PASIEN DENGAN KANKER SERVIKS YANG BERMETASTASE KE TULANG

Putri AA ‫ ׀‬Bone Metastase In Cervical Cancer Patient

PASIEN DENGAN KANKER SERVIKS YANG BERMETASTASE KE TULANG

Aisyah Aditia Putri, Muhartono Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Abstrak Kanker serviks masih menjadi keganasan terbanyak kedua pada wanita dan kanker penyebab kematian nomor satu. Metastasis tulang terjadi pada 1,1% pasien dengan kanker serviks dan terkait dengan prognosis buruk. Metastasis tulang paling banyak terjadi pada vertebrae torakal dan lumbal, yang dapat menyebabkan nyeri, instabilitas, defisit neurologis dengan kehilangan kontrol pada sfingter urinaria dan rektal hingga paraplegi. Kasus ini menjelaskan pasien wanita berusia 49 tahun, dengan keluhan kelemahan pada kedua tungkai disertai rasa tebal dan kesemutan sejak 7 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat kanker serviks stadium 3B 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis. o Tanda vital: tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80x/menit, RR 18x/menit, suhu 36,5 C. Pada pemeriksaan sistem motorik didapatkan penurunan kekuatan otot ekstremitas inferior (2/2) dan hipestesi setinggi L2. Pemeriksaan radiologis menunjukkan adanya metastasis pada vertebrae lumbal. Pasien ini didiagnosis paraparese ec metastasis ca serviks ke vertebrae lumbal. Kata kunci: Kanker serviks, metastasis tulang, vertebrae lumbal. Abstract Cervical cancer is still the second highest malignancy in women and the number one cause of cancer death. Bone metastases occur in 1.1% of patients with cervical cancer and associated with poor prognosis. Bone metastases occur most commonly in the thoracic and lumbar vertebrae, which can cause pain, instability, neurological deficit with loss of control of the urinary sphincter and rectal until paraplegi. This case describes the 49-year-old female patient, with complaints of weakness in both legs with numbness and burning pain since 7 months ago. Patients with a history of cervical cancer stage 3B in 5 years ago. On physical examination found awareness of compost mentis. Vital signs: blood pressure 150/90 mm Hg, o pulse 80x/min, 18x RR/min, body temperature 36,5 C. On examination of the motor system obtained decreased inferior extremity muscle strength (2/2) and hypestesi level of L2. Radiological examination showed metastases in the lumbar vertebrae. This patient was diagnosed paraparese ec metastases of cervical cancer to the lumbar vertebrae. Keywords: Cervical cancer, bone metastasis, lumbar vertebrae. … Korespondensi: Aisyah Aditia Putri ‫ ׀‬[email protected]

Pendahuluan Kanker serviks masih menjadi keganasan terbanyak kedua pada wanita dan kanker penyebab kematian nomor satu.1 Jenis kedua terbesar adalah adenokarsinoma endoservikal berjumlah sekitar 10-30% dari seluruh jenis kanker.2 Metastasis kanker serviks ke tulang terjadi pada 1,1% pasien dan terkait dengan prognosis buruk.1,3 Metastasis tulang paling banyak terjadi pada vertebrae thorakal dan lumbal. Paling jarang mengenai vertebrae servikal (10%). Metastasis tulang belakang dapat menyebabkan nyeri, instabilitas, defisit neurologis dengan kehilangan kontrol pada sfingter urinaria dan rektal hingga paraplegi.1,4-6 Radioterapi dijadikan terapi lini pertama pada manajemen metastasis tulang.4,7 Namun, pada pasien yang resisten terhadap radioterapi, indikasi bedah meliputi fraktur patologis, kompresi medula spinalis dan nyeri.8-10 Terapi pembedahan pada

metastasis tulang belakang sebenarnya masih kontroversial. Meskipun terapi non-operatif dan terapi ajuvan merupakan pilihan utama, terapi bedah juga dapat dipertimbangkan.11-16

