13-‐03-‐15
Klachten Prikkelbare darmsyndroom
• • • •
Buikpijn OpzeIng Wisselende eetlust Wisselende stoelgang
F. ter Borg MDL-‐arts, Deventer Ziekenhuis 12 maart 2015
Wat is er mis
TransporLuncMe
• TransporLuncMe – Maaginhoud – Ingeslikte lucht – Poep: snel -‐> dun, langzaam -‐> dik
• Abnormale pijn bij uitzeIng van maag/darm • Abnormale pijn slokdarm bij zuur
De dikke darm als droogbuis Vloeibaar afval uit de dunne darm Alle nuIge stoffen zijn er uit behalve water Water wordt opgenomen Tegelijk een enorme groei aan bacteriën: 95% van de ontlasMng bestaat uit bacteriën • Naar het einde toe wordt de inhoud steeds vaster • Hier kan het gaan stagneren • • • •
1
13-‐03-‐15
De uitgang is belangrijk • Juiste samenwerking van de anusspieren bij aandrang om het deurtje te openen • Als dit niet goed werkt gaat het er heel moeilijk uit • Het blij] langer in de droogbuis • Het wordt steeds moeilijker • Persen -‐> aambeien, verzakking • Volle darm -‐> buikpijn
Vele oorzaken en invloeden • • • • • •
GeneMsch InfecMe / ontsteking Trauma Psychologische factoren Eetgedrag Omgevingsfactoren
InfecMe / ontsteking • Na buikgriep kan PDS ontstaan of langdurig verergeren, vooral tropische infecMes • Er zijn aanwijzingen in proefdieren dat na een ernsMge maagdarminfecMe als baby levenslange overgevoeligheid overblij] • Ook infecMes elders (kies, blaas) geven vaak verergering van klachten • Na / bij Crohn en coliMs ulcerosa
GeneMsch • Bepaalde geneMsche variaMes geven meer PDS • Vaak in families • Rol opvoeding als klein kind? – Bij racen is dit aangetoond.
Psychologische factoren • Stress “zet de stoplichten op groen” voor pijn • Stress veroorzaakt vatbaarheid voor infecMes • Stress = angst dat iets niet goed gaat, mis gaat, sommigen weten niet meer waar de angst vandaan komt • Stress gee] energieverlies • Stress verstoort de transporLuncMe – “Het liep hem dun door de broek” – “Zij kreeg geen hap door haar keel” – “Het ligt mij als een steen op de maag”
2
13-‐03-‐15
Soms samen met • Chronisch vermoeidheidssyndroom • Fibromyalgie
Eetgedrag • Weinig eten = desastreus voor de transporLuncMe • Vaak langdurige verergering van klachten na lijnen • Té gezond willen eten (ons eten is nog nooit zó veelzijdig geweest)
Trauma
Onderzoek
• Berucht is de Whiplash • Ook andere trauma’s
• OntlasMng:
• Post-‐traumaMsche stress stoornis?
• Bloed:
– Parasieten (giardia lamblia) – Ontsteking (faecaal calprotecMne) – AnM-‐TT (gluten) – Schildklier – Algemeen bloedonderzoek: bloedarmoede, lever-‐ en nierfuncMes
Giardia lamblia Triple faeces test Drie dagen achtereen Uitscheiding van parasieten varieert van dag tot dag
• Veruit de meest voorkomende dunne darm parasiet • Aan de Amsterdamse grachten • Vit B12 tekort • Chronische buikklachten, braken, diarree PredisposiMe: • hyper IgM syndroom • IgA deficiënMe • Duodenumbiopen: mogelijk gevoeliger dan faecesonderzoek maar eigenlijk geen enkele literatuur over… • 1 d 2 gram metronidazol x 3 dagen.
