PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS NOMOR : 06 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TANGGAMUS, Menimbang
:
a.
bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di Kabupaten Tanggamus, maka perlu dilakukan pengaturan kembali tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;
b.
bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 06 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sudah tidak sesuai dengan perkembangan saat ini;
c.
Mengingat
:
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b tersebut diatas maka perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
1.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
2.
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1997 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tulang Bawang dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3667);
3.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7.
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
8.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5145); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3465); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 17. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang pedoman kelembagaan dan pengelolaan Rumah Sakit Daerah; 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 19. Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 06 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas - Dinas Kabupaten Tanggamus (Lembaran Daerah Kabupaten Tanggamus Tahun 2008 Nomor 32; Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS dan BUPATI TANGGAMUS MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH KESEHATAN.
TENTANG
RETRIBUSI
PELAYANAN
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Tanggamus. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Tanggamus. 4. Bupati adalah Bupati Tanggamus. 5. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Tanggamus. 6. Satuan Kerja Perangkat Daerah Teknis yang selanjutnya disebut SKPD Teknis adalah SKPD yang melakukan pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan. 7. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Kabupaten Tanggamus.
Agung
8. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah puskesmas dan jaringannya yang berada di wilayah Kabupaten Tanggamus, termasuk didalamnya puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya. 9. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan Jaringanya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. 10. Pelayanan kesehatan di rumah sakit umum daerah adalah kegiatan pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rujukan, pelayanan medik, penunjang medik, penunjang non medik, instalasi prasarana dan sarana rumah sakit dan pelayanan lainnya. 11. Pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah kegiatan pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rujukan, pelayanan medik, penunjang medik, penunjang non medik dan pelayanan lainnya sesuai dengan kemampuan Puskesmas. 12. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa penerbitan izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 13. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kota Agung Kabupaten Tanggamus untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 14. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi. 15. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan di Poliklinik terhadap orang yang masuk pada Rumah Sakit untuk keperluan konsultasi, observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal diruang rawat inap. 16. Pelayanan One Day Care (Paket Pelayanan Sehari) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi perawatan, diagnosis, pengobatan, dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati ruang rawat inap dalam satu hari.
17. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kepada orang sakit yang datang ke Rumah Sakit dalam keadaan gawat dan atau darurat, yang karena penyakitnya perlu pertolongan pertama secepatnya, untuk mencegah, menanggulangi, mengurangi resiko kematian dan kecacatan. 18. Intensive Care Unit adalah pelayanan kepada orang sakit yang memerlukan penanganan khusus secara intensif ditentukan oleh tenaga ahli dan sesuai standar Rumah Sakit. 19. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan terhadap orang sakit yang masuk Rumah Sakit untuk keperluan observasi perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya diruang rawat inap. 20. Jenis Pelayanan adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka konsultasi, observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 21. Pelayanan Medik adalah pelayanan operatif dan non operatif. 22. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atau jasa yang diberikan pada orang sakit dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis, tindakan bersama dan atau pelayanan kesehatan lain yang terdiri atas jasa sarana, jasa medis dan jasa paramedis. 23. Jasa Medis adalah imbalan yang diterima oleh dokter sebagai pemberi pelayanan medis pada orang sakit. 24. Jasa Paramedis adalah imbalan yang diterima oleh perawat (paramedis) sebagai pemberi pelayanan keperawatan pada orang sakit dalan rangka melaksanakan tugas bersama dengan dokter. 25. Jasa Sarana Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas penggunaan fasilitas Rumah sakit. 26. Jasa Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas penggunaan fasilitas rumah sakit dalam rangka melayani kebutuhan pasien/pengguna jasa rumah sakit. 27. Pengelola adalah sebagian jajaran manajemen yang turut serta dalam kegiatan pelayanan tertentu sesuai dengan Tugas Pokok dan Fungsinya. 28. Jasa Manajemen adalah imbalan yang diterima oleh pengelola dalam rangka melaksanakan kegiatan Rumah Sakit. 29. Bahan Habis Pakai (BHP) adalah bahan yang digunakan dalam rangka memberikan pelayanan medik dan perawatan pada orang sakit di Rumah Sakit. 30. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilakukan terhadap orang sakit yang bertujuan untuk menegakkan diagnostik dan atau pengobatan, menggunakan prosedur dan alat yang telah ditetapkan sebagai standar, tindakan ini dikategorikan sesuai dengan jenis masing-masing tindakan tersebut. 31. Cyto adalah kategori tindakan operasi yang gawat darurat, tindakan kategori ini tidak memandang loket pelaksanaan, jam berapapun pasien datang harus segera dilakukan tindakan.
32. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam ranga pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 33. Pemeriksaaan Fisik adalah pemeriksaan yang dilakukan terhadap klien yang meliputi tekanan darah, nadi, respisrasi rate dan temperatur. 34. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan yang meliputi perawatan, observasi, tindakan medik yang dilakukan terhadap orang sakit dalam rangka penegakkan diagnosis dan atau pengobatan diruang perawatan. 35. Penunjang Medik adalah pemeriksaan penunjang dalam rangka membantu penegakkan diagnosis untuk kepentingan terapi lebih lanjut. 36. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap selama dirawat di Rumah Sakit. 37. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat/bahan kesehatan untuk dipergunakan langsung dalam rangka obeservasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. 38. Penjamin adalah Orang atau Badan Hukum sebagai penanggung biaya pelayanan Kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya. 39. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi jenazah, bedah mayat yang dilakukan di rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan atau kepentingan proses peradilan. 40. Rujukan adalah pengiriman orang sakit yang dikirim dari dan atau ke pusat pelayanan kesehatan lainnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih lanjut baik rawat jalan, rawat inap maupun penunjang diagnostik. 41. Pelayanan Penunjang non medik adalah pelayanan Rumah Sakit yang meliputi Pelayanan Rekam Medik, Pelayanan Medikolegal, Pelayanan Pemulasaraan/ Perawatan Jenazah, Pelayanan Mobil Ambulan atau Mobil Jenazah. 42. Pelayanan non medik adalah pelayanan rumah sakit kepada pihak lain dibidang pelayanan kebersihan, sewa gedung, pendidikan dan latihan. 43. Medikolegal adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan pada pihak lain menyangkut aspek hukum. 44. Ruang isolasi adalah ruang perawatan khusus yang ditujukan pada kasuskasus tertentu dalam rangka pencegahan penyakit menular dan mencegah terjadinya infeksi nasokomial yang mengancam dan didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. 45. ICU adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat, kritis dan cidera dengan penyakit yang mengancam nyawa yang melibatkan tenaga kesehatan terlatih serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus.
