Országos Traumatológiai Intézet közleménye
Ismételt protéziscsere hosszúszárú protézissel és homolog spongiosus csont beültetésével* DR. SALACZ TAMÁS, DR. MELLY ANDRÁS, DR. KÁDAS ISTVÁN, DR. CZERMANN IMRE Érkezett: 1996. június 17.
Ö SSZEFOGLALÁS A csípõtáji endoprotézis lazulása csontfelszívódáshoz vezet. Az osteolysis a femuron hosszú ideje fennálló lazulás esetén olyan kiterjedt lehet, hogy az eredeti protéziságyban az újabb protézisszár már nem rögzíthetõ megfelelõen. A Wagner-féle cementnélküli hosszúszárú protézis áthidalja a károsodott csontszegmentet és a károsodott résztõl distalisan az ép csontban stabilan rögzül. Szerzõk 19 eset kapcsán foglalják össze tapasztalataikat és megállapítják, hogy akár elõre tervezetten, akár mûtét közben fellépett szövõdmény következtében jó eredménnyel tudják alkalmazni a hosszúszárú protézist. Wagner eredeti javaslatával ellentétben ajánlják a defektus homológ spongiosus csonttal történõ kitöltését, amely átlagosan 3 hónap alatt beépül és biztosítja a protézis proximális rögzítését is. Protéziscseréket végzõ osztályok eszköztárából lehetõleg ne hiányozzék a Wagner-féle hosszúszárú protézis teljes sorozata. T. Salacz, A. Melly, I. Kádas, I. Czermann: Repeated total hip revision using long stem and homologous bone transplantation The loosening of total hip endoprothesis is accompanied with bone resorption. A long-lasting loosening of the femoral component could cause and enlarged resorption on the femur avoiding a stabile refixation of the stem. The Wagner cementless long revision stem is able to bridge over the affected part and fixing firmly in the distal healthy femur. Authors reviewed 19 patients and declare that either in advance or in the cases of intraoperative complication the long stem is a useful design. In contrary with the original Wagner recommendation they recommend to use homologous bone transplantation to the affected area to get rebuilt in average 3 months, giving proximal stability as well to the stem. Departments dealing with TEP revisions should have the whole range of Wagner long stem prothesis. Kulcsszavak: protézislazulás, csontfelszívódás, hosszúszárú protézis distalis rögzülése, homolog spongiosus csont beültetése.
B EVEZETÉS A csípõízületi protézis lazulása csontreszorpciót okoz. A lazulásnak okai a lecsiszolt polyetilén részecskék okozta idegentest granuláció és a csontcement feltöredezettsége lehetnek. A cementnélküli protézisek túlnyomóan distalis rögzüléssel és erõátvitellel gyakran csontatrophiát okoznak a femur proximális részén (7). A meglazult protézis mozgása következtében a csontatrophia és a csontfelszívódás fokozódik. A csonthiány olyan jelentõs is lehet, hogy az új protézisnek a régi ágyban történõ rögzítése nem egyszer lehetetlenné válik (6). A prognózistól függetlenül a közvetlen operatív probléma a proximális femurvég mechanikus károsodásában van és a sebész igen nehéz feladata a csípõ stabilizálásához és a járóképesség helyreállításához a legmegfelelõbb utat megtalálni. Az elsõ beültetéskor a csontcement elõnye abban áll, hogy az a velõüreg egyenetlen felszínén igen jól megtapad, ami igen stabil rögzítéshez vezet. Protézislazuláskor, a csontfelszívódás és a mozgás következtében a velõüreg belsõ felszíne simává válik, így a cement rögzülése egyáltalán nem jöhet létre * A Magyar Ortopéd Társaság Kongresszusán (Szeged, 1995. június 8–11.) elhangzott elõadás alapján. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
55
(3). A rögzítés stabilitása tehát újabb cementezés esetén is lényegesen kisebb. Cementezett protéziscsere esetén a meglazult protézis ágyát azonkívül sokkal nagyobb mennyiségû csontcementtel is kell kitölteni, ami egy következõ lazulás esetén még nagyobb csontdefektust hoz létre. Ezt a problémát sem a cementezett tumorprotézis, sem a cement nélküli granulált hosszúszárú protézis nem tudja megoldani (7). Mindkettõnél ugyanis a merev distalis rögzítés ,,stress protection”-hez vezet és a femur proximális végén fokozza a csontleépülést. A Wagner-féle revisios protézis hosszú szára révén cementnélküli rögzülésre alkalmas a velõüregben a régi protézis