PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI Nomor

1

Tahun 2009

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAMBI,

Menimbang

:

a. bahwa peningkatan derajat kesehatan masyarakat merupakan tanggung jawab bersama Pemerintah dan masyarakat, oleh karena itu retribusi penyelenggaraan rumah sakit pemerintah daerah perlu dipikul bersama oleh pemerintah daerah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan kondisi sosial ekonomi masyarakat; b. bahwa Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan dan Perawatan di Rumah Sakit Daerah Propinsi Jambi, dipandang sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan keadaan pada saat ini; c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.

Mengingat :

2

-

1. Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646); 2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia 3495); 3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah 34 Tahun 2000 tentang dengan Undang-Undang Nomor Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 248, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

-

3

-

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593) ; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 10. Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Permendagri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/MENKES/PER/II/88 tentang Rumah Sakit; 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/ VI/1997, tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 13. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2008 tentang Inspektorat, Bappeda, dan Lembaga Tehnis Daerah Provinsi Jambi (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jambi Nomor 15). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAMBI dan GUBERNUR JAMBI

-

4

-

MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Daerah Provinsi Jambi. 2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaran pemerintahan daerah. 3. Gubernur adalah Gubernur Jambi 4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi yang selanjutnya disebut RSUD Raden Mattaher. 5. Direktur Utama adalah Direktur Utama RSUD Raden Mattaher Jambi. 6. Retibusi pelayanan kesehatan adalah pungutan yang bebankan kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit. 7. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan medik dan non medik. 8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, para medik berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan medik. 9. Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pihak lain di Rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan Pelayanan Medik meliputi pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan laundry dan lain lain pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan. 10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. 11. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

-

5

-

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesrvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. 13. Pelayanan Rawat Intensif adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien dalam keadaan kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga yang terampil. 14. Pelayanan Rawat Isolasi adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien pada ruangan khusus yang merawat Pasien dengan penyakit infeksi menular atau yang perlu penatalaksanaan khusus. 15. Pelayanan Rawat Sehari/One day Care di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tidur kurang dari 24 jam . 16. Pelayanan Rawat Siang Hari/Day care adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 12 jam . 17. Rawat Rumah/Home Care adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi, pengobatan, rehabilitasi medik pasca rawat inap. 18. Ambulance Care Unit adalah pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, kepada pasien dengan menjemput dengan menggunakan kendaraan ambulans dengan segala fasilitasnya. 19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 20. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik. 21. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. 22. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antar Spesialis, Gizi, psikologi dan Konsultasi lainnya. 23. Pelayanan medikolegal kepentingan hukum.

adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan

24. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum dan local.

-

6

-

25. Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedahan. 26. Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari kematian/cacat. 27. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi Perawatan Jenazah, Konservatif yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 28. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit. 29. Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 30. Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada seseorang atau badan dalam rangka pelayanan kesehatan. 31. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya. 32. Jasa Visite/konsultasi medis spesialis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter Spesialis ) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya. 33. Jasa Visite/konsultasi Dokter umum adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter umum) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya 34. Jasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada pasien selama perawatan. 35. Jasa Medikal Intervensi adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis/perawat dalam melakukan tindakan medik. 36. Jasa Perawat Bedah adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada Pasien selama tindakan operasi. 37. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non operasional.

-

7

-

adalah instasi/lembaga/Badan Hukum/seseorang sebagai 38. Penjamin penanggungjawab atas retribusi pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit. 39. Penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi terdiri dari dua komponen yaitu penerimaan fungsional dan penerimaan non fungsional. 40. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau Instansi lainnya. 41. Penerimaan non fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas usaha/kerja unit-unit antara lain : parkir, penyewaan sarana Rumah Sakit dan kemungkinan-kemungkinan usaha-usaha lain kedepannya yang berada di lingkungan RSUD Raden Mattaher Jambi. 42. Bahan dan/atau alat adalah bahan dan/ atau alat medis habis pakai berupa obatobatan, bahan kimia, alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observase, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya. 43. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan minum di rumah sakit. BAB II NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 2 Nama retribusi adalah retribusi pelayanan kesehatan. Pasal 3 (1) Obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit. (2) Pengecualian objek retribusi antara lain yaitu: pendaftaran, pelayanan kesehatan, kegiatan-kegiatan dalam rangka bakti sosial, dan kegiatan P3K (3) Subyek retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit. Pasal 4 Retibusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.

-

8

-

BAB III RUANG LINGKUP PELAYANAN Pasal 5 (1) Rumah Sakit merupakan pusat rujukan dari seluruh sarana kesehatan yang ada di Provinsi Jambi. (2) Pelayanan Rumah Sakit meliputi : a.

Konsultasi;

b.

Rawat Jalan;

c.

Rawat Inap;

d.

Rawat Darurat;

e.

Rawat sehari;

f.

Rawat Khusus (ICU/Isolasi/HCU/Perinatoligi);

g.

Pelayanan Medik;

h.

Pelayanan Penunjang Medik;

i.

Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

j.

Pelayanan Penunjang Non Medik;

k.

Pelayanan Rehabilitasi Medik & Mental;

l.

Pelayanan Konsultasi Khusus;

m.

Visite Dokter;

n.

Pelayanan Kefarmasian;

o.

Pemulasaran atau Perawatan Jenazah;

p.

Visum Et Repertum;

q.

Pemeriksaan Kesehatan;

r.

Pelayanan Keperawatan;

s.

Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah;

t.

Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai;

-

9

-

BAB IV KLASIFIKASI RUANG PERAWATAN Pasal 6 (1) Klasifikasi ruang perawatan di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut : a. kelas Super VIP; b. kelas VIP; c.

kelas Utama 1;

d. kelas Utama 2; e. kelas I; f.

kelas II;

g. kelas III; h. kelas Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi). (2) Standarisasi ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur

BAB V PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Umum Pasal 7 (1) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan Keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. (2) Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti sebagian biaya penyelenggaraan Rumah Sakit. (3) Retribusi pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan retribusi dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan.

-

10

-

Bagian Kedua Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin Pasal 8 Retribusi Pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin atau badan ditambahkan 25 % dari tarif retribusi yang terlampir. Bagian Ketiga Komponen Tarif Pasal 9 (1) Retribusi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit meliputi komponen Jasa Pelayanan, Jasa Sarana dan Bahan habis pakai meliputi komponen : a. jasa sarana dan bahan habis pakai sebesar 56 % b. Jasa pelayanan sebesar 44 % (2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan. Bagian Keempat Rawat Jalan Pasal 10 (1) Retribusi Rawat Jalan dinyatakan dalam besaran tarif pelayanan kesehatan rawat jalan dan berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan. (2) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jasa rumah sakit dan jasa pelayanan poliklinik rawat jalan yang dituju dan tidak termasuk obat, tindakan, pemeriksaan penunjang medik dan bahan/alat. (3) Retribusi rawat jalan, pemeriksaan Pelayanan Medis, Penunjang Medis, Radio Diagnostik, diagnostik elektromedik, Pelayanan konsultasi Gizi serta Rehabilitasi Medis, dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan tarif pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya sama dengan tindakan atau pelayanan sejenisnya pada pasien rawat inap pada kelas II. (4) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

-

11

-

Bagian Kelima Rawat Darurat Pasal 11 (1) Besarnya retribusi pelayanan rawat darurat ditetapkan maksimal 2x (dua kali) tarif konsultasi pasien rawat jalan. (2) Jasa pelayanan medik operatif ditetapkan sama dengan tarif tindakan medik operatif yang sejenis sebesar tarif rawat inap kelas I ditambah 25%. (3) Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar tarif rawat inap kelas II (dua) serta disesuaikan dengan kemampan pasien. (4) Retribusi tindakan di instalasi gawat darurat di luar lampiran tarif tindakan di Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap dan rawat jalan dengan penambahan 25%. (5) Retribusi Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Keenam Rawat Inap Pasal 12 (1) Pasien yang perlu dirawat inapkan dapat menggunakan kelas perawatan pada ruangan perawatan di rumah sakit. (2) Pasien yang di rawat inap dikenakan retribusi administrasi. (3) Pasien rawat gabung antara bayi dan ibu, tarif rawat inap bayi dikenakan sebesar 50 % dari tarif dimana ibu dirawat. (4) Jasa pelayanan rawatan bersama pada rawat inap, jasa pelayanannya dihitung sesuai dengan kelas perawatannya. (5) Retribusi rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum pada lampiran II. Pasal 13 (1) Pasien masuk pada ruang rawat, kemudian dirawat di Intensive Care Unit/Intensive Coronary Care Unit /ICU/CVCU tarifnya disesuaikan dengan tarif Intensive Care Unit /ICU yang berlaku.

-

12

-

(2) Pasien yang langsung masuk ICU atau CVCU baik dari IRD/Rawat Jalan, kemudian pulang atau meninggal maka tarifnya sesuai dengan tarif ICU yang berlaku. (3) Retribusi tindakan di ICU atau CVCU di luar lampiran tarif tindakan pada lampiran III disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap kelas I. (4) Retribusi Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Ketujuh Pelayanan Rawat Sehari Pasal 14 (1) Tarif Rawat Sehari/One Day Care ditetapkan sesuai degan pola tarif yang berlaku, sekurang-kurangnya sama dengan rawat inap kelas II (dua). (2) Tindakan yang dilakukan pada pelayanan sehari adalah tindakan di luar dan di dalam kamar operasi. (3) Besarnya Retribusi Rawat sehari sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kedelapan Pelayanan Medik Operatif Pasal 15 (1) Jenis pelayanan medik operatif di dalam dan di luar kamar operasi adalah : a.

kecil;

b.

sedang;

c.

besar;

d.

khusus;

e.

paket khusus.

(2) Jasa pelayanan tindakan medik operatif terdiri dari Jasa Medik dan Jasa Medik Anastesi Operatif.

-

13

-

(3) Tindakan operasi kecil dengan anastesi umum atau lumbal, retribusi tarif ditambahkan dengan 25% dari jenis tindakan pada lampiran IV (4) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (Cyto) ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah jasa pelayanan 25% . (5) Besarnya Retribusi Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Pasal 16 (1) Jenis tindakan medik non operatif (Intervensi Medis) meliputi : a. tindakan medik non operatif kecil; b. tindakan medik non operatif sedang; c.

tindakan medik non operatif besar;

d. tindakan medik non operatif khusus. (2) Tarif pelayanan tindakan medik non operatif rawat jalan, sekurang-kurangnya setara dengan retribusi rawat inap kelas II (dua). (3) Besarnya retribusi tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kesembilan Pelayanan Penunjang Medik Pasal 17 (1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi : a. Patologi Klinik: 1. sederhana, 2. sedang 1, sedang 2 3. canggih 1, canggih 2 4. khusus 1, khusus 2, khusus 3 b. Patologi Anatomi : 1. sitologi ;

-

14

-

2. histopalogi ; 3. tindakan ; c.

Pemeriksaan Radio Diagnostik: 1.

non kontras;

2.

kontras ;

3.

