PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TUBAN NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

-1-

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TUBAN NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TUBAN,

Menimbang

: a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 05 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu diganti; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat

: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2730); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209); 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851);

-2-

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431; 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038); 8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5049); 9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 10. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072); 11. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan UndangUndang Hukum Acara Pidana sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5145); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5161);

-3-

17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan; 18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; 19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar; 21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1165/MENKES/SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum; 22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 416/MENKES/PER/II/2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT. Askes (Persero); 23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2562/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan; 24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 903/MENKES/PER/V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; 25. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 10 Tahun 2007 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2007 Seri E Nomor 25); 26. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 01 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tuban

(Lembaran Daerah Kabupaten

Tuban Tahun 2008 Seri D Nomor 7); 27. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 03 Tahun 2008 tentang Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Tuban (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2008 Seri D Nomor 02); 28. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 04 Tahun 2008 tentang Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Tuban (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2008 Seri D Nomor 03); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TUBAN dan BUPATI TUBAN

-4-

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1.

Daerah adalah Kabupaten Tuban.

2.

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tuban.

3.

Bupati adalah Bupati Tuban.

4.

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Tuban.

5.

Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.

6.

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban beserta jaringannya meliputi Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pondok Bersalin Desa (Polindes), dan Pos Kesehatan Desa (Poskesdes).

7.

Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong penderita gawat darurat baik berupa tindakan operatif terbatas maupun rawat inap sementara.

8.

Puskesmas Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) adalah Puskesmas perawatan yang mempunyai kemampuan dalam memberikan pelayanan Obstetri (kebidanan) dan Neonatal (bayi baru lahir) Emergensi Dasar.

9.

Laboratorium Kesehatan adalah laboratorium kesehatan yang dikelola sebagai UPTD oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban yang memberikan pelayanan pemeriksaan dibidang mikrobiologi, fisika, kimia dan/atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan masyarakat.

10. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma yang selanjutnya disingkat RSUD adalah rumah sakit publik yang dimiliki dan dikelola Pemerintah Daerah serta telah ditetapkan untuk melaksanakan penerapan PPK-BLUD secara penuh dengan Keputusan Bupati Nomor 188.45/02/KPTS/404.012/2012. 11. Program Jamkesmas adalah program jaminan perlindungan untuk pelayanan kesehatan secara menyeluruh (komprehensif) mencakup pelayanan promotif, preventif serta kuratif dan rehabilitatif yang diberikan secara berjenjang bagi masyarakat miskin / peserta yang iurannya di bayar oleh Pemerintah Pusat.

-5-

12. Program Jamkesda adalah program jaminan perlindungan untuk pelayanan kesehatan secara menyeluruh (komprehensif) mencakup pelayanan promotif, preventif serta kuratif dan rehabilitatif yang diberikan secara berjenjang bagi masyarakat miskin diluar kuota Jamkesmas / peserta yang iurannya di bayar oleh Pemerintah Daerah. 13. Penjamin adalah orang atau badan sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atau mendapat pelayanan di Rumah Sakit. 14. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan bentuk apapun, Firma, Kongsi, Koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, Yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 15. Pelayanan Kesehatan penjaminan adalah pelayanan kesehatan bagi pasien yang dijamin oleh Badan Hukum Asuransi Pemerintah, Badan Hukum Asuransi Swasta Program Pemerintah (Jamkesmas, Jampersal) atau Pemerintah Daerah (Jamkesda) atau Perusahaan yang terikat kerjasama pelayanan berdasarkan perjanjian kerjasama yang telah ditetapkan. 16. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya dan di RSUD yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. 17. Pelayanan Kesehatan Dasar adalah pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas dan jaringannya. 18. Pelayanan Kesehatan Rujukan adalah pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh RSUD. 19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Puskesmas atau di Rumah Sakit. 20. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medis yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian atau kecacatan. 21. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Puskesmas atau Rumah Sakit. 22. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan yang dilakukan untuk penderita yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan perlu mendapat tindakan atau perawatan semi intensif (observasi) setelah 6 (enam) jam sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam. 23. Pelayanan Observasi adalah pelayanan terhadap pasien dan terapi khusus sampai kondisinya stabil kembali untuk dipindahkan ke ruang rawat inap atau ruang rawat intensif jika kondisinya memburuk.

-6-

24. Pelayanan Intermediate adalah pelayanan pada pasien observasi dan terapi khusus sampai kondisinya stabil kembali untuk dipindahkan ke ruang rawat inap atau ruang rawat intensif jika kondisinya memburuk dan membutuhkan observasi lebih intensif. 25. Pelayanan Jamaah Caloh Haji adalah pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan fisik bagi Jamaah Calon Haji 26. Resume Medis Asuransi adalah ringkasan hasil pemeriksaan medis untuk keperluan asuransi. 27. Perawatan Intensif adalah pelayanan rawat inap yang dilaksanakan secara observasi intensif terhadap pasien–pasien dengan kegawatan. 28. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. 29. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan. 30. Asuhan Keperawatan adalah pelayanan keperawatan untuk kebutuhan dasar pasien dalam rangka efektifitas proses penyembuhan pasien. 31. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan laboratorium klinik, radiodiagnostik, patologi anatomi, dan elektromedis dalam rangka untuk menegakkan diagnosa. 32. Pelayanan Kegawatdaruratan (Emergency) adalah pelayanan yang harus segera dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien dan / atau mencegah kecacatan. 33. Pelayanan Kesehatan Lapangan adalah pelayanan kesehatan massal atau kelompok yang diselenggarakan di luar Puskesmas atau RSUD dalam rangka memenuhi permintaan organisasi kemasyarakatan atau badan tertentu. 34. Masyarakat Tertentu adalah penduduk Kabupaten Tuban yang belum memiliki jaminan pemeliharaan kesehatan yang ditandai dengan kartu identitas berupa Kartu Tanda Penduduk/Kartu Keluarga Kabupaten Tuban serta bagi masyarakat yang bukan penduduk Kabupaten Tuban sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 35. Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehab medis, dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional/kerja, terapi wicara, psikologi, ortotik dan/atau prostetik. 36. Pengujian Kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter umum ataupun oleh dokter spesialis untuk kepentingan tertentu dan/atau dalam rangka general check up. 37. Pelayanan General Check Up adalah pelayanan kesehatan meliputi pemeriksaan fisikdiagnostik dan penunjang medis khusus untuk memperoleh gambaran status kesehatan seseorang.

