I.
Pendahuluan
Choriocarcinoma adalah salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) dimana merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari sel-sel sito-trofoblas serta sinsitiotrofloblas yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya termasuk pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan.1,2 Angka kejadian tertinggi penyakit ini di dunia ditemukan terbanyak pada daerah Asia, Afrika, dan Amerika Latin. Juga disebutkan bahwa angka kejadian ratarata terendah secara signifikan terlihat di daerah Amerika Utara, Eropa dan Australia.3 Di Amerika angka kejadian choriocarcinoma berkisar 1 dari 20-40 ribu kehamilan, dimana diperkirakan angka kejadiannya 1 dari 40 kehamilan mola hidatidosa, 1 dari 5.000 kehamilan ektopik, 1 dari 15.000 kasus abortus, dan 1 dari 150.000 kehamilan normal.4,5 Sedangkan di Indonesia sendiri disebutkan bahwa angka kejadian penyakit trofoblas secara umum bervariasi, di antara 1/120 hingga 1/200 kehamilan.6 Penyakit ini dapat didahului oleh suatu proses fertilisasi seperti mola hidatidosa, kehamilan biasa, abortus dan kehamilan ektopik, selain itu juga dapat merupakan produk langsung dari hasil konsepsi atau yang bukan didahului oleh suatu kehamilan. PGT yang didahului proses pembuahan sel telur digolongkan sebagai “khoriokarsinoma dengan kehamilan” (gestational choriocarcinoma) sedangkan yang tanpa didahului pembuahan sel telur dikenal sebagai koriokarsinoma tanpa kehamilan (non gestational choriocarcinoma) yakni yang berasal dari tumor sel germinal pada ovarium. Hal-hal di atas menggambarkan bahwa setiap wanita mempunyai resiko akan kemungkinan menderita penyakit trofoblas ganas ini.1,4 Penyakit ini sering terjadi pada usia 14-49 tahun dengan rata-rata 31,2 tahun. Resiko terjadinya PTG yang non metastase 75% didahului oleh molahidatidosa dan sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan aterm. Resiko terjadinya PTG yang metastase 50% didahului oleh mola hidatidosa, 25% oleh abortus, 22% 1
oleh kehamilan aterm dan 3% oleh kehamilan ektopik.7 Pada jenis invasive mola 12,5% berasal dari mola komplit dan 1,5% berasal dari mola partial. Pada koriokarsinoma 1,7% berasal dari mola komplit dan 0,2% dari mola partial, khoriokarsinoma setelah kehamilan normal lebih sering terjadi dibandingkan mola invasive.7
2
II.
Klasifikasi
Klasifikasi patologi Abnormal proliferasi tropoblas berdasarkan histopatologi diklasifikasi menjadi mola hydatidiform, mola invasive, choriocarcinoma. 75-80% pasien dengan diagnosis mola hydatidiform akan diikuti perbaikan setelah dilatasi dan kuretase. Tetapi 15-25% kemudian menjadi invasive lokal dan 3-5% menjadi lesi yang metastase. Klasifikasi patologi dari mola hydatidiform belum menjadi indikator prognosis yang akurat untuk memilih 20% pasien yang akan diterapi untuk keganasan dari tropoblastik. Prediksi lebih baik pada jenis tropoblastik yang lain walupun tidak semua pasien dengan diagnosis patologi berupa mola invasive atau choriocarcinoma akan menjadi bentuk yang malignan dan memerlukan terapi.6 Choriocarcinoma Choriocarcinoma atau Chorionepitelioma sangat ganas, sering merupakan metastase dari penyakit trofoblastik kehamilan. Harus ditegaskan bahwa, walaupun hampir ½ dari seluruh choriocarcinoma didahului oleh hamil mola, hanya sekitar 35% dari hamil mola terjadi pada choriocarcinoma.2 Secara makroskopis, tumor tampak seperti massa gelap dan merah (hemoragik) pada dinding uterus, serviks atau vagina. Tedapat gambaran