PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO NOMOR 8 TAHUN 2003 TENTANG
f,. ' .
PERUBAHAN PERTAMA PERATURAN DAERAH KABUPATEN SlDOARJO NOMOR 14 TAHUN 2001 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SIDOARJO
Menimbang
Bahwa dalam upaya mengoptimalkan PAD khususnya Retribusi Pelayanan Kesehatan, maka ketentuan-ketentuan dalam Percla. Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dipandang perlu untuk disesuaikan dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
Mengingat
1.
2.
3. 4.
5.
6.
7.
8.
'1
9.
Undang-undang Nomor 12 tahun 1950 tentang pembentukan Daerah-daerah Kabupaten!K.otamadya dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-undang Nomor 2 tahun 1965 tentang perubahan batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat IT Surabaya (Lembaran Negara Tahun 1965 Nomor 19 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2730) ; . Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209) ; Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246 Tam.bahan Lembaran Negara Nomor 4048) ; Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang · Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839) ; Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan · Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848) ; Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000, Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952) ; Peraturan Pemerintah N.omor 66 . Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139); Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2001 Nomor 1 seri B). ·
2 Dengan persetujuan DEWANPERWAKILANRAKYATDAERAHKABUPATENSIDOARJO MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TENTANG PERUBAHAN PERTAMA PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO NOMOR I4 TAHUN 200I TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
Pasal I
·t -
Ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor I4 Tahun 200I tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan diundangkan dalam Lembaran Daerah .Kabupaten Sidoarjo Tahun 200 I Nomor I seri B tanggal 22 Nopember 200 I diubah sebagai berikut : A.
PasaliO diubah dan harus dibaca sebagai berikut : Pasal IO (I)
Pusat Kesehatan Masyarakat memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terintegrasi kepada masyarakat di wilayah tertentu ;
(2)
Puskesmas memberikan perawatan umum dan Post Partum sedangkan biaya rawat inap maupun visite dapat dicairkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ;
(3)
Rumah Sakit Umum memberikan pelayanan dan perawatan kepada penderita meliputi Rawat Jalan dan Rawat Inap serta penyediaan lahan praktek atau penelitian bagi siswa dan mahasiswa ;
(4)
Pelayanan dan perawatan di Rumah Sakit Umum ditetapkan berdasarkan : a. Kelas Utama ; b. Kelas I; c. Kelas IT ; d. KelasillA.
( 5)
Pelayanan dan perawatan di Pavilyun Rumah Sakit Umum ditetapkan berdasarkan : a. Kelas Utama ; b. Kelas VIP ; c. Kelas I; d. Kelas n.
(6)
Besarnya tarifPavilyun disesuaikan dan diatur dalam Keputusan Bupati ;
(7)
Ketentuan tarif retribusi pelayanan Kesehatan dan Rumah Sakit Umum ditetapkan sebagai berikut : a. Retribusi rawat jalan di Unit Gawat Darurat ( UGD ) besamya sama dengan retribusi rawat jalan kelas IT atau pemeriksaan dan tindakan poliklinik. serta karcis besarnya 2 ( dua ) kali ; b. Retribusi untuk pemeriksaan dan tindakan penderita rawat jalan sama dengan retribusi pemeriksaan dan tindakan sejenis bagi penderita rawat inap kelas ill A ; c. Retribusi semua pemeriksaan dan tindakan bagi penderita rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta sama dengan retribusi penderita rawat inap kelas n ; d. Pengenaan retribusi bagi penderita rawat inap ( ibu bersalin di Rumah Sakit Umum) selain dikenakan retribusi untuk perawatan ibu juga dikenakan retribusi untuk perawatan bayinya sebesar 50 % (lima puluh persen) darijumlah perawatan ibu ;
3
e. f.
"
5
g.
#i c
~
h. :-
1.
J.
k.
1.
(8)
B.
Pelayanan bayi di ruang bayi yang terpisah dengan ibunya dikenakan biaya sebesar biaya perawatan kelas ill A ditambah 50 % (lima puluh persen) ; Pelayanan perawatan penderita rawat jalan di Unit Gawat Darurat (UGD) yang memerlukan observasi I pemeriksaan dan tindakan medis lebih dari 2 ( dua ) jam dikenakan retribusi besarnya sama dengan pemeriksaan dan tindakan medis sejenis penderita rawat inap kelas II ; Bagi penunggu penderita rawat inap dikenakan retribusi sebesar 10 % (sepuluh persen) dari jumlah retribusi rawat inap yang hams dibayar; Pelayanan tindakan medis cito dikenakan retribusi tambahan pada komponen jasa medis sebesar 50 % (lima puluh persen), sedangkan untuk tindakan yang hams diberikan 1 (satu) s/d 3 (tiga) kali perhari retribusinya dihitung 1 (satu) kali, untuk tindakan yang hams diberikan 4 (empat) s/d 6 (enam) kali perhari retribusnya dihitung 2 (dua) kali, dan untuk tindakan yang hams diberikan lebih dari 6 (enam) kali perhari retribusinya dihitung 3 (tiga) kali; Untuk menetapkan hasil visum mati yang memerlukan pemeriksaan diluar Rumah Sakit Umum, biaya pemeriksaan merupakan biaya yang terpisah dari retribusi bedah mayat dan sebab kematian yang harus ditanggung oleh penjamin atau keluarganya ; Untuk komponen obat tarip ditetapkan berdasarkan harga netto dengan discount on faktur ditambah PPn 10 % ditambah jasa pelayanari sebesar 2,5 % ; Bilamana pasien rawat inap dengan tindakan operasi ingin merubah kelas perawatan yang lebih tinggi dikenakan tarif operasi sesuai dengan kelas perawatan yang lebih tinggi tersebut ; Bila pasien pindah ke kelas perawatan yang lebih rendah, pasien hams menyelesaikan administrasi keuangan tarif kelas sebelumnya terlebih dahulu.
Ketentuan tarif retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I dan II Peraturan Daerah ini.
Ketentuan dalam Lampiran I dan II Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun 2001 diubah dan hams dibaca sebagaimana pada Lampiran I dan II Peraturan Daerah ini. Pasal IT
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
-~
Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sidoarjo. Ditetapkan di pada tanggal
SID 0 A RJ 0 27 Mar~t 2003
H. WIN HENDRARSO
\,
~~
f
'\
~
11· • •
~
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO NOMOR : 8 TAHUN 2003 TANGGAL : 27 MARET 2003
RETRIBUSI PELAYANAN KESEBATAN DI PUSKESMAS NO MACAM KEGIATAN 1 2 I
- UKS Jasa medik
m
Tindakan khusus : 1. Hecting/jahitan 1-3 simpul Selebihnya per simpul 2. Perawatan luka 3. Operasi kecil 4. Operasi sedang 5. Khitan 7. Pemeriksaan Refleksi Mata 6. Tindakan khusus lainnya a. Tindik b. Pasang Infus c. Pasang Kateter 7. KB a. ObatDepo b. Implant c. Pasang Spiral I IUD
IV
Pelayanan Poli Gigi : 1. Tindakan khusus dikenakan retribusi tambahan : a. Pencabutan gigi permanen b. Pencabutan gigi sulung 2. Pembersihan karang gigi I rahang (
3
KETERANGAN 4
2,500.00 1,500.00
Pemeriksaan, perawatan dengan pengobatan
n
BIAYA(Rp)
10 % dari tarif tindakan
4,000.00 2,000.00 2,500.00 15,000.00 75,000.00 40,000.00 5,000.00 5,000.00
5,500.00 Tergantung jenis obat 147,500.00 15,000.00 Tergantung jenis IUD
J
4,000.00 2,500.00 5,0Q, )0
... 3. 4. 5. 6. 7. 8.
'
3
4 6,000.00 2,500.00 7,500.00 1,500.00 15,000.00 30,000.00
Tumpatan Amalgam Perawatan Pulpa ( pulphistis) Pembedahan Pencabutan komplikasi ( fraktur) lnsisi \ tindakan molar 3 ( M3 ) Pencabutan gigi tertanam (M3)
Persalinan : 1. 2. 3. 4. 5.
VI
~
2
1
v
~
30,000.00 60,000.00 60,000.00 10,000.00 per hari 50,000.00
Persalinan normal Persalinan abnormal Curetage Perawatan bayi Persalinan di luar Puskesmas oleh Bidan Puskesmas pada jam kerja
..
Perawatan Umum dan PostPartum : 1. 2. 3. 4.
20,000.00 30,000.00 5,000.00 7,500.00
Rawat inap saal Rawat inap kelas Pemeriksaan Dokter I visite Penggunaan Oksigen
VB Pemeriksaan Laboratorium : 1. Pemeriksaan Tinja ( faeces ) makro I mikro 2. Pemeriksaan air seni lengkap 3. Pemeriksaan air seni sebagian : a. Albumin b. Reduksi c. Urobilin d. Bilirubin .. e. Sidemen I f. Tes kehamilan 4. Pemeriksaan darah : a. Darah lengkap b. Haemoglobin I
3,000.00 5,000.00
I
0
l
1,500.00 1,500.00 1,500.00 1,500.00 1,500.00 15,000.00 5,000.00 1,5( )0
perhari perhari perhari per jam
I
l
1
..