CT. Scan tanpa kontras ;

4.

CT. Scan dengan kontras ;

5.

USG.

d. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik:

(2) Besarnya Retribusi Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kesepuluh Tindakan Keperawatan Pasal 18 (1) Jenis Tindakan Keperawatan: a. tindakan keperawatan kecil; b. tindakan keperawatan sedang; c.

tindakan keperawatan besar;

d. tindakan keperawatan khusus. (2) Besarnya retribusi tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kesebelas Rehabilitasi Medik Pasal 19

(1) Jenis pelayanan Rehabilitasi Medik :

-

15

-

a. pelayanan rehabilitasi medik : 1. sederhana; 2. sedang dan ; 3. canggih. b. pelayanan orthotik / Prosthetic : 1. sederhana; 2. sedang dan; 3. canggih. c. pelayanan terapi fisik terdiri dari fisioterapi, terapi wicara, okupasi. (2) Tarif pelayanan rehabilitasi medik rawat jalan, sekurang-kurangnya sama dengan tarif retribusi sejenis rawat inap kelas II (dua). (3) Besarnya retribusi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VI PELAYANAN, PENGGANTIAN OBAT-OBATAN DAN BHP Pasal 20 (1) Pengantian obat-obatan dan BHP untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis obat dan harga obat yang berlaku. (2) Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).ditetapkan tidak melebihi harga eceran tertinggi. (3) Pengadaan/penggunaan obat berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan formularium Rumah Sakit. (4) Pengadaan obat di luar DOEN dan formularium Rumah Sakit harus atas persetujuan Direktur Utama. (5) Daftar obat dan BHP tertentu yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur Utama.

-

16

-

BAB VII KONSULTASI OBAT-OBATAN DAN KONSULTASI GIZI Pasal 21 (1) Pelayanan konsultasi Gizi dan Obat-obatan dilakukan oleh tenaga ahli. (2) Retribusi Pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum dalam Lampiran IX sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VIII PEMULASARAN DAN VISUM ET REPERTUM Bagian Pertama Pemulasaran Jenazah Pasal 22 (1) Pasien yang meninggal dunia lebih dari dua jam tidak diambil oleh keluarganya, jenazah yang dibawa ke Rumah Sakit oleh Kepolisian, Pemasyarakatan dan masyarakat umum segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah. (2) Perawatan jenazah yang disebabkan oleh penyebab tertentu dan memerlukan perawatan khusus yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan lingkungan dan persiapan pemakaman dilakukan secara khusus. (3) Pelayanan pemulasaran/perawatan jenazah meliputi: a. Pemulasaran/perawatan jenazah b. Konservasi (pengawetan jenazah) c.

Bedah mayat untuk mendapatkan surat keterangan sebab kematian

d. Penyimpanan jenazah e. Penggalian jenazah dan otopsi (4) Jenazah yang tidak dikenal identitasya maka retribusi perawatan jenazah dibebankan pada Rumah Sakit dan/atau Instansi Sosial terkait lainnya. (5) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran X sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

-

17

-

Bagian Kedua Visum Et Repertum Pasal 23 (1) Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan Penyidik Polri. (2) Pembuatan visum et repertum yang tidak ada penanggung jawabnya, maka retribusi dibebankan pada anggaran APBD. (3) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran X sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB IX PELAYANAN MOBIL AMBULAN, MOBIL AMBULAN KHUSUS/DARURAT DAN MOBIL JENAZAH Pasal 24 (1) Mobil ambulan termasuk mobil ambulan khusus/darurat disediakan untuk pegangkutan. : a. orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan b. wanita yang akan bersalin c.

tenaga medis atau paramedis dalam tugas pelayanan medis/perawatan

d. petugas kesehatan, medik dan atau paramedik dalam kegiatan tertentu. (2) Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang bersangkutan ke rumah sakit atau sebaliknya. (3) Besarnya tarif pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar penggunaan jarak dihitung per Km dari Rumah Sakit sebagaimana tercantum pada lampiran Peraturan Daerah ini. (4) Besarnya tarif ambulan khusus gawat darurat (118)/ ambulan care unit sesuai dengan yang tercantum pada Lampiran XI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

-

18

-

BAB X PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN Pasal 25 (1) Pemeriksaan pegujian kesehatan meliputi : a. pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan dan tidak buta warna b. General Medical Cheek Up yang jenis dan macam pemeriksaanya sesuai dengan permintaan. (2) Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk Pegawai Negeri Sipil dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (3) Besarnya retribusi pemeriksaan dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran XII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB XI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA PT. ASKES INDONESIA Pasal 26 (1) Pasien peserta PT.ASKES Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya dan atau memanfaatkan lebih dari jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. ASKES maka yang bersangkutan harus membayar selisih antara tarif retribusi yang harus dibayar dengan besarnya klaim / tagihan yang dibayar PT. Askes. (2) Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. ASKES dibebankan pada pasien peserta ASKES. (3) Selisih antara tarif rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini dengan tarif / retribusi yang dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama (SKB) dibebankan kepada peserta ASKES (Cost Sharing).

-

19

-

BAB XII KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 27 (1) Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai dengan XII dapat diberikan keringanan atau pembebasan terhadap: a. pasien yang tidak/kurang mampu dan terlantar; b. pasien terkena penyakit wabah dan kejadian luar biasa (KLB) sesuai degan peraturan perundang-undangan yang berlaku. c.

keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib menyerahkan Surat Keterangan atau tanda bukti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan atas pertimbangan Direktur Utama.

BAB XIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 28 (1) Tarif tidak dapat diborongkan. (2) Setiap pemungutan/penerimaan retribusi diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah. (3) Hasil pemungutan/penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi setiap hari kerja.

BAB XIV PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 29 (1) Penerimaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi, setiap hari kerja. (2) Setiap awal Tahun Anggaran Direktur Utama mengajukan Rencana Kerja Anggaran (RKA) atau nama lain atas recana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana, jasa pelayanan serta bahan dan alat kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut :

-

20

-

a. Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 50 % b. Biaya pengembangan sumber daya manusia sebesar 5 % c.

Biaya untuk jasa pelayanan sebesar 44 %

d. Biaya kegiatan pembinaan manajemen sebesar 1 % (3) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh RSUD Raden Mattaher sesuai dengan proporsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang ditetapkan dalam APBD pada tahun yang berjalan. (4) Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf c. dikelola oleh Direktur Utama yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit, untuk jasa pelayanan dengan proporsi pembagiannya diatur oleh tim bersama Direktur Utama. (5) Penerimaan untuk pengembangan SDM dikelola oleh Direktur Utama. (6) Dalam hal pembiayaan operasional dan pembangunan Rumah Sakit yang tidak mencukupi dari penerimaan RSUD Raden Mataher Jambi, ditanggulangi oleh pemerintah daerah atas usulan Direktur Utama .

BAB XV PEMBINAAN Pasal 30 (1) Dalam rangka pembinaan Rumah Sakit dilakukan oleh Tim Pembina Daerah yang ditetapkan dengan Keputusan Gubernur. (2) Tim Pembina sebagaimana dimaksud ayat (1) berfungsi untuk mengawasi, mengkoordinasi serta melaksanakan pembinaan atas pelaksanaan Rumah Sakit

BAB XVI SANKSI ADMINISTRASI Pasal 31 Dalam hal wajib retribusi tidak dapat melunasi tepat pada waktunya atau terdapat kekurangan dalam pembayaran dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua perseratus) setiap bulan dari retribusi yang terutang.

-

21

-

BAB XVII PENUTUP Pasal 32 (1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Tingkat I Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher Jambi, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. (2) Hal hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur

Pasal 33 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Jambi.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 23 Januari 2009 GUBERNUR JAMBI, dto

H. ZULKIFLI NURDIN

Diundangkan di Jambi pada tanggal 23 Januari 2009 Plt. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI, ASISTEN PEMERINTAHAN dto A.M. FIRDAUS LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2009 NOMOR

1

-

22

-

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR :

1

TAHUN 2009

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATAHER JAMBI

I.

UMUM Dalam upaya mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang semakin baik harus dilakukan secara terarah dan terpadu serta berkesinambungan, upaya kesehatan yang semulanya menitikberatkan kepada upaya penyembuhan penderita secara berangsur-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh. Oleh karena itu kebijakan pembangunan kesehatan yang menyangkut upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan oleh Pemerintah dan masyarakat. Keberhasilan pembangunan diberbagai bidang dan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi telah berdampak terhadap taraf kesejahteraan masyarakat dan kesadaran hidup sehat di Provinsi Jambi. Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mataher Jambi salah satu unit pelaksanaan teknis dibidang kesehatan secara langsung mendapat tantangan dan tugas berat baik dari pemerintah maupun dari masyarakat dituntut untuk mampu memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan secara paripurna. Untuk menjawab tantangan yang dimaksud akan berpengaruh pada peningkatan kebutuhan anggaran kesehatan, sumber daya manusia, sarana dan prasaran yang sesuai standar, salah satu yang akan ditempuh adalah melakukan peninjauan ulang Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mataher Jambi. Dalam rangka tinjauan ulang Perda Tarif dimaksud diatas perlu disadari bahwa penyesuaian biaya pelayanan kesehatan dan perawatan yang bertujuan untuk mendorong percepatan perbaikan mutu pelayanan sesuai standar agar Rumah Sakit dapat menjalani fungsi sosialnya terutama bagi masyarakat serta rumah sakit dapat tumbuh dan berkembang. Rumah Sakit yang dikelola atas manajemen tentu akan memerlukan pedoman operasional yang tidak sedikit akan

-

23

-

berkembang terus seusai kemajuan dan permintaan masyarakat yang selama ini pendanaan berasal dari subsidi pemerintah daerah dan pusat juga berasal dari masyarakat yang dilayani dan dirawat di Rumah Sakit.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 cukup Jelas Pasal 2 cukup Jelas Pasal 3 cukup Jelas Pasal 4 cukup Jelas Pasal 5 Ayat (1) cukup Jelas Ayat (2) Huruf a Konsultasi adalah konsultasi ke dokter umum maupun ke dokter spesialis ,dan ahli lainnya Huruf b cukup Jelas Huruf c cukup Jelas Huruf d cukup Jelas Huruf e cukup Jelas

-

24

-

Huruf f Rawat Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi) adalah pelayanan yang memerlukan perlakuan khusus agar tidak terjadi kematian karena kurangnya bantuan, peralatan dan penularan penyakit kepada orang lain Huruf g Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan langsung kepada pasien Huruf h Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan yang menunjang penegakan diagnostik Huruf i cukup jelas Huruf j cukup jelas Huruf k cukup jelas Huruf l cukup jelas Huruf m Visite Dokter adalah kunjungan dokter untuk memeriksa pasien di ruang rawat inap Huruf n Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan penyediaan bahan dan/atau alat kesehatan Huruf p cukup jelas Huruf q Pemeriksaan Kesehatan. Adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter kepada seseorang untuk mengetahui derajat kesehatannya.

