Přehled hormonální substituční terapie P. Koliba, L. Ševčík, J. Hlavačka
Úvod V souvislosti s vydáním nového číselníku hromadně vyráběných léčivých přípravků (HVLP), který vydala Všeobecná zdravotní pojišťovna s účinností od 1. července 2002, jsme aktualizovali již publikovaný přehled přípravků hormonální substituční terapie (HST), které jsou dostupné na našem trhu. U jednotlivých forem jsme se pokusili o stručnou charakteristiku, která má sloužit ke zjednodušené orientaci při výběru jednotlivých přípravků především gynekologům v ambulantní praxi. Původní perorální substituci doplňují formy transdermální, případně depotní subkutánní
implantáty a také forma intranazální aplikace. Všechny dlouhodobé klinické účinky nejsou ještě zcela známé, ale komplexní příznivé působení na ženský organismus u žen s estrogen–deficitním syndromem je všeobecně uznáváno. Jde o působení preventivní i léčebné. Kromě odstranění subjektivních potíží symptomatických pacientek s klimakterickým syndromem jde především o preventivní účinek, cílem kterého je zabránit ireverzibilnímu poškození zdraví ženy v důsledku trvalého chybění estrogenů. Jde o stavy spojené se změnami v kostním metabolismu, dále v metabolismu lipidů, které se projevují v oblasti kardiovaskulárních chorob a mají závažný socio–ekonomický dopad.
Hormonální substituční terapie (HST) Podávání HST je dnes každodenní záležitostí téměř všech gynekologických ambulancí a nabídka různých preparátů, lékových forem i dávek, případně jejich kombinací se v poslední době značně rozšířila.
Estrogeny a jejich substituce Estrogeny jsou důležité pro ženský organismus z mnoha důvodů. V dospívaní ovlivňují rozvoj sekundárních pohlavních znaků a v reprodukčním období jsou nezbytné pro proliferaci endometria, ovlivňují ale všechny tkáně, kde se nacházejí estrogenní receptory. Jejich nedostatek v tomto období
Estradiol a jeho estery. Estradiol je přirozený ovariální estrogen působící především na receptory v endometriu, poševní sliznici, v mléčné žláze a kostní tkáni. Při použití transdermální náplasti nebo gelu se velmi snadno vstřebává a obchází gastrointestinální trakt a portální oběh. Méně se dnes používají parenterální injekční formy aplikace. Estradiol – p.o. do 1mg a 1 tbl Estrofem 1mg – p.o. (1-2mg) a 1 tb Estrofem
Tbl obd 28×lmg Tbl obd (3×28)×1mg
Novo–nordisk DK Novo–nordisk DK
126,00 378,00
224,20 672,60
Tbl 28×2mg Tbl (3×28)×2mg
Novo–nordisk DK Novo–nordisk DK
168,00 504,00
224,20 672,60
Novo–nordisk DK
246,40
778,20
Biotika SK Biotika SK Biotika SK
64,30 42,80 217,50
63,80 42,50 227,50
Biotika SK
58,80
58,30
1095,00
1731,30
Servier
180,00
342,50
Novonordisk DK Pharmacia & Upjohn AB, S
146,90 783,20
382,90 2984,80
Hexal D Novartis CH Ciba-Geigy CH Rottapharm I Cross site technologies F Cross site technologies F
189,00 189,00 189,00 252,00 189,00 252,00
216,70 314,90 312,70 425,00 521,60 695,40
Hexal D Rottapharm I LTS Lohmann therapie-systeme D LTS Lohmann therapie-systeme D Novartis CH Ciba-Geigy CH Cross site technologies F Cross site technologies F Cross site technologies F Cross site technologies F