ulserasi yang luas dengan penyebaran yang meningkat pada permukaan atau penetrasi ke muskulus. Perdarahan dan perforasi usus biasa terjadi. Hanya trofoblas yang maligna yang mampu menginvasi arteri. Trofoblas yang benigna bisa ditemukan di sirkulasi vena tapi biasanya terhenti di paru. Malignansi dengan emboli tumor pada kapiler paru memungkinkan bypass paru, dengan pasase ke aliran arteri, dan perkembangan cor pulmonale sebagai akibat dari gagal jantung kanan. CVA karena tumor intra kranial dengan perdarahan adalah penyebab umum kematian pada choriocarcinoma.2 Secara mikroskopis, gestasional choriocarcinoma ditandai dengan gangguan pertumbuhan jaringan trofoblas (baik syncitiotrofoblas maupun cytotrofoblas) ke jaringan otot, dengan destruksi dan nekrosis koagulasi ynag luas., juga perdarahan. 3
Villus dipenuhi oleh trofoblas yang berploriferasi. Choriocarcinoma ovarium primer, bentuk yang jarang dari teratoma ovarium.2 Pada penelitian, ditemukan bahwa lesi yang salah didiagnosa sebagai choriocarcinoma adalah mola hydatidosa benigna, chorocarcinoma destruens, syncitial endometritis dan miometritis. Ada 2 perbedaan utama antara infiltrasi benigna pada miometrium oleh
sel trofoblas (miometritis syncitial)
dan
choriocarcinoma. Pada kondisi benigna , sel trofoblastik cenderung menginvasi dalam kelompok kecil, dan tidak menyebabkan nekrosis otot. Sebaliknya, salah satu karakteristik utama choriocarcinoma adalah destruksi jaringan oleh infiltrsi trofoblas disertai nekrosis koagulasi dan perdarahan. Derajat proliferasi trofoblas dan anaplasia penting untuk diketahui, tapi sangat beragam.7 Walaupun sebelumnya telah disimpulkan bahwa patologi secara mikros dan makros dari tumor trofoblastik dalam hubungannya dengan manifestasi klinis, susah untuk benar-benar membedakan penampang histologis dan gejala klinis dari penyakit ini. Gambaran histologis mola benigna bisa bermetastasis dengan akibat yang fatal.8
Klasifikasi secara klinis Perkembangan dari test sensitivitas dengan hCG akan menunjukkan hasil yang akurat dan prognosis dari penyakit, dengan penggunaan kemoterapi secara efektif dapat merubah drastis klasifikasi, managemen dan prognosis penyakit. Penyakit tropoblastik secara klinis terbagi atas tipe benign dan malignan, dan untuk malignan dibedakan menjadi metastase dan non metastase. Pasien dengan diagnosis patologi berupa choriocarcinoma atau mola invasive maka untuk diagnosis secara klinis diklasifikasi sebagai penyakit tropoblastik malignan karena lesi yang ada sebagai tanda keganasan dan memerlukan terapi. Dilain pihak, pasien dengan diagnosis patologi mola hydatidiform, untuk diagnosis klinis dapat merupakan jinak (80%) dan ganas (20%). Penggunaan klasifikasi penyakit secara patologi dan klinis ini memang sedikit membingungkan tetapi ini menunjukkan evolusi dari pemahaman kita akan perkembangan penyakit.8 4
Pembagian Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)2,6,7,8 Secara klinis terdapat 2 bentuk PTG yaitu: 1. PTG terdapat hanya dalam uterus invasive mola. 2. PTG meluas keluar uterus khoriokarsinoma
1. PTG terdapat hanya dalam uterus invasive mola Adalah tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvasi miometrium dengan hiperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap. Terminologi lain untuk keadaan ini yang tidak lagi dipakai ialah malignant mole, mola destruens, khorio adenoma destruens. 2. PTG meluas keluar uterus khoriokarsinoma 1. Gestational choriocarcinoma Adalah karsinoma yang terjadi dari selsel trofoblas dengan melibatkan sito-trofoblas dan sinsitiotrofoblas. Hal ini biasa terjadi dari hasil konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup,
