PK
(žaludek, střevo, pankreas, játra)
Nádory GIT
Hem/Onk
Neuroectodermal
TUMORS
According to the HISTOGENESIS
Mixed
Germinal
Haemopoietic and Lymphoid malignancies
Mesenchymal („connective tissue“)
Epithelial
BEHAVIOUR
According to their
General oncology educational excursion
Malignant
Benign
Neuroectodermal
General oncology educational excursion
Nádory GIT
Malignant!
Major benign tumors of the gastrointestinal tract.
Major malignant tumors of the gastrointestinal tract.
• • • •
Pseudotumory ‐ hyperplastický polyp, polyp ze žlázek fundu Prekancerózy – intestinální metaplázie, adenomy Benigní ‐ adenomy Maligní – epithelové ‐ adenocarcinom neuronedokrinní (NET‐G1,2, NEC) mesenchymové ‐ leiomyosarkom,GIST hematologické (lymphomy ‐ MALT type)
ŽALUDEK
RF + PATOG: Infekce H. pylori!!! Dietní faktory (NITROSAMINY v uzených nebo konzervovaných potravinách, …) Atrofická gastritida, autoimunitní gastritis, perniciozní anemie
•
Genetické (mutace genu pro E‐ cadherin)
EPI: – geografie (Japonsko, Chile, Costa Rica,..) – socioekonomická skup. – 95% of maligních tu žaludku
•
• Makro – obraz „linitis plastica“
• G3 – špatně difer. • Prsténčité bb.
difúzní
• Připomíná adenoca colon • Asociace s adenomy žaludku a intestinální metaplazií)
intestinální
KLASIFIKACE 1. Morfologie/hitologie (Laurénova klasifikace):
Adenocarcinom žaludku
KLASIFIKACE– 3. Makroskopie: • Hlavní formy: Polypoidní miskovitý (ca patenaeforme) exulcerovaný difuzní hlenovitý (ca gelatinosum)
POKROČILÝ KARCINOM ŽALUDKU: • Penetrace do muscularis propria a popř. může se šířit skrze serózu • V současnosti je většina karcinomů žaludku zachycena v tomto stádiu
KLASIFIKACE - 2. Hloubka INVAZE: ČASNÝ KARCINOM ŽALUDKU: • Nádor tumor omezený na sliznici nebo submukózu
„Feldflaschenmagen“
Infiltrating gastric carcinoma (linitis plastica). Crosssection of gastric wall thickened by tumor and fibrosis.
Ulcerating gastric carcinoma. In contrast to the benign peptic ulcer, the edges of this lesion are raised and firm.
B, Diffuse ‐ Signet‐ring cells can be recognized by their large cytoplasmic mucin vacuoles and peripherally displaced, crescent‐shaped nuclei.
A, Intestinal‐type adenocarcinoma composed of columnar, gland‐forming cells infiltrating through desmoplastic stroma.
Gastric adenocarcinoma.
Early gastric cancer is strictly a pathologic diagnosis based on depth of invasion; the term does not refer to the duration of the disease, its size, presence of symptoms, absence of metastases or curability. Up to 20% of early gastric cancers have already metastasized to lymph nodes at the time of detection
Hloubka invaze, šíření do lymfatických uzlin a vzdálené metastázy v době Dg. zůstávají nejvýznamnějšími prognostickými indikátory karcinomu žaludku • I za přítomnosti metastáz do lymfatických uzlin , má časný karcinom žaludku lepší prognózu, nežli pokročilých karcinom. • Prognóza 10‐letého přežití pro chirurgický léčený: Pokročilý karcinom žaludku je asi 20%, V porovnání s 95% pro časný karcinom žaludku.
