Brief t.b.v. advies verslavingszorg CVZ/Zorginstituut Nederland aan VWS1 In deze (concept) brief presenteren wij - op uitnodiging van het CVZ - de gedeelde visie van de verslavingszorgsector2 op het zorgaanbod en gaan wij in op hetgeen nodig is om deze in de praktijk verder vorm te geven. Onze visie relateren we aan gegevens over de ontwikkelingen in problematiek, zorggebruik en zorgaanbod die zich de afgelopen jaren hebben voorgedaan. Aanleiding voor deze brief is de vraag van het ministerie van VWS aan het CVZ of er overal gepaste (d.w.z. effectieve en efficiënte) verslavingszorg wordt geleverd – een vraag die de sector al enkele decennia intensief bezig houdt. Wij onderschrijven dan ook ten zeerste het belang van een zorgvuldige, kostenbewuste werkwijze in de verslavingszorg en zijn blij dat deze nu met de juiste onderbouwing van wetenschappelijke kennis, cijfers en trends nader wordt beschouwd. Daarmee worden ook de overgebleven hiaten in kennis en toepassing in de zorg zichtbaar, zaken waar wij een visie op hebben en plannen3 voor hebben opgesteld. Aan de hand van de thema’s die aan de orde kwamen bij de invitational conference op 12 maart j.l. lichten wij onze visie toe. Achtereenvolgens bespreken we: De dynamiek van de verslavingszorg Speerpunten van kwaliteitsverbetering en vernieuwing Wat is goede verslavingszorg in de ogen van partijen en voor wie? Ambulantisering Redenen voor opname Effectiviteit van het zorgaanbod Behoedzaam omgaan met beschikbare middelen Wat is nodig voor implementatie? Mogelijke rol van verzekeraars Hieronder leiden we deze thema’s in met een korte introductie over het ziektebeeld van verslaving. Verslaving vaak onzichtbaar Verslaving is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. Het meest beeldbepalend zijn de mensen die door hun jarenlange middelengebruik kampen met een kluwen aan bijkomende problemen. Daarnaast gaan vele anderen gebukt onder minder zichtbare vormen van verslaving, zoals medicijnverslaving. Dat hun problematiek minder opvalt, wil niet zeggen dat die minder ingrijpend is voor het leven van henzelf of het leven van hun ouders, partner en kinderen.
1
Bijlagen: I. II. III. IV.
Agenda voor de toekomst Ambulantisering en de rol van de huisarts/ POH-GGZ Overzicht richtlijnen verslavingszorg en ggz Zorgtoewijzing V. Hoofdbehandelaarschap circuit verslavingszorg 2 Stichting Resultaten Scoren, Netwerk (gecontracteerde) verslavingszorginstellingen, NIP en NVvP 3 Zie bijlage I. Agenda voor de toekomst.
Verslaving is een psychische aandoening die vaak ernstig (10-25%4) en/of chronisch (circa een derde5) verloopt met perioden van herstel en herhaaldelijke terugval in gebruik. Drugsmisbruik zorgt in Nederland voor het grootste aantal dagen ziekteverzuim na depressie, chronische rugpijn en aandoeningen aan de luchtwegen6. De maatschappelijke kosten van problematisch middelengebruik en verslaving – door ziekteverzuim, ongevallen, (huiselijk) geweld en criminaliteit - zijn hoog7. De door verslaving veroorzaakte ziektejaren en maatschappelijke kosten zijn in meerdere (inter)nationale studies aangetoond8. Kosten kunnen worden gereduceerd door de invoer van richtlijnen: door bijvoorbeeld een betere, richtlijn-gebaseerde behandeling van opiaatverslaving landelijk in te voeren, zijn kosten van overlast en criminaliteit aanzienlijk gereduceerd9. De dynamiek van de verslavingszorg Verslaving veroorzaakt dus grote schade voor de samenleving op verschillende domeinen. Tegelijkertijd is het een stoornis die niet snel tot herkenning en onderkenning leidt en ook niet snel tot labeling als ziekte of patiënt. Dit leidt tot onderconsumptie van zorg, maar anderzijds tot relatief groot rendement wanneer wél wordt ingegrepen. Er zijn dan ook in het verleden veel beleidsintensiveringen geweest, veelal op initiatief van de overheid, met groei én rendement10 als gevolg. Denk hierbij aan: Intensivering dwang en drang beleid en overheveling naar justitie Intensivering opiaatbehandeling Intensivering alcoholbehandeling Oprichting dd-klinieken Ontwikkeling jeugdverslavingszorg Partnership vroegsignalering Stedelijk kompasbeleid en bestrijding dakloosheid en zwerven. De verslavingszorg heeft dus een sterke ontwikkeling doorgemaakt. Deze ontwikkeling is gepaard gegaan met een enorme professionalisering, wat onder meer blijkt uit het aantal richtlijnen vergeleken met 10 jaar geleden (zie bijlage III), de ontwikkeling van de masteropleiding verslavingsarts en ontwikkeling van curricula voor verslavingspsychiatrie, het aantal wetenschappelijke publicaties landelijk en internationaal over de afgelopen 10 jaar vanuit de onderzoeksinstituten AIAR, NISPA en IVO. Meer dan bij andere psychische aandoeningen hebben veranderingen in de maatschappij, zoals de beschikbaarheid van alcohol en drugs en de mate van illegaliteit, invloed op de soorten problemen die
4
Delespaul, Ph. en de consensusgroep EPA (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Ts v Psychiatrie (55)6, 427-438. 5 De Graaf, R., Ten Have, M., & Van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. 6 Graaf R de, Tuithof M, Dorsselaer S van, Have M ten (2011). Verzuim door psychische en somatische aandoeningen bij werkenden. Resultaten van NEMESIS-2. Utrecht: Trimbos-instituut. 7 Alcoholmisbruik en verslaving kosten de samenleving jaarlijks 2,6 miljard euro. KPMG (2001). Kosten en baten van alcoholzorg en –preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG. 8 Whiteford, H.A., Degenhardt L., Rehm, J., Baxter, A.J., Ferrari, Erskine, H.E., et al. (2013). Global burden of disease attributable to illicit drug use and dependence: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet, 382, 1564-1574. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61530-5. 9 Dijkgraaf, M.G., van der Zanden, B.P., de Borgie, C.A., Blanken, P., van Ree, J.M. & van den Brink, W. (2005). Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. BMJ, 330, 1297-1300. 10 Zie voetnoot 6, 7 en 8, en Goossens, F.X. (2012). Verslaving: Maatschappelijke gevolgen. Overlast, geweld, verwervingscriminaliteit, verkeersongevallen en ziekteverzuim. Utrecht: Trimbos-instituut. 2
zich voordoen en op de omvang van alcohol- en drugsproblematiek11. De verslavingszorg moet om die reden continu de vinger aan de pols houden om te toetsen of de geleverde zorg nog steeds voldoet aan de vraag. Ook moet zij alert zijn op het ontstaan van nieuwe doelgroepen waarvoor aanbod moet worden ontwikkeld of aangepast. Denk aan de opkomst van GHB en de ernstige verslaving die bij regelmatig gebruik optreedt12, de toename van comazuipen van pubers waardoor acute opname nodig is, de groep 55+-ers die steeds vaker een beroep doet op de verslavingszorg13, en de toename van game- en internetverslaving onder jongeren14. De verslavingszorg is dan ook een dynamische sector die sterk inzet op innovatie, onderzoek en kennisontwikkeling. Zo heeft de sector in korte tijd een nieuwe, in de praktijk ontwikkelde detoxificatiemethode voor GHB ontwikkeld en ingevoerd (zie bijlage III). De sector zoekt daarnaast voortdurend samenwerking op met onder meer gemeenten. De reden bestaat uit het chronische karakter van verslaving met periodes van terugval en de consequenties daarvan op veel leefgebieden waarbij continuïteit van zorg nodig is. Bij een “stabiel beloop” is de controle bij de huisarts en (vanaf 1 januari 2014) bij de POH–GGZ belegd; bij (dreigende) terugval is de verslavingszorg weer aan zet (zie bijlage II). Speerpunten van kwaliteitsverbetering en vernieuwing De verslavingszorg voert voortdurend en actief kwaliteitsverbeteringen door, via het ontwikkelen en implementeren van op wetenschappelijk bewijs berustende richtlijnen en protocollen. Stimulerende kracht hierbij is het Kenniscentrum verslaving Resultaten Scoren, waarin bestuurders van alle twaalf verslavingszorginstellingen, behandelaren en wetenschappers hun krachten hebben gebundeld. Aanleiding was de toen (1999) gevoelde noodzaak om de kwaliteit van zorg te verbeteren aan de hand van beschikbare wetenschappelijke kennis en het delen van praktijkkennis. In vijftien jaar tijd zijn vele protocollen, richtlijnen en handreikingen ontwikkeld volgens een vaste procedure15. Ook zijn ggz-breed Multidisciplinaire richtlijnen verschenen. In bijlage III is een overzicht van richtlijnen van de verslavingszorg opgenomen. Het CVZ legt in de Notitie Verslavingszorg ten behoeve van de Invitational Conference in maart j.l. de vraag voor in welke mate deze richtlijnen zijn geïmplementeerd. De implementatie van door Resultaten Scoren ontwikkelde producten is goed te noemen16. Nieuwe richtlijnen (en protocollen) vergen een intensief implementatietraject op de werkvloer en dat zal in de toekomst om permanente aandacht en inspanning (blijven) vragen. Dit zal
11
Gene M. Heyman (2013). Quitting Drugs: Quantitative and Qualitative Features. Annu. Rev. Clin. Psychol. 2013.9:29-59. 12 Dijkstra, B. De Weert-van Oene, G., Kamal, R. & De Jong, C. (2013). Richtlijn om met GHB te stoppen. Afkickrichtlijn is steun in de rug voor zorgverleners en onderzoekers. Medisch Contact (27), p 1428–1430. 13 In 2011 was 26% van alle alcoholcliënten in de verslavingszorg ouder dan 55 jaar, tegenover 14% in 1998. Bronnen: Kerncijfers Verslavingszorg 2012. Houten: Stichting Informatievoorziening Zorg (IVZ); Weingart, S. (2009). Alcohol en ouderen in de verslavingszorg in Nederland (1998-2007). Utrecht: Trimbos-instituut. 14 Internetverslaving komt nu relatief weinig voor (4%, zie www.internetscience.nl), maar zou de komende jaren flink kunnen toenemen (H.H. Hamberg-van Reenen & S.A. Meijer (red.) (2014). Gezond opgroeien. Verkenning jeugdgezondheid. Bilthoven/Utrecht: RIVM/NCJ). 15 Het zgn. Masterprotocol (Raaijmakers & Wits, 2013) schrijft voor hoe een richtlijn of protocol dient te worden ontwikkeld en omvat mede het uitvoeren van pilots (conform aanbeveling Fleuren e.a., 2009: Casusbeschrijving richtlijnen: ontwikkeling en toepassing van een analyse-instrument. Leiden/ Utrecht: TNO/CBO/Trimbos-instituut). 16 Spits M & Schippers, G (2012). Resultaten Scoren: verspreiding en gebruik producten in 2011. Tijdschrift Verslaving (8)2, p 3 – 16. 3
er mede toe leiden dat de soms aanzienlijke praktijkvariatie in de geboden zorg verder wordt gereduceerd17, een van de zaken waar nu terecht aandacht voor wordt gevraagd. Speerpunt van Resultaten Scoren is onder meer differentiatie van zorg voor uiteenlopende doelgroepen en, als voorwaarde hiervoor, het verder verfijnen en standaardiseren van de indicatiestelling18. Door de focus verder te richten op de ontwikkelingsfasen van verslaving (stagering) en individuele kenmerken (profilering) neemt de kans toe dat in de toekomst veel effectiever de zorg wordt geboden die het beste past bij de persoon in kwestie, in het stadium van verslaving waarin hij of zij verkeert. Men spreekt in dit kader ook wel van ‘precisie-psychiatrie’. Een ander speerpunt is preventie, en het in de komende jaren ondersteunen van de huisarts bij het vorm geven van geïndiceerde preventie. E-health is ook in de verslavingszorg sterk in opkomst, en kan hierbij een belangrijke rol spelen19. Verdere differentiatie van zorg, een effectieve inzet van preventie vanuit de Basis GGZ en de rol van e-health hierbij zijn zaken die nog verder onderzoek en ontwikkeling vergen. Resultaten Scoren zal zich t.a.v. kwaliteitsontwikkeling aansluiten bij het netwerk kwaliteitsontwikkeling GGz. Wat is goede verslavingszorg in de ogen van partijen en voor wie? Het CVZ is benieuwd in hoeverre de wetenschappelijke verenigingen, zorgaanbieders en patiënten het met elkaar eens zijn over wat goede verslavingszorg is, en wat hierover is opgenomen in richtlijnen. Zoals gezegd zet de verslavingszorg onder meer via Resultaten Scoren al geruime tijd zeer actief in op het verbeteren van de kwaliteit, patiëntgerichtheid en doelmatigheid van de geleverde zorg, daarbij ondersteund door onderzoekers. In de verschillende richtlijnen die de afgelopen jaren zijn ontwikkeld, zijn wetenschappelijke kennis, praktijkkennis en het cliëntenperspectief gecombineerd. In mei 2013 is in een visiedocument20 van de instellingen voor verslavingszorg, in nauwe samenspraak met de cliëntenbeweging, een visie op verslaving en verslavingszorg geschetst. Daarin zijn preventie en de hierboven genoemde stagering en profilering van de zorg als speerpunt voor de toekomst benoemd. In de verslavingszorg zal daarbij over de hele linie het uitgangspunt van ‘herstel’ centraal staan: het bieden van zorg die het individuele herstelproces ondersteunt. Meer dan voorheen wordt ingezet op maatschappelijke rehabilitatie. Het idee over goede en effectieve zorg is, mede op aandragen van de cliëntenbeweging, verdiept en verbreed. Het concept ‘herstel’ omvat nu meer dan alleen een geslaagde ambulante of klinische behandeling. Het gaat er uitdrukkelijk ook om of (ex) verslaafden weer in staat zijn tot zelfregulatie en sociale en maatschappelijke rollen kunnen vervullen. Het bevorderen of ondersteunen van zelfzorg, eigen regie en het voorkomen van zelfstigmatisering spelen hierbij een cruciale rol. De verwachting is dat dit leidt tot een grotere autonomie van patiënten. Deze visie sluit naadloos aan op de huidige veranderingen in de context en organisatie van de zorg, voortvloeiend uit het Bestuurlijk Akkoord GGZ (2012) en de grootschalige decentralisatie van zorg, waarbij wordt ingezet op het versterken van eigen kracht, leunend op de civil society. De verslavingszorg sluit met zijn specialistische mogelijkheden aan bij wijkgerichte initiatieven waar een deel van de cliënten met langdurende ondersteuningsbehoefte terecht komt. 17
De mate waarin richtlijnen worden toegepast in de niet-gecontracteerde zorg is onbekend, en daarmee ook het antwoord op de vraag wat de mate van implementatie van richtlijnen zegt over de vele gestandaardiseerde zorgprogramma’s die onderling verschillen in opnameduur. 18 De MATE (Meten van Addictie voor Triage en Evaluatie) is ontwikkeld om gestructureerd lichamelijke, sociale en psychische kenmerken van patiënten met middelenproblematiek vast te stellen voor de toewijzing aan behandelmethoden op de verschillende niveaus van zorg. De MATE is inmiddels breed geïmplementeerd in de Nederlandse verslavingszorg. 19 Blankers, M., Donker, T. & Riper, H. (2013). E-mental-health in Nederland. Wetenschappelijke evidentie en uitdagingen voor de praktijk. De Psycholoog, september 2013. 20 Een visie op verslaving en verslavingszorg: focus op preventie en herstel. Amersfoort: GGZ Nederland, 2013. 4
