Pedoman
Rekam Medis Berorientasi Masalah
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA 2009
0
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, setiap dokter wajib memberikan pelayanan yang berkualitas dengan mengacu kepada Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Salah satu aspek yang diatur dalam undang-undang tersebut adalah penyelenggaraan rekam medis (pasal 46 dan 47). Penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban bagi setiap dokter yang menjalankan praktik kedokteran. Permasalahan yang ada saat ini adalah dokter tidak menyadari manfaat dan kegunaan rekam medis sepenuhnya sehingga penyelenggaraan rekam medis tidak berjalan dengan baik. Karena itu, diperlukan suatu pedoman penyelenggaraan rekam medis yang dapat digunakan oleh mahasiswa kedokteran untuk membiasakan penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar. Selain itu, dipilih rekam medis berorientasi masalah karena dianggap paling cocok digunakan untuk pendidikan kedokteran. B. Tujuan Tujuan pembuatan pedoman rekam medis berorientasi masalah adalah: 1. sebagai acuan pelaksanaan praktik kedokteran selama pendidikan 2. sebagai acuan untuk membuat rekam medis berorientasi masalah 3. sebagai acuan untuk memahami manfaat dan kegunaan rekam medis untuk kepentingan dokter, pasien, saranan pelayanan kesehatan dan pengembangan ilmu pengetahuan
1
BAB II REKAM MEDIS Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 269/MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis:1 1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. – Pasal 1(1) 2. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan. – Pasal 3(1) 3. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurangkurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; ringkasan pulang; nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. – Pasal 3(2) 4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien; kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; identitas pengantar pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurangkurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan; ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. – Pasal 3(3) 5. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; c. keperluan pendidikan dan penelitian; d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan e. data statistik kesehatan – Pasal 13(1) Dari keterangan di atas tentang manfaat rekam medis, dapat dijelaskan bahwa rekam medis dapat berfungsi sebagai:2,3,4 a. Sumber informasi kepada pihak lain yang berwenang, misalnya kepada sejawat, konsulen, dokter jaga, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
2
b. Bukti dokumentasi, misalnya kepada tim medis dan hukum c. Alat untuk evaluasi dan penilaian peserta pendidikan dokter (mahasiswa) dan pendidikan dokter spesialis d. Alat untuk membuat daftar prioritas pemeriksaan, tindakan dan terapi dengan mempraktekkan prinsip manfaat biaya (cost effectiveness) e. Bahan penelitian Untuk dapat memudahkan dalam mengingat kegunaan/fungsi rekam medis, dapat digunakan singkatan ALFRED, yang artinya bernilai bagi kepentingan Admistratif, Hukum (Legal), Finansial, Riset, Edukasi dan Dokumentasi.5
3
BAB III JENIS REKAM MEDIS Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu: 1. Rekam medis tradisional Disebut tradisional karena lazimnya rekam medis ditulis pada kertas (paper-based).5 Secara singkat bentuk ini adalah bentuk yang telah lama dipergunakan dan sampai saat ini masih merupakan bentuk yang paling banyak digunakan. Bentuk ini bersifat source oriented. Kekurangannya adalah keterangan sering disusun tidak beraturan, misalnya keterangan mengenai berbagai masalah medis yang seharusnya terpisah, dituliskan bersama di dalam satu paragraf yang panjang, sehingga sukar ditinjau di kemudian hari. Seringkali yang mencolok adalah bahwa hanya nama penyakit yang dapat dibaca dari rekam medis dan tidak memperlihatkan masalah sebenarnya yang dikeluhkan pasien.3,4,6 2. Problem Oriented Medical Record (POMR)/Rekam Medis Berorientasi Masalah (RMBM) POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis data medis.4,6 POMR sekarang disebut sebagai Problem Oriented Health Record (POHR)/Rekam Kesehatan Berdasarkan Masalah. Konsep dasar POHR adalah membuat dokter dapat menjabarkan setiap masalah klinis secara individual.5 Salah satu kekhususan RMBM ialah penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien. Keuntungannya adalah bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah yang ada dapat dilihat dengan mudah.4,6 3. Rekam medis terintegrasi Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse chronological order). Kegunaannya adalah untuk memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien. Sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk membandingkan informasi yang berhubungan. Tabel 1. Perbandingan Rekam Medis Tradisional dan RMBM 3 Tradisional RMBM - Anamnesis - Data Dasar • Anamnesis o Keluhan utama • Keluhan utama o Riwayat Penyakit Sekarang • Riwayat Penyakit Sekarang o Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Penyakit Dahulu - Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan Laboratorium Rutin • Pemeriksaan Laboratorium Rutin - Ringkasan - Ringkasan - Daftar Masalah - Pengkajian Tiap Masalah - Diagnosis Kerja - Rencana - Diagnosis Banding • Diagnosis - Penatalaksanaan / pengobatan • Pengobatan - Pemeriksaan Penunjang • Penyuluhan - Kesimpulan - Kesimpulan
4
BAB IV REKAM MEDIS BERORIENTASI MASALAH TUJUAN Tujuan RMBM adalah membuat standarisasi pengumpulan data dan analisis data medis dan membantu dalam pengembangan suatu kumpulan data yang dinamik dan mudah dinilai dengan segera. Membuat rekam medis tidak sekedar mengumpulkan data dalam rangka menegakkan diagnosis, tetapi harus dapat disusun dalam suatu narasi (pencatatan) yang baik dan logis, sebagai hasil penggabungan semua data objektif dan interpretasi subjektif. Dari data yang demikian banyak, akhirnya dapat tersusun rekam medis yang mencerminkan pikiran si pembuat (dokter) baik secara implisit maupun eksplisit.4,6 Penulis rekam medis harus mampu mengemukakan mana masalah utama dan mana masalah yang tidak penting (sampingan). Data yang dicatat harus disaring, sehingga dapat disusun rekam medis yang relatif singkat tetapi lengkap. Orang lain yang membaca rekam medis tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan yang dibuat.4,6 Dengan demikian, rekam medis dapat berfungsi selain sebagai dokumen tertulis, juga sebagai alat komunikasi tertulis, serta dapat juga menjadi sarana pendidikan.4 Satu hal yang penting diperhatikan dalam penulisan RMBM adalah adanya konsistensi mulai dari data dasar, daftar masalah, tatalaksana sampai kesimpulan.7 Tujuan perubahan format ke RMBM adalah: 1. Meningkatkan kualitas pelayanan 2. Meningkatkan ketrampilan pemecahan masalah (problem solving) 3. Memudahkan penilaian prestasi dokter 4. Memudahkan penelitian3,4,8 MANFAAT Manfaat RMBM antara lain: 1. Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis 2. Menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis 3. Menekan biaya perawatan 4. Memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya 5. Menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada3,4 KOMPONEN Komponen RMBM terdiri dari: 1. Catatan pada waktu masuk (admission note), terdiri dari: a. Data dasar (data base) i. Anamnesis ii. Pemeriksaan fisik iii. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin b. Pengkajian (assessment) dan rencana (plan) i. Ringkasan (summary) ii. Daftar masalah (problem list)
5