.
•
'
c. Leocosyt d. Hitung Differensial e. BBS f Erytrocyt g. Trombocyt h. Golongan darah I. Malaria ( tetes tebal ) 5. Kimia darah : a. Billirubin b. Cholesterol c. BSN d. Glucose 2 jam PP e. SGOT f SGPT g. ITT h. Protein I. Urid Acid j . Groos k. Tes Faal Hati l. Serum Creatirin m. Alkali Phosfatase n. Calsium o. Trigliserid p. PCV q. Widal 6. Bacteriologis a. GO b. BTA c. Kusta 7. Pemakaian mobil Puskesmas a. Didalam kota Kab. Sidoarjo satu kali pakai b. Keluar kota < 15 Km satu kali pakai selebihnya setiap Km satu kali pakai
4
3
2
1ft .
2,000.00 3,000.00 1,500.00 2,000.00 2,000.00 3,000.00 2,000.00 4,000.00 4,000.00 4,000.00 4,000.00 6,000.00 6,000.00 4,000.00 4,000.00 4,000.00 4,000.00 10,000.00 4,000.00 6,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 10,000.00 6,000.00 6,000.00 6,000.00
0
20,000.00 25,000.00 Jumlah jarak pemakaian ke luar kota dihitung 1,500.00 untuk pergi pulang \.._)
...
.
.
"'
4
3
2
1
\~ ~
8. Lain-lain : a. Visum · b. Surat Keterangan Sehat c. Albothyl d. Resume Medis
15,000.00 Dibayar dimuka 4,000.00 2,500.00 4,000.00
9. Pemeriksaan dengan alat canggih a. ECG b. USG Abdomen c. USG Obstetri d. Thorax PA ( Radiologi )
20,000.00 50,000.00 40,000.00 30,000.00
Ditetapkan di SID 0 AR J 0 pada tanggal 27 Maret 2003 BUPATI SIDOARJO f\
--------·
--..
H. WIN HENDRARSO
0
DAFTARISI HALAMAN Jl)DUL DAFTAR lSI .. ... ... ........ .......... ... ...... .................. .......... .. ... ... ..... .. .............. i I. Distribusi Pelayanan Kesehatan RSUD Sidoarjo .......................................... 1
II. Instalasi Rawat Jalan
.-...
II.1.
Poli Gigi dan Mulut ..................................................................... 3
II.2.
Poli Hamil .................. :................................................... ·...... ...... 5
II.3.
Poli Mata ........... .. ........................................................... :. . . . . . . . . 6
II.4.
Poli Kandungan ............................ ..... ..... ..... ......... -.... ................. 8
II.5.
Poli Jiwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
II.6.
Poli Andrologi dan Infertil ......................................... _............. . . .. 10
II.7.
Poli Jantung ............... ... .... . .- ... ...... ... .......... .... ...... ...................... 11
II.8.
Poli 'Bedah Orthopedi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
II. 9.
Poli Bedah ............... .... .. .... ....... ..... ...... ....... .... .......... ................. 13
II.10. Poli Kulit dan Kelamin ................................................................. 14 II.11. Poli T H T . . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. .. .. . .. .. .. . .. . .. . . . .. . .. .. . .. . .. . . .. .. .. .. .. .. ... 15 II.12. . Poli Bedah Urologi ............................. .... ............... ...... ......... ........ 17 II.13. Poli Paru ......................................................................... ; . .. .. . ..... 18 II.14. Poli Syaraf ................................................................................ 19 m. Instalasi Rawat fuap ID.1.
Ruang Bedah Central ............................................ ...................... 20
ID.2. Ruang Bedah Kelas ............. .......... ...... ....... ... ............... ............... 26 !..
..
ID.3. Ruang Anak .... :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ID.4.
28
Ruang Bayi .............. ~· .............. ... ... ..... ........................ .......... ,... 29
m.5. Ruang Paru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 ... ~
ID.6 . Ruang Syaraf ................ ........ ........................................ ........ :.. .. . 31 m.7. Ruang Penyakit Dalam ...... ... ...... .. ......................... .. ...... .............. 32 m.8.
Ruang ICU Anasthesi ........... .................... ... ..... ... ........·............. ... 33
IV. Instalasi Penunjang Medis IV.1. Instalai Rawat Darurat . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . .. . .. . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
35
IV.2. Instalasi Laborat patologi klinik ..................................................... 38 IV.3. Instalasi Laborat Patologi Anatomi .................................... ............. 41
Q
IV.4. hlstalasi Radiologi ............ ·..................................................... ~ ... 42 IV.S. hlstalasi Rehabilitasi Medik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 IV.6. hlstalasi Gizi ...............................................................). . . . . ... . . . . . . 46 IV.7. hlstalasi Kati:tar Jenazah ...............•. ;;-; ................................. .. ... :.. .. 47 '-
IV.8. Tarif Mobil Jenazah..................................................................... 48
..
"'
LAMPIRAN IT PERATURAN DAERAH I
I. DISTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD SIDOARJO NO A.
MACAM KEGIATAN
TAR I F
RAWATJALAN 1. Karcis 2. Jasa konsultasi antar poli 3. Jasa konsultasi Non Rujukan Pemerintah 4. Biaya perawatan dengan tindakan Non Operatif dan Operatif disesuaikan dengan tarif kelas m 5. Biaya perawatan dengan Tindakan Non Operatif dan Operatif di IRD disesuaikan dengan tarif kelas n
Rp. 2.000,Rp. 2.500,Rp. 7.000,-
0 -
,l
B.
RAWATINAP 1. Ruang Perawatan a. KelasiRS b. KelasllRS c. KelasillRS d. Rawat Inap di ICU, ICCU, Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Peripatologi 2. Biaya Makan a. Kelas I b . Kelasll c. Kelas ill
•
-· 3. Visite Dokter a. Visite Dokter I Dokter Spesialis RS {
1
Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000,19.000,12.000,25.000,-
Rp. Rp. Rp.
10.000,9.000,8.000,-
KLS. I
KLS.IT
KLS. III
11.000
9.000
7.000
.
4. Ketentuan-ketentuan khusus a.Bilamana px. dalam perawatannya I Tindakan Operatif perpindahan kelas meminta perawatan, harus maka persetujuan operator dan pasien (keluarga px.) dan tarif disesuaiKan. Operatif b.Tindakan Non Sederhana I di Ruang Rawat Inap dihitung sebagai berikut : - 1 - 3 x tindakan dihitung lx tarif - 4 - 6 X tindakan dihitung 2x tarif - 6 - - x tindakan dihitung 3x tarif c.Kecuali Tindakan Non Operatif Sederhanal - Anafilaktic Syock Dihitung max. 5x tarif - Keracunan - Gonorhoe Bleronorm
}
.
2
0
II. RAWAT JALAN 0
-. -· r
11.1. TARIF PELAYANAN TINDAKAN POLl GIG I DAN MULUT RSUD SIDOARJO NO. KEGIATAN I TINDAKAN NON OPERATIF Sederhana I Angkat jahitan I dresing Kontrolpostextraksidenganspuling betadine I povidon iodin 3 Pencabutan gigi sulung 4 Pengobatan pulpa I tumpatan sementara ' 5 Therapy solux Sederhana II 1 Pembukaan wire splint anterior 2 Pembersihan karang gigi per kwadran 3 Pengisian saluran akar 4 Perawatan pulp caping . Kecil I 1 Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi 2 Incisi abses intra oral 3 Tumpatan amalgam klas I 4 Tumpatan silikat I acatio Kecil II 1 Tumpatan amalgam klas II 2 Tumpatan glas ionomer 3 Pencetakan gigi per rahang 4 Perawatan komplikasi extraksi dengan alvogil I curet Sedarig I -1 Tumpatan light curing klas III & V 2· Perawatan vital pulpectomy I one Sedang III 1 Tumpatan light curing klas II & IV 2 Reposisi I dislokasi rahang 1 2
•
."
II
1 2
3 4 5 6 1 2
KELAS III
9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 15,000 15,000 15,000 15,000 22,000 22,000 22,000 22,000 28,000 28,000 28,000 28,000
37,000 37,000 63,000 63,000
TINDAKAN OPERATIF Sederhana I Alveolectomy Exsisi Operculum Odontectomy I melintang ringan Incisi Abses Extra Oral Exterpasi Epulis Frenectomy Sederhana II Operasi Gingivectomy Odontectomy I melintang sedang Sederhana III Operasi Mukokel Kecil I Splinting Kecil II Fraktur Processus Alveolaris Kecil III Odontectomy sulit Sedang I Operasi Kista
3
92,000 . 92I 000 92,000 92,000 92,000 92,000 104,000 104,000 117,000 130,000 204,000 230,000 634,000
0
T ARIP PELAYANAN LAB. PROTETIK GIGI RSUD KABUPATEN SIDOARJO NO.
