Chirurgie OPERATIE AAN DE DIKKE DARM INLEIDING Binnenkort wordt u opgenomen voor een dikke darmoperatie. Rondom deze operatie wordt het ERAS programma toegepast. Met dit speciale programma willen wij bereiken dat u na de operatie beter en daardoor sneller herstelt. (ERAS is de afkorting van Enhanced Recovery After Surgery). De behandelend arts en gespecialiseerd verpleegkundige, hebben met u gesproken over het ERAS programma. Deze folder geeft u informatie over de gang van zaken rond operaties aan de dikke darm. Wij wijzen u er op, dat voor u de situatie anders kan zijn dan die hier is beschreven. Meestal vinden deze operaties plaats als een ontsteking (bijvoorbeeld diverticulitis, de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa), darmkanker of een grote poliep is waargenomen. Ook bij complicaties van dikke darmafwijkingen, zoals een gat in de darm (perforatie) of vernauwing met een slechte doorgang van de darm, is een operatie noodzakelijk. U hebt inmiddels gehoord, waarvoor bij u een operatie wenselijk is. FUNCTIE EN LIGGING VAN DE DIKKE DARM Ons voedsel komt via de slokdarm en de maag in de dunne darm terecht waar voedingsstoffen in de bloedbaan worden opgenomen. Onverteerbare resten komen samen met bacteriën en afgestoten stukjes slijmvlies als ontlasting in de dikke darm, het laatste deel van ons spijsverteringskanaal. Hier vinden de laatste processen van de spijsvertering plaats en dikt de ontlasting in, doordat er water aan wordt onttrokken. Deze functie kan ook nog goed vervuld worden, wanneer een groot deel van de dikke darm is verwijderd. De dikke darm is in totaal ongeveer 120 cm lang en bestaat uit een aantal delen: − Rechts in de buik ligt het opstijgende deel (A: het colon ascendens), waar de dunne darm in uitmondt. Ook zit aan dit deel het wormvormig aanhangsel vast, de appendix, vaak blindedarm genoemd. − Vlakbij de lever gaat de dikke darm over in het dwars verlopende deel (B: het colon transversum), dat onder de maag langs naar links verloopt. − In de buurt van de milt gaat de dikke darm over in het afdalende deel (C: het colon descendens), dat in de linker onderbuik een S-bocht maakt (D: het sigmoid). − In het kleine bekken gaat het sigmoid over in de endeldarm (E: het rectum) die eindigt bij de sluitspier, de anus.
28-11-2013
6050169
WAAROM EEN DIKKE DARMOPERATIE? Er zijn twee soorten afwijkingen van de dikke darm waarvoor een operatie nodig kan zijn: ontstekingen en gezwellen. Bij ontstekingen hangt het van de ernst en de soort van ontsteking af, welke operatie nodig is. Een gezwel kan goedaardig of kwaadaardig zijn. Bij een gezwel is de soort operatie vooral afhankelijk van de aard van het gezwel en de plaats in de dikke darm. Naast deze aandoeningen zijn er ook nog andere zeldzame afwijkingen, waarvoor een dikke darmoperatie nodig kan zijn. KLACHTEN De klachten die bij afwijkingen aan de dikke darm optreden, zijn sterk afhankelijk van de aard en de plaats van de afwijking. Mede daardoor is het klachtenpatroon zo wisselend. Klachten die kunnen optreden zijn onder meer: pijn, koorts, bloedarmoede, veranderingen in de regelmaat van de stoelgang, verstoppingen of afwisselend verstopping en dan weer diarree, bloed of slijm bij de ontlasting, het gevoel ontlasting te moeten krijgen terwijl er niets of niet veel komt. DIAGNOSE De diagnose wordt gesteld aan de hand van de aard van de klachten en aanvullend onderzoek. Mogelijke onderzoeken zijn: − Lichamelijk en inwendig onderzoek: naast het beluisteren en het bevoelen, verricht de arts ook een inwendig onderzoek via de anus. − Endoscopie: met een flexibele kijkbuis wordt of een gedeelte van de darm (sigmoïdoscopie) of de gehele dikke darm (coloscopie) bekeken. Hierbij worden vaak weefselmonsters (biopten) genomen voor onderzoek. − Coloninloop foto: hierbij wordt via de anus contrastvloeistof ingebracht, waarmee het verloop en de contour van de dikke darm kan worden afgebeeld op röntgenfoto’s. − CT-scan: met behulp van een computer worden in een serie gemaakte röntgenfoto’s bewerkt tot een speciaal beeld. − Echo: een onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van geluidsgolven, waarmee beeldvormend onderzoek kan worden gedaan. − MRI: met behulp van radiogolven en een magneetveld worden beelden gemaakt van het menselijk lichaam. SOORT