-7-

38. Visite adalah kunjungan tenaga medis di ruang perawatan dalam rangka memberikan asuhan medis dan terapi baik atas indikasi medis maupun atas dasar permintaan konsultasi pasien dan/atau tenaga medis lain dalam rangka visite bersama. 39. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. 40. Visum et Repertum adalah pemeriksaan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter umum atau dokter spesialis yang hasilnya digunakan untuk keperluan penegakan hukum. 41. Pemulasaraan Jenazah, adalah kegiatan merawat jenazah bagi pasien yang meninggal di Rumah Sakit. 42. Rekam Medis adalah dokumen rawat jalan, rawat darurat dan/atau rawat inap yang berisi data demografi dan data kesehatan pasien. 43. Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 44. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan dan penunjang pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas dengan jaringannya di Laboratorium Kesehatan dan di RSUD. 45. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut Peraturan perundangundangan retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi. 46. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah yang dilaksanakan oleh Puskesmas dengan jaringannya, Laboratorium Kesehatan dan RSUD berupa pelayanan kesehatan maupun non kesehatan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati orang pribadi atau badan. 47. Jasa Pelayanan, adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis, pemeriksaan laboratorium dan/atau pelayanan lainnya, yang dikelompokkan dalam jasa pelayanan umum dan jasa pelayanan profesi. 48. Jasa Sarana Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan atas pemakaian sarana dan prasarana, fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia dan alat kesehatan pakai habis dasar yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, pemeriksaan laboratorium dan/atau pelayanan lainnya. 49. Jasa sarana RSUD adalah imbalan jasa yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana, prasarana dan fasilitas, yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pemeriksaan laboratorium dan/atau pelayanan lainnya.

-8-

50. Jasa Administrasi, adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa penyelenggaraan administrasi meliputi pelayanan rekam medis, billing system dan pelayanan umum lainnya pada pelayanan rawat inap;. 51. Jasa Medis adalah jasa pelayanan profesional oleh dokter, dokter spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis berupa asuhan medis dan/atau berupa tindakan medis operatif maupun non operatif. 52. Jasa Dokter Spesialis Anestesi adalah jasa medis untuk tindakan anestesi dan reanimasi terhadap pasien yang menjalani tindakan medis operatif yang perhitungan jasanya berdasarkan tingkat kesulitan dan kondisi pasien yang diatur dalam Standar ASA (Anasthesiology Society Association). 53. Sistim Biaya Kapitasi Pelayanan Kesehatan Penjaminan adalah biaya kapitasi per jiwa per bulan untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas. 54. Standar ASA adalah standar perhitungan penyetaraan jasa dokter anestesi dengan jasa dokter spesialis bedah operator, yang besarannya ditetapkan secara proporsi dalam 4 (empat) kategori. 55. Jasa Konsultasi, adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan (konsultan) atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di Rawat Jalan, Rawat Darurat, maupun Rawat Inap secara langsung (on site) dan/atau melalui telepon (on call) dan/atau tertulis. 56. Dokter Spesialis Tamu adalah dokter spesialis yang status kepegawaiannya di luar Puskesmas atau RSUD yang diberikan ijin khusus atas perjanjian kerjasama untuk melaksanakan pelayanan di Puskesmas atau RSUD. 57. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan makan untuk pelayanan di Puskesmas dan tanpa makan untuk pelayanan di Rumah Sakit. 58. Tarif Retribusi Makan adalah pengganti biaya pelayanan makan pasien yang disediakan oleh Rumah Sakit sesuai kebutuhan diet dan nutrisi yang ditetapkan untuk menunjang proses penyembuhan pasien. 59. Kerja Sama Operasional (KSO) adalah bentuk perikatan kerja sama penyediaan sarana dan prasarana dalam menunjang pelayanan di rumah sakit. 60. Pelayanan Incenerator adalah pelayanan pembakaran sampah medis, sampah rumah sakit dan/atau sejenisnya milik Institusi Pelayanan Kesehatan lain sesuai baku mutu lingkungan yang ditetapkan. 61. Pelayanan Instalasi Pengolah Air Limbah selanjutnya disebut IPAL adalah pelayanan pengolahan limbah cair infeksius milik Institusi Pelayanan Kesehatan lain sesuai baku mutu lingkungan yang ditetapkan. 62. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terhutang.

-9-

63. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. 64. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 65. Tarif Retribusi adalah biaya penggantian atas jasa sarana dan jasa pelayanan yang diterima oleh pasien. 66. Kas Umum Daerah, adalah tempat penyimpanan uang Daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan Daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran Daerah pada Bank yang telah ditetapkan. 67. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi Daerah. 68. Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jaringannya, pelayanan di Laboratorium Kesehatan, dan pelayanan kesehatan di RSUD. Pasal 3 (1) Obyek retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi : a. jenis jasa pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas dan jaringannya yang meliputi : 1. pelayanan rawat jalan; 2. pelayanan rawat inap; 3. pelayanan gawat darurat; 4. pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan; 5. pelayanan kesehatan penunjang. b. pelayanan kesehatan pada Laboratorium Kesehatan Daerah.