De manier waarop bij deze doelgroep integrale zorg met de nodige continuïteit van zorg op wijkniveau kan worden georganiseerd verdient nadere aandacht. In samenhang hiermee zal de komende jaren de gedeelde visie op herstel in overleg met cliënten in praktijk worden gebracht. Ambulantisering Kostenbesparing kan worden bereikt door lichtere verslavingsproblematiek zoveel mogelijk in de eerste lijn te behandelen. De afspraken in het Bestuurlijk Akkoord GGZ (2012) bepalen voor de komende jaren de inrichting van de zorg in de GGZ en verslavingszorg. Centraal uitgangspunt is dat de zorg rond de patiënt wordt georganiseerd en niet omgekeerd. Om dit te bereiken worden twee ingrijpende maatregelen genomen: A. Tot 2020 wordt een derde van de klinische bedden omgezet naar ambulante zorg. Van de mensen die in 2012 hulp kregen in de verslavingszorg kreeg minder dan 1% uitsluitend klinische hulp, kreeg 76% uitsluitend ambulante hulp en kreeg 16% een mix van ambulante en klinische hulp. B. Minimaal 20% van de patiënten krijgt voortaan hulp in de generalistische basis ggz en huisartsenzorg met ondersteuning, in plaats van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (zie bijlage II). Ad A. De verslavingszorg levert zorg vanuit het uitgangspunt ambulant wanneer het kan en klinisch als het moet. De verslavingszorg komt voort uit ambulante voorzieningen (CAD’s), waardoor de sector pas in de jaren 90 klinische capaciteit van enige omvang heeft opgebouwd. Deze ontwikkeling is nog steeds bepalend voor de verhouding klinisch/ambulant in de verslavingszorg en is ‘omgekeerd’ ten opzichte van de psychiatrie, waarvan de oorsprong in de klinische setting ligt. Toewijzing van zorg en behandeling in de GGZ en verslavingszorg is primair gebaseerd op patiëntkenmerken, maar kan niet los gezien worden van vigerende maatschappelijk-politieke opvattingen over (klinische) zorg in de ggz en verslavingszorg. Die opvattingen hebben hun neerslag gekregen in de afspraken van het Bestuurlijk Akkoord, in het bijzonder in de afspraken over beddenreductie en verschuiving van patiëntenstromen van gespecialiseerde naar generalistische basiszorg. Gepast gebruik van zorg is hier het sleutelwoord. De sector realiseert zich dat dit uitgangspunt met zich meebrengt dat de indicatiestelling voor (in het bijzonder) klinische zorg en behandeling meer dan voorheen gepaard zal moeten gaan met zorgvuldigheid en transparantie. Binnen de verslavingszorg wordt al meerdere jaren geëxperimenteerd met indiceren op zorgzwaarte (Level Of Care). De sector heeft de handen ineen geslagen om een gestandaardiseerde, betrouwbare methode voor het bepalen van de zorgvraagzwaarte (in ontwikkeling) te koppelen aan indicatiestelling. In dat licht is er ook een triage instrument ontwikkeld (de MATE18). Hierdoor is er een snel groeiende databank van gegevens die er voor kan zorgen dat de verslavingszorg op vrij korte termijn in staat zal zijn de ontwikkeling naar zorgvraagzwaarte op een wetenschappelijke verantwoorde en empirisch goed onderbouwde manier te doen. Dit zal gebeuren binnen een model van stagering en profilering. De discussie over praktijkvariatie zal dan op een inzichtelijke en inhoudelijke manier gevoerd kunnen worden. Nu is die onbetrouwbaar door simpele zaken als patiënten die zorg consumeren buiten de regio waar zijn wonen, maar binnen een regio waar een specifieke voorziening aanwezig is. Ad B. In de ambulante setting krijgen de huisarts en POH-GGZ een belangrijke rol bij het signaleren, het bieden van geïndiceerde preventie en behandeling van relatief lichte verslavingsproblematiek. De vraag is hoe de rol van de huisarts-POH-GGZ daadwerkelijk gestalte kan krijgen en daarmee beter kan worden benut. De verslavingszorg gaat in de generalistische (basis) verslavingszorg de kwalificatie van de professionals (i.h.b. de POH-GGZ) verhogen, zodat zij de huisarts kunnen ondersteunen bij de signalering en behandeling van verslaving. In bijlage II is de rol van de huisarts verder uitgewerkt.
5
Redenen voor opname De verslavingszorg kent in vergelijking met de overige geestelijke gezondheidszorg relatief kortdurende, herhaalde opnames. Dit past bij het verloop van verslaving: een groot deel van de verslaafden herstelt van zijn verslaving, vaak ook op eigen kracht, maar ook een terugval in verslaving komt frequent voor, onder meer blijkend uit het grote aantal herhaalde behandelingen in de verslavingszorg21. Op sommige momenten klopt men aan bij de verslavingszorg voor meer of minder intensieve professionele ondersteuning, vaak met de wens om te stoppen met gebruik (detoxificatie). In de meerderheid van de gevallen zijn de klachten en symptomen tijdens detoxificatie mild van aard en behoeven ze geen specifieke behandeling, of alleen ambulante behandeling. Reden voor opname bij detoxificatie kan zijn dat ambulante detoxificatie teveel (gezondheids-)gevaar met zich meebrengt (zie bijlage IV). Ook verergeren bijkomende psychische klachten de problematiek. De prognose voor patiënten met een zogenoemde dubbele diagnose is slechter dan patiënten met één enkele stoornis. Dit is terug te zien in de kenmerken van de verslavingszorgpopulatie: daar heeft 60 - 80% van de patiënten psychiatrische problemen22. Deze combinatie van problemen vergt een langere periode van observatie om de juiste diagnose te stellen en een behandelplan op te stellen waarin zowel de psychische aandoening als de verslaving aan bod komen23. De behandeling van de klachten en symptomen die passen bij detoxificatie is er op gericht de klachten te verminderen, complicaties van detoxificatie te voorkomen en bijwerkingen van de behandeling te vermijden24. Wanneer de detoxificatie is geslaagd wordt bepaald hoe de ambulante dan wel klinische vervolgbehandeling wordt ingevuld. Klinische behandeling dient na detoxificatie uitsluitend te worden aangeboden aan personen met ernstige medisch/psychiatrische comorbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van verslaving25. Effectiviteit van het zorgaanbod Zoals gezegd is het aanbod van de verslavingszorg steeds verder gedifferentieerd, en heeft de zorg zich steeds verder geprofessionaliseerd door een sterkere inzet van medische disciplines. In de periode 1995 - 2005 is parallel aan dit proces door de landelijke en lokale overheden sterk de nadruk gelegd op het van straat halen van verslaafde mensen. Via de regionale kompassen in het kader van de Wmo (prestatievelden 7,8,9) heeft een majeure ontwikkeling plaatsgevonden door inzet van bemoeizorg en het creëren van allerlei vormen van opvang, hostels voor beschermd wonen en meer laagdrempelige klinische behandeling (bv. de IMC's). Dit in samenhang met een stringenter overlastbeleid vanuit politie en justitie via bv. aanpassing van APV’s. Zowel aan de residentiële care als aan de klinische cure kant is het beleid bewust gericht geweest op uitbreiding, met als laatste en nieuwste loot de klinische voorzieningen voor verslaafde jongeren/adolescenten. Het beleid was dus "weg van de straat” en "binnenhouden". Dit beleid is uiterst succesvol geweest, mede door het gericht bedienen van diverse te onderscheiden doelgroepen (diverse zorgvraagzwaartes, nieuwe verslavingen zoals GHB, 21
Kerncijfers verslavingszorg 2012. Houten: SIVZ (2013). Rooijen, M. van, Dubbele diagnose kliniek: zendingswerk, in: Psy, 2001-14, p. 24-29; George, T.P. & Krystal, J.H. (2000). Comorbidity of psychiatric and substance abuse disorders, Current Opinion in Psychiatry,13,327-331. 23 Zie bijvoorbeeld Snoek, A, Wits, E. & Meulders, W. (2012). Richtlijn Middelenmisbruik of Afhankelijkheid en Angststoornissen. Addendum Bij De MDR Angststoornissen. Amersfoort: Resultaten Scoren. 24 Voorkeur heeft een behandeling op basis van de ernst en omvang van de klinische verschijnselen en niet zozeer een “fixed – scedule”. Zie bijlage IV en: C.A.J de Jong, A F.M. van Hoek & M. Jongerhuis (2004). Richtlijn Detox. Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Amersfoort: Resultaten Scoren. 25 Van de Glind, G. (red.) (2009). Multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos-instituut. 22