46. Pelayanan Laboratorium dalam pemeriksaan narkoba adalah setiap orang yang menerima pelayanan dalam pemeriksaan darah, urine dan feses untuk mengukur banyaknya oksigen yang dikandungnya dalam jumlah elektrolite yang terlarut dalam serum seseorang. 47. Pengobatan adalah suatu upaya untuk memulihkan kesehatan pasien baik jasmani, rohani ataupun keduanya yang dilaksanakan oleh dokter umum/ dokter gigi/ dokter ahli dengan menggunakan sarana obat-obatan, menggunakan prosedur dan alat yang telah ditetapkan sesuai standar. 48. Pelayanan Medik dan Gigi adalah pelayanan paripurna meliputi penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut terhadap pasien gigi rumah sakit. 49. Jasa konsultasi medik adalah jasa yang diberikan oleh tenaga medis kepada pasien untuk pemeriksaan phisik atau psikis baik pada rawat jalan maupun rawat inap. 50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terhutang. 51. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDKB adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang, jumlah kredit retribusi, jumlah pembayaran pokok retribusi, besarnya sanksi administrasi dan jumlah masih dibayar. 52. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan. 53. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang dapat disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang. 54. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda. 55. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD, SKRDKBT, SKRDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Retribusi. 56. Penyidik tidak pidana dibidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik pegawai negeri sipil yang selanjutnya disebut penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan yang disediakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan jaringannya yang dimiliki/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Tanggamus. Pasal 3 (1) Objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan jaringannya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Tanggamus, kecuali pelayanan pendaftaran . (2) Dikecualikan dan objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Pasal 4 Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan atau badan yang memperoleh pelayanan kesehatan dari pemerintah daerah. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, bahan/peralatan yang digunakan dan frekuensi pelayanan kesehatan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasi dan pemeliharaan,biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8 Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Daerah ini, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. BAB VII PENINJAUAN TARIF Pasal 9 (1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 10 Retribusi yang terutang dipungut diwilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan. BAB IX MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 11 Masa Retribusi adalah jangka waktu yang merupakan batas waktu tertentu bagi wajib retribusi pelayanan kesehatan untuk memanfaatkan jasa dari pelayanan Pemerintah. Pasal 12 Saat retribusi terutang adalah saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB X PENENTUAN PEMBAYARAN,TEMPAT PEMBAYARAN,ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Pasal 13
(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan. (4) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor secara bruto ke Kas Daerah. BAB XI TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 14 (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terutang dilunasi pada saat diterbitkannya SKRD Ketetapan Retribusi Daerah) atau dokumen lain yang dipersamakan.
(Surat
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran angsuran retribusi dan penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XII TATA CARA PENAGIHAN Pasal 15
(1) Penagihan retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan STRD dan didahului dengan Surat Teguran/peringatan/surat lain yang sejenis. (2) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran. (3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang. (4) Surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk. (5) Tata cara penerbitan dan penyampaian STRD dan Surat Teguran/peringatan/surat lain yang sejenis diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XIII INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 16 (1) Instansi yang melaksanakan retribusi daerah dapat diberikan insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan melalui anggaran pendapatan dan belanja daerah. (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
BAB XIV KEBERATAN Pasal 17
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan terhadap ketetapan Retribusi dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal penetapan. (2) Bupati atau pejabat yang ditunjuknya dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak Surat Keberatan diterima, harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan. (3) Apabila dalam jangka waktu 6 (enam) bulan Bupati atau pejabat yang ditunjuk tidak menetapkan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini, maka keberatan yang diajukan tersebut dianggap diterima. (4) Kewajiban untuk membayar Retribusi tidak tertunda dengan diajukannya Surat Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini.
BAB XV PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 18 (1) Bupati dapat retribusi
memberikan
pengurangan,
keringanan
dan
pembebasan
(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat didelegasikan kepada Direktur. (3) Tata cara pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan peraturan Bupati.
BAB XVI PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA Pasal 19
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampau waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. diterbitkannya Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang pajak dan wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal penyampaian Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hurut b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran/penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi. Pasal 20 (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Bupati Menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XVII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 21 Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD).
BAB XVIII PENGAWASAN Pasal 22 Bupati menunjuk pejabat tertentu untuk melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini. BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 23
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi yang terutang. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini merupakan penerimaan negara. BAB XX PENYIDIKAN Pasal 24 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil (PPNS) tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tanggamus diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan, sebagaimana dimaksud dalam Undang – Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku. (2) Penyidik dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Kabupaten Tanggamus yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat 1(satu) adalah : a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindakan pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas; b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi tersebut; c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan; d. Memeriksa buku–buku, catatan–catatan dan dokumen–dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen–dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut; f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindakan pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan; g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruang atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas seseorang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e; h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi; i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. Menghentikan penyidikan; k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan menurut hukum yang dapat di pertanggungjawabkan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang – Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
BAB XXI KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 25 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dangan Peraturan Bupati.
BAB XXII KETENTUAN PENUTUP Pasal 26 Pada saat berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 06 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Tanggamus Tahun 1999 Nomor 40 Seri B) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 27 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tanggamus.
