Představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládaní života bez alkoholu

Masarykova univerzita, Fakulta sociálních studií Katedra sociální politiky a sociální práce

Představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládaní života bez alkoholu Magisterská diplomová práce

Bc. Martina Cejnková

Vedoucí diplomové práce: prof. PhDr. Libor Musil, CSc.

Brno 2010

Čestné prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem svou diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením prof. PhDr. Libora Musila, CSc. a ţe jsem v ní uvedla veškeré prameny a literaturu, ze kterých jsem při jejím zpracování vycházela. V Brně dne 31. 5. 2010 …………………………... Martina Cejnková

2

Poděkování Děkuji vedoucímu diplomové práce panu prof. PhDr. Liboru Musilovi, CSc. za cenné rady a připomínky a za vstřícné a podnětné vedení při zpracování mé diplomové práce. Poděkování patří i mé rodině, která mě podporovala během celého mého studia a v neposlední řadě mým blízkým přátelům za jejich trpělivost a pomoc.

3

Obsah Úvod ................................................................................................................................. 6 1

Lidé po ukončení ústavní protialkoholní léčby .................................................... 8 1.1 Protialkoholní léčba osob závislých na alkoholu ............................................. 8 1.1.1 Detoxifikační fáze....................................................................................... 10 1.1.2 Léčebná fáze ............................................................................................... 11 1.1.3 Lidé závislí na alkoholu v situaci u konce ústavní léčby ........................... 11

2

Lidé závislí na alkoholu v situaci po ukončení ústavní léčby ........................... 14 2.1 Osoba závislého člověka po ukončení léčby v psychiatrické léčebně............ 15 2.1.1 Zdravotní stav ............................................................................................. 15 2.1.2 Psychický stav ............................................................................................ 16 2.1.3 Sociální situace ........................................................................................... 17 2.1.4 Spiritualita .................................................................................................. 19 2.1.5 Představy o podpoře ................................................................................... 20 2.2 Očekávání prostředí závislého člověka po ukončení léčby v psychiatrické léčebně ........................................................................................................................ 20 2.3 Podpora prostředí závislého člověka po ukončení léčby v psychiatrické léčebně ........................................................................................................................ 22 2.4 Interakce mezi očekáváními subjektů v sociálním prostředí člověka závislého na alkoholu a jeho schopností tato očekávání zvládat ................................................ 25

3

Zvládání života bez alkoholu ............................................................................... 26 3.1

Ţivot bez alkoholu .......................................................................................... 28

3.2

Zvládání ţivota bez alkoholu.......................................................................... 29

4 Představy lidí po ukončení ústavní léčby o podpoře jejich zvládaní života bez alkoholu ......................................................................................................................... 31 4.1

Představy ........................................................................................................ 31

4.2 Představy člověka závislého na alkoholu o podpoře zvládání ţivota „bez alkoholu“ .................................................................................................................... 33 4.3 Typy podpory zvládaní ţivota bez alkoholu .................................................. 36 4.3.1 Typologie podpory v procesu pomáhání .................................................... 37 5

Metodologie výzkumu .......................................................................................... 42 5.1

Výběr výzkumné strategie a zdůvodnění výzkumných metod a technik ....... 42

5.2

Výběr jednotky zkoumání a jednotky zjišťování ........................................... 43

5.3

Operacionalizace dílčích výzkumných otázek ............................................... 44

5.4

Charakteristika zkoumaných subjektů a prostředí .......................................... 44

5.5

Výzkumný postup ........................................................................................... 46 4

6

Analýza a interpretace získaných dat ................................................................. 47 6.1 Představy o ţivotě po opuštění protialkoholního léčení ................................. 47 6.1.1 Představy o ţivotě bez alkoholu ................................................................. 47 6.1.2 Představy o ţivotě s alkoholem .................................................................. 51 6.1.3 Nejednoznačnost představ .......................................................................... 52 6.1.4 Kombinace představ o ţivotě s alkoholem a bez něj .................................. 54 6.2 Představy o podpoře, která usnadní zvládání ţivotních úkolů podle vlastních představ....................................................................................................................... 55 6.2.1 Průběţná pomoc ......................................................................................... 56 6.2.2 Pomoc při zaváhání .................................................................................... 61 6.2.3 Pomoc v krizi .............................................................................................. 63 6.2.4 Pomoc s rozhodnutím ................................................................................. 64

Závěr .............................................................................................................................. 69 Bibliografie .................................................................................................................... 72 Anotace .......................................................................................................................... 75 Annotation ..................................................................................................................... 76 Rejstřík jmenný ............................................................................................................ 77 Rejstřík věcný ............................................................................................................... 78 Seznam příloh ............................................................................................................... 79 Stať................................................................................................................................. 88

5

Úvod Ve své magisterské práci se budu zabývat představami lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání ţivota bez alkoholu. Pojetí představ o podpoře budu zkoumat v prostředí protialkoholní léčebny, kde dochází nejčastěji k formování představ člověka závislého na alkoholu o jeho budoucím ţivotě. Při volbě tématu jsem vycházela ze své zkušenosti z terapeutické komunity, kde jsem téměř dva roky pracovala na pozici sociální pracovnice ve sluţbě následné péče. Cílovou skupinou byli „lidé se závislostí na alkoholu, kteří se ocitli v obtížné životní situaci a chtějí ji řešit“. (Lotos Brno, 2007) Díky této zkušenosti jsem mohla proniknout do problematiky poskytování podpory lidem po návratu z protialkoholní léčby a poznat blíţe jejich nelehkou situaci. Tímto tématem chci upozornit na skutečnost, ţe je stále větší pozornost věnována nealkoholovým drogám, s čímţ souvisí i nedostatek zařízení věnovaných doléčování určenému výhradně lidem se závislostí na alkoholu po ukončení léčby v psychiatrické léčebně. Chci zjistit, zda jsou představy lidí, kteří se léčí se svou závislostí na alkoholu v psychiatrické léčebně, s alkoholem nebo bez něj a jaká by měla být podpora, která jim usnadní zvládání takového ţivota. Na tyto skutečnosti bych chtěla upozornit ty, co by se mohli podílet na doplňování existujícího modelu podpory zvládání ţivota bez alkoholu. V této práci se budu snaţit najít odpověď na hlavní výzkumnou otázku: Jaké jsou představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání života bez alkoholu? Pomocí poznatků v této práci bych chtěla identifikovat a popsat hlavní charakteristiky zvládání ţivotní situace člověka závislého na alkoholu po návratu z protialkoholní léčebny, analyzovat anticipované vlastnosti současné podpory navazující na „odvykací léčbu“ a zájem klientů tuto podporu vyuţít. Chtěla bych upozornit všechny odborníky i laiky, kteří nabízejí nebo poskytují podporu lidem závislým na alkoholu na to, jaké jsou jejich skutečné představy o podpoře zvládání ţivota po opuštění protialkoholní léčebny a návratu zpět do společnosti. Abych mohla docílit uvědomění si těchto lidí, zda poskytují opravdu to, co závislí lidé potřebují, budu potřebovat zjistit charakteristiky představ lidí o ţivotě po

6

opuštění protialkoholního léčení a jaká je v návaznosti na nich podpora, která jim umoţní takový ţivot zvládat. V předkládané práci nejprve teoreticky vymezím hlavní pojmy týkající se tématu diplomové práce. Budou jimi protialkoholní léčba a závislost. Dále se budu zabývat zvládáním ţivota bez alkoholu z pohledu konceptu sociálního fungování, kde popíši osobu závislého člověka, očekávání a podporou ze strany jeho prostředí, a jejich vzájemné interakce. Podstatnými pojmy v této práci jsou mimojiné i pojmy abstinence, představy a podpora. Všechny tyto pojmy mi poslouţí jako podklad pro empirickou část, ve které předloţím zjištění, která získám na základě výpovědí lidí závislých na alkoholu a pracovníků na protialkoholním oddělení. Pomocí jejich odpovědí odpovím na dílčí výzkumné otázky. V metodologické části práce popíši a zdůvodním výběr výzkumné strategie, dílčí výzkumné otázky a metody sběru dat. Dále charakterizuji subjekty výzkumu a uvedu, jak jsem ve výzkumu postupovala. V závěru se poté pokusím zodpovědět pomocí teoretických i empirických poznatků hlavní výzkumnou otázku. Závěr práce obsahuje stručný souhrn získaných poznatků dle dílčích výzkumných otázek, které jsou obsaţeny v hlavní výzkumné otázce.

7

1 Lidé po ukončení ústavní protialkoholní léčby V této kapitole se budu věnovat popisu průběhu ústavní protialkoholní léčby. Nejdříve vysvětlím, co je závislost a na základě jakých kritérií je moţné ji stanovit. Dále se budu věnovat popisu jednotlivých fází protialkoholní léčení a částmi vlastní léčebné fáze. Ve své práci pouţívám pro označení lidí v ústavní protialkoholné léčbě tato synonyma: závislý na alkoholu, závislý, alkoholik, popřípadě pacient.

1.1 Protialkoholní léčba osob závislých na alkoholu Člověk závislý na alkoholu, pokud se rozhodne podstoupit protialkoholní léčení, se dostává do obtíţné ţivotní situace, ve které je postaven před řadu nelehkých úkolů a zkoušek. V protialkoholní léčebně je o něj postaráno z hlediska abstinence, protoţe se jedná o chráněné prostředí, které ho „nesvádí“ poţít znovu návykovou látku. Reţim léčby a jeho pravidla jsou jasně daná. Závislý člověk má za úkol je dodrţovat a musí se podílet na aktivitách v průběhu dne. Ví, co bude následovat v případě porušení pravidel, ale neví, co jej čeká, aţ přijde čas na opuštění léčebny – chráněného a více méně bezpečného prostředí. Podle Nešpora (2008) existují přesvědčivé výzkumné doklady o tom, ţe léčba závislostí je účinná a ţe se společnosti mnohonásobně vyplácí. Pacient, který by se neléčil pro závislost, by vyţadoval jinou péči pro interní, psychiatrické, neurologické a jiné komplikace, coţ by bylo nejen draţší, ale i méně efektivní. Člověk závislý na alkoholu je ten, kterému poţívání alkoholických nápojů zaviňuje trvající problém v některé oblasti jeho ţivota. Poţívání alkoholu působí zřetelné oslabení na tělesném i duševním zdraví či problémy a těţkosti ve společenských vztazích, v rodině a ve společenské činnosti (Skála, 1988). Závislost je tedy to, co odpovídá definici závislosti podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10), která se začala objevovat od 60. let 20. století. Syndrom závislosti na alkoholu, neboli alkoholismus, lze definovat jako soubor psychických 8

(emočních, kognitivních i behaviorálních) somatických změn, které lze chápat jako ţivotní styl, jehoţ dominantou je preferenční zaměření na tuto látku. Definitivní diagnóza závislosti by se měla stanovit pouze tehdy, jestliţe během jednoho roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů: a) silná touha nebo pocit puzení uţívat látku (tento stav bývá označován jako baţení, craving); b) neschopnost kontroly a potíţe v sebeovládání při uţívání látky; c) růst tolerance, potřeba stále většího mnoţství nebo častějších dávek; d) abstinenční syndrom, který je reakcí na sníţení obvyklé dávky nebo na abstinenci; e) potřeba drogy je dominantní, dochází k omezení všech ostatních zájmů a potřeb, zvýšené mnoţství času k získání nebo uţívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku; f) pokračování v uţívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků (uvědomuje si své potíţe, mnohdy mu její uţívání vadí, chtěl by je omezit, nebo dokonce přestat, ale nedokáţe to); (Nešpor, 2003; Vágnerová, 2004a) Péče o osoby závislé na alkoholu nebo o ty, kteří mají problémy s jeho konzumem, je vykonávána především v rámci zdravotnických zařízení1. Zdravotnická zařízení mohou být zřizována a spravována buď příslušnými orgány veřejné správy, nebo soukromými fyzickými a právnickými osobami. U zdravotnických zařízení zřizovaných orgány veřejné správy je moţné rozlišit státní a nestátní zařízení. Zdravotnická zařízení zabývající se problematikou závislosti na alkoholu jsou zejména zařízení ambulantní péče, nemocnice a odborné léčebné ústavy. Ambulantní péče je vykonávána především v ordinacích praktických a odborných lékařů, ale také sdruţenými ambulantními zařízeními a prostřednictvím ambulantní péče v nemocnicích.

1

První zařízení pro léčbu alkoholových závislostí v ústavní formě v České republice vzniklo v roce 1948. Toto zařízení zaloţil MUDr. Jaroslav Skála v Praze U Apolináře. Od té doby začala vznikat podobná zařízení zpravidla při psychiatrických léčebnách. Dále se začala postupně vytvářet síť tzv. AT ordinací, coţ jsou ambulantní zařízení pro alkohol a jiné toxikomanie. S vývojem drogové scény se zařízení začala také zabývat péčí o uţivatele nealkoholových drog. Současný systém péče o uţivatele návykových látek tvoří jak státní, tak nestátní instituce. Tvoří jej instituce, které provozují terénní programy, nízkoprahová zařízení, ambulantní ordinace a centra, denní stacionáře, střednědobou a dlouhodobou léčbu, doléčovací centra, substituční léčbu a další programy zaměřené na specifické cílové skupiny (Grohmanová, 2007).

9

Nemocnice poskytují ambulantní i lůţkovou péči. Z odborných léčebných ústavů jsou pro léčbu alkoholové závislosti důleţité psychiatrické léčebny, případně noční sanatoria. „Komplexní léčba osob závislých na alkoholu je tvořena základním schématem a dále variabilními součástmi, které jsou uplatňovány v různých formách. Základní schéma je tvořeno třemi fázemi: fáze detoxifikace fáze léčebná fáze doléčovací. (podrobně viz kapitola 2.3) První a druhá fáze spadají do sekundární prevence, třetí fáze pak do terciální prevence2.“ (Řehan, 2007, str. 116)

1.1.1 Detoxifikační fáze Detoxifikační fáze probíhá na detoxifikačních jednotkách, které slouţí ke zvládání odvykacích stavů a intoxikací návykovou látkou. Tyto jednotky jsou nejčastěji samostatnou jednotkou v rámci nemocnice nebo součástí zařízení střednědobé či dlouhodobé péče. „Mezi nejčastější důvody detoxifikace patří: nebezpečnost vůči sobě nebo okolí; nejasný stav pacienta, kdy je třeba rozhodnout, zde je jeho stav důsledkem intoxikace nebo se jedná o duševní chorobu; intoxikované osoby po těţkém úrazu nebo jiné zdravotní komplikaci; příprava na léčbu; sníţení tolerance vůči uţívané návykové látce; aktuální nepříznivá sociální situace.“ (Grohmanová, 2007, str. 38) Detoxifikace začíná příjmem nemocného a jeho komplexním vyšetřením (psychiatrické, psychologické, biochemické, neurologické, interní a další). Na základě stanovených závěrů a zjištěných somatických dopadů abúzu je určena léčba somatických poškození s cílem v co nejkratší moţné době dosáhnout detoxifikace. Nasazená léčba má dále postupně zvládat a vyléčit tělesná onemocnění a postiţení 2

Primární prevencí rozumíme ochranu populace před vznikem problému, sniţování jeho rizik, sekundární prevencí účinnou terapeutickou intervenci v situaci problému (závislosti) jiţ vzniklého a terciální prevence se vztahuje na doléčování s hlavním důrazem na obranu před recidivou (relapsem). (Řehan, 2007, str. 101)

10

funkcí a orgánů. Současně probíhá psychologická práce s nemocným, která se zaměřuje na dosaţení základního náhledu a rozhodnutí k úplné léčbě. Tato fáze můţe být komplikována rozvojem deliria tremens3. Léčba somatických následků abúzu je často dlouhodobá a přesahuje do fáze léčby a někdy i doléčování. Úplnou léčbu neabsolvují všichni, kteří nastoupili. Stává se, ţe po základní detoxifikaci někteří pacienti odchází na vlastní ţádost. (Řehan, 2007)

1.1.2 Léčebná fáze Střednědobá a krátkodobá ústavní léčba probíhá ve zdravotnickém zařízení typu psychiatrické léčebny. Jedná se o pobytovou léčbu, která je delší neţ prostá detoxifikace. Za horní hranici střednědobé ústavní léčby je moţné povaţovat dobu 3 – 5 měsíců. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba v rozpětí přibliţně od týdne do 4 měsíců je u nás vyuţívána pro léčbu závislosti na alkoholu (Nešpor, 1998). „Cílovou skupinou jsou dlouhodobí a problémoví uţivatelé návykových látek alespoň se základní motivací k léčbě a osoby, kterým byla léčba v ústavní formě soudně nařízena“. (Grohmannová, 2007, str. 39) Vlastní léčebná fáze má několik částí, které jsou někde uplatňovány všechny, jinde jen část z nich. Jednotlivé části jsou charakterizovány v příloze č. 1.

1.1.3 Lidé závislí na alkoholu v situaci u konce ústavní léčby Lidé se u konce léčebného pobytu najednou nachází na pomezí mezi ţivotem v instituci a běţným ţivotem, který je za branami léčebny čeká a jemuţ se budou muset nově přizpůsobit. Po dobu několika měsíců ţili v umělém prostředí, kde byl jasně daný reţim dne, téměř o vše bylo postaráno a jejich jediným úkolem bylo zúčastnit se programu a neporušovat daná pravidla. Navíc je střednědobá léčba jen jednou etapou dlouhodobého terapeutického procesu. Jednak proto, ţe změny, ke kterým došlo během několika týdnů ústavního pobytu, mají tendenci po návratu do původního prostředí 3

Delirium – kvalitativní porucha vědomí, pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, organický mozkový syndrom s prudkým průběhem. Bývá způsobeno otravami, těţkými celkovými chorobami a infekcemi. Dekirium tremes – alkoholické delirium provázené výrazným třesem. Velmi ţivé a děsivé halucinace („bílé myšky“, odporný hmyz). (Vokurka, Hugo, 2002)

11

postupně mizet, ale také proto, ţe tyto změny jsou částečné – během střednědobé léčby se v lepším případě zvládnou problémy sekundární, vzniklé v důsledku závislosti (Dvořáček, 2003). Prostředí psychiatrické léčebny by se dalo přirovnat k tzv. totální instituci, o které pojednává Goffman jako o „místě, kde se bydlí i pracuje a kde velký počet jedinců, kteří se nacházejí v podobné situaci a kteří jsou na nikoliv zanedbatelné období odděleni od širší společnosti, vedou společně uzavřený a formálně uspořádaný koloběh ţivota“ (Goffman str. 18 in Musil, 2004). Goffmanův pohled na přístup personálu ústavu k „chovancům“ vychází z představy „servisní společnosti“. Tato představa spočívá v přizpůsobování svého vzájemného chování pravidlům, která jsou obvyklá v rámci „modelu opravárenských sluţeb“. Musil (2004) povaţuje Goffmanovu knihu za svědectví o tom, ţe potřeba zajistit poslušnost velkého počtu chovanců přivádí pracovníky léčeben k technickému pojetí chovanců. Přistupují k nim jako ke „špatně fungujícímu objektu“ a i tehdy, kdyţ se chovají podle „vhodného rituálu“, má jejich jednání významné technické a manipulativní funkce. Personál

a

manaţeři

dávají

v kaţdodenním

chodu

léčebny

přednost

„institucionální účinnosti“. Ta se týká zejména udrţení při dané kapacitě zdrojů chovance v poslušnosti a budit před veřejností dojem, ţe jsou respektovány humanitní standardy, přičemţ je zároveň uskutečňován oficiální cíl instituce – chovancům se dostává pomoc v podobě naučení se znovu ţít ve společnosti. Goffman (in Musil, 2004) tvrdí, ţe je ţivot chovanců v léčebně regulován pomocí systému oddělení. Ta jsou odstupňována podle míry, v níţ se na tom kterém oddělení toleruje „nevhodné chování“ nebo podle míry nepohodlí a omezení moţností chovanců, které na oddělení převládá. Takto vzniklá hierarchie tolerance a postihu umoţňuje, aby kaţdý chovanec s různým mnoţstvím odchylek v chování mohl být umístěn na oddělení, ve kterém se pro něj charakteristické chování rutinně zvládá a je do určité míry tolerováno. Lidé v situaci u konce svého pobytu v léčebně se najednou ocitají v situaci, kdy je tolerována větší volnost v jejich projevech chování, jelikoţ se jiţ předpokládá, ţe budou léčebné zařízení zanedlouho opouštět. Pozornost personálu léčebny je totiţ orientována zejména na pacienty, kteří jsou na začátku své léčby a nemají ještě natolik zvnitřněná její pravidla. Personál se tedy snaţí zajistit poslušnost velkého počtu nových

12

chovanců a „sluţebně starší pacienti“ jiţ nejsou tolik pod drobnohledem pracovníků léčebny. Na jednu stranu mohou být tito pacienti dobrým příkladem pro „nováčky“, ale mohou také svým chováním, které můţe někdy i přesahovat daná pravidla, narušovat ţivot na oddělení léčebny. Dvořáček (2003) dělí průběh tříměsíční léčby do čtyř fází, kdy poslední fáze můţe trvat aţ jeden měsíc. Tato fáze by měla být přípravou na návrat do původního prostředí. Pacient by si měl vytvářet reálné plány do ţivota po léčbě, zajistit si práci a bydlení (vše s cílem minimalizace rizik relapsu4). V poslední fázi léčby by také mělo být ze strany personálu léčebny dbáno na to, aby si pacient naplánoval a zajistil kvalitní následnou péči, která mu bude usnadňovat přechod z institucionálního a chráněného prostředí do běţného ţivota plného nástrah.

Dílčí výzkumné otázky vyplývající z předchozí kapitoly: 1) Mají lidé závislí na alkoholu představy o životě po opuštění protialkoholní léčby bez alkoholu? 2) Mají lidé závislí na alkoholu představy o životě po opuštění protialkoholní léčby s alkoholem?

4

Relaps „můţe být vnímán jako návrat k dřívější úrovni aktivity následující po pokusu tuto aktivitu ukončit nebo redukovat.“ (Wanigaratne in Kuda, 2003, str. 118) Závislý se tedy vrací zpět na začátek léčby, protoţe jeho selhání znamená devalvaci všeho, čeho zatím dosáhl. Ovšem porušení abstinence nemusí logicky znamenat návrat na úroveň původního uţívání. Objevuje se nový termín „laps“ („uklouznutí“), který je definován jako „jakékoliv samostatné porušení pravidel nebo souborů zásad, které si jedinec sám stanovil a které se týkají častosti nebo typu vybraného cílového chování.“ (Wanigaratne in Kuda, 2003, str. 118) Toto pojetí relapsu poskytuje prostor pro učení a moţnost nápravy.

13

2 Lidé závislí na alkoholu v situaci po ukončení ústavní léčby V následující kapitole popíši, v jaké situaci se nachází člověk závislý na alkoholu po ukončení léčby v psychiatrické léčebně. Budu zde vycházet z pojmu ţivotní situace a sociální fungování, pomocí nichţ popíši vlastnosti osoby závislého člověka, který se rozhodl ţít v abstinenci. Zaměřím se na očekávání a podporu od prostředí, do kterého se závislý člověk po léčbě hodlá vrátit. Zvládání ţivota bez alkoholu a podpora zvládání této situace je zde chápána v kontextu sociálního fungování tak, jak se jím zabývala Bartlettová (1970) ve své knize „The Common Base of Social Work Practice“. Jedná se o interakce mezi člověkem a jeho sociálním prostředím. Sociální práce usiluje o poskytování pomoci lidem v obtíţných ţivotních situacích a zabývá se právě interakcí mezi člověkem a jeho sociálním prostředím. Vzhledem k tomu, ţe se cíl sociální práce opírá o koncept sociálního fungování, je náplní práce sociálního pracovníka dosahování rovnováhy mezi očekáváním sociálního prostředí, v němţ lidé uspokojují své potřeby, a jejich schopností toto očekávání zvládat (Musil, 2004). Podle Navrátila (2003) lze dvojici pojmů „sociální fungování“ a „ţivotní situace“ při koncipování intervencí sociálních pracovníků do situací závislých klientů dobře vyuţít. Závislí lidé se často pohybují v sociálně a kulturně odlišné společnosti, která na ně klade pro ně obtíţně srozumitelné, těţko přijatelné nebo příliš náročné poţadavky. Porozumění jejich problémům je proto podmíněno pečlivým rozborem osobitých a pro sociálního pracovníka někdy těţko pochopitelných ţivotních situací závislých klientů. Podstata pojmu sociální fungování spočívá v tom, ţe lidé a prostředí jsou v neustálé interakci, přičemţ prostředí klade na člověka určité poţadavky a člověk na ně musí reagovat. Mezi poţadavky prostředí a člověkem musí být určitá rovnováha. Tam, kde nastane nerovnováha buď ze strany klienta, nebo ze strany prostředí, je sociální fungování narušeno a vzniká prostor pro poskytnutí pomoci od sociálního pracovníka. Nerovnováha, která vyplyne z poţadavků prostředí a schopností jedince je zvládat, staví jedince před „obtíţné ţivotní úkoly“, s jejichţ zvládáním mu můţe sociální pracovník

14

pomoci. Bartlettová (1970) vymezuje čtyři typy okolností ţivotních situací jedinců, které mohou ovlivňovat jejich schopnost zvládat ţivotní úkoly. Jsou to: - vlastnosti klienta – kromě jeho osobnosti v psychologickém smyslu, sem patří také např. jeho zdravotní stav, ekonomická situace, sociální a kulturní kapitál, styl ţivota, generační příslušnost, neopakovatelná ţivotní zkušenost atd., - očekávání, která vůči klientovi uplatňují subjekty v jeho sociálním prostředí, - podpora, kterou subjekty v sociálním prostředí klientovi poskytují nebo nebo neposkytují, - interakce mezi očekáváními subjektů v sociálním prostředí klienta a jeho schopností tato očekávání zvládat. (Bartlettová, 1970, vlastní překlad)

2.1 Osoba závislého člověka po ukončení léčby v psychiatrické léčebně Rotgers (1999) hovoří o „biopsychosociospirituálním modelu následků“, který se nezaměřuje jen na medicínské ošetření následků z nebezpečného poţívání alkoholu. Podle tohoto modelu by se měl klást důraz na interakci biologických, psychologických, sociálních a spirituálních faktorů a neřešit jen zdravotní obtíţe, jelikoţ zaměření se na identifikaci faktorů se zásadním způsobem podílí na změně závislého chování. Pomocí biopsychosociospirituálního modelu je moţné vystoupit z bludného kruhu, který udrţuje nadměrné poţívání alkoholu. Zaměřím se tedy na některé vlastnosti osobnosti, které mohou podle biopsychosociospirituálního modelu ovlivňovat interakci mezi závislým člověkem a prostředím. Na Rotgersův „biopsychosociospirituální model“ navazuji výčtem vlastností osoby závislé na alkoholu z knihy Karla Nešpora „Zůstat střízlivý“ (2006). V této části jsem si dovolila tyto poznatky doplnit mými zkušenostmi z práce se závislými lidmi.

2.1.1 Zdravotní stav Nadměrné pouţívání alkoholu a jiných návykových látek způsobuje početné zdravotní následky. Závislí lidé jsou často váţně nemocní v přímém důsledku pouţívání drog.

