Orthopedie
De schouder
Het Antonius Ziekenhuis vormt samen met Thuiszorg Zuidwest Friesland de Antonius Zorggroep
De schouder is een ingewikkeld gewricht met een zeer grote beweeglijkheid maar met een gebrek aan stabiliteit (niet zo sterk). Zolang alle delen normaal werken, moet de schouder zonder pijn en in alle richtingen kunnen bewegen. Er kunnen verschillende problemen optreden in de schouder die het normale werken veel moeilijker maken. De schouder bestaat uit drie beenderen, het schouderblad (scapula), de bovenarm (humerus) en het sleutelbeen (clavicula). De rotatorcuff, een manchet van vier pezen (subscapularis, supraspinatus, infraspinatus en teres minor), verbindt de bovenarm met het schouderblad. Pezen verbinden de spieren met het bot. Door spanning te zetten op deze spieren ( de rotatorcuff) kan de arm dus opgetild en gedraaid worden. Bij bewegingen houdt de rotatorcuff de kop van de bovenarm ook stevig in de kom van het schouderblad (het glenoid). Het dak van de schouder wordt gevormd door het schouderdak (acromion), het ravenbeksuitsteeksel (coracoid) en een bandje tussen deze twee structuren. Tussen het schouderdak en de kop van de bovenarm bevindt zich een slijmbeurs of bursa (een zakje gevuld met een weinig vocht). Deze bursa subacromialis verhindert dat de rotatorcuff te hard tegen de onderkant van het sleutelbeen wrijft en kapot gaat. Sleutelbeen Bandje Slijmbeurs
Ravenbeksuitsteeksel
Bovenarm
Wat zijn de oorzaken van impingement?
In normale omstandigheden is er voldoende ruimte tussen de kop van de bovenarm en het schouderdak (acromion) zodat de tussenliggende rotatorcuff ongehinderd kan bewegen. De slijmbeurs zorgt voor het soepel bewegen van deze delen. Toch is er iedere keer dat de arm opgetild wordt, ook bij de normale schouder, een beetje wrijving en inknelling van de pezen tussen de bovenarm en het schouderdak. Bij mensen die veel werk doen met de handen boven het hoofd (schilders, behangers etc.) of bij bepaalde sporten (zwemmen, werpsporten etc.) kan dit continue wrijven van de pezen wel leiden tot blijvende pijnklachten: het zogenaamde impingement syndroom. Er treedt dan een verdikking en irritatie op van de bursa die ontstoken raakt, de rotatorcuffpezen raken verdikt en ontstoken en kunnen op termijn beschadigd worden of zelfs scheuren. Soms zijn er afwijkingen aan het schouderblad zelf die maken dat de ruimte waar de pezen doorheen lopen kleiner wordt: botuitgroei aan de voor-/onderzijde van het schouderdak komt vaak voor. Deze botranden gaan snel de pezen die eronder liggen irriteren en beschadigen. Sommige mensen hebben van nature een zeer nauwe ruimte door een abnormale vorm van het schouderdak.
De symptomen
In het begin van het impingement syndroom treedt er meestal pijn op die op en neer gaat. Het hele schoudergewricht is pijnlijk. De pijn treedt op bij het naar voren of opzij bewegen van de arm en geeft problemen bij het slapen. In slaap vallen op de aangetaste schouder gaat niet meer en u wordt ‘s nachts wakker wanneer u op de pijnlijke schouder draait. Een zeer karakteristiek teken van impingement is de schietende pijn wanneer je bijvoorbeeld iets probeert te grijpen of wanneer je een portefeuille uit je achterzak haalt. Naarmate de klachten blijven, ontstaat er geleidelijk ook meer stijfheid van de schouder, soms treedt er een totale onmacht op om de arm te tillen wat kan wijzen op een scheur van de rotatorcuff.
De diagnose
De diagnose van een slijmbeursontsteking (bursitis) of peesontsteking (tendinitis) door een chronisch impingement wordt gesteld op basis van een grondige anamnese (het verhaal van de patiënt) en een uitgebreid lichamelijk onderzoek.
Soms moeten aanvullende onderzoeken worden gedaan: • Röntgenfoto’s. • MRI van de schouder (al of niet met contrastvloeistof) Zie de folder over een MRI. Bij een MRI-ARTHROGRAFIE wordt er contrastvloeistof in het schoudergewricht gespoten. Dit geeft fraaiere beelden van de structuren binnen het gewricht. Bovendien kan op deze manier gecontroleerd worden of er lekkage is die wijst op een scheur van het kapsel en de pees. • Soms wordt een injectie met een plaatselijk verdovend middel gegeven in de slijmbeurs. Op deze manier kan uitgezocht worden of de pijn niet komt van een beknelde zenuw in de nek. Dit kan namelijk dezelfde symptomen geven als een impingement.
