Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht
Aan het bestuur van − algemene ziekenhuizen (010) − categorale ziekenhuizen (011) − academische ziekenhuizen (020) − epilepsie-instellingen (040) − dialysecentra (060) − audiologische centra (070) − radiotherapeutische centra (090) − revalidatiecentra (100) − zelfstandige trombosediensten (220) − zelfstandige behandelcentra (291) − huisartsenlaboratoria (380) − instellingen voor geriatrische revalidatiezorg
Postbus 3017 3502 GA Utrecht 030 296 81 11 030 296 82 96 E
[email protected] I www.nza.nl T F
− OMS, ZKN, NVZ, NFU, ZN, RN, Actiz, NMT, Fenac, FNT, SAN, Ineen − Zorginstituut Nederland − DBC-Onderhoud
Behandeld door
Telefoonnummer
E-mailadres
Kenmerk
Directie Zorgmarkten Cure
0900 770 70 70
[email protected]
CI-14-45c 0097309/0136291
Onderwerp
Datum
Aanspraak en bekostiging in de medisch specialistische zorg
18 september 2014
Geachte heer, mevrouw, Aanleiding In het kader van de toegenomen aandacht voor het verbeteren van het declaratieproces in de medisch specialistische zorg, blijkt regelmatig dat de terminologie, die in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) wordt gehanteerd, niet goed op elkaar aansluiten en tot vragen leidt. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Zorginstituut Nederland willen met deze gezamenlijke circulaire de achtergronden voor deze verschillen toelichten en laten zien hoe de NZa en Zorginstituut Nederland samenwerken om zo handvaten te geven voor verbetering van het declaratieproces. De circulaire is bedoeld voor instellingen voor medisch specialistische zorg, die zorgdeclaraties indienen bij zorgverzekeraars. Deze circulaire laat voor de medisch specialistische zorg zien: hoe de Zvw en de Wmg zich tot elkaar verhouden; hoe NZa en Zorginstituut Nederland samenwerken om de aansluiting tussen aanspraken en de prestatieomschrijvingen beter zichtbaar te maken en knelpunten in de controleerbaarheid door zorgverzekeraars te verbeteren; wat de antwoorden zijn op regelmatig terugkerende vragen over aanspraak en bekostiging.
Verschillen tussen de Zorgverzekeringwet (Zvw) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)
Kenmerk
CI/14/45c Pagina
Verschil in wettelijke doelen Pakketbeheer Wettelijk kader Doel wet
Toelichting verschil
2 van 8
Prestatie beschrijving Zorgverzekeringswet (Zvw) Wet marktordening Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gezondheidszorg (AWBZ) (Wmg) Zvw zorgt dat de gehele bevolking onder Wmg regelt een voor ieder gelijke sociale voorwaarden doelmatig en verzekerd is tegen de gevolgen van doeltreffend zorgstelsel, behoefte aan geneeskundige zorg; het beheersen van AWBZ regelt dekking voor de gehele kosten in de zorg en de bevolking voor bijzondere ziektekosten bescherming en (zware geneeskundige risico's) bevordering van de positie van de consument. Doel Zvw is collectieve financiering regelen teneinde toegankelijkheid te borgen. Doel Wmg is gereguleerde marktwerking mogelijk te maken.
Omschrijving
Wet beschrijft de te verzekeren prestatie = inhoud en omvang zorg: Op interventie niveau bij benoemde indicatiegebieden door o Stand W&P o Plegen te bieden Op individueel niveau door o Redelijkerwijs aangewezen
Toelichting verschil
Wet beschrijft de betaaleenheid = Prestatiebeschrijvingen: door (samenhangende) activiteiten of verrichtingen door vrije tarieven door maximale tarieven Zvw beschrijft wanneer “wat (soort zorg)” bij “wie (patiënt) ” verzekerd is. Meestal is de omschrijving normatief (geneeskundige zorg), soms specifiek (geneesmiddelen). Wmg beschrijft “wat (verzekerde en onverzekerde activiteiten) ” door “wie (zorgverlenersniveau) ” afgerekend mag worden. Meestal is de prestatieomschrijving een verzameling activiteiten/aanspraken. Er zijn uitzonderingen: Add on geneesmiddel: Hier worden het “wat” en de indicatie in de Wmg specifiek benoemd, waardoor er bijna sprake is van eentaligheid De vergoeding voor apothekers: hier is het “wat” van de Zvw specifieker en kleiner benoemd in de Wmg.
