Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Lakosságszolgálati Iroda – Lakás és Helyiséggazdálkodási csoport
6800 Hódmező vásárhely, Kossuth tér 1. * Tel.: (62) 530-184 Fax.: (62) 530-192
PÁLYÁZATI ADATLAP ..................................................szám alatti felújításra szoruló bérlakás bérleti jogának elnyeréséhez Lakáskérelem nyilvántartási száma: ……………………………………………………………… Név (leánykori név is): ………………..…………..Szül. év ………. hó …………..……. nap …. Anyja neve: ………………………..Szem. ig-ba bejegyzett állandó lakcím (a bejegyzés időpontja) ..…………………………………… Szem. ig-ba bejegyzett ideiglenes lakcím:………………….. ……………………………………. Tényleges tartózkodási hely: …………………………….... E-mail*:.................................................................. Házasságkötés időpontja (élettársi kapcsolat kezdete): …………………………………………... Iskolai végzettsége: ……………………..……………… Ha nappali tagozatos hallgató, az oktatási intézmény megnevezése: ………………………………………………………………... Munkahelye: ………………………………… Munkaköre: …………………….………………. Ha GYES-en, GYED-en van, azt megelőzőmunkahelyének neve: ………………...…………… Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: …….. év ……… hó ………. nap. A pályázat benyújtását megelőzően az összes igazolható munkaviszonyban eltöltött ideje: …….. év. Havi jövedelmének jogcíme: (munkabér, ösztöndíj, GYES, GYED, GYET, stb.) ………………. Havi jövedelme ……………………….. Ft. Havi jövedelmét rendszeresen kiegészítőjövedelme (összeg és jogcím)…………………………... Havi jövedelmét terhelőlevonások összege, jogcíme: …………………………………………… Vállalkozói tevékenység esetén A vállalkozás tevékenysége:……………………..…. Vállalkozói tevékenység kezdete: ……… év. A vállalkozói tevékenységet megelőzően munkaviszonyban eltöltött évek száma: …………….…. A vállalkozói tevékenységből származó adózott havi jövedelme: ……………………………..….. Rokkantsági nyugdíj esetén Rokkantsági nyugdíj megállapításának időpontja: ………………………………………...……… Orvosi bizottság szakvéleménye szerinti rokkantsági osztály: ……………………………………. A rokkantnyugdíj megállapításakor elismert, munkaviszonyban eltöltött éveinek száma: ……....év A rokk. nyugdíj összege: ……...….Ft/hó. rokk. nyugdíját kiegészítőjövedelem (összeg, jogcím) ………….…………………. Havi nyugdíját terhelőlevonások összege, jogcíme ………..
* Amennyiben ügyét szeretné elektronikus úton nyomon követni, kérem adja meg az önkormányzat elektronikus ügyintézési rendszerében regisztrációkor megadott e-mail címét.
LAKÁSKÉRELEM 50%-os rokkantsági járadék esetén Rokkantsági járadék megállapításának időpontja: …………………….……………..……………. Rokkantsági járadék megállapítása előtt elismert, munkaviszonyban eltöltött évek száma: .…......... A járadék havi összege: …………….. Ft/hó, havi járadékát kiegészítőjövedelem (összeg, jogcím) ……………………….. Havi rokkantjáradékát rendszeresen terhelőlevonások összege, jogcíme: ………………………………………………………………………...………………………… A pályázó nevén nyilvántartott lakáscélú megtakarítás összege: ………………………………..… A pályázó házastársára, élettársára vonatkozó adatok Név (leánykori név is): ……………...………..Szül. év ………. hó …………..……. nap ……… Anyja neve: …………………………………..Szem. ig-ba bejegyzett állandó lakcím (a bejegyzés időpontja) …………………………………… Szem. ig-ba bejegyzett ideiglenes lakcím:…...……. ………………………………..………. Tényleges tartózkodási hely: ………………….………. Iskolai végzettsége: …………….….…………..……………… Ha nappali tagozatos hallgató, az oktatási intézmény megnevezése: ………………….…………………………………………….. Munkahelye: ………………………..……… Munkaköre: ……………...………………………. Ha GYES-en, GYED-en van, azt megelőzőmunkahelyének neve: …………....………………… Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: …..….. év ……..… hó ………. nap. A pályázat benyújtását megelőzően az összes igazolható munkaviszonyban eltöltött ideje: …..….. év. Havi jövedelmének jogcíme: (munkabér, ösztöndíj, GYES, GYED, GYET, stb.) ………………. Havi jövedelme:…...….. Ft. Havi jövedelmét rendszeresen kiegészítőjövedelme (összeg és jogcím)……………………….….. Havi jövedelmét terhelőlevonások összege, jogcíme: …………………………………………… Vállalkozói tevékenység esetén A vállalkozás tevékenysége:……………..…………. Vállalkozói tevékenység kezdete: …….... év. A vállalkozói tevékenységet megelőzően munkaviszonyban eltöltött évek száma: …………….… A vállalkozói tevékenységből származó adózott havi jövedelme: ……………………………….. Rokkantsági nyugdíj esetén Rokkantsági nyugdíj megállapításának időpontja: ……………………………………...………… Orvosi bizottság szakvéleménye szerinti rokkantsági osztály: ……………………………………. A rokkantnyugdíj megállapításakor elismert, munkaviszonyban eltöltött éveinek száma: ……....év A rokk. nyugdíj összege: ……...….Ft/hó. rokk. nyugdíját kiegészítőjövedelem (összeg, jogcím) …………………………. havi nyugdíját terhelőlevonások összege, jogcíme ……………….…..