De niet-operatieve ingreep (conservatief)
In eerste instantie wordt altijd geprobeerd om de aandoening te behandelen op een niet-operatieve wijze. Er wordt gestart met: 1. ontstekingsremmende medicijnen 2. locaal koelen (ijs) 3. relatieve rust voor het gewricht (afwisselend een draagdoek). Indien dit niet voldoende is, kan een injectie (met een ontstekingsremmend middel) in de slijmbeurs de klachten verbeteren. Het gaat om een kleine dosis die soms minimale bijwerkingen kan geven. Indien zo’n injectie een gunstig effect oplevert, kan dit eventueel nog één of twee keer herhaald worden. Bijkomend wordt ook een behandeling bij de fysiotherapeut voorgeschreven, met de nadruk op ijsapplicaties en op te voeren “oprekken” van de schouderspieren. Daarna zal ook geprobeert worden om een betere spierkracht en coördinatie van de schouderspieren te krijgen.
De operatieve behandeling
Bij de chirurgische behandeling wordt de patiënt op de dag van operatie opgenomen. Net voor de ingreep wordt, indien afgesproken op het Preoperatief Spreekuur (POS), een verdoving (plexusanesthesie) gegeven, bestaande uit een injectie in de hals met een plaatselijk verdovend middel. Als dat nodig is, wordt daar een (lichte) algehele narcose aan toegevoegd. De plexus-anesthesie werkt een paar uur zodat u de eerste uren na de operatie geen pijn hebt. Zie folder: “Zorg rondom uw operatie of behandeling”
De kijkoperatie (arthroscopie) In de meeste gevallen kan de ingreep gedaan worden met een kijkoperatie (arthroscopie). Via drie kleine gaatjes worden een camera en diverse fijne instrumenten ingebracht. Eerst in de schouder zelf daarna in de slijmbeurs (bursa subacromialis). Daarbij kan het gewricht volledig bekeken worden en de meeste aandoeningen behandeld worden. De subacromiale decompressie De doelstelling van deze chirurgische behandeling is de ruimte tussen de kop van de bovenarm en het schouderdak te vergroten zodat de tussenliggende rotatorcuff pezen minder ingekneld worden. De overdruk op de aangetaste weefsels onder het schouderdak wegnemen heet een subacromiale decompressie. Door middel van een snel ronddraaiende frees wordt het bot dat aan de voor-/onderrand van het schouderdak zit, weggefreesd. Daardoor valt de druk op de onderliggende delen weg. De hoeveelheid bot die moet worden weggenomen hangt af van de anatomische (aangeboren) vorm van het schouderblad. Het wegnemen van het bot en veranderen van de vorm van het schouderdak heet acromioplastiek. Soms worden ook aan de onderzijde van het gewricht tussen sleutelbeen en schouderblad (acromio-claviculaire gewricht) botrichels weggenomen. De open methode en cuffrepair Indien er sprake is van een grote scheur in de rotatorcuff, dan wordt het herstel van deze scheur gecombineerd met een open subacromiale decompressie. Hierbij wordt een verticale snede gemaaakt aan de voorzijde van de schouder. Dit om toegang tot de gescheurde rotatorpees te krijgen en deze te kunnen terughechten aan de kop van de bovenarm. De resectiearthroplastiek van het AC-gewricht Naast het impingement veroorzaakt door de voorrand van het schouderdak is er vaak een slijtage van het AC-gewricht (acromioclaviculair gewricht). Dit is het gewricht tussen sleutelbeen en schouderblad. Indien door deze slijtage botaangroei aan de onderkant van het gewricht ontstaat, kan dit druk veroorzaken op de pezen die eronder liggen. Hierdoor kan het nodig zijn om een verwijdering (resectie) uit te voeren van een deel van het gewricht. Indien het gewricht zelf ook pijn veroorzaakt kan een totale verwijdering van het AC-gewricht gedaan worden in dezelfde operatie.