Verschil in rollen van NZa en Zorginstituut Nederland De NZa dient vanuit haar regulerende rol prestatieomschrijvingen te maken voor verzekerde en onverzekerde zorg, in lijn met de Wmg. De NZa heeft daarnaast een faciliterende rol in het zichtbaar maken van (de delen in) de prestatieomschrijving die verzekerd zijn ten laste van de Zvw en delen, die dat niet zijn (maar die via een aanvullende verzekering (AV) verzekerd zijn of voor eigen kosten kunnen komen). Dit is zowel van belang voor de zorgverzekeraar,
-
-
de zorgaanbieder als voor de consument. Vanuit de rol van de NZa als toezichthouder is het van belang dat verzekeraars in staat worden gesteld te controleren op de rechtmatigheid van declaraties. Ook hierbij is duidelijkheid over het verzekerde deel en het niet verzekerde deel van de prestatieomschrijving van belang. Het Zorginstituut verduidelijkt welke zorg wel of niet mag worden gerekend tot de Zvw.
Kenmerk
CI/14/45c Pagina
3 van 8
Verschil in taal tussen Zvw en Wmg In de Zvw zijn de aanspraken van verzekerden op zorg nader omschreven door de combinatie van een bepaalde interventie en de medische toestand van verzekerde (het indicatiegebied). We noemen dat ook wel de indicatie-interventie combinatie (IIC). Of nog anders omschreven: het “wat” aan “welke patiënt”. Prestatieomschrijvingen op grond van de Wmg zijn declaratie-eenheden, die opgebouwd zijn uit verschillende zorgactiviteiten, die door bepaalde zorgverleners geleverd kunnen worden. De prestatieomschrijving is dus een combinatie van het “wat” door “welke zorgverlener”. Samenvatting De uitgangspunten en doelen van beide wetten zijn niet gelijk. Het is daarom niet altijd duidelijk welke delen van de prestatieomschrijving wel en welke niet als verzekerde zorg aangemerkt kunnen worden. Prestatieomschrijvingen beperken zich namelijk niet tot de wettelijk geregelde basisverzekeringen, maar gaan ook over zorgonderdelen, die via een aanvullende verzekering (AV) verzekerd zijn of voor eigen kosten van een verzekerde komen.
Zorginstituut Nederland De te verzekeren prestatie: Interventie gekoppeld aan indicatie Het “wat” aan “welke patiënt”
NZa De prestatieomschrijving Declaratie eenheid voor zorgverleners Het “wat” door “welke zorgverlener”
Oplossingen De NZa en Zorginstituut Nederland hebben samen een aantal hulpmiddelen ontwikkeld om de relatie tussen de aanspraken op grond van de Zvw en de prestatieomschrijvingen op grond van de Wmg snel in beeld te krijgen. Dit komt het declaratieproces ten goede. Kleuring van zorgactiviteiten Het Zorginstituut geeft ten behoeve van het DBC-systeem aan of zorg die omschreven is in een zorgactiviteit wel of geen deel uitmaakt van de Zvw. Zorgactiviteiten die volgens het Zorginstituut niet of onder voorwaarden onder de Zvw vallen, krijgen een code voor aanspraakbeperking (aanspraakcode). Deze code neemt DBC-Onderhoud op in de Zorgactiviteiten Tabel. Een zorgactiviteit met aanspraakcode wordt ook voorzien van een kleurcode. Hierbij worden de volgende twee kleuren onderscheiden:
-