LAKÁSKÉRELEM 50%-os rokkantsági járadék esetén Rokkantsági járadék megállapításának időpontja: …………………………………..……….……. Rokkantsági járadék megállapítása előtt elismert, munkaviszonyban eltöltött évek száma: ……….. A járadék havi összege: ….……...….. Ft/hó, havi járadékát kiegészítőjövedelem (összeg, jogcím) …………………………...…….. Havi rokkantjáradékát rendszeresen terhelőlevonások összege, jogcíme: ……………………………………………………….………………………………… A
pályázó
nevén
nyilvántartott
lakáscélú
megtakarítás
összege:
…………………………………... A pályázók tartásában lévőgyermekek adatai Név: …………………………….. szül. év ……………... hó …………..nap Név: …………………………….. szül. év ……………... hó ……...…...nap A pályázó és az együtt költözők közt igazoltan mozgássérült, süketnéma, világtalan, cselekvőképtelen, elmebeteg, egyéb tartós beteg: ……………………………..………………….. A pályázó és a vele együtt költözők jelenlegi lakására vonatkozó adatok A lakásba költözés időpontja: év ……….hó……………….........………. Lakáshasználat jogcíme: - ingatlan tulajdonos - ingatlanrész tulajdonos - társasházi lakás tulajdonosa – családtag – - szívességi lakáshasználó – albérlő– bérlőszolgálati lakásban – bérlőmagántulajdonú lakásban – haszonélvezőjogcímén lakik a lakásban – jogcím nélküli lakáshasználó – önkéntes lakásfoglaló – hajléktalan – egyéb jogcím Rendelkeznek-e albérleti szerződéssel: -igen, - nem, Szívességi lakáshasználat esetén fizetnek-e térítést: - igen, - nem – Ha fizetnek térítési díjat, annak összege havonta: ….………………..…Ft. A pályázók által kizárólagosan használt lakás, lakrész alapterülete: ……………………………m2 . Használt lakás közművesítettsége:
A használt lakás műszaki állapota:
▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬
gáz, víz bevezetve csak gáz bevezetve csak víz bevezetve, csatornahálózatba bekötve gáz nincs bevezetve csatornahálózatba nincs bekötve elektromos hálózatba bekötve elektromos hálózatba nincs bekötve
▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬
öreg elavult nem korszerű életveszélyesnek nyilvánítva romos, de nem életveszélyes aládúcolt felújítandó megfelelő
LAKÁSKÉRELEM Használhatósága:
▬ ▬ ▬ ▬ ▬
megfelelő egészséges megfelelő, de korszerűtlen nedves egészségtelen
A pályázó és házastársa, élettársa nyilatkozata, elképzelése a lakásprobléma megoldására a bérleti jogviszony letelte után ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
LAKÁSKÉRELEM
A pályázó és házastársa, élettársa nyilatkozata a tulajdonukban levőingatlanvagyonról, személygépkocsiról és az adatlapon feltüntetett adatok valóságtartalmáról Felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a pályázatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A pályázat tájékoztatójában leírtakat ismerjük és tudomásul vesszük, elfogadjuk. Kijelentjük, hogy jelenleg nincs, - nem is volt a tulajdonunkban – családi ház, - társasházi lakás,építési telek, - üdülőtelek, - üdülőépület,- hétvégi ház,- zártkert,- mezőgazdasági ingatlan. Kijelentjük, hogy személygépkocsi: - nincs a tulajdonunkban – van gépjárműa tulajdonunkban – jelenleg nincs, de volt. Ha van gépjármű, a típusa: ………………….. a gépjárműforgalmi értéke ……….. Ft. Kérjük a megpályázott ingatlanban lévő bérlakásban ideiglenes, meghatározott időtartamra bérlővé történőkijelölésünket. Vállaljuk, hogy a pályázat kedvezőelbírálása esetén – az ideiglenes elhelyezés időtartama alatt – önerőből megoldjuk lakásproblémánkat. Hozzájárulunk ahhoz, hogy az általunk szolgáltatott adatokat a Polgármesteri Hivatal, valamint Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Közgyűlése által kijelölt bizottság nyilvántartsa és kezelje, valamint nevünk, lakcímünk pályázóként történő, a helyi médiában, illetve az Önkormányzat hirdetőtábláján történőközzétételéhez. Hódmezővásárhely, 200 …………………..….hó………..nap. ………………………….…… Pályázó
………………………………. Pályázó