lahir
mati
(still
birth),
abortus,
kehamilan
ektopik,
molahidatidosa atau mungkin juga oleh sebab yang tidak diketahui. 2. Non gestational choriocarcinoma Adalah suatau tumor ganas trofoblas yang terjadi tanpa didahului oleh suatu fertilisasi, tetapi berasal dari germ sell ovarium. Brewer mengatakan bahwa non gestational choriocarcinoma juga dapat merupakan bagian teratoma. Oleh international Union Against Cancer (IUCR) diadakan klasifikasi sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyai keuntungan bahwa angka yang diperoleh dari berbagai negara didunia dapat dibandingkan.2,7,8,9 Klasifikasi itu adalah : 1. Ada hubungan dengan kehamilan 2. Tidak ada hubungan dengan kehamilan a) Diagnosa klinik
5
•
Non metastase
•
Metastase
Lokal (pelvis)
Diluar pelvis
b) Diagnosa histology •
PTG jenis villosium
•
PTG jenis non villosium
•
PTG jenis yang tidak jelas
c) Diagnosa morfologik •
Molahidatidosa -
Non invasive
-
Invasive
•
Koriokarsinoma
•
Koriokarsinoma unclassified Adalah PTG yang diagnosa morfologinya tidak ada, baik dari
autopsy, operasi atau kerokan, akan tetapi diagnosa dibuat dengan cara-cara lain (hormonologik).1,7,10 Penyakit trofoblas ganas berdasarkan prognosis terdiri dari :7,8,11,12 1. Non metastase : tidak jelas penyakit diluar uterus. 2. Metastase : a)
Prognosis baik sebagai resiko rendah -
βhCG < 100.000 IU/ 24 jam urine atau
-
βhCG < 40.000 mIU/ml serum
-
Lamanya gejala ≤ 4 bulan
-
Metastase terbatas pada uterus atau terdapat metastase diparu-paru, pelvis dan atau divagina.
6
b)
-
Belum pernah mendapat kemoterapi
-
Bukan dari kehamilan uterus.
Prognosis jelek sebagai resiko tinggi -
βhCG < 100.000 IU/ 24 jam urine atau
-
βhCG < 40.000 mIU/ml serum
-
Lamanya gejala > 4 bulan
-
Tidak saja metastase diparu-paru dan alat genital, melainkan juga diotak, hati dan atau saluran pencernaan.
-
Pernah mendapat kemoterapi
-
Kehamilan uterus sebelumnya.
Klasifikasi FIGO11 •
Stage I
• Stage II
Disease confined to the uterus GTN extends outside the uterus but is limited to the genital
structures (adnexa, vagina, broad ligament). •
Stage III
GTN extends to the lungs with or without genital tract
involvement. •
Stage IV
All other metastatic sites.
Penilaian berdasarkan skor dari factor risiko menurut FIGO11 FIGO SCORING
0
1
2
4
Age
< 40
> 40
-
-
Antecedent pregnancy
Mole
Abortion
Term
-
<4
4 – <7
7 – <13
≥ 13
<103
103 – <104
104 – <105
≥ 105
<3
3 – <5
≥5
-
Interval months from index pregnancy Pre-treatment serum hCG (IU/L) Largest tumor size
7
(including uterus) cm Site of metastases Number of metastases
Lung
Spleen, Kidney
Gastro-intestinal
Liver, Brain
-
1–4
5–8
>8
-
-
Single drug
2 or more drugs
Previous failed chemotherapy
Dari table di atas maka klasifikasi berdasarkan factor resiko dapat ditegaskan. Nilai 06 menandakan penderita masih dalam risiko rendah, sedangkan bila nilainya mencapai >6 maka digolongkan resiko tinggi.11 Klasifikasi FIGO12 Stadium •
Penyakit terbatas pada uterus
•
Penyakit menyebar diluar uterus tetapi terbatas pada organ genitalia interna metastasis keparu dengan atau tanpa adanya penyakit pada genitalia interna
•
Metastasis jauh selain dari paru
Sub-stadium •
Tidak ada faktor risiko
•
Ada satu faktor risiko
•
Ada dua faktor risiko
Faktor risiko •
hCG > 100.000 IU /l
•
Interval > 6 bulan
8
III.