iii. Pengkajian (assessment) iv. Rencana (plan) 2. Catatan perkembangan (progress note), terdiri dari: a. Data subjektif (subjective) b. Data objektif (objective) c. Pengkajian (assessment) d. Rencana (plan) 4,6
DATA DAS AR
PLANNING
Identitas
Diagnosis Terapi Penyuluhan
Data Subjektif Anamnesis Data Objektif Pem. Jasmani Pem. Penunjang dasar (rutin/non rutin)
MA S A L A H & PENGKAJIAN
S.O.A.P
Subjective (Gejala) Objective (Tanda dan Pemeriksaan Penunjang) Assessment (Pengkajian) Planning (Diagnosis, Terapi, Penyuluhan)
Kesimpulan/ Diagnosis Akhir
Gambar 1. Kerangka RMBM 3
6
BAB V DATA DASAR Data dasar harus lengkap, teliti dan mengandung kesan analitik. Lengkap diartikan sebagai semua kelainan yang penting harus tertulis. Pengertian analitik mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit (keluhan dan gejala) yang cukup untuk bisa sampai kepada pengkajian masalah dan penatalaksanaan.6,9 Data yang didapat dari anamnesis disebut data subjektif, sedangkan data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium disebut data objektif. Kedua data tersebut merupakan kumpulan data awal (data dasar).10 Tabel 2. Komponen Data Dasar9 Data Subjektif Apa yang dikatakan pasien kepada dokter Anamnesis, mulai dari keluhan utama sampai pada anamnesis sistem
Data Objektif Apa yang dokter temukan pada pemeriksaan fisik Semua temuan pada pemeriksaan fisik Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang
Penulisan rekam medis mengikuti cara-cara yang lazim, dimulai dari anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, dll.), dilanjutkan dengan pemeriksaan jasmani dan data laboratorium serta pemeriksaan penunjang.4,6 DATA SUBJEKTIF Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial serta lingkungan pasien.10 Informasi yang didapat dari wawancara dengan pasien biasanya akan memberikan kontribusi yang lebih untuk suatu pemecahan masalah daripada informasi yang didapat dari pemeriksaan jasmani atau uji diagnostik.11 Ada dua jenis anamnesis, yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri. Alloanamnesis adalah anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit.10 Sistematika Anamnesis Data anamnesis terdiri dari:11 1. Identitas pasien 2. Keluhan utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang 4. Riwayat Penyakit Dahulu 5. Riwayat Kesehatan Keluarga 6. Anamnesis Sistem 7. Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya
7
Tabel 3. Komponen Anamnesis9,10,11,12 Komponen dari Anamnesis Waktu pengambilan data pasien. Identifikasi Identitas, misalnya nama pasien, usia, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, status perkawinan. Sumber data, biasanya pasien sendiri, namun dapat pula berasal dari anggota keluarga, teman, surat rujukan atau rekam medis. Tingkat dapat dipercaya bervariasi, tergantung dari daya ingat pasien, Reliabilitas kepercayaan pasien kepada dokter dan mood. (Keandalan) Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien datang Keluhan Utama mencari pertolongan. Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tersebut. Penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan perkembangan gejala dari Riwayat Penyakit keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien merasakan keluhan itu, Sekarang yang merupakan akhir masa sehat. Menemukan adanya gejala penyerta dan mendeskripsikannya. Mencari hubungan antara keluhan-keluhan dengan faktor atau suasana psikologis dan emosional pasien. Termasuk pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnya. Termasuk obat-obatan yang digunakan, riwayat alergi, riwayat merokok, riwayat konsumsi alkohol. Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami dan sedapat Riwayat Penyakit mungkin dituliskan menurut urutan waktu. Dahulu Penyakit yang diderita sewaktu kecil. Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu kejadiannya. Riwayat alergi dan riwayat operasi. Riwayat pemeliharaan kesehatan, seperti imunisasi, screening test, pengaturan pola hidup. Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan pasien, Riwayat Keluarga dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup, atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Gambarkan bagan keluarga yang berhubungan dengan keadaan ini. Tuliskan hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas atau kontak di antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat. Ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam keluarga, misalnya hipertensi, penyakit koroner, dan lain sebagainya. Jelaskan tingkat pendidikan, status psikis, sosial ekonomi dan pola hidup. Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya Tuliskan semua keluhan dan kelainan patologik yang bukan bagian dari penyakit Anamnesis sistem sekarang dan yang belum ditulis dalam bab penyakit-penyakit dahulu.
Identitas Pasien Identitas pasien meliputi nama lengkap (nama keluarga, nama sendiri), umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, alamat rumah dan nomor telepon. Selain itu juga diperlukan data mengenai contact person untuk pasien tersebut yang mudah dihubungi. Data identitas pasien ini sangat penting, karena data tersebut sering berkaitan dengan masalah klinik maupun gangguan sistem atau organ tertentu. Misalnya penyakit tertentu, berkaitan dengan umur, jenis pekerjaan, jenis kelamin dan suku bangsa tertentu.10 Dari data identitas pasien, kita juga mendapatkan kesan mengenai keadaan sosial ekonomi, budaya dan lingkungan. Dengan informasi tersebut, kita dapat merencanakan
8
pengelolaan pasien, baik untuk diagnostik maupun pengobatan yang lebih cepat, optimal dan sesuai dengan kondisi pasien secara menyeluruh (holistik).10 Selain itu alamat dan nomor telepon penting untuk komunikasi berkesinambungan. Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien meminta pertolongan dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya dituliskan secara singkat beserta lamanya, seperti judul berita utama dalam surat kabar. Misalnya: “Badan panas sejak tiga hari yang lalu.”10 Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) adalah riwayat mengenai panyakit pasien saat ini, yang dimulai dari akhir masa sehat. RPS ditulis secara kronologis sesuai urutan waktu, dicatat perkembangan dan perjalanan penyakitnya. Jangan lupa mencatat deskripsi atau analisis terhadap setiap keluhan atau gejala penting.10,14,15 Perkembangan penyakit yang dicatat juga termasuk riwayat pengobatan atau perawatan untuk penyakit sekarang ini. Tuliskan hanya data yang positif (yang ditemukan pada pasien), dan sebaiknya dengan kata-kata pasien sendiri.10,13 Keluhan terpenting Keluhan utama
Lamanya Keluhan Penting lainnya
Sehat
Akhir masa sehat
Minta pertolongan dokter/petugas kesehatan
Gambar 2. Riwayat Penyakit Sekarang10
Dalam RPS dituliskan deskripsi atau analisis terhadap setiap gejala atau keluhan, yaitu terhadap keluhan utama dan keluhan penting lainnya. Untuk keluhan utama dan keluhan penting lainnya, lengkapilah secara terperinci sebagai berikut:9,10,11,12 1. Lokasi dan penjalaran • lokasi secara tepat, dalam atau superfisial, terlokalisir atau difus 2. Kualitas 3. Kuantitas • tipe onset, intensitas/keparahan, disabilitas
9
