ONVZ Zorgplan Internationaal 2015

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015 U staat op het punt uw Basisfit Internationaal of een van de Internationaal aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het Privé Zorgpakket. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen. Welkom bij ONVZ.

Zonder volledige informatie kunnen wij niet voor u aan de slag U wilt een verzekering afsluiten voor uzelf en voor eventuele gezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burgerservicenummer van iedereen nodig.

Kijk voor meer informatie op onze website onder Zorgverzekeringen / Zorgplan internationaal en beoordeel o.a. vooraf of u in aanmerking komt voor deze verzekering.

Voorletters en achternaam verzekerde 1

m

v

geboortedatum

burgerservicenummer


m

v

geboortedatum

burgerservicenummer


m

v

geboortedatum

burgerservicenummer


m

v

geboortedatum

burgerservicenummer


m

v

geboortedatum

burgerservicenummer

1 2 3 4 5 Basisfit Internationaal biedt u een prima basis Met onze Basisfit Internationaal bent u (voor een groot deel) verzekerd van noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel een Basisfit Internationaal neemt. En wie niet.

Ingangsdatum

keuze verzekerde 1

keuze verzekerde 2

Basisfit Internationaal


Geen Basisfit Internationaal


keuze verzekerde 3

keuze verzekerde 4

keuze verzekerde 5







Heeft iemand een andere dan de Nee Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het gaat en wat de nationaliteit is.

Ja

Met uw antwoorden op onderstaande 3 vragen kunnen wij beoordelen of er mogelijk toch sprake is van verzekeringsrecht op een Basisverzekering. Is dit het geval, dan nemen wij contact met u op. Wonen alle te verzekeren personen in Nederland? Zo nee, wie niet en in welk land wonen deze te verzekeren personen?

Nee

Ja

Ontvangen de te verzekeren personen inkomen uit Nederland? Zo ja, wie en wat voor soort inkomen?

Nee

Ja

Ontvangen de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Zo ja, wie, uit welk land en wat voor soort inkomen?

Nee

Ja

Wij kunnen u om aanvullende informatie vragen. Zie bij raakvlakken met wonen/werken in het buitenland ook www.onvz.nl

pagina 2 Met ONVZ Zorgplan Internationaal is uw gezondheid in goede handen. De ONVZ Basisfit internationaal is geen verplichte verzekering volgens de Zorgverzekeringswet (Basisverzekering) maar een particuliere verzekering. ONVZ biedt u een ruime keuze. Zo kunt u kiezen voor een aanvullende internationale verzekering, een tandartsverzekering en een Privé Zorgpakket. Ook bij onze Basisfit Internationaal kunt u zelf kiezen voor de hoogte van uw eigen risico. Wat is een eigen risico? Het eerste deel van de zorgkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eigen risico. U kunt alleen een eigen risico kiezen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Bij een hoger eigen risico betaalt u lagere premie. Een Internationaal aanvullende verzekering zonder onze Basisfit Internationaal? Als u geen Basisfit Internationaal bij ONVZ afsluit, maar wel een aanvullende internationale verzekering, berekenen wij een toeslag van 50% op de premie voor de aanvullende verzekering. Alleen wanneer u in Nederland, België, Frankrijk of Duitsland woont, kunt u een aanvullende verzekering zonder Basisfit Internationaal aanvragen. Een Internationaal aanvullende verzekering voor iemand jonger dan 18 jaar? Voor verzekerden jonger dan 18 jaar mag de dekking van een aanvullende verzekering niet hoger zijn dan die van de volwassenen. Sluiten de volwassenen elk een andere Internationaal aanvullende verzekering af? Dan kunt u voor de kinderen, jonger dan 18 jaar, kiezen voor de verzekering van de volwassene met de hoogste dekking. Voor een Internationaal aanvullende verzekering kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u Vrije Keuze Extrafit Internationaal, Benfit Internationaal of Optifit Internationaal aanbieden. Alleen wanneer u in Nederland, België of Duitsland woont, kunt u ook een Topfit Internationaal aanvragen. Een aanvullende tandartsverzekering? Voor een aanvullende tandartsverzekering in combinatie met onze Basisfit Internationaal of Internationaal aanvullende verzekering kunt u kiezen tussen Tandfit Module A, B en C. Een aanvullende tandartsverzekering zonder onze Basisfit Internationaal of Internationaal aanvullende verzekering kunt u alleen kiezen als u in Nederland, België, Frankrijk of Duitsland woont. Woonachtig in Canada of de VS Als u in Canada of in de VS woont, betaalt u 25% premietoeslag.