6
dubbele diagnose, chronische verslaving, delinquente verslaafden, patiënten met een lichte verstandelijke beperking, jeugdigen, doelgroepen in de forensische psychiatrie). Het Netwerk van Verslavingszorginstellingen heeft het RIVM gevraagd om de actuele maatschappelijke kosten van verslaving uit te rekenen, maar ook de baten de verslavingszorg waardoor de door verslaving veroorzaakte DALY’s worden gereduceerd. Via het ontwikkelen van richtlijnen en behandelprotocollen (zie bijlage III) is met de benodigde onderbouwing een divers aanbod gecreëerd voor deze specifieke doelgroepen . De wetenschappelijke onderbouwing is op het niveau van specifieke doelgroepen nog niet ruim beschikbaar, en dient te worden gecombineerd met praktijkkennis en ervaringskennis van patiënten zelf. Ook het behandelproces is complex en niet-lineair, omdat verslaving een sterk wisselende motivatie tot behandeling met zich meebrengt, en terugval veelvuldig optreedt. De vraag welk type behandelingen en inzet van behandeldisciplines (kosten)effectief zijn (uitgedrukt in toename van QALY’s en afname van DALY’s per uitgegeven euro) is dus complex, maar is in de verschillende richtlijnen die de afgelopen jaren zijn verschenen beantwoord door het combineren van wetenschappelijke kennis, praktijkkennis en cliëntenperspectief. De verslavingssector is een dynamisch werkveld en daarom is een systematiek van periodieke herziening van richtlijnen (onderhoudsbeleid) vastgelegd. Behoedzaam omgaan met beschikbare middelen De verslavingszorg wordt gefinancierd uit verschillende wettelijke regelingen (ZVW, AWBZ, Wmo, Justitie). Er zijn historisch gegroeide regionale verschillen in de mate waarin de verslavingszorg leunt op gelden uit de ZVW. Sommige regio’s kennen bijvoorbeeld een relatief groot deel Wmogefinancierde verslavingszorg. Regionale verschillen in gebruik van de ZVW worden grotendeels hierdoor verklaard. De gebudgetteerde instellingen voor verslavingszorg zijn al jaren beperkt in hun groei. Overproductie is niet gefinancierd. Op het moment van verzenden van deze brief is het nog onduidelijk hoe de kosten van de geboden zorg in de afgelopen jaren zich hebben ontwikkeld. We zien de laatste twee jaar dat de kosten per behandeling toenemen als gevolg van kwaliteitseisen, die zijn aangepast. De hogere inzet van de arts en psychiater (zie bijlage V) worden verklaard doordat 1) de opleiding verslavingsarts relatief jong is en 2) door richtlijnen aangaande medicatie en 3) door toename van diagnostische vragen (dubbele en triple diagnoses). Bij de noodzakelijke kostenreductie hebben de huisarts en POH-GGZ een zeer belangrijke functie, omdat het bieden van tijdige zorg in een eerder stadium van verslaving duurdere kosten op termijn kan voorkomen. Met name de genoemde stijging van alcoholproblematiek onder senioren (55+ ) kan een grote kostenfactor zijn bij “niets doen”, want bij niet-ingrijpen is op termijn duurdere verslavingsen/of somatische zorg nodig. In deze brief is al stilgestaan bij de ondersteuning die de verslavingszorg hierbij aan de huisartsen biedt. Hieronder staan we uitgebreider stil bij hetgeen nodig is om verdere verbetering in kwaliteit van zorg en reductie van kosten te bewerkstelligen. Wat is nodig voor implementatie? Duidelijk is dat flinke slagen zijn gemaakt in de kwaliteitsverbetering van de verslavingszorg, maar dat nog meer ontwikkeling, onderzoek en opleiding nodig is om verdere verbeteringen te onderbouwen en te monitoren. Onderzoek: Om stagering en profilering te bevorderen wordt longitudinaal onderzoek gestimuleerd. Ook moeten grondig opgezette databanken worden aangelegd om profielen van cliëntengroepen te kunnen samenstellen, zodat de vraag kan worden beantwoord bij wie welk type zorg het meest (kosten)effectief is. De verslavingszorg hecht grote waarde aan continuïteit in het verslavingsonderzoek; voortzetting van het Programma Verslaving van ZonMw zou deze continuïteit kunnen waarborgen. Denk bv. aan effectonderzoek van behandelingen, mede gericht op speciale patiëntgroepen (LVB, EPA). 7
Het ROM-systeem is geïmplementeerd en biedt mogelijkheden voor het vergelijken van behandelresultaten om zodoende inzicht te krijgen in effectiviteit van behandelingen per patiëntgroep. De sector heeft het RIVM de opdracht gegeven om een maatschappelijke kosten–batenanalyse uit te voeren. Het resultaat hiervan wordt na de zomer van dit jaar verwacht. Ontwikkeling: De systemen voor triage worden versterkt om matched care te faciliteren. Er wordt geïnvesteerd in de ontwikkeling van nieuwe behandelrichtlijnen zoals op het terrein van gedragsverslaving, chroniciteit, kwetsbare jeugd en problemen bij mensen met een licht verstandelijke beperking. De verslavingszorg gaat bovendien door met het ontwikkelen van een gezamenlijke visie op herstel. Opleiding: Aandacht voor verslaving in de opleiding van artsen, psychologen en verpleegkundigen is essentieel. Resultaten Scoren en de verslavingszorg gaan de implementatie van ontwikkelde richtlijnen en protocollen versterken door per richtlijn/protocol een specifieke opleiding en/of training aan te bieden in overleg met o.a. de beroepsgroepen26. Daarnaast wordt in de masters voor verslavingsarts en verslavingspsycholoog aandacht besteed aan de beschikbare richtlijnen en protocollen. Rol verzekeraars Verzekeraars spelen een belangrijke rol bij het steunen en (mee)financieren van kwaliteitsbeleid en richtlijnontwikkeling. Zij hebben belang bij een transparante, kostenefficiënte werkwijze. In principe staan wij achter de lijn van verzekeraars en NZA om stappen te zetten rond de verwijsbrief, hoofdbehandelaarschap en afbouw klinische bedden. Daarbij moeten wij kiezen voor een verantwoord invoeringstempo om de continuïteit van goede zorg voor onze patiënten te borgen. Alleen in goede dialoog tussen aanbieders en verzekeraars kan dit zodanig worden georganiseerd dat voor patiënten de continuïteit van zorg gewaarborgd blijft. De verslavingszorg heeft eerder met de invoering van ROM laten zien dat zij dergelijke afspraken serieus neemt. De ROM-percentages in de sector liggen significant boven het gemiddelde in de GGZ. ROM en de beoogde landelijke database zullen in belangrijke mate in de informatiebehoefte van verzekeraars kunnen voorzien. Het benodigde onderzoek, ontwikkeling en opleiding vergen echter een forse investering die de sector alleen in samenwerking met verzekeraars kan realiseren. Bijvoorbeeld in de vorm van een Innovatiefonds verslavingszorg.
26
Zie het Werkprogramma 2014 van Resultaten Scoren: www.resultatenscoren.nl 8
BIJLAGEN I. II. III. IV. V.
Agenda voor de toekomst Ambulantisering en de rol van de huisarts/ POH-GGZ Overzicht richtlijnen en protocollen verslavingszorg en ggz Detoxificatie: wanneer intramuraal? Hoofdbehandelaarschap circuit verslavingszorg
9
Bijlage I
Agenda voor de toekomst
Uit: Een visie op verslaving en verslavingszorg: focus op preventie en herstel. Amersfoort: GGZ
Nederland, 2013.