4. Kronologis • onset, durasi, periodisitas, frekuensi 5. Kondisi/keadaan saat munculnya gejala 6. Faktor yang mempengaruhi • faktor pencetus, faktor yang memperberat, faktor yang memperingan • kaitannya dengan aktivitas sehari-hari 7. Gejala penyerta Oleh Levinson, sistem ini disebut sebagai The Sacret Seven.11 Riwayat Penyakit Dahulu Pada Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), penyakit-penyakit yang pernah diderita pasien beserta waktunya dicatat. Dituliskan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan atau operasi, maupun keadaan alergi.10 Hal tersebut di atas merupakan data penting karena memberikan informasi mengenai: Apakah ada gejala sisa? Apakah ada kaitannya dengan penyakit sekarang? Apakah ada pengaruh/kaitan terhadap pengelolaan pasien selanjutnya? Riwayat penyakit dahulu mencakup anamnesis penyakit sistem kardiovaskuler (demam reumatik akut), sistem pernapasan (difteri, batuk rejan, influensa, tonsilitis, pneumonia, pleuritis, tuberkulosis), saluran cerna (disentri, hepatitis, tifus abdominalis), kulit (cacar air, morbili), infeksi (malaria, demam berdarah), muskuloskeletal, hematologi, endokrinologi, ginjal, saluran kemih, dll.10 Keterangan terperinci dari semua penyakit dengan komplikasinya yang pernah dialami sebaiknya dicatat menurut urutan waktu. Jangan mencatat penyakit-penyakit yang tidak pernah diderita, kecuali memiliki arti khusus untuk penyakit sekarang (contohnya pada pasien jantung reumatik dituliskan apakah pernah menderita tonsilitis/artritis).10 Pada pasien dengan riwayat kecelakaan atau operasi dicatat keterangan tentang tanggal, lama operasi, obat anestesi, jenis operasi, lama perawatan di rumah sakit, lamanya penyembuhan, sembuh sempurna atau tidak dan berapa lama tidak bekerja. Pada pasien wanita dengan riwayat kehamilan atau keguguran ditanyakan dan dicatat secara kronologis tentang jumlah kehamilan serta sebab keguguran.10 Anamnesis Sistem Anamnesis sistem berisi semua keluhan dan kelainan patologis yang bukan bagian dari RPS dan yang belum ditulis dalam bahasan RPD. Jika tidak ada keluhan, ditulis negatif, tanpa tambahan lain. Bila ada keluhan, perlu dibuat deskripsinya secara lengkap.10 Riwayat Keluarga Anggota keluarga meliputi kakek, nenek, ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan, dan anak-anak pasien. Tanyakan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing anggota keluarga bila masih hidup atau umur waktu meninggal dan sebabnya.10
10
Cari hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara anggota keluarga dekat atau agak dekat, misalnya tuberkulosis, sifilis, hemofilia, penyakit saraf, penyakit jiwa, neoplasma, penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit kardio-renalvaskuler. Bila mengenai penyakit herediter (misalnya diabetes melitus), buatlah genogram untuk mencari anggota-anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama.10 Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya Dimulai dengan keterangan kelahiran (tempat dan cara partus, bila diketahui), diteruskan dengan peristiwa penting masa kanak-kanak dan sikap pasien terhadap keluarga dekat. Riwayat sosial mencakup keterangan pendidikan, pekerjaan (macamnya, jam kerja, pengaruh lingkungan kerja dan lain-lain), asuransi, aktivitas di luar pekerjaan (olahraga, hobi, organisasi dan lain-lain), perumahan (lingkungan), pernikahan (lamanya, jumlah anak, keluarga berencana, pernikahan sebelumnya), tanggungan, makanan (teratur atau tidak, banyaknya, variasi, berapa kali makan perhari, komposisi makanan sehari-hari, pengunyahan, nafsu makan, pencernaan), tidur (lama, teratur, ventilasi, jumlah orang dalam satu kamar tidur, penyebab gangguan tidur), kebiasaan merokok (lama merokok, jumlah rokok dalam batang per hari, teh, kopi, alkohol, obat, jamu, atau narkoba. Selain itu juga perlu dituliskan masalah yang dihadapi pasien, seperti masalah yang berhubungan dengan pekerjaan, keluarga, keuangan, dan masalah psikologis serta psikososial lainnya.10 Data riwayat pribadi, psikososial, ekonomi, budaya dan keluarga ini merupakan informasi penting, baik dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang diderita saat ini.10,13 Data ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini maupun selanjutnya.10 DATA OBJEKTIF Setelah dituliskan data yang didapat dari anamnesis maka selanjutnya adalah menuliskan temuan pada pemeriksaan fisik.10 Temuan pada pemeriksaan fisik merupakan suatu tanda objektif dari suatu penyakit, yang merupakan fakta yang penting untuk diperhatikan. Apalagi jika temuan fisik tersebut merupakan konfirmasi dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis. Pada kasus tertentu, temuan fisik dapat menjadi satu-satunya tanda yang penting dari suatu penyakit, apalagi jika temuan riwayat penyakit pada anamnesis membingungkan.13 Tercakup di dalam pemeriksaan fisik adalah penilaian status mental, keadaan kulit, kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok, leher, jantung, paru, abdomen, serta refleks-refleks. Data tersebut diharapkan mampu memberikan gambaran umum tentang keadaan pasien. Selain itu di dalam rekam medis juga dituliskan temuan dari pemeriksaan objektif tentang hal-hal yang terukur, yaitu tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu dan tingkat kesadaran. Hal ini biasa disebut sebagai tandatanda kehidupan. Perlu pula ditambahkan data tanda-tanda objektif lainnya yang diperiksa, seperti tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala.10
11
Temuan pada pemeriksaan fisik, seperti juga hasil anamnesis, harus didokumentasikan sesegera mungkin, untuk menghindari distorsi dari memori.13 Hal lain yang juga perlu ditambahkan adalah data hasil laboratorium. Data laboratorium yang dimaksud adalah data yang dapat dituliskan segera dan tidak perlu yang lengkap.6 Setelah data tersusun, maka tidak segera dibuat diagnosis kerja dan diagnosis banding seperti yang biasa pada penulisan rekam medis tradisional. Hal yang terlebih dahulu dilakukan adalah pembuatan pengkajian dan rencana.6,10
12
BAB VI PENGKAJIAN DAN RENCANA Data komprehensif yang sudah dikumpulkan, baik berupa data subjektif maupun data objektif, merupakan elemen utama dalam pengelolaan pasien selanjutnya. Informasi yang didapatkan dari data dasar, terutama bersifat deskriptif dan faktual. Ketika masuk kepada tahap pengkajian dan rencana, tidak lagi berupa observasi dan deskripsi saja, namun mulai dilakukan analisis dan interpretasi.9 Sampai batas ini maka bagian analisis dari pekerjaan penyusunan rekam medis telah dilaksanakan, dan selanjutnya merupakan bagian sintesis. Hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan data laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan.6 Bagian ini terdiri dari 4 tahap, yang meliputi: 6 1. Penulisan ringkasan 2. Penyusunan daftar masalah 3. Pembuatan pengkajian dari masing-masing masalah 4. Pembuatan rencana untuk menegakkan diagnosis dan pengobatan Proses berpikir inilah yang merupakan proses berpikir diagnostik klinis. 1. RINGKASAN DATA KLINIS Setelah selesai dengan penulisan data laboratorium, maka selanjutnya dibuat ringkasan. Ringkasan menggambarkan keadaan khas pasien. Ringkasan harus singkat, berisikan hal-hal yang penting dan menekankan pada riwayat penyakit sekarang. Dalam ringkasan tercakup umur, jenis kelamin, keluhan utama dan lama sakit. Secara singkat pula bisa disampaikan data yang sangat menonjol dan penting dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium. Dengan ringkasan, terlihat adanya pesan yang penting yaitu dengan memfokuskan kembali perhatian si penyusun rekam medis dan pembaca rekam medis pada kasus yang sedang ditangani.4,6 Penulisan dalam ringkasan sudah dapat menggunakan istilah medis. Selain itu ringkasan dibuat tidak dalam bentuk essay, melainkan dalam bentuk daftar temuan data klinis yang ada, terutama yang mendukung daftar masalah yang nantinya disusun. Data klinis yang tidak ditemukan, namun penting dalam menyusun masalah, dapat pula dicantumkan.14 2. DAFTAR MASALAH Penetapan dan penyusunan masalah sering merupakan bagian yang sulit. Yang dimaksud dengan masalah utama adalah masalah yang dirasakan pasien dan/atau yang memerlukan penanganan segera. Namun pada pasien geriatri, apa yang dirasakan oleh pasien seringkali bukan merupakan masalah utama yang mengancam jiwa.6
