Malá zvířata
Pelger-Huëtova anomálie australského ovčáka – popis případu V. ŠIMERDOVÁ,1 V. CEPLECHA,1 P. HONAJZEROVÁ,1 I. HÁJEK,1 C. F. AGUDELO,1 Z. TŠPONOVÁ2
xxxxx
1
Klinika chorob psů a koček, Fakulta veterinárního lékařství, VFU Brno
2
Soukromý veterinární lékař, Brno
SOUHRN Šimerdová V., Ceplecha V., Honajzerová P., Hájek I., Agudelo C. F., Tšponová Z. Pelger-Huëtova anomálie australského ovčáka – popis případu. Veterinářství 2014;64: Pelger-Huëtova anomálie je dědičnou poruchou vývoje myeloidních buněk, zejména granulocytů a monocytů, spočívající v hyposegmentaci, resp. hypolobulaci jejich jader. Tato anomálie je často mylně interpretována jako zánětlivé onemocnění nebo preleukemický stav, což vede ke zbytečné diagnostice a terapii. Předkládaná kazuistika popisuje případ Pelger-Huëtovy anomálie u dvouměsíční feny australského ovčáka se zaměřením na klinický význam, diagnostiku a grading této anomálie.
SUMMARY Šimerdová V., Ceplecha V., Honajzerová P., Hájek I., Agudelo C. F., Tšponová Z. Pelger-Huët anomaly in Australian Shepherd Dog– a case description. Veterinářství 2014;64: Pelger-Huët anomaly is an inherited disorder of maturation of myeloid cells, in particular granulocytes and monocytes. Nucleus hyposegmentation, respectively hypolobulation of these cells is the hallmark of PelgerHuët anomaly. This anomaly is often misinterpreted as inflammatory disease or preleukemic syndrome, which can lead to unnecessary diagnostics and treatment. This case report describes Pelger-Huët anomaly in a two-month-old female Australian Shepherd and is focused on clinical importance, diagnosis, and grading of this anomaly.
Úvod Diferenciální rozpočet leukocytů je rutinní součástí hematologického vyšetření. Zvýšený počet hyposegmentovaných neutrofilů bývá obvykle označován jako posun doleva a nejčastěji souvisí s akutním zánětlivým onemocněním. Hyposegmentace granulocytů (zejména neutrofilů) je však zjišťována i u tzv. Pelger-Huëtovy anomálie (PHA).1 Hypolobulace je pozorována u monocytů, a v případě vyšetření kostní dřeně i u megakaryocytů.2 Chromatin těchto buněk je kondenzovaný a odpovídá tak zralým buňkám.3 PHA bývá často mylně interpretována jako zánět nebo preleukemický stav.1 U lidí byla kongenitální forma PHA poprvé popsána v první polovině 20. století,4 jako její příčina byla identifikována mutace v genu pro receptor pro lamin B, který je nezbytný pro normální maturaci granulocytů.5,6 U psa byla PHA popsána poprvé v roce 1965,7 příčina kongenitální formy však dosud nebyla zjištěna.4 Kromě kongenitální PHA se můžeme setkat i se získanou formou (tzv. pseudo-PHA) související s některými závažnými celkovými onemocněními nebo podáním některých léků.8 Diagnóza PHA psů
VETERINÁŘSTVÍ 10/2014
je proto v současnosti založena na nálezu perzistující hyposegmentace granulocytů za současného vyloučení ostatních možných příčin tohoto stavu.4 Podle některých studií je však pro diagnózu PHA klinicky zdravých jedinců dostatečný jednorázový nález hyposegmentovaných granulocytů s kondenzovaným chromatinem.1 Pro definitivní diagnózu kongenitální PHA je nutné její zjištění alespoň u jednoho geneticky příbuzného jedince.4 V Evropě byly dosud popsány dva případy kongenitální PHA.1, 4 Predispozice byla zjištěna u několika plemen psů, například u australského ovčáka, australského honáckého psa, basenji, border kolie, kokršpaněla, německého ovčáka a samojeda.1 V rozsáhlé prospektivní studii v USA byla PHA zjištěna u 9,8 % australských ovčáků.1 U kříženců je PHA popisována méně často.9 U australského ovčáka PHA vykazuje autozomálně dominantní dědičnost s neúplnou penetrancí, u ostatních plemen psů se předpokládá podobný způsob dědičnosti.1 Homozygotní forma nebyla u australského ovčáka ani jiného plemena psů dosud popsána,
