

Perawatan Luka Bakar > 10%

c

Perawatan Luka Sedang

d

Jahit Luka > 5 cm / Simpul

e

Pemasangan WSD

f

Thorakosintesis / Krikotiroidotomi

30,000 30,000 14,000 1,000 30,000 8,000

45,000 45,000 21,000 1,500 45,000 12,000

75,000 75,000 35,000 2,500 75,000 20,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL a

Injeksi Intra Artikular

b

Penyemprotan Chloretil

c

Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan

8,000 4,000 4,000

12,000 6,000 6,000

20,000 10,000 10,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG a

ACLS

b

Penanganan Pasien Intoksikasi

c

Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)

d

Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah

e

Pemasangan Kateter / NGT

f

Pemasangan Tampon Anterior

80,000 30,000 8,000 2,000 2,000 4,000

120,000 45,000 12,000 3,000 3,000 6,000

200,000 75,000 20,000 5,000 5,000 10,000

RUANG KELAS II / RUANG NAPZA TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL a

Hacting Luka < 5 cm / simpul)

1,400

2,100

3,500 14

2

3

4

C 1

2

b

Perawatan Luka Bakar < 10%

c

Insisi Abses Ø < 2 cm.

d

Perawatan Luka Ringan

e

Ekstraksi Kuku

18,000 12,000 12,000 12,000

27,000 18,000 18,000 18,000

45,000 30,000 30,000 30,000

TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG a

Bedah Minor

b

Perawatan Luka Bakar > 10%

c

Perawatan Luka Sedang

d

Jahit Luka > 5 cm / Simpul

e

Pemasangan WSD

f

Thorakosintesis / Krikotiroidotomi

60,000 40,000 20,000 1,400 60,000 12,000

90,000 60,000 30,000 2,100 90,000 18,000

150,000 100,000 50,000 3,500 150,000 30,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL a

Injeksi Intra Artikular

b

Penyemprotan Chloretil

c

Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan

6,000 6,000 6,000

9,000 9,000 9,000

15,000 15,000 15,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG a

ACLS

b

Penanganan Pasien Intoksikasi

c

Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)

d

Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah

e

Pemasangan Kateter / NGT

f

Pemasangan Tampon Anterior

100,000 40,000 14,000 4,000 4,000 8,000

150,000 60,000 21,000 6,000 6,000 12,000

250,000 100,000 35,000 10,000 10,000 20,000

RUANG KELAS I / RUANG ACUT TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL a

Hacting Luka < 5 cm / simpul)

b

Perawatan Luka Bakar < 10%

c

Insisi Abses Ø < 2 cm.

d

Perawatan Luka Ringan

e

Ekstraksi Kuku

1,800 26,000 18,000 16,000 18,000

2,700 39,000 27,000 24,000 27,000

4,500 65,000 45,000 40,000 45,000

TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG a

Bedah Minor

b

Perawatan Luka Bakar > 10%

c

Perawatan Luka Sedang

d

Jahit Luka > 5 cm / Simpul

e

Pemasangan WSD

f

Thorakosintesis / Krikotiroidotomi

70,000 50,000 30,000 1,800 70,000

105,000 75,000 45,000 2,700 105,000

175,000 125,000 75,000 4,500 175,000

24,000 15

16,000 3

4

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL a

Injeksi Intra Artikular

b

Penyemprotan Chloretil

c

Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan

8,000 8,000 8,000

2

3

4

12,000 12,000 12,000

20,000 20,000 20,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG a

ACLS

b

Penanganan Pasien Intoksikasi

c

Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)

d

Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah

e

Pemasangan Kateter / NGT

f

Pemasangan Tampon Anterior

120,000 70,000 20,000 6,000 6,000 6,000 12,000

D 1

40,000

180,000 105,000 30,000 9,000 9,000 9,000 18,000

300,000 175,000 50,000 15,000 15,000 15,000 30,000

KELAS VIP B TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL a

Hacting Luka < 5 cm / simpul)

b

Perawatan Luka Bakar < 10%

c

Insisi Abses Ø < 2 cm.

d

Perawatan Luka Ringan

e

Ekstraksi Kuku

2,000 30,000 24,000 20,000 24,000

3,000 45,000 36,000 30,000 36,000

5,000 75,000 60,000 50,000 60,000

TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG a

Bedah Minor

b

Perawatan Luka Bakar > 10%

c

Perawatan Lukar Sedang

d

Jahit Luka > 5 cm / Simpul

e

Pemasangan WSD

f

Thorakosintesis / Krikotiroidotomi

80,000 60,000 40,000 2,000 80,000 20,000

120,000 90,000 60,000 3,000 120,000 30,000

200,000 150,000 100,000 5,000 200,000 50,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL a

Injeksi Intra Artikular

b

Penyemprotan Chloretil

c

Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan

10,000 10,000 10,000

15,000 15,000 15,000

25,000 25,000 25,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG a

ACLS

b

Penanganan Pasien Intoksikasi

c

Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)

d

Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah

140,000 80,000 30,000 8,000

210,000 120,000 45,000 12,000

350,000 200,000 75,000 20,000 16

E 1

2

3

4

e

Pemasangan Kateter / NGT

f

Pemasangan Kateter / NGT

8,000 16,000

12,000 12,000

20,000 40,000

KELAS VIP A TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL a

Hacting Luka < 5 cm / simpul)

b

Perawatan Luka Bakar < 10%

c

Insisi Abses Ø < 2 cm.

d

Perawatan Luka Ringan

e

Ekstraksi Kuku

2,400 32,000 26,000 22,000 28,000

3,600 48,000 39,000 33,000 42,000

6,000 80,000 65,000 55,000 70,000

TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG a

Bedah Minor

b

Perawatan Luka Bakar > 10%

c

Perawatan Lukar Sedang

d

Jahit Luka > 5 cm / Simpul

e

Pemasangan WSD

f

Thorakosintesis / Krikotiroidotomi

90,000 68,000 48,000 2,800 90,000 24,000

135,000 102,000 72,000 4,200 135,000 36,000

225,000 170,000 120,000 7,000 225,000 60,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KECIL a

Injeksi Intra Artikular

b

Penyemprotan Chloretil

c

Extirpasi korpus Alienum Kecil / Ringan

12,000 12,000 12,000

18,000 18,000 18,000

30,000 30,000 30,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF SEDANG a

ACLS

b

Penanganan Pasien Intoksikasi

c

Ekstirpasi Serumen Proof / Korpus Alienum Sedang (Pertelinga)

d

Traksi dan Pemasangan Spalk / Buah

e

Pemasangan Kateter / NGT

f

Pemasangan Kateter / NGT

150,000 90,000 34,000 10,000 10,000 20,000

225,000 135,000 51,000 15,000 15,000 30,000

375,000 225,000 85,000 25,000 25,000 50,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

17

LAMPIRAN V

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

:

TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

V

POLY FISIOTERAPI

A.