Rood: geen verzekerde zorg (aanspraakcode 16xx); Kenmerk Oranje: onder bepaalde voorwaarden verzekerde zorg CI/14/45c (aanspraakcode 26xx / 27xx). Bijvoorbeeld bij specifieke indicatieinterventiecombinaties. Pagina 4 van 8 De overige activiteiten (niet rood of oranje) zijn ongekleurd. Voor deze activiteiten geldt dat het Zorginstituut hier (nog) geen uitspraak over heeft gedaan, of dat er sprake is van verzekerde zorg. In de bijlage vindt u meer informatie over de kleuring van zorgactiviteiten. Wanneer het Zorginstituut (nog) geen uitspraak heeft gedaan, valt een ongekleurde zorgactiviteit niet zonder meer onder de basisverzekering. Deze kleuring is in de systematiek ingebracht om partijen te faciliteren in het hanteren van de juiste declaratiemethode. De Zvw en regeling zorgverzekering zijn echter bepalend voor de vraag of de zorg ten laste van de basisverzekering gebracht kan worden. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben hierin hun eigen verantwoordelijkheid. Kleuring van DBC-zorgproducten Het kleuringssysteem biedt geen uitsluitsel over de vraag of een verzekerde redelijkerwijs op een bepaalde interventie aangewezen is en daarmee aanspraak heeft, maar maakt wel zichtbaar welke (delen van) prestatieomschrijvingen bij bepaalde groepen patiënten zeker geen verzekerde zorg zijn, of juist wel, voor zover het Zorginstituut daarover een standpunt heeft uitgebracht of er specifieke wettelijke voorwaarden zijn. De kleuring van zorgactiviteiten is leidend voor de kleuring van het resulterende DBC-zorgproduct. Of het declarabele DBC-zorgproduct wel of niet gekleurd wordt is afhankelijk van: de kleur van alle uitgevoerde zorgactiviteiten (rood is per definitie geen verzekerde zorg); of de zorgactiviteit typerend wordt uitgevraagd; en (bij een oranje zorgactiviteit) of er sprake is van een indicatie volgens de Zvw / regeling zorgverzekering. Wanneer zich in het subtraject een rode of oranje typerende zorgactiviteit zonder indicatie volgens de Zvw/regeling zorgverzekering bevindt, leidt dit af tot een DBC-zorgproduct met een declaratiecode voor onverzekerde zorg (declaratiecode 16xxxx en 17xxxx). Specificatie op nota verbeteren De NZa heeft per 1 juni 2014 de verplichting opgelegd om zorgactiviteiten op de nota te vermelden. Dit geldt specifiek ook voor zorgactiviteiten met een aanspraakbeperking en aanpalende zorgactiviteiten (zorgactiviteiten die in hetzelfde knooppunt worden uitgevraagd). Dit maakt dat zorgverzekeraars gerichter kunnen controleren.
Regelmatig terugkerende vragen
Kenmerk
CI/14/45c
Hieronder vindt u antwoord op regelmatig terugkerende vragen over aanspraak en bekostiging.
Pagina
5 van 8
Zijn zorgactiviteiten zonder aanspraakcode (ongekleurd) per definitie verzekerde zorg? Nee. Een ongekleurde zorgactiviteit wil niet per definitie zeggen dat de zorg ook in aanmerking komt voor vergoeding uit de basisverzekering. De Zvw is daarin leidend. Op grond van de Zvw geldt dat zorg, die niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, niet verzekerd is (met andere woorden, de zorg moet bewezen effectief zijn). Daarnaast geldt dat verzekerde redelijkerwijs op de zorg aangewezen moet zijn. Zorginstituut Nederland heeft niet voor alle medisch specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en via DBCzorgproducten/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de Zvw valt. Het aantal zorgactiviteiten is daarvoor simpelweg te groot. De Zvw hanteert een zogenaamde open omschrijving, waardoor geen expliciete besluiten per wijziging nodig zijn. Alleen voor zorg waarover het Zorginstituut expliciete uitspraken / beoordelingen heeft gedaan worden aanspraakbeperkingen in de DBC-systematiek gemarkeerd. Een standpunt van het Zorginstituut aangaande het criterium ‘conform de stand van de wetenschap en praktijk’ geldt vanaf de datum die het Zorginstituut in haar standpunt heeft benoemd. Dit moment kan, ten