OPERATIE Er zijn veel soorten operaties mogelijk aan de dikke darm. De chirurg bespreekt met u welke operatie bij u waarschijnlijk wordt uitgevoerd. Soms is het nodig bij een dikke darmoperatie een stoma (darmuitgang op de buik) aan te leggen. Deze stoma kan tijdelijk of blijvend zijn. Een operatie voor een kwaadaardig gezwel in de darm kan zowel curatief als palliatief zijn. Curatief is gericht op genezing waarbij de hele afwijking wordt verwijderd. Palliatief is gericht op het remmen van de ziekte en/of het verminderen van de klachten. Curatieve behandeling De omvang en de duur van de operatie hangen af van de plaats, de grootte en de mate van plaatselijke uitbreiding van de tumor of ontsteking. Van een grote tumor of ontsteking is sprake wanneer de tumor zich verder in de dikke darm heeft uitgebreid. Een grotere operatie is dan nodig. Bij deze operatie verwijdert de chirurg de tumor met aan beide kanten daarvan een groot deel van het gezonde
28-11-2013
6050169
darmweefsel. Tevens worden de aangrenzende lymfevaten en lymfeklieren, ofwel het lymfe-afvloedgebied, weggenomen. Curatieve operaties aan de endeldarm worden in sommige gevallen voorafgegaan door bestraling en/of chemotherapie. De bestralingen vinden plaats in het Reinier de Graaf Gasthuis of in de Daniel den Hoed kliniek. Het lymfeweefsel in de dikke darm is heel nauw verweven met de bloedvaten die de dikke darm van bloed voorzien. Daarom is het noodzakelijk dat, samen met het gehele regionale lymfe-afvloedgebied, ook een flink deel van de dikke darm met de daarmee verbonden bloedvaten wordt weggenomen. De twee uiteinden van de dikke darm worden weer aan elkaar gehecht. Een dergelijke verbinding noemt men een anastomose. Bij een tumor of ontsteking (diverticulitis) in het laatste deel van de dikke darm of in het bovenste deel van de endeldarm moet soms een andere operatie worden uitgevoerd. Het deel van de darm waarin zich de tumor of afwijking bevindt, wordt dan verwijderd. De twee uiteinden kunnen niet altijd direct met elkaar verbonden worden. Het onderste uiteinde wordt gesloten. Van het bovenste uiteinde maakt de arts een (tijdelijke) stoma. In sommige gevallen wordt ook het onderste uiteinde inclusief de anus verwijderd. Er wordt dan een definitief colostoma aangelegd. Palliatieve behandeling Wanneer de ziekte niet meer beperkt is tot de dikke darm, maar er ook uitzaaiingen elders in het lichaam aanwezig zijn of de tumor niet te verwijderen is door plaatselijke doorgroei, krijgt de patiënt meestal een palliatieve behandeling. Belangrijk daarbij is de dikke darm goed doorgankelijk te maken. ERAS PROGRAMMA ERAS is een afkorting van de Engelse woorden: Enhanced Recovery After Surgery, letterlijk vertaald: verbeterd herstel na operatie. Wij spreken liever van beter en sneller herstel. Een ERAS programma is een kwaliteitsprogramma rondom een operatie, waarin alle factoren die een positieve invloed kunnen hebben op uw herstel zijn samengebracht. De laatste jaren is er veel onderzoek naar hoe het herstel na een operatie verbeterd kan worden. Het blijkt dat herstel na een operatie verbeterd kan worden door: − Een zo klein mogelijke operatiewond: hoe minder schade aan weefsel, des te sneller het herstel. − Een optimale pijnbestrijding. Niet alleen de pijn wordt effectief bestreden, maar ook de nadelige effecten van pijnbestrijding op maag- en darmwerking worden zo klein mogelijk. − Een zo kort mogelijke periode van bedrust, zodat verlies van spierkracht wordt beperkt en de ademhaling gestimuleerd. − Een zo kort mogelijke periode van voedselonthouding, zodat gewichtsverlies en daarmee verlies van spiermassa en spierkracht wordt tegengegaan. Naast uw algehele conditie vóór de operatie bepaalt vooral de uitgebreidheid van de operatie of uw herstel voorspoedig zal verlopen. Meestal is het de eerste twee dagen na de operatie al duidelijk hoe uw herstel zal verlopen en of vroeg ontslag mogelijk is. Wanneer alles naar wens verloopt, gaat u op de derde tot de vijfde dag na de operatie weer naar huis. OPTIMALE ZORG VOOR DE OPERATIE Informatie U krijgt eerst informatie van de arts over de komende operatie en het ERAS programma. Daarna volgt, in overleg met u, een gesprek met de verpleegkundige die de gang van zaken rondom de operatie en het ERAS programma toelicht.
