Patofyziologie srdečního selhání a mechanismus srdeční resynchronizační terapie

Patofyziologie srdečního selhání a mechanismus srdeční resynchronizační terapie P. Peichl, L. Riedlbauchová

MUDr. Petr Peichl Narodil se v roce 1976. V roce 2000 ukončil cum laude studium na 1. LF UK v Praze. Po ukončení studia nastoupil jako postgraduální student na Kliniku kardiologie IKEM v Praze, kde se zaměřil na problematiku poruch nitrokomorového vedení a srdeční stimulaci. V 2002 absolvoval studijní pobyt v Itálii v Římě.

MUDr. Lucie Riedlbauchová Narodila se v roce 1976. Studium všeobecného lékařství ukončila v roce 2000 na 1. LF UK v Praze. Po promoci nastoupila jako sekundární lékař na II. interní kliniku VFN Praha, od března roku 2002 pak pracuje na Klinice kardiologie IKEM v Praze jako postgraduální studentka se zaměřením na problematiku biventrikulární kardiostimulace a jiných alternativ resynchronizační terapie.

Klíčová slova Chronické srdeční selhání – kardiostimulace – srdeční resynchronizační terapie.

Souhrn Srdeční resynchronizační terapie představuje novou metodu léčby u pacientů s chronickým srdečním selháním a dyssynchronií srdeční kontrakce. Ta může vzniknout na podkladě nevhodné sekvence síňokomorové aktivace nebo při porušeném mezi- či nitrokomorovém vedení. Cílem resynchronizační terapie je potom zpětná obnova mechanické synchronie srdeční kontrakce správným načasováním síňového příspěvku k plnění komor a preexcitací opožděně aktivovaných komorových segmentů. I přes výrazný pokrok v chápání odlišných mechanismů uplatňujících se na efektu tohoto typu léčby, zůstává řada otázek nezodpovězena. Nejsou stanovena jednoznačná kritéria týkající se volby vhodných kandidátů, optimálního stimulačního místa v pravé i levé komoře a volby stimulačního režimu. Hlubší porozumění patofyziologickým dějům, které mají stěžejní význam při resynchronizační terapii, nám může pomoci maximalizovat účinnost této léčby a současně omezit počet nemocných, kteří z této terapie neprofitují.

Keywords Congestive heart failure – cardiac pacing – cardiac resynchronization therapy

Abstract Cardiac resynchronization therapy represents new therapeutic modality for patients with congestive heart failure and dyssynchronious contraction, which may arise from suboptimal sequence of atrioventricular activation or from inter- or intraventricular conduction delay. The goal of resynchronization therapy is then restoration of mechanical synchrony of cardiac contraction by proper timing of atrial contribution to the ventricular filling and by preexcitation of late activated ventricular segments. Despite continuing progress in this field, some important questions remain unanswered. Yet, criteria for patient selection, selection of optimal pacing sites in both left and right ventricle and pacing mode are to be defined. Full understanding of variable pathophysiologic mechanisms, which are crucial for the effect of resynchronization therapy, will allow us to maximize the potential benefit and simultaneously limit the amount of non responding patients.

Kardiologická revue – mimořádné vydání 2004

Úvod Chronické srdeční selhání (CHSS) představuje progresivní onemocnění, které vzniká na základě srdeční dysfunkce a je provázeno významnou symptomatologií, omezením tolerance zátěže a snížením kvality života. Dysfunkce srdečních oddílů je obvykle spojena s jejich dilatací a poruchami síňového či komorového vedení vzruchu. Ty vedou k poruše synchronizace srdečních kontrakcí a k dalšímu zhoršení srdeční funkce. Srdeční resynchronizační terapie (SRT) představuje nový způsob nefarmakologické léčby CHSS, která má za cíl úpravu takto vzniklé dyssynchronie. Tento přehled se podrobněji zabývá patofyziologickými důsledky poruch elektrického vedení vzruchu, jejich vlivem na srdeční funkci a mechanismy účinku SRT.