ágytól distalisabban. A szár áthidalja a károsodott csontot és a kemény distalis csontban mechanikusan stabilan rögzül. Ez biztosítja a gyakran idõs beteg korai mobilizálhatóságát. A különbözõ nagyságú csontdefektusok áthidalására 190–385 mm hosszú szárak állnak rendelkezésre. A 14–25 mm nagyságú átmérõk lehetõvé teszik a legtöbb esetben a stabil rögzítést. A protézisszár kónuszos formája és a hosszanti éles bordázata, amelyik szinte belevág a csontba, biztosítják a stabilitást, különösen a rotációs stabilitást. A 145°-os CCD szög csökkenti a rotációs terhelést. Coxarthrosis mellett végzett osteotomia vagy törés esetén e revisiós protézis velõûrszegként is alkalmazható, amellyel a protézissel történõ ellátás és a korrekciós osteotomia együlésben oldható meg. Kiegészítõ osteosynthesisre rendszerint nincs is szükség. Wagner megfigyelése szerint a posztoperatív szakban relatív rövid idõ alatt csontújdonképzõdés észlelhetõ, ami a defektust kitölti és rendszerint nem is szükséges a spongiosaplastica (7). Szemben a revisiós protézis kónuszos rögzülésével, a granulált felszínû protézis alkalmazásakor nem lehetett spontán csontdefectus kitelõdést észlelni, ezért egyes szerzõk (3, 5) csonttranszplantáció elvégzését javasolják. Granulált felszíneken gyakran látható rövid idõ alatt fellépõ csontleépülés. Ennek oka a kétféle rögzülésben a különbözõ erõátvitel lehet, ami a csont különbözõ magatartását magyarázza. Granulált felszín esetén az erõátvitel vertikális az egyes golyók distalis felszínén, míg kónuszos rögzüléskor egy állandó nyomóerõ lép fel az implantatum és a csont mentén a szár teljes hosszában. Mikroszkopikus nagyságú instabilitás esetén a granulált protézisszár lépcsõformájú rögzülése miatt nem tud lesüllyedni, csak lengeni, míg a kónuszos rögzítés a lesüllyedéssel ismét restabilizálódik (7). Gie (2) még cementezett protézis szárcsere esetén is spongiosus csont beültetését javasolja, amelyet a protézisszár beütésével présel a corticalishoz és a cementet a szár képezte üregbe tölti.
A NYAG
ÉS MÓDSZER
Az Országos Traumatológiai Intézetben 1991. óta van lehetõségünk, elsõsorban ismételt protéziscserék esetén, ha jelentõs a femur proximális végének felszívódása, hosszú szárú Wagner típusú titánium protézisszárat beültetni. Legfontosabb javallata a proximális femur végén kialakult jelentõs kiterjedésû csontfelszívódás, esetleg csontdefektus, ami az új implantatum primer stabilizálását proximálisan még nagy mennyiségû csontcementtel sem biztosítja. További javallatot képezhet a szár alatt, akár traumára, akár intraoperatív szövõdményként létrejött femurtörés, végül már egyszer vagy akár többször cserélt protézis ismételt lazulása, amely jelentõs instabilitással jár. Gyakran mûtét közben fellépett szövõdmény, mint pl. a trochanter maior letörése, a femur medialis vagy laterális falának kitörése, esetleg a femur szár törése (4) kényszeríthet az eredeti mûtéti terv megváltoztatására. Ilyenkor a hosszúszárú protézis mellett nagy mennyiségû homológ spongiosus csont beültetésére is szükség van, amely egy jól mûködõ és lehetõleg protéziscsere helyén funkcionáló csontbankot tesz szükségessé. A trochanter területére, esetleg a femur proximális vége mellé behelyezett spongiosus csont általában 3–4 hónap alatt beépül és ezzel a stabilizálás a protézisszár teljes hosszában biztosított lesz. 56
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
Legtöbb esetünkben nagy mennyiségû homolog – eltávolított combfejek darálásából készült – spongiosus csontot helyeztünk be a defectus kitöltésére, nem vártuk meg a Wagner javasolta spontán csontújdonképzõdést. A mûtét közben esetleg kitört darabok fixálását csavarokkal, drótcerclage-al vagy PDS hurokkal oldottuk meg. Így jártunk el egy 66 éves nõbetegünknél, akinél a kilazult protézist 9 évvel a beültetés után kellett kicserélnünk és a mûtét közben fellépett trochantertáji és diaphysis törés miatt a hosszúszárú protézis mellett csavarokkal rögzítettük a kitört trochantert és 2 cerclage-zsal a diaphysist. A trochanter területén keletkezett hatalmas üregeket dezantagenizált homolog spongiosával töltöttük ki (1. ábra).