13
Akan banyak ditemukan berbagai masalah yang dikemukakan oleh pasien dan tugas pemeriksa dalam penyusunan rekam medis adalah membuat suatu daftar masalah dan membuat suatu urutan dari yang paling penting.6,9,13 Masalah yang penting tentunya merupakan keluhan utama yang membawa pasien mencari pertolongan dokter.6 Secara umum, masalah dapat dirumuskan sebagai berikut: P = (E-O) x C
P O
: Problem : Observed
E C
: Expected : Concern
(E-O) atau delta harus ditemukan dahulu baru dilakukan perumusan masalah. Atau dengan kata lain masalah dapat didefinisikan sebagai abnormalitas yang dirasakan oleh pasien dan/atau ditemukan dokter, dinyatakan dalam istilah medis, yang memerlukan penanganan lebih lanjut.15 Tahap pertama dalam penyusunan masalah sebaiknya dimulai dengan mengidentifikasi semua penemuan, mulai dari anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratorium.6,16 Yang akan muncul dalam daftar masalah tentunya tidak semua penemuan tersebut satu persatu, tetapi yang saling berhubungan. Harus diusahakan penemuan di atas dikelompokkan, dan disusun suatu sindrom yang mungkin sudah merupakan diagnosis. Diagnosis atau sindrom ini dapat dituliskan sebagai masalah utama atau pertama.6 Tentu saja keadaan tidak selalu mudah dan kita tidak selalu beruntung untuk dapat membuat atau menetapkan suatu sindrom atau diagnosis. Tidak jarang masalah masih berupa gejala atau tanda, atau bisa saja sindrom atau diagnosis telah disusun sebagai masalah namun gejala, tanda atau data laboratorium yang sudah masuk dalam sindrom di atas demikian penting dan mencolok, sehingga perlu dituliskan sebagai masalah tersendiri.6 Sebagai salah satu pegangan umum, hal yang dianggap sebagai masalah adalah hal yang seyogyanya akan mendapat perhatian dan akan terlihat dalam rencana selanjutnya, berupa tindak lanjut masalah pengobatan atau pemeriksaan lanjut. Jika tidak ada rencana tindak lanjut, sebaiknya tidak usah dituliskan dalam daftar masalah.6 Daftar masalah berisi satu atau beberapa masalah yang memerlukan perhatian dan harus ditindaklanjuti tersendiri serta merupakan dasar pembuatan rencana diagnostik, terapi dan penyuluhan.4 Bentuk perumusan masalah ini dapat berupa gejala, sindrom maupun penyakit yang sesuai dengan data yang menyokong.15,16 Daftar masalah tersebut nantinya disusun menurut prioritas.4,9
14
Tabel 4. Daftar Masalah3,4,6,16,17,18 Bentuk Perumusan Masalah Gejala Tanda Sindrom Hasil laboratorium abnormal Diagnosis klinik Diagnosis patologis Kondisi non medis yang mempengaruhi kesehatan pasien
Demam, konstipasi dan nyeri abdomen, nyeri dada dan fatigue Edema, S3 gallop dan ronki basah paru, massa abdomen Sindroma disenteri Gangguan fungsi hati, anemia dan darah samar di feses Gagal jantung Sirosis hati Mau cerai, tak bekerja, miskin, masalah sosial dan demografi lainnya
Usahakan dalam penyusunan daftar masalah, disusun mulai dari yang paling penting sampai kepada yang kurang penting.6 Misalnya: “Pasien Sirosis Hati dengan Hematemesis Melena dan Asites“. Maka urutan masalah adalah: 1. Hematemesis melena 2. Asites 3. Sirosis hati Halaman pertama dari rekam medis akan terdiri dari ringkasan daftar masalah dan pencatatan waktu masalah-masalah tersebut dapat diselesaikan. Oleh karena itu setelah pasien keluar perawatan atau meninggal, setiap masalah yang ada dari sejak masuk dan yang timbul sewaktu perawatan akan tertulis dalam lembaran tersebut.6,18 Dengan membaca halaman pertama tersebut dengan mudah dapat diketahui masalah pasien/kasus tersebut.6 3. PENGKAJIAN Setelah tersusun daftar masalah, maka pengkajian merupakan tahap yang lebih sukar, karena sebenarnya bagian pengkajian ini akan mencerminkan penguasaan penyusun rekam medis (dokter) akan berbagai patofisiologi, gejala dan tanda penyakit. Tanpa bekal ini tentu saja tidak akan dapat dilakukan pengkajian dengan baik.6 Pengkajian merupakan suatu proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar masalah.15 Dalam pengkajian harus dituliskan pengertian atau definisi dari masalah- masalah yang sudah ditetapkan. Selain itu juga penting untuk menuliskan alasan penetapan masalah dalam daftar masalah. Dengan demikian orang bisa mengerti mengapa dan bagaimana bisa sampai pada masalah yang ditetapkan. Kalau ada diagnosis banding harus muncul dalam pengkajian ini.3,4,6,16 Pengkajian dimulai dengan menuliskan diagnosis atau sindrom yang merupakan masalah pertama/utama. Dituliskan penemuan data yang menyokong dan yang tidak atau kurang menyokong. Sebutkan penekanan mengapa diduga diagnosis tersebut dan berikan keterangan. Sesudah menyebutkan kemungkinan diagnosis, maka tugas selanjutnya adalah menuliskan diagnosis banding. Jelaskan alasan mengapa dipilih sebagai kemungkinan diagnosis banding.6
15
Bagian pengkajian sangat tergantung pengalaman masing-masing. Pemilihan masalah dan susunan urutan sering tidak sama, namun demikian masalah yang utama yang merupakan sindrom atau bahkan diagnosis mestinya akan sama atau tidak jauh berbeda. Pengkajian ditulis satu paragraf untuk masing-masing masalah. Pada akhir pembahasan masing-masing masalah dilanjutkan dengan rencana.6 4. RENCANA Rencana terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan penatalaksanaan. Penatalaksanaan meliputi pengobatan dan penyuluhan. Dalam membuat rencana-rencana tersebut, dokter harus memperhitungkan segi efektifitas biaya dan sosioekonomi pasien.4,6 A. Rencana Diagnostik Tindak lanjut diagnostik dikerjakan dalam rangka memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Selain itu, juga dipertimbangkan perlunya tindakan konsultasi. Prinsip dalam pemilihan alat bantu diagnostik adalah cost efectiveness. Dewasa ini banyak pilihan alat bantu diagnostik dari yang sederhana sampai dengan yang canggih, yang tentunya menyangkut biaya yang mahal.6 B. Rencana Terapi6 1. Pengobatan simtomatik Pada saat awal sering diperlukan pemberian obat yang bersifat simtomatik, walaupun keterangan mengenai patofisiologi belum jelas benar. Pemberian pengobatan simtomatik untuk menghilangkan rasa sakit akan sangat membantu pasien. Tentu saja dalam beberapa hal perlu diingat, bahwa dengan menghilangkan keluhan, ada kemungkinan tanda yang bersifat diagnostik akan kabur atau hilang. Obat penghilang rasa sakit umumnya juga diberikan berdasarkan patofisiologi yang mungkin menerangkan timbulnya sakit. 2. Pengobatan kausal Pengobatan kausal atau spesifik sangat diperlukan untuk menyembuhkan penyakit pasien. Hal ini baru dapat diberikan setelah patofisiologi penyakit diketahui dengan jelas dan dapat diterangkan faktor penyebab penyakit. 3. Pencegahan komplikasi Seyogyanya penatalaksanaan penyakit tidak menimbulkan terjadinya komplikasi lain yang tidak perlu terjadi. 4. Pengobatan jangka panjang Pengobatan jangka panjang berlangsung jika diperlukan pengobatan atau perawatan lanjutan di luar rumah sakit (perawatan rumah). C. Rencana Edukasi/Penyuluhan Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien sehubungan dengan masalah-masalah yang dihadapi pasien harus ditulis, terutama dalam hubungannya dengan mencegah penyakit atau mencegah timbulnya komplikasi penyakit.17 Misalnya, anjuran perubahan pola makan, berolahraga, pencegahan penularan, dan lain sebagainya. Selain itu juga perlu diberikan penjelasan mengenai
16
rencana diagnostik dan terapi yang akan diberikan agar pasien dan/atau keluarga mengerti dan terlibat dalam tatalaksana pasien.
