MASTER IN DE ZIEKENHUISFARMACIE INTERUNIVERSITAIRE OPLEIDING Academiejaar 2009-2010
ONTSLAGMEDICATIE OP GERIATRIE Apr. Emilie BUYCK Promotor Prof. Dr. Apr. H. Robays Stagemeester Apr. G. D’Hoedt Begeleiders Apr. H. Coppens Apr. S. Maenhout
MASTER IN DE ZIEKENHUISFARMACIE INTERUNIVERSITAIRE OPLEIDING Academiejaar 2009-2010
ONTSLAGMEDICATIE OP GERIATRIE Apr. Emilie BUYCK Promotor Prof. Dr. Apr. H. Robays Stagemeester Apr. G. D’Hoedt Begeleiders Apr. H. Coppens Apr. S. Maenhout
De auteur geeft de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.
Juni 2010 Apr. Emilie Buyck
Dankwoord
Via deze weg had ik graag apr. Kristien Claes en apr. Griet D’Hoedt bedankt om mij de kans te geven mijn klinische stage hier in het AZ Sint-Blasius af te leggen.
In het bijzonder wil ik apr. Heleen Coppens en apr. Sofie Maenhaut bedanken voor de dagelijkse begeleiding tijdens deze klinische stage en het nalezen van de bijhorende masterproef. Dankzij hen kon ik zelf meemaken wat klinische farmacie in de praktijk betekent.
Ook dr. R. Pieters en dr. Y. Van Wonterghem wil ik bedanken om mij de mogelijkheid te geven de patiëntenrondes mee te volgen.
Daarnaast bedank ik het hele apotheekteam.
Tot slot wil ik mijn ouders en broer bedanken om er steeds voor mij te zijn en mij te steunen in al mijn keuzes. Mijn vriend Jeroen bedank ik voor de niet aflatende steun tijdens het voorbije jaar.
DANKWOORD
INHOUDSTAFEL
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
1
Inleiding .................................................................................................................... 1 1.1
Klinische farmacie ............................................................................................ 1
1.2
De gehospitaliseerde patiënt ............................................................................. 3
1.3
De geriatrische patiënt ...................................................................................... 6
1.4
Geneesmiddelgerelateerde opname op geriatrie ............................................... 7
2
Doelstelling............................................................................................................... 9
3
Methodologie .......................................................................................................... 10
4
Resultaten en bespreking ........................................................................................ 12 4.1
Ontslagzakje ................................................................................................... 12
4.1.1
Dienst G2 ................................................................................................ 12
4.1.2
Dienst G1 ................................................................................................ 14
4.1.3
Besluit ..................................................................................................... 16
4.2
Ontslagmedicatiefiche .................................................................................... 17
4.2.1
Ontslagmedicatiefiche ............................................................................ 17
4.2.2
Klinisch relevante interacties.................................................................. 20
4.2.3
Besluit ..................................................................................................... 21
4.3
Ontslaggesprek met de patiënt ........................................................................ 23
4.3.1
Dienst G2 ................................................................................................ 23
4.3.2
Dienst G1 ................................................................................................ 24
4.3.3
Besluit ..................................................................................................... 26
5
Besluit ..................................................................................................................... 27
6
Bijlagen ................................................................................................................... 29
7
Referenties .............................................................................................................. 37
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ACCP
American College of Clinical Pharmacy
ADE
adverse drug event
ADR
adverse drug reaction
BVGG
Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie
C2 M
elektronisch patiëntendossier
FAGG
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten
FOD
Federale Overheidsdienst
G1
Geriatrie 1
G2
Geriatrie 2
GGP
geneesmiddelgerelateerd probleem
IV-PO
intraveneus - per oraal
NSAID
niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen
ROB
rustoorden voor bejaarden
RVT
rust- en verzorgingstehuis
1 1.1
INLEIDING KLINISCHE FARMACIE De
fundamentele
opdracht
van
de
ziekenhuisapotheker
in
een
verzorgingsinstelling is geneesmiddelen ter beschikking stellen aan de patiënt. Hij staat dus in voor de aankoop, de voorraad en de distributie van geneesmiddelen in het ziekenhuis (Willems, 2010).
De laatste decennia is de inhoud van de ziekenhuisfarmacie sterk gewijzigd met een evolutie van een productgerichte naar een meer patiënt- en therapiegerichte ziekenhuisfarmacie, nl. de klinische farmacie (Willems, 2010). Daarbij is de rol van de apotheker geëvolueerd naar die van een farmaceutisch zorgverstrekker (Rollason & Vogt, 2003).
De American College of Clinical Pharmacy (ACCP) definieert klinische farmacie als het gebied van de farmacie betrokken bij de wetenschap en de praktijk van het rationeel geneesmiddelengebruik. Een klinisch apotheker moet hiervoor beschikken over een aantal specifieke competenties. De combinatie van therapeutische kennis, ervaring, probleemoplossende vaardigheden en het maken van beslissingen zijn noodzakelijk om een bekwame klinisch apotheker te zijn. Daarnaast moet een klinisch apotheker op een efficiënte manier kunnen communiceren met patiënten en andere zorgverstrekkers. Hij moet ook beschikken over een therapeutische basiskennis die voldoende breed is om op een efficiënte wijze rationeel geneesmiddelengebruik te bevorderen. Om op een continue manier kwalitatieve patiëntenzorg te waarborgen moet zijn kennis voortdurend geüpdatet en uitgebreid worden.
Klinische farmacie kan een rol spelen op afdelingen met complexe pathologie of met kwetsbare patiëntenpopulaties zoals op interne heelkunde, oncologie, intensieve zorgen, geriatrie en pediatrie. Alsook op afdelingen waar de aandacht van de arts naar andere aspecten van het zorgproces gaat zoals bij chirurgie en orthopedie (Von Winckelmann, 2009).
De klinisch apotheker kan zijn rol op verschillende aspecten in het ziekenhuiswezen
toepassen.
Intramuraal
kan
zowel
ziekenhuisbreed
als
op
afdelingsniveau gewerkt worden. Het stimuleren van IV-PO switch is een 1
dienstoverschrijdend gebeuren op ziekenhuisniveau, terwijl op de dienst meer patiëntgebonden kan gewerkt worden. Extramuraal kan de klinisch apotheker zorgen voor een naadloze zorg vanuit het ziekenhuis naar huis door het opstellen van een farmaceutische ontslagbrief en communicatie met de patiënt. Daarnaast kan de apotheker ook een maatschappelijke rol spelen door het rapporteren van gegevens aan het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG), aan de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, door publicaties of voordrachten (Claus, 2010; Von Winckelmann, 2009).
Klinische farmacie bevat een pro-actieve en retro-actieve component. Tot de proactieve component behoort de implementatie van richtlijnen, evaluatie van het voorschrift, informatie verstrekken aan de patiënt en de zorgverstrekkers en klinische paden. De retro-actieve component bestaat uit het adverse drug event (ADE) management, drug use evaluation en de opvolging van het geneesmiddelenbudget in functie van de pathologie (Willems, 2010).
Klinische farmacie vormt een hoeksteen in het identificeren, oplossen en voorkomen van geneesmiddelgerelateerde problemen (GGP’n) (Rollason & Vogt, 2003; Viktil & Blix, 2008). Een GGP wordt gedefinieerd als een gebeurtenis of omstandigheid omtrent de geneesmiddeltherapie die werkelijk of potentieel interfereert met de gewenste gezondheidsuitkomsten (Viktil & Blix, 2008). Verschillende studies hebben aangetoond dat klinisch apothekers een effectieve rol spelen in het identificeren, oplossen en voorkomen van GGP’n. Een pro-actieve werkwijze geeft hierbij een groter voordeel dan een retro-actieve aanpak. Dit houdt in dat de apotheker deelneemt aan de multidisciplinaire team vergaderingen en meetoert tijdens de patiëntenrondes (Viktil & Blix, 2008).
Een review door Kaboli et al. (2006) over de effecten van interventies door klinisch apothekers op processen en uitkomsten van zorg in gehospitaliseerde patiënten kwam tot het besluit dat de bijdrage van een klinisch apotheker resulteerde in een verbeterde zorg. Interactie met de verschillende zorgverstrekkers op patiëntenrondes, interviews met patiënten, het geven van ontslagadvies en follow-up aan patiënten geven allen aanleiding tot verbeterde uitkomsten. Deze review ondersteunt het werk van een klinisch apotheker in het ziekenhuis om de kwaliteit, veiligheid en efficiëntie van de zorg te verbeteren. 2
Interventies door een klinisch apotheker om een geneesmiddel gerelateerd probleem op te lossen of te voorkomen, worden in grote mate geaccepteerd en opgevolgd door de voorschrijvende arts. Een acceptatiegraad van 41 - 96% werd gerapporteerd. De hoogste acceptatiegraad werd bekomen daar waar de apothekers de rondes met de artsen meevolgden (Viktil & Blix, 2008). Medicatiereview door een apotheker kan polyfarmacie verminderen. Alsook de kennis en therapietrouw van de patiënt voor zijn behandeling verbeteren (Kongkaew et al., 2008). 1.2
DE GEHOSPITALISEERDE PATIËNT Klinische farmacie is niet beperkt tot de periode waarbij de patiënt is
gehospitaliseerd. Ook bij opname en ontslag kan een klinisch apotheker een toegevoegde waarde betekenen. Bij opname kan een klinisch apotheker de thuismedicatie bevragen. Tijdens hospitalisatie kan hij de geneesmiddelentherapie mee opvolgen evenals adviezen en informatie verstrekken over de juiste keuze van dosis, toediening en duur van therapie, over bijwerkingen, interacties, terugbetalingscriteria, ... Bij ontslag kan de ontslagmedicatie geëvalueerd worden (Von Winckelmann, 2009).