Etiologi Dan Patogenesa Etimologi terjadinya penyakit trofoblas ganas (PTG) belum jelas diketahui, namun bentuk keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel korion meskipun pertumbuhan dan metastasenya menyerupai sarcoma.12 Pada Khoriokarsinoma adalah trofoblas normal cenderung menjadi invasive dan erosi pembuluh darah berlebih-lebihan. Metastase sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah jarang melalui getah bening.4,7 Tempat metastase yang paling sering adalah paru-paru (75%) dan kemudian vagina (50%). Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar ginjal, dan otak. Kista teka lutein pada ovarium dapat terjadi pada sepertiga kasus.12
9
IV.
Faktor resiko Beberapa faktor telah diidentifkasikan sebagai resiko tinggi untuk mola
hydatidiform, yang paling signifikan adalah usia ibu. Wanita dengan usia diatas 40 tahun memiliki resiko 5,2 kali lebih tinggi untuk menderita penyakit ini dibandingkan wanita usia 21-35 tahun. Beberapa studi juga menunjukkan peningkatan resiko yang rendah bagi wanita usia dibawah 20 tahun.12 Riwayat reproduksi juga memiliki pengaruh sebagai faktor resiko, sebuah studi di Italia telah menunjukkan resiko yang meningkat untuk penyakit tropoblastik kehamilan jika sebelumnya wanita ini memiliki riwayat aborsi spontan. Tetapi riwayat satu atau lebih kehamilan cukup bulan akan mengurangi resiko dari penyakit ini.7 Beberapa studi juga memeriksa efek dari ras, status sosio ekonomi dan nutrisi dan beberapa pendapat setuju bahwa tidak satupun yang mendukung terjadinya mola hydatidiform.7
10
V.
Gejala Dan Tanda Gambaran klinis Penyakit trofoblastik kehamilan biasa muncul dengan perdarahan pervaginam dan keram uterus selama trimester pertama atau awal trimester kedua. Diagnosa abortus iminens atau inkomplit sering terjadi. Mual dan muntah, atau pre-eklamsi kadang ada, dan Cave dan Dunn, menyatakan bahwa mekanisme tirotoksikosis kadang muncul sebagai gejala.2,7 Pasien dengan mola hidatidosa, hampir 50% memiliki uterus yang luas untuk implantasi. Ukuran uterus normal dimiliki oleh sekitar 20% pasien dan 30% yang memiliki ukuran uterus yang lebih kecil dari umur kehamilannya. Dari kehamilan, symptom yang diperlihatkan, atau ukuran uterus, dan perkembangan dari sequel malignan. Bagaimanapun, Morrow et al, mendapatkan bahwa 48% dari pasien dengan besar massa uterus berkembang menjadi penyakit tropoblastic persisten, pada contras hanya 10 % dari wanita dengan normal atau kecil massa kehamilan.1,2,7 Tanda dari sebuah kehamilan normal intrauterine adalah absent. Tidak ada bunyi jantung yang dapat didengar pada fetal dengan sebuah stetoskop atau Doppler, dan sekalipun uterus diperbesar diluar 20 minggu kehamilan, tidak ada kerangka yang dapat dilihat pada X-ray.2,7 Pada keganasan atau mole invasive pertumbuhan dapat melubangi dinding uterus, dengan kadang-kadang perdarahan intraabdominal yang hebat atau dapat menimbulkan kematian. Kerusakan macam ini dapat juga menyerang saluran vaskuler dan kadang-kadang metastase dapat muncul di vagina, vulva, atau paru-paru seperti dalam choriocarsinoma malignant yang lebih tampak.1,7 Metastase sering dengan choriocarsinoma, tetapi perdarahan vagina selalu lebih umum memperlihatkan keluhan. Pada pertumbuhan tumor yang cepat, metastase biasanya muncul cepat dan meliputi paru, otak, hati, ginjal, tulang dan juga kulit. Tidak jarang, hal ini adalah yang mungkin membutuhkan perhatian pertama dari choriocarsinoma. Tempat metastase tersering adalah vagina dan vulva, yang