17
BAB VII KESIMPULAN DAN PROGNOSIS KESIMPULAN Sebagai akhir dari pengkajian dan rencana, sebaiknya penulisan rekam medis pada waktu hari pertama masuk ditutup dengan kesan umum (overall impression).6 Penulisan kesimpulan berupa kalimat yang dapat memberikan gambaran mengenai patofisiologi dan patogenesis dari disease entity yang ada. Misalnya: ”Pasien laki-laki 50 tahun dirawat dengan diabetes melitus tipe II dan komplikasi nefropati.” PROGNOSIS Yang tidak kalah penting untuk dicantumkan adalah prognosis. Kata prognosis berasal dari bahasa Yunani: prognostikos, yang merupakan gabungan dari kata pro (sebelumnya) dan gnosis (pengetahuan). Prognosis dapat diartikan sebagai prediksi mengenai perkembangan penyakit pasien dan kemungkinan pasien tersebut mengalami kesembuhan atau kekambuhan.19,20,21,22 Pengetahuan mengenai prognosis merupakan pengetahuan dasar yang harus dimiliki oleh seorang dokter. Yaitu pengetahuan mengenai apa yang akan terjadi jika suatu penyakit tidak diobati, membuat dokter mampu mengambil suatu keputusan rasional mengenai pengobatan yang akan diberikan. Selain itu, pengetahuan mengenai prognosis juga akan membantu kita dalam menjelaskan kepada pasien, baik mengenai perjalanan penyakitnya maupun langkah-langkah yang dapat diambil untuk mencegah atau membatasi kemungkinan timbulnya komplikasi.23 Informasi mengenai prognosis dapat diambil dari penelitian yang sudah ada. Yang penting diperhatikan adalah perlunya mengkaji hasil penelitian tersebut, apakah benarbenar dapat diterapkan pada kasus yang sedang dihadapi. Perlu diperhatikan mengenai hal-hal yang mempengaruhi outcome dari kasus tersebut, misalnya jenis kelamin, umur, ras, dan lain sebagainya.23 Prognosis pasien terutama dituliskan mengenai masalah utamanya. Untuk menentukan prognosis, selain mempertimbangkan berat ringannya masalah secara klinis, juga mempertimbangkan faktor sosial, ekonomi, budaya dan lingkungan pasien. Prognosis ditulis dalam tiga aspek, yaitu: ad vitam, ad sanactionam dan ad functionam; dengan tiga kemungkinan, yaitu: baik, sedang atau buruk.24
18
BAB VIII CATATAN PERKEMBANGAN Apabila catatan waktu hari pertama masuk telah selesai, maka selanjutnya koasisten atau dokter membuat catatan perkembangan setiap hari. Catatan sebaiknya bersifat ringkas dan singkat, namun berisikan hal-hal yang esensial.6,9,24 Catatan perkembangan berisi catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness, yaitu mengutamakan keselamatan pasien dalam mencapai taraf kesehatan optimal. Rencana pemeriksaan seyogyanya sepadan dengan tujuan perawatan. Rencana penyuluhan lanjutan kepada pasien dan keluarga juga dituliskan.4 Catatan perkembangan berisi perjalanan dan perkembangan penyakit. Data baru yang penting dicatat secara singkat. Setiap perubahan pada pasien, baik mengenai keluhan maupun gejala, juga perlu dituliskan. Demikian pula kesimpulan dari hasil pemeriksaan penunjang yang baru diterima harus dicatat.4 Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal sebagai berikut:6,24 1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan? 2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani? 3. Apakah ada data laboratorium baru? 4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu dengan yang lain? 5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien? Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut:6,24 1. Apakah ada keterangan diagnostik baru? 2. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk? 3. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik? 4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan? Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian: 1. Subjective (Data Subjektif)4,6,16,18 Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.4,24 Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.17 2. Objective (Data Objektif)4,6,16,18 Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.6,16,24 3. Assessment (Pengkajian)4,6,16,18 Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas dan hubungannya dengan kasus.6,24 Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada.17 4. Plan (Rencana)4,6,16,18 Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupun penyuluhan.6,17,24
19
Contoh Penulisan RMBM 4,6 DATA DASAR Tn. EM, laki-laki, 53 tahun, bertempat tinggal di Jakarta, masuk sejak 30-12-2005 dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS. Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, terasa nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai, disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus-menerus. Pasien juga merasa sakit kepala terutama di bagian depan kepala, mata menjadi merah dan jika ada sinar pasien merasa silau. Di samping itu, juga ada keluhan mual dan muntah yg berwarna kuning dan berisi makanan. Lima hari sebelum masuk RS, buang air kecil sedikit, kira-kira dua gelas dalam 24 jam, berwarna kuning. Sejak 4 hari sebelum masuk RS, pasien tidak dapat buang air kecil. Sejak satu hari sebelum masuk RS badan pasien berwarna kuning dan mata juga berwarna kuning. Pekerjaan pasien adalah sebagai pengemudi angkutan zat kimia. Di rumah pasien banyak tikus dan pasien mempunyai kebiasaan tidur di lantai, serta ia sering membersihkan sampah dan selokan di rumahnya. Riwayat pernah menderita sakit kuning, sakit ginjal dan sakit tifus sebelumnya disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis, keadaan gizi sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 120x/menit, frekuensi nafas 28x/menit, suhu 38,5oC. Sklera ikterik, jantung dan paru tak ada kelainan, hati teraba 2 jari di bawah lengkung iga, tumpul, kenyal, rata dan tak ada nyeri tekan. Limpa tak teraba, asites tidak ada, bising usus normal, pada anggota gerak ada nyeri tekan, terutama otot betis pada paha. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb 9,7 g%, Leukosit 10.800/mm3, Ureum 282 mg%, Kreatinin 10,6 mg%. Gambaran elektrokardiogram tampak normal dengan frekuensi denyut jantung 120/menit. RINGKASAN Seorang laki-laki 53 tahun datang dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sejak 1 minggu, nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai, demam tinggi mendadak dan terus menerus, sakit kepala, mata merah, silau, mual, muntah. Sejak 5 hari BAK sedikit, warna kuning. Sejak 4 hari tidak bisa BAK. Pemeriksaan fisik: tampak sakit berat, hemodinamik stabil, febris 38,50C, sklera ikterik, hepatomegali, nyeri tekan gastroknemius. Pemeriksaan laboratorium: Hb 9,7 g%, Leukosit 10.800/mm3, Ureum 282 mg%, Kreatinin 10,6 mg%. MASALAH 1. Leptospirosis 2. Gagal Ginjal Akut
20