Ditetapkan di Kota Agung pada tanggal 27 Pebruari 2012 BUPATI TANGGAMUS,
BAMBANG KURNIAWAN
Diundangkan di Kota Agung pada tanggal 28 Februari 2012 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS,
GUNAWAN TARWIN WIYATNA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS TAHUN 2012 NOMOR 83
LAMPIRAN I
:
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS NOMOR : 06 TAHUN 2012
A. TARIF RAWAT JALAN Pelayanan Medis Umum Gigi dan Spesialis (per kedatangan) URAIAN Jasa Sarana Rumah Sakit Jasa Pelayanan Rekam Medis Jasa Pelayanan Paramedis Jasa Pelayanan Medis Umum/Gigi Jasa Pelayanan Medis Spesialis
UMUM/GIGI 3.000 500 2.500 7.000 -
Jumlah
13.000
SPESIALIS 3.000 500 2.500 10.000 16.000
Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif di Klinik Rawat Jalan (per tindakan)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
1. Kebidanan / PKBRS Inplant Bidan Inplant Dokter IUD Bidan IUD Dokter Pencabutan IUD / Inplant Exterpasi Condilum Ocuminata
24.080 33.628 31.892 41.440 56.000 41.440
18.920 26.422 25.058 32.560 44.000 32.560
43.000 60.050 56.950 74.000 100.000 74.000
Cateter Condilium Ocuminata Punksi Cavum Douglasi
41.440 67.200
32.560 52.800
74.000 120.000
2. Gigi Pembersihan Karang Gigi Pencabutan Gigi Permanen Pencabutan Gigi Susu Exterpasi Epulis Odontektomi Penambalan Gigi Permanen Penambalan Gigi Sementara
56.000 28.000 14.000 28.000 140.000 28.000 14.000
44.000 22.000 11.000 22.000 110.000 22.000 11.000
100.000 50.000 25.000 50.000 250.000 50.000 25.000
3. Mata Insisi Hordeulum Irigasi Mata Corpus Alienum Pemeriksaan Sederhana Peteregium Kalazion Pemeriksaan Visus Pemeriksaan Buta Warna Corpus
140.000 11.200 20.160 11.200 140.000 84.000 11.200 11.200 11.200
110.000 8.800 15.840 8.800 110.000 66.000 8.800 8.800 8.800
250.000 20.000 36.000 20.000 250.000 150.000 20.000 20.000 20.000
4. THT Spuling Telinga Explorasi Cospus Alienum di Telinga / Hidung Suction Exsisi Granuloma
11.200
8.800
20.000
33.600 11.200 39.200
26.400 8.800 30.800
60.000 20.000 70.000
5. Kulit & Kelamin Couter
151.200
118.800
6. Anak Punksi Lumbal Punksi Pleura Subdural TP
126.000 56.000 89.600
99.000 44.000 70.400
225.000 100.000 160.000
7. Penyakit Dalam Bilas Lambung Aspirasi Cairan Lambung Punksi Lumbal Punksi Pleura Punksi pada Asites EKG
40.320 40.320 126.000 56.000 56.000 51.520
31.680 31.680 99.000 44.000 44.000 40.480
72.000 72.000 225.000 100.000 100.000 92.000
8. Bedah Tindakan Medis Besar Tindakan Medis Sedang Tindakan Medis Kecil
112.000 84.000 56.000
88.000 66.000 44.000
200.000 150.000 100.000
270.000
B. TARIF PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) Pelayanan Medis Umum Gigi dan Spesialis URAIAN Jasa Pelayanan Bahp Jumlah
UMUM/GIGI 26.400 33.600 60.000
SPESIALIS 30.800 39.200 70.000
C. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT Pelayanan Gawat Darurat Medis Umum, Gigi dan Spesialis (per kedatangan) URAIAN
UMUM/GIGI
SPESIALIS
Jasa Pelayanan Rumah Sakit
5.000
5.000
Jasa Pelayanan Rekam Medis
1.000
1.000
Jasa Pelayanan Paramedis
4.000
4.000
Jasa Pelayanan Medis Umum/Gigi
8.000
Jasa Pelayanan Medis Spesialis Jumlah
13.000 18.000
23.000
Tindakan Medik Non Operatif Di IGD (per tindakan)
Uraian Hecting 1 s/d 5 6 s/d 10 11 s/d 20 20 s/d 40 > 40 Pasang Infus NGT Cateter Bilas lambung Clisma Nebulizer Foto Therapy Vena Sectie Resusitasi Combustio Grade I Grade II Grade III Explorasi Corpus Alianum di Telinga / Hidung Explorasi Corpus Alianum dengan Anastesi Lokal WSD Punksi Pleura Punksi VU Punksi Haematom Extraksi Kuku Tampon Epistaksis Pasang ETT Debridement Luka Tanpa Anestesi Amputasi Jari Luka Lecet Multiple Incici / Eksisi Sedang Incici / Eksisi Kecil Pembidaian ( Spalk ) Ransel Verban Tampon Kebidanan Kompresi Bimanual Ganti Balutan DM Perawatan Luka Colostomy Angkat Jahitan Vulva Higine
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
16.800 22.400 39.200 50.400 61.600 5.600 11.200 11.200 40.320 16.800 16.800 42.000 61.600 84.000
13.200 17.600 30.800 39.600 48.400 4.400 8.800 8.800 31.680 13.200 13.200 33.000 48.400 66.000
30.000 40.000 70.000 90.000 110.000 10.000 20.000 20.000 72.000 30.000 30.000 75.000 110.000 150.000
22.400 28.000 50.400
17.600 22.000 39.600
40.000 50.000 90.000
33.600
26.400
60.000
151.200 73.920 56.000 50.400 29.120 56.000 11.200 30.800
118.800 58.080 44.000 39.600 22.880 44.000 8.800 24.200
270.000 132.000 100.000 90.000 52.000 100.000 20.000 55.000
30.800 53.200 11.200 29.120 25.200 17.920 28.000 9.520 16.800 16.800 5.600 5.600 8.960
24.200 41.800 8.800 22.880 19.800 14.080 22.000 7.480 13.200 13.200 4.400 4.400 7.040
55.000 95.000 20.000 52.000 45.000 32.000 50.000 17.000 30.000 30.000 10.000 10.000 16.000
D. TARIF RAWAT INAP 1. Tarif Ruangan Rawat Inap (per hari)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
Kelas III
33.600
26.400
60.000
Kelas II
36.960
29.040
66.000
Kelas I
40.320
31.680
72.000
Kelas Utama
56.000
44.000
100.000
Isolasi
67.200
52.800
120.000
ICU
84.000
66.000
150.000
2. Tarif Konsultasi (perkonsultasi) Uraian
Konsultasi
Dokter Spesialis
15.000