•
• metastázy: LN ‐ supraklaviculární lymfatická uzlina (Virchowova uzlina), Hematogenní = Krukenbergův tumor (vaječníky) porogenní → karcinomatózní „peritonitida“
Adenokarcinom žaludku‐ PROGN:
Mezenchymové nádory vznikající z intersticiálních Cajalových buněk (60% v žaludku)
–
–
Prognóza závisí na velikosti nádoru a mitotické aktivitě GIST žaludku má lepší prognózu než nádory lokalizované distálněji
Chování: benigní ‐ UMP – malignaní
morfologie: dobře ohraničené, kryté exulcerovanou nebo intaktní sliznicí mikro: vřetenité buňky, epiteloidní buňky – připomínající hladkosvalové nebo neurální nádory IH: CD117 (c‐kit), CD34, vimentin +
Patogeneze : 80% mutace genu pro tyrosin‐kinázu (c‐KIT) nebo PDGFRA – aktivační mutace(TER – imatinib)
‐
‐
GastroIntestinální Stromální Tumory
Mitotická aktivita se hodnotí v nejméně 50 HPF (1 HPF = obj. 20X, = xxxmm ) Ki67 index místech nejsilnějšího jaderné pozitivity ("hot spots") Neurosekreční granula (EM), neuroendokrinní markery(IH – NSE, CD57, chromogranin A, synaptophysin)
Může být funkční a produkovat peptidy a aminy, nejčastěji serotonin. Metastázy do jater mohou způsobit karcinoidový syndrom.
‐ ‐ ‐
• •
2
MANEC (mixed adenoneuroendocrine cancer) Hyperplastic and preneoplastic lesions
4. 5.
termín neuroendokrinní tumory (NETs) zvětší části náhradil termín „karcinoidy“. • Všechny tyto nádory jsou považovány za maligní !!!, ale obvykle s nízkým metastatickým potenciálem. (např. jako bazaliom) Nová klasifikace neuroendokrinních tumorů gastrointestinálního traktu (WHO 2010) 1. NET (NE tumor) G1 („karcinoid“) 2. NET G2 3. NEC (NE karcinom) ‐ velkobuněčný, malobuněčný G3
•
Neuroendokrinní tumory GIT
•
• •
(často mnohočetné a více agresivní)
– Následující nejčastější lokalizace je v ileu,
– appendix – nejčastější místo v gastrointestinálním traktu, následuje rectum. (Tumory těchto lokalizaci jsou obvykle malé a zřídka kdy agresivní.)
(bronchus – druhý nejčastější).
Lokalizace tumoru je hlavním určující faktorem jeho biologického chování. Další důležité faktory zahrnují velikost, hloubku invaze, hormonální aktivitu nebo její absenci. LOKALIZACE: – Trávící trakt je nejčastějším místem vzniku NET
Neuroendokrinní tumory GIT
• Podslizniční noduly kryté intaktní mukózou. • Větší nádory – polypoidní, intramurální nebo anulární • Sekundární ulcerace • Na řezu – tuhé, bělavě žluté až žluté • Mohou prorůstat do svaloviny a penetroval serózu • Možnost intestinální obstrukce
MAKRO
Neuroendocrine tumor of small intestine. A resected segment of distal ileum shows multiple neuroendocrine tumors (arrows).
•
• • •
• • •
(tyto nádory mají vyšší tendenci k agresivnímu chování, nežli typické NET)
Malé, okrouhlé buňky Hnízda, pruhy a rozety Někdy glandulární struktury (gland‐like) (proto název “carcinoid”). Jádra nápadně pravidelná mitózy vzácné poměrně hojná eozinofilní cytoplazma obsahující neurosekreční granula Glandulární diferenciace – karcinoid z pohárkových buněk, adenokarcinoid
MIKRO
NET ‐ G1 (carcinoid)
NEC ‐ G3 (malobuněčný karcinom)
Synaptophysin
Nejčastěji indolentní extranodální B‐NHL (marginální zóny) = lymfomy z „mucosa‐ associated lymphoid tissue“ (MALT), nebo MALTomy (lymfomy typu MALT) Difúzní velkobuněčný B lymfom
– Téměř 5 % všech malignit žaludku představují primární lymfomy
• EPI:
– Chronický zánět – H. pylori gastritis (!!!eradikace infekce antibiotiky má za následek remisi u většiny pacientů!!!)