11
muncul sebagai nodule hitam hemoragik, menyerupai varises trombosis. Batuk atau muntah darah seharusnya selalu menjadi petunjuk untuk kecurigaan dari metastase paru-paru, dan ini sering ditegasakan dengan pemeriksaan x-ray. Kadang-kadang, metastase sistem saraf pusat akan digambarkan oleh symptom dari sebuah kecelakaan cerebrovaskuler dengan kelemahan, kelumpuhan, kejang atau koma. Keluhan luar biasa pada pasien dengan penyebaran penyakit gestational tropoblastic telah direkam oleh Lewis.4,7 Kasus Choriocarcinoma yang diaporkan, yang muncul dari mola pada kehamilan yang normal, harus dievaluasi dengan cermat. Perdarahan yang tidak teratur setelah berkhirnya suatu kehamilan dan dimana terdapat subinvolosio uteri juga pendarahan dapat terus menerus atau intermitten dengan pendrahan mendadak dan terkadang massif.2,3,4,7,8 Ketika penyakit berkembang lebih lanjut terdapat peningkatan kekurusan dan kelemahan dengan ditemukan juga anemia dari perdarahan profus yang berkali-kali. Harus diingat bahwa metastase dapat ditemukan pada saat dilakukan diagnosa atau penyakit tropoblastik atau penyakit itu tidak akan muncul sampai berbulan-bulan atau tahun. Saat periode laten berlangsung lama, satu yang harus selalu diperhatikan adalah kehamilan yang terlambat atau kehamilan yang tidak terdiagnosa. Ini khususnya terhadap pasien perimenapause yang mana penghentian mens selalu disamakan dengan “perubahan hidup” daripada kehamilan.2,4,7 Pada pemeriksaan genikolagis ditemukan uterus membesardan lembek. Kista teka lutein bilateral. Lesi metastase di vagina atau organ lain.2,4,7 Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastase ditandai dengan :7 -
Nyeri perut
-
Batuk darah
-
Melena
-
Peninggian tekanan intrakranial berupa sakit kepala, kejang, hemiplegia.
Kadar βhCG paksa mola setelah menurun tidak menurun malahan dapat meningkat lagi atau titer βhCG yang mendapat atau meninggi setelah terminasi kehamilan, mola 12
atau abortus.2,4 Pemeriksaan foto thorax dapat ditemukan adanya lesi yang metastase.1,2 VI.
Diagnosa Diagnosa kemungkinan PTG bila didapati perdarahan pervaginam yang
menetap. Titer βhCG yang tetap atau meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau abortus. Namun demikian masih memerlukan pemeriksaan USG terhadap kasuskasus PTG oleh karena masih kurang sensitive dan spesifik adanya peninggian βhCG.1,2,6,7 Bila diagnosa juga ditegakkan maka foto thorax harus segera dilaksanakan. Kadang-kadang pada beberapa kasus gejala metastase divagina, serviks, paru-paru atau otak dapat memberikan tanda penilaian.5,6,7,8 Dengan ditemukannya gambar villius pada sediaan histopatologik maka diagnosa pasti PTG dapat ditegakkan. Tetapi tindakan kuretase sering tidak dapat memastikan adanya keganasan. Oleh karena itu jika lesi berada pada miometrium atau proses pada paru-paru terjadi perimer, Sudah pasti hasil histopatologik akan negtif. Lagi pula tindakan kuretase dapat menimbulkan perdarahan yang banyak, perforasi dinding rahim, memudahkan terjadinya penyebaran sel-sel trofoblas ganas.1,2,7 Makroskopik Secara makroskopik baik pada uterus maupun pada daerah metastase terlihat nodul-nodul ungu yang lunak , multipel, mudah berdarah dan ada daerah-daerah nekrosis.1,2,5,7 Sel-sel sinsitial dan sitotrofoblas mengalami displasia luas, irregular dengan inti hiperkhromik. Sel-sel sinsitial biasanya mengadakan penetrasi. Kadang-kadang sel-sel sinsitial dan sitotrofoblas sangat mirip dengan sel-sel plasenta yang normal, sedangkan sel-sel metastase merupakan jaringan dan cepat menjadi type anaplasia. 1,2,5,7