Vaak neemt de gehospitaliseerde patiënt thuis reeds geneesmiddelen. Het opstellen van zijn medicatiehistoriek, de zogenaamde thuismedicatie, met de geneesmiddelen die zijn voorgeschreven door de huisarts en die hij op eigen initiatief haalt bij de apotheker is een belangrijk onderdeel in de anamnese van de patiënt. Onvolkomenheden hierin kunnen de veiligheid van de behandeling van de patiënt in het gedrang brengen. Het opvragen van de thuismedicatie via een gestandaardiseerde bevragingstechniek en door een bekwame persoon kan de kwaliteit van de medicatiehistoriek sterk verbeteren (Willems, 2010). Nester & Hale (2002) vonden dat bevraging van de thuismedicatie en geneesmiddelenhistoriek door apothekers, in tegenstelling tot bevraging door verpleegkundigen, leidde tot meer accurate medicatie en allergie informatie.
Volgens het koninklijk besluit van 4 maart 1991 moeten alle geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden gebruikt met het oog op de diagnosestelling of de behandeling van gehospitaliseerde en ambulante patiënten, door de ziekenhuisapotheker worden verstrekt. In een ziekenhuis wordt gewerkt met een therapeutisch formularium, opgesteld en bijgehouden door het medisch farmaceutisch comité. Dit is een verplichte lijst van geneesmiddelen, gekozen op overwogen en economisch verantwoorde wijze. 3
Deze zijn permanent beschikbaar teneinde aan de diagnostische en therapeutische behoeften te kunnen voldoen. Door deze beperking kan het gebeuren dat de thuismedicatie van de patiënt niet aanwezig is in het ziekenhuis en zal er gesubstitueerd worden naar het formularium. Substitutie is wettelijk geregeld in het koninklijk besluit nr. 78 en legt aan de apotheker drie verplichtingen op. Ten eerste moet het gesubstitueerde geneesmiddel goedkoper zijn voor de patiënt. Daarnaast mag de arts zich niet uitdrukkelijk verzet hebben. Ten slotte moeten de actieve bestanddelen dezelfde zijn. In het ziekenhuis worden geneesmiddelen vergoed met het geneesmiddelenforfait per opname en de € 0.62 die de patiënt per dag betaalt voor zijn geneesmiddelen. Aangezien gewerkt wordt met een formularium dat wordt opgesteld in samenspraak met de artsen, geeft de arts onrechtstreeks de toestemming tot substitutie.
Tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis is de patiënt niet zelf verantwoordelijk voor de inname van zijn geneesmiddelen, de toediening gebeurt namelijk door de verpleegkundigen. Bij ontslag staat de patiënt zelf weer in voor een correcte inname van zijn medicatie (Willems, 2010). Veel patiënten ondervinden hierbij problemen na ontslag uit het ziekenhuis. Deze omvatten onder meer de afhankelijkheid van anderen voor huishoudelijke activiteiten, verminderde onafhankelijkheid voor zelfzorg, moeilijkheden met het lezen van etiketten van geneesmiddelen en het indruppelen van oogdruppels, onwetendheid over de beschikbare service, nood aan informatie, sociale en emotionele problemen. Deze problemen komen vaker voor bij toenemende leeftijd en bij vrouwen. Ze kunnen aanleiding geven tot verdere complicaties en heropnames in het ziekenhuis (Mestian et al., 2007). Raadgevingen door de apotheker over de medicatie bij ontslag en opvolging na ontslag leiden tot betere resultaten (Viktil & Blix, 2008). Interventies die zowel ontslagplanning als -ondersteuning bieden, blijken het grootste effect te hebben (Mestian et al., 2007).
Om een goede en correcte zorg te bieden aan de patiënt en een voldoende patiëntveiligheid te verzekeren, is een efficiënte communicatie tussen de verschillende zorgverstrekkers cruciaal. Review en feedback op fouten in de ontslagdocumenten, zowel het geneesmiddelrapport als de medicatielijst, verminderen het aantal medicatiefouten bij de overdracht van informatie van het ziekenhuis naar de primaire zorg (Bergkvist et al., 2009).
4
Bij ontslag wordt aan de patiënt overbruggingsmedicatie meegegeven. Deze medicatie moet ervoor zorgen dat de patiënt zijn therapie kan verderzetten tot hij beschikt over medicatie afkomstig van een openbare apotheek. Het koninklijk besluit van 19 oktober 1978 stelt dat medicatie mag meegegeven worden voor een periode van maximum drie dagen. De meegegeven geneesmiddelen moeten steeds identificeerbaar zijn naar naam, dosis en vervaldatum. Aangebroken medicatie in de vorm van siropen, zalven, tubes met bruistabletten, magistrale bereidingen en druppels die de patiënt verder moet nemen thuis, wordt best meegegeven daar deze niet meer recupereerbaar zijn in de ziekenhuisapotheek. Daarnaast moet ook steeds rekening gehouden worden met het feit dat de geneesmiddelen voor gebruik buiten het ziekenhuis en begrepen in het geneesmiddelforfait voor gehospitaliseerde patiënten ten laste vallen van het geneesmiddelforfait van het ziekenhuis. De medicatie wordt afgeleverd met een duidelijke instructie voor gebruik, best schriftelijk, waarop de medicatie met vorm, dosis, tijdstip en omstandigheden wordt aangegeven (Willems, 2010).
Het welslagen van de therapie is afhankelijk van een correcte voortzetting ervan thuis. Therapietrouw is belangrijk en afhankelijk van verschillende factoren zoals het karakter van de patiënt, de complexiteit van de therapie, de bijwerkingen, de kostprijs, de kwaliteit van de informatieverstrekking, een patiëntvriendelijk therapieblad, … (Willems, 2010). Het opvoeden van patiënten omtrent hun medicatie kan ervoor zorgen dat ze beter begrijpen waarom en waarvoor ze hun geneesmiddelen moeten innemen. Als gevolg hiervan zal ook hun therapietrouw verbeteren (Al-Rashed et al., 2002).
Verschillende studies hebben aangetoond dat er een verschil is tussen de ontslagmedicatie en het eerstvolgende voorschrift als gevolg van een gebrek aan goede communicatie. Farmaceutische zorgplannen die bij ontslag aan de patiënt worden gegeven en die gepost worden naar de stadsapotheker samen met farmaceutisch advies bij ontslag verbeteren de therapietrouw, maar hebben geen invloed op niet-intentionele wijzigingen in de therapie (Al-Rashed et al., 2002).
Farmaceutisch advies bij ontslag draagt bij tot een betere geneesmiddelenkennis en therapietrouw, alsook minder ongeplande bezoeken bij de huisarts en heropnames in het ziekenhuis (Al-Rashed et al., 2002).
5
1.3
DE GERIATRISCHE PATIËNT Volgens de Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie (BVGG) wordt
een patiënt gedefinieerd als geriatrisch niet op basis van zijn leeftijd, maar eerder omdat hij beantwoordt aan bepaalde karakteristieken die samen het geriatrisch profiel vormen. Met toenemende leeftijd beantwoorden meer ouderen aan dit profiel. Het geriatrisch profiel omvat een chronische polypathologie, risico op polyfarmacie, gewijzigde presentatie en verloop van pathologie alsook de somato-psycho-sociale verwevenheid.
De oudere populatie wordt gekenmerkt door verschillende pathologieën zoals hartinsufficiëntie, hypertensie, depressie, dementie, artrose, … Voor al deze verschillende aandoeningen krijgen zij geneesmiddelen zoals antihypertensiva, antidepressiva, neuroleptica, … met polyfarmacie tot gevolg (Petrovic, 2007). Het voorschrijven van geneesmiddelen aan de oudere populatie is niet eenvoudig wegens comorbiditeit, beperkte evidentie voor effectiviteit, verhoogd risico op adverse drug reactions (ADR’s), polyfarmacie en gewijzigde farmacokinetiek (Le Couteur et al., 2004).
Polyfarmacie
geeft
aanleiding
tot
slechte
therapietrouw,
ADR,
geneesmiddeleninteracties, verhoogd risico op hospitalisatie en medicatiefouten. Polyfarmacie heeft ook een economisch gevolg: directe kosten van de geneesmiddelen en indirecte kosten voor het behandelen van ADE’s (Rollason & Vogt, 2003).
Er bestaan verschillende definities voor polyfarmacie. De meest gebruikte is het gelijktijdig innemen van vier of meer geneesmiddelen. Een andere definitie is het voorschrijven, toedienen en gebruik van meer geneesmiddelen dan klinisch geïndiceerd. Hieruit volgt dat het gebruik van minstens één onnodig geneesmiddel kan leiden tot een ADE dat had kunnen vermeden worden (Rollason & Vogt, 2003).
Geneesmiddelen kunnen leiden tot negatieve gezondheidsuitkomsten zoals verhoogde morbiditeit en mortaliteit en verminderde kwaliteit van leven. Het ontbreken van het effect van het gekozen geneesmiddel kan een uitdaging zijn in de behandeling van patiënten. Vaak worden optimale waarden voor bloedglucose, cholesterol of bloeddruk niet bereikt gedurende de therapie (Viktil & Blix, 2008). Oudere mensen hebben vier keer meer kans om opgenomen te worden in het ziekenhuis als gevolg van een ADR (Le Couteur et al., 2004). 6
Naast
polypathologie
en
polyfarmacie
kunnen
ook
een
gewijzigde
farmacokinetiek en –dynamiek aanleiding geven tot een ADR. Farmacokinetische veranderingen zijn onder meer een verminderde nierfunctie en distributievolume. Farmacodynamisch gezien is er een verminderde orgaanfunctie en een verhoogde kans op ongewenste effecten. (Petrovic, 2007).
Therapietrouw bij ouderen is vaak problematisch, vooral bij chronische medicatie. Redenen van therapieontrouw zijn vergeetachtigheid van de patiënt alsook het ‘niet nodig vinden’ van de therapie. Het geneesmiddelengebruik kan ook bemoeilijkt worden door lichamelijke en/of geestelijke achteruitgang. Een zo eenvoudig mogelijk doseringsschema, gebruik van aangepaste toedieningsvormen en een medicatiedoos kunnen de therapietrouw verbeteren, alsook concordantie, dit is het bereiken van een akkoord over de behandeling met de patiënt (Tent, 2009).