- 10 -

(2) Dikecualikan dari obyek retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta dan/ atau pelayanan kesehatan yang dibebaskan oleh Pemerintah Pusat, Provinsi dan Kabupaten. Pasal 4 Subyek retribusi adalah setiap orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jaringannya atau pelayanan RSUD, atau pelayanan pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Kesehatan. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum . BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 (1) Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan kelas perawatan, frekuensi, dan jenis-jenis pelayanan atau parameter pemeriksaan. (2) Tingkat penggunaan pelayanan ambulan atau mobil jenazah dihitung berdasarkan jarak tempuh dan fasilitas serta kru (crew) yang menyertai. (3) Tingkat penggunaan pelayanan incenerator atau IPAL dihitung berdasarkan volume dan karakteristik atau jenis-jenis sampah medis dan/atau limbah medis. BAB V PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF RETRIBUSI Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besaran tarif Pelayanan Kesehatan dan pelayanan pemeriksaan Laboratorium Kesehatan ditetapkan dengan memperhatikan penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan kesehatan. (2) Penetapan besaran retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan pelayanan pemeriksaan Laboratorium Kesehatan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (3) Jasa sarana diperhitungkan berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) meliputi biaya operasional dan biaya pemeliharaan.

- 11 -

(4) Jasa pelayanan terdiri dari Jasa Pelayanan Umum (JPU) dan jasa pelayanan profesi (medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya). Pasal 8 (1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB VI KEBIJAKAN RETRIBUSI Pasal 9 (1) Retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya untuk jenis pelayanan kesehatan dasar bagi sasaran masyarakat tertentu dibebaskan dari retribusi. (2) Retribusi pelayanan kesehatan di Rumah sakit untuk tindakan medis dan pemeriksaan penunjang medis rawat jalan, gawat darurat, ruang perinatologi, One Day Care dan ruang isolasi setara dengan tarif tindakan medis dan pemeriksaan penunjang medis sejenis kelas II. (3) Retribusi pelayanan kesehatan di Rumah sakit untuk tindakan medis dan pemeriksaan penunjang medis pasien ROI, ICU/ICCU/PICU/NICU setara dengan tarif tindakan medis dan pemeriksaan penunjang medis sejenis kelas I. (4) Bagi masyarakat miskin / masyarakat tertentu yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah dibebaskan dari seluruh retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan pedoman pelaksanaan yang berlaku. (5) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (4) dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, sesuai dengan pedoman pelaksanaan yang berlaku. Pasal 10 (1) Jasa medis diperhitungkan pada jenis pelayanan medis pada semua kelas perawatan dan merupakan bagian dari komponen jasa pelayanan. (2) Pengklasifikasian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. jasa konsultasi di rawat jalan/gawat darurat; b. jasa visite di rawat inap; c. jasa medis tindakan medis non operatif ;

- 12 -

d. jasa medis tindakan medis operatif; e. jasa konsultasi / tindakan penunjang; f. Jasa medis forensik; g. Jasa medis tindakan rehabilitasi medis. (3) Jasa pelayanan tindakan medis operatif, terdiri dari jasa medis operator, jasa medis spesialis anestesi, dan kru kamar operasi. (4) Jasa medis operator diklasifikasi dalam : a. jasa medis operator dokter spesialis bedah sesuai bidang keahliannya; b. jasa medis operator konsultan atau dokter spesialis bedah tamu. (5) Jasa medis spesialis anestesi diklasifikasi sebagai berikut : a. tindakan medis operatif kategori Standar ASA 1 atau Standar ASA 2, jasa medis spesialis anestesi ditetapkan maksimum 40% (empat puluh persen) dari jasa medis operator; b. tindakan medis operatif kategori Standar ASA 3 atau Standar ASA 4, jasa medis spesialis anestesi ditetapkan maksimum 50% (lima puluh persen) dari jasa medis operator. (6) Jasa medis dokter spesialis konsultan tamu diatur sesuai dengan besaran jasa medis yang ditetapkan atas dasar perjanjian dengan keputusan Pimpinan RSUD. (7) Besaran jasa pelayanan yang diselenggarakan oleh badan atau pelayanan kesehatan penjaminan sesuai kerja sama operasional berdasarkan pedoman pelaksanaan yang berlaku. Pasal 11 (1) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau Bencana yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah, maka masyarakat dibebaskan dari seluruh retribusi pelayanan kesehatan sesuai Keputusan Bupati. (2) Kebutuhan alokasi anggaran pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat. BAB VII STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 12 (1) Struktur retribusi digolongkan berdasarkan kelompok, jenis, klasifikasi, kategori dan komponen pelayanan kesehatan yang terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran I.

- 13 -

(3) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan Laboratorium Kesehatan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran II. (4) Struktur dan besarnya tarif retribusi kelas III, Kelas II, Kelas I dan Kelas Utama ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran III. (5) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3) dan ayat (4) merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB VIII CARA PENGHITUNGAN RETRIBUSI Pasal 13 Besarnya Retribusi Pelayanan Kesehatan yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif retribusi. BAB IX MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 14 Masa Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu penggunaan Pelayanan Kesehatan. Pasal 15 Retribusi Pelayanan Kesehatan yang terutang terjadi pada saat penggunaan Pelayanan Kesehatan atau sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan BAB X KERJASAMA OPERASIONAL Pasal 16 (1) Dalam melaksanakan fungsinya RSUD dapat mengadakan kerja sama operasional yang dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama. (2) Jenis kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. kerja sama pelayanan kesehatan; b. kerja sama operasional alat kedokteran; c. kerja sama pendidikan dan pelatihan; d. kerja sama operasional lain yang sah.