739
Malá zvířata
Obr. 1 – Grading podle Bowlese; A – neutrofil, grade 1, B – neutrofil, grade 2, C – neutrofil, grade 3, D – neutrofil, grade 4, E – eosinofil, grade 1, F – monocyt, hypolobulace (barvení Dip Quick, originální zvětšení 1000x; foto autorka)
Obr. 2 – Porovnání krevního nátěru pacientky (vlevo) a zdravé dvouměsíční feny australského ovčáka (barvení Dip Quick, zvětšení 1000x; foto autorka)
740
VETERINÁŘSTVÍ 10/2014
Malá zvířata
Tab. 1 – Vybrané výsledky hematologického a biochemického vyšetření krve pacientky 3. 5. 2014
5. 5. 2014
20. 5. 2014
Referenční rozmezí
14,7
9,2
10
7–17
Erytrocyty (10 /l)
4,2
4,34
4,94
5,0–10,0
Hemoglobin (g/l)
99,0
96,0
113,0
80–150
Hematokrit
0,31
0,30
0,34
0,24–0,45
Leukocyty (109/l) 12
9
Trombocyty (10 /l) Tyčky (109/l) Segmenty (109/l)
138
250
295
300–600
9,702
4,692
3,4
0,00–0,30
3,675
1,656
2,2
3,6–12,0
9
0,882
1,748
2,9
1,0–6,0
9
Lymfocyty (10 /l) Monocyty (10 /l)
0,441
0,736
0,6
0,00–0,60
9
Eosinofily (10 /l)
0
0,184
0,7
0,00–0,90
Bazofily (109/l)
0
0
0
0,00–0,10
Prekurzory (109/l)
0
0,184
0,2
0
Protein (g/l)
45,0
42,8
–
57–95
Albumin (g/l)
19,6
21,3
–
23–35
Bilirubin celkový (μmol/l)
2,5
–
–
0,0–7,0
Kreatinin (μmol/l)
14,0
29,2
–
50–170
Glukóza (mmol/l)
–
6,7
–
3,1–6,9
Urea (mmol/l)
2,2
1,6
–
5,0–11,3
ALP (μkat/l)
4,19
3,17
–
0,1–4,0
ALT (μkat/l)
1,94
0,70
–
0,1–1,0
Vápník (mmol/l)
2,6
2,8
–
2,30–3,00
Fosfor (mmol/l)
–
2,3
–
0,9–2,0
Sodík (mmol/l)
142,0
143,4
–
150–160
Draslík (mmol/l)
4,4
4,8
–
3,5–5,0
107,0
110,2
–
–
Chloridy (mmol/l)
Tab. 2 – Vybrané výsledky hematologického a biochemického vyšetření krve pacientky Datum
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6
MNS
5. 5. 2014
30
56
8
6
0
0
1,90
20. 5. 2014
17
64
12
4
3
0
2,12
a je tak pravděpodobně letální in utero.1 U lidí, králíků, koček a myší je homozygotní forma anomálie letální in utero nebo se postižení jedinci rodí se závažnými abnormalitami muskuloskeletálního systému.10 Udává se, že funkce granulocytů není u PHA ovlivněna.9 V jedné studii však byly zjištěny změněné funkční vlastnosti neutrofilů a lymfocytů in vitro.3 Hlavní praktický význam rozpoznání PHA tak zatím spočívá v jejím odlišení od závažné infekce, a tedy zamezení zbytečné terapii.9 U fen s PHA navíc může docházet k méně početným vrhům v důsledku embryonální odúmrti homozygotních štěňat.3
Popis případu Na Oddělení vnitřních chorob Kliniky chorob psů a koček VFU Brno byla referována osmitýdenní fena aus-
VETERINÁŘSTVÍ 10/2014