Bij de oudere populatie neemt het risico op medicatiefouten toe met het aantal geneesmiddelen dat de patiënt inneemt zowel bij opname als ontslag uit het ziekenhuis (Bergkvist et al., 2009). Het opvoeden van patiënten over hun medicatie kan ervoor zorgen dat hun therapietrouw verbetert (Al-Rashed et al., 2002). Een review door Rollason & Vogt (2003) kwam tot het besluit dat een interventie door een apotheker leidt tot een verminderd aantal voorgeschreven geneesmiddelen aan ouderen. En volgens Viktil & Blix (2008) verminderen interventies door een klinisch apotheker het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten. 1.4
GENEESMIDDELGERELATEERDE OPNAME OP GERIATRIE Geneesmiddelgerelateerde
problemen
zijn
een
belangrijke
oorzaak
van
morbiditeit en mortaliteit en betekenen een zware financiële last voor de gezondheidszorg (Howard et al., 2006). In westerse landen wordt geschat dat in 6,7 % van de gehospitaliseerde patiënten adverse drug reactions voorkomen. Deze zijn verantwoordelijk voor ongeveer 5 tot 9 % van de kosten van de opgenomen patiënt (Kongkaew et al., 2008).
Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen onderverdeeld worden in acht categorieën:
1. onbehandelde
indicaties,
2. een
onjuiste
geneesmiddelenkeuze,
3. subtherapeutische dosis, 4. het niet ontvangen van geneesmiddelen, 5. overdosering,
7
6. adverse drug reactions, 7. geneesmiddeleninteracties en 8. geneesmiddelgebruik zonder indicatie (Heppler & Strand, 1990).
Bij ouderen komen veel meer ADR’s voor dan bij kinderen of volwassenen. De reden hiervan zijn de polyfarmacie en de leeftijdsgebonden wijzigingen in farmacokinetiek en –dynamiek in deze populatie (Kongkaew et al., 2008). Bij 65plussers zijn dubbel zoveel opnames geneesmiddelgerelateerd (Tent, 2009).
Het risico op vallen bij de oudere populatie die psychotropica innemen, neemt toe met 71 %. 10 % van de heupfracturen bij ouderen zijn geassocieerd met het gebruik van benzodiazepines. Verwardheid, delirium of dementie kunnen ook veroorzaakt worden door deze geneesmiddelen. Hierbij moet vermeden worden om bijkomende geneesmiddelen voor te schrijven om de nevenwerkingen van een ander te verhelpen (Le Couteur et al., 2004). Gebruik van psychofarmaca doet het risico op vallen toenemen. Ook komt orthostatische hypotensie bij gebruik van alfablokkers en antihypertensiva vaak voor bij ouderen (Tent, 2009).
Geneesmiddelen die regelmatig betrokken zijn bij ADR’s bij ouderen zijn onder meer de cardiovasculaire geneesmiddelen, de niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) en de middelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel (Kongkaew et al., 2008). Volgens Tent (2009) zijn de anti-thrombotica, de NSAID’s, de psycholeptica, de anti-diabetica en de corticosteroïden de middelen die verantwoordelijk zijn voor geneesmiddelgerelateerde opnames in het ziekenhuis. Een review door Howard et al. (2006) vond dat vier geneesmiddelengroepen verantwoordelijk waren voor meer dan 50 % van de vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames, nl. de anti-aggregantia, de diuretica, NSAID’s en anti-coagulantia. Een derde van deze opnames waren geassocieerd met problemen bij het voorschrijven, een derde met problemen van therapietrouw en een vierde met onvoldoende opvolging van de geneesmiddelen.
8
2
DOELSTELLING In het AZ Sint-Blasius wordt aan klinische farmacie gedaan op vier diensten: drie
geriatrische diensten (G1 - G2 - G3) en een revalidatie dienst (Sp). De campus in Dendermonde heeft de twee geriatrische diensten G1 en G2. Eén keer per week worden de medicatiebladen van de opgenomen patiënten nagekeken. Voor een nieuw opgenomen patiënt worden in het elektronisch patiëntendossier C2M de reden van opname, de voorgeschiedenis, de relevante laboratoriumwaarden en de thuismedicatie opgezocht (bijlage 1). Vervolgens worden alle geneesmiddelen op de medicatiebladen nagekeken op onder meer wijze van gebruik (tijdstip van toediening, dosering), interacties, dosisaanpassingen in geval van verminderde nier- of leverfunctie, indicatie en dubbel gebruik. Na analyse van de verworven informatie worden interventies opgesteld. Deze worden met de arts en de hoofdverpleegkundige besproken en na akkoord van de arts aangepast in het patiëntendossier.
Aangezien de klinisch apotheker op de geriatrie zich momenteel enkel toelegt op het medicatiegebeuren tijdens de hospitalisatie van de patiënt, wordt in het kader van deze klinische stage het ontslaggebeuren op de twee geriatrische afdelingen van het AZ Sint-Blasius in Dendermonde opgevolgd. Dit gebeurt door het nakijken van het ontslagzakje, de ontslagmedicatiefiche en door een ontslaggesprek met de patiënt. Het doel hiervan is de sterktes en de zwaktes te identificeren om zo in de toekomst het ontslag te optimaliseren.
9
3
METHODOLOGIE Deze klinische stage vindt plaats op de twee geriatrische afdelingen van het AZ
Sint-Blasius in Dendermonde. Gedurende zes weken worden de patiëntenrondes drie keer per week meegevolgd met dr. Pieters en dr. Van Wonterghem. Door mee te touren is het mogelijk om de patiënten te leren kennen, inzicht te verwerven in hun therapie en om te begrijpen waarom bepaalde therapiewijzigingen worden aangebracht. Dagelijks worden de ontslagen opgevolgd. Met behulp van een checklist (bijlage 2) wordt voor ieder ontslag het ontslagzakje, de ontslagmedicatiefiche en de kennis van de patiënt over zijn therapie nagegaan met als doel de sterke en zwakkere punten van de ontslagprocedure te bepalen.
Bij ontslag wordt aan de patiënt een ontslagzakje meegegeven. Dit ontslagzakje bevat een ontslagbrief voor de huisarts, een ontslagmedicatiefiche (bijlage 4), een brief voor de (thuis)verpleegkundige, een zakje voor persoonlijke geneesmiddelen bij opname (bijlage 3), overbruggingsmedicatie voor maximaal 3 dagen na ontslag, eventueel de meegebrachte thuismedicatie en gestopte medicatie.
In eerste instantie wordt gekeken of de ontslagbrief voor de huisarts, de ontslagmedicatiefiche, een zakje voor persoonlijke geneesmiddelen bij opname en in geval van opname in een rustoord voor bejaarden (ROB) of rust- en verzorgingstehuis (RVT) een brief voor de verpleegkundige aanwezig zijn. Vervolgens wordt met behulp van het medisch patiëntendossier (C2M) gekeken of er thuismedicatie gestopt is en welke nieuwe geneesmiddelen in het ziekenhuis zijn opgestart. Ook wordt de gegeven geneesmiddelenvoorraad gecontroleerd. Hierbij wordt gekeken naar de verschillende meegegeven geneesmiddelen, hun identificeerbaarheid, de aanwezigheid van een vervaldatum en de hoeveelheid van elk geneesmiddel. Deze mag immers niet meer zijn dan voor drie dagen na ontslag.
Ten tweede wordt de ontslagmedicatiefiche geanalyseerd. Deze fiche vormt de basis voor de verderzetting van de geneesmiddelentherapie en dient volledig, correct, duidelijk en overzichtelijk te zijn voor de patiënt of de persoon die instaat voor het klaarzetten en toedienen van de geneesmiddelen. Er wordt gekeken hoeveel geneesmiddelen op de fiche vermeld staan, of de omschrijving correct is, of de dosis en
10
de vorm vermeld zijn. Alsook wordt gekeken of het gebruik correct vermeld staat en of er klinisch relevante interacties zijn.
Als laatste wordt een ontslaggesprek gevoerd met de patiënt. Hierbij wordt de inhoud van het ontslagzakje uitgelegd. Met behulp van zijn ontslagmedicatiefiche wordt nagegaan of de patiënt weet wat de indicatie is van zijn verschillende geneesmiddelen en wanneer en hoe de medicatie moet ingenomen worden. Indien van toepassing wordt nagegaan of de patiënt begrijpt welke geneesmiddelen gestopt en/of gestart zijn in het ziekenhuis, alsook wat substitutie is. Wanneer geen gesprek met de patiënt mogelijk is, wordt indien mogelijk een gesprek gehouden met een familielid.
Het meevolgen van de patiëntenrondes en het nakijken van de ontslagzakjes gebeurde van 28 april 2010 tot en met 18 mei 2010 op G2, en van 19 mei 2010 tot en met 7 juni 2010 op G1. De twee geriatrische diensten staan onder leiding van twee verschillende geriaters en hoofdverpleegkundigen en hebben een verschillende werkwijze. Door beide afdelingen te bekijken, is het mogelijk om een vergelijking te maken tussen de twee diensten.
11
4
RESULTATEN EN BESPREKING
4.1 4.1.1
ONTSLAGZAKJE Dienst G2 Van 28 april 2010 tot en met 18 mei 2010 werden de ontslagen op G2 gevolgd.
Er werden 16 ontslagen en 3 transfers naar de campus in Zele opgevolgd. Enkel de resultaten van de effectieve ontslagen worden besproken.
De ontslagzakjes voor de patiënten die worden ontslagen, worden steeds klaargezet door de nachtverpleegkundige. Hierbij wordt de ontslagmedicatie, de ontslagmedicatiefiche, de brief voor de verpleegkundige, … in een ontslagzakje gestoken met een patiëntensticker voor identificatie. ’s Morgens moet de ontslagbrief voor de huisarts nog door de geriater worden afgewerkt en afgeprint. De controle op de zakjes gebeurt steeds vooraleer de geriater zijn definitieve ontslagbrief heeft opgesteld. Deze wordt alsnog nagekeken via C2M. Meestal werden er echter geen wijzigingen meer aangebracht in de medicatietherapie.