15

Závislost na alkoholu je příčinou oslabení imunitního systému (menší odolnost vůči nemocem a nádorům), onemocnění jater, mozku a ţaludku. Můţe způsobit nádory v různých lokalizacích, zejména v dutině ústní, játrech a trávicím systému. U ţen navíc hrozí zvýšené riziko rakoviny prsu. Lidé závislí na alkoholu mohou mít horší trávení, nedostatek vitamínů, zhoršení vysokého krevního tlaku, cukrovky, epilepsie i dalších nemocí. Roste riziko mozkové mrtvice. Při vyšších dávkách alkoholu je ohroţeno srdce, postiţení centrálního i periferního nervového systému (poruchy chůze v důsledku postiţení nervů). Roste i riziko mnoha koţních nemocí včetně melanomu, impotence, vyšší riziko úrazů a dopravních nehod. Hrozí také epileptické záchvaty a řada dalších zdravotních problémů. (Nešpor, 2006) Na zdravotní komplikace závislého člověka je primárně zaměřena detoxifikace a ústavní léčba. Po absolvování protialkoholní léčby se tělo postupně zotavuje, ale některá poškození mohou být jiţ trvalá. Alkohol a jiné drogy vstupují do chemického prostředí mozku a způsobují v něm hluboké změny, které doprovázejí podstatné pozitivní i negativní změny kognitivnívh funkcí, afektů a chování. Tyto změny v mozkové struktuře a procesech vedou k vytvoření bludného kruhu, v němţ pití přináší ještě negativnější důsledky a současně motivuje k dalšímu vyhledání drogy. (Rotgers, 1999)

2.1.2 Psychický stav Výše uvedené změny v chemii mozku a v mozkových procesech se sdruţují s dalšími výraznými poruchami nálady a emocí. Častá konzumace vysokých dávek alkoholu můţe vést k depresi a úzkosti, kolísání nálad, rozlady, ţárlivost, nepříjemné kocoviny, bolesti hlavy a nespavost. Dále pak okénka, poruchy paměti a soustředění. Děsivé sny, stavy smutku, malátnost, nevolnost, nejistotu, výčitky svědomí, neupřímnost k sobě, těţko zvladatelnou touhu po alkoholu, která se pitím alkoholu ještě zvětšuje. Objevují se nutkavé myšlenky na alkohol, někdy dokonce halucinace, vidiny, hlasy, pocity pronásledování, delirium tremens i jiné duševní choroby. Vyskytuje se větší riziko impulzivního, ukvapeného jednání a nesmyslné agrese vůči sobě či druhým. Po dlouhodobém abúzu alkoholu můţe vzniknout i alkoholická demence (Nešpor, 2006). Alkoholici například často trpí váţným nedostatkem sebeúcty. Navíc se u mnoha 16

alkoholiků objevuje problém s identitou a sebeporozuměním, které často přímo pramení z opakovaného konfliktu mezi morálními hodnotami střízlivé osobnosti a jejím jednáním v intoxikaci. Negativní psychologické důsledky alkoholismu také zahrnují zlost, grandiozitu a zášť vůči ostatním. Obranné mechanismy se projevují jako popření, racionalizace, projekce, zlehčování problému, vyhýbání se pocitům a odpor ke zpětné vazbě o sobě od jiných lidí. Dalším důsledkem můţe být hostilita, výrazná sebelítost a přecitlivělost, nedostatek sebevědomí, nízká frustrační tolerance a různé obavy. Samozřejmě, ţe ne všichni závislí na alkoholu trpí všemi těmito psychologickými problémy. Objevují se však u nich s takovou četností, ţe by je měli odborníci u nich očekávat a svou práci s nimi podle toho přizpůsobit. (Rotgers, 1999)

2.1.3 Sociální situace Lidé závislí na alkoholu se potýkají s narůstajícími sociálními problémy. Sociální situace alkoholika je ovlivněna několika faktory, které se mohou navzájem ovlivňovat: a) Vztahy k druhým lidem Nejprve obvykle trpí systém blízkých osobních vztahů, které podporují a posilňují zdravý vývoj a fungování. Manţelství a partnerství alkoholiků a drogově závislých jsou často narušována frustrací, zlostí ústící v nenávist, strachem, zklamanými očekáváními, pocity viny, lítostí, depresemi a pronikavými pocity beznaděje a bezmoci. Tento intenzivní emocionální stres a nespokojenost jsou typické pro většinu vztahů závislých osob a také často vedou k dalšímu uţití drogy. (Rotgers, 1999) Často se objevují hádky kvůli pití doma, problémy se sousedy a širším okolím, výmluvy, napětí ve vztazích a nedůvěra ze strany druhých lidí. Člověk se dostává do role černé ovce (vţdy je povaţovaný za špatného) a má pocity provinilosti vůči druhým lidem. Jsou nesoustavní ve výchově dětí, střídá se jejich náklonnost a nezájem o ně a zanedbávají celou rodinu. Děti alkoholiků mohou trpět řadou citových a sociálních problémů, včetně nadměrného strachu, předvádění se doma i ve společnosti, mohou mít problémy ve škole a obtíţe s učením. Pro děti závislých jsou typické rvačky,

17

delikvence, předčasné sexuální zkušenosti, nedostatek sebevědomí a vlastní problémy s pitím a drogami. (Wallace in: Rotgers, 1999) Nezřídka se vyskytuje násilí v rodině, odcizení partnera a roste riziko rozvodů. Lidé jsou pod vlivem alkoholu častěji druhými zneuţíváni, přepadáni, okrádáni, vydíráni. Často se cítí osaměle. Nerozváţně jednají vůči druhým, čehoţ později litují. Lidé pod vlivem alkoholu se častěji dopouštějí zejména násilných trestných činů a častěji se stávají i jejich oběťmi. Mají problémy se soudy, trestnou činností a vyskytuje se u nich často bezdomovectví. (Nešpor, 2006) b) Finance Alkoholici vydají velké mnoţství peněz za alkohol. V důsledku niţší pracovní výkonnosti mají niţší příjem, nebo mohou o práci kvůli alkoholu přijít. Jsou častěji nemocní a mají vyšší výdaje v souvislosti s úrazy. V souvislosti se ztrátou příjmu souvisí i krádeţe za účelem zakoupení alkoholu nebo splacení dluhů. Pod vlivem alkoholu hrozí poţáry a nehody. Objevují se nerozváţné výdaje, nevýhodné obchody, zbytečné nákupy. Prodej věcí pod cenou atd. (Nešpor, 2006) Lidé závislí na alkoholu se velmi často potýkají s tím, ţe je po opuštění protialkoholní léčebny čeká venku to, co způsobili v období, kdy pili. Někdy se jedná o velké dluhy, které jim komplikují fungování v běţném ţivotě. Návrat z léčebny je pro ně velký šok, protoţe často během tří měsíců v léčebně s dluhy nic nedělali a po návratu se střetávají s krutou realitou, se kterou si sami často nevědí rady. Tyto situace jim mohou ztěţovat zvládání abstinence. c) Životní styl Alkoholik mívá chudý ţivotní styl, který je typický koloběhem „z práce do hospody“ (u ţen častěji z práce domů, tam pít atd.). Někdo uţ potom přestane chodit i do té práce a uzavírá se světu i druhým. Nemá dostatek času a peněz na lepší věci, zanedbává péči o zevnějšek, někdy trpí i hygiena. Pití přináší z dlouhodobého hlediska rostoucí utrpení. (Nešpor, 2006) Často jsem se setkávala s tím, ţe lidé závislí na alkoholu jsou jiţ v léčebně velmi důsledně vedeni k tomu, aby dbali o svůj zevnějšek a dodrţovali zásady správné

18

hygieny. Za dobu dvou let, co jsem pracovala se závislými lidmi, se objevilo jen několik málo případů, kdy člověk méně dbal o svůj zevnějšek. Lidé jsou také po návratu z léčebny často odhodláni se svým ţivotním stylem něco udělat. Mají poměrně velkou motivaci začít znovu a změnit se. Ta ovšem poměrně často naráţí na různé překáţky, ať uţ ze strany, rodiny, trhu práce, společnosti atd. Tyto překáţky mohou člověka odradit, pokud nemá podporu od svého okolí. d) Práce Vyskytuje se větší riziko pracovních úrazů, častější pracovní neschopnost, pokles výkonnosti. Někdy vykonává člověk kvůli pití práci hluboko pod své moţnosti a svoji kvalifikaci. Typické jsou pozdní příchody, absence, dovolená vybíraná po dnech k zakrývání předchozího pití. Alkoholici mohou mít niţší příjmy a oslabenou prestiţ v zaměstnání. Při recidivě se obtíţně hledá kvalitní práce. Hrozí riziko chybných výkonů a propuštění, zhoršení vztahů na pracovišti, výčitky a skryté nebo zjevné napětí ve vztazích. (Nešpor, 2006) Při své práci se závislými lidmi jsem se často setkávala s tím, ţe se po návratu z léčebny cítili nejistí a při hledání zaměstnání se velmi podceňovali. Situace při výběru a ucházení se o nové zaměstnání komplikoval záznam v rejstříku trestů, zabrání řidičského průkazu nebo záznam v zápočtovém listu, kde bylo zaevidováno, ţe byl člověk propuštěn z důvodu uţívání alkoholu na pracovišti.

2.1.4 Spiritualita Spiritualita je vztahem k tomu, co mne přesahuje, k čemu se vztahuji jako k nejvyšší autoritě, řádu, ideji. Jde o intimní oblast přímého proţitku toho, co je za kaţdodenním úsilím, co dává smysl tomuto úsilí, co dává smysl ţivotu vůbec. (Kudrle, 2003) U mnoha lidí vrcholí nadměrné pití v intenzivních pocitech odcizení, izolace, prázdnoty a ztráty smyslu a účelu ţivota. Morální hodnoty mohou být poničeny nevypočitatelným chováním, nutkáními a motivacemi v intoxikaci. Nejistota a zmatek poznamenává s prohlubující se závislostí poznatky o sobě samém, přesvědčení o osobních cílech a způsobech jejich dosaţení. Mnoho alkoholiků popisuje hrozné

19

pocity vnitřní prázdnoty a ztráty smyslu, které charakterizují období aktivního pití. Pocit zoufalství je častým důsledkem alkoholismu, ale také důvodem k dalšímu pití. (Rotgers, 1999)

2.1.5 Představy o podpoře Představy o podpoře, jako jednu z dalších charakteristik závislého člověka po ukončení léčby v psychiatrické léčebně, popisuji v kapitole 4.

2.2 Očekávání prostředí závislého člověka po ukončení léčby v psychiatrické léčebně Po absolvování protialkoholní léčby má závislý člověk před sebou minimálně dvě moţnosti, kam můţe jít. První moţností a zároveň nejčastěji vyuţívanou je, ţe se vrátí zpět do prostředí, odkud přišel. Většinou se lidé vrací zpět k rodině, přítelkyni, k dětem, do prázdného bytu. Druhá moţnost je, ţe začne ţít úplně nový ţivot v jiném prostředí, neţ na které byl doposud zvyklý. Nešpor (2006) uvádí, ţe zásadní změna prostředí je vhodná tehdy, pokud by se člověk obtíţně odpoutával od nevhodné společnosti, pijácké party, atd. Ať uţ si zvolí jakoukoli moţnost, zdravé prostředí od něj bude vţdy očekávat, ţe nebude pít. V kaţdém prostředí je ale udrţování abstinence jinak obtíţné. Monika Plocová (2005), terapeutka z psychiatrické léčebny v Bohnicích, která se léčila se závislostí na alkoholu a jiţ několik let abstinuje, píše, ţe závislý člověk často čeká, ţe po návratu do svého prostředí by se mělo změnit jeho okolí. Tato představa je ovšem mylná. Záleţí jen na člověku samém, jak se ke stereotypnímu a neměnnému okolí postaví. Změna musí proběhnout v člověku samém. Prostředí ale můţe závislému člověku s těmito změnami pomoci. Prostředí závislého člověka můţe být tedy různé. Největší vliv má na závislého člověka obvykle jeho rodina, ale také celkové nastavení společnosti, ve které by měl umět závislý člověk fungovat.

20

V české společnosti je tolerance k alkoholu vysoká. Alkohol má určitou sociální funkci, konzumuje se při různých společenských akcích, očekává se, ţe po jeho konzumaci se člověk uvolní. Společnost ovšem očekává, ţe lidé vědí, kde leţí hranice přijatelného chování. Pokud člověk přestane ovládat situace a alkohol začne ovládat jeho, není jeho chování tolerováno. Důvodem bývá neschopnost plnit základní sociální poţadavky. Role alkoholika má nízký sociální status, tito lidé bývají odsuzováni, odmítáni a vystaveni opovrţení. Ţeny bývají za takové chování odsuzovány více neţ muţi. (Vágnerová, 2004a) Rodina závislého člověka očekává, ţe se po návratu jejich blízké osoby vše změní k lepšímu, a ţe je člověk jiţ vyléčen. Recidiva je pro ně nepřípustná. Pro rodinu můţe být zdrcující, kdyţ se dozví, ţe u velké části léčených pacientů nedochází k trvalé („doţivotní“) abstinenci po první léčbě. Protialkoholní léčba ale není zbytečná. Skutečností je naopak minimálně jednoroční úplná abstinence u 50 – 70 % absolventů odvykací léčby, po třech letech plně abstinuje 30 – 40 % pacientů. (Popov, 2003) Odborníci mohou předpokládat, ţe je závislý dostatečně motivovaný k tomu, aby abstinoval. Připouští, ţe můţe nastat recidiva, ale domnívají se, ţe je závislý člověk dobře připraven tuto situaci zvládat. Jsou také připraveni mu v této obtíţné situaci pomoct, ale podmínkou této pomoci je, ţe se bude závislý aktivně podílet na řešení své obtíţné situace a bude pravidelně docházet na domluvená jednání. Nejčastěji odborníci od závislého často očekávají, ţe bude pokračovat v udrţování abstinence ještě nějakou formou doléčování.

21

2.3 Podpora prostředí závislého člověka po ukončení léčby v psychiatrické léčebně Rotgers (1999) uvádí zjištění mnoha odborníků zabývající se relapsem závislých lidí, ţe vhodná síť sociální podpory má ochranný vliv. Závislí řadí mezi své nejčastější problémy ztrátu nebo poškození důleţitých vztahů a přátelství v době, kdy pro ně byla základní prioritou droga, neúspěch v navazování uspokojivých vztahů i předtím, neţ vůbec začali uţívat drogy a neschopnost najít přátele, kteří drogy neuţívají. Proto je velmi důleţité, aby se prostředí závislého člověka zaměřilo na vybudování a udrţení sítě sociální podpory, která směřuje k abstinenci. Bezprostředně po skončení léčby se doporučuje minimálně týden docházet do denního stacionáře, coţ pomáhá k snadnějšímu přechodu do normálního ţivota. Tyto denní stacionáře fungují samostatně nebo při ambulantních zařízeních a člověk do nich přichází kaţdé ráno a odchází odpoledne. Je mu tu poskytnuta psychoterapeutická, sociální, výchovná i zdravotní péče. Na ústavní léčbu můţe také navazovat noční stacionář, do něhoţ člověk dochází po práci, zůstává přes noc. Další součástí následné léčby bývá ambulantní doléčování, při němţ člověk dochází do specializovaného zařízení (ambulantní protialkoholové zařízení nebo ordinace AT). Tyto ambulantní zařízení nabízí individuální i skupinovou psychoterapii, někde se pracuje i s rodinami formou manţelské a rodinné terapie nebo se tam nachází socioterapeutický klub. Dále můţe člověk vyuţít sluţeb ambulantních psychologických či psychiatrických ambulancí či specializovaných doléčovacích programů. (Nešpor, 2006) Podpora v doléčování můţe být poskytnuta i mimo profesionální péči prostřednictvím svépomocných skupin. Nejznámější celosvětové svépomocné hnutí jsou Anonymní alkoholici. Toto hnutí je zaloţeno na myšlence, ţe závislí lidé si pomáhají navzájem – kaţdý člen tak plní dvojitou úlohu, neboť je současně subjektem působení na další členy i objektem. Je zde vyuţíván systém patronství, který spočívá v tom, ţe dlouhodobě abstinující člen poskytuje podporu a pomoc nováčkovi. Anonymní alkoholici jsou také obrovskou podporou v případě krize, kdy jsou jednotliví členové připraveni se navzájem kdykoliv podpořit. Účast na setkáních je bezplatná a je zajištěna anonymita členů. Ve větších městech se setkání konají kaţdý den, v menších pak jednou čí vícekrát týdně. (Nešpor, 2006) Socioterapeutické kluby jsou další formou následné

22

léčby. Nachází se buď u ambulantních, nebo ústavních zdravotnických zařízení. Jejich vznik byl inspirován organizací Anonymních alkoholiků, ale hlavní rozdíl je v tom, ţe jsou vedeny profesionálním terapeutem. Stejně tak, jak je důleţité doléčování, je nutná i práce s rodinou. Nešpor a Csémy (1996) uvádí, ţe rodina můţe být zdrojem masivní patologie a četných problémů, můţe být ale i zdrojem veliké emoční podpory závislého. Fungující rodina zmírňuje dopad nadměrného stresu a rodinné vztahy často motivují k léčbě a k pozitivní změně. Rodina, kde se vyskytuje závislost, je vystavena značnému stresu. Její členové nějakou formu pomoci potřebují sami pro sebe i proto, aby byli schopni jednat ve vztahu se závislým racionálně. Přístup členů rodiny k závislému by se dal vystihnout pojmem „tough love“ neboli tvrdá láska. Znamená to, ţe by měla být rodina odhodlaná závislému pomoci a neochotná přímo nebo nepřímo podporovat další škodlivé uţívání návykové látky. Rodina by se měla naučit o alkoholu se závislým členem rodiny mluvit a měla by jej také odměňovat za kaţdou změnu k lepšímu. Závislým na alkoholu také velmi pomáhá, kdyţ mají „suchý dům“, coţ znamená, ţe se nebude v domácnosti vyskytovat ţádný alkohol. V tomto je zapotřebí velké podpory ze strany rodiny. (Nešpor, 2006) Dalším moţným způsobem, jak podpořit doléčování závislých lidí, je pobyt v terapeutické komunitě. De Leon (in Radimecký, 2009) definuje současný model terapeutických komunit jako program rezidenční léčby (pro uţivatele návykových látek) účelně vyuţívající skupinu vrstevníků k facilitaci sociální a psychosociální změny v chování jednotlivce. Všechny aktivity jsou zde uzpůsobeny tak, aby přispívaly k dosahování terapeutických a výchovných změn v chování jednotlivce, přičemţ všichni zúčastnění jsou mediátory těchto změn. Hlavním cílem komunit je podpořit osobní růst klientů, aby se naučili ţít bez uţívání drog. Současné terapeutické komunity v Evropě obvykle pracují jako residenční programy léčby pro uţivatele drog a vycházejí ze dvou konceptů. Prvním je „komunita jako metoda“ (Lloyd, O’Callahanin in Radimecký, 2009), druhým je původní model „svépomocných terapeutických komunit pro uţivatele drog“, jeţ vznikaly v USA po roce 1958. V České republice začaly být terapeutické komunity budovány po změně společenského řádu po roce 1990 (Nevšímal in Magdaléna, 2004). Ale oficiálního uznání jako legitimního léčebného způsobu pro uţivatele návykových látek se jim dostalo aţ v roce 2005 po schválení zákona č. 357/05 Sb., o ochraně před škodami

23

působenými alkoholem, tabákovými výrobky a dalšími návykovými látkami. V něm jsou terapeutické komunity poprvé v historii definovány jako sluţba zdravotní péče. V České republice v současnosti působí 15 zařízení tohoto typu, jejichţ programy léčby a resocializace ročně projde více neţ 500 uţivatelů drog. Významná část z nich se ke svému předešlému ţivotnímu stylu spojenému s problémovým uţíváním drog jiţ nevrací. Nejvýznamnějšími rozdíly mezi psychiatrickou léčebnou, v níţ se uţivatelé návykových látek rovněţ snaţí naučit ţít bez škodlivého uţívání vědomí měnících látek, a terapeutickou komunitou jsou například tyto: - personál v terapeutické komunitě nenosí bílé pláště, - pobyt v komunitě trvá od 6 do zhruba 12 měsíců (to se v kaţdém zařízení trochu liší), - klienti se v terapeutické komunitě aktivně podílejí na zajištění chodu domu (od úklidu, přes vaření, praní, ţehlení, přípravu programu, hlasování o něm apod.), - klienti v terapeutické komunitě rozhodují o postupu jiných residentů do dalších fází léčby spolu s personálem, - programy terapeutických komunit kladou na klienty velké nároky po fyzické i psychické stránce (pracovní terapie, skupinová a individuální terapie, zátěţové aktivity, zájmové aktivity apod.), - komunity se sestávají zpravidla ze skupin do 15 klientů, snahou je, aby prostředí a skupina co nejvíce připomínaly větší „rodinu“, kde si lidé – klienti i personál navzájem věří, pomáhají si a podporují se, - personál si s klienty zpravidla tyká (pokud s tím ovšem klienti souhlasí). Motivace ke změně ţivota závislého by měla být ze strany odborníků neustále udrţována. Odborníci by měli být schopni projevovat závislému respekt, naslouchat mu a komunikovat s ním o jeho problémech. Odborník by měl závislému umět pomoci uvědomit si rozpor mezi tím, jak ţije a jak by chtěl ţít. Měla by být podporována soběstačnost a důvěra ve vlastní moţnosti se na pozitivní změně podstatným způsobem podílet. (Nevšímal in Magdaléna, 2004)

24

2.4 Interakce mezi očekáváními subjektů v sociálním prostředí člověka závislého na alkoholu a jeho schopností tato očekávání zvládat Nerovnováha v ţivotní situaci lidí závislých na alkoholu vzniká na základě nesouladu mezi očekáváními okolí a schopnostmi závislých lidí tato očekávání plnit. Jaké konkrétní nerovnováhy mohou nastat, je moţné vyvodit z předešlého textu. Jedná se zejména o tyto nerovnováhy: Nerovnováha mezi očekáváním prostředí, ţe člověk je jiţ vyléčený a schopností vydrţet abstinovat Nerovnováha mezi očekáváním prostředí, ţe po léčbě bude vše v pořádku, člověk se změní a očekáváním závislého, ţe se změní jeho okolí Nerovnováha mezi očekáváním prostředí, ţe závislý bude zvládat všechny své role a schopností závislého všechny své ţivotní role naplnit Nerovnováha mezi očekáváním prostředí, ţe recidiva uţ nikdy nenastane a skutečností, ţe první léčba bývá málokdy úspěšná Nerovnováha v očekávání prostředí, ţe člověk je motivovaný ke změně a odhodláním závislého začít řešit své problémy Nerovnováha v očekávání prostředí, ţe závislý bude pokračovat v nějakém způsobu doléčování a motivací závislého navštěvovat různé doléčovací programy Očekávání prostředí, ţe si závislý najde zaměstnání a začlení se na trh práce a obtíţností si najít zaměstnání po předchozích problémech spojených s alkoholem

25

3 Zvládání života bez alkoholu V této kapitole se zaměřím na ty situace, které mohou nastat po opuštění protialkoholní léčebny. Budu se zde také věnovat tomu, co můţe usnadnit závislému zvládání ţivota bez alkoholu a pomáhají mu předcházet nebo zmírňovat dopady recidivy. Zvládání ţivotní situace bez alkoholu je dlouhodobý proces, který trvá celý ţivot. V ţivotě závislého člověka jsou různé druhy podpory, které mu usnadňují abstinenci zvládat. Vyskytují se ale také různé překáţky, které mu znesnadňují vydrţet abstinovat, a hrozí tak recidiva. Jílek (2008) ve své knize o závislosti píše, ţe pro mnohé lidi, kteří se rozhodnou pro terapii závislosti a následně pro ţivot v abstinenci, bývá představa trvalé abstinence velmi těţko přijatelná. Je těţké přijmout skutečnost, ţe vše, co doposud ţili, ztratilo hodnotu a je nutné udělat ráznou změnu. Nikdo není připraven na prázdnotu, kterou ţivot bez drog pro závislého nabízí. Této prázdnotě se nelze vyhnout. Je velmi zahlcující a všechny programy, které mají vézt ke „šťastné“ abstinenci, jsou v té době jen o přeţití a přečkání první fáze změny ţivota bez drog. V ţivotě závislého člověka hrají drogy nesmírně důleţitou roli. Jsou určujícím faktorem jeho ţivota. Zaplňují jeho obzor a jeho ţivot se v konečné fázi redukuje jen na opatření si drogy. Návyk na drogu, prostředí spojené s ní a rituály, jsou tak silné, ţe pokud si chce závislý udrţet abstinenci a přeţít první čas po propuštění z léčebny je nezbytné, aby vyuţil resocializační programy, které mu umoţní tuto situaci zvládnout. Představa neinformovaného

sociálního

prostředí

závislého

člověka

po

propuštění

z protialkoholního léčení je většinou taková, ţe jsou tito lidé „vyléčení“ a očekává se od nich, aby naplno plnily své rodinné, pracovní a ostatní povinnosti. Pro člověka, který strávil tři měsíce protialkoholním léčením, je návrat do běţného ţivota obrovský skok a dostát všem poţadavkům okolí je značně obtíţné. Zvyšuje se tím pocit nedostatečnosti a viny, které jsou samy o sobě jedním z problémů závislosti. Závislý člověk je v průběhu léčby terapeutickým týmem a svým okolím veden k tzv. šťastné abstinenci, jejíţ obraz se po návratu do původního prostředí často bortí. Vše navíc ještě můţe komplikovat tzv. baţení po droze, neboli craving. V 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí se o cravingu hovoří jako o „silné touze nebo pocitu puzení uţívat látku“ a je to jeden ze základních znaků závislosti. (Nešpor,

26

2003) Pro závislého craving obnáší velmi nepříjemnou zkušenost a silný craving můţe vézt aţ k relapsu či recidivě. Nešpor (2003) dále uvádí, ţe k řadě relapsů a recidiv dochází, aniţ by postiţený pociťoval craving. To můţe mít více příčin. Jednou z nich je například malá schopnost sebeuvědomění, kdy závislí lidé mají chudý fantazijní ţivot a malou schopnost popsat a uvědomovat si vlastní emoce. Pro závislého se zhoršenou schopností sebeuvědomování je důleţité se naučit lépe vnímat své tělo, psychiku a zejména emoce za pomoci různých technik (relaxační a meditační techniky, psychoterapie atd.). Cravingové pocity specificky odráţejí i to, co dotyčný obecně postrádá (např. intimitu, pocit sounáleţitosti). Sebeuvědomování dosahovaného v psychoterapii má proto obecně anticravingový účinek. Důvodem nedostatečného sebeuvědomování můţe být i nadměrná únava související s nevyváţeným ţivotním stylem. Ke špatnému vnímání cravingu mohou také přispět nerealistické nároky na sebe a tendence si myšlenky týkající se cravingu nepřipouštět nebo dokonce zakazovat. Takové jednání můţe craving dokonce ještě zesílit. Podobný mechanismus se objevuje často u ţen. Je tedy důleţité, aby si závislý člověk přiznal svou závislost a uvědomil si, ţe craving je jedním z častých projevů závislosti a ne vadou charakteru. Špatné vnímání cravingu je časté i v situacích, kdy k recidivě dojde velmi rychle aţ téměř automaticky v prostředí, kde jsou návykové látky snadno dostupné a kde často docházelo k jejich uţívání. Zde je důleţité se zaměřit na změnu ţivotního stylu, změnu sítě sociálních vztahů, změnu zaměstnání atd. Pomoci mohou také například dovednosti odmítání. Kuda (2003) uvádí, ţe téma cravingu je často mytologizováno. Především v základní léčbě se můţeme setkat s postojem craving - rovná se tabu, jako bychom chtěli závislým craving zakázat. Závislí tento postoj často přejímají a na nějakou dobu se jim to třeba i podaří. Ztrácí tím ale moţnost naučit se svůj craving účinně redukovat. Po opuštění základní léčby jsou konfrontováni s nároky kaţdodenního ţivota a jsou tak vystavováni vysoce rizikovým situacím. Zákonitě se musí dostavit silný craving. Často se dostavují pocity viny a závislý se domnívá, ţe celá léčba je ztracena. Naproti tomu závislý, který je v průběhu léčby na tyto situace připravován, je schopen toto vnímat jako varování, ţe něco není v pořádku a otevřeně o tomto tématu mluví.