• RF:
LYMFOM žaludku
• MORFOL: – Denzní lymfocytární infiltrát v lamina propria – Neoplastické lymfocyty infiltrují žaludeční žlázky = „lymfoepitelové léze“
LYMFOM žaludku
Familiární syndromy (FAP, Gardner, Turcot,…)
• Pseudotumory • Pravé nádory – Epitelové‐ adenomy, adenokarcinomy – Mezenchymové ‐ GIST, leiomyom,… – Neuroendokrinní – Hemato (lymfomy)
TENKÉ A TLUSTÉ STŘEVO
•
Klasifikace:
•
– Většinou asymptomatické – !!! Popř. potenciál k maligní transformaci!!!
KLIN:
– Podle jejích vztahu se stěnou střeva (sesilní nebo stopkaté, – Histologie (např. hyperplastické nebo adenomatózní, nádorové nebo nenádorové) – Neoplastický potenciál (benigní nebo maligní)
Polyp = útvar, který prominuje do lumen střeva
•
POLYPY tlustého střeva a rekta
•
•
Hyperplastické polypy – nejčastější – Micro: krypty mají pilovitý nebo hvězdicovitý tvar s cytologicky blandními intestinálními pohárkovými buňkami – bez maligního potenciálu Zánětlivé polypy – Cysticky dilatované žlázky a výrazný zánět – Juvenilní polypy se vyskytují u dětí a jsou podobné inflamatorním polypům
Hamartogenní polypy – Abnormální polypózní růst jinak normálních tkáňových struktur Peutzovy‐Jeghersovy polypy – Hamartogenní póly, stromečkovitě uspořádané stroma , nepravidelně uspořádané zmnožené krypty, … – Popřípadě při Peutz‐Jeghersově syndromu mnohočetně
– Vlastnosti adenomových a hyperplastických polypů – Obvykle v céku
• Pilovité adenomy
– Prekancerózní léze!
• adenomatózní polypy
•
•
POLYPY
widespread genomic errors
– AD dědičný sy se zvýšeným rizikem kolorektálního karcinomu, endometrálního karcinomu , karcinomu žaludku – Mutace postihuje DNA mismatch repair geny, vedoucí k … microsatellite instability and
• Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom ‐ Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) syndrome (Lynchův syndrom)
– Kombinace FAP a nádorů CNS, typicky medulloblastomy and glioblastomy.
• Turcotův syndrom
– Zahrnuje fibromy , lipomy, epidermoidní cysty a osteomy čelisti
• Gardnerův syndrom
– AD dědičnost ‐ APC gen – Pacienti mají „100“ (obvykle „bezpočetně“) adenomatózních polypů od tlustého střeva až po duodenum – Riziko progrese do adenokarcinomu se blíží 100 % – Preventivně kolektomie!!! – varianty:
• Familial adenomatous polyposis (FAP) syndrom
POLYPS
• Obvyklé předcházejí kolorektální karcinom o 10 až 15 let
• Prekurzorové léze kolorektálního karcinomu
• Jejich epitel vykazuje známky dysplazie
• Adenomy vznikající z epitelu colon
•
• Polypy obsahující 25‐75 % vilózních struktur • Střední riziko vzniku karcinomu
– tubulovilózní
• Typicky velké, široce přisedlá, elevované léze se zvlněným, květákovitým povrchem • Tenké vysoké, prstovité výběžky které připomínají klky tenkého střeva, • Vilózní adenomy obsahují ložisko karcinomu častěji než tubulární adenomy!!!
– vilózní
• Nakupené tubulární formace ve fibrovaskulárním stromatu • Nízký stupeň dysplasie • Vysoký stupeň dysplazie – žlázky jsou těsně nakupené a značně nepravidelného tvaru a velikosti • Papilární nebo kribriformní struktury • Riziko invazivního karcinomu koreluje s velikostí
– tubulární
Klasifikace podle architektury:
Adenomatózní polypy
A. The adenoma shows a characteristic stalk and bosselated surface. B. The bisected adenoma shows the stalk covered by the adenomatous epithelium. The ashen white color is cautery at the polypectomy resection margin from the polypectomy. C. Microscopically, the adenoma shows a repetitive pattern that is largely tubular. The stalk (arrow) is in continuity with the submucosa of the colon, is not involved and is lined by normal colonic epithelium.
Tubular adenoma of the colon.
broad‐based, elevated lesion that has a cauliflower‐like surface. A firm area near the center of the lesion proved on histologic examination to be an adenocarcinoma. B. Microscopic examination shows finger‐like processes with fibrovascular cores lined by hyperchromatic nuclei.