-

25

-

Huruf r Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien. Huruf s Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah. Adalah pelayanan yang menggunakan ambulan Huruf t Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai. ádala pelaksanaan pendistribusian obat-obatan dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Huruf u Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan bagi mahasiswa, siswa yang mau mempraktekkan ilmu yang didapat di bangku kuliah/sekolah Pasal 6 cukup jelas Pasal 7 cukup jelas Pasal 8 cukup jelas Pasal 9 ayat (1) cukup jelas ayat (2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan 44% dari tarif Pasal 10 cukup jelas Pasal 11 cukup jelas

Pasal 12 cukup jelas Pasal 13 cukup jelas

Pasal 14 cukup jelas Pasal 15 cukup jelas Pasal 16 cukup jelas Pasal 17 cukup jelas Pasal18 cukup jelas Pasal 19 cukup jelas Pasal 20 cukup jelas Pasal 21 cukup jelas Pasal 22 cukup jelas Pasal 23 cukup jelas Pasal 24 cukup jelas

26

-

-

27

-

Pasal 25 cukup jelas

Pasal 26 cukup jelas Pasal 27 cukup jelas Pasal 28 cukup jelas Pasal 29 cukup jelas Pasal 30 cukup jelas Pasal 31 cukup jelas Pasal 32 cukup jelas Pasal 33 cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR 1

-

28

-

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL ; 23 Januari 2009 TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN NO A

B

JENIS PELAYANAN RAWAT JALAN Klinik Umum / Gigi Klinik Spesialis Klinik Khusus (Gizi/Psikologi/HIV/Apoteker) Konsultasi Spesialis Konsultasi Sub Spesialis Konsultasi Rohaniawan TINDAKAN RAWAT JALAN

TARIF (Rp) 15,000 25,000 13,000 10,000 15,000 10,000

I. POLIKLINIK BEDAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 19 20 21 22

Circumsisi Eksterpasi Kista Atherom Eksterpasi Lipom Sedang Eksterpasi Lipom Besar Eksterpasi Kuku Insisi Abses Kecil Insisi Abses Besar Ekstraksi Kuku / roserplasty Sekunder Hecting Pemasangan Kateter (tanpa bahan) Explorasi luka Pemasangan Gip (tanpa bahan) Buka Gips Buginasi Buka Gips kecil/Besar Dilatasi Phimosis Pasang / Angkat Jahit

230,000 105,000 105,000 165,000 125,000 85,000 145,000 105,000 105,000 65,000 65,000 85,000 45,000 45,000 29,000 30,000 30,000

-

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5

29

-

II. POLIKLINIK JIWA TEST NARKOBA Test Opioid Test Ganja Test Sedatif Hipnotik Test Zat Organik ( + Biaya Paket Khusus Narkoba) KONSULTASI PSYKOLOGI Test Kecerdasan Test Kepribadian Test Minat Dan Bakat Evaluasi Psykologi III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Pemasangan IUD Angkat IUD Pemasangan KB Susuk Angkat KB Susuk KB Suntik Inseminasi Hidrotubasi Biopsi Pemeriksaan perkosaan Pap Smear Cauterisasi Kalposcopy Cryo Surgery Hyteroscopy Insisi Bartolini Pasang Pesasarium Pasang Tampon IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN Pembiakan jamur Pemerisaan Giemsia Pemeriksaan Sinar Woode Light Pengecatan Gram Stain Pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur)

60,000 60,000 60,000 60,000

40,000 40,000 40,000 40,000

70,000 70,000 200,000 100,000 17,500 140,000 140,000 70,000 70,000 70,000 80,000 80,000 326,500 256,500 125,000 30,000 40,000 45,000 40,000 11,000 32,000 20,000

-

6 7 8 9 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

30

-

Pengecatan Meti8lin Blue Prostase Masase Tutul Ziil Nilsen Tindakan Bedah Kecil kulit & kelamin Bedah Kimia/Tutul Bedah Listrik lokasi kecil Bedah Listrik Lokasi Sedang Bedah Listrik Lokasi Besar Tandur Kulit V.KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH MULUT /MINOR Cabut Gigi Anak Cabut Gigi Dewasa Cabut Komplikasi Ganti Tampon (Verband Gigi) Solux (paket) Topical Application (Seluruh)/Fluoridasi Tambal sementara tanpa perawatan syaraf Tambal sementara dgn perawatan syaraf /kunjungan Tambalan tetap 1 bid amalgam Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit Pembersihan Karang Gigi 1/4 rahang Fiksasi Sederhana Eksisi Biopsi Mucocela/ Epulis kecil Enucleasi Kista Kecil sampai sedang Odontectomy Mesioanguler Dislikasi Mandibula /Reposisi Manidbula Manual Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan tindakan Hecting Perawatan saluran akar(perkunjungan) Prothesa Gigi (prothosa 1 plat + gigi) Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya Reparasi Prothesa Sederhana/GTS Reparasi Prothesa seluruhnya Pembuatan Mahkota 1 gigi / Jacket Crown

25,000 9,000 23,000 40,000 40,000 55,000 80,000 175,000 225,000

35,000 35,000 75,000 15,000 45,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 25,000 200,000 125,000 100,000 150,000 100,000 85,000 40,000 85,000 45,000 45,000 100,000 160,000

-

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

31

-

Prothosa Full RA / RB Prothosa Full 1 Rahang Perawatan Orthodontia Sederhana / Rahang Insisi Abses Indtral Oral Insisi Abses Extra oral Perawatan Abses dengan drain Oparkulektomy Alveolektomy Perkwadran Marsupialisasi Ranula Apex Resectie Frenectomy Pembuatan Obturator Angkat jahitan/spoling Pemeriksaan Dokter Gigi / Konsultasi Excisi biopsi mucocola/Exicisi biopsi epulis (besar) Odon Tectomy (Horinzotal) Dry Socket (Dolor Post Extractia) Pemasangan Mahkota Sementara Kontrol Post operasi / Buka Eric Bar per Rahang Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic Scaller / rahang

VI. POLIKLINIK MATA Anel/ Canalculi Lacrimalis Campusvisi Sondage Canalculi Lacrimalis Spoling Bola Mata Streak Retinoscopy Hordeolum/khalazion/granuloma Korpus Alineum Tanometri Tes Anel Epilasi bulu mata Refraksi Indirect Opthalmoskop Keur mata buta warna

800,000 450,000 400,000 75,000 130,000 45,000 60,000 100,000 250,000 175,000 175,000 175,000 30,000 15,000 200,000 300,000 30,000 120,000 75,000 150,000

9,000 15,000 25,000 25,000 25,000 60,000 50,000 8,500 20,000 15,000 10,000 25,000 8,500

-

14 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C

D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

32

-

Jahitan Palvebra USG Mata VII. POLIKLINIK THT Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobolaplasti 1 Telinga Parasentase Telinga Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Punksi Sinus Operasi kecil (Tumor) Pen Chindritis Corpus Alienum Tampon Hidung Tes Alergi Endoskopi Biopsi INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD) A. Rawat Darurat B. Konsultasi Spesialis C. Konsultasi Spesialis Konsultan JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT DARURAT Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm Menjahit Otot / Tendon Amputasi Jari Supra Pubic Pungsi Neda Toraco Sintetis Vena Seksi Kumbah Lambung RJP Pasang Kateter dengan Mandren

50,000 100,000

230,000 105,000 230,000 75,000 30,000 105,000 55,000 230,000 30,000 230,000 230,000 75,000 105,000 30,000 250,000 250,000 250,000 36,000 30,000 40,000 35,000 55,000 85,000 125,000 125,000 125,000 110,000 110,000 125,000 125,000 55,000

-

12 13

33

-

Punctie Asites Punctie Pleura (WSD)

135,000 150,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

-

34

-

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 2 Tahun 2009 TANGGAL ; 23 Januari 2009 TARIF ADMINISTRASI RAWAT INAP 1. TARIF RAWAT INAP RAWAT INAP PERHARI

TARIF

1

Kelas III

63,000

2

Kelas II

90,000

3

Kelas I

120,000

4

Kelas Utama II

155,000

5

Kelas Utama I

201,000

6

Kelas VIP

262,500

7

Kelas Super VIP

340,000

2. TARIF ADMINISTRASI TARIF ADM RAWAT INAP NO

1

JUMLAH

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS VIP

MINGGU

III

II & I

UTAMA

& SUPER

II & I

VIP / ICU

MINGGU I

5,000

13,000

23,000

35,000

-

35

-

2

MINGGU II

10,000

25,000

45,000

70,000

3

MINGGU III

15,000

40,000

70,000

105,000

4

MINGGU IV

20,000

50,000

90,000

140,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

-

36

-

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN ICU/CVCU

NO

JENIS PELAYANAN

1

Intubasi

90,000

2

Extubasi

60,000

3

Arteri Line

50,000

4

Monitor

35,000

5

Monitor CVP/hari

20,000

6

Monitor Ateri Line/hari

15,000

7

Ventilator

120,000

8

DC Shock/X

150,000

9

Kasur Decubitus/hari

25,000

10

WAM Natra

35,000

11

Bronchial Washing/X

50,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

-

36

-

LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF 1. TARIF OPERASI KECIL

NO

JENIS TINDAKAN

KELAS PERAWATAN KELAS III

I

BAGIAN BEDAH

1 2 3 4 5 6

Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D42 Sistomi Amputasi Jari Pemasangan WSD Reposisi dengan anestesi lokal Vasektomi

7 II 1 2 3 4 5

BAGIAN GIGI DAN MULUT Mucocele Operculectomy Alvelectomi Deepining Sulcus Fistulectomi

KELAS II

KELAS I

UTAMA II

UTAMA I

VIP

SUPER VIP

429,000 429,000 429,000 429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000 506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000 583,000 583,000 583,000

671,000 671,000 671,000 671,000 671,000 671,000

825,000 825,000 825,000 825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000 957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

429,000

506,000

583,000

671,000

825,000

957,000

1,100,000

429,000 429,000 429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000 583,000 583,000

671,000 671,000 671,000 671,000 671,000

825,000 825,000 825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

6 7 8 9 10

Frenectomi Gingivectomy Odontectomy Odontevtomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula

III 1 2

KEBIDANAN/OBGYN Kuratase Tubektomi

IV 1 2 3 4

MATA Ekt kista/Nevus Eks Petrigium Blepharoplasti Repair ruptor tanpa rekunstruksi Probing Reposisi entro/ ektopion

5 6

V 1 2 3 4 VI 1

ORTOPEDI Eksisi ganglion, lipoma Amputasi sederhana Dekompresi selubung tendon Esksisi/atroplasi sendi PARU Bronchoskopi