TABEL 4.1: RESULTATEN CHECKLIST ONTSLAGZAKJE G2 Aantal ontslagen = 16
Aantal
Percentage
Ontslagbrief aanwezig
16
100 %
Ontslagmedicatiefiche aanwezig
16
100 %
Brief voor verpleegkundige aanwezig
16
100 %
Zakje voor persoonlijke geneesmiddelen bij opname aanwezig
16
100 %
Ontslagen waarbij min. 1 thuisgeneesmiddel werd gestopt
9
56 %
Gemiddeld aantal gestopte thuisgeneesmiddelen
3
Ontslagen waarbij gestopte thuismedicatie werd meegegeven
4
25 %
Ontslagen waarbij min. 1 nieuw geneesmiddel werd opgestart
14
88 %
Gemiddeld aantal nieuw opgestarte geneesmiddelen
4
Gemiddeld aantal meegegeven geneesmiddelen
7
Ontslagen met meegegeven voorraad van min. 1 geneesmiddel > 3 dagen
13
Gemiddeld aantal geneesmiddelen waarvan voorraad > 3 dagen
2
Ontslagen waarbij min. 1 geneesmiddel niet duidelijk identificeerbaar is
4
25 %
Ontslagen waarbij bij min. 1 geneesmiddel de vervaldatum ontbreekt
9
57 %
81 %
12
De resultaten van de controle op de ontslagzakjes worden weergegeven in tabel 4.1. In alle ontslagzakjes was een brief voor de huisarts, de ontslagmedicatiefiche en, in geval van thuisverpleging of opname in ROB/RVT, een brief voor de verpleegkundige aanwezig. Ook werd er steeds een zakje voor thuismedicatie bij opname in het ziekenhuis bijgevoegd (bijlage 3). Bij (her)opname moet de patiënt hierin zijn thuismedicatie meebrengen naar het ziekenhuis. Op deze manier kan bij (her)opname al een beter zicht zijn op de thuismedicatie.
Bij 56 % van de opgevolgde ontslagen werd minstens één thuisgeneesmiddel gestopt. Hierbij werden gemiddeld 3 geneesmiddelen gestopt. Bij 4 van de 9 ontslagen waarbij minstens één geneesmiddel gestopt werd, werd gestopte thuismedicatie meegegeven. Soms werd dit in een apart zakje gestoken, soms ook niet. Het was dus niet altijd duidelijk wat de gestopte thuismedicatie was. Bij 88 % van de ontslagen werd minstens één nieuw geneesmiddel opgestart in het ziekenhuis. Gemiddeld ging het om 4 nieuw gestarte geneesmiddelen. Bij 6 op de 14 ontslagen waarbij nieuwe medicatie was opgestart, was één van de nieuwe geneesmiddelen een ‘zo nodig’ geneesmiddel (bv. Dafalgan® of Haldol®).
Er werden gemiddeld 7 verschillende geneesmiddelen meegegeven met de patiënt. Bij 13 van de 16 ontslagen stond er minstens één geneesmiddel op de ontslagmedicatiefiche dat niet werd meegegeven in het ontslagzakje. Het ging dan om geneesmiddelen die slechts één keer per week of per maand moeten worden ingenomen of om inhalatiepreparaten, aangezien deze op de kamer bij de patiënt worden gelaten. In 81 % van de ontslagen was de meegegeven voorraad van minstens één geneesmiddel groter dan 3 dagen. Wanneer magistrale bereidingen, siropen, inhalatiepreparaten of andere multidosis-preparaten werden meegegeven, werd dit niet als voorraad groter dan 3 dagen gerekend. Bij terugkeer naar de apotheek zouden deze toch weggegooid worden. Ze worden dus beter meegegeven met de patiënt. Van de geneesmiddelen waarvan de voorraad groter was dan 3 dagen, ging het meestal om geneesmiddelen die niet voorradig waren op de dienst, maar die via een individueel voorschrift aangevraagd werden. Hierbij werd dan voor 5 dagen meegegeven. Wanneer deze geneesmiddelen net werden aangevuld voor ontslag, is de voorraad groter dan 3 dagen. De vraag die men zich kan stellen is of het nuttig zou zijn dat deze als retour terug naar de apotheek worden gebracht. De extra personeelskosten voor het verwerken van de retours zijn waarschijnlijk groter dan de kostprijs van het geneesmiddel. 13
Bij 4 van de 16 ontslagen was de identificatie (naam en/of dosis) van minstens één geneesmiddel niet duidelijk. Bij 9 van de 16 ontslagen ontbrak bij minstens één geneesmiddel de vervaldatum. Dit was meestal het gevolg van een verknipte blister, soms ook doordat de tabletten in een potje zaten. Vanuit de apotheek worden deze in een kartonnen doosje met naam en vervaldatum meegegeven. Op de afdeling gebeurt het dan soms dat ze worden overgeheveld naar een potje. Ze noteren op het potje wel de naam van het geneesmiddel, maar geen vervaldatum. 4.1.2
Dienst G1 Van 19 mei 2010 tot en met 7 juni 2010 werden op G1 19 ontslagen opgevolgd.
De ontslagzakjes worden, net als op G2, door de nachtverpleegkundige klaargezet. Enig verschil is dat de ontslagbrief voor de huisarts wel reeds bijgevoegd wordt en de controle op de volledige inhoud in één keer kan gebeuren.
TABEL 4.2: RESULTATEN CHECKLIST ONTSLAGZAKJE G1 Aantal ontslagen = 19
Aantal
Percentage
Ontslagbrief aanwezig
19
100 %
Ontslagmedicatiefiche aanwezig
19
100 %
Brief voor verpleegkundige aanwezig
3
16 %
Zakje voor persoonlijke geneesmiddelen bij opname aanwezig
15
79 %
Ontslagen waarbij min. 1 thuisgeneesmiddel werd gestopt
15
79 %
Gemiddeld aantal gestopte thuisgeneesmiddelen
2
Ontslagen waarbij gestopte thuismedicatie werd meegegeven
8
42 %
Ontslagen waarbij min. 1 nieuw geneesmiddel werd opgestart
15
79 %
Gemiddeld aantal nieuw opgestarte geneesmiddelen
3
Gemiddeld aantal meegegeven geneesmiddelen
7
Ontslagen met meegegeven voorraad van min. 1 geneesmiddel > 3 dagen
14
Gemiddeld aantal geneesmiddelen waarvan voorraad > 3 dagen
2
Ontslagen waarbij min. 1 geneesmiddel niet duidelijk identificeerbaar is
4
21 %
Ontslagen waarbij bij min. 1 geneesmiddel de vervaldatum ontbreekt
11
58 %
74 %
De resultaten van de controle op de ontslagzakjes worden weergegeven in tabel 4.2. In alle ontslagzakjes was een brief voor de huisarts en de ontslagmedicatiefiche aanwezig. In tegenstelling tot G2 waar steeds een brief voor de verpleegkundige aanwezig was, was dit bij G1 enkel het geval voor de patiënten die naar een RVT 14
gingen. Bij G2 werd het verzorgingsdocument altijd bijgevoegd, ook al was geen extra verzorging nodig, en werd dit in een enveloppe voor de verpleegkundige gestoken. Het zakje voor persoonlijke geneesmiddelen bij opname in het ziekenhuis ontbrak bij 4 van de 19 ontslagen.
Bij 79 % van de opgevolgde ontslagen werd minstens één thuisgeneesmiddel gestopt. Hierbij werden gemiddeld 2 geneesmiddelen gestopt. Bij 8 van de 15 ontslagen waarbij minstens één geneesmiddel gestopt werd, werd gestopte thuismedicatie meegegeven. Ook hier werd dit soms wel, soms niet in een apart zakje gestoken en was het niet altijd duidelijk wat de gestopte thuismedicatie was. Bij 79 % van de ontslagen werd minstens één nieuw geneesmiddel opgestart in het ziekenhuis. Gemiddeld ging het om 3 nieuw gestarte geneesmiddelen. Bij 2 op de 15 ontslagen waarbij nieuwe medicatie was opgestart, was één van de nieuwe geneesmiddelen een ‘zo nodig’ geneesmiddel, nl. Dafalgan®.
Er werden gemiddeld 7 verschillende geneesmiddelen meegegeven met de patiënt. In 95 % van de ontslagen stond er minstens één geneesmiddel op de ontslagmedicatiefiche dat niet werd meegegeven in het ontslagzakje. Het ging hier net zoals bij G2 om geneesmiddelen die slechts één keer per week of per maand moeten worden ingenomen of om inhalatiepreparaten. Bij 3 van de 19 ontslagen was er een geneesmiddel aanwezig in het ontslagzakje dat niet op de ontslagmedicatiefiche of de ontslagbrief voor de huisarts stond. Het ging hier tweemaal om een geneesmiddel waarbij de verpleegkundige niet wist van waar het kwam. Volgens de verpleegkundige ging het vermoedelijk om medicatie van de patiënt zelf. Eenmaal ging het om een geneesmiddel dat in twee doseringen werd meegegeven, nl. Burinex® 1 mg en 5 mg. Op de ontslagmedicatiefiche en ontslagbrief voor de huisarts stond 5 mg. In 74 % van de ontslagen was de meegegeven voorraad van minstens één geneesmiddel groter dan 3 dagen.
Bij 4 van de 19 ontslagen was de identificatie (naam en/of dosis) van minstens één geneesmiddel niet duidelijk. Bij 11 van de 19 ontslagen ontbrak bij minstens één geneesmiddel de vervaldatum. Dit was hoofdzakelijk het gevolg van een verknipte blister. Tweemaal waren de pillen al uit de blister gehaald en zo bewaard in een potje met vermelding van de naam, maar geen vervaldatum.
15
4.1.3
Besluit Globaal gezien was op beide geriatrische diensten het ontslagzakje volledig. De
ontslagbrief voor de huisarts en de ontslagmedicatiefiche waren steeds aanwezig, zodat de informatieoverdracht van tweede- naar eerstelijnszorg verzekerd was. Het meegeven van een zakje voor persoonlijke geneesmiddelen bij opname zorgt voor een beter zicht op de thuismedicatie bij een mogelijke heropname.