90,60 123,20 123,20 123,20 92,40 92,40 92,40 92,40 123,20 123,20
89,80 178,60 201,90 214,40 142,43 142,30 240,00 240,00 371,10 461,80
– p.o. nad 2mg a 1 tbl Estrofem forte Tbl 28×4mg – parenterálně Agofollin Inj.5×1ml/5mg Agofollin-depot Inj.1×2ml/10mg Agofollin depot Inj.5×2ml/10mg – parenterálně Neofollin Inj.5×1ml/5mg – parenterální implantát Riselle 25mg impl. Imp 1×25mg – inhalační Octodiol Spr nas 60×150rg – vaginálně Vagifem Tbl vag 15×25rg Estring Vag ins 1×2mg – transdermálně – s uvolněním 100 a více RG/den Extrahexal 100 Tts emp 6×8mg Estraderm MX100 Emp tts 6×3,09mg Estraderm TTS100 Emp tts 6×8mg Dermestril 100 Emp 8×8mg Oesclim 100 Tts emp 6×20mg Tts emp 8×20 – transdermálně – s uvolněním méně než 50RG/den Extrahexal 25 Tts emp 6×2mg Dermestril 25 Emp 8×2mg Dermestril septem25 Tts emp 4×2,5mg Systen 25 Emp tts 8×1,6mg Estraderm MX25 Emp tts 6×0,77mg Estraderm TTS25 Emp tts 6×2mg Oesclim 37,5 Emp tts 6 Oesclim 25 Tts emp 6×5mg Oesclim 25 Tts emp 8×5mg Oesclim 37,5 Emp tts 8
www.praktickagynekologie.cz
Organon IRL
27
Přehled hormonální substituční terapie
Estradiol – pokračování – transdermálně – s uvolněním (50-99) RG/den Extrahexal 50 Tts emp 6×4mg Estraderm MX50 Emp tts 6×1,54mg Estraderm TTS50 Pla 6×4mg Fem7 Tts emp 12×1,5mg Dermestril septem50 Tts emp 4×5mg Climara Emp tts 4×3,9mg Fem7 Tts emp 4×1,5mg Dermestril 50 Emp 8×4mg Systen 50 Emp tts 8×3,2mg Oesclim 75 Emp tts 6 Oesclim 50 Tts emp 6×10mg Dermestril septem75 Tts emp 4×7,5mg Systen 75 Emp tts 8×4,8mg Oesclim 50 Tts emp 8×10mg Oesclim 75 Emp tts 8 – transdermální lékové formy gelů Oestrogel Gel 1×80g Estreva Gel 1×50g/0,05g Divigel 0,1% Gel 91×1g Divigel 0,1% Gel 28×1g Divigel 0,1% Gel 91×0,5g Divigel 0,1% Gel 28×0,5g je indikací k substituci. U žen s dělohou je nutno jejich podávání doplnit podáváním gestagenů. K HST používáme především tzv. přirozené estrogeny (17–beta estradiol, estradiol valerát a estriol). V léčebných režimech je nut-
Hexal D Novartis CH Ciba-Geigy CH Merck D LTS Lohmann therapie-systeme D Shering D Merck D Rottapharm I Cilag CH Cross site technologies F Cross site technologies F LTS Lohmann therapie-systeme D Cross site technologies F Cross site technologies F Cross site technologies F
126,00 126,00 126,00 504,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 126,00 126,00 168,00 168,00 168,00 168,00
147.70 163,20 163,20 647,40 263,00 253,70 258,00 279,00 291,90 240,00 240,00 312,70 337,90 557,90 625,30
Laboratoires Besins-Iscovesco F Theramex Laboratoire MC Orion corp. SF Orion corp. SF Orion corp. SF Orion corp. SF
179,90 179,90 356,10 109,60 178,10 54,80
178,20 178,30 1719,00 529,50 1496,50 460,50
né respektovat jednotlivé fáze endokrinních změn před menopauzou i po ní, ale i individuální rozdíly u jednotlivých pacientek a jejich subjektivní i celkovou snášenlivost dané léčby. Cyklické režimy (střídání estrogenů a doplněním gestagenu – cca 21 až 25
dní, resp. 10 až 14 dní) jsou vhodné v období perimenopauzy a u žen po menopauze, které si nadále přejí zachovat cyklické krvácení. Sekvenční režimy – kontinuální podávání estrogenu s přidáním gestagenu na 10 až 14 dní resp.