KELAS III

B.

C.

D.

1

PAKET I (I MODALITAS + LAT)

2

PAKET II (II MODALITAS + LAT)

3

PAKET III (III MODALITAS + LAT)

4

PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)

5

SPECH TERAPI

JASA RUMAH SAKIT

4,800 6,000 9,000 12,000 8,400

JUMLAH JASA PELAYANAN

3,200 4,000 6,000 8,000 5,600

8,000 10,000 15,000 20,000 14,000

KELAS II 1

PAKET I (I MODALITAS + LAT)

2

PAKET II (II MODALITAS + LAT)

3

PAKET III (III MODALITAS + LAT)

4

PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)

5

SPECH TERAPI

6,000 9,000 12,000 15,000 9,000

4,000 6,000 8,000 10,000 6,000

10,000 15,000 20,000 25,000 15,000

KELAS I 1

PAKET I (I MODALITAS + LAT)

2

PAKET II (II MODALITAS + LAT)

3

PAKET III (III MODALITAS + LAT)

4

PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)

5

SPECH TERAPI

7,200 12,000 15,000 18,000 12,600

4,800 8,000 10,000 12,000 8,400

12,000 20,000 25,000 30,000 21,000

RUANG ACUT / UMUM / POLI 1

PAKET I (I MODALITAS + LAT)

2

PAKET II (II MODALITAS + LAT)

3

PAKET III (III MODALITAS + LAT)

4

PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)

7,200 12,000 15,000 18,000

4,800 8,000 10,000 12,000

12,000 20,000 25,000 30,000 18

5

E.

E.

F.

SPECH TERAPI

18,000

12,000

30,000

VIP B 1

PAKET I (I MODALITAS + LAT)

2

PAKET II (II MODALITAS + LAT)

3

PAKET III (III MODALITAS + LAT)

4

PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)

5

SPECH TERAPI

12,000 18,000 21,000 21,000 18,000

8,000 12,000 14,000 14,000 12,000

20,000 30,000 35,000 35,000 30,000

VIP A 1

PAKET I (I MODALITAS + LAT)

2

PAKET II (II MODALITAS + LAT)

3

PAKET III (III MODALITAS + LAT)

4

PAKET IV (ULTRASONIC NEBULIZER + MWD / IRR)

5

SPECH TERAPI

15,000 21,000 24,000 24,000 21,000

10,000 14,000 16,000 16,000 14,000

25,000 35,000 40,000 40,000 35,000

TERAPI REMEDIAL 1

UNTUK 1 JAM

30,000

20,000

50,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

19

LAMPIRAN VI

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO

VI

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JUM LAH

JASA PELAYANAN

INSTALASI REHABILITASI MENTAL PRIA / WANITA 1

2

3

4

Terapi Kerja Kelas III

2280

1520

3800

Kelas II

5880

3920

9800

Kelas I

5880

3920

9800

VIP B

7800

5200 13000

VIP A

9000

6000 15000

Napza / Detoks / Acut

5880

3920

9800

Kelas III

1800

1200

3000

Kelas II

2460

1640

4100

Kelas I

2460

1640

4100

VIP B

7800

5200 13000

VIP A

9000

6000 15000

Napza / Detoks / Acut

2460

1640

4100

Kelas III

1140

760

1900

Kelas II

1560

1040

2600

Kelas I

1800

1200

3000

VIP B

2520

1680

4200

VIP A

3000

2000

5000

Napza / Detoks / Acut

1800

1200

3000

Terapi Olah Raga

Terapi Rohani

Terapi Aktivitas Kelompok Kelas III

10800

7200 18000

Kelas II

10800

7200 18000

Kelas I

10800

7200 18000

VIP B

10800

7200 18000

VIP A

10800

7200 18000

Napza / Detoks / Acut

10800

7200 18000

5

Seleksi

2280

1520

3800

6

Evaluasi

2280

1520

3800

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

20

LAMPIRAN VII

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF JENIS PELAYANAN VII A.

JUMLAH

1

Konseling & Konsultasi

10,000

2

Test Kepribadian

8,000

3

Intelegensi (IQ) Sederhana

14,000

4

Intelegensi (IQ) Lengkap

40,000

5

Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan)

20,000

6

Seleksi / Recruitment Pegawai

-

7

Analisa Jabatan

-

8

Promosi

-

9

Stres Analizer

13

15,000 12,000 21,000 60,000 30,000

25,000 20,000 35,000 100,000 50,000

100,000

a. Stres Psikiater

20,000

b. Stres Psikolog

20,000

30,000 30,000

MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

130,000

a. MMPI Psikiater

26,000

b. MMPI Psikolog

26,000

MMPI Psikolog

26,000

39,000 39,000 39,000

65,000

VIP B 1

Konseling & Konsultasi

20,000

2

Test Kepribadian

14,000

3

Intelegensi (IQ) Sederhana

14,000

4

Intelegensi (IQ) Lengkap

60,000

5

Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan)

24,000

6

Seleksi / Recruitment Pegawai

40,000

7

Analisa Jabatan

80,000

8

Promosi

60,000

9

Stres Analizer

12

13 B.

JASA PELAYANAN

POLY PSIKOLOGI RUANG ACUT / UMUM

12

B.

JASA RUMAH SAKIT

30,000 21,000 21,000 90,000 36,000 60,000 120,000 90,000

50,000 35,000 35,000 150,000 60,000 100,000 200,000 150,000 200,000

a. Stres Psikiater

40,000

b. Stres Psikolog

40,000

60,000 60,000

MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

240,000

a. MMPI Psikiater

48,000

b. MMPI Psikolog

48,000

MMPI Psikolog

48,000

72,000 72,000 72,000

120,000

VIP A 21

1

Konseling & Konsultasi

24,000

2

Test Kepribadian

16,000

3

Intelegensi (IQ) Sederhana

16,000

4

Intelegensi (IQ) Lengkap

70,000

5

Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan)

30,000

6

Seleksi / Recruitment Pegawai

50,000

7

Analisa Jabatan

90,000

8

Promosi

70,000

9

Stres Analizer

12

13 C.

60,000

24,000

40,000

24,000

40,000

105,000

175,000

45,000

75,000

75,000

125,000

135,000

225,000

105,000

175,000 220,000

a. Stres Psikiater

45,000

b. Stres Psikolog

45,000

65,000 65,000

MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

260,000

a. MMPI Psikiater

53,000

b. MMPI Psikolog

53,000

MMPI Psikolog

53,000

77,000 77,000 77,000

135,000

RAWAT JALAN 1

Konseling & Konsultasi

20,000

2

Test Kepribadian

14,000

3

Intelegensi (IQ) Sederhana

14,000

4

Intelegensi (IQ) Lengkap

60,000

5

Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan)

24,000

6

Seleksi / Recruitment Pegawai

40,000

7

Analisa Jabatan

80,000

8

Promosi

60,000

9

Stres Analizer

30,000

50,000

21,000

35,000

21,000

35,000

90,000

150,000

36,000

60,000

60,000

100,000

120,000

200,000

90,000

150,000 100,000

a. Stres Psikiater

20,000

b. Stres Psikolog

20,000

10

Visum

24,000

11

Mental Retardasi

24,000

12

MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

13

D.

