Pécs, 2010.november 13

Pécs, 2010.november 13.

Demencia  Kognitív károsodást okozó KIR betegségek széles  spektrumát jelenti, a kórok, a lefolyás és a prognózis  rendkívül heterogén  Több mint memóriazavar

A demecia tünetei  Nem‐kognitív tünetek

 Kognitív tünetek   

    

Emlékezetzavar Aphasia Apraxia Agnosia Executiv működések 

     

Affectív zavarok Hallucinációk Téveszmék Indítékzavarok Agitáció Agresszivitás Személyiségváltozás Neurológiai tünetek:  Járászavar  Inkontinencia  Extrapyramidalis zavarok

Előfordulás  Gyakori betegség   Az életkorral a prevalencia nő  65 év felett 5 évenként megduplázódik   85 –év felett 30‐50% 

Demenciák kórok szerinti  felosztása  Primér degenerativ dementiak   Alzheimer‐kór   Fronto‐temporalis lebenyek degeneraciójához köthető dementiak  Mozgászavarral járó demenciák (Parkinson‐kór/szindrómák,  Lewy‐testes betegség, PSP, MSA, ALS, Huntington‐chorea)  Prion betegségek (Creutzfeldt‐Jakob betegség, kuru, familiáris  fatalis insomnia )

Demenciák kórok szerinti  felosztása  Secunder dementiak    

Cerebrovascularis betegségek (Vascularis dementia) Craniocerebralis traumák Agyi térfoglaló betegségek (tumor, abscessus) KIR gyulladások (AIDS, neurosyphylis, encephalitisek, meningitisek)

 Örökletes kórképek (Down‐kór , Anyagcserezavarok)  Egyéb idegrendszeri betegségek   Sclerosis multiplex  Epilepsia  Hydrocephalus (NPH)

 Metabolikus‐endokrin zavarok (B‐12 hiány,  hypothyreosis, vese‐, és  májbetegség, Wilson kór)

 Krónikus gyulladásos, autoimmun betegségek (SLE intracerebrális  vasculitissel)

Történeti gyökerek  Dementia (latin)  

orvosi szövegek  Ciceró is használta  

 Klasszikus neurológia • • • • • • •

Paralysis progressiva: Bayle (1822),  Griesinger: „az elmebetegségek az agy betegségei” Lokalizáció: Wernicke, Broca, Brodmann, Kleist Hisztológia: Pick (1894) Binswanger (1892) Alzheimer (1907) Presenilis‐senilis dichotomia Subcorticalis demenciák (1970‐es évek) Neuroradiológiai forradalom (CT, MRI, SPECT, PET) 

„organikus‐funkcionális”

Reverzilibis dementiak        

Drog Emocionális zavarok (Depresszió) Metabolikus és endokrin betegségek (B12 hiány, hypothyreosis ) Érzékszervi betegségek Neurológiai kórképek (epilepsia, SM, NPH) Trauma, tumor Infekciók (Neurosyphillis, Neuroborelliosis) Alkohol

Gyakoriság szerint  Alzheimer 50‐70 %  Vascularis: alig több mint 20%  Átfedés: Az Alzheimeresek 30 %‐a vaszkuláris demens is.

 Lewy testes betegség: közel 20%  Az összes többi kb. 10 %

Az egyes demencia típusok eloszlása

Fratiglioni et al. Worldwide prevalence and incidence of dementia. Drugs Aging 1999; 15: 365–75).

Diagnózis  Anamnesis, heteroanamnesis  Fizikális vizsgálat   Klinikai tesztek 

Mini‐Mental State vizsgálat: (5 perc)   



Órarajzolási teszt:   



kognitív tünetek, 30 pont Módosított MMS: 100 pont (+ szógördülékenység, fogalomalkotás, testrész) praxis, gnózis, térészlelés, sebesség, stratégia 4 és 10 pontos értékelés

Mini‐Cog: órarajzolási teszt + 3 szó megjegyzése

 Labor vizsgálatok (TSH, B12)  Agyvízvizsgálat  Képalkotó vizsgálatok (MRI)

Pszichés tünetek előfordulása az Alzheimer kór progressziója során Prevalence (% of patients)

100 Agitation

80 60

Depression

Irritability Wandering

Social Withdrawal

40

Diurnal Rhythm

Paranoia

Anxiety Mood Change

20 Suicidal Ideation

0 –40

–30

–10

Hallucinations Socially Unacceptable Delusions Sexually Inappropriate

Accusatory

–20

Aggression

0

Months Before Diagnosis

Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081.

10

20

30

Months After Diagnosis

Képalkotó vizsgálatok

egészséges

AD

VD

Az entorhinal cortex

Normál kontrollban (a) AD

és egy „mild cognitive impairment” (b). Normál kontroll 99m-Tc HMPAO SPECT (AD vs depressio)

Alzheimer dementia  1901. A. Alzheimer 51 éves nőbeteg (plaques, tangles)  A dementiák 60‐70 %‐át  okozza  4. leggyakoribb halálok (US)  3. legköltségesebb betegség:  Direkt: 100 Mrd dollár (US)  Gondozói költség: 18.000 dollár/év (8‐10 éves lefolyás!!!) 