KEGIATAN
TARIP
PROTHESA A
SEDERHANA 1. Penambahan gigi tiruan tiap elemen 2. Reparasi I Relaining I Rebasing
B
SEDANG 1. Gigi tiruan sebagian lepasan acrylic I partial denture 1 gigi 2. Gigi tiruan lepasan sementaral immediate denture 1 gigi 3. Gigi tiruan cekat acrylic I jacket dowel acrylic 1 gigi 4. Feeding aid I plat palatal-alat bantu menyusui I makanan bayi 5. Oklusal splin-kasus TMJ 6. Protesa Mata 7. Mahkota & jembatan acrylic I 2 unit 8. Inlay I Uplay 9. Alat ortho sederhana 10. Pasak inti logam cor untuk gigi tiruan cekat
._.. -"
c
64,000 72,000
140,000 156,000 212,000 344,000 284,000 260,000 384,000 140,000 391,000
BESAR 1. Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic I full denture 1 .rahang 2. Gigi tiruan sebagian lepasan rangka logam I partial frame denture 3. Gigi tiruan lengkap lepasan rangka logam I full frame denture 4. Mahkota & jembatan metal porselein I unit 5. Gigi tiruan cekat porselein tanpa preparasi I maryland-tri compo 6. Bleching-pemutihan gigi I cosmetic dentistry 7. Crown veneer-pelapisan gigi anterior dengan veneer porselein 8. Implant 9. Enambahan 1 unit CB acrylic
4
·,;.
540,000 720,000 1,020,000 490,000 640,000 380,000 470,000 6,000,000 212,000
11.2. DAFTAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN POLl HAMIL RSUD SIDOARJO NO.
1
...
.-.
2
3
4
5
JENIS TINDAKAN
Sederhana I - VT - Injeksi - Vunduscopy - Aj. Steril - Aj. Perinium - Vagina Speculum - Per. Payudara - Per. Luka operasi - Doupler - Vagina Swab - Anstepen
TARIP
9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000
Sederhana II - Biopsi - Aff. Pesorium - Aff. Tampon - PapSmear - Pasang Catheter
J5,000 '15,000 15,000 15,000 15,000
Sederhana III - Pasang Pesorium
21,000
Sedang II - Ps. I Aff. IUD - Ps. I Aff. Implant
42,000 42,000
USG - Umum - ASTEK
37,000 42,000
'
.-
5
11.3. DAFfAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN UPF MATARSUD SIDOARJO NO
KELAS II
KELAS III
5,500 11,000
4,500 9,000
2 Sederhana II - Refraksi ·:- Injectie sub konjungtiva - Angkat jahitan ,. Paket Glaucoma - Paket Konjungtiva I Keratitis
18,000 18,000 18,000 18,000 18,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
3 Kecil I - Paket Katarak
27,000
22,000
4 ·Kecilii ~ lrigasi .,. Epilasi .,. Ekstraksi Korpus alienum - Prolog ductus lacrinalis
34,000 34,000 34,000 34,000
28,000 28,000 28,000 28,000
Sederhana I - Incisi Hordeolum I Khalazion
115,000
92,000
2 Sederhana II - Eksterpasi Pterigium I Granuloma
130,000
104,000
3 Sederhana III - Hecting ko~jungtiva, Palpebrae lkl - Tarsotomi SBL
146,000 146,000
117,000 117,000
1 -w· e
......
.
-~
JENIS TINDAKAN TINDAKAN NON OPERATIF Sederhana I - Tes buta warna - Rawatluka
TINDAKAN & TERAPI OPERATIF
1
.-
6
TARIP KEGIATAN OPERASlUPF MATA DI BEDAH SENIRAL
-
NO. JENIS TINDAKAN 1 Kecil III - Flap Konjungtiva - Incisi ( GA) - Parasintesa
KELAS II 286,000 286,000 286,000
KELASIII 230,000 230,000 230,000
<
.-.
2
3
4
'
Besarl - Repair Palpebra,conjungtiva - Enucleasi - Eveserasi - Hecting sklera,komea
1,468,000 1,468,000 1,468,000 1,468,000
1,176,000 1,176,000 1,176,000 1,176,000
Besar II - Katarak - Tarsotomi - Dacrio Cyste Rinastomi - Ablatio retina - Strabismus Koreksi
1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000
1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000
Canggih - Lensa Tanam ( IOL )
2,277,000
1,980,000
0
7
11.4. DAFfAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN POLl KANDUNGAN RSUD SIDOARJO NO. 1
.-.
2
3
4
.·
5
JENIS TINDAKAN
TARIP
Sederhana I - VT - Injeksi - Vundus copy - Aj. Steril - Aj. Perinium - Vagina Speculum - Per. Payudara - Per. Luka operasi - Doupler - VaginaSwab - Anstepen
9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000
Sederhana II - Biopsi - Aff. Pesorium - Aff. Tampon - PapSmear - Pasang Catheter
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
Sederhana III - Pasang Pesorium
21,000
Sedang II - Ps. I Aff. IUD - Ps. I Aff. Implant
42,000 42,000
USG - Umum - ASTEK
37,000 42,000
8
J
0
11.5. DAFfAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN RSUD SIDOARJO POLl JIWATAHUN 2001 NO.
1
TINDAKAN
KELAS II
CEK KESEHATAN - Bebas Narkoba
-
2 PAKETSUHU,NADI, TENS!, TIMBANGBB 3
4
5
6
7
8
9 ..,-
SEDERHANAI - Pasang Infus SEDERHANA II - Injeksi - Tes Kepribadian - Tes Screening untuk anakfuntuk mendeteksi kemampuan anak - Tes IQ anak Umum SEDERHANA III - Sehat mental + tes kepribac\ian (EPPS) - Tes bakat minat + IQ umum Kecil II Tes Penjurusan Satu Paket : - tes IQ umum - tes bakat + minat
KELAS III
5,000 12,500
11,500
11,000
9,000
18,000 18,000 18,000
15,000 15,000 15,000
18,000
15,000
25,000 25,000
21,000 21,000
34,000
28,000
-
Kecil III Tes IQ anak lengkap
42,000
33,000
S4edang I Tes IQ Dewasa Lengkap
44,000
37,000
51,000
42,000
Sedangii Tes untuk seleksi karyawan (1 paket : Tes IQ, Bakat + Minat, Tes kepribadian, Tes ketangguhan kerja)
9
J
11.6. TARIP PELAYANAN RAWAT JALAN POLl ANDROLOGI & INFERTIL NO. JENIS TINDAKAN A TINDAKAN NON OPERATIF
• ""'
1 2
3 4
Sederhana I Injectie VT Tensi, suhu, nadi, timbang badan Pasang Infus Kecil II Sperma analisa
KELAS III
9,000 9,000 9,000 9,000
28,000
...
10
0
11.7. DAFfAR TARIP PELAYANAN POLIJANTUNG NO.
1 2 3
-•
KELAS II
KELAS III
Sederhana I Injectie Tensi suhu, nadi, timbang badan Pasang Jnfus
11,000 11,000 11,000
9,000 9;ooo 9,000
Kecil II ECG 3 Channel
34,000
28,000
JENIS TINDAKAN TINDAKAN NON OPERATIF
. .-
11
11.8. TARIP PELAYANAN RAWAT JALAN POLl BEDAH ORTHOPEDI . NO.
1
JENIS TINDAKAN Tindakan Non Operatif
KELASII
KELASIII
Sederhanal - Rawat Luka Kecil
11,000
9,000
Sederhana II - Rawat Luka Sedang - Rawat Luka AJ - BukaGipsK
18,000 25,000 25,000
15,000 22,000 22,000
Sederhana III - Rawat Luka Besar - Pasang Gips K - PasangRV - Buka Gips B
32,000 32,000 25,000 32,000
28,000 28,000 21,000 28,000
Kecil II - Baslap dan Uslap
34,000
28,000
Sedangii - Pasang Gips B - Pungtie - AffWire - BGSTK
51,000 51,000 51,000 51,000
42,000 42,000 42,000 42,000
Sedangiii - BGSTB
77,000
63,000
t
....
2
.. -. 3
4
5
6
.·
12
0
11.9. TARIP PELAYANAN RAWAT JALAN POLIBEDAH NO.
1
2 e
.-
-•
3
JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF
KELAS II KELAS III
Sederhana I - Cabutkuku
115,000
92,000
Sederhana II - Incisi ataroma - Exterpasi lipoma
130,000 130,000
104,000 104,000
Sederhana III - Exterpasi tumor jinak
148,000
117,000
11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000
9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000
18,000 18,000 18,000 18,000 18,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
KE.T.
Lipoma, claves, multiple dihitung 1.5 X tarip
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1
2
3
Sederhana I - Injecti.e - Verbanding - Tensi, nadi, timbang, suhu - Rawat luka kecil - Resusitasi tanpa alat bantu - Pasang Infus
-
Sederhana II - Angkat jahitan steril - Tindik - Rawat luka operasi sedang. - Hecti.ng 1 - 6 jahitan - Lepas karet gigi
.
