Onkológiai eredetű csigolyakompresszió minimálisan invazív kezelése
Berentei Zsolt Szikora István Marosfői Miklós Gubucz István
OKITI, Neurointervenciós Osztály
Daganatos csigolyabetegségek • Primer tu – Benignus • Haemangioma
– Malignus • Agresszív csigolya haemangioma • Plasmocytoma/Myeloma multiplex
Daganatos csigolyabetegségek • Secunder tu (metastasisok) – Osteoplasticus (kisebb várható benefit PVP-vel, mint a megterhelés/ kezelés lehetősége limitált az átcsontosodás miatt) – más fájdalomcsillapító th pl.: intrathecális MO pl. prostata cc – Osteolyticus (kicsorgás veszélye- preop CT hátsó zárólemez épsége? ) pl. mamma cc – Kevert pl. tüdő cc
Daganatos csigolyabetegségek • Csigolyametasztázis: leggyakoribb daganatos gerincbetegség (70%), elsősorban a L gerinc érintett – Emlő-, tüdő-, prosztata-, veserák metasztázisai – Lymphoreticularis betegségek (myeloma, lymphoma) disseminalt spinális megjelenései
• Következményei, tünetek: – Patológiás csigolyatörés: fájdalom – Paravertebralis, canalis spinalisba terjedés: gv. vagy gyöki kompresszió: neurológiai tünetek, fájdalom – Fájdalom a paravertebralis képletekből
•Életminőség csökkenése, •Ágyhoz-kötöttség: szövődmények •Pszichés hatások
Képalkotó modalitások szerepe •
•
•
•
RTG – pediculusok épsége/eltűnése ( műtéti célzás lehetősége) – pre-postop állapot legegyszerűbb dokumentálása MR – pedunculusok érintettsége, paravertebralis/epidurális terjedés, canalis spinális stenosis, – gyöki érintettség – átépülés típusa (T1, STIR+ T2 jelvesztés-sclerosis) – kontraszthalmozás-hypervascularizáció – több szegment érintettsége CT – pediculusok érintettsége, paravertebralis terjedés, canalis spinális stenosis – hátsó zárólemez épsége! – osteoplasticus átépülés megítélése – több szegment érintettsége DSA – vascularizáció (vénák, art. anasztomózisok, hypervascularizált met-preop embolizáció) – MŰTÉT
Tumoros csigolyaelváltozás kezelési lehetőségek Fájdalmas Th-L csigolya fractura Epidurális kompresszió
Csont/discus fragment Radio reszisztens tu
Nincs epidurális kompresszió
Radio th
Radiosensitív tu
Tünetek javulnak
Perzisztáló fájdalom
Gerincsebészeti műtét (dekompresszió, stabilizáció) +/- RTh
Hátsó zárólemez érintett
Kyphosis> 20°
Kyphoplasztika
Konzervatív terápia
Hátsó zárólemez ép
Nincs szignifikáns kyphosis
PVP
Terápiás lehetőségek • Non invazív („konzervatív” kezelés): – – – –
ágynyugalom, gyógyszeres kezelés, fájdalomcsillapítás radioterápia kemoterápia
• Invazív kezelés: – nyitott gerincműtét – intervenciós neuroradiológiai beavatkozások
Intervenciós neuroradiológiai beavatkozások I. Percután vertebroplasztika (PVP) II. Percután/endovasculáris embolizációhypervascularizált tu preoperatív kezelésére Kezelés célja – Fájdalom csökkentése (I) – Stabilizáció (összeroppanás megelőzése, nyílt műtétnél csavarok rögzítése) (I) – Devascularizáció (II)
Műtét technikai típusok I. – Primer PVP • Tu miatt csigolya összeroppanás • Profilaktikus
– – – –
Biopszia + PVP Kyphoplastica PVP + postop decompressió (nyílt gerincműtét) Nyílt gerincműtét, fixálás + PVP
II. – Devascularizáció (percután, transzarteriális)
Percutan vertebroplastica Indikációk: –
Nyitott műtét kontraindikációja esetén: •
Patológiás törés stabilizációja – –
•
Fájdalomcsökkentés Csigolyastabilizáció
Patológiás törést nem okozó, fájdalmas elváltozások esetén: –
Fájdalomcsökkentés » Radioterápiával kombinálva azt megelőzve a kezelés hatásossága növelhető
PVP-ra ideális beteg: – – –
Patológiás törés Súlyos, lokális fájdalom (éjszaka súlyosabb) Nincs epiduralis terjedés, nem okoz idegi kompressziót
A csontcement antitumoralis hatásai PVP-ban • PMMA: – Hő- (polimerizáció) • Apoptosis fokozása
– Ischaemiás• Termális endothelkárosodás, artériás, vénás és kapilláris elzáródás
hatása következtében:
– Cytotoxicus1. Csökken a lokális recidívák aránya 2. Szövettani metszetekben daganatpusztulás látható: 1. A cementtel feltöltött részekben 2. Az implantátum körül kb 1cm távolságban is
Ezek megfigyeléses adatok, egyértelmű bizonyíték nincs
Szövődmények hátsó zárólemez destrukció!
1. A tű bevezetése kapcsán: 1.
Durazsák, gyök-, gv. sérülés
2. A cement kicsorgása: 1.
Paravertebralisan, a lágyrészekbe, intervertebralis résbe 2. Canalis spinalisba, foramenekbe 3. Vénás kicsorgás: • •
perivertebralis (tüdőembolia) epiduralis (neurológiai tünetek)
PVP hatásossága • Fájdalomcsökkentő hatás: – 80-90%-os – hatás már 48 órán belül érzékelhető – betegek 50-60%-ában a hatás tartós Szignifikáns javulás
Tartós hatás
Szövődmények
Deramond et al.