27

3.1 Život bez alkoholu Ţít bez alkoholu znamená pro člověka závislého na této návykové látce, ţe se bude alkoholu zcela vyhýbat, nebude jej konzumovat, a to ani příleţitostně tzn., ţe bude ţít v abstinenci. Pojem abstinence je v tomto kontextu tedy chápán jako naprosté zdrţení se konzumace alkoholu. Bútora (1989) popisuje základní rozlišení pojmu abstinence. 1. Jedním je abstinence chápána jako pouhé „nepití“ (kdyţ je alkoholik jenom „suchý“) 2. abstinence pojímaná jako střízlivost (aţ potom je skutečně střízlivý). Stát se střízlivým znamená přestavbu osobnosti, začít nový ţivotní styl, při kterém se člověk rozhodl nepít a chce tedy změnit něco v sobě. Bútora (1989) dále mluví o dvou stupních abstinence: 1. vynucená (amatérská, nutkavá, neuvědomělá, truc-abstinence atd.) 2. dobrovolná (akceptovaná, uvědomělá, profesionální, kvalitní, zralá atd.). Dále existuje abstinence nezdravá, za kterou se povaţuje abstinence fanatická, jejímţ opakem je abstinence solidární (např. u manţelů, partnerů atd.). Abstinence můţe mít účelný význam, protoţe chrání zdraví a prodluţuje ţivot. Proto i dočasná abstinence má význam. To potvrzuje i Kalina (2003), který uvádí, ţe význam abstinence je klíčový, a to i tehdy, nejde-li o abstinenci trvalou. Uvádí se, ţe období bez drogy delší neţ 3 měsíce můţe vytvořit předpoklady pro další, déle trvající období. Období abstinence je vţdy časem pro změny v ostatních oblastech ţivota. Aktuální abstinování od drog ale není samo o sobě spolehlivým ukazatelem dobré prognózy, pokud není doprovázeno dalšími změnami, např. v oblasti vztahů, práce a sociálního zázemí. Bútora (1989) vyslovuje názor, ţe přechod od pouhého nepití k vyšší formě abstinence trvá roky. Výsledkem terapeutického snaţení vzájemné pomoci by měla být právě abstinence zralá – coţ je stav, kdy uţ člověk prostě nepotřebuje pít. Jak píše Bútora (1991), člověk po základní léčbě často „zápasí“ nejen se svou abstinencí, ale také se svým okolím, ve kterém ţije. Okolí je často přesvědčeno, ţe k udrţení abstinence stačí jen pevná vůle závislého, coţ není vţdy pravdou. Do zvládnutí udrţení abstinence se promítá řada faktorů, jako je citový a duševní ţivot, způsob jak proţívá člověk sám sebe a vztahy k jiným lidem a ke společnosti vůbec. Názor Bútory je, ţe by měl abstinující alkoholik vyuţívat trvalých vztahů 28

s uzdravenými a stabilizovanými alkoholiky, coţ můţe napomoci odstranění výčitek a pocitů viny. Alkoholik v remisi je zpočátku se svým ţivotem v abstinenci osamocen, v čemţ mu můţe pomoci opět společenství lidí podobného osudu. Další výraznou rovinou pro ţivot bez alkoholu je společnost jako celek a její kulturní normy ve vztahu k alkoholu a k abstinenci. Naše společnost je sloţena převáţně z konzumentů alkoholu a má své stereotypní představy o tom, kdo je alkoholik i co je „mírné společensky přijatelné pití“. (Bútora, 1989)

3.2 Zvládání života bez alkoholu Kalina (2003) uvádí, ţe skupina vrstevníků a intimní vztah jsou dva důleţité zdroje sociální podpory. U uţivatelů drog se vztahy s vrstevníky přesunují na drogovou scénu a drogovou kariéru často spouštějí. Proto je velice důleţitým ukazatelem změny nacházení přátel a partnerů mimo drogovou scénu, coţ znamená, ţe se přirozené zdroje sociální podpory opět obnovují. Další důleţitou změnou je navázání nového a silného vztahu s trvale neužívajícím partnerem. Pokud však partner abstinuje pouze aktuálně, je riziko společného relapsu vysoké. Jsou známy ještě jiné partnerské vztahy s vysokým rizikem. Například vztah závislého muţe k neuţívající dívce s ambicemi zachránkyně (často vyústí do společné drogové kariéry), vztah dvou závislých, z nichţ jeden nebo oba absolvují léčbu (často vyústí do společného relapsu nebo skončí rozchodem) nebo vztah dvou klientů v léčbě (často následuje vypadnutí z léčby a relaps u jednoho nebo obou partnerů). Řešení těchto vztahů je často významným a svízelným problémem terapie. Vztahy s původní rodinou jsou obvykle v různém stupni rozvratu. Vývojovým úkolem sice je „získat emoční autonomii na původní rodině“ (Kalina, 2003, str. 98), rozvrat však pro to vhodné podmínky nevytváří. Čím je klient mladší, tím je důleţitější vztah k původní rodině obnovit a získat moţnost návratu. Z této pozice se poté dosahuje autonomie přirozeněji. Předčasné osamostatnění bez emočního dozrání můţe být váţným problémem pro budoucnost. U starších klientů jiţ separace pokročila a je příznivým ukazatelem „vyrovnání“ – smíření se a měla by být doplněna např. o dohodu o řešení případných dluhů, obnovu komunikace a získání lidské podpory. Zapojení původní rodiny do léčby je proto téměř vţdy uţitečné a někdy nezbytné – zejména u osob mladších neţ 18 let nebo výrazně nezralých. 29

Intenzivní uţívání alkoholu často člověka vyřadí ze vzdělávacího nebo pracovního procesu. Proto se velmi často stává, ţe získání kvalifikace a pracovních návyků patří ke zmeškaným vývojovým úkolům. Také je velmi obtíţné „dohonit“ to, co doposud závislý zmeškal a naplnit představy z původní rodiny o výběru povolání je často nerealistickým a frustrujícím cílem. V kaţdém případě je vhodné dokončit studium, pracovní trénink, rekvalifikaci a vše, co vede ke zlepšení kvalifikace, coţ zlepší pozdější na trhu práce a upevní příznivé podmínky pro ţivot. Dalším faktorem, který Kalina (2003) uvádí a který ovlivňuje ţivot v abstinenci je věk při začátku závislosti. Vyšší pravděpodobnost dosaţení změny a udrţení léčebného efektu existuje u těch klientů, kteří se stali závislými aţ v rané dospělosti a drogová kariéra tolik nezabrzdila zvládání důleţitých vývojových úkolů v dospívání. Závislost, která vznikne aţ po 20. roce věku, má relativně dobrou prognózu (aţ trojnásobně příznivější neţ závislost vzniklá ve věku niţším neţ 16 let při srovnatelné intenzitě poskytnuté péče). Také délka alkoholové kariéry ovlivňuje úspěšné dosaţení léčebného efektu. Podle Kaliny (2003) platí, ţe čím déle závislost trvá, tím je dosaţení léčebného efektu obtíţnější a méně nadějné. Je tedy velmi důleţité zavčas zasáhnout a začít s léčbou co nejdříve. Včasný začátek léčení můţe „ztráty“ odvrátit nebo omezit aspoň částečně a zvýšit tak vyhlídky na dosaţení a upevnění léčebného efektu, i kdyţ třeba první léčba trvalý efekt nemá. Včasný začátek léčení můţe naráţet na nedostatek klientovy motivace. Soudobé trendy však kladou důraz právě na zvyšování dovednosti terapeutů v práci s motivací a v individualizování přístupu ke klientům. Dílčí výzkumné otázky, které vyvozuji z předchozích kapitol o podpoře zvládání ţivota bez alkoholu: 3) Jak by měla vypadat pomoc, která závislým lidem na alkoholu usnadní zvládnutí životních úkolů bez alkoholu a bude podle jejich představ? 4) Jak by měla vypadat pomoc, která závislým lidem na alkoholu usnadní zvládnutí životních úkolů s alkoholem a bude podle jejich představ?

30

4 Představy lidí po ukončení ústavní léčby o podpoře jejich zvládaní života bez alkoholu V této části vymezím dva klíčové pojmy této práce – představy a podporu. Budu se věnovat charakteristice představ a pojmu postoj, který s představami úzce souvisí. Vymezím pojem podpora se zaměřením na její podobu v souvislosti s ţivotní situací člověka po ukončení léčby v psychiatrické léčebně.

4.1 Představy Plevová (2006) definuje představy jako názorné obrazy předmětů a jevů, které v daném okamţiku nevnímáme. Říčan (2008) tento pojem dále rozvádí a vysvětluje, ţe slovo představa má v češtině i další, volnější význam, je blízký slovům jako názor nebo i plán. Představy mohou mít charakter anticipace, coţ nám umoţňuje předvídat vývoj situace. Představy je moţné ovládat vůlí, můţeme je tedy vyvolávat a potlačovat. Za své představy máme určitou odpovědnost. Záleţí na tom, jestli u nich setrváme nebo se nám podaří je potlačit vůlí. Proto se lidé za některé své představy stydí. Schopnost ovládat své představy je omezená. Například kdyţ máme silný strach nebo po něčem zoufale touţíme, je velmi obtíţné pouhou vůlí tyto představy potlačit. Vágnerová (2004) představy popisuje zejména z pohledu jejich funkce. Podle ní slouţí představy zejména k přípravě činnosti. Představy, stejně jako jiné produkty paměti, umožňují uchovat kontinuitu lidského prožívání a hodnocení, spojují minulost s přítomností a budoucností. Představy mohou usnadňovat mnohé činnosti, které mohou na jejich základě probíhat. Představy také slouží k vyrovnávání vnitřního napětí, ke zvládání citových problémů. Vzpomínky na nepříjemné situace v našem ţivotě ztrácejí svou nepříjemnost, kdyţ rozvíjíme fantazie o tom, jaké to mohlo být, kdybychom věci udělali jinak. Představy nám také vytvářejí vnitřní svět, který pro nás má hodnotu sám o sobě. V tomto světě ţijeme většinu času a můţe mít různé podoby. Představa je tedy schéma vlastností, které současní kognitivisté popisují jako „představu, která zastupuje a reprezentuje skupiny lidí, objektů, událostí nebo situací. Přemýšlení prostřednictvím schémat umoţňuje rychle a ekonomicky filtrovat 31

a zpracovávat velké mnoţství informací, jsou opomenuty všechny detaily objektu, osoby nebo situace a pracuje se pouze se zástupnými schématy. Nevýhodou je moţnost zkreslení“. (Hartl, 2000, s. 533) Představy jsou tedy různá témata v našem vědomí, která velmi často závisí na zkušenostech jedince, umoţňují mu prakticky se orientovat ve světě a podle nich také rozhodovat a jednat. Představy mohou být zjednodušeny do určitých schémat, která realitu do jisté míry zjednodušují, aţ zkreslují. Tak můţe dojít aţ k opakujícímu se, navyklému způsobu jednání, které vyústí ve stereotypy5. Představy mohou být kolektivní, coţ lze přibliţně definovat jako představy společné všem členům nějaké společnosti, jak uvádí Sociologický slovník (2004). Píše se zde, ţe osoby náleţející k nějaké skupině nebo společnosti mají silný pocit, ţe nemyslí přesně tak, jak by chtěly, nýbrţ ţe jsou omezovány a determinovány představami, které pociťují jako anonymní. Lidé v protialkoholní léčebně mohou být tedy pod poměrně silným vlivem kolektivních představ o podpoře, která je po propuštění z léčebny buď čeká, nebo nečeká. Tyto představy6 mohou být utvářeny vlivem personálu léčebny nebo spolupacientů, nebo také oběma skupinami. Tato schémata vlastností podpory mají potom vliv na to, jaké budou představy, plány a očekávání od podpory, kterou se závislý člověk rozhodne vyuţít, nebo mu bude nabídnuta po opuštění ústavní léčby.

5

Stereotyp je definován jako ustálená automatizovaná představa; ustálený, navyklý způsob reagování na něco, jednání nebo provádění něčeho v určitém pravidelném pořadí (Klimeš, 2002, str. 738) 6 S představami úzce souvisí pojem postoj, coţ je „naučená dispozice jedince reagovat pozitivně nebo negativně na nějaký objekt (předmět, osobu, ideu) určitými pocity, představami, hodnocením a způsoby chování“ (Jandourek, 2007, str. 189). Hartl (2000) uvádí, ţe postoje jsou součástí osobnosti, souvisí s jejími sklony a zájmy. Předurčují poznání, chápání, myšlení a cítění. Vědomosti, dovednosti a postoje se získávají v průběhu ţivota především vzděláváním a širšími sociálními vlivy, jako je veřejné mínění, sociální kontakty aj. Novotná (2008) uvádí, ţe postoje mají tři sloţky: kognitivní (schéma vlastností), emotivní (citovou), konativní (připravenost k jednání). Na tvorbu představ má vliv zejména kognitivní sloţka, která obsahuje schéma vlastností. Pokud jsou všechny tři sloţky v souladu, jedná se o konzistentní postoj. Pokud ne, je postoj nekonzistentní. Ten se mění snadněji. Postoje vyjadřují vztah ke svému předmětu, tzn., ţe mají směr (odmítavý nebo vstřícný) a intenzitu (velmi silně či méně silně odmítám či přijímám). Atkinson (2003) uvádí, ţe lidé mají vrozenou tendenci jednat v souladu se svými postoji. Všichni usilujeme o to, aby naše přesvědčení, postoje a názory byly konzistentní. Nekonzistence působí jako podnět, který nás motivuje k jejich změně, dokud nevytvoří koherentní, nebo logický celek. To bývá označováno jako kognitivní konzistence.

32

4.2 Představy člověka závislého na alkoholu o podpoře zvládání života „bez alkoholu“ Na to, jak mohou vypadat představy závislého člověka o podpoře zvládání ţivota bez alkoholu, je moţné se podívat ze dvou úhlů pohledu. Jedním z nich je pohled odborníků a blízkého okolí závislého člověka, kteří předpokládají, ţe člověk bude po léčbě abstinovat. Tento úhel pohledu jsem uplatňovala v předchozích kapitolách. Popisovala jsem představy o ţivotě člověka závislého na alkoholu o jeho budoucím ţivotě bez alkoholu po propuštění z psychiatrické léčebny. Zabývala jsem se kognitivními schématy představ o budoucí podpoře, ve kterých jsem předpokládala, ţe se člověk po léčbě snaţí alkohol ze ţivota vytěsnit, nebo s ním téměř vůbec nepočítá a podporu ţivota bez alkoholu připouští jako moţnost, která mu k abstinenci můţe pomoci. Dále jsem předpokládala, ţe člověk po léčbě má nějaké představy o budoucí podpoře, která ho venku čeká. Kladu si ale otázku, jestli je povaha představ závislého člověka také taková. Obsahují kognitivní schémata představ o podpoře závislého člověka jednotlivé prvky bez alkoholu nebo s ním? Zde je nutné připustit i tu alternativu, ţe člověk si po tříměsíční léčbě ještě vůbec nedokáţe představit, jaká podpora mu můţe být po léčbě poskytnuta, nebo jestli vůbec nějaká existuje, natoţ tak jak by mohla vypadat. Je také moţné, ţe pro závislého člověka není tato oblast vůbec důleţitá a nepřikládá jí ţádnou váhu, ale můţe to být také naopak. Jedna z představ závislého člověka o budoucí podpoře můţe být taková, ţe připouští existenci nějaké budoucí podpory, ale zatím se na ni příliš neupíná a čeká, co ho potká, aţ vyjde z léčebny ven. Je tedy otázkou, zda vůbec existuje nějaká jasná představa lidí závislých na alkoholu o tom, jak by mohl jejich budoucí ţivot po léčbě vypadat. Lze také počítat s ambivalentním a nejednoznačným postojem závislého člověka k ţivotu po léčení – bude ţít ţivot bez alkoholu, nebo s ním? Moţná se ještě nedokáţe rozhodnout. Předpokládám, ţe toto dilema se objevovalo v postoji závislého v období před léčbou i v průběhu protialkoholní léčby, kdy neustále řešil, zda je moţné zvládnout ţivot zcela bez alkoholu a jak to zvládne, pokud se k tomu rozhodne. Protialkoholní léčba toto dilema, zda ţít s alkoholem nebo bez něj, zpravidla nepřipouští. Snaţí se alkohol zcela vymítit ze ţivota závislého člověka, coţ je hlavní filosofií protialkoholní

33

léčby, a nepřipouští moţnost recidivy v ţivotě závislého po opuštění léčebny. V tomto se ústavní léčba mnohdy liší od terapeutických komunit a dalších následných zařízení, která připouští recidivu, snaţí se s ní pracovat, a také to většinou dělají. V ţivotě závislého člověka se neustále prolínají dva prvky v představách o budoucím ţivotě. Buď bude ţít ţivot s alkoholem, nebo bez něj, s čímţ také souvisí představy o budoucí podpoře zvládání ţivota s alkoholem nebo bez něj. Představy závislého člověka o budoucí podpoře ţivota bez alkoholu se také mohou utvářet na základě zkušenosti, kterou získal v průběhu protialkoholního léčení. Podle toho se také můţe odvíjet následné jednání závislého, zda má jasnou představu o svém dalším ţivotě, zda je s alkoholem, nebo bez něj, jestli počítá s nějakou mírou budoucí podpory, nebo nepočítá. Pokud s podporou počítá, tak má nejspíše představy o tom, jaká by měla být, nebo nemusí mít jasnou představu o tom, jaká podpora to bude a jak by měla vypadat. Od těchto představ se potom odvíjí jeho následné jednání po propuštění z protialkoholní léčebny. U závislého člověka mohou mít představy o budoucí podpoře několik podob. Jedna z nich můţe mít podobu zcela bez alkoholu, kdy závislý bude hledat a očekávat podporu, která by mu mohla pomoci zvládnout ţivot zcela bez alkoholu, a tedy v úplné abstinenci. Další podoba představ můţe předpokládat ţivot s alkoholem, kdy buď závislý nepociťuje potřebu mít nějakou podporu v dalším ţivotě po léčbě, nebo se jeho myšlenky mohou upírat k opačnému pólu – „jak zajistit to, abych měl ţivot s alkoholem“. Třetí podoba představ můţe být nejednoznačná. Závislý člověk po léčbě nemá zcela jasno v tom, zda by chtěl mít ţivot s alkoholem nebo bez něj a není mu tedy zcela jasné, jakou podporu by mohl potřebovat. Moţná ho napadne otázka: „Kdo mi pomůţe se rozhodnout, kterým směrem se mám ubírat po léčbě?“. Z výše uvedeného vyplývá, ţe existuje ještě další moţnost, jakou podobu by mohly představy mít. Mohlo by se jednat o průřez všemi těmito podobami představ o budoucí podpoře. To, ke které podobě se závislý člověk v průběhu rozhodování přiklání, bude předmětem výzkumu v této práci. Předpokládám, ţe na tvorbu a podobu kognitivních schémat o budoucí podpoře závislého člověka bude mít vliv několik faktorů, které chci pomocí výzkumu odhalit. Odpověď na otázku „Jaké jsou představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání ţivota bez alkoholu“, budu hledat z pozice třetí

34

strany, která stojí mezi závislým na alkoholu a jeho okolím, které má na jeho ţivot vliv, ať uţ se jedná o odborníky, laiky, nebo blízké osoby. Budu se zabývat tím, jak se jednotlivé prvky představ o ţivotě bez alkoholu, s alkoholem nebo nejednoznačném postoji k budoucímu ţivotu navzájem kombinují. Tuto perspektivu kladení dílčích výzkumných otázek znázorňuje šedý sloupec, který je průřezem všemi třemi prvky představ o podpoře zvládání ţivota po protialkoholní léčbě. Viz tabulka č. 1

Tabulka č. 1: Představy lidí závislých na alkoholu o podpoře dalšího života

O životě

O podpoře života

bez alkoholu

bez alkoholu

s alkoholem

s alkoholem

nemá jednoznačnou představu

nemá jednoznačnou představu průřez všemi třemi prvky představ

Dílčí výzkumné otázky vyplývající z předchozí kapitoly: 5) Mají lidé závislí na alkoholu nejednoznačné představy o životě po opuštění protialkoholní léčby a navazují na ně nějaké představy o podpoře, která jim pomůže rozhodnout se v této nejasnosti? 6) Jak se představy o životě bez alkoholu nebo s alkoholem navzájem kombinují a jaká je v návaznosti na nich představa o pomoci, která jim usnadní zvládnutí životních úkolů takového života a bude podle jejich představ?

35

4.3 Typy podpory zvládaní života bez alkoholu Pojem podpora zde popisuji tak, jak jej chápu v kontextu zvládání ţivotní situace lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně. Budu se věnovat těm anticipovaným vlastnostem podpory, které můţe závislý člověk přisuzovat podpoře ţivota bez alkoholu po opuštění protialkoholní léčebny a které se objevují v současné literatuře. Pojem podpora zde nazývám také pojmem pomoc, i kdyţ si uvědomuji rozdíl ve významu těchto pojmů 7. Matoušek (2003) popisuje proces pomáhání jako postupy, jimiţ je lidem usnadňováno zvládání náročných situací. Pojem pomáhání se uţívá spíše v souvislosti s dlouhodobější a organizovanou podporou. Pomáhající můţe být kdokoliv. Pomáhání vyţaduje otevřený a vnímavý postoj pomáhajícího a můţe mít mnoho podob, od poskytování materiální podpory aţ po komplexní a dlouhodobou péči. Pomáhání můţe podpořit schopnost člověka řešit situaci vlastními silami nebo ji můţe oslabovat a posilovat jeho závislost na zdroji pomoci. Ve své práci tedy chápu podporu jako proces pomáhání, jehoţ postupy je lidem usnadňováno zvládání náročných situací. Pomáhání můţe a mělo by podpořit schopnost člověka řešit situaci vlastními silami. Úlehla (1999) uvádí jednoduchou definici toho, jak můţe být chápán pojem pomoc. Podle něj to, zda pomoc je opravdu pomocí, můţe posoudit pouze její příjemce. Proto chci odpověď na otázku, co povaţuje člověk závislý na alkoholu za pomoc zvládání jeho obtíţné situace po opuštění léčebny a jak by měla taková pomoc vypadat, hledat v empirické části této práce.

7

Sociální práce rozlišuje pojmy podpora a pomoc. Tyto pojmy definuje zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních sluţbách, ve znění pozdějších předpisů, takto: „rozsah a forma pomoci a podpory poskytnuté prostřednictvím sociálních sluţeb musí zachovávat lidskou důstojnost osob. Pomoc musí vycházet z individuálně určených potřeb osob, musí působit na osoby aktivně, podporovat rozvoj jejich samostatnosti, motivovat je k takovým činnostem, které nevedou k dlouhodobému setrvávání nebo prohlubování nepříznivé sociální situace, a posilovat jejich sociální začleňování.“ Pomoc, která úzce souvisí s pojmem kontrola, by měla přicházet na řadu aţ ve chvíli, kdy je samotná podpora nedostačující. (Chloupková, 2009)

36

4.3.1 Typologie podpory v procesu pomáhání a) laická - profesionální Člověk závislý na alkoholu po opuštění léčebny můţe očekávat, ţe se mu dostane buď podpory ze strany profesionála - odborníka, nebo laika. Profesionál je člověk, který podle Úlehly (1999) je své jednání schopen zdůvodnit podle vědeckých teorií. „Za profesionála se povaţuje příslušník takového oboru, který dokázal veřejnost a další autority přesvědčit, ţe ovládá uţitečné dovednosti, které jsou sloţité a pro laiky obtíţně pochopitelné. Jejich uplatňování se tudíţ vymyká vnější kontrole, a musí proto probíhat (případ od případu), výhradně na základě samostatného úsudku profesionála.“ (Howe in Musil, 2004, str. 111) Profesionální pomoc je podle Úlehly (1999) typická také tím, ţe se dostává ke slovu tehdy, kdy ostatní způsoby, kterými jsou lidé zvyklí své problémy řešit, selhávají nebo jsou pro ně nedosaţitelné z různých osobních nebo společenských důvodů. Běţně lidé řeší své problémy sami za přispění svého okolí, přátel a dalších neprofesionálů. Tam, kde ještě není zapotřebí pomoci profesionála, je vyuţívána pomoc laika. Pomoc laika můţe směřovat ze strany přátel, rodiny a dobrovolníků. Tzv. přívrţenci alternativní sociální práce jsou toho názoru, ţe laická pomoc vede k výraznějším výsledkům neţ odborný přístup. (Řezníček in Navrátil, 2001)

b) kontrola - moc - pomoc Střet mezi kontrolou, autoritou nebo monologem na straně jedné a péčí, podporou, pomocí nebo dialogem Musil (2004) popisuje jako dilema mezi jednostranností a symetrií ve vztahu mezi pracovníkem a klientem. Toto dilema se můţe vysktytovat ve způsobu komunikace s klientem, způsobu vymezování problémů klienta, způsobu zajišťování vlivu (autority) na jednání klientů a úlohy pracovníků při zprostředkování rovnováhy mezi očekáváním sociálního prostředí a klientem. Kontrola je podle Úlehly (1999) totoţná se snahou pracovníka měnit něco, co klient nechce, co si klient neobjednal. Pomoc spočívá v podpoře změny, kterou si klient objednal a kterou očekává. Předpokladem takto vymezené pomoci je dialog, při kterém se pracovník snaţí porozumět klientově definici problému nebo se na ní musí s klientem dohodnout. 37

V případě kontroly si pracovník vystačí s monologem. Klientovy způsoby posuzuje z vlastního hlediska. „Autorita je klientem uznávaná moc pracovníka působit na klientovo chování. Moc je schopnost pracovníka způsobit takovou změnu chování klienta,

která

odpovídá

záměrům

pracovníka.

Autorita

pracovníka

spočívá

v přesvědčení klienta, ţe kdyţ jej pracovník bude chtít ovlivnit, jeho snaha je oprávněná a díky tomu můţe být úspěšná“ (Yelaja in Musil, 2004, str. 92). Musil (2004) dodává, ţe autorita je potenciální moc pracovníka, kterou pracovník má, i kdyţ ji aktuálně nevyuţívá. Kopřiva (2006) uvádí, ţe mocenské postavení pracovníka je pro vlastní pomáhání přítěţí, někdy však nezbytnou. Je zapotřebí, aby si pracovník projevy svého mocenského postavení uvědomoval. Moc pomáhajícího můţe být například nevlídná, neomalená, krutá nebo laskavá. Kaţdý projev moci pomáhajícího má svůj protipól v proţívání klientů, kteří mohou mít různé reakce, např. se stáhnou z kontaktu, zaujmou postoj uctivé pasivity, sevřou se zlostí a křivdou nebo budou ţadonit o mezilidský kontakt. Následně můţe dojít k tomu, ţe celé pomáhání se vzdálí svému účelu, kterým je orientace na dosaţení rozvoje a autonomie klienta. c) materiální - nemateriální Musil (2004) vysvětluje rozdíl mezi materiální a nemateriální pomocí. Materiální pomoc si podle něj klade za cíl méně ambiciózní cíle. Chce klientovi poskytnout momentální péči a zajistit uspokojení jeho aktuálních potřeb. Vhodným nástrojem pro takovou pomoc bývá finanční pomoc, sociálně právní poradenství, poradenství pro dluţníky, pomoc při vyplňování formulářů a další. Jedná se tedy spíše o tzv. první pomoc. Nemateriální pomoc má dlouhodobější procesuální charakter. Hlavním cílem je zlepšení schopnosti klienta zvládat nebo zlepšovat ţivotní situaci vlastními silami. Nástrojem bývají různé formy psychosociální pomoci, jako například emociální provázení, psychologická podpora sociálního fungování, posilování schopnosti zvládat úkoly, role nebo problémy, pedagogické působení, komunitní práce a sociální akce. Podstata této pomoci spočívá v účení, které vede k tomu, aby klient získal nové schopnosti. Jako účinné se jeví, pokud pomáhající vidí souvislosti mezi materiálním a nemateriálním problémem závislého a dokáţe propojit tyto dva druhy pomoci. Toto propojení je jedním z moţných dilemat sociálních pracovníků, kteří se ocitnou v roli pomáhajícího závislému člověku. 38

d) krátkodobá - dlouhodobá Pojem krátkodobá nebo dlouhodobá pomoc souvisí s výše uvedenými pojmy materiální a nemateriální pomoc. Materiální pomoc se zaměřuje zejména na „základní ošetření“, při kterém je zajištěno uspokojení aktuálních potřeb klienta. Nemateriální pomoc má dlouhodobější charakter a zaměřuje se na zlepšení schopnosti klienta zvládat situaci vlastními silami. e) autoritativní - partnerská Lidé po propuštění z protialkoholního léčení se ocitají v situaci, kdy vstupují opět do běţného ţivota, ve kterém se mohou začít chovat jinak neţ dříve. V jejich ţivotě je velice důleţitá tzv. atmosféra změny. Miller a Rolnick (2004) zmiňují Carla Rogerse, který se věnoval atmosféře změny, jehoţ teorie se potvrdila i praxí. Rogers prosazoval, ţe nejlepší atmosféru pro změnu vytváří vztah mezi klientem a terapeutem zaloţený na přístupu zaměřeném na klienta při zachování tří nejdůleţitějších předpokladů. V atmosféře plné podpory jsou klienti schopni otevřeně probádat své vlastní zkušenosti a najít řešení svých problémů. Terapeut by měl vytvořit tři základní podmínky, aby se podařilo vytvořit cestu přirozeného vývoje směrem k proměně. Jedná se o přirozenou empatii, vřelost a opravdovost. Představy závislých o budoucí podpoře mohou být takové, ţe pomáhající osoba respektuje jejich svobodné rozhodnutí, aby mohli ţít podle svých představ. Aktivně se podílí na jejich rozhodování, nebo nabízí různé alternativy. Respektuje důstojnost závislého člověka a pomáhá mu analyzovat povahu daných problémů a jejich moţných řešení. Řešitelem a drţitelem problému zůstávají závislí lidé a pomáhající člověk za něj nepřebírá odpovědnost ani je za to neodsuzuje. Poukazuje na důsledky problémového chování a navrhuje jiné moţnosti, přičemţ zároveň upozorňuje na moţné sankce, pokud v takovém jednání dále pokračují. Vztah pomáhajícího a závislého člověka při řešení problémů je na úrovni partnerů. (Řezníček, 1994) V případě, ţe pomáhající řeší problém závislého člověka, jehoţ drţitelem je pomáhající, závislého člověka kontroluje. Stává se tak tehdy, pokud pomáhající povaţuje některé způsoby klienta za nepřijatelné a klient je opačného názoru. Pokud se

39

v zájmu vyřešení svého problému pokusí změnit chování závislého, postupuje jednostranně a vykonává kontrolu. (Musil, 2004) f) specializovaná - polyvalentní Pomáhající, v této souvislosti se jedná nejčastěji o profesionála, se můţe zabývat v rámci svého působení pouze určitým sociálním problémem nebo jedním z jeho aspektů, na který se specializuje. Polyvalentní podpora znamená, ţe se pomáhající orientuje v různých ţivotních situacích lidí. (Úlehla, 1999) V této souvislosti vyvstává otázka, zda by se měla pomoc pro závislé na alkoholu specializovat přímo na problematiku alkoholismu a být tak svým způsobem separována od pomoci, kterou vyuţívají závislí na nelegálních drogách. g) zjevná - skrytá Za skrytou pomoc je moţné označit tu, která sice existuje, ale lidem, kterým by mohla být prospěšná, se nedostává (Musil, 2010, osobní konzultace). Zjevná pomoc je opakem pomoci skryté. h) validační přístup - rezoluční přístup v pomáhání Rheinwaldová (1999) uvádí, ţe validace je metoda, jejíţ autorkou je sociální pracovnice paní Feilová, která tuto metodu zaloţila na zkušenostech z celoţivotní práce s geriatrickou populací. Podstata této metody vychází ze zásad humanistické psychologie. Kaţdý člověk má svou cenu bez ohledu na svou odlišnost a duševní stav. Lidské chování má své příčiny a kaţdé ţivotní období má svůj specifický smysl. Je zapotřebí, abychom byli tolerantní, vcítili se do chování druhých a naučili se empatii projevovat. Rheinwaldová (1999) vyslovuje názor, ţe by validační přístup neměl být vyţadován jen u lidí pracujících s geriatrickou populací, ale měl by být samozřejmostí ve všech mezilidských vztazích. Validovat tedy v tomto kontextu znamená hodnotit, vzít na vědomí city druhých jako pravdivé, i kdyţ se nám zdají nelogické a nereálné. Opakem validačního přístupu je rezoluční přístup. Rezoluce předpokládá, ţe cokoli řekne člověk teď, je pro něj realitou a nemá smysl se snaţit něco změnit. Rezoluční terapie se snaţí porozumět realitě, kterou nám klient předkládá právě v této 40

chvíli. Pomocí rezolučního přístupu je moţné přistupovat ke klientovi tak, aby ţil v přesvědčení, ţe ţije hodnotný a šťastný ţivot, ţe jej ostatní lidé přijímají a rozumějí mu. (Walsh, Danny, 2005) Domnívám se, ţe tyto dva přístupy k podpoře mohou být jedním z moţných přístupů při práci s lidmi závislými na alkoholu při podporování jejich dalšího ţivota bez alkoholu.