- 14 -

(3) Retribusi pelayanan untuk golongan masyarakat yang dijamin pembayarannya oleh pihak penjamin yang berbentuk Badan ditetapkan atas dasar saling membantu melalui suatu kesepakatan bersama yang dituangkan dalam suatu perjanjian kerjasama. (4) Retribusi yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit bekerjasama dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2), besarannya ditetapkan atas dasar peruntungan biaya satuan (unit cost), rasionalitas, kepatutan, daya beli masyarakat dan saling menguntungkan. (5) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berpedoman pada tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berlaku dan/atau tarif lain sesuai kesepakatan. BAB XI JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI Bagian Pertama Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya Pasal 17 (1) Pelayanan Rawat Jalan meliputi :

a. pelayanan medis dan konsultasi; b. tindakan medis . (2) Pelayanan Gawat Darurat meliputi : a. pelayanan medis dan konsultasi; b. tindakan medis. (3) Pelayanan Rawat Inap meliputi : a. biaya akomodasi termasuk makan pasien; b. tindakan medis; c. visite / pemeriksaan dokter. (4) Pelayanan Kebidanan. (5) Pelayanan KB termasuk KB pasca persalinan. (6) Pemeriksaan Penunjang Medis dan Non Medis. (7) Pelayanan Ambulan dengan atau tanpa kruw (crew) tenaga kesehatan. (8) Pelayanan lain-lain meliputi : a. visum hidup / luar; b. pemeriksaan kesehatan dan pemberian surat keterangan sehat; c. pelayanan Kesehatan Jamaah Calon Haji (JCH).

- 15 -

Pasal 18 Pelayanan rawat inap di Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (3) dilakukan di Puskesmas Perawatan. Bagian Kedua Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pasal 19 (1) Pelayanan Laboratorium Kesehatan meliputi : a. pemeriksaan Fisika, Kimia dan/atau Mikrobiologi Air Minum; b. pemeriksaan Fisika, Kimia dan/atau Mikrobiologi Air Bersih; c. pemeriksaan Fisika, Kimia dan/atau Mikrobiologi Air Kolam Renang; d. pemeriksaan Fisika, Kimia dan/atau Mikrobiologi Air Pemandian Umum; e. pemeriksaan Fisika, Kimia dan/atau Mikrobiologi Air Badan Air ( Gol B ); f. pemeriksaan Kimia dan/atau Mikrobiologi Makanan Minuman. (2) Setiap pemeriksaan dikenakan retribusi pelayanan meliputi jasa sarana (bahan reagen, sarana dan alat) dan jasa pelayanan uji. Bagian Ketiga Pelayanan Kesehatan di RSUD Pasal 20 Pelayanan kesehatan di RSUD yang dapat dikenakan retribusi pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut : a. Berdasarkan kelompoknya : 1. pelayanan rawat jalan ; 2. pelayanan gawat darurat ; 3. pelayanan rawat inap. b. Berdasarkan jenis pelayanan : 1. pelayanan medis dan keperawatan; 2. pelayanan penunjang medis; 3. pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan; 4. pelayanan penunjang non medis; 5. pelayanan rehabilitasi medis dan mental; 6. pelayanan medis gigi dan mulut;

- 16 -

7. pelayanan general check up (pengujian kesehatan); 8. pelayanan medico-legal; 9. pemulasaraan atau perawatan jenazah; 10. pelayanan transportasi ambulan dan transportasi jenazah; 11. pelayanan bank Darah; 12. pelayanan kesehatan lapangan; 13. pelayanan incenerator dan IPAL; 14. pelayanan pendidikan, pelatihan dan penelitian; 15. pelayanan administrasi rawat inap. C. Berdasarkan kelas perawatan : 1. pelayanan medis non operatif; 2. pelayanan medis operatif; 3. pelayanan medis persalinan; 4. pelayanan penunjang medis (Laboratorium, Radiologi dan Elektromedis); 5. pelayanan rehabilitasi medis. Paragraf 1 Pelayanan Rawat Jalan Pasal 21 (1) Jenis Pelayanan Rawat Jalan terdiri dari : a. umum; b. spesialis; c. haemodialisa; d. rehabilitasi medis. (2) Setiap pemberian pelayanan rawat jalan dikenakan retribusi pelayanan kesehatan dalam bentuk karcis harian yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (3) Setiap pasien baru dikenakan biaya administrasi pasien baru meliputi biaya rekam medis dan kartu pasien. (4) Setiap layanan tindakan medis, konsultasi antar spesialis, penunjang medis dan/atau pemeriksaan khusus di Instalasi Rawat Jalan dikenakan tarif retribusi sesuai layanan yang diterima.