Jeugd • De verslavingszorg ondersteunt de lopende initiatieven om de aandacht voor kwetsbare groepen jongeren te verbeteren. • Naast de uitvoering van gerichte preventieve programma’s worden vroeghulpprojecten voortgezet en waar nodig versterkt. Transgenerationele problematiek • De verslavingszorg gaat een strategie ontwikkelen om transgenerationele problematiek zo gedetailleerd mogelijk in beeld te krijgen. • In samenspraak met organisaties voor eerstelijnsgezondheidszorg, basisonderwijs en jeugdzorg worden systemen ontwikkeld om vroegtijdig problemen op dit vlak op te sporen. • In samenwerking met universiteiten, hogescholen, Trimbos-instituut en Resultaten Scoren worden interventies ontwikkeld om – samen met de direct betrokkenen – de keten van overdracht te verbreken. Risico’s en risicogroepen • De verslavingszorg maakt zich er sterk voor dat de geïndiceerde preventieve interventies uit het Basispakket Verslavingspreventie standaard deel uitmaken van de werkzaamheden van de POH-ggz. • Via Resultaten Scoren wordt gestreefd naar standaardisering en erkenning van preventieve interventies uit het Basispakket Verslavingspreventie. Dit bevordert de mogelijkheden van gemeentelijke financiering. • Gebruikers van GHB vallen na een detoxificatie vaak/snel terug. Er wordt gewerkt aan de ontwikkeling van methoden voor terugval-preventie en vervolgbehandeling. Risicogebieden • De verspreiding van actuele informatie over (het ontstaan van) verslaving houdt prioriteit. De focus is gericht op plaatsen waar meer dan gemiddeld risico’s bestaan. • Er wordt een criterialijst opgesteld aan de hand waarvan (potentiële) risicogebieden in kaart worden gebracht en waarmee een inschatting kan worden gemaakt van de ernst en omvang van aan gebruik en verslaving gerelateerde problemen. • Er komt een overzicht van de wijze waarop vanuit de verslavingszorg – samen met anderen én de direct betrokkenen – risico’s kunnen worden beperkt of weggenomen. De meeste richtlijnen en behandelprogramma’s missen nog een focus op stadia en profielen – de verwachting is dat wanneer dat wel gebeurt veel preciezer behandelingen kunnen worden ingezet die aansluiten op de toestand van het desbetreffende individu. Dat verhoogt de effectiviteit en bespaart overbodige kosten die vaak gemoeid zijn met standaardbehandelingen. Hiernaast staat in enkele punten verwoord welke activiteiten de sector de komende jaren, gezien de bovenstaande vijf thema’s, gaat ondernemen.
10
Hulp bij & verhinderen van chroniciteit • De verslavingszorg sluit met zijn specialistische mogelijkheden naadloos aan bij wijkgerichte initiatieven waar een deel van de cliënten met langdurende ondersteuningsbehoefte terecht komt. • Rekening houdend met de regionale context, neemt de verslavingszorg de verantwoordelijkheid op zich voor de organisatie van een keten van relevante voorzieningen (toeleiding wonen, werk, sociale integratie). • De verslavingszorg gaat in de generalistische (basis) verslavingszorg de kwalificatie van de professionals (i.h.b. de POG-ggz) verhogen. De systemen voor triage worden versterkt om matched care te faciliteren. • Er wordt geïnvesteerd in de ontwikkeling van nieuwe behandelrichtlijnen zoals op het terrein van gedragsverslaving, chroniciteit, kwetsbare jeugd en problemen bij mensen met een licht verstandelijke beperking. • De verslavingszorg gaat door met het ontwikkelen van een gezamenlijk visie op herstel. In overleg met stakeholders (vooral cliënten) wordt de herstelgedachte in praktijk gebracht. • In het kader van ROM worden de vorderingen van de verslavingszorg in de herstelondersteunende zorg geregistreerd. • De verslavingszorg brengt vanuit haar commitment aan het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) haar deskundigheid in de forensische zorg in ten behoeve van de kwaliteitsverbetering van de behandeling van verslavingsproblemen. • Om stagering en profilering te bevorderen wordt longitudinaal onderzoek gestimuleerd en worden grote databanken aangelegd om profielen van cliëntengroepen (en bij wie welk type zorg werkt) te kunnen samenstellen. • De verslavingszorg streeft er naar het onderzoek, dat nu versnipperd en vaak zonder voldoende afstemming in verschillende instituten wordt verricht, te bundelen. • Voor de diverse disciplines wordt verder gewerkt aan de professionalisering en verbetering van de formele opleidingen. • De verslavingszorg gaat actief werken aan realistische beeldvorming over verslaving, verslaafden en verslavingszorg. Dit is belangrijk om stigmatisering en discriminatie tegen te gaan en om het maatschappelijk en politiek draagvlak voor de sector te versterken.
11
Bijlage II
Ambulantisering en de rol van de huisarts/ POH-GGZ
Zorgaanbod Basis GGZ en specialistische verslavingszorg Patiënten met lichte en matige verslavingsproblemen worden vanaf januari 2014 zo mogelijk geholpen in de generalistische Basis GGZ en de huisartsenzorg met POH GGZ. Het onderscheid tussen generalistische Basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ moet in de komende jaren zijn definitieve beslag krijgen. In de Basis GGZ en verslavingszorg kunnen vier integrale zorgproducten worden aangeboden. Hieronder zijn voorbeelden van behandelprogramma’s en zorgpaden vermeld, met de daarbij horende cliëntprofielen, die de verslavingszorg in dit kader aanbiedt: Zorgproducten Basis GGZ Kort
Behandelprogramma’s door verslavingszorg27 E-health Alcoholadvies interventie Leefstijltraining 1 en 328 Psycho-educatie Consult psychiater, verslavingsarts
Middel
E-health Cognitieve gedragsverandering Leefstijltraining 1 en 3
Intensief
Diagnostiek E-health Leefstijltraining 2 en 4 Terugvalpreventie, crisispreventie Ambulante detox
Cliëntprofielen Regelmatig gebruik of gokken/gamen Gebruik geeft min of meer last in dagelijks bestaan Middelenmisbruik/pathologisch gokken/stoornis impulsbeheersing (gamen) Geen of eenmalige behandeling voor misbruik Geen bijkomende psychische en/of lichamelijk problematiek Goede/matige sociale integratie, stabiele huisvesting, goed/redelijk sociaal netwerk, goede/redelijke daginvulling Regelmatig gebruik of gokken/gamen Gebruik geeft min of meer last in dagelijks bestaan Middelenmisbruik of afhankelijkheid/pathologisch gokken/stoornis impulsbeheersing (gamen) Geen of eenmalige behandeling voor afhankelijkheid afgelopen vijf jaar Matige bijkomende psychische en/of lichamelijke problemen Matige sociale integratie, stabiele huisvesting, beperkt sociaal netwerk, beperkte daginvulling Regelmatig (overmatig) gebruik of gokken/gamen Gebruik geeft last in dagelijks bestaan en op meerdere leefgebieden Middelenmisbruik of afhankelijkheid/pathologisch gokken/stoornis impulsbeheersing (gamen) Matige/ernstige bijkomende psychische en/of lichamelijke problematiek Matige sociale integratie, (in)stabiele huisvesting, beperkt/geen sociaal netwerk, beperkte/geen daginvulling
27
Wanneer de behandelaar in de verslavingszorg heeft geconstateerd dat bij betreffende patiënt geen sprake is van een DSM-benoemde stoornis dan biedt de huisarts (met POH GGZ) de hulp en niet de verslavingszorg. 28 Leefstijltraining is het minst intensieve (ambulante) hulpaanbod gericht op verandering van het verslavingsgedrag. Ze zijn bedoeld voor mensen die iets willen veranderen aan hun alcoholgebruik, middelengebruik of gokgedrag. 12
Chronisch
Diagnostiek E-health Terugvalpreventie Crisispreventie Medicatie en monitoring