41

5 Metodologie výzkumu V následující části se zaměřím na popis výzkumu. V první části popíšu strategii a techniky výzkumu, ve druhé části vyjmenuji dílčí výzkumné otázky a způsob jejich operacionalizace.

5.1 Výběr výzkumné strategie a zdůvodnění výzkumných metod a technik Pro řešení výzkumného úkolu jsem zvolila kvalitativní výzkumnou strategii. Kvalitativní výzkumná strategie podává výpověď o tom, jak jedinec nebo určitá skupina jedinců nahlíţí na určitý jev, jak jej chápou a interpretují. Cílem není získat zobecnění o určitém jevu, ale co nejvíce popisných informací vydávajících detailnější výpověď. V empirické části práce se věnuji podobě představ o podpoře lidí závislých na alkoholu. Ke zkoumání těchto představ jsem zvolila metodu porozumění. Konkrétně se bude jednat o porozumění toho, jaká jsou kognitivní schémata představ člověka závislého na alkoholu o podpoře zvládání ţivota po opuštění protialkoholní léčebny. Důvod pro volbu metody porozumění je ten, ţe se budu snaţit pochopit, jaké jsou představy lidí závislých na alkoholu a jakou roli hrají v jejich dalším ţivotě po léčení, coţ dále porovnám s teoretickými koncepty uvedenými v první části práce. Za hlavní výzkumnou techniku jsem zvolila případovou studii, pomocí níţ proniknu do hloubky zkoumané problematiky. Případová studii jsem zvolila z toho důvodu, ţe se jedná o specifickou metodu, která v sobě zahrnuje mnoho výzkumných technik, které dále kombinuje a to vše s cílem odhalit co nejvíce souvislostí a vztahů uvnitř i vně zvoleného případu. „Případové studie jsou zaměřené na hledání relevantních ovlivňujících faktorů a na interpretaci vztahů. Jde o to pro daný případ dojít k přesným a hloubkovým závěrům.“ (Hendl, 2008, str. 102) Existuje několik typů případových studií. Hendl rozlišuje pět základních typů: (1) osobní případová studie; (2) studie komunity; (3) studium sociálních skupin; (4) studium organizací a institucí; (5) zkoumání programů, událostí, rolí a vztahů. Záměru výzkumu nejvíce odpovídá případová studie jednotlivce. Hendl (2008) uvádí, ţe v případové studii jednotlivce jde

42

o podrobný výzkum určitého aspektu u jedné osoby. Pozornost se věnuje např. minulosti, kontextovým faktorům a postojům, které předcházely určité události. Zkoumají se různé faktory, procesy, zkušenosti, které měly vztah k určité události. Je moţné také zachytit celý ţivot jedince, kdy je v historii ţivota jedince kladen důraz na určitý aspekt jeho ţivota. V průběhu výzkumu se ukázalo, ţe prostředí pro výzkum na protialkoholním oddělení není vhodné pro uskutečnění případové studie. Na tomto oddělení se uplatňuje skupinový přístup v léčbě a z toho důvodu jsem nemohla proniknout do hloubky zkoumané problematiky. Tam, kde se mi podařilo získat hlubší informace, postupuji případově. Vzhledem k cíli dojít k „přesným a hloubkovým“ závěrům, bude pro výzkum v této práci vyuţito více technik sběru dat. Pro výzkum prezentovaný v této práci jsem plánovala vyuţít techniku nestandardizovaného rozhovoru, zúčastněného pozorování a studium dokumentů, souvisejících s jednotkou zjišťování. Nakonec mi studium dokumentů nebylo umoţněno. Neformální rozhovor, jak uvádí Hendl (2008), se spoléhá na spontánní generování otázek v přirozeném průběhu interakce. Informátor si ani nemusí uvědomit, ţe jde o explorační rozhovor. Dotazování budu provádět s lidmi závislými na alkoholu v protialkoholní léčebně. Měla jsem v plánu uskutečnit rozhovor i s jejich ošetřujícím personálem, jako jsou psychiatři, psychologové, sociální pracovníci atd. Rozhovor mi nakonec byly ochotné poskytnout dvě psycholoţky. Zúčastněné pozorování vyuţiji při návštěvě informantů v protialkoholní léčebně, kde se také zúčastním setkání komunity protialkoholní léčebny. Ve zkoumaném prostředí mi bylo umoţněno uskutečnit hloubkové rozhovory s pacienty protialkoholního oddělní, hloubkové rozhovory s personálem léčebny a zúčastněné pozorování. Částečně jsem potřebné informace získala z neformálního rozhovoru s psycholoţkou příslušného oddělení.

5.2 Výběr jednotky zkoumání a jednotky zjišťování Jednotku zkoumání tvoří člověk závislý na alkoholu po opuštění protialkoholní léčebny. Odpovědi na dílčí výzkumné otázky budou získány z rozhovorů s lidmi závislými na alkoholu, kteří jsou v poslední fázi protialkoholní léčby. Jednotkou zjišťování tedy 43

budou kognitivní schémata představ o podpoře člověka závislého na alkoholu po opuštění protialkoholní léčby.

5.3 Operacionalizace dílčích výzkumných otázek Hlavní výzkumná otázka byla stanovena tak, abych skrze ni dokázala identifikovat a popsat představy o podpoře lidí závislých na alkoholu po jejich opuštění z protialkoholního léčení. Tuto otázku jsem rozpracovala na dílčí výzkumné otázky. Pomocí operacionalizace dílčích výzkumných otázek dojdu k převodu teoretických pojmů do jejich měřitelných podob. Dílčí výzkumné otázky jsou zde uvedeny společně s indikátory a operacionální podobou otázek, které je moţné poloţit v rozhovoru. Postup operacionalizace je znázorněn v příloze č. 2.

5.4 Charakteristika zkoumaných subjektů a prostředí Pro výběr respondentů jsem pouţila účelový výběr. Tento typ výběru je zaloţen na schopnosti výzkumníka vybrat konkrétní osoby. Disman (2000) uvádí, ţe se jedná o typ výběru, který „není příliš vědecký“, ale je často jediný, který se dá pouţít. Získaná data od informantů vybraných účelovým výběrem neslouţí ke generalizaci, nicméně mohou mít vysokou vypovídající hodnotu za předpokladu, ţe je jasně definovaná populace, kterou vzorek reprezentuje. Do výzkumu byli vybráni ti informanti, kteří zastupují jednotlivé typy lidí závislých na alkoholu, kteří se objevují v protialkoholní léčebně. Tuto typologii jsem odvodila ze své vlastní zkušenosti z práce s lidmi závislými na alkoholu a dále jsem ji zkonzultovala s odbornicí - psychiatričkou, která má dlouholeté zkušenosti s lidmi se závislostí na alkoholu. Cílem této typologie není jednotlivé typy navzájem srovnávat, nýbrţ získat různé typy závislých lidí, kteří se mohou vyskytnout v protialkoholním léčení. Typy závislých jsou uvedeny v tabulce č. 2 Doplňujícími kritérii pro výběr respondentů bylo, aby: 1. osoba podstoupila nebo podstupuje tříměsíční protialkoholní léčení 2. tato osoba byla ochotna poskytnout rozhovor v rámci výzkumného šetření

44

Tabulka č. 2: Typy lidí závislých na alkoholu vyskytujících se na protialkoholním oddělení

1. prvoléčba A. nemá rodinné zázemí B. má rodinné zázemí

3. spáchal/a trestný čin pod vlivem alkoholu, nebo v důsledku závislosti na alkoholu

2. s duální diagnózou8

2. + 3.

Z5 Z2, Z4

Z1

Z3

Tabulka č. 3: Informace o respondentech kricí kód

pohlaví

věk

počet protialkoholních léčení

diagnóza

povolání

Z1

muţ

63

3 léčby

alkohol, deprese

projektant

Z2

ţena

46

1 léčba

alkohol

květinářka

Z3

ţena

50

4 léčby

alkohol, porucha osobnosti

učitelka

Z4

muţ

54

1 léčba

alkohol

lékař

Z5

muţ

39

2 léčby

alkohol, porucha osobnosti

stavební dělník

8

doplňující informace rozvedený, starobní důchodce, 1 dcera, v současnosti na denním stacionáři v PL, ţije sám 1 syn, ţije s partnerem, 10 let soustavného popíjení alkoholu aţ závislost rozvedená, 2 syny, nemá rodinné zázemí, trestný čin: neplacení výţivného 2 dcery, rozvedený, pití ze stresu v zaměstnání rozvedený, ţije s partnerkou, nastávající otec, trestný čin: finanční podvod

Duální diagnóza je zde chápána tak, jak ji popisuje Kalina (2006). Uvádí, ţe se jedná o souběh jiné psychické poruchy u pacienta se základní poruchou z uţívání návykových látek. Vychází tak ze zahraničních údajů, které říkají, ţe duální diagnózy tvoří 20-40 % klientely ošetřované pro návykové poruchy. Nejčastěji se jedná o poruchy osobnosti, deprese, úzkostné a fobické poruchy, psychózy, poruchy příjmu potravy. Česká zdravotnická statistika se řídí lehce odlišnou definicí duální diagnózy, pod kterou zahrnuje souběh jakékoliv jiné diagnózy, kterou lze stanovit u pacienta se základní poruchou z uţívání návykové látky. Jedná se tedy o definici, která zahrnuje širší spektrum diagnóz. Můţe obsahovat navíc např. hepatitis, uţívání další návykové látky atd.

45

5.5 Výzkumný postup Na základě stanovených kritérií mi bylo doporučeno od psycholoţky 5 pacientů protialkoholního oddělení, kteří splňovali charakteristiky dle výše uvedené typologie. Pro doplnění a získání jiného úhlu pohledu zkoumaného tématu jsme provedla rozhovory se dvěma psycholoţkami, které dochází do kontaktu s vybranými respondenty. Konverzačním partnerům jsem se v úvodu představila a seznámila je s účelem a průběhem rozhovoru. Dotazovaným jsem vysvětlila důvod jejich oslovení a po jejich souhlasu o účasti v mém výzkumu jsem je seznámila s dodrţením principu anonymity, diskrétnosti a nezneuţití získaných poznatků. Rozhovory trvaly čtyřicet aţ devadesát minut s ohledem na výřečnost dotazovaných. Rozhovory jsem zaznamenávala na diktafon, s čímţ všichni respondenti předem souhlasili. Poté jsem rozhovory doslovně přepsala. Kaţdý text jsem analyzovala a nejdříve si označila témata, která se objevovala u jednotlivých odpovědí dotazovaných. Poté jsem text analyzovala podruhé a vyznačila si v textu ty oblasti, které se týkaly odpovědí na jednotlivé dílčí výzkumné otázky. Poznatky od kaţdého dotazovaného jsem sdruţovala a snaţila jsem se vytvořit typologii respondentů, která vznikla z podobných či zcela odlišných odpovědí. Podobně jsem postupovala i u výpovědí psycholoţek léčebny, které mi pomohly pochopit některé souvislosti. Tyto informace jsem také ověřovala a doplňovala v průběhu pozorování na dvou skupinových setkáních pacientů. Základní popis upřesňujících informací o respondentech, které mi poskytly v průběhu rozhovoru a který jsem doplnila o informace od psycholoţek, je uveden v tabulce č. 3. Informačně zajímavé nebo ilustrující názory uvádím a interpretuji v následující části.

46

6 Analýza a interpretace získaných dat V následující kapitole provedu analýzu získaných poznatků, které jsou rozděleny na dvě základní části: „představy o ţivotě po opuštění protialkoholního léčení“ a „představy o podpoře, která usnadní zvládání ţivotních úkolů podle vlastních představ“. V těchto dvou částech jsou zahrnuty odpovědi na všechny dílčí výzkumné otázky.

6.1 Představy o životě po opuštění protialkoholního léčení Dvořáček (2003) uvádí, ţe by v poslední fázi léčby mělo být ze strany personálu léčebny dbáno na to, aby si pacient naplánoval a zajistil kvalitní následnou péči, která mu bude usnadňovat přechod z institucionálního a chráněného prostředí do běţného ţivota plného nástrah. Proto si kladu dvě otázky: Mají lidé závislí na alkoholu představy o životě po opuštění protialkoholní léčby bez alkoholu?, nebo Mají lidé závislí na alkoholu představy o životě po opuštění protialkoholní léčby s alkoholem?. Dále budu v odpovědích respondentů hledat odpověď na tyto dvě otázky: Mají lidé závislí na alkoholu nejednoznačné představy o životě po opuštění protialkoholní léčby?, a Jak se představy o životě bez alkoholu nebo s alkoholem navzájem kombinují?

6.1.1 Představy o životě bez alkoholu Z rozhovorů s respondenty bylo zjištěno, ţe představy lidí závislých na alkoholu mají různé obsahy, jelikoţ podléhají momentálnímu psychickému stavu. Témata se v jejich představách často objevují na základě předchozí dobré či špatné zkušenosti, od které se potom odvíjí také jejich jednání. V případě člověka, který podstupuje svou první protialkoholní léčbu, se mohou představy o budoucím ţivotě utvářet na základě kolektivních představ, které jsou společné všem členům nějaké společnosti. V tomto případě se jedná o komunitu protialkoholního oddělení včetně personálu léčebny. Ve výpovědích respondentů jsem našla dva typy představ. Jeden typ představ je tvořen těmi respondenty, kteří chtějí abstinovat, ale mají obavy z nesnází, které je čekají 47

a mohou ohrozit abstinenci. Tito respondenti o svých obavách přímo mluví. Druhý typ představ utvořili ti respondenti, kteří přímo nezmiňovali obavy, ale jejich představy obsahovaly přání mít práci, bydlení, případně být s rodinou. Většina z dotazovaných měla jiţ konkrétní představy, které obsahovaly plány, co budou dělat, aţ odejdou z léčebny. Tři z dotazovaných se chtějí vrátit zpět do prostředí, odkud do léčebny nastoupili. Ţádné větší změny v jejich ţivotě neuváděli. Jediné, co si uvědomují je, ţe jiţ nebude součástí jejich ţivota alkohol. Aţ na pana Z1, který je jiţ v důchodě a paní Z3, která si bude teprve hledat práci, všichni dotazovaní ve svých odpovědích zmiňovali návrat do původního zaměstnání. Z odpovědí respondentů bylo patrné, ţe práce hraje v jejich ţivotě významnou roli. Pan Z4 bude měnit zaměstnání, ale zůstane ve svém oboru. Kvůli zaměstnání bude měnit i bydliště. Jediná paní Z3 vyuţije doléčování v terapeutické komunitě pro lidí závislé na alkoholu, kde uţ rok a půl dříve pobývala v „Bytě na půl cesty pro ţeny“. Nyní se zde můţe doléčovat maximálně jeden rok. Ostatní dotazovaní budou vyuţívat ambulantní doléčování nabízené v rámci protialkoholního oddělení. V odpovědích paní Z2 se objevuje určitá míra nejistoty, ale zároveň uvedla poměrně přesvědčivou výpověď o tom, jak si představuje ţivot po ukončení léčby.: „..jsem přesvědčená, že nebudu nikdy pit, ale slovo neříkej nikdy nikdy znám, takže spíš mám strach, co pak přijde za 4 za 5 za 7 let, kdy člověk zapomene, jaký to bylo a nechá se přemluvit, nebo si něco dá jednou.“ Nejistota můţe pramenit z toho, ţe ještě nemá zkušenosti s tím, co obnáší ţivot po léčení, protoţe podstoupila svou první protialkoholní léčbu a neví, co ji všechno můţe po léčbě potkat. Nejistota ale také můţe vycházet z jisté míry respektu před alkoholem a obtíţnými situacemi, které jí mohou znesnadňovat situaci zvládnout tak, aby mohla ţít dále v abstinenci. Moţná si ještě není jistá svou abstinencí, coţ v průběhu rozhovoru nedávala přímo najevo. Na podobu jejích představ o ţivotě po léčbě měla zřejmě vliv protialkoholní léčba a také komunita pacientů protialkoholního oddělení. Z odpovědí paní Z2 je totiţ patrné, ţe podoba jejích představ se postupem času měnila a vyvíjela. Většina dotazovaných uváděla, ţe spolu s pacienty během dne hodně diskutují, ptají se zkušenějších závislých na to, jak po předchozích léčbách zvládali abstinovat, a co je čekalo za překáţky. Na otázku, zda si paní Z2 dokáţe představit, ţe uţ nebude alkohol v jejím ţivotě přítomen, odpovídá: „Začínám. Jako když jsem nastoupila, tak určitě ne.., ale nedovedla jsem si představit,

48

že už nikdy. .. člověk se s tím smiřuje. Bohužel už.“ Paní Z2 také přemýšlí o tom, jak bude vypadat její ţivot bez alkoholu konkrétně: „Když jsem nastoupila, tak jsem si nemohla představit, že třeba půjdu s kamarádama někam, pojedem na kole, sednem si na zahrádku, tak přece já tam nebudu pít Kofolu, jo. [směje se] No budu.“ Změnu, která se v představách této ţeny děla, reflektuje i v průběhu loučení na tzv. velké komunitě, kde se loučí pacienti po třech měsících léčby a vítají se nově nastupující členové. Paní Z2 při svém loučení zmiňuje, jak byla na začátku léčby v odporu, popírala svůj problém a nechtěla si ho přiznat, a proto také nespolupracovala. Postupně změnila svůj postoj k léčbě, rozhodla se, ţe bude alkohol ignorovat a chce pokračovat v doléčování a v upevňování své abstinence. Určitou míru nejistoty o budoucím ţivotě projevují ve svých představách také další dva respondenti. Paní Z3, která podstupuje jiţ svou čtvrtou léčbu, projevuje ve svých představách o ţivotě po léčbě obavy, ţe to zvládne. Zřejmě se tyto obavy odvíjí od toho, čím si uţ po čtyřech léčbách prošla. O tom, jaké to bude po léčbě, říká: „..To už není jako, jestli to zvládnu. Já se hrozně bojím nějakých situací. Nevím vůbec, co by mělo přijít nebo mohlo a bojím se těch situací a bojím se toho chlastu. Ten život ve střízlivosti, to se nedá vůbec srovnat“. A také pan Z1, který má za sebou dva pobyty v léčebně a nyní navštěvuje stacionář vyjadřuje své obavy: „..já sám jsem si to jako tak rozmýšlel a dost, co bych měl dělat. I když vono není to stoprocentní, jak jsem poznal a podle toho … člověk si to může naplánovat, jak chce krásně a výborně a zas ho něco zaskočí.“ Tito lidé tedy jsou rozhodnutí po léčbě abstinovat, ale jsou si vědomi toho, ţe to nebude lehké a ţe mohou nastat situace, které mohou jejich abstinenci ohrozit. Svými odpověďmi na to, jak si představují ţivot po léčbě, se odlišují dva muţi. Tito muţi tvoří druhý typ představ, kdy nezmiňují obavy ze ţivota po léčbě a jejich představy obsahují konkrétnjěší plány. Pan Z4 a pan Z5 ve svých představách neměli vůbec zakomponovaný alkohol nebo abstinenci. Jejich představy obsahovaly práci a bydlení. Pan Z5 velice rozsáhle povídal o tom, jaké jsou jeho plány po léčení. Jeho plány se týkaly zejména nějaké činnosti, ze které by měl buď peníze, nebo ţe bude upravovat bydlení pro příchod nového člena do rodiny. Ve svých odpovědích se hodně upínal na téma „potomek“, protoţe čeká s partnerkou dítě, takţe veškeré plány směřují k němu. Psycholoţka na protialkoholním oddělení v rozhovoru uvedla o panu Z5, ţe: „..on je verbálně velice zdatný a dokáže tak jako velice povídat o tom, jakým způsobem

49

chce žít, ale hodně pokulhává to opravdové pochopení toho, o co v té závislosti jde. Protože on si to velice zjednodušuje, není připraven na to, že budou problémy, že bude muset čelit spoustě věcem.“ Psycholoţka mi sdělila, ţe se u pana Z5 jedná o poruchu osobnosti, coţ podle ní ovlivňuje i jeho postoj k závislosti. Dále uvedla: „setkávám se s problematikou poruch osobnosti, který tady u těch pacientů jsou. Protože každý z nich podle toho, o jakou poruchu osobnosti jde, jaká specifika si s sebou nese, tak každý z nich nabízí různé obrany.“ Domnívám se, ţe psycholoţky na oddělení se zaměřují na „poruchy“ svých pacientů a v případě, ţe se objeví u závislých ještě jiná diagnóza neţ závislost, tak těmto pacientům přičítají specifické vlastnosti a povaţují je za ty, kteří se budou s abstinencí hůře vypořádávat a jsou pro ně tedy méně spolehliví. To potvrzuje i Kalina (2006), kdyţ uvádí na výsledcích výzkumů jako jednu z nejčastějších duálních diagnóz u závislostí také poruchy osobnosti. O duálních diagnózách také podle odborníků platí, ţe sniţují schopnost pacienta se do léčby zapojit a vytrvat v ní, představují zátěţ pro ostatní pacienty a také zvyšují náročnost práce personálu. Je tedy otázkou, jestli je pro pacienty s poruchami osobnosti a celkově s duálními diagnózami léčba dobře uzpůsobena. Na protialkoholním oddělení, kde jsem prováděla výzkum, byla léčba zaměřena skupinově, coţ nemusí být pro pacienty s duální diagnózou ideální a ostatním pacientům, jak uvádí Kalina (2006) to také neprospívá. Vzhledem k výzkumům, které ukazují, ţe duální diagnózy se vyskytují téměř u 40 % pacientů ošetřovaných pro návykovou poruchu a psycholoţka mi potvrdila, ţe z mých pěti respondentů mají tři duální diagnózu (Z1, Z3, Z5), je na zváţení, jestli těmto pacientům léčba vyhovuje a jestli to není na úkor ostatních pacientů, kteří si potřebují léčit jen svou závislost a druhou diagnózu nemají. Domnívám se, ţe by v tomto případě bylo vhodné volit více individuální práci s pacienty před skupinovými sezeními. Pan Z4 si ţádné pochybnosti, ţe by se v jeho ţivotě mohl opět objevit alkohol, nepřipouští. Ve svých odpovědích mluvil spíše o ostatních alkoholicích, kteří si podle něj představují ţivot po léčbě s alkoholem. Domnívám se, ţe tento muţ do své odpovědi promítal tímto způsobem také představy obsahující obavy a nejistotu z budoucího ţivota. V průběhu rozhovoru se stylizoval do role odborníka a neztotoţňoval se s rolí pacienta závislého na alkoholu jako ostatní respondenti. Na oddělení měl také jiný status pacienta oproti ostatním. Plnil funkci „kytaristy“ na setkání komunity, vykonával

50

funkci „recepčního“ při vstupu na oddělení a většina personálu jej neoslovovala jménem, ale akademickým titulem, coţ uvedla psycholoţka jako jednu z věcí, které nepovaţuje za vhodnou. Ona sama pana Z4 oslovuje jménem jako všechny ostatní pacienty, protoţe jí to připadá osobnější a také proto, ţe by si zde měli být všichni rovni. Jedna z psycholoţek mluví o tom, jak podle ní probíhá formování představ jejích pacientů: „..v první fázi [léčby]..,jsou rádi, že se něco nějak rozhodlo, že někde jsou. Ač si to někteří nechtějí připustit a velice obtížně se s tím sžívají. Vůbec s tou představou, že jsou alkoholici, že to není omyl, že jsou tady na tom léčení, že se jich to fakt týká.“ Teprve aţ se pacienti srovnají s tím, ţe jsou v protialkoholní léčebně kvůli své závislosti na alkoholu, „..tak od poloviny léčby jednak oni přicházejí s představami, jak to mají ve vztazích, jak to mají v rodině, jak to mají v práci, jaké mají resty, které zůstaly po té jejich alkoholické éře, která předcházela a co by s tím chtěli dělat. Jaká mají očekávání, dáváme dohromady, co by bylo reálné.“ Domnívám se, ţe při formování představ pacientů na protialkoholním oddělení dochází k tomu, ţe si vytváří představy jednak z perspektivy svého ţivota, ale také z pohledu sociální kontroly ze strany personálu oddělení. Prezentování těchto představ potom závisí na tom, v jakém kontextu a kde o nich mluví.

6.1.2 Představy o životě s alkoholem Ţádný z dotazovaných závislých nezmiňoval přímo ve svých představách po opuštění léčby prvky představ o ţivotě s alkoholem. Domnívám se, ţe na to mohla mít vliv má přítomnost, kdy se závislí chtěli prezentovat jako lidé, kteří mají ve svých představách jednoznačně obsaţenou abstinenci. Závislí tak ale dávají svým způsobem najevo, ţe se zde objevuje deficit podpory, která by jim umoţnila mluvit o svých obavách z toho, co bude po léčbě a jaká bude následná pomoc, která jim usnadní tyto obavy zvládat. K tomu přispívá i to, ţe na tomto protialkoholním oddělení je utvořena taková selekce, která „nepohodlné“ pacienty eliminuje. Obě psycholoţky to v podstatě ve svých výpovědích potvrdily. Uvedly, ţe pokud se na oddělení objeví pacienti, kteří se „přišli schovat před výkonem trestu“, nebo „..se tu objeví alkoholici, kteří ten pobyt tady vidí jako úhybný manévr před jejich problémy, které si za doby těžkého pití způsobili..,“, 51

„..tak ty tady jako nenecháme..“. Jedna z psycholoţek toto jednání zdůvodňuje takto: „Pokud zjistíme, že ta léčba je naprosto nepřínosná a o ničem, tak se s nima rozloučíme. Protože my to vnímáme tak, že čekací doba teďka k nám je kolem dvou měsíců. A když si představíte někoho, kdo je venku a strašně moc chce přestat s pitím, zkoušel to sám a zjišťuje, že to nejde, že je to něco, co ho ovládá, před čím není úniku a že na to prostě nemá síly a potřeboval by sem na léčení a má čekat dva měsíce, tak proč tady mít někoho, kdo to v podstatě řešit nechce a kdo tady jenom je.“ Podle psycholoţek na protialkoholním oddělení tedy probíhá selekce pacientů na ty, co se chtějí opravdu léčit, nebo se systému zcela přizpůsobí a ty ostatní, kteří tu zřejmě nakonec nezůstanou. Výpovědi psycholoţek jasně dokládají to, ţe si personál racionalizuje svůj postup. Tímto si značně usnadňují práci, protoţe tak na oddělení zůstanou jen ti pacienti, kteří jsou motivovaní k léčbě, nebo ti, co se pod tlakem personálu přizpůsobili. Kdo tedy pomůţe těm závislým, kteří nezapadají do takto nastaveného systému, kdyţ personál léčebny zajímá více systém instituce neţ podpora jednotlivcům? Pacienti jsou tímto systémem sice tlačeni vystupovat před personálem tak, ţe jsou přesvědčeni abstinovat, ale „v zákulisí“ např. na kuřárnách, na pokojích atd. si navzájem řeknou pravdu, jak si představují svůj ţivot, aţ nebudou v léčebně.