PENGKAJIAN 1. Leptospirosis Dipikirkan leptospirosis karena adanya sesak napas/tanda hepatomegali, anemia ringan, leukositosis dan peninggian ureum, kreatinin. Kemungkinan kontak dengan tikus cukup besar, mengingat banyak tikus di rumah pasien dan pasien sering membersihkan got, sehingga pemikiran ke arah leptospirosis ikterik hemoragika lebih diperkuat. Walaupun demikian, pemikiran tentang kemungkinan lain (diagnosis diferensial) hepatitis virus fulminan belum dapat disingkirkan, dimana ditemukan gagal hati, demam dan kuning. A. Rencana Diagnostik: - Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap - Pemeriksaan serologi leptospira - SGOT, SGPT, Bilirubin - HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV B. Rencana Pengobatan: - Tirah baring - Makanan lunak/saring - Bila intake oral tak cukup, berikan parenteral - Penisilin procaine 2 x 1,2 juta unit - Ampisilin kalau dirasa perlu C. Rencana Edukasi: - Mengenai perlunya diet dan tirah baring - Mengenai penularan 2. Gagal Ginjal Akut Dipikirkan gagal ginjal akut karena terdapat oliguria, mual, anemia, peninggian ureum dan kreatinin. A. Rencana Diagnostik: - Na, K, Cl serum; Na, K, Cl urin - Kreatinin - Ukur produksi urin/jam, evaluasi dalam 6 jam. B. Rencana Pengobatan: - Keseimbangan cairan - Diuretik, bila produksi urin < 50 cc/24 jam. - Diet rendah protein C. Rencana Edukasi: - Perlunya pengukuran urin - Perlunya keseimbangan cairan KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Laki-laki 53 tahun dengan diagnosis Leptospirosis dengan komplikasi Gagal ginjal akut. Prognosis: Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanactionam : bonam
21
CATATAN PERKEMBANGAN 1. Masalah Leptospirosis S : Badan makin kuning O : Sklera ikterik, badan ikterik, bilirubin total 27,3 mg% A : Dugaan masih tetap leptospirosis P : ● Pengobatan o Tirah baring o Diet lunak rendah protein 40 g o Penisilin procain 2 x 1.2 juta unit ● Penyuluhan o Menerangkan kepada pasien dan keluarga tentang perkembangan keadaan penyakitnya 2. Masalah Gagal Ginjal Akut S : Kencing berkurang O : ● Lidah kering, turgor menurun, RR 36x/menit, Kussmaul ● Diuresis 25 cc/24 jam ● Ureum 292 mg%, natrium 132 meq/L ● Kreatinin 20,6 mg%, kalium 4,2 meq/L A : ● Faal ginjal makin menurun ● Asidosis metabolik P : ● Pemeriksaan o Keseimbangan cairan & elektrolit untuk mengatasi faal ginjal o Pemeriksaan segera astrup untuk mendiagnosis asidosis metabolik ● Pengobatan o Infus NaCl 0,9% 6 jam/kolf untuk mengatasi dehidrasi o Furosemid 2 ampul i.v. untuk mengatasi fase anuria ● Penyuluhan o Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang perkembangan keadaan penyakit pasien yg makin memburuk pada saat ini Hari Ketiga Perawatan Masalah: Kesadaran menurun S : mengigau, tak sadarkan diri O : kesadaran somnolen A : kesadaran menurun karena ensefalopati metabolik P : ● Pemeriksaan : konsul dari bagian neurologi (tidak ada kelainan di bidang neurologi) ● Pengobatan : tirah baring ● Penyuluhan : menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan penyakit pasien pada saat ini
22
DAFTAR ISTILAH Istilah Assessment Alloanamnesis Autoanamnesis Catatan perkembangan Data Objektif Data Subjektif Keluarga
Keluhan Utama Keluhan Tambahan Masalah Objective Pengkajian Plan POMR Rekam medis RMBM Reliabilitas Rencana Ringkasan Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Pribadi dan Sosial SOAP Subjective
Definisi Pengkajian Anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit Anamnesis terhadap pasien itu sendiri Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness Data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium Data yang didapat dari anamnesis Mereka yang mempunyai hubungan darah dengan pasien (seperti kakek, nenek, ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan, dan anak-anak pasien) atau hubungan perkawinan ataupun tidak mempunyai hubungan darah/perkawinan tetapi tinggal dalam satu rumah Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien datang mencari pertolongan Keluhan lain selain keluhan utama Abnormalitas yang dirasakan oleh pasien dan/atau ditemukan dokter, dinyatakan dalam istilah medis, yang memerlukan penanganan lebih lanjut Data Objektif (pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium) Proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar masalah Rencana Problem Oriented Medical Record Keterangan baik tertulis/terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatannya baik rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat Rekam Medis Berorientasikan Masalah Tingkat dapat dipercaya Upaya tindak lanjut Daftar temuan data klinis yang mendukung masalah Keterangan yang terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan pasien, dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup, atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas atau kontak di antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat Keterangan yang menggambarkan perkembangan sejak akhir masa pasien merasa sehat, sampai saat ia memerlukan pengobatan Riwayat mengenai pendidikan, sosial ekonomi dan pola hidup Subjective, Objective, Assessment, Planning Data Subjektif (anamnesis)
23
DAFTAR PUSTAKA 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. No. 269/MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis. Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2008. 2. Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia, 2006. 3. Harun. Catatan Medik. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 11 Juli 2005. 4. Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005. 5. Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan medis/kesehatan. Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985; No 1. Hlm 18-32. 6. Ali S. Problem Oriented Medical Record. Dalam: Buku Panduan Penataran Tutor Ketrampilan Klinik Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 28-31 Mei 1990. 7. _______. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 22 Desember 2004. 8. Jones, Bolden, Perreira Gray, Hall. Records. Dalam: Running a Practice: A Manual of Practice Management. Edisi ke-3. Sydney: Croom Helm, 1985. 9. Lynn B. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking. Edisi ke-8. Lippincott, 2003. 10. Nurhay A, Daldiyono, Markum, Suwondo A, Rani A, Harun A, dkk. Markum HMS, editor. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Cetakan ketiga, 2005. 11. Djoko W. Anamnesis. Dalam: Buku Panduan Penataran Tutor Ketrampilan Klinik Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 28-31 Mei 1990. 12. Lawrence T, Henderson M. The Patient History: Evidence-Based Approach. Lange Medical Books, 2005. 13. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. The Practice of Medicine. Dalam: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edisi ke-13. McGraw-Hill, 1994; Hlm1-6. 14. _______. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 16 Agustus 2002. 15. _______. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 9 Agustus 2002. 16. University of Washington. The Problem List. Dalam: Introduction to Clinical Medicine. Disitasi dari: http://courses.washington.edu/medicm/seattle/ W05problemlist.shtml. Disitasi tanggal 12 Desember 2005. 17. _______. SOAPP Notes. Disitasi dari: http://personal.unc.edu/cmaynard/ soapnotes.html. Disitasi tanggal 12 Desember 2005. 18. Ian MW. Records. Dalam: A Textbook of Family Medicine. New York: Oxford University Press, 1997. 19. _______. Definition of Prognosis. Disitasi dari: http://www.medterms.com/script/ main/art.asp?articlekey=5061. Disitasi tanggal 7 Januari 2006.