80%
66%
10%
Weill et al.
73%
73%
13%
Cortet et al
68%
75%
2-3%
Kaemmerlen
85%
100%
5%
Eredmények • Hemangioma : – Fájdalomcsillapító hatás : ~90% – Szövődmény: 3-5%
• Osteoporoticus kompressziós törés: – Fájdalomcsillapító hatás: >85% – Szövődmény: 1-2%
• Malignus tumor: – Fájdalomcsillapító hatás: ~60-70% – Szövődmény: 10%!! (képi-morfológiai, de klinikai < 1 %)
ESETEK
Mamma cc., multiplex metastasis PVP--vel kezelhető PVP
Mamma cc. metastasis PVP--vel nem kezelendő PVP
T2
T1
Gd
Mamma cc, metasztázis PVP
Th-L metasztázis, mamma cc PVP
Th tu: metastasis vagy ?
Th tu: metastasis vagy?
plasmocytoma
L tu: metastasis vagy ?
Tüdő adeno cc met
Csigolya haemangioma
Nem agresszív, de erős lokális fájdalmat okozó hemangioma
PVP
Agresszív csigolyahemangioma • Diagnosztikus kritériumok: – Klinikai: • intenzív fájdalom • neurológiai tünetek gerincvelő/gyöki kompresszió miatt
– Radiológiai: • • • • • • • •
csigolyatest nagyfokú érintettsége csigolyaív érintettsége kerékküllő rajzolat töredezett cortex szabálytalan határokkal T1 MR hypointenz jel, ka. intenzitásnövekedés perifériás invázió, epiduralis terimével, idegi kompresszióval (Patai-féle függöny-jel). vertebralis collapsus szindróma
Agresszív csigolyahemangioma
Agresszív csigolyahemangioma
• T1: jelintenzitás többnyire alacsony • contrast halmozás
DSA: jellegzetes
Kombinált kezelés agresszív csigolyahaemangioma
preemb
postemb
Myeloma multiplex
87% 50%
Fractura gyakoriság
Myeloma multiplex vertebra plana
PVP
Sacrum myeloma sacroplastica
79 é ffi diagnosztizált myeloma multiplex Erős sacrumtáji fájdalom, ágyhozkötöttséggel
Összefoglalás PVP • • • • • •
Kis műtéti megterheléssel (local) végezhető Alacsony kockázat Gyors effektivitás fájdalomcsökkentésben Biopszia lehetősége! Egy ülésben! Rövid kórházi bennfekvés Alacsony anyagköltség
II Preoperatív beavatkozások •
Hypervascularizált metasztázisok (pl. vesecarcinoma met.) preoperatív devascularizációja •
Transarteriális: szuperszelektív katéterezés, – arteriolák, kapillárisok, és intratumoralis AV-shuntok zárása: » Részecske-embolizációval (PVA) » Szövetragasztóval (hystoacryl)
•
Percutan punctió: – Devascularizáció szövetragasztóval, PVA-val – Percutan vertebroplasztikával – Tumor stroma és vasculatura destructiója abszolút alkohollal
A preoperatív embolizáció indikációi és célja Indikáció • Hypervascularizált daganatok • Sebészi szempontból nem, vagy nehezen hozzáférhető vérellátás Cél • A műtéti resectio idejének csökkentése • A vérveszteség csökkentése
Biztonságosabb, sikeresebb műtét
Feladat • Módszer: 1. 2.
az egyes tápláló ágak disztális, szuperselectiv katéterezése, a tumor vasculáris ágyának lehetőleg teljes kiiktatása a tumor direkt punkciója • a tumorágy ereinek végleges vagy ideiglenes zárása az arteriolák szintjén , de nem cél a tápláló nagyerek zárása!
• Várható eredmény: – –
részleges tumor nekrozis minimális mütéti vérzés
• Kockázat: “veszélyes anasztomózisok”: –
stroke, gerincvelő-lézió
tu tömeg műtéti kockázat
Esetismertetés: 1. • 55 éves nő • Anamnesis: 2 éve vesecarcinoma miatt nephrectomia • Panaszok: néhány hete jobb oldali nyaki diszkomfort-érzés, nyelési nehezítettség, fokozódó, jobb felső végtagba sugárzó nyaki gerinc fájdalom, jobb FV mozgászavar • Tünetek: jo: élénk mélyreflexek, j. m.deltoideus paresis, j. C5 dermatoma paraesthesia
Nyitott decompressziós és stabilizációs műtét: CIII-IV-V corpectomia
Közvetlen postop: paresis, fájdalom csökkent
Esetismertetés: 2. • 68 éves nő • Anamnesis: 15 évvel korábban jobb oldali vesecc. miatt nephrectomia • Panaszok: 2 éve hátfájás, néhány hete járászavar • Tünetek: enyhe paraparesis, fokozott av-i mélyreflexek, poz. Babinski, hypaesthesia • Műtét: előzetes emb. nélkül: bőrmetszés után masszív, alig uralható vérzés.
ThVI csigolyametasztázis
Szövődmények • Transzartériás embolizáció: – Gerincvelőt tápláló, ép artériákba történő nem kívánt embolizáció: súlyos, irreverzibilis neurológiai szövődmény veszélye
• Percutan punctio, alkoholos szövetroncsolás: – postsclerotizációs oedema, – térszűkület veszélye: neurológiai tünetek
Összefoglalás • II. A preoperatív devascularizációs eljárásokkal hatékonyan csökkenthető a nyitott műtét kockázata – megfelelő eszközök birtokában viszonylag nagy biztonsággal végezhető – palliatív célú beavatkozások is hatásosak lehetnek, de kockázatai miatt csak kellően indikált esetekben végezzük