- 17 -

Paragraf 2 Pelayanan Gawat Darurat Pasal 22 (1) Setiap pemberian pelayanan gawat darurat dikenakan retribusi pelayanan kesehatan dalam bentuk karcis harian yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Setiap pasien baru dikenakan biaya administrasi pasien baru meliputi biaya rekam medis dan kartu pasien. (3) Setiap layanan tindakan medis (operatif atau non operatif), konsultasi ke atau antar spesialis, observasi intensif, penunjang medis dan/atau pemeriksaan khusus di Instalasi Gawat Darurat dikenakan tarif retribusi sesuai layanan yang diterima. (4) Setiap pemberian pelayanan gawat darurat dikenakan retribusi pelayanan kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (5) Setiap pasien yang memerlukan pelayanan konsultasi dokter spesialis melalui telepon (on call) harus sepengetahuan atau mendapat persetujuan dari keluarga atau pasien yang bersangkutan. Paragraf 3 Pelayanan Rawat Inap Pasal 23 Pelayanan Rawat Inap di RSUD terdiri atas : a. Kelas Perawatan dengan klasifikasi sebagai berikut : 1. Kelas III ; 2. Kelas II ; 3. Kelas I ; 4. Kelas utama, meliputi Kelas Utama III, Kelas Utama II, dan Kelas Utama I; 5. Non Kelas : ICU, ICCU, NICU, PICU, Ruang Observasi Intensif, Recovery Room, Kamar Bersalin, ruang Pernatologi, ruang Isolasi. b. Rawat Sehari (One Day Care). Pasal 24 (1) Setiap pemberian pelayanan rawat inap dikenakan retribusi pelayanan kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Retribusi jasa sarana kelas perawatan adalah biaya akomodasi tidak termasuk makan atau diet pasien.

- 18 -

(3) Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya administrasi sekali selama dirawat, dan biaya akomodasi serta biaya makan sesuai jumlah hari rawat inap. (4) Setiap pasien yang memerlukan asuhan gizi (diet) dikenakan retribusi per pelayanan diet (asuhan gizi) meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (5) Setiap pasien yang memerlukan pelayanan konsultasi dokter spesialis melalui telepon (on call) harus sepengetahuan atau mendapat persetujuan dari keluarga atau pasien yang bersangkutan. (6) Setiap pasien rawat inap yang memperoleh pelayanan visite, konsultasi. tindakan medis operatif, tindakan medis non operatif, rehabilitasi medis, penunjang diagnostik dan /atau pelayanan lainnya dikenakan tarif retribusi sesuai dengan pelayanan yang diterimanya. (7) Biaya makan atau diet pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) akan diatur lebih lanjut oleh Pimpinan RSUD. Paragraf 4 Pelayanan Medis dan Keperawatan Pasal 25 (1) Jenis Pelayanan Medis terdiri dari : a. tindakan medis operatif ; b. tindakan medis non operatif. (2) Setiap tindakan medis operatif dan/atau tindakan medis non operatif dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa medik sesuai dengan kelas perawatannya. (3) Berdasarkan pada kriteria waktu pelayanan, kompleksitas penyakit, resiko penanganan, profesionalitas dan alat yang digunakan, maka tindakan medis operatif diklasifikasikan sebagai berikut : a. operasi kecil (sederhana); b. operasi sedang; c. operasi besar; d. operasi khusus. (4) Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c dan huruf d apabila didampingi operator bidang spesialisasi berbeda (joint operation) dan/atau didampingi non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahan jasa medis operator atau jasa medis spesialis non operator. (5) Tindakan operatif yang dilaksanakan oleh dokter spesialis konsultan tamu, jasa medis operatornya disesuaikan dengan perjanjian sedangkan jasa sarana sesuai tarif retribusi jenis operasi yang dilaksanakan.

- 19 -

(6) Jasa medis dokter spesialis anestesi ditetapkan sesuai dengan yang diatur dalam Pasal 10 ayat (5). (7) Pengelompokan tindakan medis operatif dan tindakan medis non operatif akan diatur lebih lanjut dalam Keputusan Bupati. Pasal 26 (1) Jenis pelayanan keperawatan adalah berupa asuhan keperawatan. (2) Jasa pelayanan keperawatan hanya diperuntukkan bagi pelayanan rawat inap. Paragraf 5 Pelayanan Penunjang Medis Pasal 27 Pelayanan Penunjang Medis di Puskesmas terdiri dari : a. pelayanan laboratorium patologi klinik sederhana; b. pelayanan radiologi. Pasal 28 (1) Pelayanan Penunjang Medis di RSUD terdiri dari : a. pelayanan laboratorium patologi klinik; b. pelayanan radio diagnostik (kontras, non kontras dan imaging); c. pelayanan diagnostik khusus elektromedis. (2) Setiap pelayanan penunjang medis dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa pelayanan dan jasa sarana. (3) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) belum termasuk Biaya Bahan dan Alat (BBA) yang akan diatur dalam Keputusan Pimpinan RSUD. Pasal 29 (1) Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik meliputi : a. pemeriksaan sederhana; b. pemeriksaan sedang; c. pemeriksaan canggih; d. pemeriksaan khusus. (2) Masing-masing klasifikasi digolongkan dalam kelompok jenis pemeriksaan menurut metode dan peralatan yang digunakan.

- 20 -

Pasal 30 (1) Pelayanan Radiodiagnostik meliputi : a. pemeriksaan sederhana; b. pemeriksaan sedang; c. pemeriksaan canggih; d. pemeriksaan khusus. (2) Masing-masing klasifikasi digolongkan dalam kelompok jenis pemeriksaan menurut metode dan peralatan yang digunakan. Pasal 31 (1) Pelayanan Elektromedis meliputi : a. pemeriksaan sederhana; b. pemeriksaan sedang; c. pemeriksaan canggih; d. pemeriksaan khusus. (2) Masing-masing klasifikasi digolongkan dalam kelompok jenis pemeriksaan menurut metode dan peralatan yang digunakan. (3) Pelayanan khusus tranfusi darah adalah pelayanan transfusi darah dengan rincian biaya terdiri dari jasa pelayanan, dan jasa sarana ditambah Biaya Pengganti Pelayanan Darah (BPPD). Pasal 32 Jenis pemeriksaan pada masing-masing kelompok pemeriksaan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada pasal 29, 30 dan 31 akan diatur lebih lanjut dalam Keputusan Bupati. Paragraf 6 Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan Pasal 33 (1) Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan, terdiri dari : a. Pelayanan Kebidanan : 1. persalinan normal; 2. persalinan dengan tindakan, berupa : a. pervaginam; b. operatif. b. Pelayanan Penyakit Kandungan.