3
13-‐03-‐15
Diëntamoeba fragilis
Coloscopie
• Lee] in coecum en colon ascendens, is niet invasief maar zit wel in de crypten • Vaak coïnfecMe met enterobius vermicularis • Bij 20% klachten (diarree, slijm, buikpijn)? • Onduidelijk of het bij volwassenen een pathogeen is en of behandeling blijvend klachtenverlichMng gee]. Bij kinderen zijn er retrospecMeve studies die en posiMef effect bij chronische buikklachten tonen. Er wordt nu een RCT in het AMC opgestart (kinderen). • Clioquinol: puur amoebicide 3 d 250 mg x 10 dagen • Paromomycine 3 d 500 mg x 5 dagen (hiervoor is een artsenverklaring nodig)
Gastroscopie
NuIg? • Belastend • Levert hoogst zelden iets op. Darmkanker doet geen pijn • De kans dat het iets oplevert is iets groter naarmate – Er meer diarree is – De klachten pas kort geleden zijn ontstaan – FCP posiMef is – Er minder pijn is
• Als de klachten al vele jaren – soms het hele leven – bestaan is de kans dat het iets oplevert bijzonder klein • Soms toch ter geruststelling en bevesMging van het vermoeden van PDS
Therapie • • • •
Aandacht Serieus nemen: het zit niet tussen de oren Life-‐style maatregelen Eventueel: medicaMe
Life style maatregelen • Rust en regelmaat, zowel qua leefsMjl als qua eetpatroon • Goed slapen is heel belangrijk, ook voor de darm • Enige lichaamsbeweging doet goed, maar té fanaMek sporten is weer minder • Praat je veel? Dan slik je vaak ook veel lucht in. • Zoek de stressfactoren
4
13-‐03-‐15
Dieet: darmvriendelijk • Eet gezond en afwisselend, niet overdreven vezelrijk of vezelarm • Vermijdt producten met zoete melk (waaronder ook ijsjes, kwark, ontbijtdrankjes) • Pas op met light-‐producten • Vermijdt te veel vet, kruiden, zuur en suikerstoffen (babydarm), chocolade • Eet niet meer dan twee stuks fruit per dag (m.n. mild fruit) • Drink niet teveel fris en fruitsappen
Gasvormende producten • • • • • •
Melk Koolsoorten Bonen Uien Knoflook Pruimen
Probleem van Fodmap dieet Het is niet echt goed bewezen werkzaam Het is ingewikkeld en belastend Het is een glutenvrij dieet met daarbij ook een verbod op veel soorten groente en fruit, o.a. Selderij, appels, champignon, perzik, mango, kers, noten, alle siropen, roomboter, sausjes, alles waar ui en knoflook in zit. Veel paMënten met PDS hebben baat bij een glutenvrij dieet!
Fodmaps Fermenteerbare oligo-‐ , di-‐, monosacchariden en (and) polyolen Worden mogelijk niet goed opgenomen Een feestmaal voor de bacteriën -‐> gassen en krampen
Bekkenbodemontspanning • Bij obsMpaMe, het er niet goed uit geperst krijgen kan dit heel waardevol zijn • Moet via een speciaal opgeleide fysiotherapeute
5
13-‐03-‐15
Hypnotherapie • Netwerk van hypnotherapeuten die gespecialiseerd zijn in PDS.