Medische selectie. Met uitzondering van onze Tandfit Module A geldt op onze Basisfit Internationaal, internationale aanvullende verzekeringen en aanvullende tandartsverzekeringen altijd medische selectie. Zie de bijlage bij dit formulier.

ONVZ Zorgplan Internationaal voor verzekerde 1 Vul voor elke verzekerde apart het Zorgplan Internationaal in. Let goed op de nummers, zodat wij weten om wie het gaat.

Bij de Basisfit Internationaal

€ 100

eigen risico

€ 200

eigen risico

€ 300

eigen risico

€ 400

eigen risico

€ 500

eigen risico

Eigen risico. Minder premie betalen voor uw Basisfit Internationaal? U kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico vanaf 18 jaar.

Internationaal aanvullende verzekeringen Is de Basisfit Internationaal alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende verzekering af van beperkt tot zeer uitgebreid.

Extrafit Internationaal Benfit Internationaal Optifit Internationaal Topfit Internationaal Tandfit Kies met Tandfit zelf uw vergoeding. Deze tandartsverzekering kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar.

Tandfit Module A Tandfit Module B Tandfit Module C

Tandfit. Tandfit Module D kunt u alleen kiezen wanneer u in Nederland, België of Duitsland woont en er voor deze verzekerde ook is gekozen voor Topfit Internationaal.

Tandfit Module D Privé Zorgpakket Privé Zorgpakket is iets voor u, als rust en privacy voor u belangrijk zijn. Uit het Privé Zorgpakket kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar.

Privé Kamer Zorg Luxe Zorg Assistent Zorg Totaal

Het Privé Zorgpakket als u in het buitenland woont? Wij kunnen u de Privé Kamer aanbieden. De overige modules niet.

pagina 3 verzekerde 2

verzekerde 3

verzekerde 4

verzekerde 5

Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde Zorgplan Internationaal als verzekerde 1




Bij Basisfit Internationaal



€ 100 eigen risico





















Internationaal aanvullende verzekering




Extrafit Internationaal




Benfit Internationaal




Optifit Internationaal




Topfit Internationaal




Tandfit

Tandfit

Tandfit

Tandfit Module A

Tandfit Module A

Tandfit Module A

Tandfit Module A

Tandfit Module B

Tandfit Module B

Tandfit Module B

Tandfit Module B

Tandfit Module C

Tandfit Module C

Tandfit Module C

Tandfit Module C

Tandfit Module D + Topfit Internationaal




Privé Zorgpakket

Privé Zorgpakket

Privé Zorgpakket

Privé Kamer

Privé Kamer

Privé Kamer

Privé Kamer

Zorg Luxe

Zorg Luxe

Zorg Luxe

Zorg Luxe

Zorg Assistent

Zorg Assistent

Zorg Assistent

Zorg Assistent

Zorg Totaal

Zorg Totaal

Zorg Totaal

Zorg Totaal

Geen eigen risico en extra verzekering



Tandfit

Privé Zorgpakket


Bescherming persoonsgegevens ONVZ verwerkt uw gegevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekering of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van veiligheid en integriteit -waaronder begrepen fraudebestrijding- van ONVZ en de financiële sector. Voor fraudebestrijding en beheersing van de risico’s kan ONVZ uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS. Meer informatie, waaronder het privacyreglement, vindt u op www.stichtingcis.nl. Met ondertekening van dit formulier geeft u ONVZ toestemming gegevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de verzekering(en) of de financiële dienst(en). Polisvoorwaarden en contractperiode Kijk voor de polisvoorwaarden op onvz.nl. U kunt ze ook opvragen bij ons Service Center op 030 639 62 22. Op de verzekering(en) is Nederlands recht van toepassing. Een verzekering loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzegt. Opzegrecht Bij het aangaan van de basisfit internationaal en/of een internationaal aanvullende verzekering, hebt u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de verzekering, of, als dat later is, binnen 14 dagen nadat u de polisvoorwaarden hebt ontvangen. Hierdoor bestaat er geen aanspraak op dekking.