- 21 -

(2) Retribusi pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan terdiri dari persalinan normal, persalinan dengan penyulit atau dengan tindakan serta penyakit kandungan lainnya. (3) Retribusi kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari retribusi kelas perawatan Ibu. (4) Setiap tindakan kebidanan dan penyakit kandungan dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (5) Setiap tindakan persalinan operatif dikenakan jasa medis operator (dokter spesialis Obsgyn), jasa anestesi dan/atau jasa dokter spesialis anak. Besaran jasa dokter anestesi sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 10 ayat (5), sedangkan dokter spesialis anak paling banyak 20% (dua puluh persen) dari jasa medis operator. Paragraf 7 Pelayanan Penunjang Non Medis Pasal 34 (1) Jenis Pelayanan Penunjang Non Medis terdiri dari : a. pelayanan gizi; b. pelayanan farmasi. (2) Setiap Pelayanan Penunjang Non Medis dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan /atau jasa pelayanan. (3) Pelayanan gizi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, berupa konsultasi gizi dan asuhan gizi. (4) Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi : a. pelayanan konsultasi obat; b. pelayanan obat (racikan dan non racikan), bahan habis pakai, alat kesehatan dan gas medik; c. biaya obat sebagaimana dimaksud pada huruf b, belum termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan; d. jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf c adalah sebesar 40 % (empat puluh persen) dari margin farmasi; e. besarnya margin farmasi sebagaimana dimaksud pada huruf d ditetapkan berdasarkan Keputusan Pimpinan Rumah Sakit. Paragraf 8 Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Mental Pasal 35 (1) Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Mental terdiri dari : a. pelayanan fisioterapi; b. pelayanan kedokteran rehabilitasi; c. pelayanan terapi kerja;

- 22 -

d. pelayanan terapi wicara; e. pelayanan rehabilitasi mental dan psikologi; f. pelayanan ortotik dan /atau prostetik. (2) Setiap Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Mental dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (3) Jenis tindakan untuk pelayanan Rehabilitasi Medik diatur lebih lanjut dalam Keputusan Bupati. Paragraf 9 Pelayanan Medis Gigi dan Mulut Pasal 36 (1) Pelayanan Medis Gigi dan Mulut terdiri dari : a. pelayanan medis dasar; b. pelayanan medis spesialistik. (2) Jenis Pelayanan Medis Gigi dan Mulut : a. pemeriksaan dan /atau tindakan medis gigi dan mulut ; b. pemeriksaan dan /atau tindakan bedah mulut. (3) Setiap Pelayanan Medis Gigi dan Mulut dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. Paragraf 10 Pelayanan General Check Up Pasal 37 (1) Pelayanan general check up atau pengujian kesehatan merupakan paket pelayanan, meliputi : a. pelayanan medical check up; b. pelayanan pemeriksanaan kesehatan haji; c. pengujian kesehatan untuk pegawai, untuk pendidikan atau untuk keperluan tertentu. (2) Tarif retribusi pelayanan medical check up sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dikategorikan sebagai retribusi kelas I dan/atau Kelas Utama. (4) Tarif retribusi pelayanan medical check up sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf b dan huruf c meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

- 23 -

Paragraf 11 Pelayanan Medico – Legal Pasal 38 (1) Pelayanan medico-legal merupakan pelayanan yang diberikan pada institusi Badan atau perorangan untuk memperoleh informasi medis bagi kepentingan hukum. (2) Pelayanan medico-legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan visum et repertum, meliputi : a. Visum et repertum hidup; b. Visum et repertum mati dengan pemeriksaan luar dan/atau dengan pemeriksaan dalam. 1. pelayanan resume medis; 2. pelayanan keterangan medis untuk asuransi. (3) Setiap pelayanan medico-legal dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. Paragraf 12 Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah Pasal 39 (1) Jenis Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah, terdiri dari : a. perawatan jenazah; b. penyimpanan jenazah ; c. bedah jenazah (otopsi). (2) Setiap jenis pemulasaraan atau perawatan jenazah dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan. (3) Retribusi Bedah Jenazah dan keterangan sebab kematian ( visum) diperhitungkan tersendiri, tidak termasuk biaya pemeriksaan laboratorium dan pelayanan lainnya. (4) Retribusi Pemulasaraan jenazah atau perawatan jenazah berlaku proporsional untuk semua jenazah dalam rangka pemakaman atau perabuan. Paragraf 13 Pelayanan Transportasi Ambulan dan Transportasi Jenazah Pasal 40 (1) Pelayanan transportasi ambulan diklasifikasikan dalam :