opzichte van het vaststellen van de beoordeling door het Zorginstituut, in het verleden liggen. Het aanpassen van de kleuring op een dergelijke uitspraak kan echter pas plaatsvinden bij een volgende uitlevering van het DBC-pakket. Dit laat onverlet dat zorg, waarvan het Zorginstituut heeft geoordeeld dat deze wel of geen te verzekeren zorg is, vanaf dat moment wel of niet ten laste van de Zvw mag worden gebracht. In deze periode zullen zorgverzekeraars en zorgaanbieders hierop dus extra alert moeten zijn bij declaratie. Wat is het verschil tussen een medische indicatie en een machtiging? De term ‘machtigingen’ verwijst naar een afspraak dat er vooraf toestemming moet worden gevraagd bij de zorgverzekeraar voor er tot vergoeding kan worden overgegaan. Dit is dus een controle vóóraf op speciale indicatievereisten ofwel op grond van de basisverzekering ofwel op grond van de AV. Een machtigingscode wordt niet door Zorginstituut Nederland, maar op verzoek van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) toegekend. Een medische indicatie (i.c.) wil zeggen dat de betreffende oranje zorgactiviteit is uitgevoerd bij een indicatie die onder de aanspraak van de Zvw valt of dat voldaan is aan de voorwaarden die gesteld zijn in het kader van aanspraak van de Zvw. In het geval dat het om een machtiging gaat voor basiszorg, is de betreffende zorgactiviteit herkenbaar aan een aanspraakcode die met 27 begint (27xx). Machtigingen voor zorg die gedekt wordt in de AV is niet als zodanig herkenbaar in de DBC-systematiek. Voor de volledigheid, een
door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging betekent dus niet automatisch dat er bij zorg waarvoor speciale voorwaarden gelden ook aan de medische indicatie vereisten voor vergoeding uit de Zvw wordt voldaan. Het kan namelijk zijn dat dit niet het geval is, maar dat de zorg wel in aanmerking komt voor vergoeding uit een AV (dit speelt bij ooglidcorrecties). Wie is verantwoordelijk voor het vaststellen van de medische indicatie vereisten? In de nadere regel ‘Medisch specialistische zorg’ van de NZa staan enkele verplichtingen opgenomen omtrent de verantwoordelijkheden van de medisch specialist bij een declaratie. Zo is de medisch specialist verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de patiënt sprake is van de indicatievoorwaarden op basis van de Zvw/ regeling zorgverzekering. Dit dient ook op een juiste manier in het medisch dossier te zijn vastgelegd. Daarnaast zijn er verplichtingen voor de zorgaanbieder voor het hanteren van een juiste registratie van DBCzorgproducten en zorgactiviteiten die zijn uitgevoerd. De verzekeraar heeft de plicht op beide onderdelen te controleren. Bepaalde geneesmiddelen worden gedeclareerd via een add-on. Betekent dit automatisch dat dit geneesmiddel onder verzekerde zorg valt? Nee, het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on voor een geneesmiddel bij een bepaalde indicatie is geen duiding van een aanspraak of recht op vergoeding voor een individuele patiënt. Ook hier geldt dat de NZa een add-on kan vaststellen voor geneesmiddelen (inclusief indicatie), die niet onder de Zvw vallen. Is een behandeling die volgens een medisch specialist medisch noodzakelijk is, ook altijd verzekerde zorg? Nee. De Zvw en aanverwante regelingen kunnen bepalen dat een behandeling te allen tijde onverzekerde zorg is (ongeacht de indicatie). Een bekend voorbeeld hiervan is de circumcisie. Ook bij oranje zorgactiviteiten geldt dat er alleen gesproken kan worden van een ‘medische indicatie’ wanneer aan de voorwaarden van de Zvw/Regeling zorgverzekering is voldaan.