Villous adenoma of the colon. A. The colon contains a large,
prstenčité buňky,…)
Morfologie: adenokarcinomy (NOS, mucinózní,
EPI: M>F, častý v rozvinutých zemích Patogeneze ‐ genetické dráhy: • APC/β catenin ‐ klasická sekvence adenom ‐ karcinom (80%) sporadické karcinomy, FAP • microsatelite instability defekty v mismatch DNA reparaci • Zvýšená množství úseků CpG methylace (absence of MI)
– Vyšší věk (40 let) – Předchozí kolorektální karcinom – Ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba – FAP – HNPCC – Kolorektální karcinom v rodinné anamnéze – Dieta s nízkým obsahem vlákniny – Dieta s vysokým obsahem živočišných tuků – Zvýšené množství střevních anaerobních bakterií
• Rizikové faktory:
Kolorektální adenokarcinom
– Polypoidní, ulcerovaná nebo anulární – Invaze do stěny střevní – Šíření přímým prorůstáním, lymfogenně, hematogenně – Hloubka invaze do stěny střevní koreluje prognózou (Dukesova a TNM klasifikace a patologický staging)
• MAKRO:
Kolorektální adenokarcinom
Adenoma ‐ carcinoma sequence
ulcerated mass with enlarged, firm, rolled borders
Colorectal adenocarcinoma
moderately differentiated glands with a prominent cribriform pattern and frequent central necrosis
Colorectal adenocarcinoma
Lokalizace: Horní 1/3 ‐ adenokarcinom↑ Střední 1/3 – bazaloidní (kloakogenní) ca Dolní 1/3 ‐ SCC (RF ‐ HPV) ‐ melanom
• EPI: 2% karcinomů tlustého střeva • KLIN: krvácení, bolest, nádorová masa • Často penetrují přímo skrze stěnu rekta do přilehlých tkání
Tumory Anu
mezenchymové neuroendokrinní (karcinoid)
Ruptura mucinózního cystadenokarcinomu může vést k rozsáhlému šíření po peritoneu a vyplnění peritoneální dutiny hlenem = „pseudomyxoma peritonei“
Maligní – epitelové (adenokarcinom, mucinózní cystadenokarcinom)
Benigní ‐ epitelové (adenomy) mezenchymové
mukokéla – makroskopický termín, označující dilatovaný, hlenem vyplněný appendix příčiny: nenádorové – chronická obstrukce vedoucí k retence hlenu v lumen apendixu nádorové – mucinózní cystadenom nebo cystadenokarcinom apendixu
• Pseudotumory
Appendix
(pokud není větší jak cca 15 mm)
• častý, • Obvyklé vzniká v distální části orgánu • Jen vzácně metastázuje
Karcinoid apendixu
Pankreatické nádory
Serózní cystadenom Mucinózní cystadenom/ca ‐ F, body/tail Intraduktální papilární mucinózní tumor Solidní pseudopapilární tumor ‐ F, locally aggressive
Karcinom pankreatu pankreatoblastom – dětský věk, maligní
• • • •
Nenádorové cysty a pseudocysty Cystické tumory(5%)
Exokrinní pankreas
MORFOL: Prekurzorová léze ‐PanIN Adenokarcinom – duktální (desmoplazie, perineurální šíření), adenoskvamózní, z prstenčitých buněk, koloidní,…. Vzácně – karcinom z acinárních buněk‐ trypsin, lipase (15% tukové nekrózy)
Epi: 60.‐80. let, M RF: kouření(2x risk), dieta(tuky) chronická pankreatitida, DM genetické (BRCA2, p16,…) KLIN: hlava‐60% (ikterus), tělo‐15%, ocas ‐5% (bolest) Trousseaův příznak – migrující tromboflebitida ‐ 10% CEA, CA19‐9
Pancreatic carcinoma
Jako prase, jako ras, prasil si svůj pankreas. Když si zprasil k-Ras, dostal z toho karas.