37

-

429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000

671,000 671,000 671,000

825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000

429,000 429,000

506,000 506,000

583,000 583,000

671,000 671,000

825,000 825,000

957,000 957,000

1,100,000 1,100,000

429,000 429,000

506,000 506,000

583,000 583,000

671,000 671,000

825,000 825,000

957,000 957,000

1,100,000 1,100,000

429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000

671,000 671,000 671,000 671,000

825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000

429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000

671,000 671,000

825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000

429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000

671,000 671,000 671,000

825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000

429,000

506,000

583,000

671,000

825,000

957,000

1,100,000

429,000

506,000

583,000

671,000

825,000

957,000

1,100,000

-

38

-

2. TARIF OPERASI SEDANG NO

JENIS TINDAKAN

KELAS PERAWATAN KELAS III

KELAS II

KELAS I

UTAMA II

UTAMA I

VIP

SUPER VIP

I

BAGIAN ANAK

1

Hernia tanpa komplikasi Hydrokel

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

DIGESTIF Apendektomi Akut Fistulektomi Hemorodektomi Herniatomi Kolostomi

1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000

1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

2 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5

BAGIAN GIGI DAN MULUT Enucleatie akut Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen

3,520,000

4,180.000

6

7 IV 1 2 3

4 5 6 7 8 9 V 1 2

3 VI 1 2

Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang Suquestractomy KEBIDANAN/ OBGYN Explorasi vagina Hytrectomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu Kistektomi Kolpodeksis Myomectomy Repair Fistel Salpingofortekto mi Seksio Sesaria MATA Foto Koagulasi Repair Ruptur Kornea dan Sklera Irdektomi ONKOLOGY Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae

39

-

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

2,200,000 2,200,000

2,970,000 2,970,000

3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000

3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

3,520,000

4,180.000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

VII 1 2 3 4 5 6 7

VII I 1

2

3 4

ORTOPEDI Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Intera Sederhana Ganglion Poplitea Debridemen luka Reduksi terbuka dan fiksasi sederhana

40

-

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000 1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

PLASTIK Fraktur Sederhana OS Nassal Kelainan Jari/ ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion hand) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti

5

6 IX 1 2

X 1 2 3 4 XI 1 2 3 4 5 6

Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing SARAF Biopsi saraf kutaneus / otot Punksi cairan otak THT Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi UROLOGY Biopsi Prostat Biopsi Testis Meatotomi Sirkumsisi degan Phymosis Sistoskopi Sistostomi

41

-

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000

1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000

1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000

-

42

-

3. TARIF OPERASI BESAR

JENIS TINDAKAN NO

KELAS PERAWATAN KELAS III

KELAS II

KELAS I

UTAMA II

UTAMA I

VIP

SUPER VIP

I

DIGESTIF

1

Apendektomi Perforata

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2

Hernia Incarcerata

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

4

Hernia dengan komplikasi Hypospadia

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

II

ORTHOPEDI

1

Amputasi Transmeduar

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2

Disartikulasi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3

Fiksasi Interna yang kompleks Reposisi Fraktur/ Dislokasi Dalam Narkose Reduksi terbuka dengan TBW Angkat Implan pada Acetabulum/Vetebra

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

4

5 6

III 1 2

BAGIAN GIGI DAN MULUT Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple

-

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3

Reposisi (Compucate)

IV 1

KEBIDANAN/OBGYN Explorasi vagina

2,200,000

2,970,000

3.410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2

Hytrectomy Partial

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

4

Kehamilan Terganggu Kistektomi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

5

Kolpodeksis

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

6

Myomectomy

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

7

Repair Fistel

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

8

Salpingofortektomi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

9

Seksio Sesaria

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

V

MATA

1

Argon Kenon

Laser

Fixatie

43

Ektopik

/

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2

44

-

Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

6

Koresi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura/Transkanal Synblepharon

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

7

Eviserasi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

8

Enukleasi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

9

Reposisi Trabismus

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

10

ICCE/CCE (tidak termasuk IOL)

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

VI

ONKOLOGY

1

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

4

Eksisi kelenjar liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Segmetektomi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

5

Tracheostomi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3 4 5

2 3

VII 1

45

-

PLASTIK 2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3

Debridement Pada luka bakar Fraktur Rahang sederhana Labioplasti Bilateral

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

4

Operasi Mikrotia

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

5

Palatoplasti

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

6

Repair Luka pada wajah kompleks Repair Tendon Jari

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

Skingrafting tidak luas THT

yang

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

Atrostomi & Adensidektomi Bronchoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tirogglosus Eksplorasi Kista Tiroid

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2

7 8 VII I 1 2 3 4 5 6

2,200,000

7

46

-

2,200,000

2,970,000

3,410,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

10

Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap

2,200,000

2,970,000

11

Septum Reseksi

2,200,000

12

13

Tonsilo Adenoidectomi Tonsilektomi Tracheostomi

14 15

8 9

16 17 18

IX 1 2

4,400,000

4,950,000

6,150,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

Polip Nasi Bilateral

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

Cald Well Operasi Palatoplasti

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

3,850,000

&

Luc

Reposisi & Fixasi Fraktur maxila Reposisi & Fixasi Fraktur Mandibula

Urology Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele

3,850,000

-

47

-

3

Ope Renal Biopsi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

4

Ureterolysis

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

5

Ureterostomi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

6

Drainage Periureter

2,200,000

2,970,000

3,410,000

,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

7

Torsio Testis

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

8

Vasografi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

9

Penektomi

2,200,000

2,970,000

3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

X

VASKULER

1

Cimino

2,200,000

2,970,000

3,410,000

,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2

Penyakit Pembuluh Darah Perifer

2,200,000

2,970,000

3,410,000

,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

4. TARIF OPERASI KHUSUS

NO

JENIS TINDAKAN

KELAS PERAWATAN KELAS III

I 1 2

DIGESTIF Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral

KELAS II

KELAS I

UTAMA II

UTAMA I

VIP

SUPER VIP

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Atresia Ani

II

ORTHOPEDI

1 2

CTEV Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama

III

BAGIAN GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kimpleks

1 2

48

-

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

3 4

Orthogatie Surgery Resectie Rahang

IV

KEBIDANAN/ OBGYN Hystrectomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy

1 2 3 4 5 6

V

MATA

1

Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Operasi Phaco

2 3 4 5 6 7 8 9

49

-

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 ,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000

960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

VI

ONKOLOGY

1

Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partiais Mastektomi Simpleks Parotidektomi Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi

2 3 4 5 6 7 8

9 VII 1 2 3 4 5

50

-

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,90,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,96,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,50,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

PLASTIK Eksisi Hemangiona kompleks Fraktur maksia/Zygoma Kontraktur Kompleks Labiopalatoplasti Bilateral Salvaging Operasi Mikro

6

51

-

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

12

eurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis

4,400,000 3,960,000 3,960,000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

IX

Urology

1

Divertikulektomi

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

7 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Skingggrafting yang luas Uretroplasti THT Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth/Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Ureterocutaneosto mi

52

-

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

23 24

Ureterolithotomi Urethrektomi

X

VASKULER

1 2 3

Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena Membuat A Vistula

4

53

-

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

5. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS III NO

I 1 2

JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK Atresia esofagus Dunamel

JUMLAH

NO

.

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

NO .

JENIS PELAYANAN

10

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage

JUMLAH

3,740,000 6 7

3

PSA

8

4

Splenekomi Partial

9 10 11

Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis

11

Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal

12

Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater

14

13

6,050,000 4,950,000 4,180,000 6,600,000 4,180,000

II 1

5 6

DIGESTIF Gastrectomi (Bilroth 1& 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi

7

Reseksi Esofagus

8

Reseksi Hepar

9

Spleenektomi

2 3 4

III

ORTHOPEDI

1

Amputasi Forequarter Amputasi Quarter

2 3

Arthroscopy

4

Fraktur kompleks

5

Ganti sendi termasuk alat

yang Tdk

-

VII

PLASTIK

X 1

THT Glosektomi Total

1

Fraktur Muka Multiple

2

Laringektomi

2

Free Flap Surgery

3

Myocutaneus Flap

3

Fronto-orbital advancement Replantasi

4

Radical Desection Stapedektomi Temporal Resection Timpano Plastik

4,180,000

4,180,000

4

VII I 1

5 6

SARAF

7

3,740,000

Neok

Bone

Complicated 8 Functional Neuro : a. Stereotaxy 11,000,000 b.Percuteneus 9.350.000 IX Kordotomi c. P. Paravereteb/ 8,250,000 1 Visceral Bock 2

Mikrolaring

2

Dekompresi tepi

3

Diseksi KGB Pelvis

3

Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam

4

Divertikuektomi Vesika

5

Epididimovasostomi

6

Explorasi testis mikro surgery

3,740,000

Hind

54

4

syaraf 6.050.000 4.400.000

4.950.000

UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorakal Bladder Neck Incision

5,280,000

6

Scoliosis

7

Spondilitis

IV 1 2

5

KEBIDANAN/OB GYN Debulking

5

Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging

6

Vulvektomi

3 4

4,180,000 7

8

9

55

-

b. Operasi lebih 1 5.500.000 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 8.800.000 jam b. Operasi lebih 4 9.900.00 jam 0 Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi kurang 4 6.600.000 jam b. Operasi lebih 4 7.920.000 jam Kraniotomi/trenpana si konvensional a. Operasi kurang 4 6.600.000 jam b. Operasi lebih 4 7.920.000 jam Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus 9.350.000 Vertebra b. Laminektomi 6.600.000 c. Tumor Spinal 9.350.000

7

11

Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia

12

Nefro Ureteroktomi

13

Nefrostomi Percutan

14 15

Percutaneous Nephrolithostripsy Radikal Cystektomi

16

Radikal Nefrektomi

17

Radikal Prostatektomi

18 19 20 21

Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli

8 9 10

V

MATA

1 2 3

Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple

4

Orbitotomi Lateral

22

Ureteroneo Cystosthomi

5

Rekontruksi Berat

23

Uretroplasty

3,410,000

Kelopak

6 7 8 VI 1 2 4 5

56

-

Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

4,862.000

24

URS

X 1 2 3

VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis

4

Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

5 6

3,740,000

6. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS II NO

I

JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK

1

JUMLAH

4.114.000

NO .

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

NO.

JENIS PELAYANAN

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical

6,655,000

Rekontruksi meningokel

7,260,000

6

Hemipelvektomi

10

Atresia esofagus

7

11

2

Dunamel

8

3

PSA

9

Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal

12 13

JUMLAH

5,445,000 4,598,000

4

Splenekomi Partial

10 11

II

DIGESTIF

1

57

-

Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater

14

Ventrikulostomi / VE Drainage

X

THT

1

Glosektomi Total

VII

PLASTIK

1

Fraktur Muka Multiple Free Flap Surgery

2

Laringektomi

3

Fronto-orbital advancement Replantasi

4

Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi

5

Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation

6 7

Pankreatektomi Reseksi Esofagus

IX 1

8

Reseksi Hepar

9

Spleenektomi

4,598,000

2 3 4

4,598,000

4,114,000

4,598,000

2 3 4

5 6

SARAF Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy

7 8

Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

IX

UROLOGI

1

Adrenalektomi Abdominotorakal

2

Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis

12,100,000 b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock

III

ORTHOPEDI

4,114,000

1

Amputasi Forequarter

2

2

Amputasi Hind Quarter

3

Dekompresi syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium

10,285,000 9,075,000 6,655,000 3 4,840,000 4

Divertikuektomi Vesika

5,808,000

3

Arthroscopy

4

6

Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis

7

Spondilitis

5

4

5

5

Kranioplasti / koreksi fraktur

11

6 7 8 9 10

KEBIDANAN/ OBGYN

1

Debulking

2

Histrectomy Radikal

3

Laparascopy Operatif

4

Operasi Tumor Ganas Ovarium

a. Operasi kurang 4 jam

7,260,000 15

5

Surgical Staging

8,712,000 16

6

Vulvektomi

b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi

MATA

7

-

IV

V

4,598,000

58

Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 5,445,000 jam 6,050,000 b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro 9,680,000 a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 10,890,000 jam

8

9

3,751,000

a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi/trenpa nasi konvensional

7,260,000 12 8,712,000 13 14

17 10,285,000 18 7,260,000 19

Epididimovasost omi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia

Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostrips y Radikal Cystektomi

Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina

1 2

Ablatio Retina Dekompresi

3

8

Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

VI

ONKOLOGY

1

Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal

4 5 6 7

2

3 4

Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

59

c. Tumor Spinal

10,285,000 20 21

23 24

TUR Prostat TUR Tumor Bulibuli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS

X

VASKULER

1

Aneurisma Aorta

2 3

Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting :

22

5,348,000

4

5 6

a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

4.114.000

-

60

-

7. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS I NO

I

JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK

JUMLAH

4.978.000

NO .