Kenmerk
CI/14/45c Pagina
6 van 8
Bijlage: toelichting kleurcode
Kenmerk
CI/14/45c
Kleurcode rood Rood staat voor zorgactiviteiten die niet tot het domein van de Zvw behoren. De Zvw is specifiek bedoeld voor de compensatie van de gevolgen van de behoefte aan geneeskundige zorg bij een verzekerde. Activiteiten die een ander doel dienen, zoals informatieverstrekking door een medisch specialist in het kader van een rijbewijskeuring, vallen buiten het domein van de basisverzekering en mogen dus niet vanuit de basisverzekering worden betaald. Rood staat ook voor zorg die niet onder de verzekeringsdekking is gebracht of van de verzekeringsdekking is uitgesloten. Dit geldt bijvoorbeeld voor sterilisatie en liposuctie van de buik. Rood kan ook betekenen dat de zorg niet tot de Zvw behoort omdat de zorg – vlot gezegd – niet als effectief kan worden beschouwd en daarmee niet voldoet aan het vereiste „de stand van de wetenschap en praktijk‟.1 Kleurcode oranje Oranje staat voor zorg die alleen onder bepaalde voorwaarden onder de Zvw valt. Voor bepaalde zorg/verrichtingen geldt dat alleen bij bepaalde indicaties voldaan wordt aan het criterium „stand van de wetenschap en praktijk‟. Een voorbeeld hiervan is Deep Brain Stimulation. Zorginstituut Nederland heeft vastgesteld dat deze behandeling voldoet aan genoemd criterium bij de ziekte van Parkinson en therapieresistente obsessiefcompulsieve stoornis, maar niet bij andere indicaties zoals therapieresistente Gilles de la Tourette. Verder is er zorg waarvoor de regelgever specifieke (indicatie)voorwaarden heeft gesteld. Dat geldt bijvoorbeeld voor het operatief plaatsten en vervangen van een borstprothese. Die zorg valt alleen onder de Zvw als sprake is van een gehele of gedeeltelijke borstamputatie. Bij het registreren van een zorgactiviteit met een oranje aanspraakcode wordt gevraagd of er sprake is van een medische indicatie, dat wil zeggen of de indicatie onder de aanspraak van de Zvw valt. Geen kleurcode Er zijn zorgactiviteiten die geen aanspraakcode hebben en dus ook geen kleuring krijgen (de zogenoemde ongekleurde zorgactiviteiten). Meestal is dan sprake van verzekerde zorg ingevolge de Zvw. Het kan echter ook zijn dat het Zorginstituut over de zorg die omschreven is in een bepaalde zorgactiviteit (nog) geen uitspraak heeft gedaan. Het kan ook zijn dat een zorgactiviteit na verloop van tijd toegepast wordt bij een nieuwe indicatie en dat het Zorginstituut over de zorg bij die specifieke indicatie nog geen uitspraak heeft gedaan. Ter toelichting hierbij het volgende. Zorginstituut Nederland heeft niet t.a.v. alle medisch specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en m.b.v. DBC-zorgproducten/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de Zvw valt. Dat hangt samen met het feit dat 1
Alleen zorg die als effectief kan worden aangemerkt, valt onder de dekking van de basisverzekering. De wettelijke omschrijving is: de zorg moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Het Zorginstituut Nederland toetst geregeld of een interventie aan die eis voldoet. Het Zorginstituut Nederland heeft een vaste werkwijze daarbij. Die is vastgelegd in het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ (CVZ 2007/254) en het rapport ‘Medische tests’ (CVZ 2011/293).
Pagina
7 van 8
voor de medisch specialistische zorg een zogenoemd open systeem van Kenmerk verzekeringsaanspraken bestaat. In algemene, generieke bewoordingen CI/14/45c heeft de regelgever omschreven welke zorg tot de Zvw behoort. Een nieuwe interventie bijvoorbeeld, die te scharen is onder die algemene, Pagina 8 van 8 generieke omschrijving gaat automatisch vallen onder de Zvw. Dit kan ongemerkt gebeuren, zonder dat de pakketbeheerder – het Zorginstituut – voorafgaande aan introductie van de zorg in de praktijk toetst of de zorg eigenlijk wel tot het verzekerde pakket behoort. In ieder geval is het zo dat de uitkomst van door het Zorginstituut gedane toetsingen resulteert in een aanspraakcode en een kleuring, indien de uitkomst van de toetsing daartoe aanleiding geeft. Ook de uitsluitingen en beperkingen die met zo veel woorden in de regelgeving staan leiden tot een aanspraakcode en kleuring. De overige zorgactiviteiten zijn ongekleurd. Het gaat dan meestal, maar – zoals uit het vorenstaande blijkt - niet per definitie, om verzekerde Zvw-zorg. Zorginstituut Nederland houdt op haar website een overzicht bij van zorgactiviteiten die voorzien zijn van een aanspraakcode. Daarbij is tevens de motivatie opgenomen voor de toekenning van de aanspraakcode.2 Met vriendelijke groet, Nederlandse Zorgautoriteit
drs. C.A.H. ten Damme RA unitmanager Tweedelijns Somatische Zorg
Dit document is te vinden op www.zorginstituutnederland.nl onder publicaties -> rapporten en standpunten -> documenten -> overzicht zorgactiviteiten met een aanspraakbeperking 2