Poruchy vedení a jejich vliv na srdeční funkci Porozumění vlivu poruch srdečního rytmu na srdeční funkci je klíčové pro pochopení mechanismu, kterým SRT navozuje klinické zlepšení. Srdeční převodní systém hraje za normálních okolností klíčovou roli nejen při regulaci srdeční frekvence, ale ovlivňuje také významně správné načasování síňové systoly a koordinaci kontrakce srdečních komor. Porucha kterékoliv z těchto komponent může vést ke snížení srdečního výkonu (tab. 1). Poškození funkce sinusového uzlu může vést k chronotropní inkompetenci a nedostatečnému vzestupu srdeční frekvence při zátěži. Tato dysfunkce může být zvýrazněna terapeutickou beta–adrenergní blokádou a může se nepříznivě projevit na toleranci zátěže u pacientů se sníženou kontrakční rezervou. Naopak porucha vedení atrioventrikulárním (AV) uzlem vede ke ztrátě synchronie kontrakce síní a komor. U pacientů s CHSS je časté prodloužení AV–vedení, které vede ke zpoždění síňové kontrakce. Ta se tak posouvá do období časného plnění komor, a tím vede ke zmenšení síňového příspěvku na diastolickém plnění komor. Optimální sekvence sí-

7

Patofyziologie srdečního selhání a mechanismus srdeční resynchronizační terapie

ňokomorové kontrakce je také důležitá pro správnou funkci mitrální chlopně. Při výrazném prodloužení AV–vedení může zůstat mitrální chlopeň na začátku systoly otevřená. V takovém případě je její uzavření plně závislé na vyvinutí dostatečného tlaku v levé komoře (LK) v průběhu systoly. Opoždění komorové kontrakce tak může prohloubit presystolickou mitrální regurgitaci. Výrazné prodloužení AV–intervalu (nad 250 ms) navíc vede ke zkrácení diastolického plnění komor [1]. Srdeční funkce je však nejvíce ovlivněna poruchami vedení na úrovni srdečních komor. Normální kontrakce obou srdečních komor je synchronní, tj. aktivace LK předchází asi o 10 ms aktivaci komory pravé (PK) a v komorách samotných se elektrický impuls šíří velmi rychle sítí subendokardiálně uložených vláken [2]. K prodloužení aktivace komor, které se na povrchovém EKG projeví rozšířením QRS– –komplexu, může dojít ze 2 základních důvodů. Prvním z nich je poškození subendokardiálně uložené sítě buněk převodního systému, které vede ke zpomalení vedení uvnitř vlastní srdeční dutiny (nitrokomorová porucha vedení), druhým důvodem může být porušená synchronie aktivace obou komor (aktivace jedné komory opožděna vůči aktivaci komory druhé – mezikomorová porucha vedení) [3]. Dlouhou dobu byly poruchy komorového vedení vzruchu považovány za epifenomén dilatace srdce. V současné době však existuje řada důkazů o tom, že porušení synchronní aktivace nepříznivě ovlivňuje srdeční výkon, a tím dále přispívá k progresi srdečního postižení [4]. Podobně představuje míra poruchy komorového vedení, vyjádřená šíří QRS–komplexu, významný rizikový faktor nepříznivě ovlivňující mortalitu u pacientů s CHSS [5]. Z recentní analýzy více než 5 000 pacientů s CHSS vyplývá, že přítomnost blokády levého raménka Tawarova (BLRT) na povrchovém EKG je spojena s 60–70% vyšším rizikem mortality [6].