Přehled hormonální substituční terapie Estriol a kojugované estrogeny. Estriol je přirozený estrogen, který na rozdíl od estradiolu má jen malý vliv na proliferaci endometria, proto je výskyt nežádoucího krvácení z dělohy méně častý. Jedná se o slabší – retardovaný estrogen. I přesto se doporučuje současná aplikace gestagenů buď v cyklickém, nebo kontinuálním režimu. Estriol – perorálně Ovestin Tbl 30×1mg Ortho-gynest Crm vag 80g – vaginální tbl. nad 0,5mg Ortho-gynest D Supp vag 6 – vaginální tbl. nad 0,5mg Ovestin Supp vag 15×0,5mg Ovestin Supp vag 15×0,5mg
Organon NL Cilag CH
90,00 123,20
112,80 150,80
Cilag CH
121,80
121,80
Riom lab.-Cerm F Organon NL
147,00 147,00
292,70 290,60
Heinrich Mack D Wyeth Medica IRL Wyeth Medica IRL
168,80 729,10 243,00
167,30 828,10 322,30
Heinrich Mack D Heinrich Mack D Wyeth Medica IRL Wyeth Medica IRL
89,10 60,50 168,00 504,00
88,30 61,20 216,00 603,00
86,90
91,30
108,10
107,10
Konjugované estrogeny – perorálně nad 625RG v 1tbl (tobolce) Oestrofeminal 1,25 Cps 21×1,25mg Premarin 1,25mg Tbl obd 3×28 Premarin 1,25mg Tbl obd 1×28 – perorálně do 625RG v 1tbl (tobolce) Oestrofeminal 0,6 Cps 21×0,6mg Oestrofeminal 0,3 Cps 21×0,3mg Premarin 0,625mg Tbl obd 1×28 Premarin 0,625mg Tbl obd 3×28
Medroxyprogesteron Provera
– perorálně
Tbl 24×5mg
Upjohn S.A. B
Inj 5×1ml/125mg
Spofa CZ
Hydroxyprogesteron – parenterálně Neolutin forte
Kontinuální kombinované režimy (trvalé podávání většinou nízkých dávek estrogenů a gestagenu) jsou vhodnější u žen po menopauze, které si již krvácet nepřejí. U žen bez dělohy se podávají samotné estrogeny –
kontinuální režimy, nebo se aplikují lékové formy, ze kterých se účinná látka postupně uvolňuje – depotní režimy. Hlavní zásadou při podávání estrogenů je podávat co nejnižší účinnou dávku, která vede k dosažení
žádaného účinku – při HST v postmenopauze k odstranění subjektivních příznaků klimakterického syndromu a také k prevenci následků estrogen deficitního syndromu. Srovnatelnými denními dávkami jsou:
Progesteron a progestiny (gestageny). Progesteron je přirozený hormon žlutého tělíska a progestiny jsou látky, které mají obdobnou aktivitu, především ovlivňují tkáně, které byly pod vlivem estrogenů, hlavně endometrium. V současné době se rozdělují do čtyř hlavních skupin: 1. přirozený progesteron 2. analoga progesteron – tzv. „čisté“ progestiny: medroxypogesteronacetát, hydroxyprogesteron, dydrogesteron 3. analoga 19–nortestosteronu: norethistteron, lynestrenol, levonorgestrel, tibolon 4. analoga 13–ethyl–18,19–dinortestosteronu – tzv. progestiny III. generace: desogestrel, gestoden, norgestimat. Progesteron i jeho analoga mají i mírnou androgenní aktivitu, ale podstatně nižší než deriváty 19–nortestosteronu. Progesteron a hydroxyprogesteron mají tento účinek zanedbatelný, ostatní syntetické deriváty jsou v různé míře biotransformovány na androgeny a estrogeny, proto by tyto rozdíly měl zohlednit lékař při výběru daného preparátu. Progesteron – perorálně Utrogestan – parenterálně Agolutin Agolutin depot Agolutin depot
