PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
CIPTA KARYA Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374 Tigaraksa – Tangerang
PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 602.1-01/PPBJ.DCK/X/2011 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi untuk paket pekerjaan konstruksi sebagai berikut : 1. Paket Pekerjaan No. 1
Nama Kegiatan Lanjutan Pembangunan Gerbang Pemda (Lampu Taman)
HPS Rp 595,800,000
2 Penyelesaian Pagar Gedung Graha Pemuda
Rp 195,800,000
3 Pemagaran Batas Polres dan DinKes
Rp 195,800,000
4 Rehab Rumah Dinas Camat Tigaraksa dan MCK
Rp 132,000,000
5 Rehab Kantor Kecamatan Pagedangan
Rp 145,800,000
6 Pembangunan Gedung PKK Kecamatan Rajeg
Rp 122,190,000
7 8 9 10 11 12 13 14
Pemagaran SMPN 3 Pakuhaji Desa Surya Bahari Kec. Pakuhaji Pv. Jalan Utama RT. 03/05 (Susanto) Ds. Jeungjing Kec. Cisoka Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 04 Pondok Permai Kuta Baru Pasar Kemis Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 010 Pondok Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis Lanjutan Peningkatan Jalan Gelatik Raya RW. 09 Pondok Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis Pv. Jalan Galunggung RT. 06/09 Kuta Bumi Pasar Kemis Pv. RT. 01 RW. 01 Kp. Pekayon Ds. Pekayon Kec. Sukadiri Pv. Jalan Kp. Cipaeh - Ki Jaed - Ki Takim (Mulai Dari rumah H. Aspuri) Kec. Gunung Kaler
15 Pemeliharaan Rutin TPI Kronjo Kec. Kronjo
Rp 138,940,000 Rp 161,890,000 Rp 192,043,000 Rp 192,043,000 Rp 192,043,000 Rp 143,790,000 Rp 146,353,000 Rp 164,870,000 Rp 312,735,667
2. Persyaratan Peserta : - Kualifikasi Perusahaan : Perusahaan Kecil - Khusus untuk Paket Nomor 1 (satu) harus ada dukungan dari pabrikan / suplayer - Mengisi Formulir Pendafaran (format terlampir) 3. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang Gedung Lingkup PU Tigaraksa Tangerang 4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan No Kegiatan a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan b. Pemberian Penjelasan c. Pemasukan Dokumen Penawaran d. Pemasukan terakhir Dokumen Penawaran e. Pembukaan Dokumen Penawaran f. Evaluasi Penawaran g. Pembuktian kualifikasi h. Pengumuman Pemenang i. Masa Sanggah
Hari/Tanggal
Waktu
17/10 s.d. 24/10 19 Oktober 2011
09.00 s.d. 14.00 10.00 s.d selesai
20/10 s.d. 26/10
09.00 s.d. 14.00
26 Oktober 2011
10.00 WIB
26 Oktober 2011 26/10 s.d. 28/10 31/10 s.d. 01/11 02 Nopember 2011 02 /11 s.d. 08/11
10.15 WIB
5. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal. 6. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan. 7. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy di sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang . Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Tigaraksa, 14 Oktober 2011 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang
Lampiran 1
FORMULIR KEIKUTSERTAAN PENGADAAN BARANG/JASA PADA DINAS CIPTA KARYA KABUPATEN TANGERANG
Pada hari ………………… tanggal …….… bulan …………………... tahun …………..…… (...-...-...) bertempat di .............................................………................... yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan huruf balok ) Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Nomor KTP Alamat rumah
: : : :
...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................
...................................................................................................... Kota / Prov / Kode Pos : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Jabatan di Perusahaan : ...................................................................................................... adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan, bertindak atas nama dari: Nama Perusahaan
: ...................................................................................................... ...................................................................................................... Alamat Perusahaan : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Kota / Prov / Kode Pos : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Alamat Perwakilan1 : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Kota / Prov / Kode Pos : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Nomor Telepon : ...................................................................................................... Nomor Faksimili : ...................................................................................................... Alamat E-Mail : ...................................................................................................... Alamat Web
: ......................................................................................................
DENGAN INI : 1.
Mengajukan permohonan keikutsertaan untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa dalam Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang, yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut PENYEDIA, Untuk Kegiatan :
1
jika ada
Tandai dengan cek (√) No.