Na de operatie
Na de ingreep blijft u enige tijd in de uitslaapkamer waar gespecialiseerde vepleegkundigen u goed in de gaten houden. Als uw lichamelijke toestand stabiel is, wordt u teruggebracht naar de verpleegafdeling. Wanneer u een plexus-anesthesie hebt gehad, is de gehele arm verdoofd. Het is daarom belangrijk uw arm te ondersteunen. De operatiewondjes zijn afgeplakt met hechtstrips waarna gaasjes en een dik absorberend verband de wondjes verder afdekken. De eerste dag na de operatie wordt dit allemaal verwijderd waarna de wondjes opnieuw worden afgedekt met hechtstrips en een pleister. De fysiotherapeut komt de dag na de operatie langs en zal u oefeningen voorschrijven. Pijnstillers zijn soms nodig. U krijgt voor de eerste dagen medicijnen mee. (Zie folder: “Pijnstilling na een operatie, dagverpleging)”. Omdat er een kans op infectie is, kunt u beter niet douchen tot de wondjes dicht zijn (4 dagen). Als alles goed verloopt mag u de dag na de operatie naar huis, een enkele keer zelfs al dezelfde dag. De orthopedisch chirurg komt in principe niet bij u langs. U krijgt pleisters mee, zodat u thuis de pleisters ook kunt vervangen. Het is de bedoeling dat de hechtstripjes blijven zitten tot deze er uit zichzelf af gaan. Als de wondjes droog zijn en er goed uitzien, hoeft er geen pleister meer op. Tot 2 weken na de operatie moeten de wondjes droog gehouden worden. De poliklinische controle is meestal 2 weken na operatie. Als u naar huis gaat krijgt u een afspraak voor deze controle mee. De controle wordt door de orthopedisch verpleegkundige gedaan. Bij bijzonderheden is er overleg met de orthopedisch chirurg. Zo nodig wordt fysiotherapie voorgeschreven. Mochten er zich tussentijds thuis problemen voordoen dan kunt u op werkdagen contact opnemen met de polikliniek Orthopedie. Telefoonnummer: (0515) 48 89 91. Buiten kantoortijd neemt u contact op afdeling A1. Telefoonnummer: (0515) 48 87 00.
Complicaties
Bij elke operatie kunnen complicaties optreden. Bij een arthroscopie komt dit gelukkig zelden voor. Complicaties kunnen zijn: • Lekkende wondjes. • Tijdelijke zenuwuitval. • Heel zelden gewrichtsontsteking of infectie. • Tintelingen. U wordt geadviseerd contact op te nemen met uw behandelend specialist wanneer zich ontstekingsverschijnselen voordoen. (koorts; langer dan 3 dagen boven de 38,5°C, roodheid en/of warm aanvoelende schouder).
De revalidatie na de operatie
Het herstel na een arthroscopische decompressie verloopt over het algemeen zeer snel. U kunt meestal de dag na de ingreep weer naar huis, soms dezelfde dag. De eerste dagen is er aan de voorzijde van de schouder enige pijn en soms een bloeduitstorting. Het komt erop neer de ideale verhouding te vinden tussen het zo snel mogelijk mobiliseren van de schouder en het voorkomen van te veel pijn. Soms is een draagband (sling) prettig voor de eerste dagen, maar deze mag de oefeningen zeker niet storen. Koelen is de eerste dagen nuttig, drie maal daags tien minuten is voldoende. Bij de oefeningen ligt eerst vooral de nadruk op niet belaste bewegingen (o.a. slingeroefeningen). terugkrijgen van de soepelheid van de schouder is belangrijk. Bij passieve bewegingen wordt uw schouder wel bewogen maar blijven uw spieren grotendeels ontspannen. Thuis een katrol installeren is zeer handig, dan kunt u zelf ook deze oefeningen doen. Geleidelijk zal ook gestart moeten worden met belastende oefeningen. Het is belangrijk dit niet te forceren. Met hulp van de goede arm kan de geopereerde arm opgetild worden. Twee weken na de operatie volgt de controle tijdens het orthopedisch spreekuur. Uw schouder wordt geïnspecteerd en de functie wordt onderzocht. Zo nodig wordt fysiotherapie voorgeschreven.
Tenslotte
Als u na het lezen van deze informatie nog vragen hebt kunt u deze stellen aan uw behandelend arts, of bellen met de polikliniek Orthopedie. Telefoonnummer: (0515) 48 89 91.
Antonius Ziekenhuis Bolswarderbaan 1 8601 ZK Sneek
Postadres Postbus 20.000 8600 BA Sneek
Urkerweg 4 8303 BX Emmeloord
Telefoon 0515 - 48 88 88
Vissersburen 17 8531 EB Lemmer
www.mijnantonius.nl
12-12-2012