Mikroskopik Pemeriksaan histologis tumor menemukan adanya sheets (lembaran) atau foci 13
(titik pusat/poin) trofoblas dengan background (latar belakang) hemorrhage (perdarahan) dan necrosis (kematian sel) namun tidak disertai villi. Tidak adanya villi merupakan gambaran kharaktistik dari koriokarsinoma. Belakangan ini dari hasil penelitian, bila masih terlihat adanya villi merupakan petunjuk bahwa proses koriokarsinoma masih dalam stadium dini. 1,2,7,10 Pemeriksaan Ginekologi2,6,7 Criteria HBES dari Acosta Sison7,10
Histori : post mola hidatidosa, post partum, post abortus, post hamil ektopik
Bleeding : perdarahan pervaginam tidak teratur
Enlargement : rahim membesar
Softness : rahim tetap lunak
Maksud kriteria Acosta Sison di atas adalah: pada semua wanita yang pernah mengeluarkan hasil kehamilan, apapun jenisnya, kemudian mengalami perdarahan pervaginam, yang disertai dengan adanya subinvolusi uterus, maka wanita itu patut dicurigai menderita koriokarsinoma.10 Pemeriksaan Laboratorium2,7,10 1. Selama follow-up ditemukan distorsi dari kurva regresi beta-hCG sebelum minggu ke-12, atau kenaikan lagi setelah pernah mencapai kadar normal. Singkatnya, ada peninggian kadarbeta-hCG. 2.
Hendaknya juga diperiksa kadar T3, T4, dan TSH sehubungan dengan penyulit tirotoksikosis.
Pemeriksaan penunjang2,6,7
Foto thorax
USG abdomen
CT scan
DL & kimia darah
Mutiara Diagnostik Koriokarsinoma 1. Terdapat "Trias Acosta Sison". 14
2. Beta hCG plateau atau meningkat. 3. Terdapat metastasis lokal atau jauh. a. Lokal di sekitar pelvis. b. Metastasis jauh pada: - Paru karena sel trofoblas tersangkut pada kapiler. - Liver/hepar (hati) atau tulang. - Jaringan otak. 4. Terdapat korpus luteum persisten. 5. Asal koriokarsinoma dapat: a. Mola hidatidosa (50-60%) Postpartum (25%) Postabortus (22,5%) Kehamilan ektopik (2,5%)
15
VII.
Penanganan Prinsip dasar penanganan penyakit trofoblas ganas adalah Kemoterapi dan Operasi.2 Indikasi kemoterapi :6,7,8 1) Meninggikannya βhCG setelah evekuasi 2) Titer βhCG sangat tinggi setelah evakuasi 3) βhCG tidak turun selama 4 bulan setelah evakuasi 4) Meningginya βhCG setelah 6 bulan setelah evakuasi atau turun tetapi lambat 5) Metastase ke paru-paru, vulva, vagina kecuali kalau βhCG-nya turun 6) Metastase kebagian organ lainnya (hepar,otak) 7) Perdarahan vaginal yang berat atau adanya perdarahan gastrointestinal 8) Gambaran histology koriokarsinoma Pembedahan Pembedahan hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang bersifat selektif. Pembedahan lesi primer di uterus umumnya dilakukan histerektomi (supravaginal bagi usia muda dan histerektomi total bagi wanita usia lanjut). Pembedahan lain adalah melakukan eksisi tumor metastasis.12 Indikasi pembedahan antara lain :12 •
Perdarahan masif yang bersifat darurat (mempertahankan hidup pasien).