Risicodraagster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl.

pagina 4 Voor onze administratie hebben wij nog een aantal gegevens van u nodig Wilt u aankruisen waarom u de verzekering aanvraagt? In verband met langdurig verblijf in het buitenland In verband met inkomsten uit het buitenland

Woonachtig in Nederland en in afwachting van een verblijfsvergunning Een andere reden - Licht hieronder toe

g

Alleen voor studieredenen in Nederland (Als u ook werkzaam bent, stuur dan een kopie van uw arbeidscontract mee)

Buitenlands ambassadepersoneel en/of gezinsleden in Nederland

In verband met emigratie naar of werk in het buitenland

We willen nog weten wie de verzekeringnemer is De correspondentie -ook over de declaraties van verzekerden- sturen wij naar één persoon, de verzekeringnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betaling van de premie, eigen risico’s, eigen bijdragen en eventuele voorgeschoten bedragen.

Heeft u een verzekeringsadviseur? Vermeld naam en vestigingsplaats van de adviseur

Voorletters en achternaam verzekeringnemer

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Straatnaam

Plaats

Telefoonnummer thuis

Land

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres

Betaal de jaarpremie in één keer en ontvang 3% korting Aan wie gaat u premie betalen?

aan mijn verzekeringsadviseur

Ondergetekende gaat ermee akkoord dat ONVZ mededelingen over de (aangevraagde) verzekering(en) en naar aanleiding van de gezondheidsvragen langs elektronische weg doet. ONVZ wijst erop dat het hier een onbeveiligde route betreft.

aan ONVZ Hoe betaalt u premie aan ONVZ? Via automatische incasso Betaalt u per maand? Dat kan alleen via automatische incasso Per acceptgiro iDEAL via e-mail

Hoe betaalt u het eigen risico en de eigen bijdragen aan ONVZ? Via automatische incasso Per acceptgiro iDEAL via e-mail

Wat is uw IBAN rekeningnummer?

Hoe vaak betaalt u de premie? Eén keer per jaar met 3% korting

Elk kwartaal met 1% korting

Elk half jaar met 2% korting

Elke maand

De handtekening Met het zetten van de handtekening verklaart u, als verzekeringnemer, het formulier en de bijlage, als dat nodig blijkt, volledig en juist te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlage onjuist of onvolledig is ingevuld, kan dat gevolgen hebben voor de verzekering(en) of voor de afhandeling van declaraties. Datum van ondertekening

Handtekening verzekeringnemer

Digitale dienstverlening De dienstverlening van ONVZ is ook digitaal ingericht. U ontvangt dan onder andere het polisblad per e-mail.

Wilt u hier gebruik van maken? Kruis dan dit hokje aan. Stuur dit formulier, en als dat nodig is ook de bijlage met gezondheidsvragen, naar: ONVZ Zorgverzekeraar Postbus 425, 3990 GE Houten E-mail: [email protected]

Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, krijgt u binnen enkele dagen bericht van ons.

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015 Bijlage met gezondheidsvragen Bij de keuze voor de meeste verzekeringen hebben wij informatie nodig over uw gezondheid. Hiervoor vult u deze bijlage in. De bijlage hoort bij uw zorgverzekeringsaanvraag. Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en gaat daar vertrouwelijk mee om. De dienst meldt de bevindingen aan ONVZ. Daarna besluiten wij of u de verzekering kunt afsluiten, of niet. De dienst meldt de bevindingen overigens alleen als u daar toestemming voor geeft. U geeft vanzelf toestemming door uw aanvraag te ondertekenen. Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindingen en daarna beslissen of ONVZ wordt geïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan.

Alleen vraag 1 t/m 6 invullen - als u kiest voor Basisfit Internationaal - of als u kiest voor de aanvullende internationale verzekeringen - of als u kiest voor Privé Kamer, Zorg Luxe, Zorg Assistent of Zorg Totaal.

Alleen vraag 7 t/m 10 invullen - als u kiest voor Tandfit Module B, C of D.