1. ábra. 66 éves nõ. 1978-ban bal oldali combnyaktörése miatt 4 nappal a sérülés után szegezés történt. 1984. októberében észlelt fejnecrosis (a) miatt 1985. januárban TEP beültetés trtént. Az 1 éves kontroll vizsgálaton a beteg panaszmentes volt (b).
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
57
Egy 65 éves férfi betegnél kétoldali total csípõízületi protézisbehelyezés történt. A késõbben operált bal oldali után 9 évvel lazulás miatt protéziscsere vált szükségessé hosszúszárú protézissel és nagy mennyiségû homológ spongiosus csont beültetésével (2. ábra). A mûtét oldalfekvésben transfemoralis feltárásból történt. Ez a nagymennyiségû idegen anyag néha fokozott immunválaszt vált ki a recipiens szervezetébõl, amely a mûtétet követõ magas láz, leukocita szám-emelkedéssel és magasabb vörösvérsejt-süllyedéssel jár (5). A beteg ilyenkor különös figyelmet érdemel, mert a szeptikus szövõdmény kialakulásának a veszélye fokozott.
1994. júniusában TEP lazulás (c), emiatt 1994. október 5-én vápacsere Müller-kosárral és Wagner-típusú hosszúszárú protézis behelyezés. A mûtét közben fellépett törések miatt synthesis történt csavarokkal és drótcerclage-okkal (d). Mély szeptikus folyamat miatt feltárás 6 nappal a mûtét után. 1995. áprilisában panaszmentesen kissé sántítva jár, szeptikus folyamata megszûnt, a beültetett spongiosus csont beépült (e).
58
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
Ezért minden korai posztoperatív szakban észlelt haematomát késlekedés nélkül feltárunk, revidiáljuk az egész mûtéti területet és mindig antibiotikus profilaxisban részesítjük a beteget. Esetünkben négy és fél év után a spongiosus csont teljes beépülése, jó csípõmozgás és teljes panaszmentesség volt elérhetõ. 62 éves állatorvos kolléga esetében 8 évvel a totalprotézis beültetése után kényszerültünk cserére, aki az utóbbi 5 évben kontrollvizsgálaton nem jelent meg és már óriási csontfelszívódással és lazult protézissel jelentkezett. Transfemoralis feltárásból végeztük el a hosszúszárú protézis beültetését, majd a femurablaknak a rögzítését az eredeti leírás szerint csak izomtöltésekkel biztosítottuk. Egy héttel a mûtét után észleltük az ablaknak a redislocatióját, ezért újabb feltárást, repozíciót és drótcerclage-okkal történõ rögzítést végeztünk (3. ábra). Miután még két hasonló esetünk volt, úgy gondoljuk, hogy érdemes a femoralis csontablak rögzítését cerclag-zsal mindjárt primeren elvégezni. Ezzel ismételt mûtétet kerülhetünk el és a szövõdmények veszélyét is csökkenthetjük. 1991. január 1. és 1996. április 30. között 19 beteget operáltunk hosszúszárú reviziós protézissel, ebbõl 18 esetben Wagner szárat és 1 esetben Aesculap hosszúszárú protézist ültettünk be. 15 esetben vápacserét is végeztünk. Betegeink átlagéletkora 66,5 év volt, a szélsõ értékek 52 és 79 év, a férfi-nõ arány 10:9. A vápacseréket 4 esetben Schneider-Burch kosárral, 6 esetben Müller kosárral egészítettük ki. Cementnélküli PM vápát 2 esetben és 4 esetben ragasztott vápát helyeztünk be. 1 esetben szeptikus TEP után kialakult Girdlestone csípõbe helyeztük be a Wagner szárat. 1 esetben primeren végeztük el hosszúszárú protézissel a mûtétet, elsõ csereként 10