28-11-2013
6050169
Anesthesie (verdoving) Daarnaast is er een afspraak voor u gemaakt op het Pré Operatief Spreekuur (POS) voor een gesprek met de anesthesioloog. De anesthesioloog beoordeelt het risico van de anesthesie en vraagt zo nodig aanvullend onderzoek aan om uw gezondheidstoestand in kaart te brengen. De anesthesioloog informeert u verder over de verschillende vormen van anesthesie (verdoving) en pijnstilling na de operatie. Bijvoeding Tijdens het gesprek met de verpleegkundige wordt gekeken of bij u sprake is van ondervoeding. Gekeken wordt bijvoorbeeld naar uw eetlust en of u onbedoeld bent afgevallen. Wanneer blijkt dat er bij u sprake is van ondervoeding, krijgt u een formulier waarmee u flesjes drinkvoeding kunt ophalen bij de apotheek, zodat u deze tot aan de operatie en in de periode daarna kunt blijven gebruiken. Deze drinkvoeding bevat onder andere vitamines, mineralen en eiwitten die helpen het gewichtsverlies tegen te gaan. Twee flesjes per dag zorgen ervoor dat u in de periode rond de operatie uw goede voedingstoestand behoud. Dit heeft een positief effect op uw herstel. Wanneer het nodig is, kan de verpleegkundige u doorverwijzen naar een diëtist buiten het ziekenhuis. De diëtist helpt u verder in een betere voedingstoestand te komen. In de periode na de operatie krijgt u een bezoek van de diëtist van het ziekenhuis. De transferverpleegkundige Tijdens de opname komt de transferverpleegkundige bij u langs om te controleren of de afspraken nog gelden die gemaakt zijn met u. De transferverpleegkundige regelt naast de zorg ook de indicatie(s) bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) en de WMO (wet maatschappelijke ondersteuning) die nodig zijn om de zorg te krijgen. En de transferverpleegkundige zorgt ervoor dat als u met ontslag gaat de zorg gelijk aansluit bij de ziekenhuisopname. De afspraken met de verschillende medewerkers worden zoveel mogelijk gecombineerd. OPTIMALE ZORG VOOR DE OPERATIE Ontharen Vanaf acht dagen voor de operatie mag u de huid op de te opereren plaats niet ontharen (niet scheren, epileren, waxen etc.). Dit in verband met kans op infecties. In principe wordt u de avond voor de operatiedag om 20:00 op afdeling chirurgie urologie verwacht. Eten en drinken: U mag de dag voor de operatie gewoon eten en drinken. Het is belangrijk dat u de dag vóór de operatie minstens anderhalve liter drinkt, geen alcoholische dranken. Slaap- en kalmeringstabletten: Om te voorkomen, dat u na de operatie nog suf bent van de kalmeringsmiddelen die u voor de anesthesie krijgt, worden alleen kortwerkende middelen gebruikt. Bent u erg nerveus voor de operatie, dan kunt u de anesthesioloog een rustgevend medicijn vragen dat u inneemt op de avond voor de operatie. Begeleiding − Darmvoorbereiding Voor de operatie moet de darm worden gereinigd. Daarom krijgt u op de avond voor de operatie en de ochtend van de operatie een klysma om het laatste stukje van de darm te reinigen. − Tromboseprofylaxe
28-11-2013
6050169
De avond voor de operatie krijgt u een injectie ter voorkoming van trombose. U krijgt dit vanaf nu elke avond totdat u voldoende in beweging bent.