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage

Maksilektomi Totalis

12

Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal

13

Dunamel

9

3

PSA

10

4

Splenekomi Partial

11

II 1

DIGESTIF Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation

5

10

7

2

4

JENIS PELAYANAN

11

8

3

NO .

Hemipelvektomi

Atresia esofagus

2

JUMLAH

6

1

5.564.000

JENIS PELAYANAN

14

Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater

VII 1

PLASTIK Fraktur Muka Multiple

2

Free Flap Surgery

2

3

Fronto-orbital advancement Replantasi

3

4

5.843.000

X 1

4 5

THT Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi

JUMLAH

8,100,000 6,580,000 5,564,000 8,784,000 5,564,000

-

61

-

6

Pankreatektomi

VIII

SARAF

6

7

Reseksi Esofagus

1

7

8 9

Reseksi Hepar Spleenektomi

Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock Dekompresi syaraf tepi

III

ORTHOPEDI

1

Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy

2 3 4

6

Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis

7

Spondilitis

5

4.978.000

2

3 4

5

7

Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kranioplasti / koreksi fraktur

14,641,000 12,444,000

8

Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

10,980,000

IX

UROLOGI

8,052,000

1

5,856,000

2

Adrenalektomi Abdominotorak al Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasos tomi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektom i Ileoinguinal Limfadenektom i Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi

3 4 6,588,000 7,320,000

5 6

11,712,000

7

13,176,000

8

9

IV

KEBIDANAN/ OBGYN

1

Debulking

2

Histrectomy Radikal

3

Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium

62

-

V

MATA

1

Ablatio Retina

19

2 3

Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral

20 21

Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital

23

Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostrip sy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty

24

URS

4

5

Surgical Staging

6

Vulvektomi

4 5 6

5.564.000

a. Operasi kurang 4 jam

8

9

4.539.000

b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi/trenpanas i konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam

8,784,000

10

10,541,000

11 12

8,784,000

13

10,541,000

14

Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi

15 12,444,000

16

8,784,000

17

c. Tumor Spinal

12,444,000

18

22

7 8

VI 1 2

4 5

63

-

Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal

X 1 5.974.000

VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

4.978.000

N0

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt

8,505,000

2 3 4

Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

5 6

8. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA II NO

I 1

JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK Atresia esofagus

2

Dunamel

JUMLAH

NO .

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

6

Hemipelvektomi

10

7

Maksilektomi Totalis

11

5.227.000

6,909,000

3

PSA

9

4

Splenekomi Partial

10 11

II

DIGESTIF

1

5

Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation

6 7

Pankreatektomi Reseksi Esofagus

4

8 9

Reseksi Hepar Spleenektomi

VIII 1

III

ORTHOPEDI

1

Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter

2 3 4

2

5.843.000

12

64

-

Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal

12

Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage

5,842,000

Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater

14

X

THT

5.227.000

1

Glosektomi Total

13

VII

PLASTIK

1

Fraktur Muka Multiple

2

Laringektomi

2

Free Flap Surgery

3

3

Fronto-orbital advancement Replantasi

4

5.227.000

2

SARAF Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock Dekompresi syaraf tepi

5.843.000

15,374,000

7 8

Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

13,067,000 11,529,000

IX

UROLOGI

8,455,000

1

6,149,000

2

Adrenalektomi Abdominotorakal Bladder Neck Incision

5 6

9,223,000

5,842,000

7.379.000

3

Arthroscopy

3

4

4

6

Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis

7

Spondilitis

5

5

IV 1

KEBIDANAN/OBG YN Debulking

2

Histrectomy Radikal

3

5

Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging

6

Vulvektomi

4

5.843.000 6

7

8

65

-

Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi/trenpana si konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung

3 4 6,917,000

5

7,612,800

6 7

12,181,000

8

13,703,000

9 10

11 9,135,000 11,069,000

12 13

9,224,000

14

11,069,000

15 16

Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasost omi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostrips y Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi

V

MATA

1

66

13,067,000

17

Ablatio Retina

a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi

9,224,000

18

2

Dekompresi

c. Tumor Spinal

13,067,000

19

3

Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral

20

Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

22

4 5 6 7 8 VI 1 2

4 5

ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

4.766.000

21

6.272.000

Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat

23

TUR Tumor Bulibuli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty

24

URS

X 1 2 3

VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

4

5 6

5.223.000

-

67

-

9. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA I NO

I

JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK

1

JUMLAH

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

NO.

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

6

Hemipelvektomi

10

Pemasangan fiksasi interna

8,846,000

Atresia esofagus

7

Maksilektomi Totalis

11

7,186,000

2

Dunamel

8

12

3

PSA

9

Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal

4

Splenekomi Partial

10

Parotidektomi Radikal

14

Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage

11

Pembedahan Forequater

PLASTIK

THT Glosektomi Total Laringektomi

5,437,000

VII

II 1

5 6

DIGESTIF Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi

7

Reseksi Esofagus

2 3 4

5,437,000

NO.

13

6,077,000 6,077,000

IX 1

1

Fraktur Muka Multiple

2

2

Free Flap Surgery

3

3

Fronto-orbital advancement Replantasi

4

SARAF

7

4

VIII

5 6

Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik

6,076,000 9,592,000 6,076,000

8

Reseksi Hepar

9

Spleenektomi

III

ORTHOPEDI

1

Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy

2 3 4

6

Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis

7

Spondilitis

5

1

5,437,000

68

-

Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock

2 3 4

5

Dekompresi syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam

IV

KEBIDANAN/ OBGYN

1

Debulking

2

Histrectomy Radikal

6,077,000

7

Mikrolaring

X

UROLOGI

1

Adrenalektomi Abdominotorakal

2

Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovaso stomi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektom i Ileoinguinal

15,989,000 13,590,000 11,990,000

8,794,000 6,395,000

3 4 5

7,194,000 7,994,000

6 7

12,789,000

8

14,389,000

9

Kranioplasti / koreksi fraktur

a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam

8

Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi

10

Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika

9,593,000

11

Nefrektomi Partia

11,512,000

12

Nefro Ureteroktomi

7,575,000

3

-

V

MATA

1

Ablatio Retina

2 3

Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral

20 21

Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

23 24

URS

XII

VASKULER

5

Surgical Staging

6

Vulvektomi

4 5 6 7 8 VI 1

ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal

8

69

Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostri psy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty

4

Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium

9

4,957,000

Kraniotomi/trenpana si konvensional a. Operasi kurang 4 jam

13 9,593,000

14

b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi

11,512,000

15

13,590,000 9,592,000

18

c. Tumor Spinal

3,590,000

19

16 17

22

6.524.000

1

Aneurisma Aorta

2 3

Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis

5,431,000

-

70

-

2

Diseksi Leher Radikal

4

3 4

Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

5 6

Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

10. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS VIP NO

JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS

JUMLAH

NO.

JENIS PELAYANAN

I

BAGIAN ANAK

5,749,000

6

1

Atresia esofagus

2

NO.

JENIS PELAYANAN

Hemipelvektomi

10

9,200,000

7

Maksilektomi Totalis

11

Dunamel

9

12

3

PSA

10

Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal

4

Splenekomi Partial

11

Parotidektomi Radikal

14

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage

12

Pembedahan Forequater PLASTIK

IX 1

THT Glosektomi Total

5,655,000

VII 1

Fraktur Muka Multiple

2

Laringektomi

II 1 2

DIGESTIF 6,426,000 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi

JUMLAH

13

6,321,000

JUMLAH

7,474,000 6,320,000 9,976,000 6,320,000

3

71

-

2

Free Flap Surgery

3

3

Fronto-orbital advancement Replantasi

4

5 6

Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi

7 8

Reseksi Esofagus Reseksi Hepar

VIII 1

9

Spleenektomi

4

4

III

ORTHOPEDI

1

Amputasi Forequarter

2

2

Amputasi Hind Quarter Arthroscopy

3

3 4

6

Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis

7

Spondilitis

5

5,749,000

4

5

5 6

SARAF 7 Complicated 8 Functional Neuro : a. Stereotaxy 16,628,000 14,134,0000 X b. Percuteneus Kordotomi 12,470,0000 c. P. Paravereteb / 1 Visceral Bock 9,146,0000 Dekompresi syaraf 2 tepi 6,650,0000 Ekstirpasi Tumor 3 Scalp / Cranium Koreksi Impresif 4 Fraktur sederhana 7,481,0000 a. Operasi kurang 1 5 jam 8,313,0000 b. Operasi lebih 1 jam 6 Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam

7 13,300,0000 8 14,965,0000 9

Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasosto mi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi

7,878,000

IV

KEBIDANAN/OBGYN

1

Debulking

2

Histrectomy Radikal

3

Laparascopy Operatif

4 5

Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging

6

Vulvektomi

6,426,000 7

72

-

Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam

10

9,977,00011

V

MATA

1

Ablatio Retina

2 3

Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral

20 21

Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital

23

Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Bulibuli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty

24

URS

4 5 6

8

9

5,243,000

Kraniotomi/trenpanasi konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam

11,973,00012

Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia

13 9,977,00014 11,973,00015

Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi

16 14,134,00017

c. Tumor Spinal

14,134,00019

9,976,00018

22

-

73

-

7

Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

VI 1 2

ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal

4

Glosektomi Totalis

4

5

Hemiglosektomi + RND

5

6,899,000

XII 1 2

VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis

3

Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting :

6

5,649,000

a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

11. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS SUPER VIP NO

I

JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK

JUMLAH

NO .

JENIS PELAYANAN

6

JUMLAH

NO .