Carcinoma of pancreas
Ductal carcinoma
Infiltrating ductal adenocarcinoma of the pancreas: A. An autopsy specimen shows a large tumor in the tail of the pancreas (arrow) and extensive metastases in the liver. B. A section of the tumor reveals malignant glands infiltrating into adipose tissue with surrounding fibrous stroma. Inset. High‐power image of a malignant gland.
Carcinoma of pancreas
Ad endokrinopatologie:
pancreatic islet cells EPI: 2 – 5 % of pancreatic tumors hormon production nonfunctional
Insulinoma (most common) β cell tumor – insulin, hypoglycemia, amyloid deposition Gastrinoma „g. triangle“ (pancreas, duodenum, peripancreatic fat) Zollinger‐ Ellison syndrome peptic ulcerations (multiple, unusual locations), diarrhea Glucagonoma α cell tumor (DM, necrolytic migratory erythema, anemia) Somatostatinoma δ cell tumor (DM, steatorrhea, cholelithiasis, hypochlorhydria) VIPoma (WDHA syndrome) Carcinoid tumors
‐ ‐
Endocrine pancreas
Ad endokrinopatologie:
MEN ‐2A (Sipple sy) ‐ pheochromocytoma, medullary carcinoma, parathyroid hyperplasia ‐ familial medullary thyroid cancer 2B ‐ neuromas/ganglioneuromas, marphanoid habitus, pheochromocytoma, medullary carcinoma
MEN ‐1 (Wermer sy) ‐ 3Ps (pancreas, pituitary – prolactinoma, primary hyperparathyreoidism)
Endocrine pancreas
•
•
MACRO: – functioning and nonfunctioning PanNETs are grossly similar. – solitary, circumscribed masses of pink to tan, soft tissue – Larger tumors are multinodular and have areas of hemorrhage MICRO: – Uniform cells arranged in so‐called organoid patterns, including nests, ribbons, glands and festoons – Nuclei are uniform and coarsely stippled – proliferative rate is low – Sometimes the stroma contains amyloid, or it may be sclerotic – immunohistochemistry • (chromogranin A, synaptophysin. • hormone responsible for the clinical syndrome using immunohistochemistry,
Pancreatic Neuroendocrine Tumors
•Insulinoma
Nádory hepatobiliárního systému
a collection of anomalous small, cystic bile ducts embedded in a fibrous stroma and are often multiple and appear as gray‐white foci; these lesions are lined by bile duct epithelium and may contain inspissated bile
Benigní nádory Maligní nádory
–
Nádorovité léze • Fokální nodulární hyperplazie – Připomíná cirhózu, mnohočetné vazivová septa a regenerativní noduly, větší jak 15 cm průměru a váha víc jak 700 g , centrální jizva s radiálními vazivovými septy – Nejčastěji mladé ženy – není spojena s peroral. kontraceptivy • Nodulární regenerativní hyperplazie(není fibróza) – Malé hyperplastické uzly bez přítomné fibrózy v jinak normálních játrech, komprimující okolní parenchym, portální hypertenze (once called noncirrhotic portal hypertension), – Etiologie – neznámá, (?associated with use of oral contraceptives or anabolic steroids?) • Cysty • Hamartomy (von Meyenburgův komplex)
Nádory jater
• cholangiomy hemangiom • Subkapsulárně lokalizované, nejčastěji kavernózní ‐ Riziko krvácení při punkci!!!
– EPI – typicky u žen, nejčastěji spojen s užíváním orálních kontraceptiv, – MORFOL: solitární, ostře ohraničený, až 40 cm v průměru – Normálně vyhlížející hepatocyty, ale bez zachovalé lobulární architektury + absence portálních polí a centrálních žil – KLIN: riziko krvácení !!!
Adenomy • Hepatocelulární adenom
Benigní nádory
large vascular spaces lined by endothelium.