OPTIMALE ZORG DE DAG VAN DE OPERATIE Eten en drinken Tijdens het Pre-Operatief Spreekuur wordt verteld wanneer u voor het laatst mag eten en drinken voor de operatie. U mag onder de douche. Eventuele nagellak en make-up moet u verwijderen, net als een horloge, sieraden, contactlenzen, bril en kunstgebit. Voor de operatie krijgt u van een verpleegkundige speciale operatiekleding. Pijnbestrijding Voor de operatie wordt tussen de wervels een slangetje (epidurale katheter) ingebracht die het mogelijk maakt om op de plaats van de operatie de pijn te bestrijden. Door deze plaatselijke anesthesie is er veel minder morfine nodig. Bijwerkingen van morfine, zoals sufheid en het stil laten vallen van de darmwerking komen daarom veel minder voor. Vooral het niet stilvallen van de darmwerking is belangrijk voor een snel herstel; daardoor kunt u meteen na de operatie weer eten en drinken. Twee dagen na de operatie wordt de epidurale katheter verwijderd. Naast de epidurale pijnbestrijding krijgt u ook vier maal per dag twee tabletten Paracetamol. Het is belangrijk deze in te nemen, ook als u geen pijn hebt. Een goede pijnbestrijding is van groot belang bij het bevorderen van het herstel. De pijnscore is hierbij een belangrijk hulpmiddel. Antibiotica Bij dikke darmoperaties wordt gebruik gemaakt van antibiotica om infecties zo veel mogelijk te voorkomen. Deze middelen krijgt u op de operatiekamer, vlak voor de operatie, via het infuus toegediend. Sondes, katheters en drains Sondes, drains en katheters worden zo min mogelijk gebruikt. Er worden normaal gesproken geen maagslang (sonde) en geen wondslangetjes (drains) ingebracht, tenzij de arts dit wel nodig vindt. Tijdens de operatie wordt alleen een slangetje in de blaas (blaaskatheter) ingebracht, omdat de blaas door de epidurale katheter mogelijk niet goed functioneert. Soms wordt een katheter via de huid ingebracht in de blaas (een suprapubis katheter). De epidurale katheter en de blaaskatheter worden op de tweede dag na de operatie verwijderd. Eten en drinken Na de operatie, bij terugkomst op de verpleegafdeling krijgt u een glas water. Misselijkheid is de enige reden om niet te drinken. Het ERAS programma bevat een aantal elementen die erop gericht zijn misselijkheid na de operatie te voorkomen. Zo krijgt u aan het einde van de operatie uit voorzorg een middel tegen misselijkheid. Toch kan misselijkheid niet altijd voorkomen worden. Vooral de grootte van de operatie en de reactie van het lichaam op de operatie bepalen of u misselijk wordt. Als u niet misselijk bent, probeer dan minstens een halve liter te drinken (helder vocht). Na de operatie krijgt u, als avondeten, een vloeibare maaltijd aangeboden. U voelt zelf of u in staat bent te eten. Aangezien we uit ervaring weten, dat u de eerste dagen na de operatie geen normale hoeveelheden kunt eten, krijgt u speciale energie – en eiwitrijke drinkvoeding. Op de dag van operatie krijgt u een pakje drinkvoeding aangeboden. Het infuus stopt op de dag na de operatie, wanneer u in staat bent meer dan één liter per dag te drinken.
