Lampiran 1 PEDOMAN DIAGNOSTIK Berdasarkan DSM-IV-TR, klasifikasi gangguan bipolar adalah sebagai berikut: 1. Gangguan bipolar I Ditandai oleh 1 atau lebih episode manik atau campuran, yang biasanya disertai oleh episode-episode depresi mayor. a) Gangguan bipolar I, episode manik tunggal ( 296.OX) •
Hanya terdapat satu episode manik tunggal dan tidak terdapat episode depresi lainnya.
•
Episode manik tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif
dan
tidak
bertumpang
tindih
dengan
skizofrenia,
gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan. •
Jika kriteria yang lengkap terpenuhi belakangan ini untuk episode manik, campuran atau depresi mayor, tentukan status klinis dan/ atau cirinya kini: ♦ Ringan sedang berat, tanpa ciri psikotik / dengan ciri psikotik. ♦ Dengan ciri katatonik ♦ Dengan onset postpartum.
b) Gangguan bipolar I, episode kini hipomanik (296.40) •
Kini dalam suatu episode hipomanik
•
Sebelumnya terdapat paling tidak satu episode manik atau campuran
•
Gejala – gejala mood menyebabkan distress atau gangguan klinis yang signifikan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
•
Episode mood tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan.
Universitas Sumatera Utara
c) Gangguan bipolar I, episode kini manik (296.4X) •
Kini dalam suatu episode manik
•
Sebelumnya terdapat paling tidak satu episode depresi mayor, episode manik, atau episode campuran.
•
Episode mood tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif dan
tidak
bertumpang
tindih
dengan
skizofrenia,
gangguan
skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan. •
Jika kriteria yang lengkap terpenuhi untuk suatu episode manik, tentukan status klinis dan /cirinya ; ♦ Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/ berat dengan ciri psikotik. ♦ Dengan ciri katatonik ♦ Dengan onset postpartum.
d) Gangguan bipolar I, episode kini campuran ( 296.6X) •
Kini dalam suatu episode campuran.
•
Sebelumnya terdapat paling tidak satu episode depresi mayor, episode manik, atau episode campuran.
•
Episode mood tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan.
•
Jika kriteria yang lengkap terpenuhi belakangan ini untuk suatu episode campuran, tentukan status klinis dan /atau cirinya : ♦ Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/ berat dengan ciri psikotik. ♦ Dengan ciri katatonik ♦ Dengan onset postpartum.
e) Gangguan bipolar I, episode kini depresi (296.5X) •
Kini dalam suatu episode depresi mayor.
•
Sebelum terdapat paling tidak satu episode manik atau episode campuran.
Universitas Sumatera Utara
•
Episode mood tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan.
•
Jika kriteria yang lengkap terpenuhi belakangan ini untuk suatu episode depresi mayor, tentukan status klinis dan/ atau cirinya kini : ♦ Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/ berat dengan ciri psikotik. ♦ Dengan ciri katatonik ♦ Dengan ciri melankolik ♦ Dengan ciri atipikal ♦ Dengan onset postpartum.
f) Gangguan bipolar I, episode kini tak tergolongkan (296.7) •
Kriteria kecuali untuk durasi waktunya, kini memenuhi untuk suatu episode manik, hipomanik, campuran, atau depresi mayor.
•
Sebelumnya terdapat paling tidak satu episode manik atau campuran.
•
Gejala-gejala mood menyebabkan distress atau gangguan klinis yang signifikan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.
•
Gejala-gejala mood tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan.
•
Gejala-gejala mood tidak disebabkan efek fisiologis langsung dari penggunaan zat atau suatu kondisi medis umum. Pembagiannya: -
Dengan kecendrungan mamanjang (dengan dan tanpa perbaikan antar episode).