3. Tarif Rawat Inap Neonatus (per hari)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
Kelas III
30.800
24.200
55.000
Kelas II
36.400
28.600
65.000
Kelas I
47.600
37.400
85.000
Kelas Utama
58.800
46.200
105.000
4. Tarif Tindakan di Ruang Rawat Inap (per tindakan) Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
a. Ruang Kebidanan Persalinan Normal Kelas III
196.000
154.000
350.000
Kelas II
215.600
169.400
385.000
Kelas I
235.200
184.800
420.000
Kelas Utama
274.400
215.600
490.000
Kelas III
28.000
220.000
500.000
Kelas II
308.000
242.000
550.000
Kelas I
336.000
264.000
600.000
Persalinan Dengan Stimulant
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
Persalinan Kembar Kelas III
280.000
220.000
500.000
Kelas II
308.000
242.000
550.000
Kelas I
336.000
264.000
600.000
Kelas Utama
392.000
308.000
700.000
Kelas III
280.000
220.000
500.000
Kelas II
308.000
242.000
550.000
Kelas I
336.000
264.000
600.000
Kelas Utama
392.000
308.000
700.000
Persalinan Vacum / Forcep
560.000
440.000
1.000.000
84.000
66.000
150.000
Kelas III
280.000
220.000
500.000
Kelas II
308.000
242.000
550.000
Kelas I
336.000
264.000
600.000
Kelas Utama
392.000
308.000
700.000
Kelas III
280.000
220.000
500.000
Kelas II
308.000
242.000
550.000
Kelas I
336.000
264.000
600.000
Kelas Utama
392.000
308.000
700.000
Kelas III
280.000
220.000
500.000
Kelas II
308.000
242.000
550.000
Kelas I
336.000
264.000
600.000
Kelas Utama
392.000
308.000
700.000
84.000
66.000
150.000
5.600
4.400
10.000
11.200
8.800
20.000
Persalinan Sungsang / Bracht
Resusitasi Bayi Baru Lahir Manual Plasenta
Curetage
MOW / MOP
b. Ruang Perinatologi Resusitasi Infus Pasang NGT Perawatan Luka Colostomy
5.600
4.400
10.000
Foto Therapy
42.000
33.000
75.000
Incubator
22.400
17.600
40.000
112.000
88.000
200.000
Bilas Lambung
40.320
31.680
72.000
Imunisasi
11.200
8.800
20.000
5.600
4.400
10.000
11.200
8.800
20.000
CPAP
c. Ruang Anak Infus Anak NGT
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
Cateter
11.200
8.800
20.000
Bilas Lambung
40.320
31.680
72.000
Clisma
16.800
13.200
30.000
Nebulizer
16.800
13.200
30.000
Vena Sectie
61.600
48.400
110.000
Resusitasi
84.000
66.000
150.000
Tampon Epistaksis
11.200
8.800
20.000
Pembidaian ( Spalk )
17.920
14.080
32.000
Punksi Lumbal
126.000
99.000
225.000
Punksi Pleura
56.000
44.000
100.000
Subdural TP
89.600
70.400
160.000
Infus
5.600
4.400
10.000
NGT
11.200
8.800
20.000
Cateter
11.200
8.800
20.000
Bilas Lambung
40.320
31.680
72.000
Clisma
16.800
13.200
30.000
Grade I
22.400
17.600
40.000
Grade II
28.000
22.000
50.000
Grade III
50.400
39.600
90.000
16.800
13.200
30.000
5.600
4.400
10.000
Debridement Luka
40.320
31.680
72.000
Luka Lecet Mutiple
11.200
8.800
20.000
5.600
4.400
10.000
Infus Dewasa
12.600
9.900
22.500
NGT
11.200
8.800
20.000
Cateter
11.200
8.800
20.000
Bilas Lambung
40.320
31.680
72.000
Clisma
16.800
13.200
30.000
Nebulizer
16.800
13.200
30.000
Pleura Punksi
56.000
44.000
100.000
Tampon Epistaksis
11.200
8.800
20.000
Acites Punksi
56.000
44.000
100.000
EKG
51.520
40.480
92.000
Aspirasi Cairan Lambung
40.320
31.680
72.000
WSD
73.920
58.080
132.000
Suction
11.200
8.800
20.000
d. Ruang Bedah
Combustio
Ganti Balutan DM Perawatan Luka Colostomy
Angkat Jahitan e. Ruang Penyakit Dalam
E. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (per tindakan)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
1. Tindakan Medik Operatif Kecil Kelas III
728.000
572.000
1.300.000
Kelas II
800.800
629.200
1.430.000
Kelas I
873.600
686.400
1.560.000
1.019.200
800.800
1.820.000
924.000
726.000
1.650.000
Kelas II
1.016.400
798.600
1.815.000
Kelas I
1.108.800
871.200
1.980.000
Kelas Utama
1.293.600
1.016.400
2.310.000
Kelas III
1.120.000
880.000
2.000.000
Kelas II
1.232.000
968.000
2.200.000
Kelas I
1.344.000
1.056.000
2.400.000
Kelas Utama
1.568.000
1.232.000
2.800.000
4. Tindakan Medik Operatif Khusus Kelas III
1.344.000
1.056.000
2.400.000
Kelas II
1.478.400
1.161.600
2.640.000
Kelas I
1.612.800
1.267.200
2.880.000
Kelas Utama
1.881.600
1.478.400
3.360.000
Kelas Utama 2. Tindakan Medik Operatif Sedang Kelas III
3. Tindakan Medik Operatif Berat
5. Tindakan Medik Operasi Cito
Operasi Cito tarif dinaikkan hanya untuk komponen jasa medis dan paramedis sebesar 10% dari tarif
Nitrogen ( N2O)
500/jam
Oksigen ( O2)
3000/jam
TINDAKAN OPERASI RINGAN MELIPUTI : 1. Amputasi jari (single) 2. Angkat pen / screw 3. Apendektomi akut 4. Apendiktomi laparoscopy 5. Arthrotomy / Synovectomi 6. Biopsi dalam narkose umum 7. Biopsi Prostat 8. Biopsi syaraf kutaneus / otot 9. Biopsi testis 10. Blok syaraf tepi