Laxeermiddelen • De ontlasMng moet zacht zijn, harde ontlasMng gee] bij PDS veel problemen. • Als de ontlasMng al zacht is hee] laxeren geen zin
Darmvriendelijke laxeermiddelen Waterbindende vezels: vlozaad bastjes
Dan hebben we het over… • Metamucil • Volcolon • Psyllium • Volume en vochtgehalte van de ontlasMng neemt toe • Reguleert de transporLuncMe • Met weinig water: tegen diarree-‐PDS • Geen gasvorming • Een zakje kost circa 30 cent
Andere waterbinders Macrogol: polymeer van ethyleenoxide
Macrogol wordt veel gebruikt • • • •
Movicolon Forlax Molaxol En vele anderen
• Nadeel: kan gasvorming geven. • Een zakje kost 13 cent
6
13-‐03-‐15
Magnesiumhydroxide Mineraal Ongeveer 25% wordt opgenomen en uitgeplast Dosering 1-‐2 per maalMjd Mag Mjdens de maalMjd ingenomen Hoe] niet gekauwd te worden Gee] geen gasvorming Gee] soms problemen met andere medicijnen Een tablet kost 5 cent
Lactulose • Gee] veel gasvorming en zuur • Veel gebruikt, in huisartsenstandaard nog steeds eerste keus naast macrogol • Kost 10-‐20 cent per dag
Middelen die de darmspier sMmuleren • Deze kunnen gewenning en een luie darm geven • Voorbeelden zijn X-‐Praep (sennoside) • 45 Cent per dag
Senna vindt je ook veel in natuurwinkels • Je kunt er thee van trekken • Men noemt dit antrachinon-‐derivaten • Antrachinon-‐achMge stoffen komen ook voor in de gewone vuilboom, (sporkelhout) en rabarber • Ze worden in verband gebracht met een donkere pigmentaMe van het slijmvlies van de darm • Ze veroorzaken een luie darm • Niet langer dan 2 weken gebruiken
7
13-‐03-‐15
Bisacodyl (dulcolax) • Blokkeert het slijmvlies, zodat het slechter water kan opnemen • SMmuleert de darmbeweging • Op den duur ook een luie darm
ProbioMca • Er zijn posiMeve en negaMeve berichten over • In het algemeen geldt dat een klein deel van deze bacteriën de tocht door maag en dunne darm overlee] • In een flesje zicen 1-‐400 miljard bacteriën. • De dikke darm bevat echter een miljoen miljard bacteriën
Pepermuntolie • Al een jaartje of 10 bekend • De eerste 4 weken zijn er verbeteringen • Daarna lijken de paMënten terug te zijn bij af.
Prucalopride • SMmuleert de peristalMek • Groot arMkel in toonaangevend blad: 1 op de drie paMënten had baat (1 op de 10 met een nepmiddel (2008) • Rol is nog onduidelijk. Andere studie (2013): niet effecMever dan macrogol • Het is relaMef uitermate duur: 2,51 per dag • Lange termijn effect is onduidelijk • Na weken stoppen als het niet helpt
AnMbioMca • Bij paMënten zonder obsMpaMe • Veel last van gasvorming, opgeblazen • Rifaximine (wordt niet vergoed). 40% baat (30% placebo).
Mebeverine (Duspatal) • Hee] krampen op • Kan schelen in de pijn
• De studies zijn klein en de follow-‐up kort, maar het lijkt nu veelbelovend • Er begint een nieuwe studie in Maastricht
8
13-‐03-‐15
Amitriptylline
Acupunctuur
• Ouderwets anMdepressivum • Aangetoonde vermindering van de pijn die ontstaat bij normale uitrekking van de darm • Als pijn een belangrijke klacht is valt het zeker te overwegen • Ook van andere anMdepressiva zijn posiMeve studies. • Een lage dosering voor het slapen gaan wordt heel goed verdragen
Goed onderzoek Effecten in Sham en echte acupunctuurgroep even groot en beter dan in de groep die de standaard behandeling kreeg
Conclusie • De behandeling van PDS vergt een analyse met een holisMsche benadering • Het is steeds maatwerk om samen met de hulpverlener tot een acceptabele situaMe te komen • Met geduld en aandacht lukt dat gelukkig meestal wel.
Verklevingen losmaken? • Grote studie gepubliceerd in the Lancet 2003 • Er werd een kijkoperaMe gedaan om verklevingen los te maken of er werd alleen gekeken en niets gedaan (pt wist dit niet) • Beide groepen ervoeren evenveel verbetering na de ingreep • Na een jaar was iedereen terug op het oude niveau
Pas op met operaMes! • Soms is de hoop gevesMgd op een operaMe om van de klachten af te komen – Blinde darm – Galblaas – Baarmoeder – Losmaken van verklevingen
• HELAAS: meestal keren de klachten na verloop van Mjd weer terug en soms erger dan daarvoor.
9
13-‐03-‐15
Dank u voor uw aandacht! Zijn Er Vragen?
10