6.1.3 Nejednoznačnost představ O tom, ţe v léčebně i přes výše uvedenou selekci jsou lidé, kteří ještě nemají jasno v tom, jak si představují ţivot po léčbě, nebo chtějí ţít ţivot s alkoholem, dokládá i výpověď skupiny respondentů. Paní Z3 říká, ţe „..někdo sem fakt jde a už se těší, až vyleze a se napije, to je ve všech léčebnách. Jsou takoví jako lidi. Protože sem chodí jako třeba zase kvůli rodině, jo, nebo jsou to lidi třeba kvůli práci, že šéf řekl takhle, ano půjdeš se léčit, ale potom si tě vezmu zpátky, jo. Prostě jsou tady takoví.“ Pan Z5 si myslí, ţe lidé, kteří ještě v léčebně váhají a nemají jednoznačné představy o svém budoucím ţivotě, tak „..nemají jasno, protože nechcou. Oni jsou furt zabejčení. Tvrdohlaví, jak berani… Takoví lidi vylezou ven a takovým lidem já dávám přežití abstinence, když dobře, tak ten měsíc. Budou ze sebe dělat hrdiny a stejně do toho spadnou.“ Těmto lidem by doporučil „..Změnu zaměstnání vyzkoušet, prostě je strašně moc možností, aby člověk se sebou něco dělal a ne, aby byl odkázanej na to, co dělal 52

předtím. Dá se dělat všechno, pokud člověk chce. Když nechce, no tak zůstane v té bažině.“ Pan Z4 na otázku, zda si závislí v léčebně představují ţivot po léčbě s alkoholem nebo bez alkoholu odpověděl jednoznačně, ţe s alkoholem. Důvod vidí v tom, ţe tito lidé „v podstatě nemají náhled, co dokážou vyřešit sami a co si myslí, že za ně bude řešit někdo jiný. Neuvědomují si, že devadesát až devadesátpět procent musí řešit oni sami, pořád vlastně tenhle problém vidí mimo sebe..těžko se vyrovnávají s tím, že hlavní příčina jsou oni...“ V této odpovědi se opět promítá stylizace do role odborníka a vyjádření odstupu od ostatních pacientů. Domnívám se, ţe v přítomnosti personálu by pan Z4 takto nemluvil. Kalina (2003) uvádí, ţe soudobé trendy v léčbě závislostí kladou důraz především na zvyšování dovednosti terapeutů v práci s motivací a v individualizování přístupu ke klientům. Domnívám se, ţe tento přístup se v léčebně zatím příliš neobjevuje. Na oddělení bylo nejméně třicet pacientů, léčba je koncipována především skupinově, takţe se veškerá práce na motivaci k abstinenci odehrává v rámci skupinových sezení a na jednotlivce jiţ nezbývá čas. Pokud se v komunitě objeví komplikovanější pacienti vyţadující větší pozornost nebo ti, kteří ještě potřebují více motivovat k abstinenci, tak na ně personál nemá tolik času a můţe to potom narušovat skupinová sezení. Proto není divu, ţe pokud se na oddělení objeví někdo, kdo ještě nemá jasno, zda se chce léčit ze své závislosti a bylo by zapotřebí pracovat individuálně na pacientově motivaci k léčbě, není k tomu prostor. Uplatňuje se zde tedy levnější varianta léčby a dochází tak k deficitu individuální podpory, kterou závislí nepřímo zmiňují jako potřebnou. Vyuţívá se zde nátlaku k tomu, aby pacienti oddělení přijali určité názory a postoje, a nepřipouští se zde jakákoliv diskuze ani kritika. Určitý náznak individuálnějšího přístupu k pacientům jsem zaznamenala na skupině pacientů z detoxifikačního oddělení, kde byla přítomna psycholoţka a jen osm pacientů, takţe zde mohl dostat prostor k vyjádření se téměř kaţdý a byla zde vytvořena důvěrnější atmosféra. Psycholoţka se snaţila pacienty motivovat k dalšímu léčení a abstinenci. K tomu je také nutné dodat, ţe psycholoţky na oddělení, kde probíhal výzkum, nemají pro práci na protialkoholním oddělení vyhrazen celý pracovní úvazek, ale věnují se v rámci svého úvazku několika oddělením souběţně. Psycholoţka například ráno vede skupinu s lidmi s duševním onemocněním, potom se za hodinu věnuje lidem na

53

detoxifikačním oddělení a odpoledne je na protialkoholním oddělení, kde pracuje se svou komunitou. Mezitím ještě stihne číst deníky svých pacientů a moţná jí zbyde i nějaký čas se k deníkům pacientů nějak vyjádřit. Domnívám se, ţe tato „levná verze“ léčby není efektivní, coţ můţe způsobit koloběh pacientů, kteří se do léčebny neustále vrací. To v konečném důsledku můţe mít za následek to, ţe se z lévné varianty léčby stane varianta mnohem draţší.

6.1.4 Kombinace představ o životě s alkoholem a bez něj Podle respondentů nejčastěji ovlivňují prolínání představ o ţivotě s alkoholem nebo bez něj situace, které lze nazvat jako problémové neboli obtíţné. Tyto situace jsou zcela individuální. Často se jedná o souběh více okolností. Situace, které závislí uváděli jako ty, které znají z vlastní zkušenosti, ţe ovlivnily jejich představy na ţivot s alkoholem nebo bez něj, nebo které by mohly v budoucnu jejich představy ovlivnit, zmiňovali v průběhu rozhovoru jednotliví respondenti tyto: Z1: ztráta zaměstnání a s tím související nárůst volného času; odchod partnerky; samota; deprese; Z2: ztráta jistoty; nuda; kdyţ se něco nedaří tak, jak si představuje Z3: ztráta bydlení a s ním související ztráta jistoty a bezpečí; kdyby se něco stalo s dětmi nebo v rodině; úmrtí v rodině; oznámení o špatném zdravotním stavu; nahromadění stresu Z5: málo zakázek v zaměstnání a s tím související finanční problémy; ztráta jistoty; nepochopení ze strany rodiny Z uvedených situací je patrné, ţe vznik nudy, nebo prázdna v ţivotě a vznik frustrace, kterou způsobuje nějaká překáţka bránící vyřešit problém, má vliv na nejistotu promítající se do představ závislých lidí o jejich budoucím ţivotě. Jediný pan Z4 uvedl, ţe u něj „..žádný problém, žádná změna se nikdy netýká způsobu řešení jako pitím, to znamená jako je to spíš intenzivní řešitelný nebo neřešitelný, ale já to mám jako u toho alkoholu oddělený.“ Respondenti při dotazech směřujících k představám o ţivotě po léčbě odpovídali tím, co bylo v minulosti a o své budoucnosti téměř nemluvili. Domnívám se, ţe to mohlo být z toho důvodu, ţe v představách vyjadřují svou nejistotu a obavy z budoucna, 54

nebo moţná o své budoucnosti zatím neuvaţují. Je pro ně zřejmě těţké mluvit o budoucnosti, pokud mají dřívější zkušenost se selháním, kdy zjistili, ţe jsou „nespolehliví“, navíc, kdyţ na ně působí tlak abstinovat ze strany personálu. Tento tlak na konformitu můţe komplikovat odpoutání se od této nejistoty. V situacích, které uvedli respondenti jako ty, co mohou ovlivnit podobu představ, by vyuţili takovou pomoc, kterou popisuji v následující kapitole.

6.2 Představy o podpoře, která usnadní zvládání životních úkolů podle vlastních představ Představy o podpoře zde budu popisovat podle konceptu sociálního fungování, jak jej vymezila Bartlettová (1970). Podpora nebo pomoc je v rámci tohoto konceptu jedním ze čtyř typů okolností ţivotních situací jedinců, které mohou ovlivňovat jejich schopnost zvládat ţivotní úkoly. Jedná se o podporu, kterou subjekty jedincům v sociálním prostředí buď poskytují či nikoliv. Podporu jsem se snaţila odhalovat ve všech oblastech vedeného rozhovoru ať uţ se závislými či s personálem. Proto si kladu otázky: Jak by měla vypadat pomoc, která závislým lidem na alkoholu usnadní zvládnutí životních úkolů bez alkoholu a bude podle jejich představ?, a Jak by měla vypadat pomoc, která závislým lidem na alkoholu usnadní zvládnutí životních úkolů s alkoholem a bude podle jejich představ?. Respondenti v průběhu rozhovoru mluvili vţdy jen o pomoci, která se týkala podpory zvládání ţivota v abstinenci nebo podpory, která je k abstinenci přivedla. To ale neznamená, ţe se v jejich představách neobjevovaly myšlenky o ţivotě s alkoholem. Domnívám se, ţe o takových představách otevřeně nemluví jednak z důvodu neustálého tlaku personálu léčebny na to, ţe je správné abstinovat, coţ můţe v závislých vzbuzovat pocity selhání a ze studu nechtějí přiznat, ţe je v průběhu léčby tyto myšlenky napadají. Je také moţné, ţe o pomoci v různých obtíţných situacích závislí nevědí, protoţe se o ní v rámci léčby nemluví, nebo se o ní mluví velmi málo. To, ţe dotazovaní v průběhu rozhovoru připustili moţnost, ţe potřebují nějakou pomoc, aby mohli a zvládli abstinovat, podle mého názoru znamená, ţe si připouští zaváhání mezi ţivotem bez alkoholu a s ním. Nejistota v představách závislých můţe být způsobena tím, ţe

55

neustále hledají následnou pomoc, která je podpoří v překonání překáţek, které oni sami očekávají a které určitě nastanou. Z odpovědí respondentů vyplynulo, ţe je v různých situacích napadají různé druhy pomoci, které by mohli vyuţít nebo je jiţ vyuţívají. Pomoc, o které závislí ve svých odpovědích mluvili tak, ţe je provází celým procesem zvládání abstinence, jsem nazvala pomocí průběţnou. Ostatní druhy pomoci zmiňovali respondenti v kontextu speciálních aspektů v procesu zvládání abstinence. Pro přehlednost jsem tyto konkrétní aspekty rozdělila do čtyř oblastí, podle toho, v jakém kontextu se o nich v rozhovoru dotazovaní zmiňovali. A. průběžná pomoc, která mi usnadní udrţet si abstinenci a posiluje mé uvědomění si toho, ţe jsem závislý a chci abstinovat B. pomoc, kterou bych vyuţil/a tehdy, pokud se objeví nějaké zaváhání a myšlenky na alkohol C. pomoc, kterou potřebuji v krizi, protoţe jsem recidivoval a nevím, jak dál D. pomoc, která mi pomohla se rozhodnout abstinovat/nebo můţe pomoci lidem se rozhodnout se svou závislostí něco udělat a ţít v abstinenci

6.2.1 Průběžná pomoc Za průběţnou pomoc jsem označila tu, o které se respondenti vyjadřovali v tom smyslu, ţe by ji vyuţívali v průběhu celého procesu abstinování. Dotazovaní často označovali přítomnost nějaké osoby, se kterou mohou o své závislosti a problémech se zvládáním abstinence mluvit. Nejlepší je podle nich někdo, kdo závislostí sám prošel a má s ní osobní zkušenost. Důvody, které dotazovaní uváděli, jsou takové, ţe je to někdo, komu nemusí vysvětlovat některé pocity, protoţe druhý je zná, ale také proto, ţe člověk s osobní zkušeností se závislostí je můţe obohatit o různé rady a postřehy, které se závislému mohou hodit. Na tomto principu jsou zaloţeny svépomocné skupiny, které doporučuje závislým řada odborníků včetně Bútory (1991). Bútora popisuje filosofii svépomocných skupin, která spočívá ve změně a kontrole chování svých členů. Na jednotlivce je vyvíjen nátlak, aby měnil své postoje k danému problému. Působí se přitom na všechny tři dimenze postojů, tj. na dimenzi kognitivně racionální, na dimenzi emocionální i na dimenzi behaviorální. Terapeutické působení v takových a příbuzných 56

svépomocných skupinách spočívá více na záţitku neţ na myšlení, víc na ţivém učení neţ na pouhém kognitivním zpracování problematiky. Svépomocné skupiny mohou být přínosem uţ jen kvůli tomu, ţe se závislý člověk osobně setkává s abstinentem, který pro něj prostřednictvím této zkušenosti přestane být mýtem, o kterém doposud jen slyšel. Podstatným znakem svépomocných skupin můţe být také to, ţe kaţdý člen má dvojí úlohu – je subjektem, který působí na ostatní členy skupiny, ale zároveň je také objektem a cílem svépomocného procesu. Pan Z1 si jako jediný z dotazovaných velice pochvaloval navštěvování skupiny Anonymních alkoholiků a to z toho důvodu, ţe „…Jednak atmosféra je tam taková uvolněná. Každý se tam představujem křestními jmény a vykládají tam ty svý různý zážitky z toho. A o čem přemýšleli, jak přemýšleli. Takže z toho se tam může člověk hodně jako poučit. A oni i mají služby jo. Takže když je někomu špatně a už cítí, že se zas rozjede, může zavolat jo. No a sejdou se a promluví si.“ Z odpovědi pana Z1 je patrné, ţe tento druh svépomocné skupiny můţe být přínosný i v krizových situacích závislého. Paní Z2 říká, ţe se chce scházet s lidmi, se kterými se léčila na protialkoholním oddělení i nadále. Chce si připomínat atmosféru léčby tím, ţe bude docházet do léčebny na setkání abstinujících pacientů. Zdůvodňuje to tím, ţe „..já jsem předtím o tom s nikým nemluvila. A jako ne že bych se za to styděla, ale protože jsem si myslela, že to není problém, že to zvládnu. Že to je normální..Tady jsou lidi, kteří mají stejný problémy a řeknou mi svůj problém, tak já jim řeknu taky svůj a trošku jsem se otevřela. Já jsem o tom nikdy nechtěla moc mluvit.. A scházet se s nima chcu, protože já jsem třeba… Hodně věcí bych neřekla ani svýmu přítelovi, i když je hodnej. Ale..když to řeknu někomu … bažení … .. když to řeknu člověkovi, kterej ví o tom něco a řekne, jo já jsem to taky zažil a já si neřeknu, že su cvok, ale že se to asi stává i jiným a mám vo čem mluvit. Můžu si s ním o tom povykládat.“ Pan Z4 je také toho názoru, ţe velice pomáhá stýkat se s lidmi, kteří jsou závislí a abstinují, protoţe „..ta vlastní zkušenost, to je něco, co pomůže k tý empatii do těch lidí daleko víc..“. Podle pana Z4 by bylo dobré, „..kdyby ten personál [léčebny] vycházel z těch, co absolvovali tu komunitu [léčbu].“ To se na některých protialkoholních odděleních děje a pacienti to povaţují za veliký přínos. Na této filosofii je zaloţena i léčba v terapeutických komunitách pro závislé. Terapeutické

57

komunity vyuţívají komunitu opravdu jako metodu, kde se klienti aktivně podílejí na zajištění jejího chodu (od úklidu, přes vaření, praní, ţehlení, přípravu programu, hlasování o něm apod.), a rozhodují o postupu jiných členů do dalších fází léčby spolu s personálem. V tom se podle mého názoru nejvíce liší léčba v terapeutické komunitě od „komunitní“ léčby v protialkoholní léčebně. Protialkoholní léčebna je přece jen nemocniční zařízení, které Goffman (Goffman in: Musil, 2004) nazývá „totální institucí“. Je to místo, kde se bydlí i pracuje a kde velký počet jedinců, kteří se nacházejí v podobné situaci a kteří jsou na nikoliv zanedbatelné období odděleni od širší společnosti, vedou společně uzavřený a formálně uspořádaný koloběh ţivota. O pacienty je zde postaráno od zajištění stravy, přes úklid, po praní prádla. Pacienti tady sice mají nějaké povinnosti, ale ty jsou více méně uměle vytvořené v podobě programu, který mají na kaţdý den naplánovaný personálem léčebny. Pravidla na oddělení určuje personál, který nosí bílé pláště, aby se od pacientů nějakým způsobem odlišil. Hierarchie je v léčebně neustále udrţována různými rituály. Personál tak dává v kaţdodenním chodu léčebny přednost „institucionální účinnosti“. Toho jsem si například mohla všimnout při své účasti na „velké komunitě“. Při setkání komunita neseděla v kruhu, kde by si byli všichni rovni, ale byl zde jasně vymezený prostor pro personál, který seděl naproti pacientům. Pacienti, kteří ještě nebyli součástí otevřeného oddělní, seděli zvlášť a neměli své civilní oblečení jako ostatní pacienti, ale ţupany, které byly označeny značkou pro uzavřené oddělení. Setkání mělo svá jasná pravidla, která určoval personál. Pokud někdo z pacientů mluvil, tak si stoupl. Pokud mluvil někdo z personálu, seděl. Myslím si, ţe na tomto příkladu je vidět, jak je protialkoholní oddělení uměle vytvořené prostředí, které paní Z2 poměrně dobře vystihla: „..Toto je jenom nastartování. Tady říkají, že jsme ve skleníku. My jsme opravdu ve skleníku, že člověk se pak aji těší sem zpátky víc.“ Protialkoholní oddělení můţe být tedy dobrým začátkem pro rozhodnutí se k abstinenci, ale otázkou je, jak se závislí potom dokáţí vyrovnat s tím, co je čeká po propuštění z léčebny. Venku je čeká realita, od které byli po tři měsíce uchráněni prostředím léčebny. Navíc se do léčebny můţe někdo po nelehkém období, které proţíval v důsledku pití alkoholu, svým způsobem i těšit, protoţe si od všeho, co se děje venku odpočine uvnitř léčebny. Pomoc, kterou závislí uváděli jako něco, co jim pomáhá hlavně v tom, ţe si připomínají, ţe jsou závislí a chtějí abstinovat, byla různá. Druh pomoci, které

58

k uvědomování si své závislosti chtějí vyuţívat, se odvíjí podle toho, co se jim buď osvědčilo, nebo je pro ně z nabídky, kterou dostali, přijatelné. Paní Z3 chce jít jiţ podruhé do terapeutické komunity, protoţe „je tam suchej byt, čili žádnej alkohol tam není,..je tam terapeut,..kterýmu můžu v případě takových věcí zavolat..a je to taková kontrola,..takže je to takový lepší pocit,..že tam je přece jenom kontrola,..aniž si to člověk uvědomuje, tak už v jeho podvědomí se to takhle nějak fixuje.“ Tato paní jde ale do komunity i proto, ţe nemá, kam jinam jít. Bydlení proto označuje za něco, co jí dává pocit bezpečí a jistoty, která jí pomůţe udrţet abstinenci. Její postoj vychází z vlastní zkušenosti. Před poslední léčbou bydlela v podnájmu, kde nastaly problémy, vystěhovali ji a musela jít za nepříjemných podmínek na ubytovnu. Tato situace pro ni byla natolik sloţitá, ţe díky ní porušila více neţ dvouletou abstinenci. Domnívám se, ţe tímto paní Z3 nepřímo ţádá o pomoc při řešení problémů, které se jí postupně kupily, aţ se staly nezvladatelnými. Myslím si, ţe bydlení je pro lidi závislé na alkoholu důleţitým prvkem, který jim můţe pomoci udrţet abstinenci. Paní Z2 uvedla, ţe je přímo „závislá“ na zvelebování svého domu. Ve svém domě zavedla s přítelem také suchou domácnost. Pan Z5 chce rekonstruovat svůj byt pro příchod nového potomka. Na základě toho, co jsem mohla v praxi poznat, tak vţdy, kdyţ odešel z terapeutické komunity někdo, aniţ by měl zajištěné bydlení a ocitl se na ubytovně, tak porušil svou abstinenci. Pan Z5 chce docházet do léčebny pravidelně na antabus a na terapeutické skupiny pro abstinující pacienty. Pan Z4 chce také pravidelně docházet na skupiny pro abstinující pacienty. Z uvedeného je patrné, ţe jsou pacienti protialkoholní léčebny směrováni k doléčování zejména v rámci tohoto zařízení a není jim nabízena, nebo jen velmi málo, pomoc mimo psychiatrickou léčebnu. To ve své výpovědi uvedl i pan Z4, kdyţ říká, ţe personál léčebny směruje pacienty do následné péče „..většinou svý, která je vázaná přímo na tu léčebnu..Ne, jako že by je směrovali, spíš ty možnosti, říkají,..myslím si, že by pomohlo, kdyby ty různý skupiny se mohly prezentovat už v průběhu tý léčby tady. Aby to nebylo tak jednostranný.“ Další oblast, kterou závislí zmiňovali v rozhovoru jako průběţnou činnost, která jim usnadňuje předcházet vzniku myšlenek na alkohol, je jakákoliv činnost, kterou dělají závislí rádi a mohou se díky ní realizovat. Jedná se o jejich zaměstnání, které jim v podstatě strukturuje den, zaměstná jejich hlavu a nenapadají je tak myšlenky na

59

alkohol. Práci zmiňovali ve svých odpovědích všichni respondenti. Pan Z4 a paní Z2 se vrátí opět ke své profesi, kterou dělali před nástupem do léčebny. Paní Z3, která bude práci teprve hledat, tvrdí, ţe „..už ze zkušenosti vím, že mně nejvíc pomáhá práce...Nesmím sedět a přemýšlet..“. O práci se zmínil i pan Z1, který se na práci soustředil po první léčbě, ale nyní je v důchodu, takţe se snaţí zaměstnávat jakýmkoliv jiným způsobem, například pomáhá dceři na stavbě domu. Pan Z5 se vţdy ţivil manuálně, a proto ví, co mu pomáhá: „..mně pomáhá práce, jako únava fyzická, ne psychická. Já, pokud su psychicky unavenej, tak prostě já neusnu, přemýšlím, přemýšlím a to mě ještě deptá víc.“ Pan Z5 také uvedl, ţe je rád, ţe jeho rodina uţ pochopila, co to je závislost. Po jeho první léčbě předpokládala, ţe uţ bude vše v pořádku, ţe je vyléčen. Jak říká pan Z5 „..oni si totiž celou dobu mysleli, že alkoholismus je chřipka. Dostanu tady nějaký antibiotika a vyležím to během 14 dnů a můžu zase makat..“. Rodiny závislých lidí často očekávají, ţe se po návratu jejich blízké osoby vše změní k lepšímu, a ţe je člověk jiţ vyléčen. Recidiva je pro ně nepřípustná. Pro rodinu můţe být zdrcující, kdyţ se dozví, ţe u velké části léčených pacientů nedochází k trvalé abstinenci po první léčbě. To se potvrdilo i u pana Z5, který po své první léčbě po třech letech také recidivoval. Proto bývá velice důleţité, kdyţ je rodina závislého informovaná o závislosti, protoţe tak můţe poskytnout potřebnou podporu závislému, který se vrací z léčebny a chce abstinovat. V tomto mohou pomoci například skupiny pro rodinné příslušníky a blízké, nebo manţelská a rodinná terapie. Ani jeden z dotazovaných, který má rodinné zázemí, tento druh pomoci ve své odpovědi nezmínil. Domnívám se, ţe to můţe být proto, ţe to není pacientům v léčebně nabízeno, nebo to dotazovaní v současné situaci nepovaţují za důleţité. Záliby závislí zmiňovali jako něco, co jim pomáhá zvládat abstinenci, protoţe jim opět odpoutávají myšlenky od alkoholu. Paní Z3 si myslí, ţe je důleţité, „..aby tady ti lidi, kdy jdou z léčebny, měli nejen tu svou práci, ale měli koníčka, nějakýho koňa velkýho, protože ta činnost je fakt důležitá.“ Ona sama neuvádí nějakou svou velkou zálibu, spíš jen hodně čte a pomáhá jí fyzická práce. Paní Z2 se svým koníčkům v důsledku své závislosti přestala věnovat, ale nyní se k nim po léčbě chce opět vrátit. Pan Z5 dělá cokoliv, u čeho se unaví, takţe běhá nebo jde ven se psem. Panu Z1 rád jezdí na kole, nebo chodí plavat.

60

Je zřejmé, ţe dotazovaní většinou ví, co jim můţe pomáhat, ale neví, jak se k tomu, co jim pomůţe abstinovat dostat. Proto se domnívám, ţe ve svých odpovědích dávají najevo, ţe by potřebovali pomoc, která by spočívala v tom, ţe jim někdo pomůţe vytvořit podmínky k tomu, aby mohli tyto své představy realizovat. Pomoc by tedy měla spočívat ve zprostředkování kontaktů na lidi, kteří abstinují, nebo abstinenci tolerují, zprostředkování zálib, práce, vytvoření nových kontaktů, které jim usnadní změnit ţivotní styl. Na všechny tyto a jiné oblasti by se měla zaměřovat následná pomoc, na kterou závislí v protialkoholní léčebně nejsou směrováni.

6.2.2 Pomoc při zaváhání Závislí v průběhu rozhovoru zmiňovali situace, při kterých váhali mezi ţivotem a s alkoholem a bez něj. V těchto situacích je pro ně důleţitá přítomnost nějaké osoby, se kterou mohou závislí buď o této situaci mluvit, nebo s ní přijdou na jiné myšlenky. To, ţe stačí i pouhá lidská přítomnost, která zamezí pocitu osamění, ze kterého mohou myšlenky na alkohol vycházet, potvrzuje například výpověď pana Z1, který uvedl: „Nejvíc mně pomáhá, co jsem zjistil, tak jít ven. Bez nějakýho cílu. Prostě obléct se a vypadnout, procházet se,..jako když už su mezi lidma, tak to ze mě víc jako spadá.“ Tento pán se uţ dlouhou dobu snaţí najít nějakou partnerku, protoţe ţije delší dobu sám, ale zatím se mu to nepodařilo. Pro udrţení abstinence a v situacích, kdy se mu objevují myšlenky na alkohol uvádí, ţe je pro něj důleţité, „..aby v ten okamžik, abych měl někomu možnost se svěřit, jo a někdo, aby třeba při mně byl.“ Paní Z2, která ještě nemá ţádnou zkušenost se situacemi, při kterých by nastalo například baţení, nebo by ji napadla myšlenka se napít, uváděla ty moţnosti, které se dozvěděla buď od personálu léčebny, nebo od svých spolupacientů a kamarádů. Situace, jak můţe vypadat baţení a jak je moţné se mu bránit, dostala za úkol od personálu léčebny si pročíst v knize od primáře Nešpora „Zůstat střízlivý“, která obsahuje praktické návody v různých situacích pro lidi závislé i pro jejich blízké. Od personálu léčebny dostala na skupině radu: „..Zaměstnat se. Prostě zaměstnat mozek něčím..přepit to, jak říká paní doktorka, opravdu to přepít vodou.“, ale přiznává, ţe k tomu nemůţe zatím víc říct, protoţe tyto situace ještě tolik nezná. Má v plánu zajít za svým kamarádem, který se léčil ze závislosti, aby jí poradil, jak takové situace řeší on sám. Kdyţ jsem se paní Z2 ptala, 61

jestli má ve svém blízkém okolí někoho, na koho by se v takových situacích mohla obrátit, tak řekla: „..když budu mít touhy doma, tak se zvednu a půjdu z baráku pryč. Třeba k sousedce, nebo k té švíci.“ Také ji v závěru napadlo, ţe by mohla zajít za paní psycholoţkou z léčebny, která by jí mohla poradit, jak takovým situacím příště předejít. Paní Z3, která se s podobnými situacemi uţ několikrát setkala, uvedla, ţe je dobré, aby měl člověk vytvořený nějaký krizový plán, kde by měl jednak telefonní čísla lidí, na které se můţe obrátit, nebo míst, kam můţe okamţitě jít, ale také aby obsahoval třeba hesla: „..nechoď pro tu flašku nebo chraň tě ruka Páně sahnout po nějakým.., víš, co to dělá, vzpomenout si víš, co to udělalo nebo co to je..“ Paní Z3 moc dobře ví, ţe se doporučuje „..okamžitě se s někým sejít. Sejít, aby se to rozchodilo, aby se to rozvykládalo, protože pak si sám člověk, když je v nějakým průšvihu, tak to se v tom utopí prostě sám..a nejlepší teda je ten člověk, který tím prošel.“ Nešpor (2006) uvádí v podstatě téměř všechny moţnosti, které respondenti uváděli jako ty, které je napadají nebo s nimi mají přímou zkušenost, ţe jim pomohly nebo které mohou pomoci v situacích, při kterých se můţe závislý člověk cítit ohroţen. Jedná se o pomoc dobrého odborníka, pomoc nebo rada blízkého člověka, který ví o problému závislého a umí pomoci, jenom si tak s někým popovídat nebo někomu sám pomoc v jiné věci nabídnout, jít do dobré společnosti, zatelefonovat nebo napsat někomu z výše uvedených osob, vyuţít tištěného slova (kniha, dopisy z dřívější doby apod.). Nutno dodat, ţe pomoc odborníka uvedli někteří respondenti aţ na posledním místě, kdyţ uţ by nevěděli, co dělat nebo odborníka nezmínili vůbec. Domnívám se, ţe je pro něj vţdy přijatelnější nechat si pomoct od někoho, ke komu mají větší důvěru. V případě, ţe někdo nemá nikoho, na koho by se mohl v situacích zaváhání obrátit, by mohlo být úkolem sociálního pracovníka mu pomoci takové kontakty navázat. Sociální pracovník by v průběhu léčby navázal vztahy s pacienty, kteří by k němu získali důvěru, a po ukončení protialkoholní léčby by jim pomohl realizovat plány, které by odpovídaly představám jednotlivých klientů. Konkrétní podoba pomoci by tak mohla spočívat například ve zprostředkování kontaktu se svépomocnou skupinou, kam by společně závislý a sociální pracovník šli nejdříve společně a jakmile by si vytvořil závislý známé, tak by docházel jiţ na skupiny sám. Sociální pracovník by také mohl závislému pomoci utvořit vlastní svépomocnou skupinu, nebo by podpořil závislého při hledání partnera nebo partnerky atd.