Cps 30×100mg
Laboratoires Besins – Iscovesco F
156,00
225,70
Inj 5×2ml/60mg Inj 1×2ml/50mg Inj 5×2ml/50mg
Biotika SK Biotika SK Biotika SK
61,40 39,30 200,50
60,90 39,00 232,80
Tbl obd 20×10mg
Solvay Pharmac. NL
104,00
244,60
Dydrogesteron – perorálně Duphaston
30
Praktická gynekologie 3/02
Přehled hormonální substituční terapie
Norethisteron – perorálně Norethisteron
Tbl 30×5mg
Slovakofarma SK
84,80
84,10
Tbl 30×5mg
Organon NL
86,40
119,40
Tbl 1×28
Organon NL
504,00
749,80
Inj 5×2ml
Biotika SK
110,30
109,30
Inj 1×1ml+aplikátor
Schering D
73,30
240,40
Tbl obd 3×28 Tbl obd 1×28 Tbl 3×28 Por tbl flm 3×28 Por tbl flm 1×28
Schering D Novo nordisk DK Novo nordisk DK Chemical works of Gedeon Richter H Chemical works of Gedeon Richter H
574,60 191,50 574,60 574,60 191,50
591,10 266,00 798,00 934,80 324,70
Tbl obd 1×28 Tbl obd 3×28
Novo nordisk DK Novo nordisk DK
154,00 462,00
256,00 768,10
Emp tts 8 Emp tts 8 Emp tts 8ks
Novartis CH Novartis CH LTS Lohmann therapie-systeme D
191,50 191,50 191,50
445,50 445,50 529,60
Drg 3×21 Drg 21 Tbl obd 3×21 Drg 1×21 Drg 3×21 Tbl obd 21 Tbl obd 1×28
Asche D Asche D Wyeth labor. D Jenapharm D Jenapharm D Wyeth labor. D Solvay pharm. NL
426,70 142,20 412,60 141,10 423,80 141,70 189,70
606,10 209,50 408,80 139,90 420,00 140,40 271,40
Tbl 3×28 Tbl 1×28 Tbl 1×28
Novo nordisk DK Novo nordisk DK Novo nordisk DK
574,60 191,50 191,50
688,80 229,60 746,70
Emp tts 8(4+4) Emp tts 4ks+4ks Emp tts 8
Ciba-Geigy CH LTS Lohmann therapie-systeme D Novartis CH
191,50 191,50 191,50
442,00 461,30 445,50
Lynestrenol – perorálně Orgametril
Tibolon Livial
– perorálně
Testosteron a Estrogen Folivirin
– parenterálně
Prasteron enantat/Estradiol valerat – parenterálně Gynodian depot
Norethisteron a Estrogen – perorálně – 2mg v 1tbl Kliane Kliogest Kliogest Pausogest Pausogest – perorálně –1mg v 1tbl Activelle Activelle – transdermálně Estalis 50/140 Estalis 50/250 Systen Conti
Gestageny a estrogeny, sekvenční přípravky – perorálně Cycloostrogynal Cycloostrogynal Cyclo-menorette Klimonorm Klimonorm Cyclo-menorette Femoston 2/10
Norethisteron a estrogen – perorálně Trisequens Trisequens Trisequens forte – transdermálně Estracomb Tts Ciba Systen sequi Estalis sequi 50/250
www.praktickagynekologie.cz
31
Přehled hormonální substituční terapie
Medroxyprosteron a Estrogen, fixní kombinace – perorálně Premella 2,5 Premella 5 Premella 2,5 Premella 5 Indivina 2mg/5mg Indivina 2mg/2,5mg Indivina 1mg/5mg Indivina 1mg/2,5mg Indivina 2mg/5mg Indivina 2mg/2,5mg Indivina 1mg/5mg Indivina 1mg/2,5mg