24
20. _______. Prognosis. Wikipedia, the Free Encycopedia. Disitasi dari: http:// en.wikipedia.org/wiki/Prognosis. Disitasi tanggal 7 Januari 2006. 21. _______. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi ke-25. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1996. 22. _______. Prognosis. Disitasi dari: http://www.cancer.gov/common/popups/pop/ definition.aspx?id=45849&version=patient&language=english. Disitasi tanggal 7 Januari 2006. 23. _______. How to read articles about prognosis. Information Mastery Working Group. Disitasi dari: http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/familymed/ information_mastery/course/module_15/15--Prognostic-handout.doc. Disitasi tanggal 7 Januari 2006. 24. Unit Rekam Medis dan Administrasi Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo. Pedoman Pengisian Rekam Medis Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusimo, 2005.
25
LAMPIRAN 01 REKAM MEDIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA Nama keluarga: Alamat tetap: Kel. Tanggal lahir: No.KTP/SIM/PASPOR: Pekerjaan:
Nama:
J. kelamin: [ ] Lk [ ] Pr
No. Rekam Medis:
No. Telp: RT RW Kota Agama: Suku: [ ] Islam [ ] Kristen Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Budha Golongan darah: Status pernikahan: Pendidikan terakhir: [ ] A [ ] B [ ] AB [ ] O [ ] Nikah [ ] Belum nikah [ ] Tidak sekolah [ ] SD [ ] SMP [ ] SMA [ ] Janda [ ] Duda [ ] Akademi [ ] Perguruan Tinggi Alamat pekerjaan:
Kec. Tempat lahir:
Alamat lengkap sementara di Jakarta: Kel. Kec. Dikirim oleh: Dokter yang memeriksa:
Umur:
No. Telp: RT Ko-asisten:
RW
Kota Tanggal pemeriksaan:
ANAMNESIS (Pasien sendiri/orang lain, hubungan: ..........................................................................)
KELUHAN UTAMA ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
26
02 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Penyakit Dahulu (tanggal/tahun) [ ] Cacar
[ ] Tuberkulosis
[ ] Batu empedu
[ ] Cacar air
[ ] Malaria
[ ] Batu ginjal/saluran kemih
[ ] Difteria
[ ] Disentri
[ ] Burut (hernia)
[ ] Batuk rejan
[ ] Hepatitis
[ ] Penyakit prostat
[ ] Campak
[ ] Tifus abdominal
[ ] Wasir
[ ] Influensa
[ ] Skrofula
[ ] Diabetes
[ ] Tonsilitis
[ ] Gonorea
[ ] Tumor
[ ] Kornea
[ ] Sifilis
[ ] Alergi
[ ] Demam reumatik akut
[ ] Hipertensi
[ ] Penyakit pembuluh darah otak
[ ] Pneumonia
[ ] Ulkus ventrikuli
[ ] Psikosis
[ ] Pleuritis
[ ] Ulkus duodeni
[ ] Neurosis
[ ] Gastritis
[ ] Lain-lain: - [ ] Operasi - [ ] Kecelakaan Tuliskan catatan riwayat penyakit terdahulu berupa tanda ( √ ) di samping judul yang bersangkutan dan tuliskan tanggal/tahunnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Penyakit Keluarga Hubungan
Umur
Sex
Kesehatan
Meninggal (Penyebab)
Penyakit
Hubungan
Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara
Anak
GENOGRAM
27
03 ANAMNESIS SISTEM Anamnesis Sistem Kulit [ ] Bisul
[ ] Kuku
[ ] Rambut
[ ] Lain-lain
Kepala [ ] Trauma
[ ] Sinkop
[ ] Sakit kepala
[ ] Nyeri sinus
[ ] Lain-lain
[ ] Tajam penglihatan
[ ] Lapang pandang
[ ] Penglihatan ganda
[ ] Mata merah
[ ] Sekret
[ ] Fotofobia
[ ] Lakrimasi
[ ] Trauma
[ ] Rasa sakit
[ ] Lain-lain
[ ] Ggn. keseimbangan
[ ] Ggn. penghidu
[ ] Gejala sumbatan
[ ] Post nasal drip
[ ] Sekret
[ ] Trauma
[ ] Tinitus
[ ] Nyeri
[ ] Ggn. pendengaran
[ ] Lain-lain
Mata
Telinga
Hidung [ ] Nyeri
[ ] Sekret
[ ] Lain-lain
Mulut [ ] Bibir
[ ] Gusi
[ ] Lidah
[ ] Stomatitis
[ ] Selaput lendir
[ ] Gigi-geligi
[ ] Ggn. pengunyah
[ ] Ggn. pengecap
[ ] Sekresi ludah
[ ] Bercak putih
[ ] Batuk
[ ] Sukar menelan
[ ] Suara serak
[ ] Lain-lain
Tenggorokan [ ] Nyeri menelan
Leher [ ] Tiroid
[ ] Adenitis
[ ] Lain-lain
Jantung/Paru-paru [ ] Nyeri dada
[ ] Berdebar
[ ] Edema (tempat)
[ ] Sesak nafas
[ ] Ortopnea
[ ] Sianosis
[ ] Serangan asma
[ ] Batuk
[ ] Keringat malam
[ ] Batuk darah
[ ] Lain-lain
Lambung/Usus [ ] Rasa kembung
[ ] Mual
[ ] Muntah
[ ] Mencret (frekuensi)
[ ] Nyeri (sifatnya)
[ ] Sukar menelan
[ ] Muntah darah
[ ] Ikterus
[ ] Wasir
[ ] Tinja berdarah
[ ] Tinja warna dempul
[ ] Tinja warna ter
[ ] Lain-lain
Saluran kemih/Alat kelamin [ ] Disuria
[ ] Stranguria
[ ] Poliuria
[ ] Polakisuria
[ ] Kencing menetes
[ ] Kencing batu
[ ] Kencing nanah
[ ] Ngompol
[ ] Inkontinensia
[ ] Retensi
[ ] Hematuria
[ ] Kolik ginjal
[ ] Kolik ureter
[ ] Oliguria
[ ] Anuria
[ ] Penyakit prostat
[ ] Lain-lain
Tuliskan catatan keluhan tambahan berupa tanda ( √ ) di samping judul yang bersangkutan.
28
04 ANAMNESIS SISTEM (Sambungan) Anamnesis Sistem (sambungan) Katamenia [ ] Menars
[ ] Haid
[ ] Teratur, lama
[ ] Jumlah
[ ] Nyeri
[ ] Sakit kepala
[ ] Ganguan haid
[ ] Haid terakhir
[ ] Leukorea
[ ] Gejala klimakterium
[ ] Perdarahan pasca menopause
[ ] Lain-lain
Saraf dan Otot [ ] Anestesi
[ ] Parestesi
[ ] Lemah/lumpuh
[ ] Pingsan
[ ] Tidak sadar
[ ] Pusing (vertigo)
[ ] Kedutan (tik, fasikulasi) [ ] Afasia
[ ] Gangguan bicara
[ ] Sukar mengingat
[ ] Amnesia
[ ] Lain-lain
[ ] Kejang [ ] Ataksia
Berat badan (kg) [ ] Berat badan sekarang
[ ] Berat badan rata-rata
[ ] Berat badan tertinggi
kg
kg
kg
[ ] Berat badan menurun (jangka waktu) [ ] Berat badan naik (jangka waktu) [ ] Lain-lain ....... kg dalam ........ (minggu/bulan/tahun) ...... kg dalam ........ (minggu/bulan/tahun) Tuliskan catatan keluhan tambahan berupa tanda ( √ ) di samping judul yang bersangkutan.