Regelmatig gebruik of gokken/gamen Gebruik geeft veel last in dagelijks bestaan Middelenafhankelijkheid/pathologisch gokken/stoornis impulsbeheersing (gamen) Twee keer of vaker/langdurig in behandeling geweest Ernstige bijkomende psychische en/of lichamelijke problematiek Beperkte sociale integratie, (enigszins) stabiele huisvesting, beperkt sociaal netwerk , beperkte daginvulling
Bijscholing en ondersteuning vanuit verslavingszorg en -preventie Slechts 9% van de mensen met verslavingsproblemen gaat daarmee naar hun huisarts29 30. De huisarts herkent 10 – 30% van alcoholproblemen, in vergelijking met 70% van andere DSM-aandoeningen.31 In vergelijking met minder ernstige verslavingsproblemen worden ernstige verslavingsproblemen in de huisartsenpraktijk veel vaker herkend, maar deze kunnen niet in de eerstelijnszorg worden behandeld. De onder-signalering bij huisartsen betekent dus onvoldoende of te late behandeling van lichte tot matige verslavingsproblematiek. Het risico bestaat daarmee dat een stuk minder dan de beoogde 20% van de patiënten geholpen wordt in de generalistische basis verslavingszorg. Vroege herkenning is dus een eerste prioriteit. Hiermee kan persistentie, verergering en chroniciteit van het middelengebruik – met alle gevolgen van dien voor de kwaliteit van leven voor patiënten en van kosten voor de zorg – worden voorkomen. Huisartsen zullen dus beter geschoold moeten worden in het herkennen, bespreekbaar maken en motiveren/verwijzen voor behandeling. Pas wanneer dat het geval is, kan de POH GGZ eventueel ingeschakeld worden. De verslavingszorg zal daarom investeren in screeningsdiagnostiek c.q. vroegdiagnostiek door de POH-GGZ. De verslavingszorg zal medewerkers van bestaande huisartsenzorg met POH-GGZ scholing en consultatie voor middelengebruik aanbieden en voorzien van screeningsinstrumenten voor middelengebruik. Hieronder zijn voorbeelden van ondersteuning vermeld die de verslavingszorg aanbiedt aan de huisartsenzorg met POH-GGZ. Huisartsenzorg en POH
Ondersteuning vanuit de verslavingszorg Deskundigheidsbevordering Screenen en vroegsignalering, diagnostiek ‘Helpdeskfunctie’ Inzet verslavingsconsulent / POH E health Zelfhulp (verwijzen) Individuele voorzorg/adviesgesprek/ondersteunende gesprekken etc. Ondersteuning systeem Zelfmanagement (digitaal) Mindfulness Consult psychiater, verslavingsarts
29
R. Giel, Over het voorkomen van psychische stoornissen, 1996. In vergelijking tot stemmingsstoornissen 41,8% en angststoornissen 23% (Nemesis 2, 2010, voetnoot 4). 31 P.F.M. Verhaak et al, Mental Health in the Dutch population and the general practice 1987 – 2001, 2005. 30
13
De herindeling van de eerste- en tweedelijns GGZ naar de generalistische Basis GGZ en gespecialiseerde GGZ heeft ook gevolgen voor de positie van verslavingspreventie, in het bijzonder voor de geïndiceerde preventie. Van oudsher ligt de nadruk van de verslavingspreventie op de universele en selectieve preventie, respectievelijk voorlichting aan de bevolking en interventies gericht op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op verslaving32. Tot dit takenpakket behoort ook deskundigheidsbevordering aan docenten, huisartsen en horecapersoneel, gericht op vroegsignalering van middelenproblematiek. De financiering van deze typen preventie ligt vanaf 2007 in het kader van de WMO bij de gemeenten. En dat blijft ook zo. De grote verandering doet zich met ingang van 2014 voor bij de uitvoering van de geïndiceerde preventie en mogelijk van de zorggerelateerde preventie. De geïndiceerde preventie blijft in de Zwv maar gaat van de verslavingszorginstelling over naar de huisartsenzorg met POH. Het cruciale onderscheid tussen het domein van verslavingszorginstelling (generalistisch en gespecialiseerd) en de huisarts met POH-GGZ is dat het in het eerste geval om stoornissen gaat (DSM 5-diagnose) en in het tweede geval om beginnende klachten, er is (nog) geen diagnose. De laagdrempeligheid en het grote bereik maken de huisartsenpraktijk een goede plek voor het traceren van beginnende middelenproblematiek. Bovendien zijn er - mits voldoende expertise aanwezig - bij uitstek mogelijkheden om de relatie te leggen tussen middelengebruik en somatiek. Die specifieke kennis laat echter nog al eens te wensen over. De afdelingen preventie van de verslavingszorg zullen daarom investeren in de samenwerking met huisartsenpraktijken, om zodoende de geïndiceerde preventie in de huisartsenpraktijk verder te ontwikkelen, alsmede om de kwaliteit en het bereik van erkende preventie-interventies te behouden.33 Goed belegde geïndiceerde preventie op het gebied van middelengebruik in de huisartsenpraktijk zal naar verwachting leiden tot een bredere en grotere instroom van cliënten in de generalistische basis-verslavingszorg. Vooral mensen met ernstige verslavingsproblemen komen in de specialistische verslavingszorg terecht, hun problemen zijn te ernstig en te complex om in de generalistische basis verslavingszorg behandeld te worden. De verslavingszorg biedt in de generalistische basis-verslavingszorg concrete, laagdrempelige zorgprogramma’s aan, waarbij de focus op gedrag en gezondheid ligt. De verslavingszorg biedt voor de huisartsenzorg concrete ondersteuning aan, waarbij de focus ligt op vroegsignalering en vroegdiagnostiek. De afdelingen Preventie van de verslavingszorg werken samen met de huisartsenpraktijken om hier de geïndiceerde verslavingspreventie verder te ontwikkelen en de kwaliteit te behouden.
Geraadpleegde bronnen: - Kerncijfers Verslavingszorg 2012, Ladis, mei 2013 - Anderson, Moller and Galea: Alcohol in the European Union, consumption, harm and policy approaches, Kopenhagen, WHO, 2012 - Stichting Farmaceutische kengetallen, Farmacie in cijfers, 2011 - Nza, Marktscan GGZ, 2013 - Generalistische Basis GGZ: verwijsmodel en productbeschrijvingen, bureau hhm, 2013 - NEMESIS-1, Trimbos-instituut, 1997 32
Voorbeelden zijn: De Gezonde School en Genotmiddelen en Drinktest.nl (universele preventie) en Open en Alert voor jeugdhulpverlening, jji en lvg (selectieve preventie) 33 Voorbeelden zijn: Moti-4, Wiet-check en Minderdrinken.nl. 14
-
Kerncijfers GGZ Nederland Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland Evaluatiestudie naar het gebruik van de producten van Resultaten Scoren 2008 – 2011, Spits en Schippers.
15
Bijlage III
Overzicht richtlijnen en protocollen verslavingszorg en ggz
Er zijn verscheidene Nederlandstalige richtlijnen en kennisdocumenten die gebruikt kunnen worden bij het vormgeven van de verslavingsbehandeling:
Publicaties Resultaten Scoren Jaar
Titel publicatie
1998 Resultaten Scoren; kwaliteit en innovatie in de verslavingszorg 2000 Eindverslag project Allochtone focusgroepen. 2001 2001 2001 2001 2001
Gebruiksruimten: een systematisch overzicht van de voorziening en de effecten ervan. Vuren op de kust; nieuwe aanknopingspunten voor verslavingspreventie Referentiekader ‘Resultaten Scoren in de sociale verslavingszorg’ Trajectmatig werken in de verslavingszorg; een voortgangsnotitie Effectieve verslavingspreventie in de wijk, op school en in het gezin.
2002 Gebruiksruimten in beeld; handreiking bij de organisatie en inrichting 2002 Draaiboek homeparty 2002 Ontwikkeling van kennis en bekwaamheid in de verslavingszorg, naar een dynamische infrastructuur 2002 Literatuurstudie en concept richtlijn cliëntprofielen
Casemanagement voor kinderen van verslaafde ouders. Literatuurverkenning gevolgd 2002 door een inventarisatie van casemanagementpraktijken in Nederland.