Kasus Pasien wanita berusia 49 tahun, dengan keluhan kelemahan pada kedua tungkai disertai rasa tebal dan kesemutan sejak 7 bulan yang lalu. Pasien mengatakan awalnya pangkal paha hingga lutut kanan sering terasa pegal dan baal pada bagian luar, keluhan ini dirasakan selama 4 bulan, lalu pasien memeriksakan diri ke klinik dan alternatif namun keluhan tidak berkurang. Pasien mengatakan setelah 4 bulan keluhan paha kanan pegal dan baal muncul, keluhan menjalar hingga ke lutut kiri sehingga pasien kesulitan untuk berjalan. Terkadang pasien juga merasakan nyeri seperti panas terbakar dari punggung bawah yang menjalar ke kedua J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015| 21


tungkai. Pasien tidak pernah mengeluh mual muntah dan juga sakit kepala. Pasien mengaku pernah jatuh terduduk pada tahun 2013 namun tidak ada keluhan setelahnya. Pasien memiliki riwayat kanker serviks dan dinyatakan mengidap kanker serviks stadium IIIb pada pertengahan tahun 2010 kemudian dinyatakan sembuh pada tahun 2012 setelah menjalani radiotherapy di RS Cipto jakarta. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal. Riwayat trauma (+). Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6=15. Tanda vital: tekanan

darah 150/90 mmHg, nadi 80x/menit, RR 18x/menit, suhu 36,5oC. Status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis tidak terdapat kelainan, pada rangsang meningeal reflek babinski (+/+), dan didapatkan kelemahan pada tungkai skor motorik tungkai (2/2) dan terdapat penurunan sensitibilitas rasa raba dan nyeri setinggi lumbal II. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10,2 g/dl, LED 48 mm/jam, leukosit 9.700/ul, hitung jenis 0/0/0/85/7/8 dan trombosit 468.000/ul. Pemeriksaan kimia darah (profil lipid, ureum kreatinin, asam urat dan elektrolit) dalam batas normal.

Gambar 1. CT Scan Vertebrae Lumbal Pasien. Pemeriksaan radiologis menunjukkan adanya koch pulmonal dupleks lama dan besar cor normal. Kesan pemeriksaan CT Scan lumbal adalah bone metastase vetebrae lumbal II dan III, spondylosis lumbal, hidronefrosis dan hidroureter proksimal bilateral.

Gambar 2. MRI regio lumbal pasien.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015| 22


MRI regio lumbal menunjukkan curve lurus vetebrae lumbosacral, perubahan intensitas signal a/r corpus vetebrae L3-4, spondilosis deformans vetebrae lumbalis, multiple protruded disc pada discus intervetebralis L4-5 dan L5-S1 disertai hernia nucleus pulposus ke arah postero-lateral kanan, yang menekan saccus thecalis anterolateral kanan dan radix spinalis segmen L4,5 kanan, disc bulging pada discus intervetebralis L3-4 dengan peregangan ligamentum longitudinal anterior et posterior yang masih utuh. Pasien ini didiagnosis sebagai paraparese ec metastasis kanker serviks ke vetebrae lumbal. Terapi yang diberikan berupa terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa. Pemberian terapi medikamentosa meliputi cairan Ringer Laktat, vitamin B1 B6 dan B12 2x1 tablet, Tramadol drip 3x1 intravena, danneurontin capsul 2x300 mg, amitriptilin 0-0-5 mg, paracetamol 3x500 mg, amlodipin 1x5 mg. Prognosis pada pasien ini adalah ad malam. Pembahasan Tulang adalah lokasi metastasis tersering ketiga setelah liver dan paru-paru, dan dua pertiganya berlokasi pada tulang belakang. Sekitar 10-20% dari jumlah tersebut mengalami kompresi medula spinalis.17 Metastasis tulang pada pasien dengan kanker serviks jarang terjadi dan terkait dengan prognosis buruk.2 Ada berbagai cara penyebaran tumor ke tulang. Penyebaran langsung ke tulang dari struktur parametrial tumor pelvic primer atau rekuren, penyebaran langsung ke tulang dari metastasis parenkim ke nodus limfatikus jauh atau pulmo, penyebaran hematogen yang mengikuti distribusi pleksus vena Batson dan metastasis hematogen ke tulang yang jauh.3 Berdasarkan anamnesis, diperoleh data bahwa pasien merasa sakit di daerah pinggang sejak ±7 bulan SMRS. Sakit dirasakan menjalar pada kedua tungkai dan terdapat kesemutan. Berdasarkan keterangan ini disimpulkan bahwa pasien menderita Low Back Pain (LBP). LBP adalah perasaan nyeri di