- 24 -

a. ambulan disertai kru (crew) tenaga medis dan/atau keperawatan; b. ambulan tanpa disertai kru (crew). (2) Komponen Retribusi pelayanan transportasi ambulan terdiri dari : a. jasa sarana yang diperhitungkan berdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional (pajak kendaraan, dan lain-lain) tidak termasuk Bahan Bakar Minyak (BBM); b. jasa pelayanan , meliputi : 1. jasa pelayanan untuk sopir (pengemudi); 2. jasa medis jika disertai kru tenaga medis dan/atau jasa keperawatan jika diserta kru keperawatan sesuai dengan jumlah kru yang menyertai. (3) Biaya pengganti bahan bakar (BBM) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran. Setiap jarak tempuh minimal 8 (delapan) kilometer diperhitungkan setara dengan 1 (satu) liter BBM. Harga BBM berlaku sesuai dengan harga yang berlaku saat itu sesuai standar Pertamina dan akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Kepala SKPD; (4) Untuk penghantaran luar kabupaten dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju. (5) Retribusi ambulan pada kondisi seperti yang tersebut diatas dilengkapi dengan emergency kit dan obat-obatan emergensi. (6) Retribusi pelayanan transportasi ambulan tidak termasuk biaya tol, parkir dan penyeberangan. Pasal 41 (1) Pelayanan transportasi Jenazah dilaksanakan oleh sopir (pengemudi) dan 1(satu) petugas pendamping. (2) Komponen Retribusi pelayanan transportasi jenazah terdiri dari : a. jasa sarana yang diperhitungkan berdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeliharan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional b. jasa pelayanan, meliputi : 1. jasa pelayanan untuk sopir (pengemudi); 2. jasa pelayanan untuk petugas pendamping. (3) Biaya pengganti bahan bakar (BBM) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran. Setiap jarak tempuh minimal 8 (delapan) kilometer diperhitungkan setara dengan 1 (satu) liter BBM. Harga BBM berlaku sesuai dengan harga yang berlaku saat itu sesuai standar Pertamina dan akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Kepala SKPD.

- 25 -

(4) Untuk penghantaran luar kabupaten dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju. (5) Retribusi pelayanan transportasi jenazah tidak termasuk biaya tol, parkir dan penyeberangan. Paragraf 14 Pelayanan Kesehatan Lapangan Pasal 42 (1) Pelayanan Kesehatan Lapangan diberikan dalam bentuk paket layanan. (2) Retribusi paket layanan kesehatan lapangan ditetapkan berdasarkan lokasi pelayanan, jumlah anggota tim kesehatan yang terlibat dan peralatan medis (emergency kit) dan kendaraan transportasi yang dipergunakan untuk mendukung kegiatan tim serta lama penugasan. (3) Besaran retribusi pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang diminta pengguna berdasarkan tabel tarif retribusi sebagaimana yang tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. (4) Jika jenis pelayanan tidak termasuk dalam lampiran tabel tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) besaran retribusi pelayanan ditetapkan oleh Pimpinan RSUD atas kesepakatan bersama. (5) Untuk kegiatan pelayanan kesehatan dalam bentuk massal (pemeriksaan kesehatan, khitanan massal, dan lain-lain) berlaku ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) ditambah biaya transportasi pulang-pergi dan jasa layanan khusus. Paragraf 15 Pelayanan Incenerator dan IPAL Pasal 43 (1) Pelayanan Incenerator, dikelompokkan dalam : a. pembakaran sampah medis kiriman dari swasta; b. pembakaran sampah medis kiriman dari instansi pemerintah. (2) Retribusi pelayanan incenerator meliputi jasa sarana, dan jasa pelayanan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. (3) Penggunaan bahan bakar solar diperhitungkan tersendiri dengan standar setiap 1 (satu) liter bahan bakar solar setara dengan 3 kg (tiga kilogram) sampah medis. (4) Biaya penggantian bahan bakar sesuai dengan harga standar Pertamina (SPBU) yang berlaku saat itu .

- 26 -

Pasal 44 (1) Pelayanan IPAL dikelompokkan dalam : a. limbah cair sangat infeksius; b. limbah cair semi infeksius. (2) Retribusi pelayanan IPAL meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini, sedangkan penggunaan bahan bakar kimia penetrasi limbah diperhitungkan tersendiri sesuai jenis limbahnya. Paragraf 16 Pelayanan Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian Pasal 45 (1) Pelayanan pendidikan dan pelatihan dikelompokkan dalam : a. pendidikan praktek tenaga medis; b. pendidikan praktek tenaga keperawatan; c. pendidikan praktek tenaga kesehatan lainnya; d. studi banding (benchmarking). (2) Retribusi pelayanan pendidikan dan pelatihan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. (3) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak termasuk honorarium pembimbing klinik. Pasal 46 (1) Pelayanan penelitian, meliputi : a. pelayanan data penelitian; b. pelayanan pembimbingan penelitian. (2) Retribusi pelayanan penelitian meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan yang dikelompokkan berdasarkan jenjang (strata) peneliti. Paragraf 17 Pelayanan Administrasi Pasal 47 (1) Pelayanan administrasi di Puskesmas meliputi pelayanan dokumen medis. (2) Pelayanan administrasi di RSUD meliputi : a. pelayanan dokumen medis;

- 27 -

b. pembuatan rincian biaya pelayanan rawat inap. (3) Biaya Pembuatan rincian biaya pelayanan rawat inap dikenakan 1% (satu persen) dari total biaya pelayanan di ruang rawat inap. BAB XII PELAYANAN KESEHATAN PENJAMINAN Pasal 48 (1) Bentuk Pelayanan Kesehatan dengan penjaminan dilaksanakan dengan kesepakatan antara pemberi pelayanan dengan pihak penjamin yang dituangkan dalam perjanjian kerja sama. (2) Tarif retribusi pelayanan kesehatan dengan penjaminan berpedoman pada tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berlaku dan / atau tarif lain sesuai kesepakatan. (3) Pengelolaan keuangan penjaminan pada Puskesmas dan laboratorium Kesehatan sesuai mekanisme Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (4) Pengelolaan keuangan penjaminan pada RSUD sesuai mekanisme Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Pasal 49 (1) Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan penjaminan dengan menggunakan sistim kapitasi diberikan jasa pelayanan sebesar 40 % (empat puluh persen) dan jasa sarana sebesar 60% (enam puluh persen) dengan tata cara sesuai ketentuan yang berlaku. (2) RSUD melaksanakan pelayanan kesehatan penjaminan dengan Badan/Penjamin dengan menggunakan sistem tarif paket ditetapkan untuk jasa pelayanan sebesar 40 % (empat puluh persen) atas biaya pelayanan kesehatan yang telah dilakukan. BAB XIII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 50 Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut di wilayah Daerah. BAB XIV TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 51 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa karcis, rincian transaksi atau kwitansi.