2. ábra. 65 éves férfi: kétoldali coxarthrosis miatt (a) 1979-ben jobb oldalra, 1982-ben bal oldalra történt TEP behelyezés. (1979-ben az intraoperatív szívmegállás miatt a mûtétet meg kellett szakítani és csak pár hónap múlva történt a beültetés) (b). 1991. júniusában TEP lazulás a bal oldalon. 1991. szeptember 24-én TEP csere: PM vápa + vápatetõképzés + Wagner-szár (c). A 4,5 éves kontroll vizsgálaton teljes spongiosa beépülés és panaszmentesség (d). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
59
3. ábra. 62 éves férfi. Jobb oldali coxarthrosis miatt 1986. július 9-én TEP beültetés nem ideális helyzetben (a). 1994. augusztus 1-én (8 évvel késõbb) TEP lazulás (b). Emiatt 1994. szeptember 21-én TEP csere: Müller-kosár + ragasztott vápa + Wagner-szár (c). A femurosteotomia redislocatiója miatt (d) 1994. október 4-én reoperatio: repozíció + drótcerclage rögzítés. 1995. március 24-én teljes spongiosa beépülés, panaszmentesen dolgozik (e).
60
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
4. ábra. 66 éves nõ. 1991. február 17-én megtámadták, elesett, jobb oldali pertrochantericus femurtörést szenvedett (a). 1991. február 19-én osteosynthesis történt 130°-os szögletlemezzel (b). 4 hónap múlva fejperforáció miatt resynthesis történt az ellátó osztályon ugyanazon típusú implantatummal. 1992. februárjában ismét fejperforáció (c). 1993. január 7-én történt a fémkivétel és TEP behelyezés hosszúszárú Weller-típusú protézissel (d). 1 995. január 6-án a 2 éves ellenõrzõ vizsgálaton bottal, kissé sántítva, de fájdalommentesen jár (e).
alkalommal, második csereként 7 és harmadik csereként 1 alkalommal történt Wagner típusú hosszúszárú protézis beültetés. A primer protézises esetünk egy 66 éves nõ volt, akit 2 évvel korábban pertro-chantericus femurtörés miatt 130 fokos szögletlemezes synthesisen esett át. 4 hónap múlva fejperforatio miatt reosteosynthesis történt, de 8 hónap múlva ismét fejperforatio lépett fel következményes panaszokkal (4. a., b., c. ábra), fejnecrosissal és amikor 1993. januárjában a fémkivételt elvégeztük, akkor derült ki, hogy a fém alatt a femur corticalisa teljesen felszívódott és hatalmas defektus keletkezett. Ezért mûtét közben kellett dönteni arról, hogy hosszúszárú protézissel végezzük el a synthesist. Minthogy akkor Wagner protézisünk éppen nem volt, hosszúszárú Aesculap protézist voltunk kénytelenek beragasztani – bár annak rögzítési elve teljesen eltér a Wagner protézisétõl – és a defektust homológ spongiosával kitölteni. A spongiosa teljesen beépült és 2 évvel a mûtét után bot segítségével ugyan, kissé sántítva, de panaszmentesen jár (4. d., e. ábra). Mûtéteinket 7 alkalommal transtrochantericus, 12 esetben transfemoralis behatolásból végeztük. Az elõre tervezett Wagner-szár beültetést oldalfekvésben végezzük transfemoralis behatolásból. 19 esetünkbõl 12-nél végeztük így a mûtétet, a maradék 7-nél hátonfekvésben történt a beavatkozás, mert a mûtét közben fellépett szövõdmények miatt kényszerültünk az eredeti terv megváltoztatására. Így 5 esetben transtrochantericus és 2 transfemoralis mûtétet végeztünk elég nehéz körülmények között. Mind a 19 esetben sor került nagy mennyiségû spongiosa beültetésére, ami mind be is épült. Eseteink közül az elsõ cserére 8–15 év között, a második cserére fél és 7 év között az elsõ csere után, a harmadikra pedig 1 évvel a második csere után került sor. A cserék közti idõk tehát mindig rövidültek. Ha a Wagner szárat distalisan Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