0
Se.d erhana III - Kelloid - Pasang poll catheter - Rawat luka operasi besar
25,000 25,000 25,000
21,000 21,000 21,000
Kecil I - Hecti.ng 6- 10 jahitan
27,000
22,000
Kecil II - Hecti.ng 10 jahitan lebih
34,000
28,000
Kecil III - Incisi - Penanganan luka bakar 30% tanpa anasthesia - Fiksasi fraktur kostae
42,000 42,000 42,000 42,000
33,000 33,000 33,000 33,000
-· 4
5
6
13
11.10. DAFTAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN RSUD SIDOARJO POLl KULIT DAN KELAMIN NO.
JENIS KEGIATAN A. TINDAKAN MEDIK OPERATIF Sederhana I 1 CabutKuku
..
•
-.
KELAS III
115,000
92,000
1 2 3 4
Sederhana II Excouleasi Biopsi Incici Abses Cryo (Bedah Beku)
130,000 130,000 130,000 130,000
104,000 104,000 104,000 104,000
1
Sederhana III Marsupialisasi
148,000
117,000
1 2
Kecil I Exterpasi Tumor Jinak Tindakan Bedah Listrik
162,000 162,000
130,000 130,000
1 2 3 4
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF Sederhana I Injectie Rawat Luka Kecil Verbanding ( Rawat Borok) kecil I Pasang Infus
11,000 11,000 11,000 11,000
9,000 9,000 9,000 9,000
1 2 3 4
Sederhana II Vagina Speculum Vagina Swab Angkat Jahitan Steril Verbanding ( Rawat Borok) sedang II
18,000 18,000 18,000 18,000
15,000 15,000 15,000 15,000
1 2 3 4
Sederhana III Perawatan Xanthelasma LarvaMigran ·, Keloid Verbanding ( Rawat Borok) besar ill
25,000 25,000 25,000 25,000
21,000 21,000 21,000 21,000
1
Kecil I Perawatan Condyloma dg. Tinct. Pydophylin
27,000
22,000
1
Kecil III Incici Furuncle
42,000 "
33,000
B
.-
KELAS II
I
- .·
14
11.11. DAFfAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN · POLIKLINIK THT T AHUN 2002 NO 1
TINDAKAN
KELASII
TINDAKAN MEDIS NON OPEJ,U.TIF , SEDERHANAI 1. Oor Toilet 2. Vital Sign 3. Verbanding
..-
2
9,000 9,000 9,000
18,000 18,000 18,000
15,000 15,000 15,000
25,000 25,000 25,000 -
21,000 21,000 21,000
27,000 27,000 27,000
22,000 22,000 22,000
34,000 34,000
28,000 28,000
42,000 42,000 42,000
33,000 33,000 33,000
(
I
3
SEDERHANA III 1. Tampon Efedrin Nasal 2.Suction 3. Injeksi Keloid
4
J
KECIL I 1. Oor Spoeling 2. Tes Garputala 3. Tes Bisik
5
KECIL II 1. Verbanding 2. Ekstraksi Korpus Alienum Sederhana
6
'
KECIL III 1. Ekstraksi Korpus Alienum Sulit 2. Kaustik 3. Audiogram
7 - SEDANGI 8 ~
44,000
37,000
51,000
42,000
77,000
63,000
SEDANGII Epistaksis Rlngan
9
0
(
Laringoskopi Direk
.-
11,000 11,000 11,000
SEDERHANA II 1. Laringoskopi Indirek 2. RlnoskopiPos~or 3. Tindik Telinga -
.-.
KELASIII
SEDANGIII Epistaksis Sedang
-
10 BESARI Epias~tksis Be.!d l
80,000
66,000 A
15
.
1
2
3 e
....
. -. 4
5
6
7
8
9
10
TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDERHANAI Insisi Othematom
115,000
92,000
SEDERHANA II 1. Insisi Abses Septik 2. Insisi Abses Retro A 3. Insisi Abses Petritonsil 4. Insisi Mastoiditis
130,000 130,000 130,000 130,000
104,000 104,000 104,000 104,000
SEDERHANA III 1. Biopsi Nasofaring 2. Biopsi Cavum Nasi 3. Biopsi Tonsil 4. Extraksi Tumor Jinak
146,000 146,000 146,000 146,000
117,000 117,000 117,000 117,000
KECILI Parasintesis
162,000
130,000
KECIL II Ekstrasi Polip M.A. E.
256,000
204,000
KECIL III 1. Reposisi Fr. Nasal 2. Irigasi Sinus Maks 3. Oor
286,000 286,000 286,000
230,000 230,000 230,000
SEDANGI Ekstrasi Polip Nasi
792,000
634,000
SEDANGII Ekstrasi Tumor Jinak
854,000
' 684,000
SEDANO III 1. Tonsillektomi 2. Adenoidektomi
980,000 980,000
784,000 784,000
1,468,000 1,468,000
1,176,000 1,176,000
0
BESARI 1. Adenotosilektomi 2. Ekterpasifitel Preaurikuler
.-
16
)
-f$'
11.12. TARIP PELAYANANRAWATJALAN POLl BEDAH UROLOGI NO.
JENIS TINDAKAN
KELAS .II
KELAS III
A TINDAKAN MEDIK OPERATIF 1
Sederhana I - Pasang Spaner
'...
2
'.
3
104,000
130,000
104,000
130,000
104,000
148,000
117,000
162,000
130,000
:)
Kedl I - Sirkumsisi dengan general anestesi
5
130,000
Sederhana III - Sirkumsisi
4
92,000
Sederhana II - Extraksi batu uretra - Extraksi corpus elienum - Aurel plastik
.
115,000
Kedl III
'
- Injectie intra cavernosa - Bouginasri
286,000 286,000
230,000 ' 230,000
11,000
9,000
11,000
9,000
5,500
4,500
25,000
21,000
25,000
21,000
42,000
33,000
210,000
180,000
B TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1
Sederhana I - Rectal Touche - Injectie - Tensi, nadi, timbang, suhu
-·
2
- Pasang dower catheter - Ganti catheter sitostomi
.· ...
Sederhana III
3
Kecil III - Lubricasi post-ant
4
Besar III - Ganti catheter nefrastomy
17
0
11.13. DAFTAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN POLl P ARU RSUD SIDOARJO NO.
. JENIS TINDAKAN
KELAS I
KELAS II
KELAS III
TINDAKAN NON OPERATIF 1
•.,
Sederhana I - Injeksi I T.S.N.R ( Paket ) - Cek HB I raw at luka OP - Pasang Infus
13,000 13,000 13,000
11,000
Sederhana III - Pasang Chateter
30,000
25,000
21,000
Kecil I - Slym zuiker
32,000
27,000
22,000 .
Kecil III - 02 2-3 L I Spoeling Empyema
48,000
42,000
33,000
Sedang I - ·. 02 4-SLINe~er
52,000
44,000
37,000
11,000 11,000
9,000 9,000 9,000·
. -. 2
3
4
5
-
TINDAKAN OPERATIF 1
2
Kecil I - Pleura Pungsi
190,000.
162,000
130,000
)
Kecil II - PasangWSD
307,000
.-
18
256,000
204,000
11.14. DAFTAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN POLl SYARAF RSUD SIDOARJO NO. 1
TINDAKAN NONOPERASI Sederhana I - lnjeksi - Infus - Paket Suhu, Nadi, Tensi, TB
KLAS II
11,000 11,000 11,000
KLAS III
9,000 9,000 9,000 9,500
2
Cek Kesehatan
3
Jasa Konsul
2,500
2,500
4
Jasa Konsul Non Rujukan Pem.
7,000
7,000
5
Jasa Konsul antar poliklinik
2,500
2,500
-
_,
.·
19
..--
...1
'
III. RAWAT INAP )
111.1. TARIP PELAYANAN RUANG BEDAH CENTRAL NO.
1
e .1'
2
.-.
3
1
JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF
KELAS I
-· .4
KELAS ill
Sederhana I - Cabutkuku - Incisi Haemoroid externa - Incisi Abses - Skeletal Traksi
138,000 138,000 138,000 138,000
115,000 115,000 115,000 115,000
92,000 92,000 92,000 92,000
Sederhana IT - Incisi Septum Nasi - Incisi Atheroma - Incisi Mastoiditis - Incici Peritonsiler Abses - Exterpasi Lipoma - Exterpasi Polip - Extraksi Batu Uretra - Hecting Ruptur -Granuloma
157,000 157,000 157,000 157,000 157,000 157,000 157,000 157,000 157,000
130,000 130,000 130,000 130,000 130,000 130,000 130,000 130,000 130,000
104,000 104,000 104,000 104,000 104,000 104,000 104,000 104,000 104,000
Sederhanall - Exterpasi Tumor Jinak - Circumsisi - Biopsi Tumor Coli
176,000 176,000 176,000
146,000 146,000 146,000
117,000 117,000 117,000
OPERASI KECR. Kecili - Luka Bakar 30 % Tanpa Anastesi - Luxasi Mandibula - Pleural Pungsie - Laparascopy KB
190,000 190,000 190,000 190,000
162,000 162,000 162,000 162,000
130,000 130,000 130,000 130,000
307,000 307,000
256,000 256,000
204,000 204,000
Kecllm - Fr. Dengan Reposisi Tertutup - Vasektomi - Tubektomy (minilab) - Flap konjungtiva - Parasintesa - Incisi General anastesi
309,600 309,600 309,600 309,600 309,600 309,600
286,000 286,000 286,000 286,000 286,000 286,000
253,000 253,000 253,000 253,000 253,000 253,000
OPERASI SEDANG Operasi Sedang I - Exterpasi Ganglion Poplitea dengan General Anastesi - Incicsi Osteochondroma - Exterpasi Polidactili - Op. Sindactili 2 Jari . - Amputasi 2 Jari Extremitas Superior I Inferior - Fam I Lipoma - Sistostomi
950,000 950,000 950,000 950,000 950,000 950,000 950,000 950,000 950,000
792,000 792,000 792,000 792,000 792,000 792,000 792,000 792,000 792,000
634,000 634,000 634,000 634,000 634,000 634,000 634,000 . 634,000 634,000
2 Kecllll - PasangCVP - PasangWSD 3
KELAS IT
20
_)
5
~
..