LAKÁSKÉRELEM CSATOLANDÓ IRATOK Tisztelt pályázó (pályázók)! A pályázat benyújtásakor kérjük, szíveskedjen (szíveskedjenek) az alant felsorolt iratok közül kizárólagosan azokat csatolni (eredeti vagy másolati példányban), amelyek az Ön (Önök) által leírtakat támasztják alá. Az adatok egyeztetése után az eredeti iratokat, illetve minden olyan iratot, amelyre igényt tart (tartanak) visszaadjuk. A pályázóval együttköltözőkiskorú születési anyakönyvi kivonata. Házastársi életközösségben élőkérelmezőesetén a házassági anyakönyvi kivonat. Élettársi kapcsolatban élőpályázó esetén az életközösséget bizonyító hatósági bizonyítvány, vagy annak másolata Elvált családi állapotú pályázó esetén a házasság felbontását kimondó jogerős bírósági döntés. Gyermekét egyedül nevelő pályázó esetén a gyermekelhelyezésről, a gyermektartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírói döntés. A lakhely, illetve a tartózkodási hely igazolására a pályázó személyi igazolványa, vagy a lakcímet igazoló hatósági bizonyítvány. A pályázó és a vele együttműködőszemélyek tulajdonában álló személygépkocsiról szóló forgalmi engedély, vagy annak másolata, valamint nyilatkozat az ingó vagyonról, annak értékéről A pályázó és a vele együttköltözőszemélyek tartósan beteg, mozgássérült állapotát igazoló orvosi igazolás, vagy annak másolata. A pályázóval együttköltöző14. életévét betöltőtanuló iskola látogatási igazolása. A pályázó és az együtt költözködőszemélyek állami gondozását, illetve állami neveltségét igazoló irat. A pályázó és a vele együttköltöző, jövedelemmel rendelkezőszemélyek hivatalos jövedelmét igazoló irat. Ha nem rendelkezik hivatalos jövedelemmel, a jövedelmét igazoló nyilatkozat.
LAKÁSKÉRELEM Tájékoztató Tisztelt pályázók! Az adatlapon válaszként több lehetőség van megjelölve. Az Ön (Önök) számára legmegfelelőbbet szíveskedjen (szíveskedjenek) aláhúzni, illetve a rovatot kitölteni. Amennyiben a kérdés Önt (Önöket) nem érinti, kérem szíveskedjék (szíveskedjenek) a rovatot kihúzni. Kérjük, hogy a kitöltés során minden egyes Önre (Önökre) vonatkozó kérdésre szíveskedjen (szíveskedjenek) választ adni. A kérdésekre adható válaszok értelmezéséhez az alábbiakról tájékoztatjuk: Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott vagyoni érték (bevétel) munkáltatói járulékkal, személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, valamint a jövedelemadóról szóló törvényben elismert költségekkel csökkentett része függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül. Vagyon: az az ingatlan, jármű , gépi meghajtású termelőés munkaeszköz, készpénz, takarékbetét, értékpapír, továbbá vagyoni értékűjog. Család: egy háztartásban, életvitelszerűen együtt lakó közeli hozzátartozók. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, az egyenes ágbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha és a nevelőszülő. Egyedül élő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Házastárs: az egy lakásban életvitelszerűen együttlakó személyek Tartásra köteles és képes személy: az a közeli hozzátartozó, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem a tartási kötelezettség teljesítése mellett meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének kétszeresét, továbbá a tartást szerződésben vállaló, illetve az a személy is, akit a bíróság tartásra kötelezett. Rendszeres pénzellátás: táppénz, a terhességi- gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a rokkantsági nyugdíj, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegűöregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj – kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastárs jogán legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját – a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, a rokkantsági járadék, hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, időskorúak járadéka, a unkanélküliek jövedelempótló támogatása, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésűpótlék. Keresőtevékenység: minden olyan munkavégzéssel járó tevékenység, amelyért ellenérték jár. Egyedülálló: az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, vagy házastársától külön él.