61
jól tudjuk rögzíteni általában az 5–7. napon mobilizáljuk a betegeinket mankóval lábsúlyterheléssel. A 6. héten kezdjük el a részterhelést 25–30 kg-mal és a 12. héten térünk át teljes terhelésre, ekkorra gyakorlatilag a spongiosa beépülése már megtörténik. Ha a szár distalis rögzítése kicsit is bizonytalan, inkább 3–6 hétig fektetjük a betegeinket a mûtét után. Az elsõ kontrollvizsgálatig végzett röntgenellenõrzések folyamán 2 esetben észleltük a szár mélyebbre csúszását, egyik esetben hosszúnyakú fejre cseréltük ki a protézis fejét, a másiknál újabb csere történt. Betegeinket 3 hónap és 4,5 év között tudtuk utánvizsgálni, funkció szerint két csoportra, jó és rossz eredményûekre osztottuk. 14 eset volt jó eredményû (fájdalom nélküli, sántításmentes járás, minimum 0/90° mozgás), 5 esetben volt az eredményünk rossz, illetõleg nem megfelelõ (csaknem állandó, változó intenzitású fájdalom, sántítás, járás nehezítettség 0/90°-nál kevesebb mozgás). 2 szeptikus esetünk volt: az elsõként említett 66 éves nõbetegnél mélyinfekciót észleltünk, amely feltárásra, kitakarításra és öblítõ drainage bevezetésére gyógyult és ugyancsak gyógyult egy 54 éves nõ felületes infekció után. A szeptikus esetek relatív magas arányát a részben korábban lezajlott mûtétekkel, a protéziscserék technikai nehézségeivel és ezáltal a mûtét idõben történõ elhúzódásával és a nagy mennyiségû idegen csont beültetésével magyarázzuk.
M EGBESZÉLÉS A kopási termékek és az anyag fáradásának jelentõs szerepe van a csípõprotézisek hosszú idõn át való tartósságában (9). Ebben a vonatkozásban nem csak a protézis funkciójában történõ korlátozottságnak van jelentõsége, hanem az implantatumok kopási termékeire fellépõ válaszreakcióknak is. Ezek ugyanis a kötõszövetben idegentest reakciót okoznak, ahol a histiocyták és óriássejtek a szabaddá vált részecskéket fagocitálják és granulomákat képeznek, amelyek az implantatum-csont határán a csont leépüléséhez és felszívódásához vezetnek következményes osteolysissel. Emellett lehetséges, hogy az idegentest reakció okozta osteolysist egyedül a polietilén kopási részecskék, de esetleg az összetöredezett csontcement részecskéi is kiválthatják (8). A csípõízületi revisiós arthroplastica problémája tehát elsõsorban a csontállomány csökkenésében áll, amely mechanikailag és biológiailag olyan környezetet teremt, amelyben a csont nem tud a cementnélküli implantatum proximális részén lévõ granulált felszínbe nõni, ami hosszõ idõre tudná biztosítani az implantatum rögzülését. A femur proximalis károsodott szegmentjének csökkent az osteogenetikus potenciája, ezért ajánlatos a nagy üreget homolog, esetleg autolog csonttal kitölteni, ami lehetõvé teszi a csont és implantatum közti szoros érintkezést. A reoperáció célja, hogy olyan anatómiai körülményeket teremtsünk, amelyek a protézis rögzítését biztosítják, ideális esetben pedig a primer implantáció kiindulási helyzetét állítsuk helyre. Ez azonban nem minden esetben érhetõ el, figyelembe véve a protézis rögzítését, stabilitását és az egyforma