Sociale verslavingszorg. Ontwikkeling Sociale Verslavingszorg Instrument (OSVI); 2002 op weg naar meetinstrumentarium voor de verslavingszorg. 2002 Intake Module; indicatiestelling & trajecttoewijzing
Casemanagement voor langdurig verslaafden met meervoudige problemen; 2002 een systematisch overzicht van interventie en effect Multiculturele verslavingszorg, visie en ontwikkelingskader Protocol theater2daagse: uitvoering creatieve werkvorm Protocol werving bij voorlichtingsactiviteiten. Intramuraal Motivatie Centrum; een handboek. Ontwikkeling richtlijn cliëntprofielen; eindrapportage Leefstijltraining 3 Werkboek cliënt Leefstijltraining 3 Handboek trainer Leefstijltraining 4 Werkboek cliënt Leeftstijltraining 4 Handboek trainer Crisis Module; kortdurende klinische crisisinterventie. Handreiking casemanagement voor kinderen van verslaafde ouders Invoering van trajectmatig werken in een complexe omgeving; handreiking met voorbeelden 2003 uit de justitiële verslavingszorg 2003 Zelfhulpgroepen en 12 stappen-programma’s 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003
16
2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003
Psychische problemen en zelfverwaarlozing; twee cliëntprofielen van methadoncliënten in Rotterdam Zelf opvoeden van kinderen, hepatitus C; twee cliëntprofielen van methadoncliënten in Limburg Handreiking voor casemanagers in de sociale verslavingszorg. Sociale verslavingszorg - stand van zaken 2003 Benchmarken van de verslavingszorg, ervaringen op de detox Dubbele Diagnose, Dubbele hulp; richtlijnen voor diagnostiek en behandeling Inventarisatie van aantal zorggebonden medewerkers in de verslavingszorg 2003
2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004
Unieke samenwerking in de verslavingszorg 1999-2003 Evaluatierapport Scoort RS Resultaten 2003 Ouders aan zet, opvoedingsondersteuning en verslavingspreventie voor allochtonen Draaiboek Homeparty Werving van allochtone jongeren via een Theater2daagse gericht op verslavingspreventie Handreiking bemoeizorg. Gebruiksruimten in Nederland, trends en ontwikkelingen Richtlijn gedwongen ontslag Druggebruikers over methadon Richtlijn Detox, verantwoord ontgiften Onbenutte mogelijkheden, handleiding aansluiting verslavingszorg en zelfhulpgroepen
2005 2005 2005 2005 2005
Benchmarking in de verslavingszorg: ambitie en uitvoerbaarheid Nazorg na deeltijd en klinische behandeling Wat motiveert tot onderlinge vergelijking? Evaluatieverslag project IMC Benchmarking Richtlijn Opiaat Onderhoudsbehandeling Evaluatierapport Scoort RS Resultaten, 2 2005
Richtlijn suicide in de verslavingszorg, richtlijn voor preventie, handelen na suïcide 2006 en nazorg voor hulpverleners 2006 Bekwaamheidsontwikkeling over verslaving in het hoger onderwijs 2006 BIM Module 2007 2007 2007 2007 2007
Handboek benchmark leefstijltraining verslavingszorg (outcomebench) Richtlijn voor Casemanagers in de Verslavingszorg (OCE print) Alcohol de baas - internetbehandeling (via Tactus 0570500100 Eva Wieske) Canon Verslaving - Wat elke professional over verslaving moet weten 1e druk Masterprotocol
2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008
Jongeren en Verslaving: de effectiviteit van behandelinterventies voor jongeren (OCE) Clientprofielen: doelgroepanalyse+folder: richtlijn voor het opstellen van clientprofielen verslavingszorg Mate: Handleiding en protocol Prestatie-inidcatoren Wat wil je met Wiet Cannabisprotocol Werkboekje bij Cannabisprotocol
2009 Medicamenteuze terugvalpreventie bij alcoholafhankelijkheid (handleiding) 2009 Middelenafhankelijkheid en depressie (handleiding)
17
2009 Interventiematrix Justitiele Verslavingszorg 2009 Resultaten Scoren Scoort 2010 2010 2010 2010
Rapport Kwetsbare Groepen Jeugdigen en middelengebruik: visie en interventiematrix Richtlijn vroegsignalering middelenmisbruik of afhankelijkheid bij jongeren Handleiding Verslavingskunde Hoger Beroepsonderwijs Pilotrapport Monitor Jeugdverslavingszorg
2011 2011 2011 2011
Adviesrapport 'Van Kwetsbaar tot Weerbaar" commissie van der Gaag Richtlijn alcoholgebruiksruimten Rapport implementatie RIOB Canon Verslaving - Wat elke professional over verslaving moet weten (tweede herziene druk)
2012 2012 2012 2012
Resultaten Boeken: meer dan interventies Richtlijn middelenmisbruik of -afhankelijkheid en angststoornissen Cognitieve Gedragstherapie Jeugd Richtlijn en Protocol Cognitieve Gedragstherapie Jeugd Werkboekje
2013 2013 2013 2013 2013
Ouderen en Verslaving, adviesrapport Practice-based aanbeveling voor GHB detoxificatie Van Kwetsbaar naar Weerbaar eindrapport Investeren in verslavingspreventie, beschrijving van Nederlandse programma's voor jeugd en jongeren Resultaten Scoren rond herstel
in ontwikkeling Richtlijn jongeren met ADHD en problematisch middelengebruik (2014) in ontwikkeling Richtlijn + protocollen + werkboeken: Cognitieve Gedragstherapie bij problematisch middelengebruik en gokken (2014)
Enkele andere Multidisciplinaire Richtlijnen Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen (2009). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Trimbos-instituut.
Practice-based aanbevelingen voor GHB detoxificatie voor mensen met een stoornis in het gebruik van GHB (2013). Dijkstra, B., Kamal, R., De Weert, G., Van Iwaarden, S. Van Noorden, M.& De Jong, C. (red.). Amersfoort: Resultaten Scoren.
Multidisciplinaire richtlijn Opiaatverslaving, van den Brink, W., van de Glind, G., Schippers, G. (2013), Utrecht: De Tijdstroom
18
Bijlage IV
Zorgtoewijzing
In het onderstaande worden de belangrijkste protocollen, richtlijnen en instrumenten vermeld die betrekking hebben op (de toegang tot) de klinische zorg/behandeling en die als zodanig bijdragen tot gepast gebruik van klinische capaciteit in de verslavingszorg. Protocollen en instrumenten voor zorgtoewijzing Voor patiënten die zich bij de verslavingszorg hebben aangemeld is de Module indicatiestelling en trajecttoewijzing34 beschikbaar. Hiermee worden bij de intake geprotocolleerd en objectiveerbaar gegevens verzameld over de aard en ernst van de verslaving, de behandelgeschiedenis, de psychiatrische comorbiditeit en de mate van sociale desintegratie.35 Met behulp van deze gegevens wordt een inschatting gemaakt van de intensiteit van het behandeltraject c.q. het zorgzwaarte-niveau. Bijna alle verslavingszorginstellingen gebruiken de module. Er worden in de verslavingszorg globaal vier zorgzwaarte-niveaus gehanteerd. Hieronder is het percentage patiënten vermeld dat in 2012 voor de betreffende zorgzwaarte-niveaus is geïndiceerd: a) b) c) d)
korte ambulante behandeling (26%) ambulante behandeling (48%) deeltijd behandeling/klinisch behandeling (17%) klinische opname in het kader van rehabilitatie (9%)
Voor de screening op en diagnose van patiënten met zowel verslavings- als andere psychiatrische problemen is de richtlijn Dubbele diagnose, dubbele hulp36 beschikbaar. Hierin wordt voor de behandeling verwezen naar bestaande multidisciplinaire richtlijnen, zoals voor patiënten met angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. De behandeling van patiënten met een dubbele diagnose is vanwege de complexiteit vaak langdurig en intensief, en trekt daardoor een wissel op hun dagelijks leven. Voor deze patiëntengroep heeft een ambulante behandeling in het algemeen de voorkeur boven een klinische behandeling, omdat daarmee hun normale leven in tact blijft. Toegang tot klinische zorg/behandeling In de praktijk van de verslavingszorg wordt in vier situaties een klinische opname geïndiceerd. Deze zijn in 2012 volgens opgave van de verslavingszorginstellingen als volgt verdeeld37: a) klinische crisisopname: 26% b) klinische detoxopname: 30% c) klinische behandeling: 27% d) klinische opname voor rehabilitatie: 20%
34