62

6.2.3 Pomoc v krizi Pomoc v krizi, kdy nastala jiţ situace, ţe se závislý člověk napil a neví, jak dál, se ve výpovědích respondentů objevovala velmi zřídka. Respondenti spíše vţdy zmiňovali to, co by dělali, aby k takové situaci nedošlo. Domnívám se, ţe tento postoj vychází ze studu, který v nich vytváří personál, jenţ prezentuje abstinenci jako ideální stav, ke kterému by měli všichni pacienti směřovat. Pacienti nejsou vybaveni představami o tom, jak postupovat, kdyţ se napijí a jak a komu v takové situaci říct o pomoc. To paní Z3 přímo uvedla: „..stydím se někomu říct o pomoc a neodvážím se, což je u mě teda velký mínus, protože to v tom případě se musím teda překonat.“ Paní dále uvedla, ţe kdyţ začala znovu pít a nevěděla si uţ rady, co má dělat, tak zavolala svému bývalému osobnímu terapeutovi z terapeutické komunity, a ten jí pomohl tuto situaci zvládnout tak, aby nevznikly ještě další a větší problémy. Neměla ale nikoho, s kým by byla trvale v kontaktu a který by jí pomáhal předcházet problémům, aby nezpůsobily krizi vedoucí k relapsu. Myslím si, ţe tato paní poukazuje na deficit pomoci, který se v těchto situacích objevuje. Pro závislého člověka, který začal znovu pít, je velice obtíţné v této situaci někomu říct o pomoc, obzvlášť pokud nemá někoho, komu důvěřuje. Pro závislého člověka je také velmi důleţité mít k dispozici někoho, s kým má vytvořený důvěrný vztah a ví, ţe se na něj můţe v této situaci obrátit. V těchto situacích by mohla být vhodná pomoc sociálního pracovníka, který by pomohl závislému řešit problémy zavčas, aby takzvaně „nepřerostly přes hlavu“. O takové pomoci se nepřímo zmínila paní Z3, kdyţ popisovala, jaké to bylo, kdyţ se léčila v terapeutické komunitě, kde měla svého terapeuta, ke kterému měla důvěru a řešila s ním problémy tak, aby se předešlo jejich kupení a zvětšování. Pan Z1 se v situaci, kdy jiţ hodně pil a nevěděl, jak z toho ven, obrátil na svého praktického lékaře, který si s ním promluvil a na základě toho zavolal do léčebny a domluvil mu ihned nástup. Domnívám se, ţe tato výpověď jasně dokládá model tzv. „recyklace“, která bývá typická pro nemocniční zařízení. Tato zařízení často nejsou zaloţena na předcházení návratu k původnímu stavu před léčbou, ale zaměřují se na „opravení poruchy“, která opět vznikla. Podle mého názoru by sociální pracovník mohl plnit důleţitou roli při prevenci vzniku relapsu v obtíţných situacích, aby se závislí lidé neustále při jakémkoliv zaváhání nedostávali znovu do léčebny.

63

6.2.4 Pomoc s rozhodnutím Pomoc, která se objevovala ve výpovědích respondentů jako ta, která pomůţe závislému se rozhodnout abstinovat, nebo můţe pomoci lidem se rozhodnout se svou závislostí něco udělat a ţít v abstinenci, je různá. Panu Z1 pomohlo jak navštěvování Anonymních alkoholiků, tak léčba v protialkoholní léčebně. Všichni respondenti uvedli, ţe díky protialkoholní léčbě měli čas na přemýšlení, „šli do hloubky sama sebe“ a mohli si ujasnit, co od ţivota po léčbě očekávají. V tom jim pomohlo také to, ţe sdíleli své pocity, záţitky a zkušenosti s celou komunitou, pomocí níţ si uvědomili, ţe nejsou jediní, kteří mají problém a ţe se s tím dá něco dělat, pokud budou oni sami chtít. Pan Z4 uvádí, ţe léčba v psychiatrické léčebně můţe pomoci se rozhodnout abstinovat. Spočívá to podle něj především v tom, ţe člověk je „..v kontaktu právě s těma, co dokázali si to nějak srovnat.“ Pan Z4 dále dodává: „..mně třeba moc pomohlo, že jsem vypadl ze svejch povinností, ze služeb a měl jsem čas na to uvažovat..“ Svou odpovědí se poněkud odlišuje paní Z3, která uvádí zcela odlišné motivy k rozhodnutí se abstinovat. Podle ní v tom sice hraje roli hodně okolností, ale podle ní je nejdůleţitější zdravotní stav - „..tam to rozhodne teda někdy na sto procent, že člověk přestane. No pak je to, jsou to příbuzenský vztahy, rodina... A po druhé nebo třetí léčbě si to vlastně uvědomí ... člověk chce ještě chodit do práce, ještě chce se smát, chce něco užít, že jo a nechce byt tamhle někde se potácet a shánět někde prachy na flašku, to je něco strašnýho..“. Paní Z3 uvedla, ţe ona sama chce uţ abstinovat především kvůli sobě. Domnívám se, ţe se u této ţeny vytvořil tento postoj v důsledku absolvování několika léčeb a doléčování v terapeutické komunitě. O terapeutické komunitě mluvila jako o pomoci, která jí pomohla řešit problémy, které měla a upevnila se v rozhodnutí, ţe chce abstinovat. Ve výpovědi této paní lze vidět, ţe potřebuje pomoct s tím dosáhnout jejích představ. Potřebuje někoho, kdo ji podpoří v tom, aby mohla chodit opět do práce a mít radost ze ţivota. A v tomto by mohla vyuţít právě pomoc sociálního pracovníka, který jí pomůţe její představy zrealizovat. Pan Z5 má také poměrně specifický názor na to, co můţe pomoci člověku se rozhodnout abstinovat. Jemu osobně při své první léčbě pomohlo k tomuto rozhodnutí to, ţe měl sluţby na záchytné stanici, které dřív byly součástí programu na protialkoholním oddělení. To byla podle něj „terapie, která byla terapií“. Pacienti tak

64

mohli přijít do kontaktu se závislým člověkem v situaci, kdy se ocitá hodně na dně, ztrácí lidskou důstojnost a pro závislého člověka to mohlo působit jako odstrašující zkušenost. Pan Z5 také zmiňuje jako jistý druh pomoc to, pokud můţe závislý vidět na vlastní oči, co s člověkem udělá reakce alkoholu na antabus. Oba tyto postupy by uvítal, protoţe to podle něj můţe pomoci lidem rozhodnout se abstinovat. Tyto averzívní postupy se jiţ ve většině léčeben nepouţívají a nahradily je humánnější přístupy s důrazem na individuální nebo skupinovou terapii. Postupy, o kterých pan Z5 mluvil, vidí pacienti dnes jen prostřednictvím videí. Pan Z5 uvedl, ţe jemu osobně pomohl k rozhodnutí se jít léčit jeho kamarád, který mu řekl: „dělej se sebou něco, nebo se s tebou přestanu bavit“. V odpovědích pana Z5 se objevuje poţadavek na pomoc, která by mohla být označena za „realitní terapii9“, Ta vychází z konfrontace s reálnými očekáváními od lidí, kterým záleţí na svých blízkých, u kterých se začíná objevovat závislost. Pan Z5 tak pochopil, ţe jsou kolem něj lidi, kterým na něm záleţí a ty nechce zklamat. Uvádí také, ţe někdy „..člověk potřebuje zjistit, kam až může spadnout. A když tam spadne, tak už ví, že se nesmí vrátit. Proto jsem nastoupil tady na tu léčbu, abych ze sebe dostal tu špínu, ten alkohol, ten smrad, abych nezašel tak daleko, aby mě rodina zavrhla.“ Pan Z5 se léčí teda i kvůli své rodině. Podle pana Z4 má vliv na rozhodnutí se pro ţivot v abstinenci to, „do jaký míry jsou schopni změnit ty kulisy svýho minulýho života..“ Pan Z4 je toho názoru, ţe by měl být člověk „sobec“ a měl by být vůči sobě hodně kritický. „To znamená být kritický vůči všemu, co udělal a oni jsou tady dva extrémy, buď tím to chtějí úplně vytlačit a úplně na to zapomenout, nebo snažit se to za každou cenu úplně změnit. Jenže změnit něco, co už je namalovaný, znamená to přemalovat.“ Pan Z4 si myslí, ţe je ve schopnosti změnit svůj ţivotní styl a s ním třeba i práci a bydliště zakořeněná naše kultura. Uvádí, ţe je to „..tím, že jsme vázaný, vlastně na malé místa, na malé vzdálenosti a nejsme ochotni měnit styl povolání, styl života.“ Domnívám se, ţe v této výpovědi je vidět poţadavek na pomoc, která umoţní závislým změnit povolání, styl ţivota, prostředí atd. Opět zde vidím prostor pro následnou pomoc realizovanou sociálními pracovníky. Psycholoţka doplňuje tento výrok svým tvrzením, kdyţ říká: „..oni si něco naplánují, jak chtějí žít po skončení léčby, ale u řady z nich to znamená 9

Za zakladatele realitní terapie (terapie realitou) je povaţován William Glasser, který ji označuje za psychoterapeutický směr, který poskytuje pomoc klientovi při řešení problémů, které vznikají jako přirozený důsledek jeho nevhodného chování. (Glasser, 2001)

65

změnu životního stylu, u některých změnu zaměstnání, u některých z nich změny ve vztazích a oni si potřebují trošičku jakoby zaužít ty vzorce toho chování, ten životní styl, aby pro ně byl takový samozřejmější..dokud jsou nepevní a je to nestabilní, tak by měli využívat toho doléčování..“. Paní psycholoţka zde vůbec nepřipouští moţnost, ţe by jejím pacientům se zvládáním všech výše uvedených změn mohl někdo pomoct, coţ povaţuju za deficit podpory v navázání svých pacientů na následnou pomoc. Doléčování v psychiatrické léčebně nepomůţe závislým vyřešit všechny problémy, které vznikly v důsledku pití. Na rozhodnutí se k abstinenci má vliv i ochota změnit svůj dosavadní ţivotní styl, který je často ovlivněn naší kulturou. Měl by být tedy kladen větší důraz na interakci biologických, psychologických, sociálních a spirituálních faktorů a neřešit jen zdravotní obtíţe, jelikoţ zaměření se na identifikaci faktorů se zásadním způsobem podílí na změně závislého chování, o kterém pojednává (Rotgers, 1999). Domnívám se, ţe na protialkoholním oddělení, kde probíhalo šetření, je kladen malý důraz na interakci všech faktorů. Upřednostňovány jsou zde faktory biologické a psychologické, ale sociální a spirituální faktory jsou zde opomíjeny. Ani jeden z dotazovaných nezmiňoval, ţe by mu někdo pomáhal řešit něco ze sociální nebo spirituální oblasti osobnosti závislého. Přitom jsou to právě ty oblasti, které mohou mít poměrně velký vliv na interakci mezi závislým člověkem a jeho prostředím. Domnívám se, ţe se zde opět objevuje deficit následné pomoci, která by se zaměřovala na podporu změn v ţivotě a va ţivotním stylu závislých lidí po návratu z léčebny. Paní Z2 říká: „Ale fakt mně to tady dalo hodně, že o tom dokážu třeba mluvit. Myslím, že bych to doporučovala hodně lidem tady toto. Bránila jsem se tomu strašně, že to je jako šaškec, Černovice, jo. Já su Brňák, tak kdybych řekla někomu, že jsem byla v Černovicích, tak mně řekne, že su blázen. No tak nakonec chcu semka docházet dál, protože je to fajn.“ Svou výpovědí tak tato paní upozornila na riziko stigmatizace, které hrozí lidem, pokud se léčí se svou závislostí na protialkoholním oddělení psychiatrické léčebny. Na tento fakt upozorňuje i paní psycholoţka, kdyţ říká „..na člověka, který říká: ty hele, já jsem skončil teďka v léčebně a rok budu docházet za terapeutkou, tak se na něho dívají jak na blázna. Prostě naše společnost na to není nastavená. To samé, když řekne, že bude jednou týdně docházet na skupinu pro alkoholiky, jo. Všichni se diví proč, jak to, že se to nevyřešilo? Vůbec povědomost o závislosti jako takové u nás není

66

tak osvícená, aby to, jakým způsobem se s těmi pacienty pracuje na léčbě a potom po léčbě, aby to bylo společností akceptováno. Takže oni musí velice bojovat za to, aby se necítili nějak vyčleněni, nějak nepochopeni.“ Vágnerová (2004) uvádí, ţe role alkoholika má nízký sociální status, tito lidé bývají odsuzováni, odmítáni a vystaveni opovrţení. Ţeny bývají za takové chování odsuzovány více neţ muţi. Výraznou rovinou pro ţivot bez alkoholu je také společnost jako celek a její kulturní normy ve vztahu k alkoholu a k abstinenci. Naše společnost je sloţena převáţně z konzumentů alkoholu a má své stereotypní představy o tom, kdo je alkoholik i co je „mírné společensky přijatelné pití“. (Bútora, 1999) Paní psycholoţka uvedla, ţe v rozhodnutí se k abstinenci hraje také velkou roli náš „vnitřní čas“, který má kaţdý jinak dlouhý. Potom vidí velký podíl komunity na rozhodnutí se abstinovat v tom, ţe „..já jim můžu říkat půl hodiny něco, co vím ze zkušenosti z práce s pacienty,..ale když jim to samé řekne někdo, kdo už třeba tady léčbu končí a kdo má vlastní zážitek a vlastní zkušenost a řekne to alkoholik alkoholikovi, tak já můžu mlčet, protože to stačí.“ Také je podle ní důleţité, pokud pacient dospěje do té fáze, ţe chce abstinovat především kvůli sobě. Někteří dotazovaní také uvedli, co jim naopak nepomáhá nebo nepomohlo rozhodnout se abstinovat. Pan Z4 uvedl, ţe jemu vůbec nepomohlo jeho blízké okolí k abstinenci. Podle něj „..vliv lidí, kteří nemají problémy na toho, kdo ty problémy má, je minimální.“. Pan Z1 je toho názoru, ţe by se vůbec nemělo říkat „..jste alkoholik a už nesmíte do smrti pít…kdybych byl psycholog, tak bych to zakázal, protože lidi to jedině srazí..o tom se nemá přemýšlet jo tady vo tom, jestli do konce života nebo … To tady nemají říkat prostě. Jde o to si uvědomit, že člověk je svým způsobem nemocnej. Podle pana Z1 by bylo lepší, „..aby každej přemýšlel o tom životě a plánoval si ho.., uvědomit si nějaký ty hodnoty, co chce jo“. Tato výpověď zcela jasně ukazuje na ţádost o pomoc, která bude závislé podporovat v emancipaci, aby zvládli řešit obtíţné situace a předcházeli tak relapsům. Přístup, na který pan Z1 poukazuje, jasně vypovídá o „ukázňování“ pacientů, které personál léčebny uplatňuje. Paní Z3 uvedla, jaké by měla mít pomoc vlastnosti, aby byla podle jejích představ. Vztáhla to na svého bývalého terapeuta, kterého měla v terapeutické komunitě a naposledy se na něj s důvěrou obrátila, kdyţ recidivovala. „..věnuje se tomu klientovi tak tu jednu hodinu týdně určitě,..ten klient by se měl svěřovat s těma svýma osobníma problémama nebo s věcima, který řeší..hlavně 67

ten přistup lidskej,..aby on byl schopen tomu klientovi porozumět, aby ho nějak neodsuzoval nebo aby ty jeho požadavky jako trošku bral nebo aby ho tak nějak adekvátně přesměroval třeba ještě, když ví, že klient na to nemá,..jak se baví třeba kamarád s kamarádem,..ale určitě ne rozkazem, tak nebo povýšeně..klient musí cítit, že jako mu opravdu ten člověk chce pomoct, že to nebere jenom jako takhle rychle oddělat jako tadyhle máte nabídky. Tak to je takový no..jak na úřadě, no.“ Představy o podpoře úzce souvisí s tím, jaké mají závislí lidé představy o svém budoucím ţivotě a o své abstinenci. Představy o nějakém druhu pomoci také souvisí s tím, jaké má člověk jiţ zkušenosti se zvládáním abstinence, co se mu uţ osvědčilo a co mu naopak nepomohlo. Z výpovědí respondentů lze usuzovat, ţe do udrţování abstinence se promítá řada faktorů. Záleţí na tom, jaký má závislý ţivotní styl před léčbou a jestli je ochoten jej po léčbě upravit, aby tak snáz udrţel abstinenci. Závislí lidé se snaţí vyuţívat jednak ty činnosti, které mohou provozovat ona sami, aby dokázali abstinovat, ale jsou si také vědomi toho, ţe je důleţité udrţovat také vztahy k jiným lidem a ke společnosti vůbec. Potvrzují se zde názory různých odborníků (Nešpor, Kuda, Bútora), ţe by měl abstinující alkoholik vyuţívat trvalých vztahů s uzdravenými a stabilizovanými alkoholiky, v čemţ mu můţe pomoci sociální pracovník, který mu tyto kontakty zprostředkuje a podpoří jej v setrvání v takových vztazích. Toho si jsou závislí vědomi a jejich představy o tom, co jim v ţivotě po opuštění léčebny můţe pomoci, směřují k setkávání se s lidmi, kteří také abstinují nebo alespoň abstinenci tolerují. Další výraznou rovinou pro ţivot bez alkoholu je společnost jako celek a její kulturní normy ve vztahu k alkoholu a k abstinenci. Naše společnost je sloţena převáţně z konzumentů alkoholu a má své stereotypní představy o tom, kdo je alkoholik i co je „mírné společensky přijatelné pití“. Zde by důleţitou roli mohli sehrát sociální pracovníci pracující na makroúrovni, kteří by pracovali s přirozeným prostředím, ve kterém ţijí závislí lidé.

68

Závěr Cílem práce stanoveným v úvodu textu bylo zodpovědět hlavní výzkumnou otázku: Jaké jsou představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání života bez alkoholu? V následující kapitole uvedu závěry, ke kterým jsem dospěla při odpovědi na hlavní výzkumnou otázku a pokusím se navrhnout doporučení pro praxi. Ve výpovědích lidí závislých na alkoholu se vyskytují dva typy představ o ţivotě po ukončení léčby. Jeden typ představ je tvořen těmi závislými, kteří chtějí abstinovat, ale mají obavy z nesnází, které je čekají a mohou ohrozit abstinenci. Tito závislí své obavy přímo zmiňují. Druhý typ představ tvoří ti závislí, kteří obavy přímo nezmiňují, ale v průběhu rozhovoru je zmiňují nepřímo ve svých sděleních. Představy těchto závsilých obsahují přání mít práci, bydlení, případně být s rodinou. Představy lidí závislých na alkoholu se formují jednak z perspektivy jejich vlastního ţivota, ale také z pohledu sociální kontroly ze strany personálu oddělení. Prezentování těchto představ potom závisí na tom, v jakém kontextu a kde o nich mluví. Výzkum ukázal, ţe je na protialkoholním oddělení utvořena taková selekce, která se snaţí „nepohodlné“ pacienty eliminovat, čímţ si personál usnadňuje práci a tento svůj postup si dokáţe racionalizovat. Pacienti jsou tímto systémem tlačeni vystupovat před personálem tak, ţe jsou přesvědčeni abstinovat. Tento tlak má vliv na prezentování představ závislých navenek. V představách respondentů se objevovala nejistota. Domnívám se, ţe tato nejistota můţe být způsobena tím, ţe neustále hledají následnou pomoc, která je podpoří v překonání překáţek, které oni sami očekávají a které určitě nastanou. Z provedeného šetření vyplývá, ţe závislé v různých situacích napadají různé druhy pomoci, které by mohli vyuţít nebo je jiţ vyuţívají. Pomoc, o které závislí ve svých odpovědích mluvili, jsem rozdělila do čtyř oblastí podle toho, v jakém kontextu se o nich v rozhovoru dotazovaní zmiňovali. Průběţná pomoc, která jim usnadní udrţet si abstinenci a posiluje jejich vědomění si toho, ţe jsou závislí a chtějí abstinovat; pomoc, kterou by vyuţili tehdy, pokud se objeví nějaké zaváhání a myšlenky na alkohol; pomoc, kterou potřebují v krizi, protoţe recidivovali a neví, jak dál; pomoc,

69

která jim pomohla se rozhodnout abstinovat/nebo můţe pomoci lidem se rozhodnout se svou závislostí něco udělat a ţít v abstinenci. Dotazovaní zmiňovali, ţe jim pomáhá přítomnost nějaké osoby, se kterou mohou o své závislosti a problémech se zvládáním abstinence mluvit. Nejlepší je podle nich někdo, kdo závislostí sám prošel a má s ní osobní zkušenost. Je zřejmé, ţe dotazovaní většinou ví, co jim můţe pomáhat, ale neví, jak se k tomu, co jim pomůţe ţít bez alkoholu dostat. Proto se domnívám, ţe ve svých odpovědích dávají najevo, ţe by potřebovali pomoc, která by spočívala v tom, ţe jim někdo pomůţe vytvořit podmínky k tomu, aby mohli tyto své představy realizovat. Z šetření dále vyplynulo, ţe závislí pociťují deficit podpory, kterou je moţno rozdělit do dvou typů. Jeden chybějící typ podpory je na straně personáu léčebny, který ve svých pacientech podporuje obavy ze selhání a stud při porušení abstinence. Druhý deficit podpory spočívá v tom, ţe personál léčebny téměř nepočítá s moţností následné pomoci pro své pacienty, a proto je k jejímu vyuţívání nesměřuje. To v závislých také podporuje obavy ztoho, jak zvládnou ţivot po opuštění protialkoholní léčebny. Pacienti jsou v léčebně směřováni zejména k doléčování své závislosti opět na protialkoholním oddělení, které neřeší zvládání obtíţných situací vznikající po návratu zpět do běţného ţivota. Ná základě zjištěných poznatků z výzkumného šetření se pokusím formulovat doporučení, která by mohla být uplatněna pro efektivnější poskytování podpory lidem závislým na alkoholu v situaci, kdy se vrací z protialkoholní léčebny zpět do svého přirozeného prostředí. Domnívám se, ţe by bylo vhodné, aby personál léčebny odboural podporování závislých v obavách ze selhání a porušení abstinence. Podle mého názoru by personál léčebny měl podporovat emancipaci pacientů v tom, aby se naučili řešit problémy průběţně a v případě, ţe v tom potřebují podporu, aby vyuţili pomoc terénního sociálního pracovníka. Závislí by měli být jiţ v průběhu léčení směrováni k následné pomoci, která je bude průběţně podporovat ve zvládání obtíţných situací a předcházení kumulování problémů. Pomoc navazující na protialkoholní léčbu by měla spočívat v tom, ţe bude sociální pracovník docházet do léčebny za závislými jiţ v průběhu jejich léčení, aby mohl navázat vztahy s pacienty. Domnívám se, ţe by neměl být součástí týmu

70

pracovníků léčebny, jednak proto, aby vzbuzoval v závislých větší důvěru a nebyl by spojován s léčebným zařízením. Sociální pracovník by pracoval s pacienty na řešení problémů, které byly způsobeny před nástupem na léčení, a připravoval by závislé na návrat zpět do běţného ţivota. Jeho pomoc by spočívala zejména ve zprostředkování kontaktů s abstinujícím prostředím nebo takovým prostředím, které toleruje abstinenci. Zprostředkoval by kontakt na manţelské nebo rodinné poradce. Podpořil by závislé v hledání nových partnerů nebo v navštěvování svépomocných skupin, popřípadě by podpořil závislého nějaké svépomocné aktivity sám zrealizovat. Sociální pracovník by se také zaměřil se závislým na postupnou změnu jeho ţivotního stylu, která by souvisela s výše uvedenými aktivitami. Veškeré aktivity sociálního pracovníka by směřovaly k předcházení a zmírňování dopadu alkoholové závislosti na ţivoty závislých. Domnívám se, ţe by bylo také vhodné, aby sociální práce v této oblasti působila i na makroúrovni a podporovala by tak zmírňování a předcházení dopadu stigmatizace na lidi, kteří se vrací z protialkoholního léčení. Sociální pracovníci by měli působit na místní komunitu, aby vytvářela širší síť podpory pro lidi závislé na alkoholu po jejich návratu z protialkoholního léčení. Sociální pracovník by také měl působit na personál léčebny, aby si uvědomil, ţe pouhou „recyklací“ jejich pacientů se jejich závislost nevyléčí. Měli by podporovat závislé v tom, aby se postupnou emancipací naučili samostatně řešit problémy nebo problémům předcházet a měnit tak svůj ţivotní styl, který je důleţitým prostředkem ke zvládání ţivota bez alkoholu.

71

Bibliografie ATKINSON, R. L.. 2003. Psychologie. Praha: Portál. BARTLETT, H. 1970. The common base of social work practice. Washington: National Association of Social workers. BÚTORA, M. 1991. Překročit svůj stín: kluby abstinujících a jiné svépomocné skupiny v péči o zdraví. Praha: Avicenum. BÚTORA, M. 1989. Mne sa to nemože stať. Sociologické kapitoly z alkoholizmu. Martin: Osveta. DISMAN, M. 2000. Jak se vyrábí sociologická znalost. Praha: Karolinum, 2000. DVOŘÁČEK, J. 2003. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády České republiky. GLASSER, W. 2001. Terapie realitou. Praha: Portál. GROHMANNOVÁ, K. 2007. Systém péče o uživatele návykových látek. Centrum adiktologie PK 1. lékařské fakulty a VFN, Praha: Univerzita Karlova Praha. HARTL, P. 2000. Psychologický slovník. Praha: Portál. HENDL, J. 2008. Kvalitativní výzkum. Praha: Portál. CHLOUPKOVÁ, S. 2009. 10 P (nejen) pro sociální pracovníky. Sociální práce, 2009, č. 3, š. 147. JANDOUREK, J. 2007. Sociologický slovník. Praha: Portál. JÍLEK, J. 2008. Ze závislosti do nezávislosti. Praha: Roční období. KALINA, K. 2003. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády České republiky. KALINA, K. 2006. Duální diagnózy. [online]. 2006 [cit. 30. 4. 2010]. Dostupné z: http://www.at-konference.cz/rocnik-2006

72

KLIMEŠ. L. 2002. Slovník cizích slov. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. KOPŘIVA, K. 2006. Lidský vztah jako součást profese. Praha: Portál. KUDA, A. 2003. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády České republiky. KUDRLE, S. 2003. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády České republiky. LOTOS BRNO. Výroční zpráva, 2007. MATOUŠEK, O. 2003. Slovník sociální práce. Praha: Portál. MILLER, W. R., ROLNICK, S. 2004. Motivační rozhovory: příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov: Sdruţení SCAN. MUSIL, L. 2004. „Ráda bych Vám pomohla, ale…“ Dilemata práce s klienty v organizacích. Brno: Marek Zeman. NAVRÁTIL, P. 2001. Teorie a metody sociální práce. Brno: Marek Zeman. NAVRÁTIL, P. 2003. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády České republiky. NEŠPOR, K., CSÉMY, L. 1996. Léčba a prevence závislostí. Příručka pro praxi. Praha: Psychiatrické centrum. NEŠPOR, K. 1998. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba pro problémy působené návykovými látkami. Protialkoholický obzor, roč. 33, 1998, č. 1, str. 7-14. NEŠPOR, K. 2003. Návykové chování a závislost. Současné poznatky a perspektivy léčby. Praha: Portál. NEŠPOR, K. 2006. Zůstat střízlivý. Brno: Host. NEŠPOR, K. 2008. Moderní léčba návykových nemocí. [online]. 2008 [cit. 19. 5. 2009]. Dostupné z: http://www.drnespor.eu/addictcz.html NEVŠÍMAL, P. 2004. Původ a vývoj terapeutické komunity pro drogově závislé. Magdaléna o.p.s.

73

NOVOTNÁ. E. 2008. Základy sociologie. Praha: Grada. PLEVOVÁ, I. 2006. Kapitoly z obecné psychologie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. PLOCOVÁ, M. 2005. Na špičce ledovce. Roztoky u Prahy: iNSiGNiS. POPOV, P. 2003. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády České republiky. RHEINWALDOVÁ. E. 1999. Novodobá péče o seniory. Praha: Grada. ROTGERS, F. et al. 1999. Léčba drogových závislostí. Praha: Grada Publishing. RADIMECKÝ, J. 2009. Terapeutická komunita pro uživatele drog. [online]. 2009 [cit. 24. 10. 2009]. Dostupné z: http://www.terapeutickekomunity.org/publikace/ ŘEHAN, V. 2007. Adiktologie 1. Texty k distančnímu vzdělávání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ŘEZNÍČEK, I. 1994. Metody sociální práce. Praha: Slon. ŘÍČAN, P. 2008. Psychologie: příručka pro studenty. Praha: Portál. SKÁLA, J. 1988. Až na dno!?: fakta o alkoholu a jiných návykových látkách. Praha: Avicenum. Sociologický slovník. 2004. Olomouc: Univerzita Palackého. ÚLEHLA, I. 1999. Umění pomáhat. Praha: Slon. VÁGNEROVÁ, M. 2004a. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál. VÁGNEROVÁ, M. 2004. Základy psychologie. Praha: Karolinum. VOKURKA, M., HUGO, J. et. al. 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. WALSH, DANNY. 2005. Skupinové hry a činnosti se seniory. Praha: Portál.