hosszúságú végtagok elérését. Ezek biztosítása a primer protézis beültetésekor sokkal könnyebbek (1). A beültetett autolog vagy homolog spongiosus csonttal csaknem minden esetben újra felépíthetõ a femur és az ismét alkalmassá válik a protézis teljes hosszában történõ rögzítésére. Éppen ezért a defektusnak nagy mennyiségû cementtel történõ feltöltése nem javasolt. A cél e nagyfokú csontdestrukció megelõzése. Ezért ajánlatos minden csípõprotézissel ellátott betegnél még panaszmentesség esetén is évenként, de legalább két évenként egy alkalommal klinikai és radiológiai vizsgálatot végezni és az új képeket a régiekkel összehasonlítani, hogy a lazulás jelei korán felismerhetõk legyenek és a szükségessé váló protéziscsere idõben, még nagyobb csontfelszívódás keletkezése elõtt megtörténjék. A rendszeres ellenõrzõ vizsgálatok fontosságára a betegek figyelmét fel kell hívni és ez tulajdonképpen már nem csak a betegek kezelését, hanem a gondozását is jelentik. Tapasztalataink alapján, minthogy 62
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
nem csak elõre tervezetten, de a protéziscsere-mûtétek közben fellépett szövõdmények megoldására is nélkülözhetetlen e protézistípus, kívánatos, hogy ne hiányozzék a teljes sorozat a protéziscseréket végzõ osztályok eszköztárából.
I RODALOM 1. H. P. Chandler-D. K. Ayres- R. C. Tan-L. C. Anderson-A. K. Varma: Revision Total Hip Replacement using the S-ROM femoral component Clin. Orthop. 319:130–140, 1995. – 2. G. A. Gie-L. Linder-R. S. M. LingJ.-P. Simon-T. J. J. H. Slooff-A. J. Timperley: Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty J. Bone. Joint Surg. (Br) 75-B: 14–21, 1993. – 3. A. E. Gross-C. R. Hutchison-M. Alexeeff-N. Mahomed-K. Leitch-E. Morsi: Proximal Femoral Allografts for Reconstruction of Bone Stock in Revision Arthroplasty of the Hip. Clin. Orthop. 319: 151–158, 1995. – 4. K. Kolstad: Revision THR after periprosthetic femoral fractures Acta Orthop. Scand. 65:505–508, 1994. – 5. Chr L. Peter-D. P. Rivero-L. R. Kull-J. J. Jacobs-A. A. Rosenberg-J. O. Galante: Revision Total Hip Arthroplasty without Cement: Subsidence of Proximally Porous – Coated Femoral Components. J. B. Jt Surg 77A: 1217–1225, 1995. – 6. H. Wagner: Revisionsprothese für das Hüftgelenk Orthopäde 18: 438–453, 1989. – 7. H. Wagner-M. Wagner: Femur-Revisionsprothese Z. Orthop. 131:574–577, 1993. – 8. H. G. Willert-G. H. Buchhorn-T. Hess: Die Bedeutung von Abrieb und Materialermüdung bei der Protheselockerung an der Hüfte. Orthopäde 18:350–369, 1989. – 9. B. M. Wroblewski: Das Problem der Prothesenlockerung an der Hüfte Orthopäde 18:391–396, 1989.
Dr. Salacz Tamás Országos Traumatológiai Intézet 1081 Budapest, VIII., Fiumei út 17.
European Bone and Joint Infection Society
ANNUAL CONGRESS
May 5, 6 and 7, 1997 - LAUSANNE, Suisse TOPICS 1. SEPTIC SHOCK IN ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY 2. INFECTION AFTER INTRAMEDULLARY NAILING OF LONG BONES 3. FREE PAPERS ON BONE AND JOINT INFECTION CONGRESS INFORMATION Organisation: C.H. BLANC, M.D. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne Suisse Info: Mme Christine COURT Service OTR BH 10/230 — 1011 CHUV LAUSANNE FAX 41-21-314 2755
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
63