-
Dengan pola musiman (with seasonal pattern)
-
Dengan siklus yang cepat (with rapid cycling)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Sdr/i Yth. Saya sedang meneliti tentang penggunaan alkohol pada pasien Gangguan Bipolar I. Izinkan Saya memohon kesediaan saudara/i untuk mengisi atau menjawab beberapa pertanyaan dalam angket yang bernama ”Kuesioner CAGE”. Maksud dan tujuan kegiatan Saya ini adalah untuk mendapatkan gambaran yang sebenarnya berapa jumlah gangguan penggunaan alkohol pada penderita Gangguan Bipolar I, dan agar selanjutnya dapat diberikan penanganan secara cepat dan tepat. Oleh karenanya Saya berharap saudar/i menjawab dengan jujur dan terbuka. Jangan ragu dalam memberikan jawaban yang sejujurnya
karena
identitas
dan
jawaban
saudara/i
akan
Saya
jaga
kerahasiaannya. Semua data ataupun jawaban yang saudara/i berikan akan dipergunakan hanya untuk kepentingan ilmiah dalam penanganan gangguan penggunaan alkohol pada pasien gangguan bipolar. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari siapapun. Seandainya saudar/i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan terdapat sanksi apapun dan tetap tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan saudara/i yang terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian, yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian terdapat hal-hal yang kurang jelas sehubungan dengan penelitian ini, maka saudara/i dapat menghubungi Saya: dr. Dian Budianti Amalina, Departemen Psikiatri FK USU, telepon 081370178510. Terima kasih Medan,
Maret 2011
Hormat Saya,
dr. Dian Budianti. A
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian ”Gambaran Gangguan Penggunaan Alkohol pada Pasien Gangguan Bipolar I”, dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bahwa pasien bersedia diikutkan dalam penelitian tersebut.
Medan, ……………. 2011 Yang memberikan penjelasan
Yang
membuat
pernyataan
Dr. Dian Budianti Amalina
(…………………………)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 Kuesioner CAGE
Data Pasien
Tanggal:
Nomor urut : Nomor MR : 1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis kelamin
:
4. Pekerjaan
:
5. Pendidikan
:
6. Status perkawinan : Nilai CAGE
-
kawin/tidak kawin/janda/duda
:
Apakah anda merasa perlu untuk mengurangi kebiasaan minumminuman beralkohol?
-
Lk/Pr
Ya / Tidak
Apakah anda merasa terganggu kalau orang mengkritik anda Ya / Tidak
dalam hal minum-minuman beralkohol?
-
Pernahkah anda merasa bersalah dengan kebiasaan anda minumminuman beralkohol?
-
Ya / Tidak
Apakah anda harus minum-minuman beralkohol setiap pagi agar anda bisa membuka mata dan merasa segar?
Ya / Tidak
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 DATA SAMPEL PENELITIAN
Nomor :
Tanggal
Nomor Medical Record :
A. Data Demografik 1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis kelamin
: L/P
4. Pendidikan
/
(tahun)
: SD / SLTP / SLTA / PT
5. Pekerjaan
: Bekerja / Tidak bekerja
6. Status Perkawinan
: Kawin / TidakKawin (janda/duda/cerai)
7. Alamat
:
8. Jenis minuman
:
9. Jumlah minuman
: ………x/minggu
B. Skor CAGE
……x/kesempatan
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama
: Dian Budianti Amalina
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 29 Agustus 1976 Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Dahlia Raya No.32 Helvetia Medan
Telepon
: 081370178510
Riwayat Pendidikan Tahun 1982-1988
: SD PERSIT II Banda Aceh
Tahun 1988-1991
: SMP Negeri I Banda Aceh
Tahun 1991-1994
: SMA Negeri I Banda Aceh
Tahun 1995-2003
: Pendidikan Kedokteran
dokter
umum
di
Fakultas
Universitas Andalas Sumatera
Barat Tahun 2009-sekarang
: Pendidikan Kedokteran
Spesialis
di
bidang
Jiwa
Fakultas
Ilmu
Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Riwayat Pekerjaan Tahun 2005-2006
: Dokter PTT di RSUD Pariaman
Tahun 2007-sekarang
: Dokter PNS di RSJ Provinsi Sumatera Barat
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