De zwakkere punten situeren zich op de gestopte thuismedicatie, de meegegeven geneesmiddelenvoorraad en de geneesmiddelen die niet in unit-dose beschikbaar zijn. Wanneer gestopte medicatie werd meegegeven, werd dit soms apart gestoken en soms ook niet. Dit kan verwarrend zijn voor de patiënt wanneer hij thuis weer zelf voor zijn medicatie moet zorgen. Een mogelijke oplossing hiervoor is het gebruik van een opvallende sticker met de vermelding ‘gestopte medicatie – niet meer innemen’ die gekleefd wordt op het zakje waarin de gestopte geneesmiddelen zitten (bijlage 6).
De meegegeven voorraad was in 81 % en 74 % van de ontslagen op respectievelijk G2 en G1 voor minstens één geneesmiddel groter dan 3 dagen. Deze voorraad valt onder het geneesmiddelenforfait per opname. De verpleegkundigen hierover sensibiliseren zou zinvol zijn. Aangezien de extra personeelskosten voor het verwerken van de retours waarschijnlijk groter zijn dan de kostprijs van het meegeven geneesmiddel, vindt het ziekenhuis dit geen prioriteit
Het ontbreken van een vervaldatum en soms ook de identificatie was hoofdzakelijk het gevolg van het verknippen van blisters. Een oplossing hiervoor is het verpakken in unit-dose. Fabrikanten zijn hier echter niet happig om. Zelf herverpakken in unit-dose vereist een herverpakkingstoestel alsook extra personeel. Een goedkoper alternatief is de (verknipte) blister steeds in een plastic zakje te bewaren waarop de naam, de dosis en de vervaldatum genoteerd staan. Eventueel kan hiervoor ook een vooropgestelde sticker gebruikt worden die dan op het zakje kan gekleefd worden (bijlage 7).
16
4.2 4.2.1
ONTSLAGMEDICATIEFICHE Ontslagmedicatiefiche
4.2.1.1 Dienst G2 De ontslagmedicatiefiche werd meer in detail nagekeken met behulp van een checklist (bijlage 2). Op G2 worden de ontslagmedicatiefiches elektronisch opgesteld in C2M in een vooropgesteld document (bijlage 4). De resultaten hiervan worden weergegeven in tabel 4.3.
TABEL 4.3: RESULTATEN CHECKLIST ONTSLAGMEDICATIEFICHE G2 Aantal ontslagen = 16 Gemiddeld aantal geneesmiddelen die thuis moeten verdergezet worden
Aantal
Percentage
9
Correcte omschrijving (naam)
89 %
Dosis vermeld
94 %
Eenheid (µg, mg, g) vermeld
67 %
Geneesmiddelenvorm vermeld
95 %
Gebruik correct vermeld
98 %
Ontslagen met klinisch relevante interacties
3
19 %
Ontslagen met substitutie van thuismedicatie naar formularium
8
50 %
Gemiddeld aantal gesubstitueerde geneesmiddelen
2
Ontslagen met substitutie van formularium naar thuismedicatie
0
0%
Er moesten gemiddeld 9 geneesmiddelen thuis worden verdergezet. Hierbij was bij 89 % de omschrijving van het geneesmiddel correct. Als correct werd beschouwd: de volledige en juist geschreven naam van het geneesmiddel. Wanneer de omschrijving niet correct was ging het enerzijds om een typefout, bv. Temesdta® i.p.v. Temesta®, Floxopen® i.p.v. Floxapen®, Dostina® i.p.v. Dostinex®. Anderzijds was de omschrijving niet altijd volledig, bv. Seroquel® i.p.v. Seroquel® XR, Emconcor® i.p.v. Emconcor® minor, Inderal® mitis i.p.v. Inderal® retard mitis. Het was echter steeds duidelijk om welk geneesmiddel het ging. Voor de patiënt thuis kan dit eventueel wel problemen geven.
Naast een correcte omschrijving werd ook gekeken of de dosis voor elk geneesmiddel werd vermeld. Hierbij werd enkel gekeken naar geneesmiddelen die 17
bestaan in verschillende dosissen en waarbij verwarring zou kunnen ontstaan. Wanneer geen dosis vermeld stond en van dat geneesmiddel slechts één dosis beschikbaar was, werd dit niet als incorrect beschouwd. In 94 % van de verder te zetten geneesmiddelen werd de dosis vermeld. Voor D-vital® en Haldol® druppels werd nooit de dosering bijgeschreven, nochtans bestaan beide in twee doseringen. D-vital® bestaat in 500/440 en in forte (1000/880). Op de geriatrie afdeling wordt steeds de forte gebruikt, dit wordt echter niet gespecifieerd op de medicatiefiche. Haldol® bestaat in 2mg/ml en 10mg/ml. In het ziekenhuis is enkel de 2mg/ml aanwezig, toch zou ook dit beter gespecifieerd worden. Soms werd de dosis in de kolom dosage vermeld, soms stond het gewoon naast de naam van het geneesmiddel. De eenheid werd afwisselend wel en niet genoteerd, meestal was er geen verwarring mogelijk. Eenmaal werd een foutieve eenheid gebruikt, nl. Elthyrone® 100 mg i.p.v. 100 µg of 0.1 mg.
Op de huidige ontslagmedicatiefiche wordt een onderverdeling gemaakt tussen geneesmiddelen die per os, subcutaan, intra-musculair of via een andere toedieningsvorm (bv. inhalatiepreparaten) worden toegediend. In 95 % werd de vorm correct vermeld. In geval van zakjes of siroop werd dit gespecificeerd. In geval van Dafalgan® werd zelden genoteerd of het ging om bruistabletten of niet. Voor patiënten op een zoutarm dieet kan dit van belang zijn. Eenmaal werd een Durogesic® klever bij orale medicatie geplaatst i.p.v. bij andere toedieningsvormen.
Het gebruik (uur van inname) was in 98 % correct vermeld. De enige keer dat dit niet correct vermeld was, was voor Augmentin® retard 1 g. Hier moet tussen twee innames 12 uur gelaten worden, dit was slechts 9 uur. Voor de innames bij de maaltijd werd wel niet gespecificeerd of het voor, tijdens of na de maaltijd moet worden ingenomen. Het bevorderen van correct gebruik van geneesmiddelen is één van de aandachtspunten van het klinisch farmaceutisch team in het AZ Sint-Blasius.
In 50 % van de ontslagen was er bij opname minstens één substitutie gebeurd van de thuismedicatie naar een formulariumgeneesmiddel. Het ging hierbij om gemiddeld 2 geneesmiddelen. Terugsubstitutie op de ontslagmedicatiefiche bij ontslag gebeurde nooit. Wanneer dan ontslagmedicatie en thuismedicatie in één zakje worden gestoken, kan dit verwarrend zijn voor de patiënt, met als risico dat hij een
18
geneesmiddel tweemaal inneemt omdat hij niet weet dat dit hetzelfde is (bv. generieken). 4.2.1.2 Dienst G1 Ook op G1 werd de ontslagmedicatiefiche meer in detail nagekeken (tabel 4.4). Op deze afdeling worden de ontslagmedicatiefiches nog schriftelijk opgesteld in hetzelfde vooropgesteld document (bijlage 3).
TABEL 4.4: RESULTATEN CHECKLIST ONTSLAGMEDICATIEFICHE G1 Aantal ontslagen = 19 Gemiddeld aantal geneesmiddelen die thuis moeten verdergezet worden
Aantal
Percentage
9
Correcte omschrijving (naam)
94 %
Dosis vermeld
98 %
Eenheid (µg, mg, g) vermeld
55 %
Geneesmiddelenvorm vermeld
98 %
Gebruik correct vermeld
98 %
Ontslagen met klinisch relevante interacties
1
5%
Substitutie van thuismedicatie naar formularium
8
42%
Gemiddeld aantal gesubstitueerde geneesmiddelen
2
Substitutie van formularium naar thuismedicatie
5
26%
Er moesten gemiddeld 9 geneesmiddelen thuis worden verdergezet. Hierbij was bij 94 % de omschrijving van het geneesmiddel correct. In tegenstelling tot G2 waar verschillende keren een typefout op de ontslagmedicatiefiche stond, zijn er bij de ontslagmedicatiefiches van G1 geen schrijffouten gevonden. Een aantal keren was de omschrijving niet volledig, nl. Emconcor® i.p.v. Emconcor® minor, D-vital® F i.p.v. D-vital® Forte, Befact® F i.p.v. Befact® Forte. Ook hier was het voor een zorgverstrekker steeds duidelijk om welk geneesmiddel het precies ging. Voor de patiënt kan dit misschien niet zo zijn.
De dosis was op 98 % van de ontslagmedicatiefiches correct vermeld. Bij G1 werd de dosis van D-vital® steeds vermeld. Ofwel stond er forte, ofwel F of 1000/880. Wel ontbrak in twee gevallen de dosering van het inhalatiepreparaat. In het ene geval ging het om Seretide® dat in het ziekenhuis was opgestart. In het andere geval ging het om Symbicort® als thuismedicatie. De dosering stond wel vermeld in de ontslagbrief 19
voor de arts. Soms werd de dosis in de kolom dosage geschreven, soms stond het gewoon naast de naam van het geneesmiddel. De eenheid werd in 55 % van de geneesmiddelen vermeld, meestal was er geen verwarring mogelijk. Net als bij G2 werd eenmalig de foutieve eenheid gebruik bij Elthyrone®, nl. 100 mg i.p.v. 100 µg of 0.1 mg.
In 98 % werd de vorm correct vermeld. In geval van zakjes of siroop werd dit gespecificeerd. In geval van Dafalgan® werd zelden genoteerd of het ging om bruistabletten of niet. Het gebruik (uur van inname) was in 98 % correct vermeld. Bij 2 ontslagmedicatiefiches was bij één geneesmiddel het moment van inname niet aangeduid. Eenmaal was het tijdstip van inname van 2 geneesmiddelen omgewisseld.