11. Dibredement fraktur terbuka 12. Dilatasi Urethra 13. Eksisi / konisasi 14. Enuclatie kista 15. Exchocliasi 16. Extirpasi Polip 17. Extirpasi tumor 18. Fiksasi Externa Sederhana 19. Fiksasi Interna Sederhana 20. Fistulektomi 21. Flebektomi 22. Foto Koagulasi 23. Hemoroidektomi 24. Herniotomi 25. Kolostomi 26. Kuretase / Diratase kuretase dengan narkose 27. Labioplasti Unilateral 28. Laparotomy percobaan 29. Marsupialisasi Ranula 30. Meatotomi 31. Odontectomy >2 elemen dengan narkose 32. Operasi Hernie, tanpa komplikasi 33. Operasi Hydrakel 34. Operasi katarak ICCE / ECCE 35. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae 36. Pengangkatan ganglion poplitea dengan narkosa 37. Punksi cairan otak dengan narkose 39. Repair fistel urethra pascauretroplasti 40. Repair muscle / tendon 41. Repair Komplikasi AV Shunt 42. Repair Luka Robek Sederhana Pada wajah 43. Reposisi fraktur sederhana os nasal 44. Reshaping untuk torus / tumor tulang 45. Sequesterectomy dengan narkose 46. Sirklase 47. Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose 48. Sistostomi 49. Terapi Sklerosina 50. Tonsilektomi 51. Turbinektonil 52. Orthognatie Surgery 53. Parotidektomi 54. Pembedahan Kompartemental 55. Phacoemulsifikasi 56. Prostatektomi Retropublik 57. Pyelolithothomy 58. Pyeloplasti 59. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks 60. Rekonstruksi Blassemeck 61. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang Kompleks 62. Rekonstruksi Vesikel 63. Release Caral Tunnel/Kelainan Tubuh Yang Kompleks
64. Reeearasi Fistula Vesiko Vaginal 65. Reposisi Fraktur Maksila/Zygoma 66. Resectie Rahang 67. Resectie Adenomiosis 68. Resectie Anastomosis 69. Reseksi Partial Vesika 70. Reseksi Urachus 71. Rinotomi Lateralis 72. Savingoofarektomi Bilateral 73. Salvaging operasi mikro 74. Simpatektomi 75. Sistoplasti Reduksi 76. Skingrafting yang Luas 77. Solenektomi 78. Synovectomi 79. Tindakan Dekompresi Fasialis 80. Tindakan Pharyngeal Flap 81. Tirodektomi 82. Trabekulektomi 83. Transeksi Esofagus 84. Tumor Lianas/Adneksa luas dengan rekonstruksi 85. Uretero Sigmoidostomi 86. Uretero Ureterostomi 87. Ureterocutaneostotil 88. Lireterolithuiomi 89. Urethrektomi 90. Uretroplasti
F. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN / MEDIKOLEGAL DALAM RANGKA PEMBERIAN SURAT KETERANGAN / VISUM.
Uraian Surat Keterangan Sehat VER ( Visum Et Repertum ) Surat Keterangan Dokter/Asuransi
Cek Up
BHP 5.600 16.800 11.200 14.000
JASA PELAYANAN
Jumlah
4.400 13.200 8.800 11.000
10.000 30.000 20.000 25.000
Tarif Pemeriksaan CPNS,PNS,dan Caleg Disesuaikan dengan Permintaan G. TARIF PELAYANAN RUANG FISIOTERAPI Pelayanan Infra Merah/Fibrator (per tindakan)
Uraian
JASA PELAYANAN
Jumlah
9.520
7.480
17.000
II
10.080
7.920
18.000
I
11.200
8.800
20.000
VIP
12.880
10.120
23.000
III = Rawat Jalan
BHP
Pelayanan Shot Wave Diaterm / SWD (per tindakan)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
III = Rawat Jalan
11.200
8.800
20.000
II
12.320
9.680
22.000
I
13.440
10.560
24.000
VIP
15.680
12.320
28.000
JASA PELAYANAN
Jumlah
Pelayanan Ultra Sound / US (per tindakan)
Uraian
BHP
II
12.320
9.680
22.000
I
13.440
10.560
24.000
VIP
15.680
12.320
28.000
JASA PELAYANAN
Jumlah
Pelayanan Terapi Latihan / TL (per tindakan)
Uraian
BHP
II
6.160
4.840
11.000
I
6.720
5.280
12.000
VIP
7.840
6.160
14.000
JASA PELAYANAN
Jumlah
Pelayanan Electrical Stimulasi (per tindakan) Uraian
BHP
Kelas II
12.320
9.680
22.000
Kelas I
13.440
10.560
24.000
Kelas Utama
15.680
12.320
28.000
JASA PELAYANAN
Jumlah
Massage (per tindakan) Uraian
BHP
Kelas III=Rawat Jalan
5.600
4.400
10.000
Kelas II
6.160
4.840
11.000
Kelas I
6.720
5.280
12.000
Kelas Utama
7.840
6.160
14.000
H. TARIF PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI (per tindakan)
Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
112.000
88.000
200.000
252.000
198.000
450.000
Mencakup : - Thorax - Abdomen / BNO - Extremitas Atas / Bawah Golongan 2 ( 2 Film ) Mencakup : - Kepala - Sinus Paranasal - Tulang Belakang Kontras Media Mencakup : - BNO IVP - OMD - Colon Inloop
I. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK (per tindakan) Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
EKG
51.520
40.480
92.000
Pemeriksaan Tonometri
11.200
8.800
20.000
USG tanpa print out
19.600
15.400
35.000
USG dengan print out
44.800
35.200
80.000
J. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM (per tindakan) Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
Sederhana
2.800
2.200
5.000
Sedang
5.600
4.400
10.000
Kompleks
11.200
8.800
20.000
Khusus
19.600
15.400
35.000
Canggih
78.400
61.600
140.000
Penyediaan Darah
120.400
94.600
215.000
Pemeriksaan Laboratorium meliputi : A. Sederhana C. Kompleks 1. Hemoglobin 2. Jumlah Leukosit 3. Hitung Jenis Leukosit 4. Laju endap darah 5. Jumlah eritrosit 6. Jumlah trombosit 7. Hematokrit 8. Jumlah retikolosit 9. Blooding time 10. Cloting time 11. PH 12. Bj 13. Reduksi 14. Protein 15. Billirubin 16. Sedimentasi 17. Jumlah sel 18. Hitung jenis sel 19. None 20. Pandi
D. Khusus
1. Glucose 2. Asto 3. Urium 4. Creatinin 5. SGOT 6. SGPT 7. Total Billirubin 8. Direct billirubin 9. Total protein 10. Albumin 11. Cholesterol Total 12. Triglyseride 13. HDL Cholesterol 14. LDL Cholesterol 15. Asam urat 16. Gama GT 17. Alkalin Posphatase 18. Sperma Analisa 19. PP Test
1. Widal 2. HBSAg 3. Anti HBS 4. HCV 5. Rematoit Factor 6. HIV 7. VDRL 8. Natrium 9. Kalium 10. Clorida 11. Kalsium
E. Canggih 1. Narkoba 2. Serologi TB 3. Serologi Malaria 4. DHF
B. Sedang 1. Faces Rutin 2. BTA 3. KOH 4. Gram 5. Golongan Darah 6. Malaria
K. TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI 1. Konsultasi Kefarmasian (per konsultasi) Uraian Apoteker Ditarik apabila ada pelayanan informasi obat (PIO)
konsultasi 5000
3. Jasa Pelayanan Farmasi Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
per lembar resep
500
3.000
3.500
L. TARIF PELAYANAN INSTALASI GIZI 1. Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi (per konsultasi) Uraian Ahli gizi
konsultasi 5000
2. Tarif Pelayanan Diet Khusus Modusco (per hari) Uraian Kelas III Diet Khusus Modusco ( Ruang Anak )
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
22.400
17.600
40.000
M. TARIF PELAYANAN LAINNYA 1. Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian (per kegiatan) penggunaan sarana kesehatan rumah sakit untuk kepentingan pendidikan, pelatihan dan penelitian (per kegiatan) Penelitian Mahasiswa
Jenis Pendidikan Pendidikan S2 /Mahasiswa Pendidikan S1/Mahasiswa Pendidikan D3 /Mahasiswa
Jasa Sarana Jasa Rumah Sakit 25.000 25.000 25.000
Jasa Pelayanan Pengelola
Jumlah
Pendamping
62.500 40.000 25.000
62.500 40.000 25.000
150.000 105.000 75.000
Pelatihan Mahasiswa
Jenis Pendidikan Pendidikan S1 /Mahasiswa Pendidikan D3 /Mahasiswa Pendidikan Sekolah Menengah
Jasa Sarana Jasa Rumah Sakit 15.000 15.000 15.000
Orientasi - Narasumber - Pembimbing
Jasa Pelayanan Pengelola
Jumlah
Pendamping
30.000 25.000 10.000
30.000 20.000 10.000
-
-
-
75.000 60.000 35.000
100.000 75.000
Ujian Mahasiswa S1 & D3
Jenis Pendidikan Jasa Pelayanan S1/Mahasiswa
Jasa Sarana Jasa Rumah Sakit 15.000
Jasa Pelayanan D3 /Mahasiswa
Jasa Pelayanan Pengelola
Pendamping
15.000
Jumlah
30.000
45.000
20.000
35.000
2. Sewa Gedung
Uraian Sewa Gedung
Jasa Sarana - Operasional Jasa Rumah - Pemeliharaan Sakit 15.000
60.000
Jasa Pelayanan Petugas Manajemen Kebersihan 60.000
15.000
Jumlah
150.000
3. Pengolahan Sampah Medis Uraian
BHP
1 kg
JASA PELAYANAN
11.200
Jumlah
8.800
20.000
N. TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH (per tindakan) Uraian
BHP
JASA PELAYANAN
Jumlah
Pensucian Jenazah
84.000
66.000
150.000
Pengafanan Jenazah
168.000
132.000
300.000
Pengawetan / Formalin
280.000
220.000
500.000
Penitipan Jenazah/per hari
16.800
13.200
30.000
Penyimpanan dengan pendingin
42.000
33.000
75.000
Pemakaman Jenazah
140.000
110.000
250.000
Peti Jenazah
560.000
440.000
1.000.000
a. Ringan < 20
28.000
22.000
50.000
b. Sedang 21 s/d 50
56.000
44.000
100.000
c. Berat 51 s/d 100
67.200
52.800
120.000
d. Khusus (berantakan) > 100
89.600
70.400
160.000
Pembenahan Luka Jenazah
O. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULAN ATAU MOBIL JENAZAH Dalam Kota, Dalam kabupaten dan Bandar lampung (Rujukan) Uraian Dalam kota Max 10 Km
Biaya/
Prosentase
67,500
Rumah Sakit Rujukan / RSAM (Km x 1.25 x Harga BBM) Dalam Kabupaten lebih dari 10 Km (Km x 1.25 x Harga BBM)
Luar Propinsi dan Dalam Propinsi Luar Kabupaten Uraian Luar Propinsi
Biaya/
Prosentase
(Km x 1,5 x Harga BBM)
Dalam Propinsi Luar Kabupaten (Km x 1.25 x Harga BBM)
BUPATI TANGGAMUS,
BAMBANG KURNIAWAN
LAMPIRAN II
:
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS NOMOR : 06 TAHUN 2012
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
1.
2.
3.
4.
RAWAT JALAN Terdiri dari : - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp.
4.500,-
Rp. Rp. Rp.
1.000,1.500,2.000,-
RAWAT INAP/HARI Terdiri dari : - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan - Makanan - Laundry
Rp. 52.000,-
RAWAT KUNJUNGAN Terdiri dari : - Catatan Medik - Jasa Pelayanan - Biaya Transport
Rp. 15.000,-
TINDAKAN MEDIK a. Tindakan medik sederhana -. Heact < 5 cm (satu luka) Terdiri dari : - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan Keperawatan -. Up Heact < 5 cm (Satu luka) Terdiri dari : - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. 2.000,Rp. 6.000,Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 21.000,Rp. 3.000,-
Rp. 1.000,Rp. 2.000,Rp. 12.000,-
Rp.
9.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
1.500,5.000,2.500,4.000,-
Rp. Rp.
1.500,2.500,-
Yang termasuk pelayanan tindakan medik sederhana, sebagai berikut : - Jahitan < 5 - Tindakan THT - Tindik telinga - Pengambilan benda asing - Insisi Abses - Pemasangan kateter/ Lavement b. Tindakan medik ringan Terdiri dari : a. Perawatan Luka Bakar < 30 % - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. 12.500,Rp. 3.500,Rp. 5.000,Rp. 4.000,-
b. Heact > 5 cm (satu luka) - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. 12.500,Rp. 3.500,Rp. 5.000, Rp. 4.000,-
c. Up Heact > 5 cm ( satu luka ) - Jasa Sarana - Jasa pelayanan Medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
d. Klisma, huknah, scorstin, semprit gliserin - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. 12.500,Rp. 3.500,Rp. 5.000, Rp. 4.000,-
e. Pasang NGT, sonde, cateter, maag slang - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. 12.500,Rp. 3.500,Rp. 5.000, Rp. 4.000,-
f. Pasang IVFG - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. 12.500,Rp. 3.500,Rp. 5.000, Rp. 4.000,-
g. Tindakan Oksigen - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. Rp. Rp. Rp.