Cavernous hemangioma
normal hepatocytes, but with loss of lobular architecture and an absence of portal tracts and central veins
Liver cell adenoma
metastázy (GIT, plíce, ledvina)
angiosarkom expozice vinylchloridu
Hepatoblastom
intrahepatální extrahepatální – varianta – Klatskinův tumor
cholangiokarcinom
subvarianta – fibrolamelárnímu karcinomu (mladí pacienti)
hepatocelulární karcinom (HCC)
Maligní tumory
IH: Hepar, glypican 3, AFP (α‐Fetoprotein) (též často zvýšený v séru) Varianta: fibrolamelární karcinom (5%) – adolescenti a mladí dospělí, lepší prognóza
metastázy – játra, plíce x ↓lymfatické uzliny
• Maligní tumoru odvozený z hepatocytů Eti/RF: chronické virové infekce(HBV, HCV) chronický etylismus, NASH aflatoxiny (hemochromatóza, A1AT deficit,…) morfologie: • unifokální x multifokální x difuzní • Dobře diferencovaná léze může být těžkou odlišitelná od normálních jater, ačkoli chybí portální pole • Trabekulárně, pseudoglandulárně, solidně uspořádaný Invaze do cév !!!(V.C.I.)
Hepatocelulární karcinom
Hepatocellular carcinoma. A. Cross‐section of a cirrhotic liver shows a poorly circumscribed, nodular area of yellow, partially hemorrhagic hepatocellular carcinoma. B. In this moderately differentiated tumor, hepatocellular carcinoma cells are arranged in an acinar pattern and surround concretions of inspissated bile.
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Eosinophilic tumor cells show a lamellar pattern. A fibrous bands traverses the tumor. Bile casts may be seen within neoplastic acini.
Fibrolamelární karcinom
•
•
•
• • •
Caroliho choroba ( fibropolycystická choroba), primární sklerozující cholangitida Opisthorchis sinensis (3. nejčastější parazitický červ celosvětově) česky: „Motolice žlučová“ „Klonorchióza“ Thorotrast
Malé kubické buňky s duktální nebo glandulární konfigurací, desmoplazie
periampulární karcinomy
Klatskinův tumor = cholangiokarcinom, který vzniká oblasti spojení pravého a levého hepatického duktu
klasifikace: intrahepatální x extrahepatální forma
•
MORFOL:
–
– –
Maligní nádor vycházející ze žlučových cest Může vznikat kdekoli ve žlučových cestách EPI: – Starší osoby průměrný věk 60 let – Častější v Asii RF:
Cholangiokarcinom
Poorly differentiated, neoplastic glands are embedded in a dense fibrous stroma.
Cholangiogenic carcinoma
→obstruction of the hepatic ducts and infiltration through the wall of the bile ducts and into surrounding structures
= Cholangiocarcinomas that arise at the confluence of the right and left hepatic ducts
Klatskin´s tumor
Incidence: Vzácný, ale nejčastější nádor jater dětského věku 1‐2/1 mil. porodů, časné dětství + FAP, Beckwith Wiedmann syndrom MAKRO: – více jak 25 cm v průměru, ohraničený, nekrózy nebo hemoragie mikroskopicky – Buňky epiteloidního nebo mezenchymálního vzhledu – Epiteliální komponenta připomíná embryonálním buňky, které jsou malé, pouze v horní, uspořádané do pruhů nebo rozet , afetální buňky, které jsou velmi podobné hepatocytů , ale obsahují glykogen a tuk – Mezenchymální komponenta může vykazovat diferenciaci směrem k pojivové tkáni, chrupavce nebo osteoidní diferenciaci
patogeneze: aktivace signální dráhy WNT/β‐catenin
•
•
•
Hepatoblastom
•
•
• •
•
ztráta hmotnosti, portální hypertenze, krvácení do gastrointestinálního traktu
EPI: nejčastější malignita jater ETI: – Může se vyskytovat u kteréhokoliv maligního nádoru, ačkoli: • Melanom, gastrointestinální trakt, mamma, plíce a pankreas jsou nejčastějšími primárními lokalizacemi MORFOL: – Solitární nebo mnohočetné léze – obvykle tuhé a bělavé – mohou obsahovat oblasti hemoragií a nekróz Komplikace
Metastatic carcinoma in the liver. The cut surface of the liver shows many firm, pale masses of metastatic colon cancer.
Sekundární nádory (metastázy)
• Povýšil, Speciální patologie, 2nd ed, 2007 • Rubin`s Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine, 6th ed, 2012 • Robbins & Cotran, Pathologic Basis of Disease ‐ 8th Ed, 2010 • Rekhtman N., Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists, 2011
USED LITERATURE:
