(Formulir 1)
CONTOH Surat Pengantar dari SKPD Kab/Kota kepada Menteri cq Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM, yang mengusulkan Koperasi Calon Peserta Program Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro, yang telah diseleksi. (format surat dapat diubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi surat yang akan disampaikan)
SKPD ***) Nomor Lampiran Perihal
PEMERINTAH ***) ............................ Kab/Kota............................................... (sesuai KOP Surat SKPD ybs)
: …………………………………………………… : 1 (satu) berkas : Permohonan untuk Mengikuti Program Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro.
Kepada Yth. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah RI cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM Jl. HR. Rasuna Said Kav.3-4, Kuningan, Jakarta Selatan di Jakarta.
Dengan hormat, Bersama ini, kami mengusulkan nama–nama koperasi Calon Peserta Program Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro pada Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM, Kementerian KUKM yang telah kami seleksi sesuai Surat Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM Nomor : 412/SE/Dep.I/IV/2015 tanggal 13 April 2015 Tentang Pelaksanaan Program Fasilitasi
Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro. . 1. Nama koperasi Alamat Nomor/Tgl/Akta Pendirian Nama Notaris Alamat
: ............................................................................................................... : ............................................................................................................... : ............................................................................................................... : ............................................................................................................... : ...............................................................................................................
2. dstnya. .......................................................................................................................................................................... Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen/ data pendukung yang terkait dengan permohonan ini. Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. …………..……………….., …. ………………….….
2015
Kepala Dinas Koperasi dan UKM, Kab/Kota ................................................... (Nama, ttd dan cap)
Tembusan : 1. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM 2. Kepala Dinas Koperasi Koperasi dan UKM Provinsi ..............................................
NIP……………
(Formulir 2)
CONTOH Berita Acara Serah Terima Akta Pendirian Koperasi dari Notaris (NPAK) kepada Pengurus Koperasi Peserta Program Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro (format dapat diubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)
NOTARIS ............................ (sesuai KOP Notaris) BERITA ACARA Serah Terima Akta Pendirian Koperasi dari NPAK kepada Pengurus Koperasi Nomor : ....../BA/...../...../2015 Pada hari ini ....... ., tanggal ...... , bulan ........ , tahun Dua Ribu Lima Belas (......,......,2015) bertempat di .................................. , kami yang bertandatangan di bawah ini, 1. Nama Notaris Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Notaris Wilayah Kerja Alamat Kantor/Rumah Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
: ........................................................................................................ : ........................................................................................................
2. Nama Jabatan pada koperasi Nomor KTP Alamat Koperasi Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
: ........................................................................................................ : Ketua Pengurus Koperasi ....................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................
: Kabupaten/Kota.............................................................................. : ........................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen Akta Pendirian Koperasi ........................ kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik Dokumen Akta Pendirian Koperasi ................dari PIHAK PERTAMA. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangan oleh Kedua Belah Pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
-------------------------
----------------------
Mengetahui : Kepala Dinas Koperasi dan UKM Kab/Kota................................ ................................................... (Nama, ttd dan cap)
NIP................
(Formulir 3)
Contoh Kwitansi Penerimaan Biaya Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Program Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro yang ditandatangani oleh Notaris (NPAK). NOTARIS ............................ (sesuai KOP Surat Notaris)
KWITANSI Nomor : ................ Sudah diterima dari
: Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
Banyaknya Uang
: Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah)
Untuk pembayaran
: Biaya Pembuatan Akta Pendirian Koperasi ........................ Program Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi bagi Pengusaha Mikro.
Rp. 2.500.000,………. , ………………………2015 (meterai Rp. 6.000,-, (Tanda tangan, cap/stempel notaris)
............................... Nama Notaris.
(Formulir 4)
CONTOH Surat Kuasa Pengurus Koperasi Koperasi kepada Notaris (NPAK) Program Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro (format dapat diubah namun tetap disesuaikan dengan substansi isi yang akan disampaikan)
KOPERASI ............................ (sesuai KOP Surat koperasi ybs) SURAT KUASA Pada hari ini ........, tanggal ...... , bulan ........ , tahun Dua Ribu Lima Belas (......,......,2015), kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Pada Koperasi KTP Nomor Alamat
: : : :
............................................................................ Ketua ............................................................................ ............................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi .............................. Memberikan kuasa kepada : Nama Notaris Nomor dan tanggal Surat Keputusan Pengangkatan Notaris
: ........................................................................................................ : ........................................................................................................
Nomor dan tanggal Surat Keputusan /: ........................................................................................................ Keterangan Terdaftar NPAK Wilayah Kerja Alamat Kantor
: *) Kabupaten/Kota......................................................................... : ........................................................................................................
Untuk mengurus pengesahan Akta Pendirian Koperasi sesuai peraturan perundang-undangan. Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. ......................., ................................. 2015 Yang Memberi Kuasa
Yang menerima Kuasa
-------------------------
------------------------
Mengetahui : Kepala Dinas Koperasi dan UKM Kab/Kota................................ ................................................... (Nama, ttd dan cap)
NIP……………
Keterangan : *) pilih salah satu
(Formulir 5)
CONTOH Surat Perintah Membayar (SPBy) Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM. Program Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro Nomor
:
……………………………………………………
KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH UNIT DEPUTI BIDANG KELEMBAGAAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH SURAT PERINTAH BAYAR Nomor : ......../SPBy/Dep.1.3/...../2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah: Rp.2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah) Kepada Untuk Pembayaran
: :
.........................., Notaris.............................................................. Biaya Fasilitasi Pembuatan Akta Pendirian Koperasi Bagi Pengusaha Mikro. An. Koperasi.........................................................................
Atas Dasar 1. 2. Barang/jasa (bukti lain)
: Kwitansi/bukti pembelian Nota/bukti penerimaan :
Dibebankan pada Kegiatan, output, MAK Kode
: : :
Lunas dibayar, tanggal: Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Diterima tanggal: Penerima Uang,
Tuti Lestari B NIP. 19581108 198003 2 001
........................... Nama Notaris
:
Anggaran Tahun 2015 ................................. 044.01.06
Jakarta, 2015 Setuju dibebankan pada Mata Anggaran Kegiatan An. Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Sri Istiati NIP. 19590702 198303 2 001
(Formulir 6)
SKPD ***)
PEMERINTAH ***) ............................ Kab/Kota............................................... (sesuai KOP Surat SKPD ybs) KECAMATAN KELURAHAN Jalan ...........................................
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI NOMOR:.....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan
: :
Dengan ini menerangkan bahwa Nama Ketua Organisasi Nama Organisasi Alamat
: : :
Adalah benar organisasi Koperasi ..................................................... yang berdomisili di ...................................... Kelurahan ......................... Kecamatan .................................... Kabupaten .............. Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ..............,.........2015 LURAH,
(Nama Lurah,ttd,cap) NIP. ..............