7.500,3.500,4.000,-
12.500,3.500,5.000,4.000,-
Yang termasuk pelayanan tindakan medik ringan, sebagai berikut : - Rawat luka dengan jahitan 5 - Pemasangan / pencabutan IUD - Sirkumsisi - Pemasangan / pencabutan inplant c. Tindakan medik sedang a. Perawatan luka bakar > 30 % - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan keperawatan
Rp. 16.000,Rp. 3.500,Rp. 7.500,Rp. 5.000,-
b. Nekrotomi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. 10.500,Rp. 3.500,Rp. 5.000,Rp. 2.000,-
d. Tindakan Medik Besar a. Resusitasi Jantung Paru - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. 30.000, Rp. 10.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,-
5.
b. Blass Fungsi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. 23.000,Rp. 10.000,Rp. 10.000,Rp. 3.000,-
c. Kumbah Lambung - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. 30.000,Rp. 10.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,-
d. Intubasi Endotracheal - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis - Jasa Pelayanan Keperawatan
Rp. 35.000,Rp. 15.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,-
UNIT GAWAT DARURAT 1. Pemeriksaan - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
4.500,1.000,1.500,2.000,-
a. Heact < 5 cm ( satu luka ) - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp.
6.500, 1.500,5.000,-
b. Up Heact < 5 cm ( satu luka ) - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp.
6.500,1.500,5.000,-
c. Cateter / Up Cateter - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp.
6.500,1.500,5.000,-
d. Tindik telinga - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp. Rp.
7.500,1.000,4.000,3.000,-
e. Insisi Luka Kecil - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp 15.000,Rp. 1.000,Rp. 7.000,Rp. 7.000,-
2. Tindakan Non Bedah ( TNB ) Sederhana :
3. Tindakan Non Bedah ( TNB )Kecil : a. Heact > 5 cm ( satu luka ) - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp.
8.500,3.500,5.000,-
b. Up Heact > 5 cm ( satu luka ) - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. Rp. Rp.
8.500,3.500,5.000,-
c. Dower Cateter, IVFD, NGT Maag Slang - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. 14.000,Rp. 1.000,Rp. 3.000,Rp. 10.000,-
d. Perawatan luka bakar < 30 % - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis
Rp. Rp. Rp.
8.500,3.500,5.000,-
e. Pemberian clisma, huknah scorstin - Jasa Sarana - Jasa pelayanan medis
Rp. Rp. Rp.
8.500,3.500,5.000,-
f. Pasang / Cabut IUD - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. 14.000,Rp. 1.000,Rp. 3.000,Rp. 10.000,-
g. Pasang / Cabut Inplant - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. 14.000,Rp. 1.000,Rp. 3.000,Rp. 10.000,-
h. Insisi luka sedang / asbes - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Medis
Rp. 28.000,Rp. 1.000,Rp. 10.000,Rp. 17.000,-
i. Eksterpasi Kuku - Catatan medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 21.000,Rp. 1.000,Rp. 10.000,Rp. 10.000,-
4. Tindakan Non Bedah (TNB) Sedang : a. Perawatan luka bakar > 30 % - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 26.000,Rp. 1.000,Rp. 10.000,Rp. 15.000,-
b. Reposisi Dislokasi - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 26.000,Rp. 1.000,Rp. 10.000,Rp. 15.000,-
c. Spooling serumen prop - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 26.000,Rp. 1.000,Rp. 7.500,Rp. 17.500,-
d. Ekstraksi corp. Alenium - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 26.000,Rp. 1.000,Rp. 7.500,Rp. 17.500,-
e. Partus Normal - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 51.000,Rp. 1.000,Rp. 30.000,Rp. 20.000,-
f. Kuretase - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 51.000,Rp. 1.000,Rp. 30.000,Rp. 20.000,-
g. Tindakan Kebidanan lain - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 26.000,Rp. 1.000,Rp. 15.000,Rp. 10.000,-
h. Vena Seksi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 40.000,Rp. 20.000,Rp. 20.000,-
i. Sircumsisi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 30.000,Rp. 15.000,Rp. 15.000,-
Pelayanan tindakan medik sedang yang dilakukan Puskesmas Rawat Inap, sebagai berikut : - Kuretase - Manual/Tindakan Bidan - Partuse - Venaseksi - Tindakan Kebidanan lainnya
5. Tindakan Gigi 1. Tindakan Sederhana Ekstraksi : a. Gigi Susu - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
b. Gigi Dewasa - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 10.500,Rp. 1.000,Rp. 4.000,Rp. 5.500,-
Penambalan a. Sementara - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
b. Amalgam - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 10.500,Rp. 1.000,Rp. 4.000,Rp. 5.500,-
c. Pulp Cappping - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
4.000,1.000,1.000,2.000,-
5.500,1.000,2.500,2.000,-
d. Scalling Pergigi - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
3.000,1.000,1.000,1.000,-
e. Wound Toilet - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
8.500,1.000,3.500,4.000,-
f. Up Hecting - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
2. Tindakan Sedang Penambalan a. Komposit - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 11.500,Rp. 1.000,Rp. 5.000,Rp. 5.500,-
b. Glass Lonomer - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 10.500,Rp. 1.000,Rp. 4.000,Rp. 5.500,-
c. Perawatan Endodontik perkunjungan - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 10.500,Rp. 1.000,Rp. 4.000,Rp. 5.500,-
d. Splinting per gigi - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
e. Incisi - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 12.500,Rp. 1.000,Rp. 5.000,Rp. 6.500,-
f. Excisi - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 12.500,Rp. 1.000,Rp. 5.000,Rp. 6.500,-
g. Kuretase - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 12.500,Rp. 1.000,Rp. 5.000,Rp. 6.500,-
h. Pemasangan drain - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 14.500,Rp. 1.000,Rp. 6.500,Rp. 7.000,-
3.500,1.000,1.000,1.500,-
i. Hecting 1-5 - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 12.500,Rp. 1.000,Rp. 5.500,Rp. 6.000,-
j. Penjahitan berikutnya - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
3. Tindakan Berat a. Ekstraksi dengan penyulit (disertai polyp,cysta/gigiimpaksi) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan b. Relokasi kondilus - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
6.