Obr. 1. Propagační mapa obou srdečních komor v levé šikmé projekci ukazuje šíření aktivační sekvence: A) při blokádě levého raménka Tawarova (LBBB), B) při biventrikulární stimulaci. V prvém případě se aktivační vlna šíří z pravé komory přes mezikomové septum a nejpozději je aktivována laterální stěna levé komory. Šíře QRS–komplexu je 150 ms. Při biventrikulární stimulaci začíná aktivace komor ze dvou míst (midseptum pravé komory a laterální stěna levé komory), které odpovídají umístění stimulačních elektrod (žluté hvězdy). Levá komora je v tomto případě aktivována ze dvou vln, které fúzují a nejpozdější aktivace je na hrotě.

Při poruchách nitrokomorového vedení dochází k rozdělení LK na časně a pozdně aktivované segmenty. V okamžiku kontrakce časně aktivovaných srdečních segmentů je v komoře minimální napětí a rychlé systolické zkrácení v dané oblasti není následováno vzestupem tlaku, protože ostatní oblasti komory jsou inaktivní. Pozdně aktivované okrsky jsou tak vystaveny pasivní distenzi, a při následné kontrakci pracují s větším předtížením. V pozdní systolické fázi dochází naopak kontrakcí těchto oblastí k distenzi časně aktivovaných segmentů, které pak slouží jako nitrokomorový rezervoár krve, která by byla jinak vypuzena z LK do systémového oběhu. Výsledkem je částečné přelévání krve z jedné části LK do druhé.

mus a energetické nároky myokardu. Předčasně aktivované segmenty mají sice menší spotřebu energie, tu však využívají neefektivně, protože jejich kontrakce nevede k vzestupu tlaku v LK. Pozdně aktivované segmenty vykonávají naopak větší práci, provázenou vyšší energetickou spotřebou. Konečným důsledkem je kompenzatorní asymetrická hypertrofie. Alterace geometrie LK a opožděná aktivace laterálního papilárního svalu mohou navíc dále zhoršovat mitrální regurgitaci.

Porušená synchronie srdeční kontrakce má mimo jiné důležité důsledky pro metabolis-

Vedle poruch vedení lokalizovaných uvnitř LK může hrát významnou roli i porušení me-

8

Abnormální komorová aktivace tak vede k významnému snížení ejekční frakce, zvýšení enddiastolického objemu, zvýšení energetické spotřeby a zvýraznění mitrální regurgitace [7,8].

Obr. 2. Biventrikulární stimulace vede v porovnání s blokádou levého raménka Tawarova k výraznému zúžení QRS–komplexu (zkrácení celkové doby komorové aktivace), a tím lepší synchronii srdeční kontrakce. Tab. 1. Vliv poruchy převodního systému na srdeční funkci. • poškození funkce sinusového uzlu – chronotropní inkopetence – síňové arytmie, fibrilace síní • poškození AV–sekvenční kontrakce – omezený síňový příspěvek plnění komor – vnik presystolické mitrální regurgitace • porucha na úrovni komorového vedení – redukce ejekčního objemu – zvýšení enddiastolického objemu – inefektivní kontrakce při zvýšených energetických požadavcích – dysfunkce papilárních svalů a zhoršení mitrální regurgitace

zikomorové synchronie. Za normálních okolností probíhá aktivace LK a PK téměř současně. Při BLRT však aktivace PK předchází aktivaci LK. To vede k předčasnému vzestupu tlaku v pravostranných oddílech, k následnému přesunu mezikomorového septa směrem do LK, a tím dále ke zhoršení jejího plnění [9]. Časná kontrakce septa je poté následována opožděnou kontrakcí laterální stěny, která způsobuje zpětné vyklenutí mezikomorového septa – tzv. paradoxní pohyb (obr. 1A).

www.kardiologickarevue.cz


Obr. 3. Endokardiální aktivační mapy ukazují aktivační sekvenci při normální kontrakci (A) a při stimulaci z hrotu pravé komory (B) v levé šikmé projekci. Aktivační časy jsou barevně kódovány (červená–nejčasnější, fialová– nejpozdější). Aktivace levé komory je normálně homogenní a velmi rychlá (celková doba endokardiální aktivace je 50 ms), hrot a laterální stěna levé komory jsou aktivovány relativně pozdě. Při stimulaci z hrotu pravé komory je srdce aktivováno ve směru dlouhé osy, a tím vzniká dyssynchronie mezi hrotem a bazálními segmenty.