- 28 -

Pasal 52 (1) Pembayaran Retribusi Pelayanan Kesehatan dilakukan oleh orang pribadi dan/atau badan pada saat setelah menggunakan, memakai dan memanfaatkan Pelayanan Kesehatan. (2) Hasil pungutan Retribusi disetorkan secara bruto ke Kas Umum Daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam setiap hari kerja. BAB XV CARA PENGHITUNGAN RETRIBUSI Pasal 53 Besarnya Retribusi Pelayanan Kesehatan yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif retribusi. BAB XVI MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 54 Masa Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu penggunaan pelayanan kesehatan. Pasal 55 Retribusi Pelayanan Kesehatan yang terutang terjadi pada saat penggunaan Pelayanan Kesehatan atau sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB XVII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 56 Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terhutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BAB XVIII PENAGIHAN Pasal 57 (1) Penagihan didahului dengan surat teguran. (2) Penagihan dilakukan dengan menggunakan STRD. (3) Tata cara penagihan lebih lanjut diatur dengan Peraturan Bupati.

- 29 -

BAB XIX TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA Pasal 58 (1)

Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2)

Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh apabila : a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan hutang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

(3)

Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran.

(4)

Pengakuan hutang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai hutang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5)

Pengakuan hutang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Pasal 59

(1)

Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapus.

(2)

Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3)

Tata cara Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XX PENYIDIKAN Pasal 60

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

- 30 -

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi Daerah : a. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi Daerah ; b. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi Daerah ; c. memeriksa buku–buku, catatan–catatan dan dokumen–dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi Daerah ; d. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan pencatatan dan dokumen–dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut ; e. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi Daerah ; f. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf d ; g. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi Daerah ; h. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi ; i. menghentikan penyidikan ; j. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, melalui Penyidik Pejabat Polisi Negera Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang–Undang Hukum Acara Pidana. BAB XXI KETENTUAN PIDANA Pasal 61 Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terhutang yang tidak atau kurang dibayar.

- 31 -

BAB XXII KETENTUAN PENUTUP Pasal 62 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 5 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2009 Seri C Nomor 01) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 63 Peraturan Pelaksanaan atas Peraturan Daerah ini akan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Bupati. Pasal 64 Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tuban. Ditetapkan di Tuban pada tanggal 30 Desember 2011 BUPATI TUBAN, ttd. H. FATHUL HUDA Diundangkan di Tuban pada tanggal 30 Desember 2011 SEKRETARIS DAERAH, ttd. HERI SISWORO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2011 SERI C NOMOR 12 UNTUK SALINAN YANG SAH An. SEKRETARIS DAERAH KEPALA BAGIAN HUKUM Setda Kabupaten Tuban

ARIF HANDOYO, SH Pembina NIP. 19661102 199603 1 003

- 32 -

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TUBAN NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I.

PENJELASAN UMUM Peraturan Daerah ini sebagai tindak lanjut dari pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan dilaksanakan berdasarkan prinsip pemerataan dan keadilan serta peran serta masyarakat dan akuntabilitas dengan memperhatikan kemampuan masyarakat. Peraturan Daerah ini pada hakekatnya mengatur masalah peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat di Kabupaten Tuban, maka guna meningkatkan mutu pelayanan pada Puskesmas, Laboratorium Kesehatan dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma, perlu mengatur Retribusi Pelayanan Kesehatan dalam suatu Peraturan Daerah.

II.

PENJELASAN PASAL DEMI PASAL : Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas

--233- -

Pasal 8 Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5) Cukup jelas Ayat (6) Cukup jelas

--334- -

Ayat (7) Cukup jelas Ayat (8) Huruf a Cukup jelas Huruf b Cukup jelas Huruf c Yang dimaksud dengan pemeriksaan kesehatan haji berupa pemeriksaan kesehatan fisik Jamaah Caloh Haji secara umum, tidak termasuk pemeriksaan kesehatan yang berhubungan dengan penyakit dan / atau ada atau tidaknya kelainan pada Jamaah Calon Haji. Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas

--435- -

Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas Pasal 37 Ayat (1) Huruf a Cukup jelas Huruf b Yang dimaksud dengan pemeriksaan kesehatan haji berupa pemeriksaan kesehatan fisik secara umum bagi Jamaah Caloh Haji yang beresiko tinggi, tidak termasuk pemeriksaan lanjutan dan/atau penunjang. Huruf c Cukup jelas

- 5-- 36

Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Pasal 38 Cukup jelas Pasal 39 Cukup jelas Pasal 40 Cukup jelas Pasal 40 Cukup jelas Pasal 41 Cukup jelas Pasal 42 Cukup jelas Pasal 43 Cukup jelas Pasal 44 Cukup jelas Pasal 45 Cukup jelas Pasal 46 Cukup jelas Pasal 47 Cukup jelas Pasal 48 Cukup jelas Pasal 49 Cukup jelas

-- 637- -

Pasal 50 Cukup jelas Pasal 51 Cukup jelas Pasal 52 Cukup jelas Pasal 53 Cukup jelas Pasal 54 Cukup jelas Pasal 55 Cukup jelas Pasal 56 Cukup jelas Pasal 57 Cukup jelas Pasal 58 Cukup jelas Pasal 59 Cukup jelas Pasal 60 Cukup jelas Pasal 61 Cukup jelas Pasal 62 Cukup jelas Pasal 63 Cukup jelas Pasal 64 Cukup jelas _________________________

- 38 -