Tbl obd 3×28 Tbl obd 3×28 Tbl obd 1×28 Tbl obd 1×28 Tbl 28 Tbl 28 Tbl 28 Tbl 28 Tbl 3×28 Tbl 3×28 Tbl 3×28 Tbl 3×28
Wyeth Medica IRL Wyeth Medica IRL Wyeth Medica IRL Wyeth Medica IRL Orion Pharma DK Orion Pharma DK Orion Pharma DK Orion Pharma DK Orion Pharma DK Orion Pharma DK Orion Pharma DK Orion Pharma DK
574,60 574,60 191,50 191,50 191,50 191,50 191,50 191,50 574,60 574,60 574,60 574,60
673,60 673,60 239,50 239,50 310,90 310,90 310,90 310,90 932,70 932,70 932,70 932,70
Tbl 3×21 Tbl 1×21 Tbl obd 3×28 Tbl obd 1×28 Por tbl nob 3×28 Por tbl nob 3×28
Orion Pharma DK Orion Pharma DK Wyeth Medica IRL Wyeth Medica IRL Orion Corp. DK Orion Corp. DK
400,00 136,10 569,00 189,70 569,00 189,70
396,40 134,90 667,00 237,70 919,20 306,40
Emp tts 4xi+4xii
Ethical pharm. GB
191,50
394,00
Medroxyprogesteron a estrogen – perorálně Divina Divina Cyclo-Premella Cyclo-Premella Diviseq Diviseq
Levonorgestrel a estrogen – transdermálně Climara duo
Přehled hormonální substituční terapie
Cyproteron/estradiol Climen Climen Climen Climen
– perorálně
Drg 3×21 Drg 3×21 Drg 1×21 Drg 1×21
1. 1,25 mg konjugovaných estrogenů perorálně, nebo 2. 2 mg mikronizovaného estradiolu perorálně, nebo 3. 50 µg estradiolu transdermálně. Při výběru léčiva a lékové formy se snažíme o dosažení dobré kompliance – tolerance a vhodnost léčby, kterou provází spokojenost pacientky. V poslední době se používá estradiol (i progestin) v mikronizované formě, která umožňuje snazší a spolehlivější vstřebávání z trávicího ústrojí. Z lékových forem se nabízí vaginální, transdermální, podkožní nebo intranazální aplikace.
www.praktickagynekologie.cz
Schering F Schering D Schering F Schering D V přehledu uvádíme aktualizovaný seznam přípravků určených k hormonální substituční terapii, s uvedením účinné látky i ceny a úhrady daného přípravku k poslednímu vydání číselníku VZP – verze 430.
426,70 426,70 142,20 142,20
587,30 590,80 205,70 207,00
5. Whitehead M. Hormone Replacement Therapy. The Pantheon Publishing Group, London 1998. 6. Murín J, Borovský M, Payer J, Killinger Z. Beneficial of HRT in Menopause on Serum Lipid Profile. Europ J Int Med 1998; 9: 105–107. 7. Číselníky VZP – verze 430 – platná od 1. července 2002.
Literatura 1. Donát J. Klinické aspekty klimakteria a postmenopauzy. Avicenum, Praha1987: 75–155. 2. Donát J. Substituční léčba estrogeny v klimakteriu a postmenopauze. Moderní gynekologie a porodnictví 1995; 5 (1): 86–92. 3. Donát J. Hormonální substituční terapie. DoMeNa, Hradec Králové 1999. 4. Dvořák K. Přípravky vhodné k substituční terapii registrované v ČR. Moderní gynekologie a porodnictví 1995; 5 (1): 110–118.
P. Koliba, L. Ševčík, J. Hlavačka Porodnicko–gynekologická klinika FNsP Ostrava, Centrum klimakterické medicíny, přednosta kliniky: MUDr. Peter Koliba,CSc.
33