•
Tidak memberi respon pengobatan dengan kemoterapi kombinasi (3 jenis obat )
16
Kemoterapi Standar kemoterapi yang diterapkan12
Kemoterapi
Klasifikasi
Kemoterapi
Tunggal
Kemoterapi
Kombinasi ( 2 jenis ) Kombinasi (3 jenis )
Hammond Nonmetastasis
MTX, VP16, ActD
Metastasis MTX+Act D, MTX+VP16
risiko rendah Metastasis
MAC, EMACO
risiko tinggi
FIGO Stadium I
MTX, Act D, VP16
Stadium
MTX+Act D, MTX+VP16
Follow up Standar follow up dari sebagian penulisan adalah sebagai berikut :6,7,8 1) Pemeriksaan βhCG serum/ urine Diperiksakan setiap minggu smpai dinyatakan negatif selama 3 kali pemeriksaan, selanjutnya setiap bulan selama 12 bulan kemudian setiap 2 bulan selama 12 bulan dan selanjutnya setiap 6 bulan. Setelah kemoterapi titer βhCG akan turun pada batas yang tidak dapat dideteksi selama 2 bulan awal pengobatan. 2) Pemeriksaan pelvic dilakukan setiap minggu, setelah evakuasi suatu kehamilan
sampai
batas
normal.
Selanjutnya
setiap
4
minggu
mengevaluasi perubahan-perubahan besar uterus dan munculnya kista teka lutein.
17
3)
Thorax foto Jika terapi sempurna telah selesai ternyata masih tampak sisa tumor di paru-paru diperlukan pemeriksaan radiographis selama 2 tahun, untuk melihat bukti apakah sisa tumor hilang.
VIII.
Pencegahan
Pada kasus resiko tinggi bila jumlah anak yang diinginkan sudah mencukupi supaya dilakukan histerektomi. Memberikan kemoterapi terhadap kasus-kasus kehamilan ektopik untuk mencegah penyakit trofoblas.7 Bila titer βhCG paska mola tidak turun-turun selama 3 minggu berturut-turut atau malah semakin naik dapat diberi kemoterapi, kecuali anak sudah cukup dapat dilakukan histerektomi.7
18
IX.
Prognosis
Wanita dengan penyakit trofoblas ganas non metastatic memiliki prognosis yang sangat baik apabila kemoterapi tunggal diberikan segera sesudah penyakit yang menetap teridentifikasi. Hasil-hasil yang sangat baik dilaporkan oleh Lurain dkk (1983)13. Data terbaru menyebutkan bahwa dari perhitungan secara statistic rata-rata penyakit ini 90% dapat disembuhkan. Wanita dengan tumor nonmetastatic atau gestational trophoblastic neoplasia risiko rendah dapat disembuhkan hampir 100 persen bila agen chemotherapi tunggal diberikan secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan (Schorge dkk, 2000). Penelitian Lurain dkk (1983) di Brewer Trophoblastic Disease Center Northwestern University menyebutkan dari 1962 ke 1978, terdapat 738 wanita menderita mola yang diterapi secara umum seperti disebutkan di atas. Chemotherapi diberikan pada 142 wanita (19 persen) yang menderita gestational trophoblastic neoplasia. Dari group ini, 17 persen yang punya satu mola invasif dan 2 persen menderita choriocarcinoma. Semua dapat hidup dan tetap terbebas dari penyakit ini selama 4 hingga 18 tahun kemudian.10,13 Wanita dengan penyakit gestasional maligna metastatic risiko rendah yang diterapi secara agresif dengan kemoterapi tunggal atau multiple secara umum memperlihatkan perkembangan yang hampir sama baiknya dengan mereka yang memiliki penyakit non metastatic (DuBeshter dkk, 1987; Hammond dkk, 1980; Jones, 1987). Wanita dengan penyakit metastatic risiko tinggi memperlihatkan angka kematian yang sangat tinggi bergantung pada faktor-faktor yang dianggap “risiko tinggi” (Soper dkk, 1988). Angka remisi dilaporkan bervariasi dari sekitar 45 sampai 65 persen. Lurain (1987) menganalisis 53 kematian di Brewer Trophoblastic Center dan menyimpulkan bahwa 3 faktor yang terutama berperan adalah:13 1. Koriokarsinoma telah meluas saat diagnosis ditegakkan. 2. Pasien tidak mendapat terapi agresif yang sesuai sejak awal. 3. Kegagalan kemoterapi yang digunakan. 19
20
X.