74

Anotace Název práce: Představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání ţivota bez alkoholu Autorka: Bc. Martina Cejnková Vedoucí práce: prof. PhDr. Libor Musil, CSc. Počet slov: 21 383 Diplomová práce se zabývá pojetím představ lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání ţivota bez alkoholu. Cílem bylo zjistit, jaké jsou představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání ţivota bez alkoholu. V první části jsou vysvětleny pojmy protialkoholní léčba a závislost. Dále zvládání ţivota bez alkoholu z pohledu konceptu sociálního fungování, kde je popsána osoba závislého člověka, očekávání a podpora ze strany jeho prostředí, a jejich vzájemné interakce. Podstatnými pojmy v této práci jsou mimojiné i pojmy abstinence, představy a podpora. Druhá část práce je tvořena výsledky empirického šetření a jejich interpretací. V empirické části práce se pojednává o konkrétních charakteristikách představ lidí závislých na alkoholu o podpoře zvládání ţivota bez alkoholu po ukončení protialkoholní léčby. Na základě zjištění je v závěru formulována odpověď na základní výzkumnou otázku. První a druhá část práce jsou spojeny prostřednictvím popisu pouţité metodiky zkoumání, ve které jsou uvedeny základní výzkumné postupy.

75

Annotation Title: People after Mental Institution Treatment Notions of Supporting them in Coping with their Life without Alcohol Author: Bc. Martina Cejnková Supervisor: prof. PhDr. Libor Musil, CSc. Word count: 21 383

My diploma work deals with the People after mental institution treatment notions of supporting them in coping with their life without alcohol. The aim of the work is to find out what the conception of people after mental institution treatment notions of supporting them in coping with their life without alcohol is. Terms such as alcoholism treatment and alcohol addiction are explained in the first part of the work as well as terms of coping with the life without alcohol from the aspect of social functioning describing the alcohol addicted person, demand and support from the person’s environment and their mutual interactions. Substantial terms in this work among others are abstinence, notions and support. The second part of the work consists of results of my empirical research and its interpretation. This part of work deals with the specific characteristics of images of people with alcohol addiction about support of coping with the life without alcohol after mental treatment. Based on the research the main experimental question is answered at the end of the work. The first and the second part of the work are connected with a description of methodology of the research, where basic research procedures are also named.

76

Rejstřík jmenný Navrátil, 14, 37, 77 Nešpor, 8, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 20, 22, 23, 26, 61, 62, 68, 77, 83, 85, 90, 92, 99 Nevšímal, 23, 24, 77 Novotná, 32, 77 Plevová, 31, 77, 93 Plocová, 20, 77 Popov, 21, 77 45, 48, 50, 52, 53, 57, 64, 73, 75, 81, 85, 90, 92, 97, 101 Radimecký, 23, 77, 92 Rheinwaldová, 40, 74, 77 Rogers, 39, 77 Rolnick, 39, 73, 77 Rotgers, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 66, 77, 84, 92 Řehan, 10, 11, 77, 81, 82, 83, 84, 90 Řezníček, 37, 39, 77 Říčan, 31, 77, 93 Skála, 8, 9, 77, 90 Úlehla, 36, 40, 77, 94 Vágnerová, 9, 21, 31, 67, 77, 92 Vokurka, 11, 77 Wallace, 18, 77 Walsh, 41, 74, 77 Yelaja, 38, 77

Atkinson, 32, 77 Bartlettová, 14, 15, 55, 77, 91, 92 Bútora, 28, 56, 67, 68, 77, 91, 99 Danny, 41, 74, 77 De Leon, 23, 77, 92 Disman, 44, 77 Dvořáček, 12, 13, 47, 77, 84, 90 Glasser, 65, 77 Goffman, 12, 58, 77 Grohmannová, 11, 77, 90 Hartl, 32, 77, 93 Hendl, 42, 43, 77, 94 Howe, 37, 77 Hugo, 11, 77 Chloupková, 36, 77 Jandourek, 32, 77 Jílek, 26, 77 Kalina, 28, 29, 30, 45, 50, 53, 77, 93, 97 Klimeš, 32, 77 Kopřiva, 38, 77 Kuda, 13, 27, 68, 77, 99 Kudrle, 19, 73, 77 Lloyd, 23, 77 Matoušek, 36, 77, 94 Miller, 39, 73, 77 Musil, 1, 12, 14, 37, 38, 40, 58, 75, 76, 77, 91

77

Rejstřík věcný abstinence, 7, 8, 13, 18, 20, 21, 26, 28, 33, 49, 52, 56, 61, 67, 68, 70, 75, 76, 82, 85, 86, 90, 91, 98, 99 alkoholik, 8, 14, 36, 37, 43, 86, 87, 90 Anonymní alkoholici, 22, 92 autoritativní podpora, 39 averzívní postupy, 59, 65, 82 biopsychosociospirituální model následků, 15 craving, 9, 26, 27, 57, 61, 85 delirium tremens, 11 denní stacionář, 9, 22, 92 detoxifikační fáze, 10, 11, 16, 90 dlouhodobá podpora, 11, 39 doléčování, 6, 10, 11, 21, 22, 23, 25, 48, 49, 59, 64, 66, 70, 89, 92 doléčování svépomocné skupiny, 22, 56, 71, 92, 100 kontrola, 36, 37, 59 krátkodobá podpora, 11, 39, 90 laická podpora, 37 materiální podpora, 36, 38, 39, 94 moc, 37, 38, 52, 57, 62, 64 nemateriální podpora, 38, 39 noční stacionář, 22, 92 partnerský přístup, 39 polyvalentní podpora, 40

postoj, 27, 31, 32, 36, 38, 49, 50, 59, 63, 64, 94 profesionální podpora, 22, 28, 37, 92 protialkoholní léčba, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 16, 21, 22, 25, 27, 30, 31, 32, 33, 45, 48, 50, 52, 53, 57, 64, 73, 75, 81, 85, 90, 92, 97, 101 představy, 6, 7, 12, 13, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 42, 44, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 54, 61, 64, 67, 68, 69, 70, 75, 86, 87, 88, 89, 90, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98 psychoterapie, 82, 83 skrytá podpora, 40 sociální, 85 sociální fungování, 7, 14, 38, 55, 75, 90, 91 socioterapeutický klub, 22, 92 specializovaná podpora, 40 svépomocné skupiny, 22, 56, 71, 92, 100 terapie, 24, 60, 83, 84 totální instituce, 12 validační přístup, 40 závislost, 6, 8, 9, 20, 44, 50, 53, 56, 60, 64, 66, 70, 73, 74, 82, 89, 90, 95, 97, 101 závislý na alkoholu, 8, 18, 28, 67, 68, 91, 99 zjevná podpora, 40

78

Seznam příloh Příloha č. 1: Jednotlivé části léčebné fáze Příloha č. 2: Operacionalizace

79

Příloha č. 1: Jednotlivé části léčebné fáze a) Forma režimu oddělení včetně systému pravidel Řehan (2007) uvádí, ţe základní idea reţimu v protialkoholních odděleních vychází z terapeutického přístupu. Lze říci, ţe čím více se jedná a hierarchické vymezení rolí a manipulativnější přístup k léčenému jedinci, tím je reţim restriktivnější a naopak. Vychází se ze systému terapeutické komunity, kde je uplatňován řád jako základ pro rozpoznání funkčních a nefunkčních forem chování, strukturuje denní, týdenní i celkový léčebný program. Pacienti by měli mít moţnost svobodně se rozhodovat v běţných věcech. Jedinec by měl být vystaven právu rozhodnout se s rizikem nesprávného rozhodnutí, coţ posiluje jeho samostatnost, ochotu a schopnost přebírat zodpovědnost za své jednání. b) Forma průběžného hodnocení léčby Tradičně behaviorální reţimy oddělení pouţívají nějakou formu (většinou bodovací) hodnocení přístupu k léčbě. Bodovací hodnocení má své výhody. Jedná se o názornost, moţnost kvantifikace kvality, moţnost rychlého ocenění vykonaného a další. Zároveň také bodovací systém přispívá k mechaničnosti, zjednodušuje lidské chování na jednotlivé sekvence a vzorce, coţ můţe vézt k záměně prostředku za cíl. Závislý totiţ v zájmu získávání výhod jen „vydělává“ body, aniţ by skutečně své chování analyzoval. Proto jednotlivá oddělení hledají optimálnější způsoby hodnocení. Většina oddělení potřebuje nějakou signalizaci správného a nesprávného jednání včetně systému sankcí a odměn. Další důvod pro existenci hodnocení v průběhu léčby je její modelovost a předpoklad, ţe ten, kdo zvládne problémové, zátěţové a obtíţné situace, má i dobré vyhlídky je zvládnout i v běţném ţivotě. Domnívám se, ţe je léčba jen zčásti srovnatelná s realitou, jelikoţ v ní bude vţdy něco umělého. Hodnocení by mělo vţdy vycházet z komplexního hodnocení a posouzení postupu klienta, které by mělo směřovat k terapeutickému cíli. (Řehan. 2007)

80

c) Aplikace averzívních postupů Řehan (2007) popisuje aplikaci averzívních postupů jako standardní součást behaviorálních konceptů. Dříve se například aplikovaly drobné elektrošoky současně nebo těsně po poţití alkoholického nápoje. Mezi základní averzívní prostředky a postupy patří pouţívání Antabusu. Princip jeho pouţití spočívá v blokování odbourávání alkoholu na první úrovni, kdy vzniká acetaldehyd, jehoţ účinky většina lidí zná v podobě tzv. kocoviny po opilosti. Nemocný dostane k poţití relativně malou dávku alkoholu, po které se velmi brzy dostaví reakce (červenání, srdeční reakce zrychlují, stoupá tlak, coţ po určité době přechází v opačné reakce). Mohou nastat zvlášť silné reakce, kdy nemocný můţe upadnout aţ do bezvědomí. Proto je zapotřebí lékařského dozoru. Smyslem vyvolání takovéto reakce je autentický proţitek Antabusové reakce s alkoholem, neboť součástí následné ambulantní kontroly jsou pravidelná podávání Antabusu, která mají závislého odradit od pokusu o porušení abstinence.

d) Psaní deníku Vyuţití deníku v léčbě má mnohostranné vyuţití. Deník je formou stálé komunikace klienta s terapeutem. Klient při psaní deníku reflektuje uplynulý den a můţe tak formulovat a pochopit řadu otázek a situací, které by jinak byly zapomenuty. Deník si závislý píše po dobu celé léčby a znázorňuje tak vývoj jeho názorů, hodnocení, představ i obav. Do deníku si z druhé strany závislí zapisují také záznamy z přednášek, elaboráty a úkoly. Deník můţe závislému slouţit ještě dlouho po ukončení léčby jako zdroj připomenutí si podstatných poznatků z přednášek a posílení motivace srovnáním dřívějších problémů a obav s těmi současnými. (Řehan, 2007)

e) Skupinová a individuální psychoterapie V systému oddělení pro léčbu závislostí na alkoholu můţe být odlišný podíl psychoterapie k celku léčebných aktivit. Záleţí na tom, která terapeutická idea převládá a často také na profesním sloţení týmu. Psychoterapii je oprávněn provádět pouze

81

speciálně vzdělaný a především vyškolený psychoterapeut – psycholog či lékař. Dobře koncipovaný terapeutický reţim léčby reprezentuje asi 50 hodin cílených aktivit týdně, z toho 20 hodin psychoterapie představuje značnou intenzitu psychoterapeutické intervence. (Řehan, 2007) Odborníci stále hledají vhodný a nepřeplněný systém a sloţení jednotlivých propojených aktivit v průběhu léčby. Někteří odborníci jsou toho názoru, ţe pokud je součástí léčby skupinová psychoterapie, není nutné jiţ zařazovat individuální psychoterapii. Zkušenosti odborníků (např. Řehan, Nešpor a jiní) ukazují, ţe propojení individuální a skupinové psychoterapie se doporučuje, jelikoţ i při značné intenzitě skupinové práce mohou zůstat témata skupinově neodkrytá a nezpracovaná. Propojení skupinové a individuální práce umoţňuje různorodější práci s klienty. V individuální psychoterapii je moţné umocnit, na základě vyuţití podnětů ze skupiny, práci s osobností a systémem klienta. Jedná se o hlubší a individuální práci s klienty, která pracuje s hlubší a komplikovanější deformací klientova systému, která se projevuje ve skupině, ale nebylo ji z časových důvodů moţno zpracovat. Řehan (2007) uvádí, ţe v průběhu jednoho pracovního dne mohou být zařazeny následující psychoterapeutické aktivity: ranní komunita (prvky kolektivní psychoterapie), přednáška (kolektivní, kognitivní a edukativní forma), individuální konzultace, sezení terapeutické skupiny, sezení tematické či biografické skupiny, volná tribuna (intenzívní kolektivní psychoterapie). Dobré zkušenosti jsou s relaxací, autogenním tréninkem, neverbálními postupy. Pro nemocné s dlouhodobějším přetrváváním narušení kognitivních schopností je vhodné koncipovat programy psychologické rehabilitace. f) Manželská a rodinná terapie Manţelská a rodinná terapie je významnou součástí celkové terapeutické intervence. Uplatňuje se jak v ambulantních podmínkách, tak v podmínkách lůţkové péče v poměrně velké míře se uplatňuje i v doléčovací fázi. První fáze terapie se zaměřuje na zjištění přetrvávajících nosných prvků vztahu a práci s nimi. Prvním krokem je práce s manţelskou a rodinnou komunikací, která obvykle obsahuje řadu stereotypů, opakujících se scénářů a jiných patologických fenoménů. Hlavní myšlenkou, na níţ jsou zaloţené metody rodinné terapie léčby závislých, je to, ţe je prospěšné zapojit do léčebného procesu blízké osoby pacienta. Existují dva základní typy intervencí zaměřených na rodinu: párová terapie a rodinná terapie. Párové terapie se účastní jen 82

závislá osoba a jeden další člen rodiny (manţel, manţelka, partner). Do rodinné terapie10 jsou zapojeni i ostatní členové rodiny jako například děti nebo prarodiče. Párová terapie je častější u dospělých závislých, zatímco rodinná terapie se vyuţívá spíše u adolescentů. (Řehan, 2007)

g) Existence a pravomoci spolusprávy nemocných Princip spolusprávy je součástí pojetí terapeutické komunity. Pokud se nejedná jen o formální

přenášení

rozhodnutí

terapeutů,

potom

jde

o

významný

prvek

demokratičnosti ve vzájemných vztazích. Jedná se o reprezentanta z řad klientů, který je pro terapeuty partnerem při projednávání zásadních věcí. Nejvyšším orgánem je komunita jako celek a spoluspráva, která jednak vnitřně směruje konání klientů, ale také projednává s terapeuty operativní otázky chodu oddělení atp. Do spolusprávy jsou voleni nejzralejší klienti v poslední fázi léčby a pro ně je to opět zkouška schopností pro převzetí širší zodpovědnosti nejen za sebe, ale i za druhé. (Dvořáček, 2003)

h) Formy pracovní terapie, případně arteterapie, muzikoterapie a dalších postupů V rejstříku vyuţívaných metod a postupů je dále celá řada dalších terapií, které přispívají k dosaţení cíle léčby, ale také značně zpestřují pobyt v psychiatrické léčebně. Muzikoterapie se praktikuje ve formě receptivní či aktivní, arteterapie vyuţívá celou škálu interpretačně-terapeutických výstupů. Hojně je také vyuţívána pracovní terapie, která můţe mít podobu dílenských prací pod vedením rehabilitačních pracovníků, nebo se jedná o skutečnou práci na stavbě, úpravách zeleně, parků apod. (Dvořáček, 2003)

10

Terapie zaměřené na rodinu mohou být účinnými nástroji pro sníţení intenzity uţívání návykových látek a udrţení tohoto výsledku po nějakou dobu. V rámci rodinné terapie je vyuţíváno různých směrů a technik, z nichţ kaţdý má jiné primární zaměření. Rodinná terapie se doporučuje tam, kde současné interpersonální konflikty nebo problémy komunikace přímo přispívají ke škodlivému uţívání návykových látek, nebo pokud rodina nějakým způsobem umoţňuje závislé osobě uţívat návykové látky (například tím, ţe o problému nemluví, nebo problém nijak neřeší). Někdy se rodinná terapie také vyuţívá k tomu, aby členové rodiny učinili jistý nátlak na rezistentního závislého a přesvědčili ho k nastoupení léčby. (Rotgers, 1999)

83

i) Poradenství a sociální pomoc Poradenství by mělo reagovat na specifické potřeby pacientů v různých oblastech jejich ţivota (právní konzultace, pracovní oblast, zdravotní záleţitosti, výţiva, výchova dětí apod.). Kromě praktické uţitečnosti takového poradenství se tak navíc posiluje terapeutický vztah, protoţe pacient cítí, ţe léčba zahrnuje i pomoc v oblastech, které on povaţuje za důleţité. Souběţně s tím musí ovšem probíhat léčba orientovaná k překonání závislosti, jinak by taková pomoc neměla valnou cenu. (Nešpor, 2008) j) Nácvik sociálních a jiných relevantních dovedností Sem patří zejména dovednosti odmítání, dovednosti rozhodování se, komunikační dovednosti a dovednosti zdravého sebeprosazení. Nácvik dovedností vyţaduje zachované kognitivní funkce. U pacientů s postiţením kognitivních funkcí je vhodnější podpůrná skupinová nebo hromadná terapie. Nácvik dovedností lze však účinně vyuţívat i u osob s poruchami osobnosti. (Nešpor, 1996) Této oblasti se také týkají intervence o ţivotním stylu, hledání si kvalitních zájmů a volnočasových aktivit a dovedností, jak přiměřeně pečovat o sebe atd. k) Relaxační techniky, jóga Relaxační techniky a jóga se staly rutinní součástí řady léčebných programů. Tyto postupy a další nefarmakologické způsoby zvládání stresu a úzkosti jsou zvláště uţitečné tam, kde stres a úzkost komplikují léčbu závislosti. Tyto postupy jsou zaloţené na zkušenosti, ţe duševní stav je moţné ovlivňovat bezpečnými a nenávykovými způsoby. Svůj význam má i prohlubování sebeuvědomění na tělesné i duševní rovině, coţ se pak hodí např. při kognitivně-behaviorálních postupech (pacient musí baţení nejprve rozpoznat). Další výhodou relaxačních technik a jógy je to, ţe se tak dají mírnit drobné psychosomatické obtíţe (např. bolesti hlavy) a lze se tak vyhnout návykovým lékům. Vhodná jógová a relaxační cvičení jsou relativně příjemná, mohou proto vyváţit nepohodu a napětí, které jsou v počátcích abstinence časté. Někteří pacienti si jógu oblíbí do té míry, ţe ji začnou pravidelně praktikovat, stýkat se s lidmi podobnými zájmy apod. Takto vylepšená síť sociálních vztahů pak jejich další léčbu a abstinenci podstatně usnadňuje. (Nešpor, 2006) 84

Zdroj informací

1) Mají lidé závislí na alkoholu představy o ţivotě po opuštění protialkoholní léčby bez alkoholu?

A. Závislý na alkoholu B. Člen personálu léčebny C. účast na setkání komunity oddělení léčebny

2) Jak by měla vypadat pomoc, která závislým lidem na alkoholu usnadní zvládnutí ţivotních úkolů bez alkoholu? která bude podle představ lidí závislých na alkoholu o ţivotě bez alkoholu?

A. Závislý na alkoholu B. Člen personálu léčebny C. Psané dokumenty (prezentování vlastností následné pomoci po opuštění protialkoholního léčení)

Technika sběru dat

Indikátor A. Spontánní výpověď závislého na alkoholu o: - představách o budoucím ţivotě bez alkoholu B. Spontánní výpověď člena personálu léčebny, který se závislým pracuje o tom: - jestli závislý mluví o svém dalším ţivotě bez alkoholu C. Sledovaný indikátor: způsob prezentování abstinence po léčbě a reakce komunity na tyto informace A. Spontánní výpověď závislého na alkoholu o vlastnostech pomoci, která mu usnadní ţivot bez alkoholu nebo o pomoci, která mu vyhovuje B. Spontánní výpověď personálu léčebny o tom, o jaké pomoci závislý mluví a jaké by měla podle něj mít vlastnosti C. Dokumentace pacienta psychiatrické léčebny (konkrétního závislého na alkoholu) + interní dokumenty v léčebně

85

Dotaz

A. + B. Nestandardizovaný rozhovor C. zúčastněné pozorování

A. „Jak by měl podle vás vypadat váš ţivot, aţ nebudete v léčebně?“, , B. „Mluví váš pacient o budoucím ţivotě po opuštění léčebny?“ „Uvaţuje o tom, ţe bude k takovému ţivotu potřebovat nějakou pomoc?“

Nestandardizovaný rozhovor + Obsahová analýza dokumentů týkajících se konkrétního závislého na alkoholu a interní dokumentace léčebny

A. „Co budete potřebovat, abyste takový ţivot zvládl?“ „Co by vám mohlo pomoci rozhodnout?“ „O jaké pomoci hovoříte?“ „Jak si ji představujete?“ B. „Jaká je pomoc, o které závislý na alkoholu hovoří?“ C. Informace o vlastnostech pomoci, kterou závislý na alkoholu zmiňuje + informace, které jsou pacientům sdělovány

Jiný způsob získávání informací – projekční otázky A. „Jak myslíte, ţe by si závislý na alkoholu představoval ţivot, aţ nebude v léčebně?“

A. „Co si myslíte, ţe by mohlo závislému na alkoholu pomoci?“ „Jaká pomoc by závislému mohla vyhovovat?“ „Jak by si takovou pomoc závislý nejspíše představoval?“

Příloha č. 2: Operacionalizace

Dílčí výzkumné otázky

3) Mají lidé závislí na alkoholu představy o ţivotě po opuštění protialkoholní léčby s alkoholem?

A. Závislý na alkoholu B. Člen personálu léčebny C. účast na setkání komunity oddělení léčebny

4) Jak by měla vypadat pomoc, která závislým lidem na alkoholu usnadní zvládnutí ţivotních úkolů s alkoholem? která bude podle představ lidí závislých na alkoholu o ţivotě s alkoholem?

A. Závislý na alkoholu B. Člen personálu léčebny C. Psané dokumenty (prezentování vlastností následné pomoci po opuštění protialkoholního léčení)

5) Mají lidé závislí na alkoholu nejednoznačné/nejasné představy o ţivotě po opuštění protialkoholní léčby a navazují

A. Závislý na alkoholu B. Člen personálu léčebny

A. Spontánní výpověď závislého na alkoholu o: - představách o budoucím ţivotě s alkoholem B. Spontánní výpověď člena personálu léčebny, který se závislým pracuje o tom: - jestli závislý mluví o svém dalším ţivotě s alkoholem C. Sledovaný indikátor: připouštění moţnosti ţít další ţivot s alkoholem ve sdělení personálu nebo závislých A. Spontánní výpověď závislého na alkoholu o vlastnostech pomoci, která mu usnadní ţivot s alkoholem nebo o pomoci, která mu vyhovuje B. Spontánní výpověď personálu léčebny o tom, o jaké pomoci závislý mluví a jaké by měla podle něj mít vlastnosti C. Dokumentace pacienta psychiatrické léčebny (konkrétního závislého na alkoholu) + interní dokumenty v léčebně

A. + B. Nestandardizovaný rozhovor C. zúčastněné pozorování

A. „Jak by měl podle vás vypadat váš ţivot, aţ nebudete v léčebně B. „Mluví váš pacient o budoucím ţivotě po opuštění léčebny?“

A. „Jak myslíte, ţe by si závislý na alkoholu představoval ţivot, aţ nebude v léčebně?“

Nestandardizovaný rozhovor + Obsahová analýza dokumentů týkajících se konkrétního závislého na alkoholu a interní dokumentace léčebny

A. „Co by vám mohlo pomoci?“ „O jaké pomoci hovoříte?“ „Jak si ji představujete?“

A. „Co si myslíte, ţe by mohlo závislému na alkoholu pomoci?“ „Jaká pomoc by závislému mohla vyhovovat?“ „Jak by si takovou pomoc závislý nejspíše představoval?“

A. - Nejednoznačnost v předchozích odpovědích závislého o představách o ţivotě po opuštění

Nestandardizovaný rozhovor

A. „Co by vám pomohlo se rozhodnout pro ţivot v abstinenci?“ B.

86

B. „Jaká je pomoc, o které závislý na alkoholu hovoří?“ C. Informace o vlastnostech pomoci, kterou závislý na alkoholu zmiňuje + informace, které jsou pacientům sdělovány

A. „Co si myslíte, ţe by mohlo závislému pomoci se rozhodnout, aby ţil

na ně nějaké představy o podpoře, která jim pomůţe rozhodnout se v této nejasnosti?

6) Jak se představy o ţivotě bez alkoholu nebo s alkoholem navzájem kombinují?

A. Závislý na alkoholu B. Člen personálu léčebny

protialkoholní léčebny - Informace o podpoře, která by mohla pomoci rozhodnout se B. - Nejednoznačnost v předchozích odpovědích personálu léčebny o představách závislého na alkoholu o budoucím ţivotě - Informace o podpoře, která by mohla pomoci rozhodnout se A. - Spontánní výpověď závislého o: - přítomnosti prvků v kognitivních schématech představ o ţivotě závislého, které ovlivňují kombinování představ o ţivotě s alkoholem nebo bez něj B. Spontánní výpověď o tom, co má u závislého vliv na kombinování představ o ţivotě s alkoholem nebo bez něj

87

Nestandardizovaný rozhovor

„Co by mohlo pomoci závislému, aby byl rozhodnutý pro ţivot v abstinenci?“

ţivot v abstinenci?“

A. „Co ovlivňuje prolínání vašich představ o ţivotě s alkoholem nebo bez něj?“ B. „Co má vliv na váhání vašeho pacienta mezi ţivotem s alkoholem a ţivotem bez něj?“

A. „Co má podle vás vliv na to, ţe se představy závislých lidí o ţivotě s alkoholem nebo bez něj prolínají?“

Stať Představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání života bez alkoholu People after Mental Institution Treatment Notions of Supporting them in Coping with their Life without Alcohol

Abstract The aim of this essay is to find the answer to basic research question: What is the conception of people after mental institution treatment notions of supporting them in coping with their life without alcohol? On the basis of empirical research, the author describes characteristics of the conception of people after mental institution treatment notions of their lives. Then author describes the supporting people in coping with their lives according to their notions. In conclusion author gives a brief summary of findings and an implication for practice.

Úvod Cílem stati je upozornit na skutečnost, ţe je stále větší pozornost věnována nealkoholovým drogám, s čímţ souvisí i nedostatek zařízení věnovaných doléčování určenému výhradně lidem se závislostí na alkoholu po ukončení léčby v psychiatrické léčebně. Chci zjistit, zda jsou představy lidí, kteří se léčí se svou závislostí na alkoholu v psychiatrické léčebně, s alkoholem nebo bez něj a jaká by měla být podpora, která jim usnadní zvládání takového ţivota. Na tyto skutečnosti bych chtěla upozornit ty, co by se mohli podílet na doplňování existujícího modelu podpory zvládání ţivota bez alkoholu. V rámci této stati se snaţím najít odpověď na hlavní výzkumnou otázku: Jaké jsou představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání života bez alkoholu? V následujícím textu nejprve teoreticky osvětlím pojmy týkající se tématu a vyvodím z nich dílčí výzkumné otázky. Bude následovat kapitola o metodice, kde představím pouţité výzkumné nástroje a předloţím zjištění a jejich interpretaci vzhledem k základní výzkumné otázce. V závěru navrhnu doporučení pro praxi.