In 42 % van de ontslagen was bij opname minstens één substitutie gebeurd van de thuismedicatie naar een formulariumgeneesmiddel. Het ging hierbij om gemiddeld 2 geneesmiddelen. Bij 5 van de 8 ontslagen waar er was gesubstitueerd, werd op de ontslagmedicatiefiche
teruggesubstitueerd
ontslagmedicatiefiche
werd
zowel
het
naar
de
thuismedicatie.
formulariumgeneesmiddel
Op
de
als
het
thuisgeneesmiddel vermeld, bv. Elthyrone® 100 µg = Euthyrox® 100 µg, Oxazepam® = Seresta®, Pantomed® 40 mg = Omeprazole® 40 mg. Dit in tegenstelling tot G2, waar bij ontslag geen terugsubstitutie was. Eenmaal stond enkel het thuisgeneesmiddel op de ontslagmedicatiefiche, maar werd wel het formulariumgeneesmiddel meegegeven. 4.2.2
Klinisch relevante interacties De ontslagmedicatiefiches werden ook gecontroleerd op klinisch relevante
interacties. Hierbij werden weinig relevante interacties gevonden, nl. bij 3 op de 16 ontslagen voor G2 en bij één op de 19 ontslagen voor G1. Dit kan verklaard worden doordat de medicatiebladen van de patiënten tijdens hun opname reeds door de klinisch apotheker worden nagekeken op onder meer interacties. Wanneer er klinisch relevante interacties worden gevonden, worden deze tijdens het farmaco-medisch overleg met de betrokken arts gerapporteerd. De nog aanwezige klinisch relevante interacties op de ontslagmedicatiefiches worden hieronder besproken. 4.2.2.1 Seroquel® (quetiapine) – Haldol® (haloperidol) Seroquel® en Haldol® zijn beide antipsychotica en kunnen beide verlenging van het QT-interval geven. Het combineren van beide middelen geeft een verhoogde kans op QT-verlenging met verhoogd risico op torsades de pointes (www.uptodate.com). 20
Deze interactie werd gemeld tijdens de opname van de patiënt. De patiënt onderging een elektrocardiogram en werd verder opgevolgd. Op de ontslagmedicatiefiche staat Haldol® vermeld als zo nodig medicatie, niet als chronische medicatie. 4.2.2.2 Lexotan® (bromazepam) - Stilnoct® (zolpidem) - Haldol® (haloperidol) Lexotan® is een benzodiazepine, Stilnoct® een hypnoticum verwant aan de benzodiazepines en Haldol® een antipsychoticum. Deze drie middelen werken elk in op het centraal zenuwstelsel. Het samen toedienen van deze geneesmiddelen kan de kans op ongewenste effecten of toxiciteit verhogen (www.uptodate.com). Lexotan® en Stilnoct® zijn thuismedicatie en werden niet gewijzigd. Haldol® werd opgestart in het ziekenhuis ter behandeling van delier. Tijdens de opname werd de patiënt hiervoor opgevolgd. 4.2.2.3 Sipralexa® (escitalopram) - Dostinex® (cabergoline) Sipralexa® is een antidepressivum van het type selectieve serotonine reuptake inhibitoren. Dostinex® is een dopamine-agonist. Beide zijn serotonine modulatoren en verhogen de serotonine-activiteit waardoor bij gelijktijdig gebruik het risico op serotonine syndroom toeneemt. Het serotonine syndroom wordt gekenmerkt door minstens drie van de volgende symptomen: agitatie, zweten, diarree, koorts, hyperreflexen, myoclonus, rillingen of tremor (www.uptodate.com). Na vermelding aan de arts bleek geen van beide gestopt te kunnen worden. Dostinex® is opgestart door een endocrinoloog en moet 3 keer per week worden ingenomen. 4.2.2.4 Colchicine Opocalcium® (colchicine)- Zocor® (simvastatine) Colchicine® is een geneesmiddel dat wordt gebruikt bij een acute jichtaanval. Zocor® is een statine en een inhibitor van het 3-hydroxy-3-methylglutaryl-co-enzym-Areductase (HMG-CoA-reductase). Beide hebben als ongewenst effect spiertoxiciteit met mogelijks rhabdomyolyse. Het gelijktijdig gebruik van colchicine en simvastatine verhoogt het risico op spiertoxiciteit (www.uptodate.com). Dit werd gemeld aan de arts. Aangezien het ging om een kortstondige therapie met colchicine, werd dit niet gestopt. 4.2.3
Besluit De ontslagmedicatiefiche werd op beide geriatrische diensten over het algemeen
correct en volledig opgesteld. Er waren twee duidelijke verschillen tussen de twee diensten. Op G2 werd de ontslagmedicatiefiche elektronisch opgesteld en gebeurde er geen terugsubstitutie naar de thuismedicatie bij ontslag. Op G1 werd de 21
ontslagmedicatiefiche schriftelijk opgesteld en werd er in 26 % wel teruggesubstitueerd. Het voordeel van een elektronisch opgestelde ontslagmedicatiefiche is dat het steeds duidelijk leesbaar is. Het nadeel is dat er typefouten kunnen voorkomen. Voor een geschreven ontslagmedicatiefiche is het net omgekeerd. Ze zijn soms minder goed leesbaar, maar er zijn geen schrijffouten.
Het effect van de klinische farmacie tijdens de hospitalisatie van de patiënt is duidelijk merkbaar in het beperkt aantal klinisch relevante interacties op de ontslagmedicatiefiche. Alsook in de correcte vermelding van het tijdstip van inname. Wel wordt nog geen onderscheid gemaakt tussen inname voor, bij of na de maaltijd.
Een
goede
ontslagmedicatiefiche
is
een
fiche
die
overzichtelijk
en
gebruiksvriendelijk is voor de patiënt. De huidige medicatiefiche is verticaal georiënteerd. Zo kunnen gemakkelijk veel geneesmiddelen onder elkaar opgelijst worden. De fiche is echter niet altijd even overzichtelijk. Geneesmiddelen met een lange naam kunnen soms niet volledig in de kolom geneesmiddelen, zeker niet bij de handgeschreven fiches. Opmerkingen bij bepaalde medicatie of substitutie zijn niet mogelijk ter hoogte van het betreffende geneesmiddel.
Volgend hieruit wordt een nieuwe ontslagmedicatiefiche voorgesteld (bijlage 5). Deze fiche bevat een aantal extra kolommen. In de eerste kolom wordt de verder in te nemen medicatie genoteerd: de huidige medicatietherapie. Dit omvat zowel de thuismedicatie als de nieuw opgestarte geneesmiddelen. De tweede kolom dient voor de gesubstitueerde medicatie (= ziekenhuismedicatie). Op deze manier weet de patiënt dat beide identiek zijn, wanneer zowel thuismedicatie als gesubstitueerde medicatie vanuit het ziekenhuis worden meegegeven. Er wordt ook een extra kolom voorzien voor een stopdatum indien de patiënt thuis nog acute medicatie moet innemen zoals bv. antibiotica of heparines. Daarnaast wordt nog een kolom voor opmerkingen voorzien. Hierin kan extra informatie over de inname genoteerd worden zoals voor, tijdens of na het eten.
22
4.3
ONTSLAGGESPREK MET DE PATIËNT Het voeren van een ontslaggesprek met de patiënt was niet eenvoudig, zeker niet
op een geriatrische afdeling. Veel patiënten waren hardhorig, verward of dement. In de gevallen waar geen gesprek mogelijk was met de patiënt, werd dit soms gevoerd met een familielid. Dit was echter niet altijd mogelijk aangezien deze patiënten meestal werden opgenomen in een ROB of RVT en door de ambulance werden opgehaald.
Het ontslaggesprek werd gevoerd met behulp van het ontslagzakje en de ontslagmedicatiefiche. De inhoud van het zakje werd uitgelegd en vervolgens werd aan de hand van de checklist (bijlage 2) de kennis van de patiënt getoetst.
De patiënten waren steeds tevreden met het gesprek. Ze krijgen meestal weinig informatie over hun medicatie. Ook al staan ze zelf niet in voor het klaarzetten van hun medicatie of weten ze niet waarvoor hun medicatie dient (of zijn ze het alweer vergeten), zijn ze blij dat er iemand met hen eens het geheel overloopt. 4.3.1
Dienst G2 Van de 16 opgevolgde ontslagen, werd er met 10 patiënten een ontslaggesprek
gevoerd. Hiervan gingen er 8 naar huis en 2 naar een RVT. Van de patiënten die naar huis gingen, stonden er 4 zelf in voor het klaarzetten van hun medicatie. Bij de overige patiënten werd dit gedaan door een verpleegkundige of een familielid.
Bij 2 van de 10 patiënten werd het gesprek gevoerd in aanwezigheid van respectievelijk de vrouw en de zoon van de patiënt. Zij stonden in voor het klaarzetten van de medicatie en kenden bijgevolg ook goed de indicatie van de geneesmiddelen. Zij begrepen ook goed welke geneesmiddelen werden gestopt, gestart of gesubstitueerd indien dit van toepassing was. De patiënt zelf had enige kennis van zijn medicatie.
De kennis van de patiënt over de indicatie van zijn geneesmiddelen varieerde van 40 % met een goede tot zeer goede kennis, 10 % met matige kennis, 30 % met slechte kennis tot 20 % met zeer slechte kennis. Deze met een zeer slechte kennis kenden niets van hun medicatie, deze met slechte kennis kenden wel een paar namen van hun geneesmiddelen en soms ook hun indicatie. Over de wijze van inname was de kennis net iets beter. Het gaat dan ook meestal om orale medicatie die gewoon met
23
water moet worden ingenomen. Drie op de 6 patiënten wisten welke medicatie gestopt was, 4 op de 8 welke geneesmiddelen nieuw waren (tabel 4.5).