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

Hemipelvektomi

10

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical

9,569,000

5,979,000 1

Atresia esofagus

7

Maksilektomi Totalis

11

2

Dunamel

8

Mandibulektomi Totalis

12

7,773,000 6,573,000

-

74

-

3

PSA

9

Mastektomi Radikal

13

4

Splenekomi Partial

10

Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater

14

11 II

DIGESTIF

Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage

10,376,000

IX

THT

5,882,000

Glosektomi Total Laringektomi

6,573,000

6,684,000 VII

PLASTIK

1

1

Fraktur Muka Multiple

2

2

Free Flap Surgery

3

3 4

Fronto-orbital advancement Replantasi

4

5 6

Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi

7

Reseksi Esofagus

VIII

SARAF

7

8

Reseksi Hepar

1

8

9

Spleenektomi

Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock

Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

17,295,000 14,700,000

X

UROLOGI

12,969,000

1

9,512,000

2

Adrenalektomi Abdominotorak al Bladder Neck Incision

1 2 3 4

III

ORTHOPEDI

1

Amputasi Forequarter

5,979,000

2

Dekompresi syaraf tepi

5 6

8,194,000

2 3 4

Amputasi Hind Quarter Arthroscopy

6

Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis

7

Spondilitis

5

IV

KEBIDANAN/ OBGYN

1

Debulking

2

Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium

3 4

5

Surgical Staging

6

Vulvektomi

3 4

5

6,683,000

7

8

9

75

-

Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam

6,916,000

3 4

7,781,000

5

8,646,000

6 7

13,832,000

8

b. Operasi lebih 4 jam Kranioplasti / koreksi fraktur

15,564,000

9

a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi/trenpana si konvensional a. Operasi kurang 4 jam

10,377,000

11

12,452,000

12

10,377,000

14

b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung

12,452,000

15

10

13

16

Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasos tomi Explorasi testis mikro surgery Limfadenekto mi Ileoinguinal Limfadenekto mi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostrip sy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi

-

76

-

V

MATA

1

Ablatio Retina

2 3

Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral

20 21

Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

23

Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty

24

URS

XII

VASKULER

1

Aneurisma Aorta

4 5 6 7

5,452,000

a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi

14,700,000

17

10,376,000

18

c. Tumor Spinal

14,700,000

19

22

VI

ONKOLOGY

1

Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis

2

Arteri Carotis

3

Hemiglosektomi + RND

5

Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting :

2 4

5

7,175,000

4

6

a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

5,875,000

-

77

-

XII 1

VASKULER Aneurisma Aorta

Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis

2

Arteri Carotis

3

Hemiglosektomi + RND

5

Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting :

VI

ONKOLOGY

1

7,175,000

2 4

5

4

6

a Femoralis, Tibialis, Splenorenal GUBERNUR JAMBI dto H.ZULKIFLI NURDIN

5,875,000

-

78

-

LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. HEMODIALISA NO 1

Hemodialisa tanpa Reuse

JENIS TINDAKAN

TARIF 675,000

2

Hemodialisa dengan Reuse

575,000

2. TINDAKAN MEDIK BAGIAN PENYAKIT DALAM TARIF No

Jenis Tindakan

Kelas III

Kelas II

Kelas I

Kelas

VIP & SUPER VIP

1

Colonoscopy

234,000

24,000

516,000

Utama II & I 612,000

2

Endoskopi

234,000

324,000

516,000

612,000

756,000

3

Endoskopi /Sklerosing

252,000

354,000

608,400

840,000

1,068,000

4

Endoskopi / Biopsi

252,000

312,000

608,400

840,000

1,068,000

756,000

-

79

-

5

Punksi Sumsum Tulang

124,000

189,000

260,000

377,000

520,000

6

Biopsi Hati / Ginjal

163,000

228,000

358,000

430,000

527,000

7

Pemasangan SB Tube

130,000

176,000

260,000

325,000

488,000

8

Punksi Perikardium

170,000

260,000

410,000

553,000

683,000

9

Aspirasi / Biopsi Tophigul

105,000

169,000

260,000

364,000

520,000

10

CVP

130,000

195,000

325,000

397,000

494,000

11

Fungsi Thyroid

163,000

228,000

358,000

429,000

527,000

12

Cardio Versi Elektif

130,000

195,000

325,000

340,000

494,000

3. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Jenis

JUMLAH

TARIF VIP &

Pemeriksaan No dan

Kelas III

Kelas II

Kelas I

Utama II & I

Super VIP

1

Tindakan Partus Normal Tanpa Penyulit

190,000

285,000

342,000

420,000

500,000

2

Partus Spontan Dengan Penyulit

300,000

450,000

540,000

648,000

780,000

3

Vacum Ekstrasi

450,000

675,000

810,000

972,000

1,200,000

4

Letak Sungsang

450,000

675,000

810,000

972,000

1,200,000

5

Embriotomi

450,000

675,000

810,000

972,000

1,200,000

6

Manual Plasenta

190,000

285,000

342,000

420,000

500,000

7

Cervic Uteri

200,000

300,000

360,000

432,000

520,000

-

80

-

8

Kuratase Biasa/microkuretase

200,000

300,000

360,000

432,000

520,000

9

Kuratase molahidatidosa

220,000

330,000

396,000

475,200

575,000

10

Kolporafi Ringan

210,000

315,000

378,000

453,600

560,000

11

Biopsi Cancer Servix

200,000

300,000

360,000

432,000

520,000

12

Marsupialisasi

180,000

270,000

324,000

388,800

470,000

13

Kuldosintesis

210,000

315,000

378,000

453,600

545,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H. ZULKIFLI NURDIN

-

81

-

-

83

-

LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH PROPINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIKPADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI A. PATOLOGI KLINIK 1. SEDERHANA KELAS II &I

UTAMA II &I

SUPER VIP

12,000 12,000 12,000 12,000 12,000

12,000 12,000 12,000 12,000 12,000

13,500 13,500 13,500 13,500 13,500

16,500 16,500 16,500 16,500 16,500

12,000 12,000 12,000

12,000 12,000 12,000

13,500 13,500 13,500

16,500 16,500 16,500

9

Retraksi Bekuan Golongan Darah Pembuatan Prep. D.Tepi Pembuatan Prep. LPB

12,000

12,000

13,500

16,500

10

Hematokrit

12,000

12,000

13,500

16,500

B 1

KIMIA Globulin

12,000

12,000

13,500

16,500

2

12,000

12,000

13,500

16,500

3

LDL Cholesterol Indirek Bilirubin Indirek

12,000

12,000

13,500

16,500

C 1

CAIRAN TUBUH Urine Sedimen

12,000

12,000

13,500

16,500

2

LCS Jumlah Sel

12,000

12,000

13,500

16,500

3

LCS Hitung Jenis Sel

12,000

12,000

13,500

16,500

4

LCS Nonne Pandy

12,000

12,000

13,500

16,500

5

Cairan Pleura Jml Sel

12,000

12,000

13,500

16,500

6

Cairan Pleura Htg J.Sel

12,000

12,000

13,500

16,500

7

Cairan Pleura R. Test

12,000

12,000

13,500

16,500

NO

JENIS PALAYANAN

A 1 2 3 4 5

HEMATOLOGI LED Retikulosit Hitung Eosinofil Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan

6 7 8

KELAS III

-

84

-

2. SEDANG 1 NO JENIS PALAYANAN

KELAS III

KELAS II &I

UTAMA II &I

A 1

CAIRAN TUBUH Paket Urin

5,500

16,500

19,000

23,000

B 1

MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI Pengecatan Gram

15,500

16,500

19,000

23,000

2

Pengecatan KOH

15,500

16,500

19,000

23,000

3

Pengecatan BTA

15,500

16,500

19,000

23,000

4

Malaria

15,500

16,500

19,000

23,000

5

Filaria

15,500

16,500

19,000

23,000

SEDANG 2 NO JENIS PALAYANAN

KELAS III

KELAS II &I

UTAMA II &I

A 1

HEMATOLOGI Pembuatan Prept LE

17,500

20,000

22,500

25,000

B 1

KIMIA Glukosa Darah Puasa

17,500

20,000

22,500

25,000

2

Glukosa Darah 2j pp

17,500

20,000

22,500

25,000

3

Glukosa D. Sewaktu

17,500

20,000

22,500

25,000

4

SGOT

17,500

20,000

22,500

25,000

5

SGPT

17,500

20,000

22,500

25,000

6

Bilirubin Total

17,500

20,000

22,500

25,000

7

Bilirubin Direk

17,500

20,000

22,500

25,000

8

Total Protein

17,500

20,000

22,500

25,000

9

Albumin

17,500

20,000

22,500

25,000

10

Cholesterol

17,500

20,000

22,500

25,000

12

Creatinine

17,500

20,000

22,500

25,000

13

Asam Urat

17,500

20,000

22,500

25,000

SUPER VIP

SUPER VIP

C

85

-

1

SEROLOGI /IMUNOLOGI HbsAg rapid tes

17,500

20,000

22,500

25,000

2

Anti HBs rapid tes

17,500

20,000

22,500

25,000

3

Rhematoid Faktor

17,500

20,000

22,500

25,000

4

CRP kualitatif

17,500

20,000

22,500

25,000

5

ASTO kualitatif

17,500

20,000

22,500

25,000

6

HCG rapid tes

17,500

20,000

22,500

25,000

D 1

CAIRAN TUBUH LCS Protein

17,500

20,000

22,500

25,000

2

LCS Glukosa

17,500

20,000

22,500

25,000

3

Cairan Pleura Protein

17,500

20,000

22,500

25,000

4

Cairan Pleura Glukosa

17,500

20,000

22,500

25,000

5

Tinja Rutin

17,500

20,000

22,500

25,000

6

Telur Cacing

17,500

20,000

22,500

25,000

KELAS II &I

UTAMA II &I

3. CANGGIH 1 NO JENIS PALAYANAN

KELAS III

SUPER VIP

A 1

HEMATOLOGI Paket Hematologi

31,000

36,000

42,000

47,500

2

SI

31,000

36,000

42,000

47,500

3

TIBC

31,000

36,000

42,000

47,500

4

Pewarnaan S.Tlg

31,000

36,000

42,000

47,500

5

31,000

36,000

42,000

47,500

6

Pembacaan Prep D.Tepi Pembacaan Prep LPB

31,000

36,000

42,000

47,500

7

Pembacaan Prep LE

31,000

36,000

42,000

47,500

B 1

KIMIA Gamma GT

31,000

36,000

42,000

47,500

2

CPK

31,000

36,000

3

Trigliserida

31,000

36,000

42,000 42,000

47,500 47,500

-

86

-

4 5

HDL-Cholesterol Creatinine Clearance

31,000 31,000

36,000 36,000

42,000 42,000

47,500 47,500

6

Ureum Clearance

31,000

36,000

42,000

47,500

7

Alkali Fosfatase

31,000

36,000

42,000

47,500

C 1

SEROLOGI / IMUNOLOGI Widal

31,000

36,000

42,000

47,500

2

HCG Titer

31,000

36,000

42,000

47,500

3

TB Rapid Tes

31,000

36,000

42,000

47,500

4

HIV Strategi 1

31,000

36,000

5

Narkoba a. Methampetamin

31,000

36,000

42,000

47,500

b. Coccain

31,000

36,000

42,000

47,500

c. THC

31,000

36,000

42,000

47,500

d. Morphining

31,000

36,000

42,000

47,500

e. Benzodiazephine

31,000

36,000

42,000

47,500

D 1

CAIRAN TUBUH Analisa Sperma

31,000

36,000

42,000

47,500

2

Oval Fat Bodies

31,000

36,000

42,000

47,500

3

Protein Bence Jones

31,000

36,000

42,000

47,500

4

Urin 3 Porsi

31,000

36,000

42,000

47,500

5

Tinja Darah Samar

31,000

36,000

42,000

47,500

KELAS II &I

UTAMA II &I

60,000

65,500

71,500

77,500

CANGGIH 2 NO JENIS PALAYANAN

KELAS III

42,000

47,500

SUPER VIP

2

HEMATOLOGI Interpretasi Hasil Tes Agregasi Trombosit G6PD

60,000

65,500

71,500

77,500

3

APTT

60,000

65,500

71,500

77,500

4

PT / INR

60,000

65,500

A 1

71,500

77,500

-

87

-

B 1

KIMIA CKMB

60,000

65,500

71,500

77,500

2

Lipase

60,000

65,500

71,500

77,500

3

Amilase

60,000

65,500

71,500

77,500

C 1

SEROLOGI / IMUNOLOGI T3

60,000

65,500

71,500

77,500

2

T4

60,000

65,500

71,500

77,500

3

Typhii Rapid Tes

60,000

65,500

71,500

77,500

4

HIV Strategi 2

60,000

65,500

71,500

77,500

5

HIV Strategi 3

60,000

65,500

71,500

77,500

6

Interpretasi Analisa

60,000

65,500

71,500

77,500

Gas Darah D

CAIRAN TUBUH

E 1

MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI Biakan umum

60,000

65,500

71,500

77,500

2

Resistensi Tes

60,000

65,500

71,500

77,500

3

Gaal kultur

60,000

65,500

71,500

77,500

KELAS II &I

UTAMA II &I

4. KHUSUS 1 NO JENIS PALAYANAN A 1

HEMATOLOGI Pembacaan Prep S.Tlg

2

KELAS III

SUPER VIP

100,000

115,000

127,500

140,000

100,000

115,000

127,500

140,000

3

Tes Agregasi Trombosit Fibrinogen

100,000

115,000

127,500

140,000

4

Thrombine Time

100,000

115,000

127,500

140,000

5

HAMS Tes

100,000

115,000

127,500

140,000

6

SIA Tes

100,000

115,000

127,500

140,000

-

88

B

KIMIA

1

Paket Elektrolit Na, Cl,K

C 1

SEROLOGI / IMUNOLOGI TSH

100,000

2

CEA

100,000

3

PSA

4

Dengue Rapid Tes

D

CAIRAN TUBUH

E

100,000

-

127,500

140,000

115,000

127,500

140,000

115,000

127,500

140,000

100,000

115,000

127,500

40,000

100,000

115,000

127,500

140,000

1

MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI Biakan TB

100,000

115,000

127,500

140,000

2

Biakan Anaerob

100,000

115,000

127,500

140,000

3

Biakan khusus

100,000

115,000

127,500

140,000

4

Resistensi K. Anaerob

100,000

115,000

127,500

140,000

KHUSUS 2 NO JENIS PALAYANAN A 1 2 3 B 1 2 3 4 5

HEMATOLOGI Elektroforesa Hb Aspirasi S. Tlg FDP KIMIA Serum E. Protein Troponin T / I Anti HBc Anti Hbe HBeAg

115,000

KELAS III

KELAS II &I

UTAMA II &I

SUPER VIP

150,000 150,000 150,000

165,000 165,000 165,000

177,500 177,500 177,500

190,000 190,000 190,000

150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

165,000 165,000 165,000 165,000 165,000

177,500 177,500 177,500 177,500 177,500

190,000 190,000 190,000 190,000 190,000

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C 1 2

Anti HCV Alfa Feto Protein Toxoplasma IgM Toxoplasma IgG Rubella IgM Rubella IgG Herpes Simplex 1 IgM Herpes Simplex 1 IgG Herpes Simplex 2 IgM Herpes Simplex 12IgG Cytomegalovirus IgM Cytomegalovirus IgG SEROLOGI /IMMUNOLOGI Asam Fosfatase Analisa Gas Darah

D 1

CAIRAN TUBUH Analisa Batu S. Kemih

89

-

150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000

177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500

190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000

150,000 150,000

165,000 165,000

177,500 177,500

190,000 190,000

150,000

165,000

177,500

190,000

Khusus 3 TARIF NO

JENIS PEMERIKSAAN BANK DARAH

1 2 3 4 5 6

Whole Blood Pack red cell Wash red cell Plebotomi Titipan darah Cross match

7 8 9

Golongan darah Tes Silang Salin Tes Coombs Indirek/direk

KELAS III

KELAS II & I

156,000 181,000 191,000 66,000 13,500 18,000

KELAS UTAMA II & I 162,000 187,000 197,000 72,000 17,000 23,000

VIP & SUPER VIP 167,500 192,000 202,500 77,500 20,000 25,000

151,000 176,000 186,000 61,000 12,500 16,000 9,500 8,000 20,000

12,000 10,000 21,000

13,500 15,000 23,000

16,500 17,000 27,000

-

90

-

B. PATOLOGI ANATOMI NO

JENIS PEMERIKSAAN

TARIF KELAS III

I 1

SITOLOGI Pap's Smear/Spuntum 1x Spurum 3 x Ascites

2 3

HISTOPATOLOGI Kecil < 5 cm (5-10 cc) Sedang 6-10 cm (1010 cc) Besar > 10 cm ( > 30 cc)

II 1 2 3

III

TINDAKAN

1

FNAB a. Pengambilan + bacaSlide b. Baca Slide VC / Potong Beku Screpping Imprint

2 3 4

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA II & I

VIP & SUPER VIP

64,000

77,000

92,000

101,000

107,000

100,000 135,000

105,000 140,000

110,000 145,000

1,125,000 150,000

120,000 155,000

195,000

200,000

205,000

210,000

215,000

295,000

300,000

305,000

310,000

315,000

395,000

400,000

405,000

410,000

415,000

200,000

265,000

270,000

275,000

280,000

160,000 385,000 285,000 185,000

165,000 390,000 290,000 190,000

170,000 395,000 295,000 195,000

175,000 400,000 300,000 200,000

180,000 405,000 305,000 205,000

C. RADIO DIAGNOSTIK NO

I

JENIS TINDAKAN

TARIF KELAS III

KELAS II &I

55,000

70,000

KELAS UTAMA II & I

VIP & SUPER VIP

NON KONTRAS 1

Kepala AP/ LAT (Kepala 2 Posisi)

70,000

70,000

2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23

24 25 26 27

Kepala 1 Posisi (Mastoid orbit, waters) SPN 2 Posisi SPN 3 Posisi Kepala Posisi 3 TMJ 1 Posisi (CloseOpen) TMJ 2 Posisi (CloseOpen DX-Sin) Mandibula ap/ lat Os Nasal (AP / LAT) Gigi 1 Regio Gigi 2 Regio (Kiri Kanan) Thorax Anak PA Thorax Anak 2 Posisi Thorax Dewasa PA Thorak Dewasa 2 Posisi Baby Gram BNO / Polos Abdomen (Anak) BNO Anak / Polos Abdomen (2 Posisi) BNO anak ( 3 Posisi ) Invertogram (2 Posisi) BNO / Polos abdomen BNO / Polos abdomen ( dewasa - 2 posisi ) BNO / Polos abdomen (dewasa - 3 posisi ) Pelvis Anak ( AP ) Pelvis Dewasa ( AP ) Genu / Patella Cubiti AP-LAT Manus / Pedis / AP-LAT

91

-

45,000

65,000

65,000

65,000

55,000 70,000 70,000 50,000

75,000 100,000 100,000 75,000

75,000 100,000 100,000 75,000

75,000 100,000 100,000 130,000

80,000

100,000

100,000

100,000

55,000 50,000 40,000 50,000

70,000 70,000 50,000 70,000

70,000 70,000 50,000 70,000

70,000 70,000 50,000 70,000

45,000 65,000

65,000 75,000

65,000 75,000

65,000 75,000

50,000 65,000

67,000 75,000

95,000 75,000

95,000 75,000

50,000 45,000

70,000 65,000

70,000 65,000

70,000 65,000

65,000

75,000

75,000

75,000

75,000 65,000

100,000 75,000

120,000 75,000

120,000 75,000

50,000

75,000

75,000

75,000

70,000

85,000

100,000

100,000

80,000

100,000

100,000

100,000

50,000 55,000 60,000

65,000 65,000 75,000

65,000 65,000 75,000

65,000 65,000 75,000

55,000

75,000

75,000

75,000

28

Ankle/wrist Joint APLAT Clavicula/Bahu 1 Posisi Bahu 2 Posisi Antebrachii/ Humerus/ Femur / Crusis Sakrum/ Pelvis APLAT V.Cervical AP-LAT (2 Posisi ) V. Cervical 2 posisi V. Thorakal 2 Posisi V. Lumbo sakral 2 Posisi V. Thorakal 2 Posisi V. Lumbal Sakral 4 Posisi Scoliosis Program ( Weight Bearing ) Bone Survey Bone Age Pelvimetrik Panoramic Panoramic + Tomografi Dental ( Periapical ) Cefalometri

29 30 31

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 II 1 2 3 4 5 6 7

KONTRAS Colon In Loop OMD Esofafogram / Lopografi Follow Through Appendicogram Esofafogram ( Non Ionik ) Calon In Loop anak (Barium )

92

-

55,000

75,000

75,000

75,000

50,000

70,000

70,000

70,000

55,000 75,000

75,000 95,000

75,000 95,000

75,000 95,000

60,000

70,000

70,000

70,000

50,000

70,000

70,000

70,000

75,000 75,000 75,000

95,000 100,000 120,000

95,000 150,000 150,000

95,000 150,000 150,000

85,000 85,000

120,000 120,000

170,000 170,000

200,000 200,000

175,000

200,000

220,000

250,000

250,000 45,000 75,000 55,000 65,000

285,000 60,000 100,000 65,000 75,000

295,000 65,000 120,000 75,000 85,000

300,000 75,000 120,000 85,000 100,000

30,000 50,000

45,000 60,000

50,000 75,000

55,000 90,000

300,000 300,000 280,000

325,000 325,000 300,000

350,000 350,000 325,000

400,000 400,000 325,000

300,000 280,000 280,000

350,000 325,000 300,000

375,000 350,000 325,000

450,000 400,000 350,000

300,000

325,000

350,000

400,000

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 III 1 2 3 4 5 6

Calon In Loop ( kontras Non Ionik) BNO- IVP Cystogram Uretrogram Uretrocystogram Fistulografi HSG RPG Sialografi Myelografi CT SCAN TANPA KONTRAS Kepala Head Neck ( Leher ) Abdomen V. Cervical /Thoracal /Lumbal Pelvis Thorax CT SCAN DENGAN KONTRAS Kepala Head Neck ( Leher ) Abdomen Pelvis Thorax CT Perisitometn / Bone CT Angio Perfusi / Cir Willisi CT Rekonstruksi