In alle andere situaties hoeft u geen vragen in te vullen.

ONVZ bewaart uw medische gegevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volgens officiële regels. U kunt bezwaar maken tegen de verwerking van uw medische gegevens door ONVZ. Zo’n bezwaar kan leiden tot het niet sluiten van de verzekering.

Medische vragen (vraag 1 t/m 6) Altijd invullen gvoorletters en naam verzekeringnemer Adres en woonplaats

1

Is iemand de afgelopen twee jaar bij een arts of andere behandelaar geweest? Heeft iemand de afgelopen twee jaar een behandeling of consult gehad: – van een arts of alternatief behandelaar? – op het gebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? – op het gebied van chiropractie, podotherapie, huidtherapie of osteopathie?

g Om welke verzekerde(n) gaat het? En welk soort behandelaar en behandeling betrof het? Waarvoor en wanneer ondergingen de personen de behandeling? Of is iemand nog onder behandeling? Noem het aantal behandelingen en consulten.

Nee, niemand Ja - Licht hiernaast toe

2

g

Medicijngebruik Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één soort medicijn gaan, of om verschillende soorten.

Geef aan wie van de verzekerden medicijnen gebruikt. Waarvoor gebruiken g die personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de dosering?


3

g

Een hulpmiddel gebruiken Draagt iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese? Of gebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan om meer dan één hulpmiddel gaan. Nee, niemand Ja - Licht hiernaast toe

g

Geef aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke g hulpmiddelen gaat het?

Bij een orthodontist Is iemand onder behandeling bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beugel voor tanden of kiezen draagt? Of verwacht iemand zo’n behandeling binnen één jaar?

4

g

Om welke verzekerde(n) gaat het? En in welk stadium is de behandeling? Of wanneer start de behandeling?


g

Een consult of behandeling binnen één jaar Is voor iemand een consult, behandeling, onderzoek of controle nodig of gewenst, of is dit binnen één jaar te verwachten?

5

g

Om welke verzekerde(n) gaat het, voor welke klachten, aandoening of ziekte en bij welk soort behandelaar?


g

Vrij van klachten Zijn alle verzekerden lichamelijk en geestelijk gezond en vrij van klachten?

6

Nee - Licht hiernaast toe

Om welke verzekerde(n) gaat het? Geef aan om welke klachten, g aandoening of ziekte het gaat.

g

Ja, iedereen

Tandheelkundige vragen (vraag 7 t/m 10) Altijd invullen gvoorletters en naam verzekeringnemer Huisnummer

7

Bij een tandarts onder behandeling geweest Heeft iemand een behandeling bij een tandarts gehad voor het aanbrengen van een facing, kroon, inlay, brug, implantaat of (gedeeltelijke) prothese? Of mist iemand één of meerdere tanden en/of kiezen (met uitzondering van verstandskiezen)?

Postcode

Welke verzekerden hebben een behandeling gehad? Om welke behandeling g gaat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geef ook aan wie van de verzekerden tanden of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen ontbreken?

Nee, niemand Ja - Licht hiernaast toe 8

g

Binnenkort een tandartsbehandeling Verwacht iemand een behandeling bij een tandarts? Bijvoorbeeld omdat iemand een facing, kroon, inlay, brug, implantaat of (gedeeltelijke) prothese nodig heeft.

Geef aan wie van de verzekerden een behandeling verwacht. g Om wat voor een behandeling gaat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen?

Nee, niemand Ja - Licht hiernaast toe 9

g

Behandeling aan het tandvlees Heeft iemand een behandeling aan het tandvlees gehad? Of verwacht iemand een behandeling aan het tandvlees?

Welke verzekerden hebben een behandeling gehad? Wat waren de g klachten? Welke verzekerden verwachten nog een behandeling? En wat zijn de klachten?

Nee, niemand Ja - Licht hiernaast toe g 10

Vrij van klachten Is iedereen vrij van klachten als het gaat om tanden, kiezen of tandvlees? Nee - Licht hiernaast toe g Ja, iedereen

Geef aan wat nog niet aan de orde is gekomen. Wie hebben klachten? g En waarover?

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015

Recommend Documents