tralského ovčáka s jeden den trvající apatií, anorexií, vodnatým průjmem s příměsí krve a hlenu a profuzním zvracením. Primovakcinace byla provedena živou atenuovanou vakcínou obsahující virus psinky, parvovirózy, infekční hepatitidy a parainfluenzy (Vanguard Plus Puppy, Pfizer Animal Health) dva týdny před prezentací. S výjimkou apatie byl klinickým vyšetřením zjištěn normální nález. Diferenciálně diagnosticky přicházely v úvahu gastrointestinální (zejména virové, bakteriální či parazitární etiologie) a extragastrointestinální příčiny akutního průjmu (poruchy jater či ledvin, vrozené vývojové vady, méně pravděpodobně imunitně zprostředkovaná onemocnění a alergické reakce). V rámci paraklinických vyšetření bylo přistoupeno k provedení diagnostického testu na přítomnost antigenu parvoviru (Canine/Feline Parvo One-Step, Elisabeth Pharmacon, spol. s r.o.) a hematologickému
741
Malá zvířata
Obr. 3 – Krevní nátěr pacientky – tři neutrofily, grade 1 a 2, a eosinofil, grade 1 (barvení Dip Quick, zvětšení 1000x; foto autorka)
a biochemickému vyšetření krve. Parvotest byl pozitivní. Pacient byl hospitalizován a byla zahájena symptomatická terapie (infuzní terapie, ochranná léčba sliznic H2-blokátory a antiemetická terapie). Pacient velmi rychle odpověděl na započatou terapii, během několika hodin vymizela apatie a zvracení. Konzistence trusu se upravila v dalších třech dnech. Třetí den hospitalizace byl pacient propuštěn do domácí péče. Před propuštěním bylo provedeno rentgenologické vyšetření dutiny hrudní a břišní, kterým byl zjištěn normální nález. Při klinickém vyšetření dva týdny od propuštění nebyly zjištěny žádné abnormality. Výsledky hematologického a biochemického vyšetření krve jsou uvedeny v tabulce 1. Nejvýraznější nález se týkal diferenciálního rozpočtu leukocytů, ve kterém bylo v den příjmu zjištěno 66 % hyposegmentovaných neutrofilů, které byly laboratoří označeny jako tyčky. Opakovaným hematologickým vyšetřením třetí den hospitalizace bylo zjištěno 51 % tyček a 2 % metamyelocytů. Vysoké počty hyposegmentovaných neutrofilů byly zjištěny i při kontrole dva týdny od propuštění (34 % tyček, 2 % metamyelocytů). Popsané nálezy v rámci diferenciálního rozpočtu leukocytů však neodpovídaly klinickému stavu pacienta, a proto bylo provedeno opakované cytologické vyšetření několika nátěrů nativní krve po obarvení barvivem Romanowského typu (Dip Quick Stain). Byly zjištěny hyposegmentované neutrofily a eosinofily; monocyty jevily známky hypolobulace. Nebyly nalezeny žádné granulocyty s fyziologickou segmentací jader. U paci-
742
enta byl proto proveden grading podle Bowlese,3 který spočívá v klasifikaci neutrofilů do gradu 1 (kulaté nebo oválné jádro), 2 (jádro se zářezem), 3 (jádro tvaru podkovy), 4 (dva segmenty; jádro typu pince-nez), 5 (tři segmenty), 6 (čtyři segmenty) a 7 (pět segmentů). Bylo hodnoceno celkem 100 neutrofilů. Obrazová dokumentace ke gradingu je uvedena na obrázcích 1 až 3. Výsledky gradingu jsou uvedeny v tabulce 2. Při gradingu byla většina neutrofilů zařazena do gradu 2, což je v souladu s údaji uváděnými v literatuře.4 Ze získaných údajů bylo spočítáno tzv. mean nuclear score (MNS; střední jaderné skóre), jehož hodnoty jsou uvedeny v tabulce 2. MNS vyjadřuje míru segmentace jádra granulocytů. MNS bylo výrazně nižší než u zdravých štěňat, u kterých se pohybuje mezi čtyřmi a pěti.3 U dospělých psů MNS dosahuje přibližně hodnot pět až šest.3 Referenční hodnoty pro MNS však nejsou k dispozici. Zjištěný MNS odpovídal údajům zjištěným u psů s PHA.3,4 Na základě těchto nálezů bylo vysloveno podezření na přítomnost PHA, které bylo potvrzeno dalším vyšetřením krevních nátěrů dva týdny po odeznění průjmu a zvracení.