36,000

30,000 30,000 36,000

60,000

36,000

60,000 130,000

a. MMPI Psikiater

26,000

b. MMPI Psikolog

26,000

MMPI Psikolog

26,000

39,000 39,000 39,000

RUANG NAPZA

65,000

-

1

Konseling & Konsultasi

20,000

2

Test Kepribadian

10,000

3

Intelegensi (IQ) Sederhana

14,000

4

Intelegensi (IQ) Lengkap

40,000

5

Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan)

20,000

6

Seleksi / Recruitment Pegawai

40,000

7

Analisa Jabatan

-

8

Promosi

-

30,000 15,000 21,000 60,000 30,000 60,000

50,000 25,000 35,000 100,000 50,000 100,000

22

9

12

13

E.

100,000

a. Stres Psikiater

20,000

b. Stres Psikolog

20,000

30,000 30,000

MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

130,000

a. MMPI Psikiater

26,000

b. MMPI Psikolog

26,000

MMPI Psikolog

26,000

39,000 39,000 39,000

65,000

KELAS I 1

Konseling & Konsultasi

10,000

2

Test Kepribadian

14,000

3

Intelegensi (IQ) Sederhana

14,000

4

Intelegensi (IQ) Lengkap

40,000

5

Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan)

20,000

6

Seleksi / Recruitment Pegawai

-

7

Analisa Jabatan

-

8

Promosi

-

9

Stres Analizer

12

13

F.

Stres Analizer

15,000 21,000 21,000 60,000 30,000

25,000 35,000 35,000 100,000 50,000

100,000

a. Stres Psikiater

20,000

b. Stres Psikolog

20,000

30,000 30,000

MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

130,000

a. MMPI Psikiater

26,000

b. MMPI Psikolog

26,000

MMPI Psikolog

26,000

39,000 39,000 39,000

65,000

KELAS II 1

Konseling & Konsultasi

8,000

2

Test Kepribadian

14,000

3

Intelegensi (IQ) Sederhana

14,000

4

Intelegensi (IQ) Lengkap

40,000

5

Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan)

20,000

6

Seleksi / Recruitment Pegawai

-

7

Analisa Jabatan

-

8

Promosi

-

9

Stres Analizer

12

13

12,000 21,000 21,000 60,000 30,000

20,000 35,000 35,000 100,000 50,000

100,000

a. Stres Psikiater

20,000

b. Stres Psikolog

20,000

30,000 30,000

MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

130,000

a. MMPI Psikiater

26,000

b. MMPI Psikolog

26,000

MMPI Psikolog

26,000

39,000 39,000 39,000

65,000

23

BESARAN TARIF JENIS PELAYANAN G.

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

KELAS III 1

Konseling & Konsultasi

8,000

2

Test Kepribadian

8,000

3

Intelegensi (IQ) Sederhana

10,000

4

Intelegensi (IQ) Lengkap

30,000

5

Bakat, Minat & Penjurusan (SMA, SMP, Penjurusan)

20,000

6

Seleksi / Recruitment Pegawai

-

7

Analisa Jabatan

-

8

Promosi

-

9

Stres Analizer

12

13

12,000 12,000 15,000 45,000 30,000

20,000 20,000 25,000 75,000 50,000

100,000

a. Stres Psikiater

20,000

b. Stres Psikolog

20,000

30,000 30,000

MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

100,000

a. MMPI Psikiater

20,000

b. MMPI Psikolog

20,000

MMPI Psikolog

20,000

30,000 30,000 30,000

50,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

24

LAMPIRAN VIII

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

VIII KESEHATAN GIGI DAN MULUT 1

2

Conservasi a. Tambalan Sementara

3,000

2,000

b. Amalgam kecil / sedang

6,000

4,000

c. Amalgam besar

9,000

6,000

d. Silikat Kecil / sedang

6,000

4,000

e. Silikat besar

9,000

6,000

f. Composite kecil

12,000

8,000

g. Composite sedang

15,000

10,000

h. Composite besar

18,000

12,000

9,000

6,000

18,000

12,000

4,800

3,200

a. Partial

12,000

8,000

b. Full

21,000

14,000

10,000 15,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000

Oral Surgey a. Cabut gigi tetap b. Cabut gigi tetap dengan komplikasi c. Cabut gigi susu

3

5,000

15,000 30,000 8,000

Periodontie (Pembersih karang gigi)

4

Pulpotomy (Macro G)

9,000

6,000

5

Konsultasi Gigi

1,800

1,200

20,000 35,000 15,000 3,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

25

LAMPIRAN IX

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO IX A.

B.

C.

JASA RUMAH SAKIT

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

JASA PELAYANAN

INSTALASI FARMASI Visite / Konsul Farmasi Spesialis 1

Kelas III / Poli

2

Kelas II / I

3

Kelas VIP

2,000 4,000 6,000

3,000

5,000

6,000

10,000

9,000

15,000

Visite / Konsul Farmasi Umum 1

Kelas III / Poli

2

Kelas II / I

3

Kelas VIP

1,400 2,000 4,000

2,100

3,500

3,000

5,000

6,000

10,000

Teknis Kefarmasian / Peracikan 1

Individual Praescription a. Non Racikan (obat jadi) per Resep per item obat b. Racikan per Resep per item Racikan

2

400 600

600

1,000

900

1,500

Unit Dose Dispensing (UDD) a. Non Racikan (per biji) b. Racikan (per biji)

200 80

300

500

120

200

Untuk obat yang dibungkus IFRS mendapat tambahan biaya Rp. 200,- per bungkus

80

120

200

Untuk racikan kapsul obat mendapat tambahan biaya Rp. 200,- per kapsul

D.

80

120

200

Material 1

Obat / BAKHP / Gas medis

HNA+PPn+5%

15%

2

Bahan Laboratorium / Bahan radiologi

HNA+PPn+5%

10%

HNA+PPn+20% HNA+PPn+15%

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

26

LAMPIRAN X

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

:

TANGGAL : DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

X

INSTALASI LABORATORIUM

A.