6
Operasi Sedang IT - Bibir Sumbing - Hernia, Hidrocel, Varicocel - Apendicxitis Infiltrat - Haemangioma - Batu Buli-Buli - Laparatomi Percobaan - Laparascopy Dignostik - Pasang Wire Selain Mandibula - Angkat Inplant 1 Plate - Laparascopy Trans Lokasi IUD - Vaginal Plasty Operasi Sedang ill - Debridement Fr. Terbuka - Discisio Ka tarakta Sekunder - Tonsilektomy - Eviserasi, Enucleasi · - Apendicitis Tanpa Komplikasi - Rekanalisasi Ruptur Kanal - Parasintese - Ranula I Palatum - KET - Saepingo Ovaraktectomy - Embriotomy
OPERASI BESAR 1 Operasi Besar I - Tendoterapy Tendo achiles - SemuaJenis Tumor Ganas - Ablasi Retina - Ceratoplasty, Ptosis R - Repair Palpebra - Enucl~asi - Eviserasi - Hecting Sklera, kornea
.·
2 Operasi Besar IT - Tumor Thiroid I Strumae -BPH - Eviserasi - Encheplasty - Koreksi Fraktur Impresa Sederhana - Pemasangan Fixisi Int. - Pemutusan dan Exi.Si Syaraf - Dekompresi SyarafPerifer Reseksi Ligamen - Anastomisis Ventrikulo Peritonium (VPShunt) - Ventrikulostomy - F 0 B ( Fiber Optik Broncoscopy ) - Reparasi Tuba + Fistel .-. - Mata - Catarak - Taksilomi - Dacriyo cyste rinastomi - ·Ablatio Retina . .. 21
1,024,000 1,024,000 1,024,000 1,024,000 1,024,000 1,024,000 1,024,000 1,024,000 1,024,000 1,024,000 1,024,000
854,400 854,400 854,400 854,400 854,400 854,400 854,400 854,400 854,400 854,400 854,400
684,000 684,000 684,000 684,000 684,000 684,000 684,000 684,000 684,000 684,000 684,000
1,176,000 1,176,000 1,176,000 1,176,000 1,176,000 1,176,000 . 1,176,000 1,176,000 1,176,000 1,176,000 1,176,000
980,000 980,000 980,000 980,000 980,000 980,000 980,000 980,000 980,000 980,000 980,000
784,000 784,000 784,000 784,000 784,000 784,000 784,000 784,000 784,000 784,000 784,000
1,760,000 1,760,000 1,760,000 1,760,000 1,760,000 1,760,000 1,760,000 1,760,000
1,468,700 1,468,700 1,468,700 1,468,700 1,468,700 1,468,700 1,468,700 1,468,700
1,176,000 1,176,000 1,176;000 1,176,000 1,176,000 1,176,000 ·1,176,000 1,176,000
1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 "1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000
1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000
1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274;000 1,274,000 . 1,.2:74,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274i000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000
0
0
- - - - - - - - · -.- - - -
- Strabismus Koreksi - Tendorapi I Jari - Tumor Parotis + Komplikasi - Histerektomy - Tumor Ganas Ovarium - Reparasi Vesia - Rekanalisasi Tuba -SC - Cystoma Ovarium - Myoma Uteri ,
e
3
4 .r
.
1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000 1,910,000
1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000 1,600,000
1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000 1,274,000
Operasi Besar ill - Tumor Rahang, Paru- paru, Pembulu Darah, Intra Abdominal Retroperito nium, Mediastinum - Semua Jenis Trauma Yang Tidak Termasuk Dalam Kelompok Tindakan Sedang - Perdarahan Thorak - Perdarahan Abdomen - Kerusakan Pembuluh darah Besar - Hernia Incarserata I Roseksi - Dlius Obstruksi - Atresia Ani - Obtruksi Pernafasan Karena Benda Asing - Batu Ginjal, Ureter - Batu Empedu - Striktur Uretra - Tendoraphymultiple - Pemasangan Plate I Screw a tau Nail Extremitas atas Dan Bawah - Fusi Anterior Tulang Belakang Tanpa Thorakotomy - Amputasi Extremitas atas I Bawah - Operasi Sindaktili Tiga Jari I Lebih - Debridement Fr. Terbuka Grade ill - Operasi pada Bayi I Anak ( CTEV, Artrogryposis, Pseudosrthrosis )] - Excisi Osteokondroma Multiple Meningocele )
2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 . 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000 2,080,000
1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000
1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000 1,374,000
Operasi Besar Khusus - Operasy Laparascopy - Trepanasi Supratentorial - Intratentorial - Kranioplasty - Koreksi Fraktur Impresi Komplikata - Rekonstr.u ksi Meningoencefalokel I mylokel - Pembedahan Tulang Belakang - Fusi Corpus Vertebra - Laminektomi - Tumor Spinal
2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000
2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500
1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1.~717,500
22
0
0
- Beuroplasty I Anastomosis dan Explorasi - Fleksus Bracialis - SyarafPerifer - Anastomosis I Pemasangan Pintasan Ventriculoatrium (VA Shunt) - Fungsional Neurosurgery
2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000
2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500 2,132,500
1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500 1,717,500
.-.
0
.·
23
T ARIF OPERAS I PASIEN RUANGAN
No.
JENIS TINDAKAN OPERASI KECIL. 1 OPERAS! KECIL I - Elektif - Cyto
KELAS:p . KELAsm ·
162,000 198,450
130,000 144,625
256,000 313,600
204,000 226,950
3 OPERAS! KECIL ill - Elektif - Cyto
285,000 349,100
230,000 255,875
OPERAS! SEDANG 1 OPERAS! SEDANG I - Elektif - Cyto
792,000 970,200
634,000 705,325
OPERAS! SEDANG IT - Elektif - Cyto
854,000 ' 1,046,150
684,000 760,950
OPERAS! SEDANG ill - Elektif - Cyto
980,000 1,200,500
784,000 872,200
2
.-.
KELASI
2
3
OPERAS! KECIL IT - Elektif - Cyto
:
OPERAS! BESAR 1 ' OPERAS! BESAR I - Elektif
1,458,000 1,822,500
1,176,000 1,308,300
1,600,000 2,000,000
1,274,000 1,414,325
- ElekJif - Cyto
1,705;000 2,131,250
1,374,000 ' ' ' 1,528,575
OPERASI KHUSUS - Elektif - Cyto
2,132,500 2,665,625
1,717,500 2,146,875
- Cyto 2
OPERAS! BESAR IT - Elektif
-: .G:r.to ·.·.~
.· ,-
3
OPERA~I BESAR ill
'
OPERAS! CANGGlll - Elektif - Cyto
2,277,000 3,370,500 ·
•
25
.
'
1,980,000 2,475,000
T ARIF OPERAS I PASIEN.DENGAN LOKAL ANASTESI NO
KELASI
JENIS TINDAKAN OPERASI SEDERHANA 1 OPERAS! SEDERHANA I - Elektif - Cyto '
,
KELASll
KELASID
115,000 140,875
92,000 102,350
130,000 218,750
104,000 115,700
146,000
117,000 130,162
OPERASI KECIL 1 OPERASI KECIL I - Elektif - Cyto
162,000 198,450
130,000 144,625
2 OPERAS! KECIL ll - Elektif - Cyto
256,000 313,600
204,000 226,950
286,000 350,350
230,000 255,875
2 OPERASI SEDERHANA ll - Elektif - Cyto 3
3
OPERASI SEDERHANA ill - Elektif - Cyto
OPERASI KECIL ill - Elektif - Cyto
0
.J
24
T ARIF OPERAS I PASIEN RUANGAN ~0.
1
2
",.