 Prevalencia az életkorral nő 

65 év felett 5 évente duplázódik

 európai prevalencia adatok alapján:   0.7 – 0.8 %  ezt a gyakoriságot Magyarországra vetítve:  70 000 – 80 000 beteg  a hazai szakértők becslése ennél is magasabb:  100 000 – 150 000 beteg  Magyarországon évente kezelt: 5 541 beteg  Korai felismerését számos tényező nehezíti  Későn kerülnek orvoshoz  Kevesen kapnak megfelelő kezelést

Kórélettan  β‐amiloid elmélet:  a sejtek membránjában fiziológiásan megtalálható, 

amiloid prekurzor protein nem a fiziologias helyen hasad így β‐ amiloid peptid képződik, aminek neurotoxikus hatást tulajdonítanak  Taupathia:  az idegsejtekben felszaporodó kórosan foszforilalt tau‐

fehérjét tartalmazó neurofibrillum‐kötegeket felelősek az idegsejtek  pusztulásáért  Alzheimer‐kórban  jellemző patológiai lelet még az előagyban 

talalható cholinerg sejtcsoportok, különösen a nucleus basalis  Meynert károsodása, amelyek az agykéreg cholinerg beidegzését latják  el.

Kockázati tényezők Biztos

életkor  családi halmozódás apolipoprotein‐4 allél (50%)

Lehetséges

alacsony iskolai végzettség ismételt koponyatrauma,  magasabb cholesterin szint, a cerebrovascularis  betegsegség

Protektív

magas iskolai végzettség,  dohányzás,    ösztrogenek, gyulladásgátlók szedése fizikai, szociális aktivitás táplálkozás, vitaminok

Diagnózis (NINCDS‐ARDA)  Biztos AD: Teljesülnek a valószínű AD kritériumai  Hisztopatológiai bizonyíték 

 Valószínű AD:   

Progresszív, összetett kognitív deficit 40‐90 év közötti kezdet Más demenciát okozó betegség kizárható

 Lehetséges AD:   

Demencia szindróma Atípusos kezdet, tüneti kép, és progresszió Ismeretlen etiológia, más demenciát okozó komorbid betegség klinikai  jelentősége csekély  

 Valószerűtlen AD: 

Demencia szindróma akut kezdettel, a betegség kezdetén is fokális neurológiai  kórjelek, konvulziók, járászavar

A betegség fázisai:  1.

emlékezetkihagyás, személyiségváltozás (érdektelenség, szociális  visszahúzódás, kreativitás csökkenés), enyhe kognitív zavar

2.

korai szakaszban észrevehető feledékenység és koncentráció‐zavar, mint  az emlékezetzavar részei, csökken a tanulási képesség, hiányossá válik az  időbeni tájékozódás képessége 3.

középsúlyos szakaszban az emlékezés, beszédkészség, mozgásügyesség  együttes zavara lép fel, illetve számolási képtelenség, nyugtalanság, kóros  mozgászavar‐tünetek jellemzik a beteg állapotát, és a logikai és  absztrakciós képesség súlyos zavara 4.

súlyos szakaszban a beteg a múlt ködében él, hozzátartozóit nem ismeri  meg, környezetében nem tud tájékozódni, vegetatív működését nem képes  kontrolálni, 24 órás ápolásra szorul 

Kezelés       

Kolinészteráz inhibitorok NMDA antagonisták Antioxidánsok   Antipszihotikumok  Antidepresszánsok Benzodiazepinek Nem gyógyszeres kezelés

Kolinészteráz gátló kezelés  Jelenleg  a  leghatékonyabb  gyógyszeres  terápiás  lehetőséget  az  Alzheimer‐kór  kezelésében a kolinészteráz gátlók jelentik  Tünetjavító hatás (kognitív deficitet csökkentik)  Progresszió‐lassítás  A nem‐kognitív tüneteket is enyhítik  A demens beteget ápolók terheit csökkentik  Az Alzheimer‐kór mellett más demenciákban is hatékonyak (pl.  DLB, VD)

A non‐kognitív tünetek gyógyszeres kezelése  progressziólassítás: kolinerg készítmények   

donepezil (Aricept) rivastigmin (Exelon) memantine (Ebixa)

 tünetjavító kezelés:    

antidepresszívum,  szorongásoldó,  hangulatstabilizáló

 atípusos neuroleptikumok  

risperidon, quetiapine

 konvencionális neuroleptikumok   

extrapyramidalis mellékhatások kognitív funkciókat tovább ronthatják

ChE Activity (% of normal)

200

Cortex

Hippocampus

Increase

150 100 50

Normal

0 –50

Decrease

–100

AChE

BuChE

AChE

BuChE

AChE = acetylcholinesterase; BuChE = butyrylcholinesterase; ChE = cholinesterase. Perry EK, et al. Neuropathol Appl Neurobiol. 1978;4:273-277.

7

Nem gyógyszeres kezelés  A demens beteg „pszichoterápiája”  Emocionálisan orientált terápiák  Stimulus orientált intervenciók  Magatartás orientált terápiák  Kognitív deficitek csökkentése  

Memória tréning Realitás orientált tréning 

 Hozzátartozók „kezelése”  Pszichológiai  Edukativ  Támogató rendszer erősítése

üzenet  Korai dg. („kétszer ad ki gyorsan ad..”)  Családorvosok szerepe  Van kezelési lehetőség

Differential Diagnosis of Dementia

Vascular dementias Multi-infarct dementia Binswanger’s disease Vascular dementias and AD

Dementia with Lewy bodies Parkinson’s disease Diffuse Lewy body disease Lewy body variant of AD

AD

5% 10%

65%

AD and dementia with Lewy bodies

5%

7% 8%

Small GW, et al. JAMA. 1997;278:1363-1371; American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1997;154(suppl):1-39; Morris JC. Clin Geriatr Med. 1994;10:257-276.

3

Köszönöm a figyelmet