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK 6.1 Pelayanan Laboratorium Klinik Dasar a. Darah 1. Hitung lekosit - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
5.500,1.000,2.000,2.500,-
Rp. 20.500,Rp. 1.000,Rp. 9.500,Rp. 10.000,Rp. 20.500,Rp. 1.000,Rp. 9.500,Rp. 10.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
7.500,1.000,2.000,4.500,-
2. Hitung Eritrosit - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
4.500,1.000,2.000,1.500,-
3. Laju Endap Darah (LED) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.500,1.500,-
4. Hitung Jenis Leukosit (Diff) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
5. Golongan Darah - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
4.500,1.000,2.000,1.500,-
6. Pemeriksaan Malaria - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
7. Pemeriksaan Filaria - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
b. URIN 1. PH - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
2. Volume - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
3. BJ - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
4. Protein - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
5. Reduksi - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
6. Bilirubin - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
7. Sedimen - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
3.500,1.000,1.000,1.500,-
8. Test Kehamilan - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 11.000,Rp. 1.000,Rp. 8.500,Rp. 1.500,-
c. FACES a. Pemeriksaan Telur Cacing - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan b. Pemeriksaan Amoeba - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
d. DAHAK a. Pemeriksaan BTA - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.500,1.000,2.000,2.500,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
9.000,1.000,5.500,2.500,-
b. Rasa - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Organoleptis
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
c. Bau - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Organoleptis
Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000,1.000,2.000,2.000,-
d. Warna - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
9.000,1.000,5.500,2.500,-
e. Kekeruhan - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - MetodeTurbidimeter
Rp. Rp. Rp. Rp.
9.000,1.000,5.500,2.500,-
6.2. Pelayanan Laboratorium Kesehatan (KESMAS) A. FISIKA a. Suhu - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Termometer
B. KIMIA a. Besi (Fe) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Spektrofotometer
Rp. 55.000,Rp. 1.000,Rp. 49.000,Rp. 5.000,-
b. Kesadahan (CaCo3) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Titrimeter
Rp. 17.500,Rp. 1.000,Rp. 11.500,Rp. 5.000,-
c. Clorida ( Cl ) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Argentomentri
Rp. 17.500,Rp. 1.000,Rp. 11.500,Rp. 5.000,-
d. Mangan ( Mg ) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Spektrofotometer
Rp. 22.500,Rp. 1.000,Rp. 16.500,Rp. 5.000,-
e. Nitrit ( N ) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Spektrofotometer
Rp. 22.500,Rp. 1.000,Rp. 16.500,Rp. 5.000,-
f. Ph ( Derajat keasaman ) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode PH Meter
Rp. Rp. Rp. Rp.
g. Zat Organik ( KmnO4 ) - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Titrimeter
Rp. 22.500,Rp. 1.000,Rp. 16.500,Rp. 5.000,-
C. BAKTERIOLOGI a. Coli Tinja - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode Biakan Td Ganda b. Coli Form - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Metode
7.
9.000,1.000,5.500,2.500,-
Rp. 100.000,Rp. 1.000,Rp. 84.000,Rp. 15.000,-
Rp. 50.000,Rp. 1.000,Rp. 45.000,Rp. 4.000,-
PELAYANAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Sederhana meliputi : Darah / Urin rutin, Tinja, Dahak, malaria, filaria, golongan Darah dll - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. Rp. Rp. Rp.
2. Pemeriksaan Sedang a. Pemeriksaan Kimia Darah - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 10.500,Rp. 1.000,Rp. 7.000,Rp. 2.500,-
b. Pemeriksaan Fraksi lemak dan asam urat - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
5.000,1.000,3.500,1.000,-
Rp. 13.000,Rp. 1.000,Rp. 9.000,Rp. 3.000,-
c. Widal - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 15.500,Rp. 1.000,Rp. 11.000,Rp. 3.500,-
d. Lain – lain - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 10.500,Rp. 1.000,Rp. 7.000,Rp. 2.500,-
8. PELAYANAN RONTGEN 1. Tindakan Sederhana Meliputi : Photodental Biasa dan Thorax masa - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 25.000,Rp. Rp. 15.000,Rp. 10.000,-
2. Tindakan Kecil ( tanpa kontras ) a. Kepala - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 35.000,Rp. Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
b. Thorax - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 35.000,Rp. Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
c. Abdomen - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 35.000,Rp. Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
d. Extrimitas - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 35.000,Rp. Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
e. Columna - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 35.000,Rp. Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
f. Pelvis - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 35.000,Rp. Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
g. Lain – lain - Catatan Medik - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan
Rp. 35.000,Rp. Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
9.
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana Terdiri dari : - Bahan dan alat - Jasa medik - Jasa Puskesmas
Rp.
3.500,-
Rp. Rp. Rp.
1.500,1.000,1.000,-
Berikut untuk pemeriksaan sebagai berikut : - Darah Rutin - Urine - Tinja - Dahak - Malaria - Filaria - Golongan Darah 2. Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan Pemeriksaan Kehamilan (PP Test) Terdiri dari : a. Bahan dan alat b. Jasa medik c. Jasa Puskesmas
10. PEMERIKSAAN KESEHATAN (KEUR) Terdiri dari : a. Catatan medik b. Jasa Sarana c. Jasa Pelayanan
11. PEMAKAIAN JASA MOBIL AMBULANCE 1. Dalam wilayah kerja Puskesmas - Bahan Bakar - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan : a. Perawat b. Sopir 2. Dalam wilayah kerja Puskesmas yang berdekatan - Bahan Bakar - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan : a. Perawat b. Sopir 3. Dalam wilayah kerja kabupaten - Bahan Bakar - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan : a. Perawat b. Sopir 4. Luar Kabupaten dalam satu Propinsi - Bahan Bakar - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan : a. Perawat b. Sopir
Rp. 10.000,Rp. Rp. Rp.
7.000,2.000,1.500,-
Rp.
4.500,-
Rp. Rp. Rp.
1.000,1.500,2.000,-
Rp. Real cost harga BBM Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. 10.000,-
Rp. Real cost harga BBM Rp. 10.000,Rp. 15.000,Rp. 15.000,-
Rp. Real cost harga BBM Rp. 20.000,Rp. 20.000,Rp. 30.000,-
Rp. Real cost harga BBM Rp. 30.000,Rp. 50.000,Rp. 75.000,-
d. Jasa Medik, Bahan Bakar, uang harian pengemudi dan pembantunya dibebankan kepada pihak pemakai.
BUPATI TANGGAMUS,
dto BAMBANG KURNIAWAN