28-11-2013
6050169
Beweging Bewegen is niet alleen belangrijk om trombose te voorkomen, maar ook om verlies van spierkracht tegen te gaan. Bovendien is uit onderzoek gebleken, dat wanneer u rechtop zit, de ademhaling beter gaat. Luchtweginfecties, zoals een longontsteking, komen daardoor kort na de operatie minder vaak voor en de zuurstofvoorziening naar de wond is beter, wat gunstig is voor de genezing. Na de operatie wordt zo snel mogelijk gestart met de mobilisatie, u gaat zo snel mogelijk weer wat bewegen. Zo probeert u op de dag van de operatie weer eventjes rechtop in bed of in een stoel te gaan zitten. De plaatselijke anesthesie via de epidurale katheter kan lage bloeddruk veroorzaken waardoor het mobiliseren soms niet lukt. Daarom mag u de eerste keer alleen onder begeleiding van een verpleegkundige uit bed. Hij/zij houdt tijdens het mobiliseren de bloeddruk in de gaten. OPTIMALE ZORG DE DAGEN NA DE OPERATIE Soms gaat u na de operatie naar de intensive care (IC) afdeling. Dit is dan vaak maar voor één nacht, tenzij de IC-arts, in overleg met uw chirurg, anders beslist. Op deze afdeling kunnen uw lichaamsfuncties beter worden bewaakt dan op de verpleegafdeling. Als opname op de intensive care niet nodig is, gaat u na de operatie gewoon weer naar uw eigen kamer. Pijnbestrijding Na de operatie hebt u enige tijd nodig om te herstellen. Als blijkt dat u na de operatie niet voldoende hebt aan de pijnbestrijding, moet u dat doorgeven aan de verpleging. Zij kunnen dan, in overleg met de anesthesioloog of de behandelend arts, bekijken of u iets anders erbij kunt krijgen. Eten en drinken De eerste dag na de operatie krijgt u vloeibaar eten. Als u niet misselijk bent, krijgt u ’s avonds de eerste normale maaltijd. De maaltijden worden aangevuld met energierijke bijvoeding in de vorm van drankvoeding; tijdens de opname twee pakjes per dag. Wanneer het vloeibare eten goed gaat, kunt u al snel overstappen naar vast voedsel. Bewegen De dagen na de operatie wordt het mobiliseren al snel uitgebreid. U moet proberen minstens zes uur uit bed te zijn en twee maal per dag een wandeling te maken over de afdeling. Uiteraard is een goede pijnbestrijding van groot belang voor de mobilisatie. Geef duidelijk aan wanneer de pijn u belemmert om uit bed te komen. Bent u niet in staat om uit bed te komen, probeer dan zoveel mogelijk rechtop in bed te zitten. Laxeermiddelen Ter bevordering van de werking van de dikke darm en om verstopping te voorkomen, krijgt u gedurende de opname een maal per dag een laxeermiddel (Movicolon), dat er meestal voor zorgt dat u binnen drie dagen ontlasting heeft. Infuus Tijdens de operatie hebt u een infuus in de arm gekregen. U zult merken dat u via het infuus wat extra vocht en eventueel bloed krijgt toegediend. Soms hebt u nog een voedingsinfuus nodig. Dit is een infuus van 2 tot 2,5 liter waar alle voedingsstoffen in zitten. U houdt dit infuus in ieder geval tot uw darmen weer op gang komen. Het weer op gang komen van uw darmen kunt u merken door darmkrampen en winderigheid. Hebt u een stoma gekregen, dan leert u de stoma te verzorgen.
28-11-2013
6050169
EIGEN BIJDRAGE AAN HERSTEL Zoals u ziet, werken wij hard aan uw herstel na de operatie. Maar ook uw actieve bijdrage is erg belangrijk voor een goed herstel. Als bijlage vindt u op de laatste pagina’s een dagboekje, waarin u zelf kunt opschrijven hoe het herstel verloopt. Ook kunt u aangeven wat niet goed gaat, zodat uw programma eventueel aangepast kan worden. OPTIMALE ZORG NA ONTSLAG Ontslag U mag vanaf de derde dag na de operatie naar huis wanneer: − uw darm weer normaal functioneert; − u voldoende normale voeding verdraagt; − de pijn goed onder controle is; − u net zoveel weer kunt bewegen als voor de operatie. Uiteraard wordt de definitieve beslissing of u naar huis mag, in overleg met u, genomen door de chirurg. In principe is thuis, als u voor de operatie zelfstandig functioneerde, geen extra zorg nodig. Wel is het prettig als u de eerste twee weken wat hulp kunt krijgen van uw partner, familie of andere