Module indicatiestelling & trajecttoewijzing. Handleiding. Project Resultaten Scoren, 2002 Om op valide en betrouwbare wijze patiëntkenmerken vast te stellen t.b.v. het stellen van een indicatie voor zorg en behandeling worden wetenschappelijk onderbouwde screeningsinstrumenten gebruikt, zoals de MATE en de EuropASI. 36 Dubbele diagnose, dubbele hulp: richtlijnen voor diagnose en behandeling; Parnassia, Project Resultaten Scoren, 2003. 37 Door afronding komt percentage boven de 100% uit. 35
19
Voor crisis en detox zijn speciale richtlijnen/protocollen beschikbaar; om gebruik te maken van intensieve klinische behandeling en rehabilitatie moet de patiënt uitsluitend aan een aantal strikte criteria voldoen. Crisisopname Voor crisisopnamen is het protocol Crisismodule beschikbaar.38 Crisisopname is geïndiceerd als patiënten te maken krijgen met acute medische, psychologische en/of sociale problemen die verband houden met misbruik van middelen. 40% van de instellingen gebruikt deze module, de andere instellingen passen hun eigen varianten hierop toe dan wel gebruiken een programma dat zij vóór 2003 zelf ontwikkeld hebben. Detoxopname Voor ontgifting is de richtlijn Detox beschikbaar.39 Detoxopname is geïndiceerd bij ernstige onthoudingsverschijnselen, zoals bij onthoudingsinsulten en wanneer bij eerdere detoxificaties delirante verschijnselen en/of insulten optraden. Een verslavingsarts bepaalt of een klinische opname geïndiceerd is. Driekwart van de verslavingszorginstellingen heeft de richtlijn geïmplementeerd. Er is een voorkeur voor een behandeling op basis van de ernst en omvang van de klinische verschijnselen en niet zozeer voor een “fixed – scedule”. De indicatiestelling voor ambulante dan wel intramurale behandeling kan betrouwbaar en valide worden gebaseerd op een aantal wegingsfactoren. Voor elk van de wegingsfactoren kan een criterium worden vastgesteld op basis waarvan besloten kan worden of de detoxificatie ambulant kan of intramuraal moet plaatsvinden. De waarden waarbij tot ‘zeker ambulant’ of ‘zeker intramuraal’ wordt besloten liggen niet duidelijk vast. Bij extremen zal het snel duidelijk zijn, maar daar tussen bevindt zich een grijs gebied. In deze gevallen neemt de arts de beslissingen. Alcoholverslaving komt het meest voor. Intramurale detoxificatie bij alcoholverslaving is aangewezen indien40: 1. er sprake is van een hoge BAC score (>1,5), de patiënt een geïntoxiceerde indruk maakt en het alcoholgebruik jarenlang dagelijks dan wel periodiek destructief genoemd kan worden; 2. alcoholgebruik wordt gecombineerd met een of meer andere psychoactieve middelen; 3. er bij eerdere detoxificaties delirante verschijnselen en/of insulten optraden; 4. er sprake is van een slechte lichamelijke conditie (bijvoorbeeld: De patiënt leeft op alcohol en heeft de laatste weken niet meer gegeten of er is een lichamelijke ziekte); 5. de zelfzorg slecht is of er verwacht wordt dat de therapietrouw slecht zal zijn; 6. er meerdere niet-succesvolle ambulante detoxificaties zijn geweest of intramurale detoxificaties moeizaam zijn verlopen of er snel een terugval is opgetreden; 7. comorbide psychiatrische ziektebeelden bestaan waarvan verwacht wordt dat deze de uitkomst van een detoxificatie negatief zullen beïnvloeden of waarvan is gebleken dat deze dat al hebben gedaan; 8. er sprake is van een alleenstaand persoon of van iemand die het laatste half jaar geen contact heeft gehad met niet gebruikende personen in de directe sociale omgeving; 9. er een wens is van patiënt of familie voor intramurale detoxificatie.
38
Protocol Crisismodule. Kortdurende klinische crisisinterventie, Resultaten Scoren, 2003. Richtlijn Detox, Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie (2004). Amersfoort|: Resultaten Scoren. De richtlijn wordt binnenkort gereviseerd. 40 Richtlijn Detox, p.13. 39
20
Klinische behandeling Indicatiecriteria: uitsluitend personen met ernstige medisch/psychiatrische comorbiditeit, ernstige vorm van sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van middelen-afhankelijkheid. Ook bij (frequente) terugval en wanneer ambulante hulp herhaaldelijk geen soelaas heeft geboden, kan klinische behandeling geïndiceerd zijn. Klinische opname voor rehabilitatie Indicatiecriteria: beperking van de fysieke en psychische schade bij de patiënt als gevolg van het middelengebruik of patiënt functies van algemeen dagelijks functioneren of woonzorg aanleren. Doel is de patiënt stapsgewijs zo veel mogelijk zelfstandig in de maatschappij te laten functioneren; de klinische opname in het kader van maatschappelijk herstel wordt daarom zo kort mogelijk gehouden.
21
Bijlage V
Hoofdbehandelaarschap circuit verslavingszorg
In het Bestuurlijk Akkoord GGZ (2012) is afgesproken dat duidelijk moet zijn wie hoofdbehandelaar en mede-behandelaren zijn en wat hun bevoegdheden zijn. Uitgangspunt is: welke discipline is het best geëquipeerd en welke discipline biedt de zorg het meest doelmatig. De minister van VWS heeft in juli 2013 het voorstel van betrokken partijen overgenomen dat in ieder geval tot 2016 negen beroepen in aanmerking komen voor het hoofdbehandelaarschap. In Tabel 1 staat het percentage dbc’s waarop is tijdgeschreven door het betreffende type hoofdbehandelaar. Cijfers hebben betrekking op 2008-2012 op in dat jaar afgesloten dbc’s. Tabel 1: percentage dbc’s waarop is tijdgeschreven door een hoofdbehandelaar* 2008 2009 2010 2011 2012 verslavingsarts 37,7% 43,4% 46,4% 45,9% 51,0% psychiater 25,4% 27,5% 30,6% 32,9% 38,0% gz psycholoog 17,3% 23,9% 30,6% 33,8% 36,7% verpleegkundig specialist 3,7% 4,5% 5,8% 6,1% 10,4% psychotherapeut 10,9% 11,8% 12,2% 11,5% 10,2% klinisch psycholoog 1,5% 1,7% 2,1% 3,2% 4,9% overig hb 1,1% 0,9% 0,1% 0,1% 0,3% Totaal % dbc’s met hb 52,2% 60,6% 65,5% 68,4% 73,4% *totaal telt op tot meer dan 100%, want meer behandelaren kunnen op één dbc schrijven Toelichting: De verslavingsarts, de psychiater en de gz-psycholoog zijn in de door de ZVW gefinancierde verslavingszorg de belangrijkste hoofdbehandelaars, op grond van hun betrokkenheid bij diagnostiek en behandeling. Op steeds meer dbc’s wordt tijd geschreven door een hoofdbehandelaar (van net boven de 50% tot ruim boven de 70%). Van alle in 2012 in de verslavingszorg afgesloten dbc’s was bij 51% de verslavingsarts betrokken, de psychiater bij 38% van de dbc’s, de ggz-psycholoog bij 36,7% en de klinisch psycholoog bij 4,9%. 41 De steeds grotere inzet bij directe hulp van duurdere disciplines als psychiater en verslavingsarts is een weerspiegeling van de professionaliseringsslag die de verslavingszorg de afgelopen jaren heeft doorgemaakt. Eén van de in het profielregister KNMG opgenomen disciplines is de verslavingsarts, geldend voor zowel de generalistische basis ggz als de gespecialiseerde ggz42. De verslavingszorg vindt het dan ook niet meer dan realistisch dat ook de verslavingsarts op dit lijstje van hoofdbehandelaren staat én ook na 2016 zal blijven staan. In kwalitatief en kwantitatief opzicht is de verslavingsarts in de verslavingszorg één van de kerndisciplines. Kwalitatief, omdat de verslavingsarts verantwoordelijk is voor het totale onderzoek en behandeling van de patiënt. Zijn/haar belangrijkste taken zijn somatische en psychiatrische diagnostiek, en behandeling van patiënten die psychische en somatische gevolgen ondervinden door verslaving of ten gevolge van middelengebruik. Kwantitatief, omdat de verslavingsarts van alle in de verslavingszorg werkzame disciplines verreweg het meest bij de directe
41
In vergelijking met 2008 was dit een verhoging voor bijvoorbeeld de verslavingsarts van 13.3% en de psychiater met 12.6%. 42 In de praktijk blijkt dat de meeste verzekeraars de verslavingsarts als hoofdbehandelaar alleen in de gespecialiseerde ggz erkennen. 22
zorg betrokken is. Er werken momenteel 114 verslavingsartsen (profielregister KNMG). Per 2016 zal deze groep naar verwachting met 30 personen zijn gegroeid.
23