3
1
2
3
1
2
3
.·
JENIS TINDAKAN OPERAS! KECIL OPERASI KECIL I - Elektif - Cyto
KELASI
KELASII
KELASID
162,000 198,450
130,000 144,625
OPERASI KECH.. II - Elektif - Cyto
256,000 313,600
204,000 226,950
OPERASI KECH.. ill - Elektif - Cyto
285,000 349,100
230,000 255,875
OPERAS! SEDANG OPERASI SEDANG I - Elektif - Cyto
792,000 970,200
634,000 705,325
OPERASI SEDANG II - Elektif - Cyto
854,000 1,046,150
684,000 760,950
OPERASI SEDANG ill - Elektif - Cyto
980,000 1,200,500
784,000 872,200
OPERAS! BESAR OPERASI BESAR I - Elektif - Cyto
1,458,000 1,822,500
1,176,000 1,308,300
OPERASI BESAR II - Elektif - Cyto
1,600,000 2,000,000
1,274,000 1,414,325
OPERASI BESAR ill - Elektif - Cyto
1,705,000 2,131,250
1,374,000 1,528,575
OPERASI KHUSUS - Elektif - Cyto
2,132,500 2,665,625
1,717,500 2,146,875
OPERASI CANGGlll - Elektif - Cyto
2,277,000 3,370,500
1,980,000 2,475,000
25
)
_)
111.2. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP RUANG BEDAH KELAS NO.
JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - Injeksi - Rawat Luka Luka Kecil - Resusitasi Tanpa Alat Bantu - Rectal Toucher - Vagina Toucher - PaketTINIS dan timbang badanl24j - Cukur Pubis (Pre Ops) - Cud Ram but - Melepas Tampon dan Drainage I MS - CekHB - AJSteril - Memandikan Pasien
KELASI
KELASll
KELASID
11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000
9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000
11,000
9,000
Sederhanall - Lavement - Rawat Luka Operasi Sedang - Buka Gips Kecil I Sedang - Cukur Plontos . - Resusitasi Dengan Alat Bantu - Spoeling Cateter
18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
Sederluina m - Pasang Dower Kateter - Rawat Luka Operasi Besar - Proctoscopy - Buka Gips Besar - Spalk Kaki I Tangan - Infusion I Syringe Pump I 24 Jam - Tampon Efendrin Nasal - Pasarig Gips Kecil
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000
TINDAKAN NON OPERATIF KECIL 1 Kecil I - Slym Zuiqer - Pasang Darm Buist - AffTampon Panjang
27,000 27,000 27,000
22,000 22,000 22,000
34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000
28,000 28,000 28,000 28,000 28,000 28,000
TINDAKAN NON OPERATIF SEDERHANA 1 Sederhanal - Pasang lnfus 2
3
.. .-
2
Kecilll - Backslab Dan Uslab Gips - Eks. Korpus alienum - Hecting Incisi I Pungsie - SpalkPaha - Velpo - Collar Crafsing
26
,.
3 Kecilill - Pasang Pipa Besar - Pasang Maagslang · - Pasang Gips Kecil dan Besar - Gastric Cooling - Larngoscopy - Pasang Ransel Verband · - Collor Cup - Pasang 02 2 It I Menit dlm 24 jam - Incisi A bsces - Pasang skin Traksi
42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000
33,000 33,000 33,000 33,000 33,000 33,000 33,000 33,000 33,000 33,000
TINDAKAN NON OPERATIF SEDANG 1 Sedangl - Nebulizer I 24 Jam - Hecting 1 - 5 - Pasang Tampon dgn Kesulitan THr - Pasang Tampon Panjang - Rawat Luka Ganggren - Pasang 02 4 It/ menit dalam 24 Jam - Rawat Luka Combustio < 30 %
44,000 44,000 44,000 44,000 44,000 44,000 44,000
37,000 37,000 37,000 37,000 37,000 37,000 37,000
2 Sedangii - Epstaksis Ringan
51,000
42,000
3 Sedangill - Pasang Kateter Dengan Spanner - Hecting 6 - 10 - Epstaksis Sedang · - Rawai Luka Combustio > 30 %
• 77,000 77,000 77,000 77,000
63,000 63,000 63,000 63,000
TINDAKAN NON OPERATIF BESAR lBesarl - PasangETT - PaketSA I Insulin - Pasang Sirkuler Gips - Tindakan Epstaksis Berat - Prof Fungsi Pleural I Abdoment
80,000 80,000 80,000 80,000 80,000
66,000 66,000 66,000 66,000 66,000
2 Besarll - DCShock - Monitor EKG - Hecting 10 - 20
130,000 130,000 130,000
105,000 105,000 105,000
3 Besarill - Parasintesa - Hecting 20 - 30 - Treadmill - Spiro Meter (Test Fungsi Paru )
210,000 210,000 210,000 210,000
180,000 180,000 180,000 180,000
27
)
111.3. DAFTAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUANG ANAK RSUD SIDOARJO .No 1 Taripkamar
1
··. 2
3
4
5
1
TINDAKAN
KELASII 26.500,-
KELASIII 19.000,-
TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NON OPERATIF SEDERHANA I 1. Jnjeksi 2. Observasi Tensi, Suhu, Nadi 3. Resusitasi Tanpa Alat Bantu 4. Pasang Infus
11.000,11.000,11.000,11.000,-
9.000,9.000,9.000,9.000,-
NON OPERATIF SEDERHANA II 1. Lavement 2.G.C 3. HBPCV
18.000,18.000,18.000,-
15.000,15.000,15.000,-
NON OPERATIF SEDERHANA III 1. Kateter 2. Tranfusi darah I plasma
25.000,25.000,-
21.000,21.000,-
NON OPERATIF KECII~ I 1. Slem Zuiqer 2. Nebulizer 3. Darm.Buis
27.000,27.000,27.000,-
22.000,22.000,22.000,-
NON OPERATIF KECIL III 1. PasangNS 2. Maagslang 3. 02 2 liter I hari 4. Resusitasi dengan alat bantu
42.000,42.000,42.000,42.000,-
'33.000,33.000,33.000,33.000,-
TINDAKAN MEDIS OPERATIF OPERATIF SEDERHANA III Lumbal Puntie
143.000,-
117.000,_-:_
.·
28
-~---- -··-'
0
111.4. DAFTAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUANG BAYI RSUD SIDOARJO NO
1
2
3
4
5
TINDAKAN
KELASII
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF NON OPERATIF SEDERHANA I 1. Injeksi 2. Timbang, Memandikan bayi 3. Observasi Suhu, Nadi 4. HBPCV 5. Pasang Jnfus NON OPERATIF SEDERHANA II 1. Tindik 2.hnUirisasiHepatitis 3. Pasang sonde 4. PasangNS 5.Suction 6. Tranfusi darah I plasma
11,000 11,000 11,000 11,000 11,000
KELASIII
9,000 9,000 9,000 . 9,000 9,000
18,000 18,000 18,000 18,000 18,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
NON OPERAS! SEDERHANA III 1. Coove Bayi 2. Foto Terapi 3. Infant Warmer
25,000 25,000 25,000
21,000 21,000 21,000
NON OPERAS! KECIL III 1. 02 2 Liter I Hari 2. Resusitasi dengan alat bantu
42,000 42,000
33,000 33,000
143,000
117,000
TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDERHANAI 1. Lumbal pungtie
.·
29
0
111.5. DAFIAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUANG PARU RSUD SIDOARJO NO 1
2
3
4
5
6
7
JENIS KEGIATAN
KELAS I
KELAS II
KELAS III
TINDAKAN NON OPERATIF SEDERHANAI - Jnjeksi - T.T.V - CeklfB - Rawat luka Ops - Pasang In.fus
13,000.00 13,000.00 13,000.00 13,000.00 13,000.00
11,000.00 11,000.00 11,000.00 11,000.00 11,000.00
9,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00
SEDERHANAID - Pasang Kateter
30,000.00
25,000.00
21,000.00
KECILII - Slem Zuiqer
32,000.00
27,000.00
22,000.00
KECIL IIi - 02 2 - 3 liter - Spoeling Empyema
48,000.00 48,000.00
42,000.00 42,000.00
33,000.00 33,000.00
SEDANGI - 024-5 liter - Nebulizer
52,000.00 52,000.00
44,000.00 44,000.00
37,000.00 37,000.00
TINDAKANOPERATIF KECILI - Pleural Pungti.e
190,000.00
162,000.00
130,000.00
KECILIT - PasangWSD
307,000.00
256,000.00
204,000.00
30
111.6. DAFfAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUANG SYARAF RSUD SIDOARJO NO. 1
2
3
4
1
...
..
r----- ----
r.:
2
TINDAKAN TINDAKAN NON OPERASI Sederhana I - Injeksi - Verbanding - Obs. T I NS I hari - Resusitasi tanpa alat bantu - Funduscopy - Supositaria - Memandikan - Cuci rambut - Pasang Infus
KELAS II
11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000
Sederhana II - Lavemen - Darembuis - Resusitasi dengan alat bantu - Rawat luka sederhana
15,000 15,000 15,000 15,000
KELAS III
9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9000,
13,000 13,000 13,000 13,000 '
Sederhana III - Ps. Foly Catheter - Syring Pump I Infus Pump
25,000 25,000
21,000 21,000
Kecil I - Slym Zuiker Elektrik - Darem Buis
27,000 27,000
22,000 22,000
144,990
116,350
42,000 42,000 42,000 27,500 33,500
33,000 33,000 33,000 27,500 33,500
TINDAKAN OPERATIF Kecil II - Lumbal fungsi Kecil III - Gastro coiling - Pasang Zonde - 02 2 liter I 24 Jam I Central - 02 tabung kecil - 02 tabung besar
31
III. 7. TARIPPELAYANANRAWATINAP RUANG PENYAKIT DALAM NO.
1
. .I
2
3
JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
· KELAS II
KELAS III
Sederhana I - Injecti.e - CheckHb - Pasang infus
11,000 11,000 11,000
9,000 9,000 9,000
Kecil III - Gastric cooling
42,000
33,000
Besar I - Pungsi Pleura
80,000
66,000
)
)
.
~·
32
,,
f
111.8. TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUANG ICU ANESTESI · NO. JENIS TINDAKAN A TINDAKAN MEDIK NON OPERATIP 1
. A
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAS II
KELAS III
Sederhana I - Injectie / waktu - Fisio TX tanpa alat - RJP tanpa alat - CekHb - Tensi, nadi, suhu ( 1x/24 jam) - Pasang Infus
11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000
Sederhana II - RJP dengan alat bantu - Lavemen - Rawat luka op. sedang - Cukur kepala
18,000 18,000 18,000 18,000
15,000 15,000 15,000 15,000
Sederhana III - InfusP~p - Syringe pump - Rawat luka op. besar - Pasang catheter - Nebulizer - Pasang Spalk
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000
Kecil I - Slem Zuiker - Darem buis - ECG 1 digit
27,000 27,000 27,000
22,000 22,000 22,000
Kecil II - EKG 3 digit
34,000
28,000
Kecil III - PasangMS - GC (kumbah lambung) - Laringos copy
42,000 42,000 42,000
33,000 33,000 33,000
Sedang I - Perawatan combus < 30 %
44,000
37,000
Sedang II - Perawatan combus 30 % - 50 % - Tindakan pada epitoksis Sedang
51,000 51,000
42,000 42,000
Sedang III - Ps. DC dengan Spener - Rawat Combus > 50 %
77,000 77,000
63,000 63,000
33
9,000 " 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000
)
)
10 Besar I - Pasang ETI'
80,000
66,000
130,000 130,000
105,000 105,000
210,000
180,000
256,000
204,000
11 Besar II - DC. Shock - Monitoring EKG
12 Besar III - Ventiliten 1 x I 24 jam •
,#
B TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1 Kecil II - PasangCVP
...
..
34
.~
. -
--
.
-~----~
·-----
IV.l. TARIF PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI RAWAT DARURAT RSUD SIDOARJO NO.
e #
.- .
JUMLAH
JENIS TINDAKAN
(Rp.)
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1 Sederhanal - Oorthoilet - Rectal I Vagina Toucher - Injeksi - Rawat Luka Kecil -Bandage - Pasang Infus 2
3
1
11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000
Sederhanall - Darm Buisl.avement - Angkat Jahitan Steril - Rawat Luka Sedang
18,000 18,000 18,000
Sederhanaffi - Spalk tungkai atas I bawah - Pasang Kateter
25,000 25,000
NON OPERAS! KECIL Kecil I - Irigasi Mata I Telinga - Lavament - Bronchial Toilet
27,000 27,000 27,000
2 Kecilll - Skin Traksi ~ Back Slap I Us Slap - Gips ektremitas (kecil I sedang )
34,000 34,000 34,000
Kecilffi - Gastric Colling - Neus Sonde I MS - Gips Besar ,LLC I LAC, U-Slap - Colar Cap Sling, Ransel Verband
42,000 42,000 42,000 42,000
NON OPERATIF SEDANG Sedangl - Tampon Hidung - Chateter Dengan Spanner
44,000 44,000
Sedangll - Hecting kecil < 5 em
51,000
3
:
1
2
35
KEI'ERANGAN Catatan: 1. Retribusi karcis 2x Rp.4000,00 2. TarifTindakan msk kel. kelas II 3. Jasa Dokter : 125 % 1 X Rp. 8.750,4. Obs. TIV bisa ditarik bila dilakukan min. px. diamati terus-menerus selama 2 jam.
3
Sedangill - Heeling sedang ( > 5 - 10 em)
77,000
NONOPERATIF BESAR 1 Besarl - Heeling > 10 em
. #
80,000
2 Besarll - Monitoring EKG - Combutio < 10 %
130,000 130,000
3 Besarill - Resusitasi
210,000
1
2
3
1
TINDAKAN MEDIK OPERATIF Sederhanal - CabutKuku
115,000
Sederhanall - Ext Batu Uretra
130,000
Sederhanaill - Cireumsisi
148,000
OPERASI KECIL Kecil I - Combutio > 30 % - Reposisi Luxasi Mandi hula
162,000 162,000
2 Kecilll - WSD - Drainage Thorak
3
...
1
2
3
286,000 286,000
Kecil Iii - Reposisi Fraktur Tertutup
286,000
OPERASI SEDANG Sedangl - Amputasi 1 Jari
792,000
Sedangll - Appendisitis Infiltrat - Tendor Raphy Shimple
854,000 854,000
Sedangill - DebridementFraktur terbuka Gr. I - Flap Konjungtiva
980,000 980,000
36
1
.2
..
"'
OPERAS! BESAR Besarl - Ablatio Retinae - Appendisitis Acut - Debridement Gr. II
1,468,000 1,468,000 1,468,000
Besarll - Sectio Caessaria - KET
1,600,000 1,600,000
3 Besarill - Laparatomy .:. Hernia Incarserata - lllius Obstruksi - Tendon Raphi Multiple -: Amputasi Extremitas Atas f Bawah - Debridement Fr. Terbuka Gr III - Debrid + Orif. Plaffing ·- Histerectomy
l ,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000 1,706,000
..
)
· ·,_, ·
0
... . .
.- ·-.~.
(
37
IV.2. DAFTAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI LABORATORIUM RSUD KABUPATEN SIDOARJO NO. 1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5 ._..
6
JENIS PEMERIKSAAN
KELAS I I PAVILYUN
KELASIII
URINE I FAE'SE'S Sederhana - Urine lengkap ( alb,red,uro,bill,sed ) - Faeses lengkap ( makros,mikros)
10,000 10,000
8,000 8,000
7,000 7,000
Kecil - Bensidin - Esbach
11,000 11,000
9,500 9,500
8,000 8,000
Sedang - Urine lengkap ( combur tes)
12,000
10,000
9,000
Besar - Creatinin Urine
13,000
11,000
10,000
Canggih - Urine lengkap I automatic meditron
14,000
12,000
11,000
Khusus - Amphetamin - Morphin
32,000 32,000
30,000 30,000
27,500 27,500
HEMATOLOGI Sederhana - Darah lengkap ( hb,leuco,dif,led )
11,000
10,000
8,000
Kecil - Bleeding/ doting time
11,500
10,500
9,000
Sedang - Reticulosit count - Eosinophilcount - Trombosit - Erytrosit
12,000 12,000 12,000 12,000
11,000 11,000 11,000 11,000
10,000 10,000 10,000 10,000
Besar - PPT - KPTI
14,000 14,000
13,000 13,000
12,000 12,000
Canggih - Hematologi lengkap ( Cell DYN ) - PTT ( Trombotimer ) - KPTI ( Trombotimer ) - Hapusan darah tepi
17,000 17,000 17,000 17,000
16,000 16,000 16,000 16,000
15,000 15,000 15,000 15,000
60,000 60,000 60,000 60,000
50,000 50,000 50,000 50,000
40,000 40,000 40,000 40,000
8,000 8,000
7,000 7,000
6,000 6,000
Khusus -TAT - G6PD - SI - TIBC
1
KELAS II
KIMIA Sederhana - Gross - T.T.T 38
2
3
I
4
5
6
1
2
3
1
2
Kecil - BJ Plasma - None, Pandy - Rivalta
10,000 10,000 10,000
9,000 9,000 9,000
Sedang - Urea - Creatinin - Asam Urat - Billiribin direk - Billiribin total - Alkali pospat - Cholesterol - SGOT - SGPT
12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
Besar - HDL kholesterol - LDL Kholesterol -Albumin - Globulin - Total protein - Natrium ( Flame ) - Klaium ( Flame )
14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000
13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000
12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000
16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000
90,000
85,000
80,000
Canggih - CPK - CKMB - LDH - GammaGT - Trigelserida - Autoanalizer Hitachi 902 - Natri_um ( AVL) - Kalium ( AVL) - Klorida ( AVL ) - c~~ium - Phosphor
.