HEMATOLOGI

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

POLI / RAWAT JALAN 1

Hematologi Analyser ( Canggih )

2

Hemaglobin

3

Leukosit

4

LED / BBS

5

Diif Count

6

Erytrosit

7

Thrombosit

8

Hematokrit (PCV)

9

MCV, MCH, MCHC

10

Waktu Pendarahan (BT)

11

Waktu Pembekuan (CT)

12

Retikulosit

13

Eosinofil

14

Malaria

15

Golongan Darah

16

Sampling Darah

24,000 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 3,000 3,000 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 4,200 3,600 1,800

16,000 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 2,000 2,000 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 2,800 2,400 1,200

40,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 5,000 5,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 7,000 6,000 3,000

VIP A 1

Hematologi Analyser ( Canggih )

2

Hemaglobin

3

Leukosit

4

LED / BBS

5

Diif Count

6

Erytrosit

7

Thrombosit

36,000 4,200 4,200 4,200 4,200 4,200 4,500

24,000 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 3,000

60,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,500 27

8

Hematokrit (PCV)

9

MCV, MCH, MCHC

10

Waktu Pendarahan (BT)

11

Waktu Pembekuan (CT)

12

Retikulosit

13

Eosinofil

14

Malaria

15

Golongan Darah

16

Sampling Darah

4,500 4,200 4,200 4,200 4,200 4,200 6,000 5,400 3,300

3,000 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 4,000 3,600 2,200

7,500 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 10,000 9,000 5,500

VIP B 1

Hematologi Analyser ( Canggih )

2

Hemaglobin

3

Leukosit

4

LED / BBS

5

Diif Count

6

Erytrosit

7

Thrombosit

8

Hematokrit (PCV)

9

MCV, MCH, MCHC

10

Waktu Pendarahan (BT)

11

Waktu Pembekuan (CT)

12

Retikulosit

13

Eosinofil

14

Malaria

15

Golongan Darah

16

Sampling Darah

30,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,600 3,600 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 4,800 4,200 2,400

20,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,400 2,400 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 3,200 2,800 1,600

50,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 6,000 6,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 8,000 7,000 4,000

KELAS I 1

Hematologi Analyser ( Canggih )

2

Hemaglobin

3

Leukosit

4

LED / BBS

5

Diif Count

6

Erytrosit

7

Thrombosit

8

Hematokrit (PCV)

9

MCV, MCH, MCHC

10

Waktu Pendarahan (BT)

27,000 2,700 2,700 2,700 2,700 2,700 3,300 3,300 2,700

18,000 1,800 1,800 1,800 1,800 1,800 2,200 2,200 1,800

45,000 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 5,500 5,500 4,500

1,800 28

2,700 11

Waktu Pembekuan (CT)

12

Retikulosit

13

Eosinofil

14

Malaria

15

Golongan Darah

16

Sampling Darah

2,700 2,700 2,700 4,500 3,900 2,100

4,500 1,800 1,800 1,800 3,000 2,600 1,400

4,500 4,500 4,500 7,500 6,500 3,500

KELAS II 1

Hematologi Analyser ( Canggih )

2

Hemaglobin

3

Leukosit

4

LED / BBS

5

Diif Count

6

Erytrosit

7

Thrombosit

8

Hematokrit (PCV)

9

MCV, MCH, MCHC

10

Waktu Pendarahan (BT)

11

Waktu Pembekuan (CT)

12

Retikulosit

13

Eosinofil

14

Malaria

15

Golongan Darah

16

Sampling Darah

24,000 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 3,000 3,000 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 4,200 3,600 1,800

16,000 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 2,000 2,000 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 2,800 2,400 1,200

40,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 5,000 5,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 7,000 6,000 3,000

KELAS III 1

Hematologi Analyser ( Canggih )

2

Hemaglobin

3

Leukosit

4

LED / BBS

5

Diif Count

6

Erytrosit

7

Thrombosit

8

Hematokrit (PCV)

9

MCV, MCH, MCHC

10

Waktu Pendarahan (BT)

11

Waktu Pembekuan (CT)

12

Retikulosit

21,000 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,700 2,700 2,100 2,100 2,100 2,100

14,000 1,400 1,400 1,400 1,400 1,400 1,800 1,800 1,400 1,400 1,400 1,400

35,000 3,500 3,500 3,500 3,500 3,500 4,500 4,500 3,500 3,500 3,500 3,500 29

B.

13

Eosinofil

14

Malaria

15

Golongan Darah

16

Sampling Darah

1,400

2,100

2,400

3,600

2,000

3,000

1,000

1,500

3,500 6,000 5,000 2,500

KIMIAKLINIK POLI / RAWAT JALAN 1

Gula Darah

2

Cholesterol

3

Triglycerides

4

HDL-Cholesterol

5

LDL-Cholesterol

6

Bilirubin Total

7

Bilirubin Direct / Indirect

8

SGOT / ASAT

9

SGPT / ALAT

10

Protein Total

11

Albumin

12

Gamma Glutamil. T

13

Alkali Phosphatase

14

BUN / Urea

15

Creatinine

16

Asam Urat

17

Elektrolit

Gula Darah

2

Cholesterol

3

Triglycerides

4

HDL-Cholesterol

5

LDL-Cholesterol

6

Bilirubin Total

7

Bilirubin Direct / Indirect

8

SGOT / ASAT

9

SGPT / ALAT

10

Protein Total

11

Albumin

12

Gamma Glutamil. T

3,600

5,400

4,400

6,600

4,400

6,600

4,400

6,600

3,600

5,400

3,600

5,400

3,200

4,800

3,200

4,800

3,200

4,800

3,200

4,800

5,200

7,800

4,200

6,300

3,600

5,400

3,600

5,400

3,600

5,400

56,000

84,000

VIP A 1

3,200

4,800

6,000 7,500 9,000 9,000 9,000 7,500 7,500 6,000 6,000 6,000 6,000 9,600

8,000 9,000 11,000 11,000 11,000 9,000 9,000 8,000 8,000 8,000 8,000 13,000 10,500 9,000 9,000 9,000 140,000

4,000 5,000 6,000 6,000 6,000 5,000 5,000 4,000 4,000 4,000 4,000 6,400

10,000 12,500 15,000 15,000 15,000 12,500 12,500 10,000 10,000 10,000 10,000 16,000 30

13

Alkali Phosphatase

14

BUN / Urea

15

Creatinine

16

Asam Urat

17

Elektrolit

Gula Darah

2

Cholesterol

3

Triglycerides

4

HDL-Cholesterol

5

LDL-Cholesterol

6

Bilirubin Total

7

Bilirubin Direct / Indirect

8

SGOT / ASAT

9

SGPT / ALAT

10

Protein Total

11

Albumin

12

Gamma Glutamil. T

13

Alkali Phosphatase

14

BUN / Urea

15

Creatinine

16

Asam Urat

17

Elektrolit

Gula Darah

2

Cholesterol

3

Triglycerides

4

HDL-Cholesterol

5

LDL-Cholesterol

6

Bilirubin Total

7

Bilirubin Direct / Indirect

8

SGOT / ASAT

9

SGPT / ALAT

10

Protein Total

11

Albumin

12

Gamma Glutamil. T

13

Alkali Phosphatase

5,000

7,500

5,000

7,500

68,000

102,000 -

4,000

6,000

4,800

7,200

4,800

7,200

4,800

7,200

4,000

6,000

4,000

6,000

3,600

5,400

3,600

5,400

3,600

5,400

3,600

5,400

5,600

8,400

4,600

6,900

4,000

6,000

4,000

6,000

4,000

6,000

60,000

90,000 5,100 5,700 6,900 6,900 6,900 5,700 5,700 5,100 5,100 5,100 5,100 8,100

13,000 12,500 12,500 12,500 170,000

3,600

5,400

KELAS I 1

5,000

7,500

VIP B 1

5,200

7,800

9,000 10,000 12,000 12,000 12,000 10,000 10,000 9,000 9,000 9,000 9,000 14,000 11,500 10,000 10,000 10,000 150,000