Diskuse Na základě anamnézy, klinických příznaků a pozitivního výsledku parvotestu bylo u pacienta vysloveno podezření na parvovirovou gastroenteritidu. Přítomnost antigenu parvoviru v trusu však může sou-
VETERINÁŘSTVÍ 10/2014
Malá zvířata
viset i s recentní vakcinací.11 Při použití rychlých diagnostických testů může být slabě pozitivní reakce zjištěna čtyři až osm dní po vakcinaci.12 Pozitivní výsledek testu u pacienta tak mohl souviset s vakcinací. Vzhledem k rychlé odpovědi na terapii a absenci typických klinických a laboratorních příznaků parvovirózy (leukopenie, febrilie, abdomenalgie a elektrolytové dysbalance)13 je diagnóza parvovirózy u pacienta nepravděpodobná. Vzhledem k tomu, že pseudo-PHA nebyla u psa dosud popsána (jeden popsaný případ u psa byl později označen jako kongenitální) a popsané případy lidí souvisely nejčastěji se závažným hematoonkologickým onemocněním,4 nedá se předpokládat, že by zjištěná hyposegmentace souvisela s klinickými obtížemi pacienta. Hyposegmentace byla navíc zjištěna i dva týdny po odeznění klinických příznaků. Parvotest nebyl opakován. Vzhledem k věku pacientky, vyloučení jiných příčin hyposegmentace a opakovanému nálezu hyposegmentace se pravděpodobně jednalo o kongenitální PHA. Pro definitivní diagnózu by však byl nutný průkaz PHA alespoň u jednoho příbuzného jedince. Krevní nátěry těchto jedinců však nebyly k dispozici. Rutinním hematologickým vyšetřením krve naší pacientky byly zjištěny vysoké počty tyček a metamyelocytů (viz tabulka 1). Počty tyček a metamyelocytů byly vyšší než počty segmentů, u jedinců bez PHA by byl tento nález označen za degenerativní posun doleva. Degenerativní posun doleva je negativním prognostickým faktorem u řady onemocnění a je spojen s vyšším rizikem úhynu nebo eutanázie.14 Ve skutečnosti se však nejednalo o tyčky a metamyelocyty, ale o neutrofily gradu 1, 2 a 3. Chybná interpretace hyposegmentace a hypolobulace tak mohla vést k významné zátěži pacientky léčivy s řadou nežádoucích účinků (zejména aminoglykosidy), v extrémním případě až k eutanázii. V případě zjištění vysokého počtu tyček, který neodpovídá klinickému stavu pacienta, je tak doporučeno pečlivé vyhodnocení kvalitního krevního nátěru. Na rozdíl od PHA nedochází při posunu doleva k nálezu hyposegmentovaných eosinofilů a bazofilů a monocytů se známkami hypolobulace. Přítomnost těchto buněk tak může být využita k odlišení obou stavů. U jedinců s PHA navíc eosinofily vykazují nehomogenní distribuci granul s jejich nahromaděním při jednom pólu buňky (viz obrázek 1E a 3).3 V případě PHA nejsou zjišťovány toxické změny neutrofilů.3 U jedinců s PHA není možné za posun doleva označit pouhý zvýšený počet neutrofilů vzhledu tyček; je nutný současný nález toxických změn neutrofilů. Kromě zamezení nadbytečné terapie má detekce PHA zejména význam chovatelský. Přenašeči PHA by neměli být navzájem kryti; takové krytí vede k intrauterinní odúmrti až 25 % štěňat a přenašečství až u 50 % štěňat.15 Programy prevence PHA v současné době existují pouze v zahraničí a týkají se australských ovčáků.15 Všichni chovní australští ovčáci, u jejichž rodičů nebylo provedeno vyšetření krevních nátěrů na přítomnost PHA, by měli být na přítomnost této anomálie vyšetřeni.15 Australští
VETERINÁŘSTVÍ 10/2014