·'
Khusus - Blood gas analiser ( I - stat )
7,oqo 7,000 7,000
8,000 . 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000
0
GULADARAH Sedang - Gula darah puasa - Gula darah 2 J pp - Gula darah acak
8,000 8,000 8,000
7,000 7,000 7,000
6,000 6,000 6,000
Besar - Glukose ( Precician )
15,900
15,000
14,000
Canggih - Glucose kurve 3 x
25,000
23,000
20,000
SEROLOGI / IMUNOLOGI Sederhana - VDRL
12,000
11,000
10,000
Sedang . - Widal Slide
14,000
12,000
11,000
39
3
4
5
Besar - T es kehamilan
15,000
13,000
12,000
Canggih - Hbs Ag I Ab RPHA - HbsAgEUSA - HbsAbEUSA - TPHA
35,000 35,000 35,000 35,000
29,000 29,000 29,000 29,000
22,000 22,000 22,000 22,000
80,000 80,000 80,000 . 80,000 80,000 80,000
75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000
70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000
8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000
7,000 7,000 7,00Q 7,000 7,000 7,000
6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000
30,000
26,000
22,000
45,000
34,000
24,000
70,000
60,000
50,000
Khusus -
1
•
2
3
4
T3 T4 IgMToxo lgGToxo lgMDengue lgG Dengue
MIKROBIOLOGI Sedang -Gram - Ziehl Neelsen - Neisser - Malaria - Falaria - KOH Besar - Gaal Kultur Canggih - Cultur I Sensitivity
,
Khusus - Cultur Pakai Alat
JASA KONSUL LABORATORIUM PATOLOGI KUNIK : 1 Jasa Konsul ( Rujukan Pemerintah ) Rp. 2500 I Penderita 2 Jasa konsul ( Rujukan Non Pemerintah) Rp. 7000 I Penderita 3 Jasa konsul pavilyun Rp. 7500 I Penderita 4 Pemeriksaan Cito I Darurat, jasa medis dihitung 2 (dua) kali
0 !],.
40
~···
IV.3. DAFfAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI LABORATORIUM PATHOLOGI ANATOMI RSUD KABUPATEN SIDOARJO NO
JENIS PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Sitologi Pap Smear Test Getah Paru c Sitologi cairan tubuh Sitologi lebih 1 bahan Biopsi 1 bahan THT, skin Kuret Endometrium FAM1 bahan FAM Kanan dan I
1:8 19 20 21 22
KELASI/PAV 50,000 50,000 50,000 90,000 80,000 80,000 80,000 125,000 100,000 100,000 150,000 150,000 150,000 180,000 180,000 180,000 180,000 180,000 210,000 210,000 210,000 210,000
KELASII 30,000 30,000 30,000 86,000 70,000 70,000 70,000 10,000 85,000 85,000 120,000 120,000 120,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 180,000 180,000 180,000 180,000
KELASIII 15,000 15,000 15,000 75,000 50,000 50,000 50,000 75,000 50,000 50,000 75,000 75,000 75,000 96,000 96,000 96,000 96,000 96,000 125,000 125,000 125,000 125,000
0
.
·•'
>(
~
{ ..,. "
( (I
•.•
J1.
I' 11
~
IV.4. DAFfAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN iNSTALASI RADIOLOGI RSUD SIDOARJO
NO.
JENIS PEMERIKSAAN
KELAS III R. INAP/ R. JALAN/POLI
KELAS . II
KELAS III
KELAS II
R. INAP, R. JALAN CITO, UGD
CITO
NONRUJ~
KELAS I KELAS I R. INAP KELAS V R. INAP KELAS V R. PAVILYUN CITO R. PAVILYUN )
'-
PEMERINTAH 1
2
Sederhana - Foto gigi I dental Kedl - Foto Thorax ( 1 posisi ) - Foto Abdomen I BOF - Foto Felvis - Shoulder ( sendi baku ) - Scapula - Wrist I pergelangan tangan - Artebrachi - Manus - Elbow I sendi siku - Humerus I lengan atas - Pedis
- Ankle - Genu I lutut - Cruris -Femur - Wip Joint ( J posisi) - ~
15,000
16,500
20,300
22,300
24,000
26,000
34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000
37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400 37,400
39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000 39,000
43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 '43,000 43,000 43,000
46,800 46,800 46,800 46,800 46,800 46,800 46,800 46,800 46,800 46,800 46,800 46,800 46,800
51,500 51,500
42
0
lJ
46,800 ' 46,800 46,8oo
I
51,500 ' 51,500 51,500 51,500 51,500 51,500 51,500 51,500 51.,500 51.,500 51.,500 51.,500 51.,500 51.,500
.
t,
~
J
q.~.1
(
..
" ,
..
~
(
'
{ )
~
I ~
'
.
3
4
.
.
Sedang - Thorax Lateral - LLd - OS Nasal ( 1 posisi ) - OS Nasal ( 2 posisi ) - Shoulder ( 2 posisi ) - Scapula ( 2 posisi) - Skull I Kepala ( 1 posisi ) - Skull I Kepala ( 2 posisi ) - Sheila Khusus ( 1 posisi ) - Nif joint posisi khusus - Vert. Cervikal1 posisi - Vert. Cervikal 2 posisi - Vert. Thoracal1 posisi - Vert. Thoracal 2 posisi - Vert. Lumbo sacral1 posisi - Vert. Lumbo sacral2 posisi - Skull posisi khusus - OS Sacrum 1 posisi - OS Sacrum 2 posisi
42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500 42,500
46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750 46,750
49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000
54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 ·54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 54,000
58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000 58,000
64,000 64,000 64,09() 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000
Besar I tanpa kontras - Laringography - Oesophagography
75,000 75,000
83,000 83,000
94,000 94,000
103,000 103,000
118,000 118,000
130,000. 130,000
I"
43
u
()
'-' ( '
~
5
Canggih - Bone Survey j Tulang Panjang - Uretrografi - Apendicografi - Fistulografi - Barium Follow 'Through - Upper GJ - Barium In Loop - Lopography - IVF - Cystography - Caudography - Myelography - RPG - USG Upper Abdomen - USG Lower Abdomen
(
\
•.... ~
(
. •;•
..
W
219,000 ' 219,000 219,000 219,000 219,000 219,000 219,000 219,000 219,000 219,000 219,000 219,000
44
0
AI
254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000 254,000
231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000 231,000
240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000 240,000
219;000 219,000 219,000
t' (tl
0
257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000 257,000
282,000 282,000 282,000 282,000 282,000 . 282,000 282,000 282,000 282,000 282,000 282,000 282,000 282,000 282,000 282,000
IV.5. DAFTAR TARIP PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK NO.
JENIS TINDAKAN TINDAKAN NON OPERATIF
KELAS I
KELAS II
KELAS III
:
1 Sederhana I Terapi Latihan Tanpa Alat : - William Flexion Exercise - Neck Calliet Exercise - Latihan pada wajah mencong/ Miror Exercise - Pelvic Floor Exercise - Latihan Stretching/Strengthening/ ROM -Massage .- Senam Hamill paket ( 3x kunjungan )
13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000
11,000 11,000 11,000 11~000
11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 . ·--
2
-
3
Sederhana I Terapi Latihan dengan Alat : - Latihan alat Gymnasium - Terapi Oktlpasional - Terapi ~Wicara - iRR ( Iitfra Red Radiation )
9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 •
,
Sederhana II Terapi Pemanasan dan Stimulasi -SWD -MWD -ES -USD -TENS -TRAKSI
45
13,000 13,000 13,000 13,000
11,000
22,000 22,000 22,000 22,000 22,000 22,000
18,000
11,000 11,000 11,000
18,000 18,000 18,000 18,000 18,000
9,000 9,000 9,000 9,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
IV .6. DAFTAR T ARIF PELAYANAN KESEHATAN INSTALAS I GIZI RSUD SIDOARJO NO. 1 2 3 4 5
KELAS BIAYA MAKAN PENDERITA UTAMA VIP KELAS I KELAS II KELAS ill
1 2 3 4 5
BIAYAKONSULTASI UTAMA VIP KELAS I KELAS II KELAS ill
PAVILIYUN 22,500 21,000 17,000 16,000 12,500
18,100 18,100 16,900 13,750 13,750
RUMAHSAKIT -'
-
9,000 8,000
-
-
4,500 3,000
0 -
KONSULTASI GIZI RAWAT JALAN Rp. 2.000,-
0
I' J , ' '
46
IV.7. DAFTAR TARIFPELAYANANKESEHATAN INSTALASI KAMAR JENAZAH RSUD SIDOARJO NO
....
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JENIS PEMERIKSAAN Otopsi Perawatan Jenazah Perawatan Jenazah dart Otopsi Visum et repertum Periksa Luar Pemeriksaan Toksikologi Konsultasi Medik ( Asuransi, Astek, Jasa Raharja ) Sewa gedung penitipan jenazah Sewa kamar pendingin j 2 x 24 jam
TARIF
155,000 135,000 70,000 50,000 225,000 50,000 50,000 45,000 60,000
0
0
47
TARIF PENGGUNAAN MOBIL JENAZAH
tt."'
1.
Pemakaian dalam kota sebesar Rp. 30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);
2.
Pemakaian keluar kota sebesar Rp. 30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah) untuk jarak 5 (lima) Kilometer pertama dan untuk selebihnya setiap kilometer sebesar Rp. 1.500,00 (seribu lima ratus rupiah) ;
3.
Jumlah jarak pemakaian keluar kota dihitung untuk jarak Pergi Pulang (PP) ;
4.
Untuk biaya keluar kota serendah-rendahnya sama dengan pemakaian dalam kota.
.r
Ditetapkan di S I D 0 A R J 0 pada tanggal 27 Maret 2003
~
BUPATI SIDOARJO
H. WIN HENDRARSO
...
0
--
48