Typickým příkladem poruchy komorového vedení u pacientů s CHSS je právě BLRT. U kompletní BLRT je mezikomorové septum aktivováno z PK (na povrchovém EKG chybí septální q ve svodech I a aVL) a endokardiální aktivace LK začíná o 52±17 ms po začátku QRS–komplexu [10]. Další šíření aktivační vlny LK je pak závislé na charakteru jejího postižení. Naše pozorování naznačují, že u konkrétního pacienta nelze z morfologie QRS–komplexu vhledem k jeho nízké rozlišovací schopnosti jednoznačně rozlišit, do jaké míry se na porušeném vedení podílí porucha mezikomorového vedení, resp. nitrokomorového vedení v LK. U pacientů s idiopatickou dilatační kardiomyopatií převažuje mezikomorové zpoždění vedení vzruchu s relativně homogenním vedením v LK a šíře QRS–komplexu je u nich ovlivněna především dilatací LK. Nemocní s ischemickou dysfunkcí LK vykazují obvykle velmi nehomogenní šíření

Obr. 4. Aktivační mapy levé komory v zadní levé šikmé projekci: A) při stimulaci z výtokového traktu pravé komory (RVOT), B) stimulaci hrotu pravé komory (RVA), C) při simultánní bifokální stimulaci (BiF). Lokální aktivační čas je barevně kódován podle barevného spektra (nejčasnější aktivace – červená, nejpozdější – fialová barva). Aktivační čas levé komory (AT) je při stimulaci z RVA jednoznačně prodloužen v porovnání se stimulací z RVOT. Při BiF–stimulaci dochází k fúzi obou aktivačních vln a zkrácení celkové doby aktivace.

aktivace v LK, přičemž zpomalení vedení je lokalizováno nejčastěji v okolí jizvy po infarktu myokardu a nejpozději aktivovaná oblast odpovídá laterální části jizvy.

Mechanismus resynchronizační terapie Hlavním cílem SRT je upravit porušenou komorovou synchronii preexcitací pozdně aktivovaného srdečního segmentu, tedy vytvořením jakéhosi „elektrického bypassu“ do pozdně aktivované oblasti. LK je poté aktivována ze dvou samostatných vln: jedna vychází z převodního systému (nebo z místa stimulace PK) a druhá z místa uložení stimulační levokomorové elektrody (obr. 1B). Obě vlny poté fúzují uvnitř LK. V důsledku úpravy elektrické synchronie (obr. 2) dochází téměř k současné kontrakci obou komor a zpoždění LK proti PK je minimální. Díky tomu se rovněž prodlouží plnící fáze LK, která je při komorové dyssynchronii u pacientů s BLRT v různé míře zkrácena [7]. Homogennější a synchronizovanější aktivace komor vede současně ke koordinovanější práci papilárních svalů. Výsledkem je zmírnění mitrální insuficience, kterou lze ještě dále příznivě ovlivnit úpravou synchronie mezi kontrakcí síní a komor tak, aby síňová kontrakce spadala do fáze pozdního plnění komor.


Cílem SRT tedy je upravit sled srdečních dějů po elektrické a především mechanické stránce tak, aby se co nejvíce blížily fyziologické situaci a zlepšila se tak funkce srdce jako pumpy.

Biventrikulární stimulace Nejrozšířenější formou SRT je tzv. biventrikulární (BiV) stimulace, tj. simultánní stimulace obou srdečních komor. Její pozitivní vliv na hemodynamiku, stejně jako subjektivní i objektivní zlepšení známek srdečního selhání byl ověřen v řadě akutních i dlouhodobých studií [11,15].

Akutní hemodynamický efekt Již v roce 1986 bylo poprvé prokázáno, že stimulace LK ovlivňuje méně nepříznivě srdeční funkci než stimulace PK [16]. Koncept léčebného využití synchronizované stimulace obou komor byl rozpracován v polovině 90. let a byl podpořen několika akutními hemodynamickými studiemi. Ty jasně dokumentovaly, že síněmi spouštěná BiV–stimulace u nemocných s CHSS a poruchou mezi– či nitrokomorového vedení vzruchu vede k poklesu plnícího tlaku LK a k vzestupu kontraktility vyjádřené pomocí dP/dt. Důsledkem je vzestup systolického nebo pulzního tlaku a zvýšení srdečního indexu [12,14].

9


Velmi důležitým poznatkem bylo, že tyto pozitivní hemodynamické změny nejsou provázeny zvýšením spotřeby kyslíku v myokardu. Nelson et al [17] dokumentovali, že zlepšení systolické funkce při SRT je způsobeno efektivnějším využití energie a vede k poklesu spotřeby kyslíku myokardem. To je situace odlišná od té, kterou pozorujeme při působení inotropních farmak (např. dobutaminu). Ty naopak vedou k vyšší spotřebě energie a kyslíku a mají řadu jiných negativních důsledků pro selhávající myokard.

Dlouhodobý efekt BiV–stimulace Příznivý efekt BiV–stimulace v průběhu dlouhodobého sledování byl demonstrován v řadě randomizovaných i nerandomizovaných studií [11,13,15]. Bylo jednoznačně prokázáno, že BiV–stimulace vede k výraznému subjektivnímu i objektivnímu zlepšení (snížení funkční třídy NYHA, zvýšení kvality života a tolerance zátěže, zvýšení ejekční frakce LK a srdečního výdeje aj). Systolická funkce LK přitom bývá ovlivněna BiV–stimulací více než funkce diastolická [18]. Navíc některé práce prokázaly [18,19], že již v odstupu 3 měsíců vede BiV–stimulace ke zmenšení enddiastolického i endsystolického objemu LK. Po dočasném vypnutí stimulace docházelo naopak k postupné dilataci LK, a proto lze tyto změny považovat za skutečné známky reverzní remodelace LK.

AV–interval a význam jeho optimalizace Jak bylo zmíněno v úvodu, srdeční výdej je vedle koordinované kontrakce obou komor ovlivněn i síňokomorovou (AV) synchronií a její poškození pozorované u některých pacientů s CHSS může zhoršovat čerpací funkci srdce a přispívat k další progresi onemocnění. Prodloužené AV–vedení posouvá síňovou kontrakci do fáze časného plnění komor, čímž se de facto ztrácí její podíl na konečném diastolickém komorovém objemu krve. Je všeobecně známo, že ztráta síňového příspěvku u lidí s komorovou dysfunkcí (např. při fibrilaci síní) vede ke zhoršení hemodynamické situace. Z těchto důvodů je vhodné provést u každého nemocného po implantaci BiV–stimulační soustavy optimalizaci AV–intervalu s cílem zlepšit hemodynamický efekt síňové kontrakce a minimalizovat presystolickou mitrální regurgitaci. Vzhledem k tomu, že elektrický a mechanický AV–interval se mohou od sebe lišit (prodloužený mechanický interval AV– –vedení může být přítomen i v případě normálního PQ–intervalu na povrchovém EKG), je s výhodou určit individuálně elektrický AV–interval, který je spojen s maximálním zlepšením hemodynamiky. K tomuto účelu se zdá jako nejvhodnější použití echokardiografického vyšetření [20].

10

Izolovaná levokomorová stimulace Srovnatelný nebo dokonce lepší efekt než BiV–stimulace byl prokázán rovněž při izolované stimulaci LK, a to jak při akutních hemodynamických studiích [12,14], tak také v několika pilotních studiích s delším sledováním [21, 22]. Dosud neexistuje jednoznačný výklad tohoto jevu. Na rozdíl od BiV–stimulace, která vede ke zkrácení doby aktivace obou komor (nepřímo měřeno šíří komplexu QRS), dochází při izolované stimulaci boční stěny LK k jejímu prodloužení. Přesto je tento způsob stimulace spojen u většiny nemocných s příznivým ovlivněním hemodynamických parametrů. Vysvětlení mohou být následující: 1. není potřeba synchronizovat obě komory, ale pouze synchronizovat kontrakci LK, ke které dochází při zachovaném AV–vedení fúzí dvou aktivačních vln (ze septální strany se šíří spontánní cestou a z laterální strany ze stimulačního místa [23]), 2. sama preexcitace LK vede k jejímu dřívějšímu plnění v porovnání s PK s následným prodloužením plnící fáze LK, redukcí mitrální regurgitace a zvýšením tepového objemu [24]. Výsledky našeho sledování akutních změn srdečního výdeje při BiV versus izolované stimulaci LK v průběhu zátěžového echokardiografického vyšetření ukázaly, že větší přínos ze stimulace LK byl přítomen spíše u nemocných s dilatační kardiomyopatií než u ischemické dysfunkce komor.

Izolovaná stimulace pravé komory Oblast hrotu PK je standardním místem stimulace již po mnoho let. Několik studií však prokázalo, že apikální stimulace PK může vést k rozvoji řady funkčních a při dlouhodobém sledování i morfologických změn, jakými jsou např. systolická a diastolická dysfunkce, defekty perfuze myokardu, regionální poruchy kinetiky, změna mikroarchitektury myokardu či asymetrická hypertrofie komor. Při normální aktivační sekvenci je aktivace PK velmi rychlá a hrot se aktivuje spolu s laterální stěnou LK až v pozdní fázi aktivace. Stimulace hrotu PK však vede k otočení směru komorové aktivace, při níž se vzruch šíří od hrotu k bázi (obr. 3). To může přispívat k rozvoji srdeční dyssynchronie a zhoršení hemodynamické situace, a to nejen u pacientů s již přítomným srdečním selháním, ale i u těch, kterým byl kardiostimulátor implantován z bradyarytmické příčiny a neměli preexistující dysfunkci srdce. Vliv stimulace z alternativních míst PK (nejčastěji na interventrikulárním septu ve výtokovém traktu či ve střední části septa) bylo hodnoceno v několika studiích, které však přinesly protichůdné výsledky. Zatímco někteří autoři prokázali příznivý dopad takové stimulace [25,26], v jiných studiích takový

efekt potvrzen nebyl [27,28]. Vysvětlení může spočívat v rozdílné metodice použité k průkazu hemodynamických změn. Při dlouhodobém sledování demonstroval Tse et al [29], že regionální poruchy kinetiky navozené trvalou stimulací jsou po 18 měsících významně častější u pacientů s apikální stimulací v porovnání se stimulací z mezikomorového septa. Důležité je, že tento rozdíl se plně projevil až po 6 měsících. Je tedy možné, že nejednoznačné výsledky předchozích studií mohou být podmíněny krátkou dobou sledování.