TABEL 4.5: RESULTATEN CHECKLIST ONTSLAGGESPREK G2 Aantal gesprekken = 10
Aantal
Percentage
Patiënten met een goede tot zeer goede kennis van de indicatie
4
40 %
Patiënten met een matige kennis van de indicatie
1
10 %
Patiënten met een slechte kennis van de indicatie
3
30 %
Patiënten met een zeer slechte kennis van de indicatie
2
20 %
Patiënten met een goede tot zeer goede kennis van de wijze van inname
6
60 %
Patiënten met een matige kennis van de wijze van inname
3
30 %
Patiënten met een slechte kennis van de wijze van inname
1
10 %
Patiënten die zelf hun medicatie klaarzetten
4
40 %
3
50 %
4
50 %
Patiënten die goed tot zeer goed weten welke medicatie is gesubstitueerd
1
20 %
Patiënten die matig weten welke medicatie is gesubstitueerd
2
40 %
Patiënten die slecht weten welke medicatie is gesubstitueerd
1
20 %
Patiënten die zeer slecht weten welke medicatie is gesubstitueerd
1
20 %
Aantal gesprekken waarbij min. 1 geneesmiddel gestopt werd = 6 Patiënten die weten welk(e) geneesmiddel(en) is(zijn) gestopt Aantal gesprekken waarbij min. 1 geneesmiddel opgestart werd = 8 Patiënten die weten welk(e) geneesmiddelen is(zijn) opgestart Aantal gesprekken waarbij min. 1 geneesmiddel gesubstitueerd werd = 5
Wanneer op de ontslagmedicatiefiche een geneesmiddel stond dat was gesubstitueerd naar een formulariumgeneesmiddel, werd uitgelegd wat substitutie was en welk geneesmiddel werd gesubstitueerd. 40 % van de patiënten begreep enigszins wat substitutie was en welk geneesmiddel was gesubstitueerd, 20 % begreep het helemaal niet (tabel 4.5). Op de ontslagmedicatiefiche wordt niet teruggesubstitueerd naar de thuismedicatie. Soms wordt echter zowel het gesubstitueerde als de thuismedicatie meegegeven wat verwarrend kan zijn voor de patiënt. 4.3.2
Dienst G1 Van de 19 opgevolgde ontslagen, werd er met 15 patiënten een ontslaggesprek
gevoerd. Van de 15 gesprekken met de patiënt gingen er 13 naar huis en 2 naar een 24
RVT. Van deze die naar huis gingen stonden er 6 zelf in voor hun medicatie, bij de overige patiënten werd de medicatie klaargezet door een verpleegkundige of een familielid.
Twee van de 15 ontslaggespreken werd gevoerd in aanwezigheid van respectievelijk de vrouw en de man van de patiënt. Zij staan in voor het klaarzetten van de medicatie en kenden bijgevolg ook goed de indicatie van de geneesmiddelen. Zij begrepen ook goed welke geneesmiddelen werden gestopt, gestart of gesubstitueerd indien dit van toepassing was. De patiënt zelf had een zekere kennis over zijn medicatie. Bij één van de 15 werd het gesprek gevoerd met de zoon. Aangezien het hier om een patiënt ging die verbleef in een RVT, stond de zoon niet in voor de medicatie van zijn moeder. Hij had een matige kennis van de medicatie van zijn moeder.
TABEL 4.6: RESULTATEN CHECKLIST ONTSLAGGESPREK G1 Aantal gesprekken = 15
Aantal
Percentage
Patiënten met een goede tot zeer goede kennis van de indicatie
6
40 %
Patiënten met een matige kennis van de indicatie
3
20 %
Patiënten met een slechte kennis van de indicatie
1
7%
Patiënten met een zeer slechte kennis van de indicatie
5
33 %
Patiënten met een goede tot zeer goede kennis van de wijze van inname
10
67 %
Patiënten met een matige kennis van de wijze van inname
3
20 %
Patiënten met een slechte kennis van de wijze van inname
2
13 %
Patiënten die zelf hun medicatie klaarzetten
6
40 %
7
58 %
9
69 %
Patiënten die goed tot zeer goed weten welke medicatie is gesubstitueerd
2
33 %
Patiënten die matig weten welke medicatie is gesubstitueerd
1
17 %
Patiënten die slecht weten welke medicatie is gesubstitueerd
0
0%
Patiënten die zeer slecht weten welke medicatie is gesubstitueerd
3
50 %
Aantal gesprekken waarbij min. 1 geneesmiddel gestopt werd = 12 Patiënten die weten welk(e) geneesmiddel(en) is(zijn) gestopt Aantal gesprekken waarbij min. 1 geneesmiddel opgestart werd = 13 Patiënten die weten welk(e) geneesmiddelen is(zijn) opgestart Aantal gesprekken waarbij min. 1 geneesmiddel gesubstitueerd werd = 6
25
De kennis van de patiënt over de indicatie van zijn geneesmiddelen varieerde van 40 % met een goede tot zeer goede kennis, 20 % met matige kennis, 7 % met slechte kennis tot 33 % met zeer slechte kennis. Ook hier was de kennis over de manier van inname beter dan voor de indicatie. Zeven op de 8 patiënten wisten welke medicatie gestopt was en 9 op de 13 welke geneesmiddelen nieuw waren (tabel 4.6).
Wat substitutie betreft begreep 33 % van de patiënten wat substitutie was en welk geneesmiddel gesubstitueerd was, 50 % begreep het helemaal niet (tabel 4.6). Op G1 werd wel vaker op de ontslagmedicatiefiche teruggesubstitueerd. Voor de persoon die de medicatie moet klaarzetten is het dus wel duidelijker. 4.3.3
Besluit Algemeen gezien kan gesteld worden dat de kennis van de patiënt over zijn
medicatie varieert van zeer goed tot zeer slecht. Dit terwijl toch 40 % zelf instaat voor het klaarzetten van zijn medicatie. Ook wat substitutie betreft, is het begrip van de patiënt heel wisselend.
Om de kennis van de patiënt over zijn medicatie te bevorderen zou in de nieuw voorgestelde ontslagmedicatiefiche in de kolom opmerkingen kort genoteerd kunnen worden waarvoor het geneesmiddel dient, bv. bloeddruk, cholesterol, slaappil. Daarnaast zou een vermelding van gestopte en nieuw opgestarte medicatie de patiënt helpen begrijpen hoe zijn geneesmiddelentherapie is gewijzigd. Dergelijke informatie zou door een klinisch apotheker kunnen toegevoegd worden.
Het voeren van een ontslaggesprek met een geriatrische patiënt was niet altijd evident. Toch is hier een rol voor de klinisch apotheker weggelegd. De patiënten hebben vaak nog vragen omtrent hun medicatietherapie. Daarnaast blijkt ook uit de gevoerde gesprekken dat er zeker nood is aan patiënteneducatie over hun geneesmiddelen. Door de hoge werkdruk bij de verpleegkundigen en de beperkte kennis over de geneesmiddelentherapie van de patiënt kunnen verpleegkundigen niet altijd de correcte en/of volledige informatie geven aan de patiënt. Aangezien de klinisch apotheker de patiënt al tijdens zijn hospitalisatie opvolgt, is hij hiervoor de geschikte persoon.
26
5
BESLUIT Tijdens deze klinische stage werd het ontslaggebeuren op de twee geriatrische
diensten van het AZ Sint-blasius in Dendermonde opgevolgd. Het doel hiervan was om de sterke en zwakkere punten te identificeren om deze in de toekomst te optimaliseren.
De ontslagen waren steeds goed geregeld. Een ontslag wordt enkele dagen op voorhand gepland. Dit laat toe de nodige sociale zaken te regelen en het ontslagzakje klaar te zetten. De ontslagbrief voor de huisarts en de ontslagmedicatiefiche waren steeds aanwezig, zodat de informatieoverdracht van tweede- naar eerstelijnszorg verzekerd was. De ontslagmedicatiefiche werd algemeen gezien correct en volledig opgesteld. Het aantal klinisch relevante interacties was beperkt en het gebruik (uur van inname) was correct vermeld. Dit bevestigd de positieve impact van de interventies die reeds door de klinisch apotheker werden uitgevoerd.
Naast deze sterke punten, werden een aantal punten geïdentificeerd waar nog verbetering mogelijk is. Zo werd gestopte medicatie wisselend apart en niet apart meegegeven met de patiënt. Ook was de meegegeven geneesmiddelenvoorraad regelmatig groter dan wettelijk toegelaten. Een ander probleem was het niet beschikbaar zijn van bepaalde geneesmiddelen in unit-dose met voornamelijk verlies van vervaldatum, maar ook soms van identificatie. Daarnaast werd in bijna de helft van de opnames gesubstitueerd naar het formularium. Terugsubstitutie naar de thuismedicatie bij ontslag gebeurde echter zelden. Verder bleek uit de ontslaggesprekken met de patiënt dat zijn kennis over zijn medicatietherapie onvoldoende was. Alsook dat hij hieromtrent soms nog vragen had.
Daarom worden volgende voorstellen gedaan om in de toekomst het ontslaggebeuren nog te optimaliseren: -
Het invoeren van een opvallende sticker voor gestopte medicatie met de vermelding ‘gestopte medicatie – niet meer innemen’ (bijlage 6).
-
Het sensibiliseren van de verpleegkundigen over de financiering van geneesmiddelen in het ziekenhuis.
-
Het afleveren van verknipte blisters in een plastiek zakje met een sticker waarop de naam, de dosis en de vervaldatum vermeld zijn (bijlage 7).
27
-
Het invoeren van een aangepaste ontslagmedicatiefiche met extra kolommen voor substitutie, stopdatum en opmerkingen (bijlage 5).
-
Het voeren van een ontslaggesprek met de patiënt door een klinisch apotheker.
Klinische farmacie is een domein van het apothekersberoep dat in België volop in ontwikkeling is. Het opvolgen van de patiënt van opname tot ontslag door de klinisch apotheker
laat
toe
om
de
kwaliteit,
veiligheid
en
efficiëntie
van
zijn
geneesmiddelentherapie te verbeteren. In het AZ Sint-Blasius wordt de patiënt al tijdens zijn opname gevolgd. Ook bij ontslag kan de klinisch apotheker nog een belangrijke rol spelen.
28
6
BIJLAGEN
BIJLAGE 1: FORMULIER KLINISCHE FARMACIE TIJDENS OPNAME
Datum opvolging apotheek: Kamernr.: Geboortedatum:
Afdeling:
Naam: Opname geriatrie/Sp sinds:
Transfer van:
Reden van opname:
Voorgeschiedenis:
Labowaarden:
TM:
ZH:
29
BIJLAGE 2: CHECKLIST BIJ ONTSLAG
CHECKLIST ONTSLAGZAKJE 1. Is de ontslagbrief voor de huisarts aanwezig?