3,400 3,800 4,600 4,600 4,600 3,800 3,800 3,400 3,400 3,400 3,400 5,400

8,500 9,500 11,500 11,500 11,500 9,500 9,500 8,500 8,500 8,500 8,500 13,500

4,400 31

6,600 14

BUN / Urea

15

Creatinine

16

Asam Urat

17

Elektrolit

5,700 5,700 5,700 87,000

11,000 3,800 3,800 3,800 58,000

9,500 9,500 9,500 145,000

KELAS II 1

Gula Darah

2

Cholesterol

3

Triglycerides

4

HDL-Cholesterol

5

LDL-Cholesterol

6

Bilirubin Total

7

Bilirubin Direct / Indirect

8

SGOT / ASAT

9

SGPT / ALAT

10

Protein Total

11

Albumin

12

Gamma Glutamil. T

13

Alkali Phosphatase

14

BUN / Urea

15

Creatinine

16

Asam Urat

17

Elektrolit

4,800 5,400 6,600 6,600 6,600 5,400 5,400 4,800 4,800 4,800 4,800 7,800 6,300 5,400 5,400 5,400 84,000

3,200 3,600 4,400 4,400 4,400 3,600 3,600 3,200 3,200 3,200 3,200 5,200 4,200 3,600 3,600 3,600 56,000

8,000 9,000 11,000 11,000 11,000 9,000 9,000 8,000 8,000 8,000 8,000 13,000 10,500 9,000 9,000 9,000 140,000

KELAS III 1

Gula Darah

2

Cholesterol

3

Triglycerides

4

HDL-Cholesterol

5

LDL-Cholesterol

6

Bilirubin Total

7

Bilirubin Direct / Indirect

8

SGOT / ASAT

9

SGPT / ALAT

10

Protein Total

11

Albumin

12

Gamma Glutamil. T

13

Alkali Phosphatase

4,500 5,100 6,000 6,000 6,000 5,100 5,100 4,500 4,500 4,500 4,500 7,500 6,000

3,000 3,400 4,000 4,000 4,000 3,400 3,400 3,000 3,000 3,000 3,000 5,000 4,000

7,500 8,500 10,000 10,000 10,000 8,500 8,500 7,500 7,500 7,500 7,500 12,500 10,000 32

C

14

BUN / Urea

15

Creatinine

16

Asam Urat

17

Elektrolit

5,100 5,100 5,100 81,000

3,400 3,400 3,400 54,000

8,500 8,500 8,500 135,000

URINALISIS POLI / RAWAT JALAN 1

Urinalisa Analyser / Lengkap

2

Urine Rutin

7,200 4,200

4,800 2,800

12,000 7,000

VIP 1

Urinalisa Analyser / Lengkap

2

Urine Rutin

7,800 5,400

5,200 3,600

13,000 9,000

KELAS I 1

Urinalisa Analyser / Lengkap

2

Urine Rutin

7,500 4,800

5,000 3,200

12,500 8,000

KELAS II 1

Urinalisa Analyser / Lengkap

2

Urine Rutin

7,200 4,200

4,800 2,800

12,000 7,000

KELAS III

D

1

Urinalisa Analyser / Lengkap

2

Urine Rutin

6,600 3,600

4,400 2,400

11,000 6,000

SEROLOGI POLI / RAWAT JALAN 1

Widal Slide

2

Test Kehamilan (PPT)

3

HBs Ag Card

4

HBs Ag Elisa

5

Anti HBs Ag Card

6

Anti HBs Ag Elisa

7

HIV Card

8

HIV Elisa

9

Rhematoid Factor (RF)

10

DHF Ig M / Ig G

11

TBC Ig M / Ig G

12

VDRL

13

TPHA

14

CRP

15

NAPZA a.

Amphetamine

6,600 8,400 15,000 21,600 18,600 21,600 20,400 21,600 7,800 39,000 39,000 8,400 12,600 7,800

24,000

4,400 5,600 10,000 14,400 12,400 14,400 13,600 14,400 5,200 26,000 26,000 5,600 8,400 5,200

16,000

11,000 14,000 25,000 36,000 31,000 36,000 34,000 36,000 13,000 65,000 65,000 14,000 21,000 13,000

40,000 33

b.

Metamphetamine

c.

Benzodiazepine

d.

Opiate

e.

Cocaine

f.

THC

24,000 24,000 24,000 24,000 24,000

16,000 16,000 16,000 16,000 16,000

40,000 40,000 40,000 40,000 40,000

VIP A 1

Widal Slide

2

Test Kehamilan (PPT)

3

HBs Ag Card

4

HBs Ag Elisa

5

Anti HBs Ag Card

6

Anti HBs Ag Elisa

7

HIV Card

8

HIV Elisa

9

Rhematoid Factor (RF)

10

DHF Ig M / Ig G

11

TBC Ig M / Ig G

12

VDRL

13

TPHA

14

CRP

15

NAPZA a.

Amphetamine

b.

Metamphetamine

c.

Benzodiazepine

d.

Opiate

e.

Cocaine

f.

THC

9,000 10,500 18,000 24,600 21,000 24,600 23,400 24,600 10,500 51,000 51,000 11,400 16,200 10,500

39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000

6,000 7,000 12,000 16,400 14,000 16,400 15,600 16,400 7,000 34,000 34,000 7,600 10,800 7,000

26,000 26,000 26,000 26,000 26,000 26,000

15,000 17,500 30,000 41,000 35,000 41,000 39,000 41,000 17,500 85,000 85,000 19,000 27,000 17,500

65,000 65,000 65,000 65,000 65,000 65,000

VIP B 1

Widal Slide

2

Test Kehamilan (PPT)

3

HBs Ag Card

4

HBs Ag Elisa

5

Anti HBs Ag Card

6

Anti HBs Ag Elisa

7

HIV Card

8

HIV Elisa

9

Rhematoid Factor (RF)

7,800 9,600 16,800 22,800 19,800 22,800 21,600 22,800 9,000

5,200 6,400 11,200 15,200 13,200 15,200 14,400 15,200 6,000

13,000 16,000 28,000 38,000 33,000 38,000 36,000 38,000 15,000 34

10

DHF Ig M / Ig G

11

TBC Ig M / Ig G

12

VDRL

13

TPHA

14

CRP

15

NAPZA a.

Amphetamine

b.

Metamphetamine

c.

Benzodiazepine

d.

Opiate

e.

Cocaine

f.

THC

42,000 42,000 9,600 13,800 9,000

30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000

28,000 28,000 6,400 9,200 6,000

20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000

70,000 70,000 16,000 23,000 15,000

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

KELAS I 1

Widal Slide

2

Test Kehamilan (PPT)

3

HBs Ag Card

4

HBs Ag Elisa

5

Anti HBs Ag Card

6

Anti HBs Ag Elisa

7

HIV Card

8

HIV Elisa

9

Rhematoid Factor (RF)

10

DHF Ig M / Ig G

11

TBC Ig M / Ig G

12

VDRL

13

TPHA

14

CRP

15

NAPZA a.

Amphetamine

b.

Metamphetamine

c.

Benzodiazepine

d.

Opiate

e.

Cocaine

f.

THC

7,200 9,000 16,200 22,200 19,200 22,200 21,000 22,200 8,400 40,800 40,800 9,000 13,200 8,400

27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000

4,800 6,000 10,800 14,800 12,800 14,800 14,000 14,800 5,600 27,200 27,200 6,000 8,800 5,600

18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000

12,000 15,000 27,000 37,000 32,000 37,000 35,000 37,000 14,000 68,000 68,000 15,000 22,000 14,000

45,000 45,000 45,000 45,000 45,000 45,000

KELAS II 1

Widal Slide

2

Test Kehamilan (PPT)

3

HBs Ag Card

6,600 8,400

4,400 5,600

11,000 14,000

10,000 35

15,000 4

HBs Ag Elisa

5

Anti HBs Ag Card

6

Anti HBs Ag Elisa

7

HIV Card

8

HIV Elisa

9

Rhematoid Factor (RF)

10

DHF Ig M / Ig G

11

TBC Ig M / Ig G

12

VDRL

13

TPHA

14

CRP

15

NAPZA a.

Amphetamine

b.

Metamphetamine

c.

Benzodiazepine

d.

Opiate

e.

Cocaine

f.

THC

21,600 18,600 21,600 20,400 21,600 7,800 39,000 39,000 8,400 12,600 7,800

24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000

25,000 14,400 12,400 14,400 13,600 14,400 5,200 26,000 26,000 5,600 8,400 5,200

16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000

36,000 31,000 36,000 34,000 36,000 13,000 65,000 65,000 14,000 21,000 13,000

40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000

KELAS III 1

Widal Slide

2

Test Kehamilan (PPT)

3

HBs Ag Card

4

HBs Ag Elisa

5

Anti HBs Ag Card

6

Anti HBs Ag Elisa

7

HIV Card

8

HIV Elisa

9

Rhematoid Factor (RF)

10

DHF Ig M / Ig G

11

TBC Ig M / Ig G

12

VDRL

13

TPHA

14

CRP

15

NAPZA a.

Amphetamine

b.

Metamphetamine

c.

Benzodiazepine

6,000 7,800 14,400 21,000 18,000 21,000 19,800 21,000 7,500 38,400 38,400 7,800 12,000 7,500

21,000 21,000

4,000 5,200 9,600 14,000 12,000 14,000 13,200 14,000 5,000 25,600 25,600 5,200 8,000 5,000

14,000 14,000

10,000 13,000 24,000 35,000 30,000 35,000 33,000 35,000 12,500 64,000 64,000 13,000 20,000 12,500

35,000 35,000

14,000 36

21,000

E

d.

Opiate

e.

Cocaine

f.

THC

21,000 21,000 21,000

35,000 14,000 14,000 14,000

35,000 35,000 35,000

FAECES POLI /RAWAT JALAN 1

Faeces Rutin

5,400

3,600

9,000

VIP 1

Faeces Rutin

6,600

4,400

11,000

KELAS I 1

Faeces Rutin

6,000

4,000

10,000

KELAS II 1

Faeces Rutin

5,400

3,600

9,000

KELAS III 1 F

Faeces Rutin

5,100

3,400

8,500

BAKTERIOLOGI POLI /RAWAT JALAN 1

Pewarnaan Gram

2

BTA (Sputum)

4,200 4,200

2,800 2,800

7,000 7,000

VIP 1

Pewarnaan Gram

2

BTA (Sputum)

5,400 5,400

3,600 3,600

9,000 9,000

KELAS I 1

Pewarnaan Gram

2

BTA (Sputum)

4,800 4,800

3,200 3,200

8,000 8,000

KELAS II 1

Pewarnaan Gram

2

BTA (Sputum)

4,200 4,200

2,800 2,800

7,000 7,000

KELAS III 1

Pewarnaan Gram

2

BTA (Sputum)

3,900 3,900

2,600 2,600

6,500 6,500

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

37

LAMPIRAN XI

: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL : DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

NO XI A. 1

JENIS PELAYANAN

BESARAN TARIF JASA JASA RUMAH PELAYANAN SAKIT

JUMLAH

INSTALASI RADIOLOGI RUANG KELAS III / RAWAT JALAN KONVENSIONAL ANAK a.

Thorak

b.

Kepala AP/Lat

c.

Abdomen

d.

Ektremitas

10,800

7,200

18,000

16,800

11,200

28,000

10,800

7,200

18,000

10,800

7,200

18,000

13,200

8,800

22,000

13,200

8,800

22,000

13,200

8,800

22,000

13,200

8,800

22,000

13,200

8,800

22,000

13,200

8,800

22,000

13,200

8,800

22,000

18,000

12,000

30,000

13,200

8,800

22,000

18,000

12,000

30,000

25,200

16,800

42,000

25,200

16,800

42,000

25,200

16,800

42,000

25,200

16,800

42,000

18,600

12,400

31,000

19,200

12,800

32,000

19,200

12,800

32,000

18,600

12,400

31,000

18,600

12,400

31,000

9,000

6,000

15,000

108,000

72,000

180,000

DEWASA

2

a.

Manus

b.

Wrist Joint

c.

Antebrahi

d.

Art Cubiti

e.

Humerus

f.

Pedis

g.

Ankle Joint

h.

Cruris

i.

Knee Joint / Genu

j.

Femur

k.

Vertebra Cervical

l.

Vertebra Thorakal

m.

Vertebra Lumbal

n.

Lumbo Sacral

o.

Thorak

p.

BNO /Abdomen

q.

Pelvis

r.

Kepala AP/Lat

s.

Sinus Paranasal

DENTAL X-RAY a.

3

Gigi Geligi

PEMERIKSAAN KHUSUS a.

BNO IVP

38

b.