daerah lumbosakral atau sakroiliaka, nyeri ini sering disertai dengan penjalaran ke tungkai sampai kaki. Untuk LBP sendiri penyebabnya dapat berasal dari otot, saraf, atau tulang belakang sendiri. Melihat keluhan pasien nyerinya disertai penjalaran ke tungkai dapat diduga bahwa masalahnya adalah pada saraf (ganguan pada saraf penjalaran nyeri atau masalah sensorik sesuai dengan daerah yang dipersarafinya). Karena jika berasal dari otot biasanya nyerinya tidak terdapat penjalaran. Diduga bahwa terdapat keterlibatan tulang belakang mengingat nyeri terasa berat jika pinggang digerakan. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan kekuatan otot ekstremitas inferior 2/2 dan sensitibilitas berkurang sebatas pinggang bagian bawah yang menunjukan terjadi gangguan pada saraf di area lumbal. LBP yang di derita pasien juga dapat disebabkan oleh hernia nukleus pulposus yang menekan saraf. Hal ini dicurigai berdasakan anamnesa dengan riwayat jatuh terduduk pada tahun 2013. Back pain merupakan gejala yang sering dikemukakan pasien dengan kanker tahap lanjut dan pada 10% kasus terkait dengan spinal instability. Nyeri dapat sangat hebat dan disebabkan oleh penyebab mekanis dan seringkali pasien merasa nyaman ketika berbaring.1 Nyeri terjadi pada kebanyakan pasien, terlokalisasi pada area di bawah tumor, dan memburuk dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan intradural. Nyeri umumnya memberat di malam hari, yang mungkin berlawanan dengan nyeri pada proses degeneratif. Mungkin ada nyeri radikuler yang menjalar turun ke tungkai atau sekitar dada dan abdomen atas. Nyeri lokal biasanya muncul terlebih dahulu dibandingkan dengan nyeri radikuler dan terjadi defisit neurologi dalam hitungan waktu atau bukan. Kebanyakan pasien datang dengan keluhan utama kelemahan atau paralisis. Kelainan sensorik lebih lebih lanjut meliputi rasa tebal dan anestesia distal terhadap level spinal yang terlibat. Retensi urin, inkontinensia dan impotensi merupakan manifestasi lanjut dari kompresi medula spinalis. Namun, lesi setingkat konus medularis dapat menimbulkan gejala disfungsi otonom awal pada kandung ke kandung kemih, rektum dan genitalia.2



Riwayat penyakit pasien terdahulu yaitu kanker serviks stadium IIIB pada tahun 2010 dan dinyatakan sembuh setelah mengikuti radiotherapy pada tahun 2012. Dari riwayat tersebut dapat dicurigai bahwa pasien mungkin mengalami metastase dari karsinoma serviks yang di derita. Diketahui bahwa penderita karsinoma serviks dapat mengalami kekambuhan, ataupun metastase jauh. Sekitar 10-20% penderita kanker serviks stadium IBIIA mengalami kekambuhan setelah terapi bedah primer maupun radiotherapy. Lebih dari 75% kekambuhan terjadi dalam 3 tahun sejak terdiagnosa. Pemeriksaan penunjang berupa CT-scan vetebrae lumbal dianjurkan untuk mengetahui apakah benar terjadi metastase. Sedangkan metastase ke tulang yang paling sering yaitu mengenai vetebrae lumbal dan thorakal.1,10,18 Hasil pemeriksaan CT-scan sesuai dengan kecurigaan gejala klinis yang ditimbulkan (hipestesi setinggi lumbal II) dan didapatkan hasil scaning lumbal tampak bone metastase vetebrae lumbal II dan III. Hasil MRI pada bulan september juga mendukung dari diagnosa yaitu didapatkan discus bulging pada discus intervetebralis L3-4, multiple protruded disc pada discus intervetebralis L4-5 dan L5-S1 disertai hernia nucleus pulposus ke arah postero-lateral kanan. Sehingga diagnosa metastase kanker serviks ke vetebrae lumbal dapat ditegakkan. Untuk perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obatobatan untuk nyeri, diikuti dengan terapi fisik. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. Nyeri neuropatik dengan komponen radikuler (hipestesi, rasa terbakar, rasa seperti ditusuk-tusuk) akibat metastasis spinal membutuhkan tambahan antikonvulsan (misal, gabapentin) dan antidepresan (misal, amitriptilin). Steroid mengurangi nyeri akibat kompresi spinal dan edema medula spinalis melalui aktivitas inhibisi prostaglandin. Dosis awal harus cukup tinggi agar efektif (misal, deksametason 16-32 mg per hari), dan diturunkan 4 hari setelah terapi awal.19-22 Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi namun semenjak pasien dirawat di

RSAM dan di pantau tanda vital setiap hari didapatkan tekanan darah pasien yang tinggi sehingga diberikan amlodipine 5 mg perhari untuk mengatasi tekanan darah. Terapi pasien dengan metastasis tulang sebaiknya disesuaikan dengan keadaan individual pasien dan didasarkan pada faktorfaktor seperti usia, performance status dan lokasi tulang yang terkena. Tujuan utama intervensi bedah adalah untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan kualitas hidup, dengan kemungkinan memperpanjang 23 kehidupan. Tindakan bedah dapat diindikasikan pada metastasis vertebrae thorakal dan lumbal. Tujuan utama prosedur ini adalah untuk mengurangi volume tumor dan memperbaiki struktur kanalis spinalis dari arah dorsal (laminektomi dan hemifasetektomi) untuk mencegah kompresi pada medula spinalis. Paraplegi atau tetraplegi dapat menjadi indikasi tindakan ini (dekompresi dan stabilisasi).23,24 Indikasi radioterapi pada metastasis adalah nyeri, bahaya fraktur dan sindrom kompresi neurologis, serta mencegah rekurensi lokal. Radioterapi juga dapat mendorong terjadinya rekalsifikasi pada korpus vertebrae yang terkena.11 Tingkat survival kurang dari 3 bulan merupakan kontraindikasi relatif terapi bedah, dengan pengecualian spesifik seperti kompresi medula spinalis akut. Perkiraan harapan hidup (3-12 bulan) membutuhkan prosedur stabilisasi kurang invasif, sedangkan pada harapan hidup >12 bulan membutuhkan rekonstruksi yang dapat bertahan lama, yang biasanya dikaitkan dengan morbiditas operatif dan pemulihan yang lebih lama.25 Bauer dan Wedin meneliti prognosis pada 241 pasien dengan metastasis tulang belakang. Terdapat lima kriteria yang mereka dapatkan, yaitu tidak ada metastasis organ, tidak ada fraktur patologis, metastasis tulang soliter, tidak ada kanker tulang dan tumor primer berasal dari kanker payudara, karsinoma sel renal, limfoma atau mieloma. Tingkat survival satu tahun dapat diperkirakan dari jumlah kriteria yang positif: 4-5 kriteria positif memiliki tingkat survival satu tahun 50%, 2-3 kriteria positif memiliki tingkat survival satu tahun 25% dan 0-1 kriteria positif memiliki tingkat survival satu tahun 0%.26-27



Pasien dalam kasus memiliki 4 kriteria positif, maka tingkat survival satu tahunnya adalah 50%. Oleh karena itu, prognosis pasien ini adalah ad malam. Simpulan Kanker serviks masih menjadi kanker penyebab kematian nomor satu. Metastasis tulang jarang terjadi namun memiliki prognosis yang buruk. Metastasis tulang belakang dapat menyebabkan nyeri, instabilitas, defisit neurologis dengan kehilangan kontrol pada sfingter urinaria dan rektal hingga paraplegi. Terapi yang digunakan dapat berupa tindakan bedah atau radioterapi. Daftar Pustaka 1. Liu FY, Yen TC, Chen MY, Lai CH, Chang TC, Chou HH. Detection of hematogenous bone metastasis in cervical cancer. Cancer. 2009;115(23):5470-80. 2. Coleman RE. Clinical Features of Metastatic Bone Disease and Risk of Skeletal Morbidity. Clin Cancer Res. 2006;12(20 Suppl):6243s-6249s. 3. Thanapprapasr D, Nartthanarung A, Likittanasombut P, Na Ayudhya NI, Charakorn C, Udomsubpayakul U. Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period. Int J Gynecol Cancer. 2010; 20:373–378. 4. Choi D, Crockard A, Bunger C, Harms J, Kawahara N, Mazel C, Melcher R, Tomita K. Global Spine Tumour Study Group. Review of metastatic spine tumor classification and indications for surgery: the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group. Eur Spine J. 2010;19(2): 215–22. 5. Kilbride L, Cox M, Kennedy CM, Lee SH, Grant R. Metastatic spinal cord compression: a review of practice and care. J Clin Nurs. 2010;19(13-14):1767–83. 6. Polly DW, Jr, Chou D, Sembrano JN, Ledonio CG, Tomita K. An analysis of decision making and treatment in thoracolumbar metastases. Spine. 2009;15(34):S118–27. 7. Falicov A, Fisher CG, Sparkes J, Boyd MC, Wing PC, Dvorak MF: Impact of surgical intervention on quality of life in patients