RIWAYAT HIDUP Riwayat Hidup Riwayat kelahiran Tempat lahir: Di rumah/Rumah Bersalin/Rumah Sakit Berat badan lahir (gram) *)
Cara persalinan: Spontan/Khusus/Tidak diketahui Panjang badan lahir (cm) *)
Penolong persalinan: Dokter/Bidan/Dukun/Lain-lain Lain-lain
Riwayat perkembangan psikomotor*) (umur) Miring
Tengkurap
Duduk
Berdiri
Berjalan
Bicara
Membaca
Lain-lain
Riwayat Immunisasi *) (umur) DPT
BCG
Campak
Polio
Lain-lain
Riwayat makanan ASI sampai umur *)
Pengganti ASI, nama *)
Makanan lain sewaktu bayi (diperinci) *)
Nafsu makan
Gangguan pencernaan
Makanan sekarang: (frekuensi/hari ; jumlah/kali ; variasi)
Sikap atau Hubungan dengan Ayah
Ibu
Saudara
Pasangan (suami/istri)
Lain-lain
Pendidikan [ ] SD
[ ] SMP
[ ] SMA
[ ] Akademi
[ ] Universitas
[ ] Sekolah kejuruan
[ ] Kursus
[ ] Tidak sekolah
[ ] Lainlain
Pekerjaan Jenis
Masa kerja
Jam kerja …………… jam/hari
Jarak rumah - tempat kerja
Lain-lain
Perumahan Sendiri/Menyewa/Menumpang
Luas rumah
Daerah/lingkungan
Lain-lain
Jumlah orang yang tinggal
Rasio kepadatan
*) untuk pasien anak
29
05 RIWAYAT HIDUP (Sambungan) Riwayat Hidup (sambungan) Pernikahan Lama pernikahan
Jumlah pernikahan
Jumlah anak
Kontrasepsi
Lain-lain
Riwayat Obstetri G, P, A (Gravida, Partus, Abortus) Perilaku [ ] Olah raga - Dulu - Sekarang
Jenis partus
[ ] Merokok Jumlah rokok/hari : ..... batang Lama merokok : ..... tahun Indeks Brinkman : [ ] Jamu
[ ] Rekreasi
Komplikasi kehamilan/persalinan
Lain-lain
[ ] Teh
[ ] Kopi
[ ] Alkohol
[ ] Obat lain
[ ] Lain-lain
Masalah Psikososial yang Mempengaruhi Kesehatan [ ] Keuangan
[ ] Pekerjaan
[ ] Kebiasaan berobat
[ ] Lain-lain
[ ] Keluarga
PEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tekanan darah
Nadi (frekuensi, isi, regularitas, equal)
Suhu (sublingual/aksila/anal)
Kesadaran
Keadaan umum (Baik/Sedang/Buruk)
Sianosis
Dispneu
Bentuk badan
Habitus
Keadaan sakit (Tampak tidak sakit /Sakit-ringan/sedang/berat) Keadaan gizi (Baik/Sedang/Kurang/Buruk) Cara berjalan
Cara berbaring dan mobilitas
Umur menurut taksiran (tahun)
Lain-lain
Pernapasan (frekuensi, jenis) Tinggi badan (cm) Berat badan (kg) Lingkar kepala (cm)
Aspek kejiwaan (status mental) Tinggi laku - Wajar - Gelisah/tenang - Hipo-aktif/hiper-aktif
Alam perasaan (Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/ Marah)
Cara proses berpikir - Wajar - Cepat/Lambat/Terhambat - Gangguan waham/Fobia/Obsesi
Kulit Warna
Efloresensi
Jaringan parut
Pigmentasi
Keringat (umum/setempat)
Turgor
Ikterus
Pertumbuhan rambut
Pembuluh darah
Lapisan lemak
Edema
Suhu raba (lembab/kering)
Lain-lain
Kelenjar Getah Bening Submandibula
Leher
Supraklavikula
Ketiak
Lipat paha
Lain-lain
Kepala Ekspresi wajah
Simetri muka
Deformitas
Rambut
Pembuluh darah temporal
Nyeri tekan (sinus)
Noktah nyeri (saraf)
Lain-lain
30
06 PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) Mata Enoftalmus/Eksoftalmus
Deformitas
Gerakan
Tekanan bola mata
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Kornea
Pupil (besar, refleks)
Lensa
Visus tanpa koreksi
Lapang pandang
Lain-lain
Telinga Daun telinga: [ ] Deformitas [ ] Tanda radang [ ] Tofi [ ] Lain-lain
Retro aurikuler: [ ] Tanda radang [ ] Fistel [ ] Lain-lain
Gendang telinga
Lain-lain
Uji penala: [ ] Rinne [ ] Schwabach [ ] Weber [ ] Lain-lain
Liang telinga: [ ] Tanda radang [ ] Serumen [ ] Sekret [ ] Lain-lain
Hidung Bentuk luar (abses/trauma/deformitas)
Vestibulum nasi
Lain-lain
Mulut dan tenggorokan Bibir
Selaput lendir mulut
Faring
Arkus faring
Tonsil
Gigi-geligi
Lidah
Bau pernapasan
Lain-lain
Leher Kelenjar gondok
Trakea
Kaku kuduk
Lain-lain
Tekanan vena jugularis
Paru Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
31
07 PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) Jantung Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pembuluh darah A. temporalis
A. karotis
A. brakialis
A. radialis
A. femoralis
A. poplitea
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
Lain-lain
Abdomen Inspeksi
Palpasi Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi
Auskultasi
Refleks kulit dinding abdomen
32
08 PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) Alat Kelamin (atas indikasi) Penis Skrotum Laki-laki Perempuan
Genitalia eksterna
Rambut
Lain-lain
Fluor albus
Testis
Lain-lain
Darah
Lain-lain
Anus dan Rektum Anus dan Rektum
Colok dubur (atas indikasi)
Punggung
(Pasien dapat berdiri, duduk, atau telungkup. Mengenai hal-hal yang belum tercakup pada pemeriksaan-pemeriksaan sebelumnya.) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Nyeri ketok
Gerakan
Lain-lain
Anggota Gerak Otot Lengan
Gerakan
Sendi
Lain-lain
- Trofi - Tonus - Kekuatan Warna
Tremor
Kuku
Jari
Lain-lain
Tungkai dan kaki
Luka
Varises
Parut
Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain
Refleks
Tendon Biceps
Tendon Triceps
Kulit kremaster
Lain-lain
Superfisial
Dalam
Tangan
Sensibilitas
Tendon Achilles
Lain-lain
Lain-lain
33
09 HASIL LABORATORIUM HASIL LABORATORIUM Tuliskan tanggal dan waktu pemeriksaan.
Darah
Urine
Tinja
Lain-lain
34
10 RINGKASAN DATA KLINIS Narasi singkat berisi penemuan positif dari anamnesis, pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menunjang untuk menetapkan masalah.
Anamnesis: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Pemeriksaan Jasmani: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Laboratorium: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... DAFTAR MASALAH (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-psiko-sosial)
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
35
11 PENGKAJIAN Analisis tiap masalah dan rencana penyelesaiannya. Merupakan alasan memilih diagnosis berdasarkan penemuan dan pembahasan diagnosis banding. Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi landasan penyebabnya. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
36
12 RENCANA Pemeriksaan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Pengobatan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Penyuluhan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... KESIMPULAN ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ PROGNOSIS ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Buku-buku dan karangan yang berhubungan dengan kasus di atas yang Saudara baca: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
37
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Lengkap Pasien: Tanggal
Divisi
No. Rekam Medis: Catatan Perkembangan
38
DAFTAR MASALAH Nama Lengkap Pasien: Tanggal
No.
No. Rekam Medis: Masalah
Tanggal Masalah Selesai
39