OMD

c.

Colon In Loop

d.

Cistografy

4

USG

B. 1

RUANG KELAS II / RUANG NAPZA KONVENSIONAL ANAK a.

Thorak

b.

Kepala AP/Lat

c.

Abdomen

d.

Ektremitas

90,000

60,000

150,000

91,800

61,200

153,000

73,800

49,200

123,000

91,800

61,200

153,000

12,600

8,400

21,000

18,600

12,400

31,000

12,600

8,400

21,000

12,600

8,400

21,000

15,000

10,000

25,000

15,000

10,000

25,000

15,000

10,000

25,000

15,000

10,000

25,000

15,000

10,000

25,000

15,000

10,000

25,000

15,000

10,000

25,000

19,800

13,200

33,000

15,000

10,000

25,000

19,800

13,200

33,000

27,000

18,000

45,000

27,000

18,000

45,000

27,000

18,000

45,000

27,000

18,000

45,000

20,400

13,600

34,000

21,000

14,000

35,000

21,000

14,000

35,000

20,400

13,600

34,000

20,400

13,600

34,000

10,200

6,800

17,000

116,400

77,600

194,000

98,400

65,600

164,000

100,200

66,800

167,000

82,800

55,200

138,000

DEWASA

2

a.

Manus

b.

Wrist Joint

c.

Antebrahi

d.

Art Cubiti

e.

Humerus

f.

Pedis

g.

Ankle Joint

h.

Cruris

i.

Knee Joint / Genu

j.

Femur

k.

Vertebra Cervical

l.

Vertebra Thorakal

m.

Vertebra Lumbal

n.

Lumbo Sacral

o.

Thorak

p.

BNO /Abdomen

q.

Pelvis

r.

Kepala AP/Lat

s.

Sinus Paranasal

DENTAL X-RAY a.

3

Gigi Geligi

PEMERIKSAAN KHUSUS a.

BNO IVP

b.

OMD

c.

Colon In Loop

d.

Cistografy

39

4

USG

C. 1

RUANG KELAS I / RUANG ACUT KONVENSIONAL ANAK a.

Thorak

b.

Kepala AP/Lat

c.

Abdomen

d.

Ektremitas

100,200

66,800

167,000

14,400

9,600

24,000

19,800

13,200

33,000

14,400

9,600

24,000

14,400

9,600

24,000

16,800

11,200

28,000

16,800

11,200

28,000

16,800

11,200

28,000

16,800

11,200

28,000

16,800

11,200

28,000

16,800

11,200

28,000

16,800

11,200

28,000

21,600

14,400

36,000

16,800

11,200

28,000

21,600

14,400

36,000

28,800

19,200

48,000

28,800

19,200

48,000

28,800

19,200

48,000

28,800

19,200

48,000

22,200

14,800

37,000

22,800

15,200

38,000

22,800

15,200

38,000

21,600

14,400

36,000

22,200

14,800

37,000

11,400

7,600

19,000

124,800

83,200

208,000

106,800

71,200

178,000

108,600

72,400

181,000

91,200

60,800

152,000

108,600

72,400

181,000

DEWASA

2

a.

Manus

b.

Wrist Joint

c.

Antebrahi

d.

Art Cubiti

e.

Humerus

f.

Pedis

g.

Ankle Joint

h.

Cruris

i.

Knee Joint / Genu

j.

Femur

k.

Vertebra Cervical

l.

Vertebra Thorakal

m.

Vertebra Lumbal

n.

Lumbo Sacral

o.

Thorak

p.

BNO /Abdomen

q.

Pelvis

r.

Kepala AP/Lat

s.

Sinus Paranasal

DENTAL X-RAY a.

3

Gigi Geligi

PEMERIKSAAN KHUSUS a.

BNO IVP

b.

OMD

c.

Colon In Loop

d.

Cistografy

4

USG

D. 1

KELAS VIP B KONVENSIONAL 40

ANAK a.

Thorak

b.

Kepala AP/Lat

c.

Abdomen

d.

Ektremitas

15,876

10,584

26,460

24,696

16,464

41,160

15,876

10,584

26,460

15,876

10,584

26,460

19,404

12,936

32,340

19,404

12,936

32,340

19,404

12,936

32,340

19,404

12,936

32,340

19,404

12,936

32,340

19,404

12,936

32,340

19,404

12,936

32,340

26,460

17,640

44,100

19,404

12,936

32,340

26,460

17,640

44,100

37,044

24,696

61,740

37,044

24,696

61,740

37,044

24,696

61,740

37,044

24,696

61,740

27,342

18,228

45,570

28,224

18,816

47,040

28,224

18,816

47,040

27,342

18,228

45,570

27,342

18,228

45,570

13,230

8,820

22,050

158,760

105,840

264,600

132,300

88,200

220,500

134,946

89,964

224,910

108,486

72,324

180,810

134,946

89,964

224,910

17,100

11,400

28,500

27,600

18,400

46,000

DEWASA

2

a.

Manus

b.

Wrist Joint

c.

Antebrahi

d.

Art Cubiti

e.

Humerus

f.

Pedis

g.

Ankle Joint

h.

Cruris

i.

Knee Joint / Genu

j.

Femur

k.

Vertebra Cervical

l.

Vertebra Thorakal

m.

Vertebra Lumbal

n.

Lumbo Sacral

o.

Thorak

p.

BNO /Abdomen

q.

Pelvis

r.

Kepala AP/Lat

s.

Sinus Paranasal

DENTAL X-RAY a.

3

Gigi Geligi

PEMERIKSAAN KHUSUS a.

BNO IVP

b.

OMD

c.

Colon In Loop

d.

Cistografy

4

USG

D. 1

KELAS VIP A KONVENSIONAL ANAK a.

Thorak

b.

Kepala AP/Lat

c.

Abdomen 41

d.

Ektremitas

17,400

11,600

29,000

17,400

11,600

29,000

21,840

14,560

36,400

21,840

14,560

36,400

21,840

14,560

36,400

21,840

14,560

36,400

21,840

14,560

36,400

21,840

14,560

36,400

21,840

14,560

36,400

21,840

14,560

36,400

21,840

14,560

36,400

30,000

20,000

50,000

39,000

26,000

65,000

39,000

26,000

65,000

39,000

26,000

65,000

39,000

26,000

65,000

30,720

20,480

51,200

30,720

20,480

51,200

30,720

20,480

51,200

30,000

20,000

50,000

30,000

20,000

50,000

15,000

10,000

25,000

172,500

115,000

287,500

147,000

98,000

245,000

149,100

99,400

248,500

129,000

86,000

215,000

150,000

100,000

250,000

12,000

8,000

20,000

15,000

10,000

25,000

16,500

11,000

27,500

18,000

12,000

30,000

21,000

14,000

35,000

DEWASA

2

a.

Manus

b.

Wrist Joint

c.