Bifokální pravokomorová stimulace Značná variabilita anatomie větvení koronárního sinu bývá nejčastější příčinou neúspěchu při zavádění elektrody pro LK stimulaci do některé z cílových žilních větví. Procento úspěšnosti implantace této elektrody se pohybuje v průměru kolem 90 %. Vyvstává tedy otázka, jakou jinou variantu SRT lze nabídnout těm nemocným, u nichž implantace stimulační LK elektrody endovazální cestou není možná. Bifokální (BiF) PK–stimulace představuje technicky relativně jednoduchou alternativu nabízející možné řešení tohoto problému (obr. 4). Její koncepce je založena na stimulaci PK ze dvou míst – z hrotu PK a z interventrikulárního septa vysoko ve výtokovém traktu PK. Současná stimulace těchto oblastí vede ke vzniku dvou aktivačních vln, z nichž jedna probíhá po volné stěně LK, druhá po spodní stěně LK. Místem s nejpozdější aktivací je tedy posterolaterální stěna LK podobně jako při BLRT samotném, k aktivaci LK, resp. obou komor však dochází v celkově kratším čase (zúžení QRS–komplexu na povrchovém EKG). Zkrácení celkové doby komorové aktivace by tak teoreticky mělo vést i ke zvýšení elektrické a mechanické synchronie komor. Pozitivní dopad BiF–stimulace na subjektivní i objektivní zlepšení ve srovnání s izolovanou apikální stimulací PK a izolovanou stimulací výtokového traktu PK však byl prokázán pouze v jediné studii [30]. Ostatní autoři [27,31] prokázali, že BiF–stimulace vede pouze ke zlepšení funkční třídy NYHA, avšak není spojeno s výraznějším pozitivním ovlivněním akutní hemodynamiky, ani s objektivním zlepšením v průběhu dlouhodobějšího sledování v porovnání s výše popsanými typy izolované stimulace PK. V souladu s těmito závěry jsou i naše vlastní zkušenosti s touto formou kardiostimulace.

Závěr Dyssynchronní srdeční kontrakce u pacientů s CHSS může vzniknout na podkladě poruchy síňokomorové aktivace, nitrokomorového vedení nebo poruchy mezikomorové synchronie. Cílem SRT je obnova elektrické i mechanické synchronie správným načasováním sí-

www.kardiologickarevue.cz


ňového příspěvku k plnění komor a preexcitací opožděně aktivovaných segmentů srdečních komor. I přes výrazný pokrok v chápání odlišných mechanismů uplatňujících se na efektu SRT zůstává řada otázek, týkajících se především volby vhodných kandidátů, optimálního stimulačního místa v PK i LK a volby stimulačního režimu, nezodpovězena. Hlubší porozumění patofyziologickým dějům, které mají stěžejní význam při SRT, nám může pomoci maximalizovat účinnost této léčby a současně omezit počet nemocných, kteří z této terapie neprofitují.

Použité zkratky: CHSS – chronické srdeční selhání LK – levá komora /levokomorová PK – pravá komora /pravokomorová BiV – biventrikulární BiF – bifokální BLRT – blok pravého raménky Tawarova AV – atrioventrikulární

Literatura 1. Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects of dual-chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992; 340: 1308-1312. 2. Durrer D, van Dam RT, Freud GE, Janse MJ, Meijler FL, Arzbaecher RC. Total excitation of the isolated human heart. Circulation 1970; 41: 899-912. 3. Mehdirad AA, Nelson SD, Love CJ, Schaal SF, Tchou PJ. QRS duration widening: reduced synchronization of endocardial activation or transseptal conduction time? PACE 1998; 21: 1589-1594. 4. Littmann L, Symanski JD. Hemodynamic implications of left bundle branch block. Journal of Electrocardiology 2000; 33: Suppl-21. 5. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997; 95: 2660-2667. 6. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP. Italian Network on Congestive Heart Failure Investigators: Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. American Heart Journal 2002; 143: 398-405. 7.Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer P, Wooley CF. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989; 79: 845-853. 8. Xiao HB, Brecker SJ, Gibson DG. Effects of abnormal activation on the time course of the left ventricular pressure pulse in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1992; 68: 403-407.

9. Little WC, Reeves RC, Arciniegas J, Katholi RE, Rogers EW. Mechanism of abnormal interventricular septal motion during delayed left ventricular activation. Circulation 1982; 65: 1486-1491.

haemodynamically optimized univentricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay (abstract). Eur Heart J 2002; 23: 275-1514.

10. Vassallo JA, Cassidy DM, Marchlinski FE, Buxton AE, Waxman HL, Doherty JU, Josephson ME. Endocardial activation of left bundle branch block. Circulation 1984; 69: 914-923.

22. Touiza A, Etienne Y, Gilard M, Fatemi M, Mansourati J, Blanc JJ. Long-term left ventricular pacing: assessment and comparison with biventricular pacing in patients with severe congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1966-1970.

11. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845-1853. 12. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, Klein H, Kramer A, Ding J, Salo R, Tockman B, Pochet T, Spinelli J. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation 1999; 99: 2993-3001. 13. Cleland JG, Thackray S, Goodge L, Kaye G, Cooklin M. Outcome studies with device therapy in patients with heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13: Suppl-91. 14. Kass DA, Chen CH, Curry C, Talbot M, Berger R, Fetics B, Nevo E. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999; 99: 1567-1573. 15. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 111-118. 16. Burkhoff D, Oikawa RY, Sagawa K. Influence of pacing site on canine left ventricular contraction. Am J Physiol 1986; 251: H428-35. 17. Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, Talbot M, Spinelli JC, Hare JM, Kass DA. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block. [erratum appears in Circulation 2001 Jan 23;103(3):476.]. Circulation 2000; 102: 3053-3059. 18. Saxon LA, De Marco T, Schafer J, Chatterjee K, Kumar UN, Foster E. Effects of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling. Circulation 2002; 105: 1304-1310. 19. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, Lin H, Kong SL, Lam YM, Hill MR, Lau CP. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002; 105: 438-445. 20. Frídl P, Kautzner J, Peichl P, Bytešník J. A simplified method for AV optimalization in cardiac resynchronization therapy for chronic heart failure (abstract). Europace 2002; 3(Suppl.): 86PW-9.

23. Bracke F, Gelder B, Mayer A. Role of interventricular pacing delay in patients with atrial fibrillation and cardiac resynchronization therapy(abstract). PACE 2003; 26(4): 621. 24. Bleasdale R, Turner M, Mumford C, Middleton G, Paul V, Frenneaux M. Left ventricular pacing improves diastolic filling by relief of ventricular interaction (abstract). Europace 2002;3 (Suppl): 156-5. 25. Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL, Coyne EP, Walton MC, Paul DL, Sutton J. Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output. Am J Cardiol 1997; 79: 209212. 26. Schwaab B, Frohlig G, Alexander C, Kindermann M, Hellwig N, Schwerdt H, Kirsch CM, Schieffer H. Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 317-323. 27. Buckingham TA, Candinas R, Attenhofer C, Van Hoeven H, Hug R, Hess O, Jenni R, Amann FW. Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle. PACE 1998; 21: 1077-1084. 28. Victor F, Leclercq C, Mabo P, Pavin D, Deviller A, de Place C, Pezard P, Victor J, Daubert C. Optimal right ventricular pacing site in chronically implanted patients: a prospective randomized crossover comparison of apical and outflow tract pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 311-316. 29. Tse HF, Yu C, Wong KK, Tsang V, Leung YL, Ho WY, Lau CP. Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effect of sites of electrical stimulation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1451-1458. 30. Pachon JC, Pachon EI, Albornoz RN, Pachon JC, Kormann DS, Gimenes VM, Medeiros PT, Silva MA, Sousa JE, Paulista PP, Souza LC, Jatene AD. Ventricular endocardial right bifocal stimulation in the treatment of severe dilated cardiomyopathy heart failure with wide QRS. PACE 2001; 24: 1369-76. 31. Stambler B, Ellenbogen K, Zhang X et al. Is dualsite superior to single-site right-ventricular pacing in patients with heart failure? (abstract). PACE 2002; 24(Suppl): 126.

MUDr. Petr Peichl MUDr. Lucie Riedlbauchová Klinika kardiologie IKEM, Praha

21. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, Sack S, Vogt J, Misier A. Cardiac resynchronization therapy using


11

Patofyziologie srdečního selhání a mechanismus srdeční resynchronizační terapie

Recommend Documents