naasten. Zware huishoudelijke klussen zijn wellicht nog moeilijk. Een darmoperatie is een grote operatie. Het herstel verloopt in het begin snel, maar het kan drie tot zes maanden duren totdat u zich volledig hersteld voelt. U mag alles doen. Let wel goed op signalen van het lichaam. Bij pijn of buitensporige vermoeidheid heeft u teveel gedaan. Telefonische controle In de eerste week na uw ontslag belt de verpleegkundige van de afdeling chirurgie u op om te informeren hoe het met u gaat. Complicaties Na iedere operatie kunnen complicaties optreden zoals nabloeding, een long- of blaasontsteking, hartziekten of trombose. Als er complicaties optreden duurt uw verblijf in het ziekenhuis langer. De belangrijkste complicaties na een dikke darmoperatie zijn: − Naadlekkage: een lek op de plaats waar de darmen, nadat het zieke stuk is verwijderd, weer aan elkaar zijn gemaakt. De inhoud van de darm lekt hierbij weg in de buik en kan voor een ontsteking van het buikvlies zorgen. De symptomen zijn: een bolle, gespannen buik, misselijkheid en braken, koorts, buikpijn en ernstig ziek zijn. Zo nodig wordt u opnieuw geopereerd om dit te herstellen, waarbij in sommige gevallen een stoma moet worden aangelegd. Patiënten die een naadlekkage hebben, zijn meestal ernstig ziek en hebben soms zelfs een kans op overlijden. Zij worden daarom in het algemeen op de intensive care behandeld. − Wondinfectie: een ontsteking van de huid op de plaats van de hechtingen. De symptomen zijn roodheid van de huid of lekken van wondvocht. Bij een wondinfectie worden de hechtingen verwijderd, zodat de pus uitgespoeld kan worden. U hoeft voor een wondinfectie niet in het ziekenhuis te blijven. − Zenuwbeschadiging: soms is niet te vermijden dat bij endeldarmoperaties de − zenuwen naar de blaas en geslachtsdelen worden beschadigd. Bij mannen kan dit leiden tot erectie- of ejaculatiestoornissen. Bij vrouwen en mannen kan een blaasontledigingsstoornis ontstaan. Deze stoornissen zijn soms van tijdelijke en soms van permanente aard.
28-11-2013
6050169
Leefregels Het is normaal dat de operatiewond nog enige tijd gevoelig is en dat de buik enigszins is opgezet. Ook kan het voorkomen dat de ontlasting nog onregelmatig is. U kunt zich thuis het beste aan de volgende richtlijnen houden: − Dieet: u kunt thuis normaal eten, wel verdient het aanbeveling om veel te drinken. Was er bij u sprake van ondervoeding voor de operatie, dan krijgt u nog enkele maanden 2 flesjes energie- en eiwitrijke drinkvoeding per dag. Deze helpen uw voedingstoestand op pijl te houden. − Medicijnen zo nodig gebruikt u pijnstillers. − Douchen: vanaf de tweede dag na de operatie mag u normaal douchen. Tot de controleafspraak mag u niet in bad of zwemmen. − Beweging: zorg voor voldoende lichaamsbeweging. Dagelijks wandelen is goed voor het herstel. Voorzichtig traplopen is toegestaan. De eerste weken mag u geen zware voorwerpen tillen. − Seks: er is geen bezwaar tegen vrijen. − Autorijden: zodra u zich daartoe in staat voelt, mag u weer autorijden. − Werken: wanneer u kunt werken, hangt af van het soort werk dat u verricht. Meestal kunt u na enkele weken weer aan het werk. Overleg dit met de chirurg die u behandelt. (Officieel is het de ARBO arts die bepaalt of iemand weer moet werken). BELANGRIJK Wanneer uw toestand thuis na enkele dagen achteruitgaat, bijvoorbeeld door koorts, een bolle buik, toename van de pijn, braken, toegenomen roodheid of zwelling van de wond of vocht uit de wond, dunne ontlasting vaker dan 3 x per dag gedurende 4 dagen of juist verstopping gedurende 3 à 4 dagen, moeilijk plassen of pijn bij het plassen, dan is het belangrijk dat u contact opneemt met het ziekenhuis. Tijdens kantooruren telefoon 010 893 00 00 en vraag naar de polikliniek chirurgie. Buiten kantooruren meldt u zich op de Spoed Eisende Hulp (SEH). Telefoon: 010 893 93 93 Wij vragen u de eerste week na ontslag twee keer per dag, ’s ochtends en ’s avonds de temperatuur op te nemen. Neem ook bij stijging van de temperatuur boven 38.5 contact op met het ziekenhuis.
28-11-2013
6050169