Kehamilan setelah Penyakit Gestational Trophoblastic
Follow up pasien dianjurkan minimal 6 bulan untuk kehamilan mola, 1 tahun untuk gestational trophoblastic neoplasia, dan sampai 2 tahun untuk kasus dengan metastases selain ke paru-paru. Tidak ada permasalahan dengan kesuburan seorang wanita atau dengan kata lain kehamilan akan dapat terjadi seiring dengan suksesnya penyakit gestational trophoblastic ini diterapi (Schorge dkk, 2000; Woolas dkk, 1998). wanita yang telah diberikan chemotherapi tidak mempunyai peningkatan resiko untuk anomaly janin pada kehamilannya yang berikut (Rustin dkk, 1984; Song dkk, 1988). Keprihatinan utama adalah bagi para wanita yang menderita penyakit gestational trophoblastic maka memiliki risiko yang tinggi untuk perkembangan penyakit tersebut pada kehamilannya yang berikut. Berkowitz dkk (1987) melaporkan bahwa 1.3 persen dari 1048 wanita yang diterapi di New England Trophoblastic Disease Center mengalami kekambuhan. Kim dkk (1998) melaporkan bahwa 4.3 persen dari 115 wanita Korea mendapatkan mola kedua.13
21
KEPUSTAKAAN
1. Stenchever. 2002. Comprehensive Gynecology 4th edition (September 6, 2002) by Morton A. MD Stenchever (Editor), William, MD Droegemueller (Editor), MD Herbst Arthur L. (Editor), Daniel R., Jr, MD Mishell (Editor), Arthur L. Herbst 2. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. 2006. Williams Obstetrics, 21th ed. Vol.2. R Hariadi, R Prajitno Prabowo, Soedarto, penerjemah. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC 3. Bankowski, Brandon J. 2002. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition (May 2002): By Brandon J., Md. Bankowski (Editor), Amy E., MD Hearne (Editor), Nicholas C., MD Lambrou (Editor), Harold E., MD Fox (Editor), Edward E., MD Wallach (Editor), The Johns Hopkins University Department (Producer) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers 4. Alan H. DeCherney and Lauren Nathan. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition : by The McGraw-Hill Companies, Inc. 5. Danforth, David N. 2003. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Ed: James R., Md. Scott, Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney, David N. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 9th edition (August 2003) 6. Manuaba, I.B.G. 2003. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi edisi 2. Jakarta: EGC. 7. Soekimin. 2005. Penyakit Trofoblas Ganas. (online) http://www.library.usu.ac.id/download/fk/patologi-soekimin3.pdf (diakses tanggal 01 Mei 2009) 8. Wiknjosastro, H dkk. 2008. Ilmu Kandungan Edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 9. Berek S, Jonathan. Novak’s Gynecology by Lippincott Williams & Wilkins, 13th Ed 2002 : 42 10. Anurogo, D. 2008. Koriokarsinoma. (Online) http://www.kabarindonesia.com/berita.php?pil=3&jd=Koriokarsinoma&dn=20080606115914
(diakses tanggal 9 Mei 2009) 11. Ernest, I Kohorn. 2000. The FIGO 2000 Staging and Risk Factor Scoring System For Gestasional Trophoblastic Neoplasia. (online) http://www.isstd.org/gtd/07%20word%20for%20print.pdf (diakses tanggal 9 Mei 2009) 12. Moeloek, FA dkk. 2006. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta 13. Cunningham FG. 2007. Williams Obstetrics, 22th ed. Copyright ©2007 The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.
22