ovčáci, kteří jsou přenašeči PHA, by měli být kryti pouze PHA-negativními psy, navíc by všechna štěňata z takového krytí měla být před zařazením do chovu vyšetřena na přítomnost anomálie.15
Závěr PHA představuje dědičně podmíněnou morfologickou poruchu myeloidních buněk spočívající v hyposegmentaci, resp. hypolobulaci jejich jader. Diagnostika PHA je v současnosti založena na opakovaném cytologickém vyšetření krevních nátěrů, jímž je zjištěna perzistující hyposegmentace jader zejména neutrofilů. Detekce PHA má význam klinický a chovatelský. Vzhledem k tomu, že v zahraničí již existují programy prevence PHA u australských ovčáků, dá se vznik podobných programů předpokládat i v České republice. Detekce a správná interpretace hyposegmentace a provedení gradingu podle Bowlese by se tak měly stát součástí nabídky vyšetření veterinárních klinických laboratoří. Literatura: 1. Latimer, K. S., Campagnoli, R. P., Danilenko, D. M. Pelger-Huët anomaly in Australian Shepherds: 87 cases (1991-1997). Comp Haematol Int 2000;10:9-13. 2. Latimer, K. S., Duncan, J. R., Kircher, I. M. Nuclear segmentation, ultrastructure, and cytochemistry of blood from dogs with Pelger-Huët anomaly. J Comp Pathol 1987;97:61-72. 3. Bowles, C. A., Alsaker, R. D., Wolfle, T. L. Studies on the Pelger-Huët anomaly in Foxhounds. Am J Pathol 1979;96:237-248. 4. Lukaszewska, J., Allison, R. W., Stepkowska, J. Congenitel Pelger-Huët anomaly in a Danish/Swedish Farmdog: case report. Acta Vet Scand 2011;53:14. doi: 10.1186/1751-0147-53-14. 5. Hoffmann, K., Dreger, C. K., Olins, A. L. et al. Mutations in the gene encoding the lamin B receptor produce an altered nuclear morphology in granulocytes (Pelger-Huët anomaly). Nat Genet 2002;31:410-414. 6. Cohen, T. V., Klarmann, K. D., Sakchaisri, K. et al. The lamin B receptor under transcriptional control of C/EBPepsilon is required for morphological but not functional maturation of neutrophils. Hum Mol Gene 2008;17:29212933. 7. Feldman, B. F. The Pelger-Huët anomaly of granulocytic leucocytes in the canine. Vet Clin Pathol 1975;4:15-19. 8. Dusse, L. M., Moreira, A. M., Veira, L. M. et al. Acquired Pelger-Huët: What does it really mean? Clin Chim Acta 2010;411:1587-1590. 9. Vale, A. M., Tomaz, L. R., Sousa, R. S., Soto-Blanco, B. Pelger-Huët anomaly in two related mixed-breed dogs. J Vet Diagn Invest. 2011;23:863-865. 10. Grondin, T. M., DeWitt, S. F., Keeton, K. S. Pelger-Huët anomaly in an Arabian horse. Vet Clin Pathol 2007;36:306-310 11. Decaro, N., Crescenzo, G., Desario, C. et al. Long-term viremia and fecal shedding in pups after modified-live canine parvovirus vaccination. Vaccine 2014;32:3850-3853. 12. Greene, C. Infectious Diseases of the Dog and Cat. 4. vydání, Saunders;2011:70. 13. Mantione, N. L., Otto, C. M. Characterization of the use of antiemetic agents in dogs with parvoviral enteritis treated at a veterinary teaching hospital: 77 cases (1997-2000). J Am Vet Med Assoc 2005;227:1787-1793. 14. Burton, A. G., Harris, L. A., Owens, S. D., Jandrey, K. E. The prognostic utility of degenerative left shifts in dogs. J Vet Intern Med 2013;27:1517-1522. 15. Aussie Genetics Fact Sheet, http://www.asca.org/education/health/pelgerhuetanomaly.
Adresa autorky: MVDr. PharmDr. Veronika Šimerdová FVL VFU Brno Palackého tř. 1/3 612 42 Brno email:
[email protected]
743