1 2 3 4 5

IV 1 2

USG Kebidanan Kandungan

93

-

350,000

375,000

400,000

425,000

400,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 400,000 300,000 380,000

450,000 325,000 325,000 325,000 325,000 400,000 450,000 400,000 380,000

475,000 350,000 350,000 350,000 350,000 450,000 475,000 450,000 500,000

500,000 400,000 400,000 400,000 400,000 500,000 475,000 500,000 550,000

350,000 350,000 600,000 700,000

500,000 500,000 650,000 725,000

550,000 550,000 700,000 750,000

600,000 600,000 750,000 800,000

700,000 600,000

725,000 650,000

750,000 700,000

800,000 750,000

600,000 600,000 900,000 900,000 800,000 350,000

675,000 675,000 975,000 975,000 875,000 400,000

725,000 725,000 1,025,000 1,025,000 925,000 450,000

800,000 800,000 1,100,000 1,100,000 975,000 500,000

950,000

1,000,000

1,050,000

1,150,000

350,000

400,000

450,000

500,000

90,000 90,000

110,000 110,000

150,000 150,000

175,000 175,000

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Abdomen Intra Vagina Mammae Kepala Testis Leher Thyroid Musculoskeletal ( 1 sisi ) Dopler Carotis ( 1 sisi ) Dopler Vena Tungkai ( 1 sisi ) Dopler Alteri ( 1 sisi ) Dopler Abdomen ( 1sisi ) TMJ dg Panoramik ( 1 sisi ) TMJ dg Panoromik ( 2 sisi ) Cephalometri Mammagrafi

94

-

90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000

110,000 110,000 110,000 110,000 110,000 110,000 110,000 110,000

150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000

125,000

175,000

220,000

260,000

125,000

175,000

220,000

260,000

125,000 125,000

175,000 175,000

220,000 220,000

260,000 260,000

45,000

55,000

60,000

70,000

70,000

75,000

85,000

90,000

45,000 90,000

55,000 120,000

60,000 150,000

70,000 175,000

VIP & SUPER VIP

D. ELECTROMEDIK DIAGNOSTIK TARIF NO

1 2 3 4

JENIS PELAYANAN

KELAS III

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA II & I

Echocardiografi Holter Treadmill Test Treadmill Test +Ergosepiro

50,000 70,000 65,000 70,000

70,000 98,000 91,000 98,000

84,000 118,000 110,000 118,000

110,000 142,000 135,000 135,000

121,000 170,000 160,000 170,000

GUBERNUR JAMBI dto H.ZULKIFLI NURDIN

-

95

-

LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI 1. MEDICAL INTERVENSI N0

TARIF

KELAS PERAWATAN KECIL

SEDANG

BESAR

KHUSUS

1

VIP & SUPER VIP

33,600

54,000

330,000

495,000

2

UTAMA I & II

26,400

42,000

198,000

336,600

3

KELAS I

20,400

37,200

165,000

224,400

4

KELAS II

14,400

28,800

125,400

178,200

5

KELAS III

10,800

24,000

99,000

132,000

KECIL GV untuk luka kecil / sedang

SEDANG

1

Pasang Mag Slang

EMG

2

Ingasi Telinga

SPP

Exchange Transfusi

3

Incisi Abces

Pasang Catheter

4

Skin Traction

Nebulizer

5

Spoel WSD

Lumbal punctie

6

Necrotomi

BMP/Fungsi Tulang

Shoder Spice Pelvic / Lumbal Traction Pasang Endotraceal Tube Perawatan Luka Bakar > 40 %

7

Ranzel Verband

8

Pasang Infus

Subdural TAP Reposisi tertutup pg gips

9 10

Tampon Hidung Pasang Gip Tanpa Narcose

11

Clysma

12 13

BESAR

Vena Seksi

Aspirasi sendi KHUSUS Punctie asites, pleura

Suction

Blue Light Therapy Anus Copy Perawatan Luka Bakar 20 - 40%

Mantoux Test

Cuci Lambung

Tracheostomy

RJP

-

96

-

14

Rendam Bokong

GV untuk luka besar

15

Ganti botol WSD / 3 hari

Infusion Pump

Crico Tynidectomi Injeksi hemoroid/varises

16

EKG

Sipirometri

17

Perawatan infus / 3 hari Ambil sample darah / hari

18

Scorstein / hari

EEG

19

-

Pemberian sitostatika

Parasentase Telinga

2. TARIF PERAWATAN KHUSUS RUANG PERAWATAN

TARIF

NO 1

VK

95,000

2

One Day Care

95,000

3

Day Care

80,000

4

Home Care

165,000

5

ICU/CVCU

275,000

6

HCU

175,000

7

Perinatologi

175,000

8

Isolasi

155,000 GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

-

97

-

LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF REHABILITASI MEDIK

1. FISIOTERAFI TARIF VIP & No

Jenis Tindakan Kelas III

Kelas II

Kelas I

Kelas Utama II & I

SUPER VIP

1

Sederhana

11,000

15,000

22,500

29,500

40,000

2

Sedang

17,500

27,500

35,000

45,000

55,000

3

Latihan di Tempat

12,000

16,000

25,000

32,500

45,000

TARIF VIP & Jenis Tindakan

Terapi Wicara

Kelas III

11,000

Kelas II

15,000

Kelas I

22,500

Kelas Utama II & I

SUPER

27,000

40,000

VIP

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

-

98

-

LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF PELAYANAN GIZI DAN OBAT 1. OBAT PELAYANAN

NO.

1 2 3 4 5 6 7 8

GIZI

OBAT

TARIF

TARIF

KELAS PERAWATAN

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama II Kelas Utama I Kelas VIP Kelas Super VIP ICU/CVCU

6,000 10,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 25,000

4,000 6,000 8,000 12,000 15,000 16,000 18,000 12,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

-

99

-

LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF PEMULASARAN JENAZAH

NO

JENIS TINDAKAN

7

Pemulasaran Jenazah Dewasa Pemulasaran Jenazah Bayi (s/d 3 tahun) Penyimpanan Jenazah / hari (tanpa pendingin) Penyimpanan Jenazah / hari (dengan pendingin) Perawatan Jenazah tanpa formalin Perawatan Jenazah dengan formalin Ruangan / hari

8

Otopsi :

9

- Pemeriksaan Luar - Pemeriksaan Luar dan Dalam Visum : luka, kecelakaan dan tindakan kekerasan Surat Keterangan Untuk Asuransi Surat Keterangan Kematian

1 2 3 4 5 6

10 11

TARIF 125,000 90,000 25,000 150,000 75,000 550,000 25,000 100,000 350,000 50,000 25,000 20,000 GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

-

100

-

LAMPIRAN XI : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIP AMBULAN 1. AMBULAN UMUM NO JENIS TINDAKAN Jarak 0 - 10 Km (Sudah termasuk BBM) Dalam kota Jauh / Dekat 1 (Dari RSD ke rumah duka) Penguburan (dari rumah duka dalam kota ke 2 tempat kuburan) 3

Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD

1 2 3

Dalam Kota Jambi Jarak > 10 km (sudah termasuk BBM) Dari RSD ke rumah duka Dari rumah duka k/ RSD ke kuburan Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD

1 2

Luar Kota Jambi ( Tidak termasuk BBM ) Dari RSD ke rumah pasien / duka Dari rumah duka ke tempat tujuan

TARIF

60,000 100,000 100,000

80,000 125,000 125,000

4.000/ KM

2. TARIP AMBULAN CARE UNIT NO

JENIS TINDAKAN

JUMLAH

Jarak 0 - 15 Km (Sudah termasuk BBM)

195,000

GUBERNUR JAMBI dto H.ZULKIFLI NURDIN

-

101

-

LAMPIRAN XII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

No. 1

2

3

TARIF PAKET PEMERIKSAAN KESEHATAN Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan Kesehatan untuk * Melamar Pekerjaan, Mengambil SIM 25,000 dan Sebagainya 25,000 * Test Buta Warna Pemeriksaan kesehatan sederhana (simple medical check -up) 25,000 a. Pemeriksaan jasmani (dokter umum) b. Pemeriksaan diagnostic 65,000 * Foto rontgen thorax * Laboratorium 20,000 - Urine rutin 30,000 - Darah rutin 27,500 c. Elektrokardiografi 65,000 d. Audiometri Pemeriksaan kesehatan dasar (basic medical Check Up) a. Pemeriksaan jasmani (dokter spesialis 20,000 penyakit dalam/anak) b Pemeriksaan diagnostic 65,000 - Foto rontgen thorax - Laboratorium 27,500 * Urine rutin 27,500 * Darah rutin 22,500 * Faeces rutin * Kimia darah 27,500 - Gula darah 85,000 - Faal hati 45,000 - Faal ginjal 65,000 - Lemak 65,000 * Serologi : HBsAG, Anti HBSaG

JumlahTarif

50,000

232,500

450,000

4

5

102

Pemeriksaan kesehatan ekkutif (executive medical check up) a. Pemeriksaan jasmani (dikter spesialis penyakit daam/anak) b Pemeriksaan tambahan - Mata : Dokter spesialis mata - Bedah : Dokter spesialis bedah - THT : Dokter spesialis THT - Paru : Dokter spesialis paru - Gigi : Dokter Gigi - Ginekologi : Dokter spesialis ginekologi (khususnya untuk wanita) c Pemeriksaan diagnostic - Foto rontgen thorax - laboratorium * Urine rutin * Darah rutin * Faeces Rutin - Kimia darah * Gula darah * Faal hati * Faal ginjal * Lemak - Serologi * HBsAG, Anti HBsAG * VDRL, TPHA d. Elektrokardiografi e. Audiometri f. Koordinator Medical Check up g. Administrasi Medical Check Up Pemeriksaan kesehatan jantung (Coronary Risk Medical Check Up) a. Pemeriksaan jasmani (Dokter Spesialis Jantung) b. Pemeriksaan Diagnostik - Foto Rontgen Thorax - Laboratorium

-

20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 65,000 25,000 19,000 19,500 27,500 85,000 40,000 75,000 65,000 65,000 35,000 65,000 30,000 10,000

20,000 65,000

766,000

-

103

-

25,000 * Urine Rutin 25,000 * Darah Rutin 19,500 * Faeces Rutin Kimia Darah 27,500 * Gula Darah 85,000 * Faal Hati 45,000 * Faal Ginjal 65,000 * Lemak 35,000 c. Elektrokardiografi d. Kardiopulmonary Execise Test (Test 170,000 fungsi jantung & paru saat latihan) 125,000 e. Colour Doppler Echocardiografi 30,000 f. Koordinator Medical Check up 10,000 g. Administrasi Medical Check Up Keterangan : 1. Faal hati : Bilirubin total, SGOT,SGPT, Protein Total (Albumin dan Globulin) 2. Faal Ginjal : Ureum, Creatinim dan Asam Urat 3. Gula Darah : Puasa dan 2 jam sesudah makan

747,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN