La p o r a nk a s u s SEORANG PENDERITA HIPOKALSEMIA BERAT OLEH KARENA HIPOPARATIROIDISME DIDAPAT
* Da v i dDh a r ma wa nHa r j a n t o , * * Ma d eRa t n aSa r a s wa t i , * * Ke t u t Su a s t i k a
* De p a r t me n t o fI n t e r n a l Me d i c i n e , Ma k a t i Me d i c a l Ce n t e r , t h ePh i l i p p i n e s * * Ba g / SM F I l muPe n ya k i t Da l a m FK Un u d / RSUP Sa n g l a hDe n p a s a r e-mail:
[email protected]
ABSTRACT A CASE OF SEVERE HYPOCALCEM I A SECONDARY TO ACQUI RED HYPOP ARATHYROI DI SM
Al b e i tr a r e , h yp o c a l c e mi ami g h tp r e s e n ta na c u t es e v e r es ymp t o m a sh yp o c a l c e mi cs e i z u r e , wh i c hi sd o c u me n t e di no u r p a t i e n t s . Fa i l u r ei ni t sd i a g n o s i sa n dma n a g e me n twi l ll e a dt os i g n i f i c a n tmo r b i d i t y a n dmo r t a l i t y. Es t a b l i s h i n gt h ePTH s t a t u s , a n o r g a n i c p h o s p h a t ea n dma g n e s i u m l e v e l wi l l e n a b l ei n v e s t i g a t i o no np o s s i b l ee t i o l o g y o fh yp o c a l c e mi a . Th eo v e r a l l i n c i d e n c e o fp o s t t h yr o i d e c t o my h yp o p a r a t h yr o i d i s m a n dh yp o c a l c e mi ai sa b o u t 0 . 53 % wo r l d wi d e . Th ep a t h o p h ys i o l o g y a r emu l t i f a c t o r i a l , i ti sn o ts i mp l y t h eg l a n d se x t i r p a t i o n s , a swe l la si t smu l t i p l er i s kf a c t o r sa l t h o u g ho p e r a t o rt e c h n i q u es k i l li ss t i l lt h e p r o mi n e n to n e . W eh a v ep r e s e n t e dac a s eo f2 4 ye a ro l df e ma l ewi t ha na c u t eg e n e r a l i z e ds e i z u r e( h yp o c a l c e mi cs e i z u r e )a n d p r o l o n g e dc o r r e c t e d QT i n t e r v a ld u et o as e v e r eh yp o c a l c e mi as e c o n d a r y t oh yp o p a r a t h yr o i d i s m f r o m at o t a lt h yr o i d e c t o my, a c c o mp a n i e db y a c q u i r e dh yp e r t h yr o i d i s m a n d ac e r e b r a lc o r t e xc a l c i f i c a t i o n .Cl i n i c a ls ymp t o msa n dt o t a lc a l c i u m we r ei mp r o v e da f t e ri n t r a v e n o u sc a l c i u m g l u c o n a t e , f o l l o we db y o r a l c a l c i u m a n dc a l c i t r i o l a d mi n i s t r a t i o n s .Ho we v e r , t h ei d e a l t h e r a p y f o rh yp o p a r a t h yr o i d i s m i ss t i l l t h eh o r mo n es u b s t i t u t i o n , e i t h e rb y a u t o / x e n o t r a n s p l a n t a t i o n so ri n j e c t i o n s , p e n d i n gf u r t h e rs t u d i e s . PTH l e v e ld e t e r mi n a t i o n si mme d i a t e l y o rs e v e r a lh o u r sa f t e rs u r g e r y a n dt h u so r a lc a l c i u m s u p p l e me n t a t i o n smi g h tp r e d i c t a n dr e d u c et h ei n c i d e n c eo fp o s t t h yr o i d e c t o my h yp o c a l c e mi aa n dh yp o p a r a t h yr o i d i s m.
Ke ywo r d s : s e v e r eh yp o c a l c e mi a , h yp o p a r a t h yr o i d i s m, p o s t t h yr o i d e c t o my
PENDAHULUAN
p a d a12 % p a s k at i r o i d e k t o mi d a ns e k i t a r 1550 % k a s u s p e r a wa t a ni n t e n s i f ya n gme l i p u t i s e mu ak e l o mp o ku mu r
Hi poka l s e mi a di de f i ni s i ka ns e ba ga is ua t u k e a d a a nd i ma n ak o n s e n t r a s ii o nk a l s i u m s e r u m a t a u k a l s i u m s e r u m t o t a ls e t e l a hd i k o r e k s io l e hn i l a ia l b u 13
mi ns e r u m d ib a wa hn o r ma l .
Se c a r au mu m, k a l s i u m
5
d a nj e n i sk e l a mi n . Ke s e i mba nga n ka l s i um di pe r t a ha nka n ol e h i n t e r a k s i a n t a r ah o r mo np a r a t i r o i d( PTH) ,v i t a mi nD d a n k a l s i t o n i nme l a l u ime k a n i s mec omp lexf eed b ac kloop s
b e r p e r a np e n t i n gd a l a m me mp e r t a h a n k a nf u n g s in o r -
ya n gb e k e r j ad it u l a n g , g i n j a ld a nu s u s , d i ma n a PTH
ma l s e l ,k h u s u s n yap a d at r a n s mi s i i mp u l ss a r a f ,s t a b i l i t a s
l a m b e r t a n g g u n gj a wa bs e b a g a ip e n g e n d a l iu t a ma .Da
me m br a n
k l a s i f i k a s i n ya ,h i p o k a l s e mi ad i b a g i me n j a d i d u ak r i t e r i a .
s e l
da n
int rac ellular
s i gn a l i n g,
me m pe r t a ha nka n s t r ukt ur j a r i nga n t ul a ng s e r t a 4
p o k a l s e mi ad i p e r k i r a k a nt e r j a d i p e mb e k u a nd a r a h . Hi
134
4
Be r d a s a r k a no n s e t n ya ,h i p o k a l s e mi ad i b e d a k a nme n j a d i h i p o k a l s e mi aa k u ta t a uk r o n i ks e d a n g k a nb e r d a s a r
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
peranan PTH di dalamnya, hipokalsemia dikelompokkan
konsentrasi kalsium serum 6,1 mg/dL. Pasien mendapat
sebagai hipokalsemia dengan kadar PTH rendah, PTH-
terapi tablet garam kalsium dan kalsitriol. Dalam
tak efektif, atau PTH-overwhelmed. Hipokalsemia
beberapa bulan terakhir pasien juga mengeluhkan
kronik umumnya bersifat ringan sehingga jarang
episode ‘ kram otot’berulang yang disertai kesemutan
Hipokalsemia akut dapat
di kedua tungkai bawah. Pasien adalah penderita
menyebabkan gejala klinis yang berat seperti kejang,
penyakit Grave sejak 2 1/2 tahun yang lalu, dengan terapi
hipotensi refrakter, aritmia, gagal jantung, spasme laring
awal tablet thiamazole, propranolol dan diazepam. Atas
4,6
indikasi kosmetik, pasien menjalani operasi tiroidektomi
Kegagalan dalam menegakkan diagnosis dan menangani
total (5 bulan sebelum MRS), dengan suplementasi tablet
hipokalsemia berat dapat menyebabkan morbiditas dan
tiroksin. Tes fungsi tiroid terakhir menunjukkan
memerlukan koreksi.
4-7
dan saluran napas yang dapat menyebabkan kematian.
kematian.
hipertiroid ringan. Pasien menyangkal riwayat diabetes,
4
hipertensi. Riwayat keluarga dengan kelainan serupa disangkal. Status pasien adalah menikah, namun belum
KASUS
dikaruniai anak, bekerja sebagai pengrajin perak, tamat Penderita wanita, 24 tahun, suku Bali masuk rumah sakit karena kejang. Menurut kesaksian teman-
SMA, tidak pernah merokok atau minum minuman keras.
teman pasien di pabrik penghasil kerajinan perak di
Pada pemeriksaan fisik awal pasien tampak sakit
Sukawati, pasien dikatakan mengalami kejang sejak 1
sedang, status gizi cukup (berat badan 52 kg, tinggi badan
jam sebelum MRS. Kejang tersebut dilukiskan sebagai
162 cm, IMT 20 kg/m ), kesadaran E -V -M , tekanan
kejang seluruh tubuh di mana lengan dan tungkai tampak
darah 110/8 0 mmHg, nadi 9 0 kali per menit, frekuensi
terhentak-hentak yang disertai tidak sadar selama kurang
pernafasan 20 kali per menit dan temperatur aksila
lebih 5 menit. Setelah itu, kesadaran berangsur pulih,
36,7 C. Tidak ditemukan anemia maupun ikterus, pupil
kejang berkurang dan pasien segera dibawa ke RSUP
isokor pada kedua mata. THT kesan tenang, mukosa bibir
Sanglah. Sesaat sebelum kejadian tersebut, pasien
tidak sianosis. Pada pemeriksaan leher, tekanan vena
2
4
5
6
°
merasakan kekakuan leher mendadak yang digambarkan
jugularis tidak meningkat, kaku kuduk tidak ditemukan,
sebagai kram otot saat hendak menoleh dan kedutan di
kelenjar tiroid tak teraba dengan bekas luka operasi.
kedua pipi, tidak ada perubahan sensasi penglihatan,
Pemeriksaan jantung, didapatkan batas jantung dalam
pendengaran, penciuman, pusing, berkeringat atau
batas normal dengan suara 1 dan suara 2 tunggal, regular,
perasaan
Pasien
t i d a k a d a m u r m u r, e k s t r a s i s t o l m a u p u n g a l l o p .
menyangkal riwayat demam, menggigil, sakit kepala,
Pemeriksaan paru tidak ditemukan kelainan, pergerakan
pusing, mata kabur, batuk, pilek, sesak napas, nyeri dada,
dinding dada simetris, sonor pada perkusi, vokal fremitus
palpitasi, nyeri perut, mual, muntah, gangguan berkemih
dalam batas normal, suara nafas vesikular, tidak
maupun defekasi, serta gejala mudah berkeringat, mudah
didapatkan ronkhi ataupun wheez ing. Pemeriksaan
ketakutan
yang
mendahului.
marah, lemah badan, penurunan berat badan secara
abdomen, bising usus dalam batas normal, tidak ada
progresif. Pasien juga menyangkal riwayat luka tertusuk.
bruit. Tidak ada nyeri tekan atau teraba massa, hepar
Satu bulan dan 3 bulan sebelum MRS, pasien
dan lien. Ekstremitas hangat, kering dan tidak terdapat
juga mengalami episode kejang mendadak seluruh tubuh
edema, ruam kulit pada semua ekstremitas serta tremor.
selama 5-10 menit dengan gambaran mirip seperti saat
Tanda chovstek dan trosseau positip. Pemeriksaan
MRS sekarang. Pemeriksaan rawat jalan mendapatkan
neurologi yang meliputi tingkat kesadaran, fungsi luhur,
Seorang Penderita Hipokalsemia Berat oleh karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harj anto, Made Ratna S araswati, Ketut S uastika
135
perangsangan meningeal, saraf kranialis, motorik,
kram otot berangsur-angsur berkurang. Kalsium serum
sensorik, reflek fisiologis dalam batas normal serta tidak
meningkat secara bertahap, sebagai berikut: 6,5 mg/dL,
didapatkan reflek patologis.
6,8 mg/dL, 7,7 mg/dL. Sementara itu konsentrasi PTH
Pemeriksaan penunjang awal mendapatkan hemoglobin 12,9 g/dL, hematokrit 38,4 %, leukosit 8,3 3
x10 /uL, netrofil 86%, limfosit 8%, monosit 4%, 3
intak < 0,3 pg/mL (nilai normal: 10-69 pg/mL), serum magnesium
1,6 mg/dL (nilai normal: 1,5-2,55 mg/dL)
dan fosfor anorganik 4,5 mg/dL (nilai normal: 2,7-4,5
trombosit 340 x10 /uL. Gula darah acak 98 mg/dL, BUN
mg/dL). Pasien dipulangkan setelah keluhan tersebut
8 mg/dL, kreatinin serum 0,8 mg/dL, SGOT 22,8 IU/L,
hilang, dengan obat jalan: garam kalsium glukonat-
SGPT 11,3 IU/L, asam urat 5,3 mg%, albumin serum
laktat-karbonat 3 x 3,24 gram, kalsitriol 1 x 0,5 mg,
4,22 gr/dL, globulin 4,44 gr/dL, total protein 8,6 gr/dL,
tiroksin 1 x 50 mcg, fenitoin 3 x 100 mg. Dalam kontrol
+
+
3,7 mmol/L, kalsium total 5,8 mg/
rawat jalan di poliklinik, konsentrasi kalsium serum to-
dL (hipokalsemia). Sedangkan nilai FT4 =20,83 (N: 9-
tal berturut-turut: 7,3 – 7,1 – 8,2 mg/dL dengan
20 pmol/L), TSHs = 0,19 (0,25-5 UIU/mL).
penambahan tablet kalsium karbonat 3 x 500 mg.
Na
137 mmol/L, K
Urin
lengkap dalam batas normal. Elektrokardiografi
Pemeriksaan EMG menyimpulkan gambaran sesuai
menggambarkan counter clockwise, pemanjangan
dengan hipokalsemia.
interval QT-koreksi dan nonspecific T wave inversions. Pasien dirujuk ke bagian Neurologi dengan status rawat
PEMBAHASAN
bersama. Oleh bagian Neurologi dilakukan beberapa peneriksaan tambahan sebagai berikut: Foto rontgen
Dasar fisiologi metabolisme kalsium harus
kepala, EEG, Pungsi Lumbal, dimana semuanya dalam
dipahami
batas normal, tetapi CT-scan kepala menunjukkan
penatalaksanaan
kalsifikasi pada korteks serebri bagian temporal kiri.
keseimbangan kalsium dipertahankan oleh interaksi
sebelum
menentukan
hipokalsemia.
diagnosis Secara
dan
umum,
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil
antara hormon paratiroid (PTH), vitamin D dan
pemeriksaan penunjang awal, serta rujukan ke bagian
kalsitonin melalui mekanisme complex feedback loops
Neurologi, disusunlah diagnosis kerja sebagai berikut:
yang bekerja di tulang, ginjal dan usus. Komposisi
kejang
dan
kalsium di dalam tubah adalah sebagai berikut: kira-kira
pemanjangan interval QT, et causa hipokalsemia berat
menyeluruh
(hypocalcemic
s e i z u re )
99% ditemukan di jaringan tulang, dan 1% di cairan
sebagai akibat hipoparatiroidisme didapat paska
ekstraseluler. Dari bagian 1% ini, 50% terdapat dalam
tiroidektomi total yang disertai hipertiroidisme didapat
bentuk bebas/free/ aktif/ionized (1-1,15 mmol/L), 40%
dan observasi kalsifikasi korteks serebri. Pasien
terikat oleh protein (pada umumnya albumin) dan 10%
diputuskan untuk rawat bersama dengan divisi Endo-
sisanya terdapat dalam bentuk kompleks dengan anion
krinologi. Di bangsal diberikan terapi O
2
2 l/m, cairan
infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit, diet bubur, kalsium
4
tertentu, sebagai contoh: sitrat.
Kelenjar paratiroid, yang terletak di bagian
glukonas 3 x 1 gr intravena, garam kalsium glukonat-
posterior
laktat-karbonat 2 x 3,24 gram, kalsitriol 1 x 0,5 mg,
mempertahankan konsentrasi kalsium serum dalam
tiroksin 1 x 50 mcg tablet, serta fenitoin 3 x 100 mg
kisaran normalnya. Kelenjar ini menghasilkan hormon
tablet dan diazepam 10 mg intavena (bila kejang) dari
paratiroid (PTH) yang selanjutnya bekerja di tulang,
bagian Neurologi. Dalam perjalanan perawatannya, tidak
ginjal
didapatkan kejang ulang, keluhan kedutan di kedua pipi,
keseimbangan kalsium. Bila konsentrasi kalsium serum
136
dan
kelenjar
usus.
tiroid,
PTH
bertanggung
adalah
J
pengendali
jawab
utama
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
turun di bawah nilai 8,8 mg/dL (kalsium serum total)
hubungan linear dan inversi antara kadar kalsium se-
atau 2,2 mg/dL (ion kalsium), maka sekresi PTH akan
rum dan PTH sebagai berikut: bila konsentrasi kalsium
meningkatkan reabsorbsi dan mengurangi kapasitas
serum turun, maka sekresi PTH akan meningkat den-
bersihan kalsium serta sebaliknya meningkatkan
gan tujuan normalisasi kadar kalsium serum, sebaliknya
ekskresi fosfat di tubulus ginjal. Di jaringan tulang, PTH
bila konsentrasi kalsium serum meningkat di atas
merangsang
sehingga
ambang normal, maka melalui suatu mekanisme umpan
memobilisasi kalsium dan fosfat dari tulang ke dalam
balik negatif yang bekerja akibat konsentrasi kalsium
peredaran darah, yang akan meningkatkan konsentrasi
serum dan vitamin D3, maka sintesis serta sekresi PTH
kalsium serum. Sementara itu, PTH meningkatkan
akan terhenti, kalsitonin disekresikan dari kelenjar tiroid
kapasitas absorbsi kalsium dan fosfat di usus halus
untuk mengembalikan keseimbangan kalsium. Kalsium
(1,25-dihidroksi
dikeluarkan dari plasma melalui saluran cerna (100-200
choleciferol, kalsitriol) dari 25-hidroksi-D di ginjal.
mg/hari), urin (50-300 mg/hari) serta sisanya disimpan
Kalsitriol yang terbentuk juga menurunkan reabsorbsi
kembali ke dalam tulang (100 mg/hari).
aktivitas
osteoklastik,
melalui stimulasi produksi vitamin D
3
5-7
kalsium di ginjal itu sendiri. Secara umum, terdapat
Gambar 1. Skema keseimbangan kalsium, yang melibatkan kelenjar paratiroid, ginjal,
tulang dan usus halus
6
25( OH) D3 , kalsidiol;1,25( OH) 2D3 , kalsitriol;blood calcium, kalsium serum;Ca2+, ion kalsium;PTH, hormon paratiroid
Seorang Penderita Hipokalsemia Berat oleh karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harjanto, Made Ratna Saraswati, Ketut Suastika
137
Berdasarkan status hormon PTH, hipokalsemia
Di luar klasifikasi tersebut di atas, terdapat kondisi
dapat dibagi menjadi 3 kelompok, dimana masing
hipokalsemia semu (pseudo-hypocalcemia ) pada
kelompok terdiri dari beberapa jenis etiologi penyebab
hipoalbuminemia karena penyakit kronis, malnutrisi,
hipokalsemia. Dasar pemikiran klasifikasi ini adalah,
psoriasis, ekspansi volume intravasluler berlebihan.
hormon PTH bertanggung jawab secara dominan, terus
Keadaan khusus lain, sebagai contoh hipokalsemia pada
menerus dalam mempertahankan keseimbangan kalsium
pankreatitis akut sebagai akibat deposisi garam kalsium-
serum ini, sehingga sedikit saja gangguan pada PTH,
asam lemak bebas di peritoneum. Hipokalsemia pada
baik gangguan sekresi atau fungsionalnya akan
kondisi critically-ill pada umumnya disebabkan oleh
mengakibatkan kondisi hipokalsemia. Klasifikasi
hipoalbuminemia, gagal ginjal, hipomagnesemia, obat-
tersebut adalah sebagai berikut:
6,7
obatan serta tranfusi. Hipokalsemia pada kondisi ini 8,9
mempunyai korelasi positip terhadap mortalitas. Status PTH
Hipokalsemia dapat terjadi paska tindakan
Etiologi
pembedahan, diantaranya adalah paska tindakan PTH rendah/tidak ada
Hipoparatiroidism herediter
paratirodektomi, tiroidektomi, hungry bone syndrome.
atau didapat,
Hipokalsemia paska paratiroidektomi dapat bersifat per-
Hipomagnesemia
manen, dengan faktor risiko terjadinya hipokalsemia sebagai berikut: tingginya osteocalcin dan fosfat serum
PTH tidak efektif
Gagal Ginjal Kronik
prabedah, penyakit jantung, tindakan uni atau bilateral,
Defisiensi Vitamin D
serta
-
Kekurangan diet dan
penambahan diseksi kelenjar. Dalam sebuah studi di
cahaya matahari
Prancis, frekuensi hiporatiroidism temporer dan per-
Gangguan metabolisme:
manen setelah tiroidektomi adalah 20% dan 4%. Dalam
antikonvulsi, Vitamin D-
sebuah studi lain, frekuensi hipoparatiroidism temporer
dependent Ricket tipe I
asimtomatik adalah 25% dan 29% paska tiroidektomi
-
luas
tindakan
itu
sendiri,
contohnya
pada
Vitamin D-aktif tidak efektif
subtotal dan total, sedangkan hipoparatiroidism temporer
-
malabsorbtion
simtomatik terjadi pada 1,8% dan 2,9% paska subtotal
-
Vitamin D-dependent-
dan tiroidektomi total. Frekuensi tersebut meningkat
Ricket tipe II
menjadi 14% setelah tindakan ulangan.
Pseudohipoparatiroidism
9
3
Pradeep et al.
juga dalam sebuah studi kohort retrospektif di sebuah rumah sakit rujukan tersier di India mendapatkan bahwa
PTH overwhelmed
Hiperfosfatemia akut dan
tiroidektomi menghasilkan hipokalsemia sementara dan
berat
permanen sebesar 24% dan 3% sebagai risiko yang dapat
-
Tumor lisis
diterima. Hipoparatiroidism dikatakan permanen setelah
-
Cedera Ginjal Akut
6 bulan paska operasi.
-
Rhabdomyolisis
10
Beberapa faktor risiko penyebab
hipokalsemia adalah: kondisi tirotoksikosis prabedah,
Osteitis fibrosa paska
jenis tindakan (tiroidektomi total), tiroidektomi ulangan,
paratiroidektomi
serta ketrampilan operator, dimana faktor operator menduduki posisi paling dominan dalam sebuah studi 12
kohort retrospektif di Italia.
138
J
Hipotesis hipokalsemia
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
12
Pada
paska tiroidektomi adalah gangguan vaskularisasi dan
diperbaiki dengan restorasi konsentrasi kalsium.
ekstirpasi kelenjar Paratiroid itu sendiri, tetapi tidak
laporan kasus ini, pasien datang dengan gejala klinis
boleh melupakan peran faktor-faktor lain seperti surgical
suatu hipokalsemia berat, yakni kejang menyeluruh dan
stress, sekresi kalsitonin selama manipulasi, hungry bone
penurunan kesadaran. Selain gejala hipokalsemia berat, pasien juga mengeluhkan gejala hipokalsemia lain yang
10-12
syndrome, serta hipomagnesemia.
Di dalam kepustakaan, gejala hipokalsemia berat adalah
kontraksi
otot
saluran
napas
dan
laring
lebih ringan, seperti kram otot dan kesemutan berulang, sedangkan gejala-gejala kronis tidak didapatkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda
berkepanjangan yang menyebabkan gagal napas, gagal jantung, hipotensi refrakter, aritmia biasanya terjadi pada
kelainan neuromuskular, termasuk di dalamnya tanda
kondisi penurunan serum kalsium akut dan berulang,
khas chovstek dan trousseau, tanda-tanda kardiovaskular,
kalsium ion serum <1,1. Kejang (hypocalcemic seizure)
respirasi sesuai gejala klinis tersebut di atas.
dikategorikan sebagai hipokalsemia berat. Gejala klinis
pasien, kedua tanda khas tersebut positip, sedangkan
hipokalsemia yang lebih ringan yakni kram dan ked-
tanda-tanda distres sistim kardiovaskuler/respirasi tidak
utan otot, perasaan kesemutan di sekitar mulut, tangan
didapatkan. Tingkat kesadaran kompos mentis, koheren
dan kaki bagian distal, pemanjangan nilai QT-koreksi
pada
pada EKG.
9-11
Semua gejala tersebut membaik dengan 11
restorasi konsentrasi kalsium serum. hipokalsemia
diantaranya
Manifestasi kronis
adalah
katarak
lentis
saat
pemeriksaan.
Ta n d a - t a n d a
11,12
Pada
kelainan
hipokalsemia kronis, termasuk diantaranya kelainan gerak seperti korea-atetosis, hemibalismus tidak didapatkan. Pemeriksaan
subkapsular, kulit kering, dermatitis eksfoliatif, impe-
penunjang
dilakukan
untuk
tigo herpetiformis, psoriasis, alopesia (khususnya pada
membuktikan adanya hipokalsemia adalah kalsium ion.
kasus paska tindakan bedah), rambut kasar, kuku mudah
Hipokalsemia dikatakan sebagai hipokalsemia yang
patah, pruritus kronis, osifikasi ligamen paravertebra
sebenarnya (True Hypocalcemia) bila didapatkan nilai
serta poor dentition yang berisiko karies dan hipoplasia
kalsium ion di bawah nilai normal (1,1-1,3 mmol/L) atau
enamel
nilai kalsium total setelah terkoreksi oleh kadar albu-
gigi.
Perbaikan
konsentrasi
kalsium Secara
min serum di bawah nilai normal (8,5-10,5 mg/dL).
khusus, hipokalsemia dapat menyebabkan kalsifikasi
Pedoman koreksi nilai kalsium total adalah sebagai beri-
basal ganglia, cerebellum atau cerebrum yang bersifat
kut: pengurangan 0,8 mg/dL dari nilai aktual kalsium
ireversibel, grand mal, petit mal, kejang lokal atau bah-
total untuk setiap 1 gram/dL penurunan albumin serum
kan peningkatan tekanan intra-kranial. Bila seseorang
di bawah 4 gram/dL. Hal tersebut disebabkan karena
memperbaiki kelainan kulit yang terjadi.
11,12
telah mempunyai riwayat epilepsi sebelumnya, maka
40% kalsium ekstraseluler terikat pada albumin serum,
hipokalsemia akan menurunkan ambang rangsang
sehingga pada beberapa kondisi hipoalbuminemia akan
kejang.
12
Kelainan lain yang dapat terjadi adalah
gangguan gerak seperti parkinsonism, hemibalismus dan koreoatetosis, serta iritabilitas, confusion, halusinasi, dementia.
10,11
Pada beberapa kasus kronis, hipokalsemia
10-12
menyebabkan hipokalsemia total semu.
Pemeriksaan
penunjang lain diperlukan untuk mencari penyebab hipokalsemia, diantaranya adalah fosfor, magnesium, albumin serum, PTH intak, metabolit vitamin D [ 25(OH) dan 1,25(OH)2 D ]sampai pemeriksaan radiologis.
dapat timbul gejala psikosis, psikoneurosis dan penu-
D
runan tingkat intelegensia (subnormal) sedangkan pada
Pada pasien, pemeriksaan kalsium total pada saat
usia lanjut dapat bermanifestasi sebagai disorientasi atau
opname menggambarkan suatu hipokalsemia (5,8 mg/
confusion. Penurunan intelegensia tersebut dapat
dL). Sebelumnya, yaitu satu bulan sebelum opname
Seorang Penderita Hipokalsemia Berat oleh karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harjanto, Made Ratna Saraswati, Ketut Suastika
3
3
139
pasien juga mengalami episode hipokalsemia (6,1 mg/
kegagalan kelenjar paratiroid dalam menghasilkan hor-
dL) dan mendapatkan suplementasi kalsium dan
mon paratiroid (hipoparatiroidisme). Hipoparatiroidisme
kalsitriol. Di sini kami tidak melakukan koreksi nilai
tersebut kemungkinan besar diakibatkan oleh tindakan
kalsium total serum terhadap albumin serum, karena nilai
tiroidektomi total. Faktor penyebab hipokalsemia yang
albumin normal (4,22 gr/dL), sehingga pengaruh kadar
lain, khususnya dengan konsentrasi PTH intak yang
albumin serum terhadap konsentrasi kalsium total dapat
rendah, seperti hipomagnesemia dan hipoparatiroidism
disingkirkan. Pemeriksaan kalsium ion untuk sementara
herediter (sindroma DiGeorge/velocardiofacial, calcium
belum dapat dilakukan.
sensor mutation, poyglandular autoimmune deficency,
Hasil rekaman EKG berupa pemanjangan interval
pseudo-hypoparathyroidism, neonatal hypocalcemia)
QT-koreksi menunjukkan pengaruh hipokalsemia pada
disingkirkan
berdasarkan
data-data
anamnesis,
sistim konduksi jantung, tanpa disertai aritmia.
khususnya riwayat saat bayi dan masa kanak-kanak serta
Demikian pula hasil EMG menggambarkan gambaran
tidak didapatkannya tanda-tanda kelainan pertumbuhan.
khas hipokalsemia. EEG paska serangan menunjukkan
Hipoparatiroidism herediter pada umumnya mulai
hasil normal, sehingga memperkecil kemungkinan
nampak pada usia dekade awal, dapat berdiri sendiri
adanya epilepsi parsial kompleks karena proses idiopatik
(hipoparatiroidism idiopatik) atau disertai kelainan or-
atau fokus kalsifikasi korteks serebri daerah temporal
gan lain, seperti timus, kelenjar ovarium, tiroid,
kiri. Penderita menyangkal riwayat serangan kejang
adrenal.
berulang
disebabkan oleh pemberian hormon tiroksin eksogen,
sebelum
operasi.
Pada
bentuk
kejang
menyeluruh (kemungkinan suatu kejang tonik-klonik)
8,10,12
Hipertiroidism pada pasien tampaknya
di mana tidak kami bahas secara khusus.
pada umumnya menunjukkan abnormalitas EEG selama dan sesudah serangan. Sementara itu pemeriksaan mag-
Penatalaksanaan hipokalsemia
nesium dan fosfat anorganik dalam batas normal dan
Penatalaksanaan hipokalsemia dibedakan menjadi
temuan kadar PTH intak < 0,3 pg/dL membantu
2 bagian, yaitu penatalaksanaan pada kondisi akut dan
memastikan etiologi hipokalsemia pada pasien sebagai
kronis. Pada kondisi akut, dimana pasien datang den-
hipoparatiroidism didapat, kemungkinan besar paska
gan kejang, penurunan kesadaran, spasme otot, kegawatan sistim pernapasan dan kardiovaskular,
tindakan tiroidektomi total. Secara keseluruhan, berdasarkan data-data
walaupun hipokalsemia yang terjadi bersifat ringan (7-
hasil-hasil
8 mg/dL) maka penatalaksanaan hipokalsemia harus
pemeriksaan penunjang, diagnosis akhir pasien adalah
dilakukan secara agresif dengan kalsium glukonas
sebagai berikut: kejang menyeluruh (hypocalcemic
intravena.
seizure) dan pemanjangan interval QT, et causa
sebagai berikut, 1 sampai 2 ampul (90-180 elemental
hipokalsemia berat sebagai akibat hipoparatiroidisme
calcium) dilarutkan dalam 50-100 mL larutan dextrose-
didapat
5%, yang kemudian diberikan dalam 10 menit. Larutan
anamnesis,
pemeriksaan
paska
fisik
tiroidektomi
dan
total,
yang
disertai
10
Kalsium glukonas intravena diberikan
hipertiroidisme didapat dan observasi kalsifikasi korteks
kalsium tidak boleh mengandung bikarbonat atau fos-
serebri.
telah
fat, karena dapat membentuk garam kalsium yang tidak
disingkirkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
mudah larut. Sediaan ini dapat diulang sampai gejala
beberapa pemeriksaan penunjang. Manifestasi akut
klinis membaik. Pada keadaan hipokalsemia persisten,
berupa hipokalsemia berat (kejang menyeluruh, penu-
pemberian kalsium glukonas dalam waktu yang lebih
runan kesadaran) pada pasien ini disebabkan oleh
lama dimungkinkan. Target koreksi kalsium di sini
140
Penyebab-penyebab
kejang
lain
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
adalah untuk meningkatkan konsentrasi kalsium serum
sis preparat kalsium dimulai dari 1-3 gram elemental
2-3 mg/dL dengan pemberian 15 mg/kg elemental
calcium yang terbagi dalam 3-4 dosis bersama makan.
dalam
calcium
waktu
4-6
jam.
Kalsium
serum
Target koreksi hipokalsemia di sini adalah:
selanjutnya harus dipertahankan dalam batas normal-
1.
nya, dengan infus 0,5-1,5 mg/kg berat badan/jam selama
2.
24-48 jam dan diikuti oleh suplementasi kalsium per oral,
memungkinkan, bersama 1,25-OH D . 2
3
Preparat oral
normalnya (kira-kira 8 – 8,5 mg/dL). 3.
J umlah kalsium urin dalam 24 jam dibawah 300 mg/
4.
Produk kalsium-fosfat dibawah 55.
sebagai terapi awal diindikasikan pada hipokalsemia ringan (7,5-8 mg/dL dengan gejala ringan).
10,12
Mempertahankan konsentrasi kalsium serum pada sekitas batas bawah kisaran
dimulai dari 1-2 gram elemental calcium dan bila 11,12
Terkontrolnya gejala klinis.
24 jam.
Dalam pemberian kalsium intravena, beberapa
Konsentrasi kalsium serum, fosfat, kreatinin
efek samping dapat terjadi sebagai berikut, pemberian
sebaiknya dimonitor setiap 3-6 bulan, ekskresi kalsium
terlalu cepat dapat menyebabkan aritmia, terutama pada
urin selam 24 jam dipantau setiap tahunnya, demikian
pasien dengan terapi digitalis sebelumnya, sebagai akibat
pula pemeriksaan mata untuk mendeteksi terjadinya
peningkatan sensitivitas terhadap kalsium. Iritasi lokal
katarak. Efek samping yang mungkin terjadi
pada vena dapat pula terjadi akibat pemberian elemental
hiperkalsiuria yang disertai nefrokalsinosis dan atau
calcium dengan konsentrasi lebih dari 200 mg/100 mL,
nefrolitiasis akibat berkurangnya efek PTH di tubulus
tetapi risiko nekrosis jaringan lebih rendah pada kalsium 11,12
adalah
ginjal. Pemantauan ini dilakukan setelah stabilitas
Deposisi kristal kalsium fosfat dapat timbul
kalsium serum. Konsentrasi kalsium serum sendiri
karena ekstrapolasi lokal ke jaringan lunak di sekitar
adalah modulator lemah terhadap hiperkalsiuria dan
glukonat.
tempat pemberian dan rasio kalsium-fosfat melampaui
nefrokalsinosis. Dalam sebuah studi potong lintang
solubilitas produknya. Deposisi tersebut terutama terjadi
terhadap penderita hipoparatiroidism paska operasi, 2/
pada paru dan ginjal. Sebagai bagian penatalaksanaan
25 pasien mengalami nefrolitiasis dan katarak dibanding
hipokalsemia akut, penentuan konsentrasi
kontrol.
magnesium
10-12
serum adalah penting, karena koreksi hipomagnesemia akan memperbaiki resistensi PTH sebelum kalsium serum kembali normal.
6,12
Penatalaksanaan hipoparatiroidism Secara khusus pada hipoparatiroidism dibutuhkan
Pada kondisi hipokalsemia kronik, dimana pasien
pemberian vitamin D atau analog vitamin D. Kalsitriol,
hanya mengeluhkan gejala ringan atau bahkan tanpa
sebuah vitamin D dalam bentuk aktif dan kerja cepat
gejala klinis, dapat diberikan preparat kalsium dan vita-
sehingga digunakan sebagai terapi inisial. Pada
min D per oral. Beberapa jenis preparat kalsium terdapat
umumnya dibutuhkan 0,25 mg dua kali sehari sampai
di pasaran, dimana kalsium karbonat paling banyak dig-
0,5 mg empat kali sehari secara titrasi. Pilihan lain yang
unakan. Preparat kalsium karbonat mengandung 40%
lebih praktis adalah Egocalciferol, sebuah preparat kerja
elemental
murah,
panjang, 50.000-100.000 IU/hari. Kalsitriol harus
sedangkan kalsium sitrat mengandung 21%, kalsium
diberikan sejak 3 minggu pertama untuk kemudian
laktat 13%, kalsium glukonat 9% elemental calcium.
ditapering off dan overlapping dengan ergocalciferol
Selain preparat tablet juga terdapat preparat cair, seperti
(vitamin D2). Diuretik thiazide dapat digunakan untuk
kalsium glubionat yang mengandung 230 mg elemental
meningkatkan absorbsi kalsium ginjal pada kasus
calcium dalam 10 mL serta kalsium karbonat cair. Do-
hipoparatiroidism dengan hiperkalsiuria, berguna untuk
calcium
dengan
h a rg a
relatif
Seorang Penderita Hipokalsemia Berat oleh karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harjanto, Made Ratna Saraswati, Ketut Suastika
141
mengurangi ekskresi kalsium urin menjadi kurang dari
RINGKASAN
4 mg/kg berat badan/hari. Beberapa obat yang harus dihindari diantaranya furosemide dan loop diuretics yang lain
serta
glukokortikoid
karena
menyebabkan
8,10,11
hipokalsemia.
Telah dilaporkan seorang wanita berusia 24 tahun, suku Bali dengan kejang menyeluruh (hypocalcemic seizure) dan pemanjangan interval QT, et causa
Pada kondisi hipoparatiroidism, terapi ideal
hipokalsemia berat sebagai akibat hipoparatiroidisme
adalah mengganti hormon tersebut. Auto dan xeno-
didapat
transplantasi jaringan kelenjar paratiroid telah dikerjakan
hipertiroidisme didapat dan observasi kalsifikasi korteks
paska
tiroidektomi
total
yang
disertai
pada saat paratiroidektomi untuk mempertahankan
serebri. Kesimpulan ini didukung oleh adanya serangan
fungsinya. Kedua metode tersebut memberikan tingkat
kejang menyeluruh yang mendadak dan berulang disertai
2
kesuksesan yang bervariasi. Marwah et al. dalam sebuah
penurunan kesadaran sesaat, dibuktikan dengan adanya
studi kohort prospektif menyimpulkan bahwa auto-
hipokalsemia berulang, hipoparatiroidism, riwayat paska
transplantasi minimal 1 kelenjar paratiroid secara rutin
tiroidektomi total.
secara bermakna mengurangi insiden hipoparatiroidism
Klasifikasi hipokalsemia dilakukan berdasarkan
dibanding kontrol (preservasi in situ). Preparat hormon
status
PTH (1-34PTH, teriparatide) juga telah dicoba sebagai
tiroidektomi dapat berlangsung sementara atau per-
hormon
PTH.
Hipoparatiroidism
paska
terapi pengganti. Dalam beberapa penelitian termasuk
manen (> 6 bulan), faktor risiko yang mendasarinya,
uji klinis terbatas selam 3 tahun, dosis PTH sekali sampai
seperti: kondisi tirotoksikosis prabedah, jenis tindakan
dua
menormalkan
(tiroidektomi total), tiroidektomi ulangan, serta
kalsitriol, tetapi
ketrampilan operator, dimana faktor operator menduduki
mempunyai kelebihan ekskresi kalsium urin normal.
posisi paling dominan. Kejang menyeluruh dengan penu-
2,5,8,11
runan kesadaran adalah manifestasi hipokalsemia akut
kali
sehari
subkutan
mampu
konsentrasi kalsium serum setara
Preparat PTH ini masih belum disahkan oleh FDA.
Dalam sebuah meta-analisis oleh Grodski et al.
13
dan berat yang jarang terjadi.
disimpulkan bahwa pengukuran PTH dalam waktu 10
Diagnosis pasti hipokalsemia-hipoparatiroidism
menit sampai beberapa jam post operatif atau kenaikan
paska tiroidektomi adalah pengukuran kalsium ion se-
75% dari nilai awal pada intra-operatif (dalam sebuah
rum atau kalsium total dengan koreksi albumin serum
studi prospektif oleh Higgins, et al. untuk
memprediksi
15
) dapat digunakan
kemungkinan
dan PTH intak yang rendah, serta magnesium serum
terjadinya
dalam kisaran normal. Penatalaksanaan hipokalsemia
hipokalsemia paska tiroidektomi, dan pemberian pre-
dibagi menjadi penanganan akut dengan pemberian pre-
parat kalsium per oral secara rutin berdasarkan hasil
parat kalsium intravena dan kronis dengan preparat
pengukuran PTH di atas mampu mengurangi insiden dan
kalsium
tingkat keparahan hipokalsemia paska tiroidektomi.
hipoparatiroidism
Kedua protokol tersebut memperbaiki outcome paska
pemberian vitamin D, auto dan xeno-transplantasi
13,14
dan
vitamin
D
paska
oral.
Penatalaksanaan
tiroidektomi
meliputi
Secara khusus dalam sebuah studi
kelenjar paratiroid sampai preparat PTH subkutan (teri-
prospektif, kadar PTH < 15 pg/mL (1,6 pmol/L) pada 8
paratide). Pemantauan kadar PTH intra-operatif atau
jam paska tiroidektomi memiliki risiko tinggi terjadinya
segera setelah tiroidektomi yang disertai pemberian pre-
hipokalsemia sedangkan lobektomi kelenjar tiroid dan
parat kalsium dini dapat memprediksi dan mengurangi
tiroidektomi.
eksisi adenoma kelenjar paratiroid memiliki risiko 15,16
rendah terjadinya hipokalsemia.
142
insiden dan tingkat keparahan hipokalsemia paska tiroidektomi.
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
9.
DAFTAR RUJUKAN
Sureja
M.
Hypocalcemia.
Av a i l a b l e th
www.emedicine.com. Accessed Sept 11 1.
Brody T. Hypocalcemia. Gale encyclopedia of medicine 2002.
2.
Marwah S, et al. Routine parathyroid auto-transplan-
agement of hyperthyroidism. World Journal of Surgery 2007; 306:12. C.
Hypocalcemia.
Av a i l a b l e
www.emedicine.com. Accessed Aug 16
6.
at:
2008.
2008.
11. Hardy R. Disorders of calcium metabolism. Available at: www.emedicine.com. Accessed Sept 11
th
12. Sciume C, et al. Complications in thyroid surgery: symptomatic post-operative hypoparathyroidism
of Italian Chir 2006; 77(2):115-22.
Shoback D. Hypoparathyroidism. N Eng J Med
PTH Measurement after total thyroidectomy as a
2008; 359:276-82.
predictor of hypocalcemia. World Journal of Sur-
Potts J. Disease of the parathyroid gland and hy-
gery 2008; 32(7):1367-73. 14. Chia, et al. Prospective study of perioperative fac-
ed. In: Kasper DL, Fauci AS,
tors predicting hypocalcemia after thyroid and par-
Ongo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL,
athyroid surgery. Arch Otolaryngology, Head and
editors. New York: McGraw-Hill; 2005.p.2249-68.
Neck Surgery 2006; 43:41-5.
nal Medicine. 16
th
Fitzpatrick L. Hypocalcemia: diagnosis and treatment. Available at: www.endotext.com. Accessed th
8.
at:
13. Grodski, et al. Evidence for the role of perioperative
pocalcemic disorders. Harrison’s Principles Inter-
7.
Av a i l a b l e
incidence, surgical technique, and treatment. Annals
th
5.
Hypocalcemia.
2008.
Pradeep, et al. Safety and efficacy of surgical man-
Beach
al.
www.cleveland clinic. Accessed Sept 11
roid disease. Journal of Surgery 2007; 11:323-9.
4.
et
2008.
th
tation during subtotal thyroidectomy for benign thy-
3.
10. S k u g o r,
at:
Aug 16
2008.
Cole,
et
15. Higgins, et al. The role of intra-operative rapid parathyroid hormone monitoring for predicting thyroidectomy related hypocalcemia. Arch Otolaryn-
al.
Hypoparathroidism
pseudohypoparathyroidism.
Av a i l a b l e th
www.endotext.com. Accessed Sept 11
2008.
and in:
gology, Head and Neck Surgery 2004; 43:63-7. 16. Richards, et al. Intra-operative parathyroid hormone assay, an accurate predictor of symptomatic hypocalcemia following thyroidectomy: Arch Surgery 2003; 56:632-6.
Seorang Penderita Hipokalsemia Berat Oleh Karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harjanto, Made Ratna Saraswati, Ketut Suastika
143