JA/NEE
2. Is de ontslagmedicatiefiche aanwezig?
JA/NEE
3. Is een brief voor de verpleegkundige aanwezig (i.g.v. opname in ROB, RVT)? JA/NEE 4. Is een zakje voor persoonlijke geneesmiddelen bij opname aanwezig? 5. Werd er thuismedicatie gestopt?
JA/NEE
6. Werd er nieuwe medicatie opgestart?
JA/NEE
7. Hoeveel verschillende geneesmiddelen worden meegegeven? 8. Hoeveel daarvan zijn nieuwe geneesmiddelen?
JA/NEE
……
……
9. Worden er gestopte geneesmiddelen meegegeven met de patiënt?
JA/NEE
10. Staan alle meegegeven geneesmiddelen op de ontslagmedicatiefiche?
JA/NEE
11. Staan er geneesmiddelen op fiche die niet zijn meegegeven?
JA/NEE
12. Van hoeveel geneesmiddelen is de meegegeven voorraad groter dan 3 dagen?… 13. Voor hoeveel geneesmiddelen is de identificatie (naam en dosis) duidelijk?…… 14. Voor hoeveel geneesmiddelen is de vervaldatum aanwezig?
……
CHECKLIST ONTSLAGMEDICATIEFICHE 1. Hoeveel geneesmiddelen moeten thuis worden verdergezet?
……
2. Bij hoeveel geneesmiddelen is de omschrijving (naam) correct?
……
3. Bij hoeveel geneesmiddelen wordt de dosis vermeld?
……
4. Bij hoeveel geneesmiddelen wordt de eenheid (g, mg, µg) vermeld?
……
5. Bij hoeveel geneesmiddelen wordt de vorm vermeld?
……
6. Bij hoeveel geneesmiddelen wordt gebruik (uur, invloed van voeding) correct vermeld? …… 7. Hoeveel nieuw gestarte geneesmiddelen staan op de fiche?
……
8. Zijn er klinisch relevante interacties aanwezig?
JA/NEE
9. Is er substitutie van thuismedicatie naar formularium?
JA/NEE
10. Is er substitutie van formularium naar thuismedicatie?
JA/NEE
30
CHECKLIST ONTSLAGGESPREK MET PATIËNT
HUIS
RVT
1. Kent de patiënt de indicatie van zijn geneesmiddelen? Zeer Goed
Goed
Matig
Slecht
Zeer Slecht
2. Begrijpt de patiënt de manier van inname van zijn geneesmiddelen? Zeer Goed
Goed
Matig
Slecht
Zeer Slecht
3. Begrijpt de patiënt welke geneesmiddelen werden gestopt? Zeer Goed
Goed
Matig
Slecht
Zeer Slecht
4. Begrijpt de patiënt welke geneesmiddelen werden opgestart? Zeer Goed
Goed
Matig
Slecht
Zeer Slecht
Slecht
Zeer Slecht
5. Begrijpt de patiënt wat substitutie is? Zeer Goed
Goed
Matig
6. Begrijpt de patiënt de substitutie van zijn geneesmiddelen? Zeer Goed
Goed
Matig
Slecht
Zeer Slecht
7. Is patiënt zelf verantwoordelijk voor zijn medicatie? Wordt klaargezet door familielid of verpleegster
……
Zet zelf klaar ……
31
BIJLAGE 3: ZAKJE VOOR PERSOONLIJKE GENEESMIDDELEN BIJ OPNAME
Mevrouw, mijnheer, In overleg met uw arts wordt u binnenkort in het ziekenhuis opgenomen. Bij een ziekenhuisopname is het noodzakelijk dat onze zorgverleners beschikken over een overzicht van alle geneesmiddelen die u thuis op regelmatige basis inneemt. Op die manier bestaat er geen twijfel omtrent de juiste benaming, dosis en vorm van u geneesmiddelen en kunnen wij u behandeling foutloos verder zetten. GEBRUIK HIERVOOR DEZE ZAK VOLGENS DE RICHTLIJNEN: - Vul het schema in op de achterzijde van deze zak. Laat u hierbij eventueel bijstaan door uw huisarts, apotheker, thuisverpleegkundige, familielid, … - Neem een hoeveelheid van uw huidige geneesmiddelen in de originele verpakking mee in deze zak. Vergeet ook niet volgende geneesmiddelen toe te voegen: • Geneesmiddelen die u zonder voorschrift hebt aangeschaft en momenteel gebruikt. • Geneesmiddelen die u slechts één keer per week, één keer per maand, of enkel indien nodig inneemt • Insulines, puffers, oogdruppels, slaapmedicatie, …
Breng deze zak mee bij opname en overhandig hem aan de verpleegkundige die het opnamegesprek met u voert.
De behandelende arts in het ziekenhuis beslist verder over uw medicatiebehandeling tijdens uw verblijf.
32
Naam en voornaam: ………………………… Geboortedatum: ………………………… SCHEMA VAN PERSOONLIJKE GENEESMIDDELEN BIJ OPNAME
MEDICATIESCHEMA Datum: ……/……/……. DOSIS NAAM (bv. 100 mg, 1 g, …)
’s MORGENS
VOOR
’s MIDDAGS
NAMIDDAG
’s AVONDS
MIDDAG VORM
uur
uur
VOOR SLAPEN
uur
uur
uur
AANDACHTSPUNTEN
uur
(bv. capsule, spuit, …)
BELANGRIJK! Bent u allergisch aan bepaalde geneesmiddelen of producten? Neen Ja, aan ……………………………………… Dit document werd ingevuld door: uzelf
familie
huisarts
rusthuis
apotheek
thuisverpleegkundige
AZ Sint-Blasius Kroonveldlaan 50 9200 Dendermonde
33
BIJLAGE 4: HUIDIGE ONTSLAGMEDICATIEFICHE AANDACHT: medicatie vóór het tijdstip van ontslag werd aan de patiënt reeds toegediend.
GENEESMIDDEL
Dosage
Nuchter
8u
12 u
17 u
21 u
PER OS
SUBCUTAAN
INTRA-MUSCULAIR
ANDERE TOEDIENINGSVORMEN
Opmerkingen:
34
BIJLAGE 5: VOORSTEL NIEUWE ONTSLAGMEDICATIEFICHE Huidige medicatietherapie
Ziekenhuismedicatie
Tijdstip inname Dosis Nuchter 8h 12h 18h 21h Stopdatum
Opmerking
Per os
Subcutaan
Intra-musculair
Andere toedieningsvormen
35
BIJLAGE 6: STICKER GESTOPTE MEDICATIE
GESTOPTE MEDICATIE NIET MEER INNEMEN
BIJLAGE 7: STICKER VOOR VERKNIPTE BLISTER
NAAM: DOSIS: EXP.:
36
7
REFERENTIES
Al-Rashed, S. A.; Wright, D. J.; Roebuck, N.; Sunter, W.; Chrystyn, H. (2002). The value of inpatient pharmaceutical counselling to elderly patients prior to discharge. J. Clin. Pharmacol., 54, 657-664.
American College of Clinical Pharmacy (2008). Clinical pharmacist competencies. Pharmacotherapy, 28(6), 806-815.
Bergkvist, A.; Midlöv, P.; Höglund, P.; Larsson, L.; Bondesson, A.; Eriksson, T. (2009). Improved quality in the hospital discharge summary reduces medication errors. Eur. J. Clin. Pharmacol., 65, 1037-1046.
Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie. Geriatrische patiënt.
Claus, B. (2010). Inventarisatie en classificatie van farmaceutische interventies.
Hepler, C. D.; Strand, L. M. (1990). Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am. J. Hosp. Pharm., 47, 533-543.
Howard, R. L.; Avery, A. J.; Slavenburg, S.; Royal, S.; Pipe, G.; Lucassen. P.; Pirmohamed, M. (2006). Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br. J. Clin. Pharmacol., 63:2; 136-147.
http://www.uptodate.com/crlsql/interact/frameset.jsp
Kaboli, P. J.; Hoth, A. B.; McClimon, B. J.; Schnipper, J. L. (2006). Clinical pharmacists and inpatient medical care. Arch. Intern Med., 166, 955-964.
Koninklijk besluit 4 maart 1991 houdende vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend.
Koninklijk besluit 19 oktober 1978 houdende regelen betreffende de officina’s en de geneesmiddelendepots in de verzorgingsinrichtingen. 37
Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.
Kongkaew, C.; Noyce, P. R.; Ashcroft, D. M. (2008). Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. The annals of Pharmacotherapy, 42, 1017-1025.
Le Couteur, D. G.; Hilmer, S. N.; Glasgow, N.; Naganathan, V; Cumming, R. G. (2004). Prescribing in older people. Australian Family Physician, 33, 777-781.
Mestiaen, P.; Francke, A. L.; Poot, E. (2007). Interventions aimed at reducing problems in adult patients discharged from hospital to home: a systematic meta-review. BMC Health Services Research, 7:47.
Nester, T. M.; Hale, L. S. (2002). Effectiveness of a pharmacist-acquired medication history in promoting patient safety. Am. J. Health Syst. Pharm., 59, 2221-2225.
Petrovic, M. (2007). Farmacotherapie bij ouderen.
Rollason, V.; Vogt, N. (2003). Reduction of polyfarmacy in the elderly: a systematic review of the role of the pharmacist. Dugs Aging, 20(11), 817-832.
Tent, M. (2009). Samen remedies uitdokteren. Pharm. Weekbl., 45.
Viktil, K. K.; Blix, H. S. (2008). The impact of clinical pharmacists on drug-related problems and clinical outcomes. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 102, 275-280.
Von Winckelmann S. (2009). Transmurale zorg, de rol van de klinisch apotheker.
Willems, L. (2010). Organisatie en beheer van de ziekenhuisapotheek: farmaceutische zorgverstrekking vanuit de ziekenhuisapotheek. 18-19, 35, 124, 162-164.
38