with spinal metastases. Spine. 2006, 31:2849–2856. 8. Hoshi M, Takada J, Ieguchi M, Takahashi S, Nakamura H: Prognostic factors for patients with solitary bone metastasis. Int J Clin Oncol. 2013; 18:164–169. 9. Nathan SS, Healey JH, Mellano D, Hoang B, Lewis I, Morris CD, Athanasian EA, Boland PJ: Survival in patients operated on for pathologic fracture: implications for endof-life orthopedic care. J Clin Oncol. 2005;23:6072–6082. 10. Ji T, Eskander R, Wang YF, Sun KK, Hoang BH, Gou W. Can surgical management of bone metastases improves quality of life among women with gynecologic cancer?. Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012; 62:10–29. 11. Delank KS, Wendtner C, Eich HT, Eysel P. The treatment of spinal metastases. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(5):71–9. 12. Murakami H, Kawahara N, Demura S, Kato S, Yoshioka K, Tomita K. Total en bloc spondylectomy for lung cancer metastasis to the spine. J Neurosurg Spine. 2010;13(4): 414–7. 13. Fehlings MG, David KS, Vialle L, Vialle E, Setzer M, Vrionis FD. Decision making in the surgical treatment of cervical spine metastases. Spine. 2009;34(22 Suppl):S108–17. 14. Hessler C, Burkhardt T, Raimund F, Regelsberger J, Vettorazzi E, Madert J, Eggers C. Dynamics of neurological deficit after surgical decompression of symptomatic vertebral metastases. Spine. 2009;34(6):556–71. 15. Hessler C, Vettorazzi E, Madert J, Bokemeyer C, Panse J. Actual and predicted survival time of patients with spinal metastasis of lung cancer: evaluation of the robustness of the Tokuhashi score. Spine.2011;36(12):983– 9. 16. Botelho RV, de Oliveira MF, Rotta JM. Quantification of Vertebral Involvement in Metastatic Spinal Disease. The Open Orthopaedics Journal. 2013;7:286-291. 17. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010; 50: 7–33.



18. Dandapani SV, Mhawech-Fauceglia P,

Palmer S, Senikowich M, Lin YG. Lower extremity pain as initial presentation of cervical cancer. Gynecologic Oncology Reports. 2013;5:13–15. 19. Klaschik E :Schmerztherapie und Symptomkontrolle in der Palliativmedizin. In: Husebo S, Klaschik E. Palliativmedizin, Grundlagen und Praxis. 4th edition. Berlin: Springer Verlag; 2006. p. 203–307. 20. Akbar M, Ayache A, Eichler M, Klotz M, Wiedenhöfer B, Lehner B. Management of spinal metastases, strategies and surgical indications. Orthopade. 2012;41(8):632– 9. 21. Shiue K, Sahgal A, Chow E, Lutz ST, Chang EL, Mayr NA, Wang JZ, Cavaliere R, Mendel E, Lo SS. Management of metastatic spinal cord compression. Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10(5): 697–708 22. Paton GR, Frangou E, Fourney DR. Contemporary treatment strategy for spinal metastasis: the "LMNOP" system. Can J Neurol Sci. 2011;38(3):396– 403. 23. Vizzielli G, Fanfani F, Costantini B, Gallotta V, Scambia G, Fagotti A. External hemipelvectomy as treatment for solitary coxofemoral metastasis from endometrial carcinoma: case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 38:892–898. 24. Forsberg JA, Eberhardt J, Boland PJ, Wedin R, Healey JH. Estimating survival in patients with operable skeletal metastases: an application of a bayesian belief network. PLoS One. 2011, 6:e19956. 25. Katagiri H, Okada R, Takagi T, Takahashi M, Murata H, Harada H, Nishimura T, Asakura H, Ogawa H. New prognostic factors and scoring system for patients with skeletal metastasis. Cancer Medicine. 2014;3(5):1359-1367. 26. Gasbarrini A, Girolami M, Ghermandi R, Babbi L, Bandiera S, Barbanti BG, Terzi S, Boriani S. Management of spinal metastases: results of a flow-chart driven decision making process. 28th Annual Meeting of the European MusculoSkeletal Oncology Society. Athens: EMSOS; 2015.

27. Vassiliou V, Chow E, Kardamakis D. Bone Metastases: A translational and clinical Approach. 2nd Edition. Berlin: Springer;2013.


PASIEN DENGAN KANKER SERVIKS YANG BERMETASTASE KE TULANG

Recommend Documents