88

1. Teoretické vymezení pojmů Na tomto místě povaţuji za vhodné osvětlit čtenářům základní pojmy, které budu v práci pouţívat. Klíčové pojmy pro tuto stať jsou: „závislost“ a „protialkoholní léčba“, dále „zvládání ţivota bez alkoholu z pohledu konceptu sociálního fungování“, „abstinence“, „představy“ a „podpora“. Závislost Syndrom závislosti na alkoholu, neboli alkoholismus, lze definovat jako soubor psychických (emočních, kognitivních i behaviorálních) somatických změn, které lze chápat jako ţivotní styl, jehoţ dominantou je preferenční zaměření na tuto látku. Člověk závislý na alkoholu je ten, kterému poţívání alkoholických nápojů zaviňuje trvající problém v některé oblasti jeho ţivota. Poţívání alkoholu působí zřetelné oslabení na tělesném i duševním zdraví či problémy a těţkosti ve společenských vztazích, v rodině a ve společenské činnosti (Skála, 1988). Protialkoholní léčba Péče o osoby závislé na alkoholu je vykonávána především v rámci zdravotnických zařízení. „Komplexní léčba osob závislých na alkoholu je tvořena základním schématem a dále variabilními součástmi, které jsou uplatňovány v různých formách. Základní schéma je tvořeno těmito fázemi: fáze detoxifikace, fáze léčebná, fáze doléčovací. První a druhá fáze spadají do sekundární prevence, třetí fáze pak do terciální prevence.“ (Řehan, 2007, str. 116) Střednědobá a krátkodobá ústavní léčba probíhá ve zdravotnickém zařízení typu psychiatrické léčebny. Jedná se o pobytovou léčbu, která je delší neţ prostá detoxifikace. Za horní hranici střednědobé ústavní léčby je moţné povaţovat dobu 3 – 5 měsíců. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba v rozpětí přibliţně od týdne do 4 měsíců je u nás vyuţívána pro léčbu závislosti na alkoholu (Nešpor, 1998). „Cílovou skupinou jsou dlouhodobí a problémoví uţivatelé návykových látek alespoň se základní motivací k léčbě a osoby, kterým byla léčba v ústavní formě soudně nařízena“. (Grohmannová, 2007, str. 39) Dvořáček (2003) uvádí, ţe by poslední fáze léčby měla být přípravou na návrat do původního prostředí. Pacient by si měl vytvářet reálné plány do ţivota po léčbě, zajistit si práci a bydlení (vše s cílem minimalizace rizik relapsu). V poslední fázi léčby 89

by také mělo být ze strany personálu léčebny dbáno na to, aby si pacient naplánoval a zajistil kvalitní následnou péči, která mu bude usnadňovat přechod z institucionálního a chráněného prostředí do běţného ţivota plného nástrah.

Abstinence Bútora (1989) popisuje základní rozlišení pojmu abstinence. Jedním je abstinence chápána jako pouhé „nepití“ (kdyţ je alkoholik jenom „suchý“), druhým je abstinence pojímaná jako střízlivost (aţ potom je skutečně střízlivý). Stát se střízlivým znamená přestavbu osobnosti, začít nový ţivotní styl, při kterém se člověk rozhodl nepít a chce tedy změnit něco v sobě. Bútora (1989) vyslovuje názor, ţe přechod od pouhého nepití k vyšší formě abstinence trvá roky. Výsledkem terapeutického snaţení vzájemné pomoci by měla být právě abstinence zralá – coţ je stav, kdy uţ člověk prostě nepotřebuje pít. Zvládání života bez alkoholu z pohledu konceptu sociálního fungování Zvládání ţivota bez alkoholu a podpora zvládání této situace je zde chápána v kontextu sociálního fungování tak, jak se jím zabývala Bartlettová (1970) ve své knize „The Common Base of Social Work Practice“. Jedná se o interakce mezi člověkem a jeho sociálním prostředím. Sociální práce usiluje o poskytování pomoci lidem v obtíţných ţivotních situacích a zabývá se právě interakcí mezi člověkem a jeho sociálním prostředím. Vzhledem k tomu, ţe se cíl sociální práce opírá o koncept sociálního fungování, je náplní práce sociálního pracovníka dosahování rovnováhy mezi očekáváním sociálního prostředí, v němţ lidé uspokojují své potřeby, a jejich schopností toto očekávání zvládat (Musil, 2004). Bartlettová (1970) vymezuje čtyři typy okolností ţivotních situací jedinců, které mohou ovlivňovat jejich schopnost zvládat ţivotní úkoly. Jsou to: - vlastnosti klienta – kromě jeho osobnosti v psychologickém smyslu, sem patří také např. jeho zdravotní stav, ekonomická situace, sociální a kulturní kapitál, styl ţivota, generační příslušnost, neopakovatelná ţivotní zkušenost atd., - očekávání, která vůči klientovi uplatňují subjekty v jeho sociálním prostředí,

90

- podpora, kterou subjekty v sociálním prostředí klientovi poskytují nebo nebo neposkytují, - interakce mezi očekáváními subjektů v sociálním prostředí klienta a jeho schopností tato očekávání zvládat. (Bartlettová, 1970, vlastní překlad) Osobu závislého člověka, zde chápu z pohledu „biopsychosociospirituálním modelu následků“, jak jej uvádí Rotgers (1999). Tento model se nezaměřuje jen na medicínské ošetření následků z nebezpečného poţívání alkoholu. Podle tohoto modelu by se měl klást důraz na interakci biologických, psychologických, sociálních a spirituálních faktorů a neřešit jen zdravotní obtíţe, jelikoţ zaměření se na identifikaci faktorů se zásadním způsobem podílí na změně závislého chování. Vlastnosti osobnosti, které mohou podle biopsychosociospirituálního modelu ovlivňovat interakci mezi závislým člověkem a prostředím jsou tyto: zdravotnís stav, psychický stav, sociální situace, spiritualita a představy člověka o podpoře. Z prostředí závislého člověka má na něj největší vliv obvykle jeho rodina, ale také celkové nastavení společnosti, ve které by měl umět závislý člověk fungovat. (Vágnerová, 2004) Co se týče podpory závislého člověka, tak bezprostředně po skončení léčby se doporučuje minimálně týden docházet do denního stacionáře, coţ pomáhá k snadnějšímu přechodu do normálního ţivota. Na ústavní léčbu můţe také navazovat noční stacionář, do něhoţ člověk dochází po práci, zůstává přes noc. Další součástí následné léčby bývá ambulantní doléčování, při němţ člověk dochází do specializovaného zařízení. Tyto ambulantní zařízení nabízí individuální i skupinovou psychoterapii, někde se pracuje i s rodinami formou manţelské a rodinné terapie nebo se tam nachází socioterapeutický klub. Dále můţe člověk vyuţít sluţeb ambulantních psychologických či psychiatrických ambulancí či specializovaných doléčovacích programů. (Nešpor, 2006) Podpora v doléčování můţe být poskytnuta i mimo profesionální péči prostřednictvím svépomocných skupin. Nejznámější celosvětové svépomocné hnutí jsou Anonymní alkoholici. (Nešpor, 2006) Socioterapeutické kluby jsou další formou následné léčby. Důleţitá je i práce s rodinou. Nešpor a Csémy (1996) uvádí, ţe rodina můţe být zdrojem masivní patologie a četných problémů, můţe být ale i zdrojem veliké emoční podpory závislého. Fungující rodina zmírňuje dopad nadměrného stresu a rodinné vztahy často motivují k léčbě a k pozitivní změně. Dalším moţným způsobem, jak podpořit doléčování závislých lidí, je pobyt v terapeutické komunitě. De Leon (in Radimecký, 2009) definuje současný model

91

terapeutických komunit jako program rezidenční léčby (pro uţivatele návykových látek) účelně vyuţívající skupinu vrstevníků k facilitaci sociální a psychosociální změny v chování jednotlivce. Hlavním cílem komunit je podpořit osobní růst klientů, aby se naučili ţít bez uţívání drog. Zvládání ţivota bez alkoholu můţe podle Kaliny (2003) usnadnit skupina vrstevníků a intimní vztah, coţ povaţuje za dva důleţité zdroje sociální podpory. Další důleţitou změnou je navázání nového a silného vztahu s trvale neužívajícím partnerem. Vztahy s původní rodinou jsou obvykle v různém stupni rozvratu. Zapojení původní rodiny do léčby je proto téměř vţdy uţitečné a někdy nezbytné. Dalším faktorem, který Kalina (2003) uvádí je věk při začátku závislosti. Vyšší pravděpodobnost dosaţení změny a udrţení léčebného efektu existuje u těch klientů, kteří se stali závislými aţ v rané dospělosti a drogová kariéra tolik nezabrzdila zvládání důleţitých vývojových úkolů v dospívání. Závislost, která vznikne aţ po 20. roce věku, má relativně dobrou prognózu. Také délka alkoholové kariéry ovlivňuje úspěšné dosaţení léčebného efektu. Podle Kaliny (2003) platí, ţe čím déle závislost trvá, tím je dosaţení léčebného efektu obtíţnější a méně nadějné. Je tedy velmi důleţité zavčas zasáhnout a začít s léčbou co nejdříve. Soudobé trendy kladou důraz na zvyšování dovednosti terapeutů v práci s motivací a v individualizování přístupu ke klientům. Představy Plevová (2006) definuje představy jako názorné obrazy předmětů a jevů, které v daném okamţiku nevnímáme. Říčan (2008) uvádí, ţe slovo představa má v češtině i další, volnější význam, je blízký slovům jako názor nebo i plán. Představy mohou mít charakter anticipace, coţ nám umoţňuje předvídat vývoj situace. Je moţné je ovládat vůlí, můţeme je tedy vyvolávat a potlačovat. Představa je schéma vlastností, které „zastupuje a reprezentuje skupiny lidí, objektů, událostí nebo situací. Přemýšlení prostřednictvím schémat umoţňuje rychle a ekonomicky filtrovat a zpracovávat velké mnoţství informací, jsou opomenuty všechny detaily objektu, osoby nebo situace a pracuje se pouze se zástupnými schématy. Nevýhodou je moţnost zkreslení“. (Hartl, 2000, s. 533)

92

Podpora Pojem podpora jsem popisovala tak, jak jej chápu v kontextu zvládání ţivotní situace lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně. Pojmem podpora jsem nazývala také pojem pomoc, i kdyţ si uvědomuji rozdíl ve významu těchto pojmů. Matoušek (2003) popisuje proces pomáhání jako postupy, jimiţ je lidem usnadňováno zvládání náročných situací. Pojem pomáhání se uţívá spíše v souvislosti s dlouhodobější a organizovanou podporou. Pomáhající můţe být kdokoliv. Pomáhání vyţaduje otevřený a vnímavý postoj pomáhajícího a můţe mít mnoho podob, od poskytování materiální podpory aţ po komplexní a dlouhodobou péči. Pomáhání můţe podpořit schopnost člověka řešit situaci vlastními silami nebo ji můţe oslabovat a posilovat jeho závislost na zdroji pomoci. Podporu tedy chápu jako proces pomáhání, jehoţ postupy je lidem usnadňováno zvládání náročných situací. Pomáhání můţe a mělo by podpořit schopnost člověka řešit situaci vlastními silami. Úlehla (1999) uvádí jednoduchou definici toho, jak můţe být chápán pojem pomoc. Podle něj to, zda pomoc je opravdu pomocí, můţe posoudit pouze její příjemce.

2. Metodika Pro řešení výzkumného úkolu jsem zvolila kvalitativní výzkumnou strategii, jejímţ cílem není získat zobecnění o určitém jevu, ale co nejvíce popisných informací vydávajících detailnější výpověď. (Hendl, 2008) V empirické části práce jsem se věnovala podobě představ o podpoře lidí závislých na alkoholu. Ke zkoumání těchto představ jsem zvolila metodu porozumění, protoţe jsem se snaţila pochopit, jaké jsou představy lidí závislých na alkoholu a jakou roli hrají v jejich dalším ţivotě po léčení. Za hlavní výzkumnou techniku jsem zvolila případovou studii, protoţe se jedná o specifickou metodu, která v sobě zahrnuje mnoho výzkumných technik, které dále kombinuje a to vše s cílem odhalit co nejvíce souvislostí a vztahů uvnitř i vně zvoleného případu. Záměru výzkumu nejvíce odpovídala případová studie jednotlivce. V průběhu výzkumu se ukázalo, ţe prostředí pro výzkum na protialkoholním oddělení není vhodné pro uskutečnění případové studie. Na tomto oddělení se uplatňuje skupinový přístup v léčbě a z toho důvodu jsem nemohla proniknout do hloubky zkoumané problematiky. Tam, kde se mi podařilo získat hlubší informace, jsem postupovala případově. Pro výzkum jsem plánovala vyuţít techniku nestandardizovaného rozhovoru, zúčastněného

93

pozorování a studium dokumentů, souvisejících s jednotkou zjišťování. Nakonec mi studium dokumentů nebylo umoţněno. Neformální rozhovor jsem prováděla s lidmi závislými na alkoholu v protialkoholní léčebně. Měla jsem v plánu uskutečnit rozhovor i s jejich ošetřujícím personálem, jako jsou psychiatři, psychologové, sociální pracovníci atd. Rozhovor mi nakonec byly ochotné poskytnout dvě psycholoţky. Zúčastněné pozorování jsem vyuţila při návštěvě informantů v protialkoholní léčebně, kde jsem se také zúčastnila setkání komunity protialkoholní léčebny. Hlavní výzkumná otázka byla stanovena tak, abych skrze ni dokázala identifikovat a popsat „Jaké jsou představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání ţivota bez alkoholu?“. V rámci empirického šetření jsem hledala odpovědi na šest dílčích výzkumných otázek, které zní následovně: 1. Mají lidé závislí na alkoholu představy o životě po opuštění protialkoholní léčby bez alkoholu?, 2. Mají lidé závislí na alkoholu představy o životě po opuštění protialkoholní léčby s alkoholem?, 3. Mají lidé závislí na alkoholu nejednoznačné představy o životě po opuštění protialkoholní léčby?, 4. Jak se představy o životě bez alkoholu nebo s alkoholem navzájem kombinují?, 5. Jak by měla vypadat pomoc, která závislým lidem na alkoholu usnadní zvládnutí životních úkolů bez alkoholu a bude podle jejich představ?, 6. Jak by měla vypadat pomoc, která závislým lidem na alkoholu usnadní zvládnutí životních úkolů s alkoholem a bude podle jejich představ?. Pro výběr respondentů jsem pouţila účelový výběr. Do výzkumu byli vybráni ti informanti, kteří zastupovali jednotlivé typy lidí závislých na alkoholu, kteří se objevují v protialkoholní léčebně. Tuto typologii jsem odvodila ze své vlastní zkušenosti z práce s lidmi závislými na alkoholu a dále jsem ji zkonzultovala s psychiatričkou, která má dlouholeté zkušenosti s lidmi se závislostí na alkoholu. Jednotlivé typy závislých splňovaly některé z následujících kritérií: mají nebo nemají rodinné zázemí, jsou v léčbě poprvé, spáchali trestný čin pod vlivem alkoholu, nebo v důsledku závislosti na alkoholu, mají duální diagnózu. Doplňujícím kritériem bylo, ţe osoba podstoupila nebo podstupuje tříměsíční protialkoholní léčení, a aby tato osoba byla ochotna poskytnout rozhovor v rámci výzkumného šetření. Na základě stanovených kritérií mi bylo doporučeno od psycholoţky 5 pacientů protialkoholního oddělení, kteří splňovali charakteristiky dle výše uvedené typologie. Pro doplnění a získání jiného úhlu pohledu

94

zkoumaného tématu jsme provedla rozhovory se dvěma psycholoţkami, které dochází do kontaktu s vybranými respondenty.

3. Představy lidí po ukončení léčby v psychiatrické léčebně o podpoře jejich zvládání života bez alkoholu Představy o životě bez alkoholu Z rozhovorů s respondenty bylo zjištěno, ţe představy lidí závislých na alkoholu mají různé obsahy, jelikoţ podléhají momentálnímu psychickému stavu. Témata se v jejich představách často objevují na základě předchozí dobré či špatné zkušenosti, od které se potom odvíjí také jejich jednání. V případě člověka, který podstupuje svou první protialkoholní léčbu, se mohou představy o budoucím ţivotě utvářet na základě kolektivních představ, které jsou společné všem členům nějaké společnosti. V tomto případě se jedná o komunitu protialkoholního oddělení včetně personálu léčebny. Ve výpovědích respondentů jsem našla dva typy představ. Jeden typ představ je tvořen těmi respondenty, kteří chtějí abstinovat, ale mají obavy z nesnází, které je čekají a mohou ohrozit abstinenci. Tito respondenti o svých obavách přímo mluví. Druhý typ představ utvořili ti respondenti, kteří přímo nezmiňovali obavy, ale jejich představy obsahovaly přání mít práci, bydlení, případně být s rodinou. Domnívám se, ţe psycholoţky na oddělení se hodně zaměřují na „poruchy“ svých pacientů a v případě, ţe se objeví u závislých ještě jiná diagnóza, tak těmto pacientům přičítají specifické vlastnosti a povaţují je za ty, kteří se budou s abstinencí hůře vypořádávat a jsou pro ně tedy méně spolehliví. Dále se domnívám se, ţe při formování představ pacientů na protialkoholním oddělení dochází k tomu, ţe si vytváří představy jednak z perspektivy svého ţivota, ale také z pohledu sociální kontroly ze strany personálu oddělení. Prezentování těchto představ potom závisí na tom, v jakém kontextu a kde o nich mluví. Představy o životě s alkoholem Ţádný z dotazovaných závislých nezmiňoval přímo ve svých představách po opuštění léčby prvky představ o ţivotě s alkoholem. Domnívám se, ţe na to mohla mít vliv má přítomnost, kdy se závislí chtěli prezentovat jako lidé, kteří mají ve svých představách jednoznačně obsaţenou abstinenci. Závislí tak ale dávají svým způsobem najevo, ţe se zde objevuje deficit podpory, která by jim umoţnila mluvit o svých obavách z toho, co 95

bude po léčbě a jaká bude následná pomoc, která jim usnadní tyto obavy zvládat. K tomu přispívá i to, ţe na tomto protialkoholním oddělení je utvořena taková selekce, která „nepohodlné“ pacienty eliminuje. Nejednoznačnost představ V léčebně i přes výše uvedenou selekci jsou lidé, kteří ještě nemají jasno v tom, jak si představují ţivot po léčbě, nebo chtějí ţít ţivot s alkoholem. Kalina (2003) uvádí, ţe soudobé trendy v léčbě závislostí kladou důraz především na zvyšování dovednosti terapeutů v práci s motivací a v individualizování přístupu ke klientům. Domnívám se, ţe tento přístup se v léčebně zatím příliš neobjevuje. Na oddělení je léčba koncipována především skupinově, takţe se veškerá práce na motivaci k abstinenci odehrává v rámci skupinových sezení a na jednotlivce jiţ nezbývá čas. Uplatňuje se zde tedy levnější varianta léčby a dochází tak k deficitu individuální podpory, kterou závislí nepřímo zmiňují jako potřebnou. Vyuţívá se zde nátlaku k tomu, aby pacienti oddělení přijali určité názory a postoje, a nepřipouští se zde jakákoliv diskuze ani kritika. Domnívám se, ţe tato „levná verze“ léčby není efektivní, coţ můţe způsobit koloběh pacientů, kteří se do léčebny neustále vrací. To v konečném důsledku můţe mít za následek to, ţe se z lévné varianty léčby stane varianta mnohem draţší. Kombinace představ o životě s alkoholem a bez něj Podle respondentů nejčastěji ovlivňují prolínání představ o ţivotě s alkoholem nebo bez něj situace, které lze nazvat jako problémové neboli obtíţné. Tyto situace jsou zcela individuální. Často se jedná o souběh více okolností. Situace, které závislí uváděli jako ty, které znají z vlastní zkušenosti, ţe ovlivnily jejich představy na ţivot s alkoholem nebo bez něj, nebo které by mohly v budoucnu jejich představy ovlivnit, zmiňovali v průběhu rozhovoru respondenti tyto: ztráta zaměstnání a s tím související nárůst volného času; odchod partnerky; samota; deprese; ztráta jistoty; nuda; kdyţ se něco nedaří tak, jak si představuje; ztráta bydlení a s ním související ztráta jistoty a bezpečí; kdyby se něco stalo s dětmi nebo v rodině; úmrtí v rodině; oznámení o špatném zdravotním stavu; nahromadění stresu; málo zakázek v zaměstnání a s tím související finanční problémy; ztráta jistoty; nepochopení ze strany rodiny.

96

Představy o podpoře, která usnadní zvládání životních úkolů podle vlastních představ Respondenti v průběhu rozhovoru mluvili vţdy jen o pomoci, která se týkala podpory zvládání ţivota v abstinenci nebo podpory, která je k abstinenci přivedla. To ale neznamená, ţe se v jejich představách neobjevovaly myšlenky o ţivotě s alkoholem. Domnívám se, ţe o takových představách otevřeně nemluví jednak z důvodu neustálého tlaku personálu léčebny na to, ţe je správné abstinovat, coţ můţe v závislých vzbuzovat pocity selhání a ze studu nechtějí přiznat, ţe je v průběhu léčby tyto myšlenky napadají. Je také moţné, ţe o pomoci v různých obtíţných situacích závislí nevědí, protoţe se o ní v rámci léčby nemluví, nebo se o ní mluví velmi málo. To, ţe dotazovaní v průběhu rozhovoru připustili moţnost, ţe potřebují nějakou pomoc, aby mohli a zvládli abstinovat, podle mého názoru znamená, ţe si připouští zaváhání mezi ţivotem bez alkoholu a s ním. Nejistota v představách závislých je způsobena tím, ţe neustále hledají následnou pomoc, která je podpoří v překonání překáţek, které oni sami očekávají a které určitě nastanou. Z výzkumného šetření vyplynulo, ţe dotazovaní většinou ví, co jim můţe pomáhat, ale neví, jak se k tomu, co jim pomůţe abstinovat dostat. Proto se domnívám, ţe ve svých odpovědích dávají najevo, ţe by potřebovali pomoc, která by spočívala v tom, ţe jim někdo pomůţe vytvořit podmínky k tomu, aby mohli tyto své představy realizovat. Pomoc by tedy měla spočívat ve zprostředkování kontaktů na lidi, kteří abstinují, nebo abstinenci tolerují, zprostředkování zálib, práce, vytvoření nových kontaktů, které jim usnadní změnit ţivotní styl. Na všechny tyto a jiné oblasti by se měla zaměřovat následná pomoc, na kterou závislí v protialkoholní léčebně nejsou směrováni. Konkrétní podoba pomoci by tak mohla spočívat například ve zprostředkování kontaktu se svépomocnou skupinou, kam by společně závislý a sociální pracovník šli nejdříve společně a jakmile by si vytvořil závislý známé, tak by docházel jiţ na skupiny sám. Sociální pracovník by také mohl závislému pomoci utvořit vlastní svépomocnou skupinu, nebo by podpořil závislého při hledání partnera nebo partnerky atd. Představy o podpoře úzce souvisí s tím, jaké mají závislí lidé představy o svém budoucím ţivotě a o své abstinenci. Představy o nějakém druhu pomoci také souvisí s tím, jaké má člověk jiţ zkušenosti se zvládáním abstinence, co se mu uţ osvědčilo a co mu naopak nepomohlo. Z výpovědí respondentů lze usuzovat, ţe do udrţování

97

abstinence se promítá řada faktorů. Záleţí na tom, jaký má závislý ţivotní styl před léčbou a jestli je ochoten jej po léčbě upravit, aby tak snáz udrţel abstinenci. Závislí lidé se snaţí vyuţívat jednak ty činnosti, které mohou provozovat oni sami, aby dokázali abstinovat, ale jsou si také vědomi toho, ţe je důleţité udrţovat také vztahy k jiným lidem a ke společnosti vůbec. Potvrzují se zde názory různých odborníků (Nešpor, Kuda, Bútora), ţe by měl abstinující alkoholik vyuţívat trvalých vztahů s uzdravenými a stabilizovanými alkoholiky, v čemţ mu můţe pomoci sociální pracovník, který mu tyto kontakty zprostředkuje a podpoří jej v setrvání v takových vztazích. Toho si jsou závislí vědomi a jejich představy o tom, co jim v ţivotě po opuštění léčebny můţe pomoci, směřují k setkávání se s lidmi, kteří také abstinují nebo alespoň abstinenci tolerují. Další výraznou rovinou pro ţivot bez alkoholu je společnost jako celek a její kulturní normy ve vztahu k alkoholu a k abstinenci. Naše společnost je sloţena převáţně z konzumentů alkoholu a má své stereotypní představy o tom, kdo je alkoholik i co je „mírné společensky přijatelné pití“. Zde by důleţitou roli mohli sehrát sociální pracovníci pracující na makroúrovni, kteří by pracovali s přirozeným prostředím, ve kterém ţijí závislí lidé.

Závěr Ná základě zjištěných poznatků z výzkumného šetření se pokusím formulovat doporučení, která by mohla být uplatněna pro efektivnější poskytování podpory lidem závislým na alkoholu v situaci, kdy se vrací z protialkoholní léčebny zpět do svého přirozeného prostředí. Domnívám se, ţe by bylo vhodné, aby personál léčebny odboural podporování závislých v obavách ze selhání a porušení abstinence. Podle mého názoru by personál léčebny měl podporovat emancipaci pacientů v tom, aby se naučili řešit problémy průběţně a v případě, ţe v tom potřebují podporu, aby vyuţili pomoc terénního sociálního pracovníka. Závislí by měli být jiţ v průběhu léčení směrováni k následné pomoci, která je bude průběţně podporovat ve zvládání obtíţných situací a předcházení kumulování problémů. Pomoc navazující na protialkoholní léčbu by měla spočívat v tom, ţe bude sociální pracovník docházet do léčebny za závislými jiţ v průběhu jejich léčení, aby mohl navázat vztahy s pacienty. Domnívám se, ţe by neměl být součástí týmu 98

pracovníků léčebny, jednak proto, aby vzbuzoval v závislých větší důvěru a nebyl by spojován s léčebným zařízením. Sociální pracovník by pracoval s pacienty na řešení problémů, které byly způsobeny před nástupem na léčení, a připravoval by závislé na návrat zpět do běţného ţivota. Jeho pomoc by spočívala zejména ve zprostředkování kontaktů s abstinujícím prostředím nebo takovým prostředím, které toleruje abstinenci. Zprostředkoval by kontakt na manţelské nebo rodinné poradce. Podpořil by závislé v hledání nových partnerů nebo v navštěvování svépomocných skupin, popřípadě by podpořil závislého nějaké svépomocné aktivity sám zrealizovat. Sociální pracovník by se také zaměřil se závislým na postupnou změnu jeho ţivotního stylu, která by souvisela s výše uvedenými aktivitami. Veškeré aktivity sociálního pracovníka by směřovaly k předcházení a zmírňování dopadu alkoholové závislosti na ţivoty závislých. Domnívám se, ţe by bylo také vhodné, aby sociální práce v této oblasti působila i na makroúrovni a podporovala by tak zmírňování a předcházení dopadu stigmatizace na lidi, kteří se vrací z protialkoholního léčení. Sociální pracovníci by měli působit na místní komunitu, aby vytvářela širší síť podpory pro lidi závislé na alkoholu po jejich návratu z protialkoholního léčení. Sociální pracovník by také měl působit na personál léčebny, aby si uvědomil, ţe pouhou „recyklací“ jejich pacientů se jejich závislost nevyléčí. Měli by podporovat závislé v tom, aby se postupnou emancipací naučili samostatně řešit problémy nebo problémům předcházet a měnit tak svůj ţivotní styl, který je důleţitým prostředkem ke zvládání ţivota bez alkoholu.

Bibliografie stati BARTLETT, H. 1970. The common base of social work practice. Washington: National Association of Social workers. BÚTORA, M. 1989. Mne sa to nemože stať. Sociologické kapitoly z alkoholizmu. Martin: Osveta. DVOŘÁČEK, J. 2003. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády České republiky. GROHMANNOVÁ, K. 2007. Systém péče o uživatele návykových látek. Centrum adiktologie PK 1. lékařské fakulty a VFN, Praha: Univerzita Karlova Praha. HARTL, P. 2000. Psychologický slovník. Praha: Portál. HENDL, J. 2008. Kvalitativní výzkum. Praha: Portál.

99

KALINA, K. 2003. Drogy a drogové závislosti. Úřad vlády České republiky. MATOUŠEK, O. 2003. Slovník sociální práce. Praha: Portál. MUSIL, L. 2004. „Ráda bych Vám pomohla, ale…“ Dilemata práce s klienty v organizacích. Brno: Marek Zeman. NEŠPOR, K., CSÉMY, L. 1996. Léčba a prevence závislostí. Příručka pro praxi. Praha: Psychiatrické centrum. NEŠPOR, K. 1998. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba pro problémy působené návykovými látkami. Protialkoholický obzor, roč. 33, 1998, č. 1, str. 7-14. NEŠPOR, K. 2006. Zůstat střízlivý. Brno: Host. PLEVOVÁ, I. 2006. Kapitoly z obecné psychologie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. RADIMECKÝ, J. 2009. Terapeutická komunita pro uživatele drog. [online]. 2009 [cit. 24. 10. 2009]. Dostupné z: http://www.terapeutickekomunity.org/publikace/ ROTGERS, F. et al. 1999. Léčba drogových závislostí. Praha: Grada Publishing. ŘEHAN, V. 2007. Adiktologie 1. Texty k distančnímu vzdělávání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ŘÍČAN, P. 2008. Psychologie: příručka pro studenty. Praha: Portál. SKÁLA, J. 1998. Až na dno!?: fakta o alkoholu a jiných návykových látkách. Praha: Avicenum. ÚLEHLA, I. 1999. Umění pomáhat. Praha: Slon. VÁGNEROVÁ, M. 2004. Základy psychologie. Praha: Karolinum.

100