Nama Kegiatan Ya
1 Lanjutan Pembangunan Gerbang Pemda (Lampu Taman) 2 Penyelesaian Pagar Gedung Graha Pemuda 2 Pemagaran Batas Polres dan DinKes 3 Rehab Rumah Dinas Camat Tigaraksa dan MCK 4 Rehab Kantor Kecamatan Pagedangan 5 Pembangunan Gedung PKK Kecamatan Rajeg 6
Pemagaran SMPN 3 Pakuhaji Desa Surya Bahari Kec. Pakuhaji
7
Pv. Jalan Utama RT. 03/05 (Susanto) Ds. Jeungjing Kec. Cisoka
8
Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 04 Pondok Permai Kuta Baru Pasar Kemis
9
Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 010 Pondok Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis
10
Lanjutan Peningkatan Jalan Gelatik Raya RW. 09 Pondok Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis
11 Pv. Jalan Galunggung RT. 06/09 Kuta Bumi Pasar Kemis 12
Pv. RT. 01 RW. 01 Kp. Pekayon Ds. Pekayon Kec. Sukadiri
13
Pv. Jalan Kp. Cipaeh - Ki Jaed - Ki Takim (Mulai Dari rumah H. Aspuri) Kec. Gunung Kaler
14 Pemeliharaan Rutin TPI Kronjo Kec. Kronjo
Catatan : - Tandai cek (√) kolom Ya untuk mengikuti proses pengadaan - Tandai cek (√) kolom tidak untuk tidak mengikuti proses pengadaan
Tidak
2.
3. 4. 5. 6.
Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari “Daftar Penyedia”, serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PENYEDIA. Mengakui integritas proses Pengadaan Barang/Jasa. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan. Membebaskan Pabitia Pengadaan Barng/Jasa dari: a. Setiap penyalahgunaan dari PENYEDIA b. Setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses pengadaan dan atau keterangan/dokumen yang dimasukkan oleh PENYEDIA. c. Setiap pelanggaran atas Syarat dan Ketentuan serta instruksi-instruksi dari Panitia Pengadaan Barang/Jasa atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain d. Kegagalan pelaksanaan Pengadaan yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu
sesuatu yang di luar kekuasaan LPSE dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya 7. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama kegiatan Pengadaan. 8. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh PENYEDIA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan Pengadaan. 9.
Mengakui bahwa data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses pengadaan. Demikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat dipertanggungjawabkan. 2
Yang menyatakan, PENYEDIA : PT/CV. ……………………… materai Rp6.000,bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan
(nama lengkap) [jabatan]
2
Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur) sesuai akte notaris. Penandatangan tidak dapat dikuasakan.
Lampiran 2
Identitas Perusahaan Nama Pendaftar/yang dikuasakan No. KTP Pendaftar/yang dikuasakan
:
…………………………………………………………………………………………………..
:
…………………………………………………………………………………………………..
Nama Perusahaan
:
…………………………………………………………………………………………………..
NPWP Perusahaan
:
…………………………………………………………………………………………………..
Nomor PKP *)
:
…………………………………………………………………………………………………..
Alamat
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kota
:
…………………………………………………………………………………………………..
Propinsi
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode Pos
:
…………………………………………………………………………………………………..
Telepon
:
…………………………………………………………………………………………………..
Fax
:
…………………………………………………………………………………………………..
Mobile Phone
:
…………………………………………………………………………………………………..
Email
:
…………………………………………………………………………………………………..
Website
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kantor Cabang (ya/tidak)
:
…..…….
Certificate *)
:
( Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kantor cabang )
Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan: Alamat
:
…………………………………………………………………………………………………..
Telelpon
:
…………………………………………………………………………………………………..
Fax
:
…………………………………………………………………………………………………..
Email
:
…………………………………………………………………………………………………..
Nomor Akta
:
…………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
:
…………………………………………………z………………………………………………..
Notaris
:
…………………………………………………………………………………………………..
Akta Perubahan Terakhir *) Nomor Akta
:
…………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
:
…………………………………………………………………………………………………..
Notaris
:
…………………………………………………………………………………………………..
Akta Pendirian
Jenis Ijin Usaha TDP SIUP SIUJK SBU ..... ..... Pemilik Perusahaan No Nama
Pengurus Perusahaan No Nama
Nomor Surat
Instansi Pemberi
Berlaku Sampai
Kualifikasi
: Nomor KTP
Nomor KTP
Catatan : *) Tidak Wajib diisi (Harus di isi lengkap dengan huruf balok)
Alamat
Alamat
Jabatan
Klasifikasi