Antebrahi

d.

Art Cubiti

e.

Humerus

f.

Pedis

g.

Ankle Joint

h.

Cruris

i.

Knee Joint / Genu

j.

Femur

k.

Vertebra Cervical

l.

Vertebra Thorakal

m.

Vertebra Lumbal

n.

Lumbo Sacral

o.

Thorak

p.

BNO /Abdomen

q.

Pelvis

r.

Kepala AP/Lat

s.

Sinus Paranasal

DENTAL X-RAY a.

3

4

Gigi Geligi

PEMERIKSAAN KHUSUS a.

BNO IVP

b.

OMD

c.

Colon In Loop

d.

Cistografy

USG

XVII PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK A. ECG

B

1

Kelas III / Rawat Jalan

2

Kelas II

3

Kelas I

4

Kelas VIP B

5

Kelas VIP A

ECT Konvensional 1 Kelas III / Rawat Jalan 42

C

D

E

F

2

Kelas II

3

Kelas I

4

Kelas VIP B

5

Kelas VIP A

12,000

8,000

20,000

18,000

12,000

30,000

24,000

16,000

40,000

30,000

20,000

50,000

36,000

24,000

60,000

150,000

100,000

250,000

180,000

120,000

300,000

210,000

140,000

350,000

240,000

160,000

400,000

270,000

180,000

450,000

12,000

8,000

20,000

15,000

10,000

25,000

16,500

11,000

27,500

18,000

12,000

30,000

21,000

14,000

35,000

90,000

60,000

150,000

120,000

80,000

200,000

150,000

100,000

250,000

180,000

120,000

300,000

210,000

140,000

350,000

120,000

80,000

200,000

150,000

100,000

250,000

180,000

120,000

300,000

210,000

140,000

350,000

240,000

160,000

400,000

ECT Berpremedikasi 1

Kelas III / Rawat Jalan

2

Kelas II

3

Kelas I

4

Kelas VIP B

5

Kelas VIP A

Stress Analyser 1

Kelas III / Rawat Jalan

2

Kelas II

3

Kelas I

4

Kelas VIP B

5

Kelas VIP A

Brain Mapping / EEG 1

Kelas III / Rawat Jalan

2

Kelas II

3

Kelas I

4

Kelas VIP B

5

Kelas VIP A

Treadmill 1

Kelas III / Rawat Jalan

2

Kelas II

3

Kelas I

4

Kelas VIP B

5

Kelas VIP A

* Untuk pemeriksaan Kontras, Tarif belum termasuk Obat-obatan dan BAKHP GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

43

LAMPIRAN XII : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

XII

INSTALASI JENAZAH / KAMAR MAYAT

A.

Perawatan Jenazah

B.

1

Meninggal Wajar

2

Meninggal Tidak Wajar

JASA RUMAH SAKIT

100,000 180,000

JASA PELAYANAN

JUMLAH

150,000 270,000

250,000 450,000

Konservasi / Pengawetan Jenazah 1

Pengawetan Jenazah

2

Alat Pendingin (Perjam)

3

Penitipan Jenazah (Perhari)

140,000 8,800 8,000

210,000 13,200 12,000

350,000 22,000 20,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

44

LAMPIRAN XIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

:

TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

XIII UNIT MOBIL JENAZAH DAN MOBIL AMBULANCE

A

Pemakaian Mobil Jenazah dan Mobil Ambulance 1

Dalam Kota

2

Luar Kota : a. 10 km pertama

30,000

30,000 3,000

20,000

20,000 2,000

50,000

50,000 5,000

b. Jarak selanjutnya pe Km.

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

45

LAMPIRAN XIV : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

:

TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

XIV PEMERIKSAAN/PENGUJIAN KESEHATAN A.

Fisik / Jasmani

B.

General Chek Up

C

Sehat Rohani (MMPI + Surat Keterangan Kesehatan Jiwa) 1

Psikologi MMPI

2

Psikiatri MMPI

D

Buta Warna

E

Narkoba

F

HIV / AIDS

48,000

168,000

72,000

252,000

120,000

420,000

130,000 26,000 26,000

20,000

68,000

60,000

39,000 39,000

30,000

102,000

90,000

50,000

170,000

150,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

46

LAMPIRAN XV : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

:

TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

XV VISUM A.

Visum Et Repertum Pembuatan Visum et Repertum Jenazah

B.

38,000

57,000

95,000

Visum Kesehatan Jiwa (Diluar pelayanan rawat inap dan tindakan

30,000

45,000

75,000

lainnya selama observasi)

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

47

LAMPIRAN XVI : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

:

TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

XVI PEMAKAIAN SARANA DAN PRASARANA RS

1

Pemakaian Ruang Rapat Per Hari

2

Pemakaian Asrama RS Per Orang Per Hari

3

Pemakaian Gedung Serba Guna a

Resepsi dan Sejenisnya Per Kegiatan (3 hari)

b

Bulu tangkis Per Hari

4

Pemakaian Lapangan Tenis Per Hari

5

Pemakaian Lapangan Sepak Bola / Futsal Per Hari

6

Pemakaian sewa kantin Per Bulan

7

Study Banding Per Orang Per Hari

8

Magang / Praktek Lapangan

9

a

1-7 Hari Per Orang

b

1-15 Hari Per Orang

c

> 15 Hari Per Orang

Penelitian Per Paket Penelitian

60,000 9,000

180,000 18,000 18,000 45,000 120,000 9,000

9,000 12,000 18,000 150,000

40,000 6,000

120,000 12,000 12,000 30,000 80,000 6,000

6,000 8,000 12,000 100,000

100,000 15,000

300,000 30,000 30,000 75,000 200,000 15,000

15,000 20,000 30,000 250,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

48

LAMPIRAN XVII : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR

:

TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

XVII PASIEN YANG AKAN DIKIRIM KE LUAR NEGERI

1

Akomodasi Ruangan Perawatan

2

Visite dokter

3

120,000

80,000

Visite dokter Spesialis

90,000

Visite dokter umum

50,000

200,000

90,000 50,000

Tindakan Keperawatan Tarif retribusi tindakan medis, tindakan keperawatan dan layanan penunjang medis setara dengan kelas VIP A

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

49

LAMPIRAN XVIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RETRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM BANJARMASIN BESARAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

JUMLAH

XVI INSTALASI GIZI Konsultasi gizi A.

B.

Rawat Jalan : 1

Diet 1 Jenis Penyakit

2

Diet Penyakit dengan komplikasi

2,000 4,000

3,000 6,000

5,000 10,000

Rawat Inap 1

Kelas III

2

Kelas II

3

Kelas I / Acut

4

Kelas VIP

5

Napza

2,000 3,000 4,000 4,800 4,800

3,000 4,500 6,000 7,200 7,200

5,000 7,500 10,000 12,000 12,000

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

H. RUDY ARIFFIN

50