EFEKTIVITAS TEKNIK KNEADING DAN COUNTERPRESSURE TERHADAP PENURUNAN INTENSITAS NYERI KALA I FASE AKTIF PERSALINAN NORMAL DI RSIA BUNDA ARIF PURWOKERTO TAHUN 2011
Oleh: 1
Rina Sri Hastami Asiandi2 Rohmi Handayani3 1, 3 Akademi Kebidanan YLPP Purwokerto 2 Program Studi Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Purwokerto E-mail
[email protected]
ABSTRACT Pain during labor is a physiologic process. Non-pharmacological therapy can be used to reduce pain during labor as massage is kneading and counterpressure technique. Women who get massage metodh during labor has decreased anxiety, pain reduction was significantly shorter. This study aims to compare the effect of kneading and counterpressure massage technique to decrease the intensity of pain the first stage of the active phase of normal deliveries before and after intervention. Type of research is a quasi-experiments that are two-group pretest posttest design comparrison. Analysis of the data used is dependent t-test and t-independent. The study was conducted at 60 maternal first stage of active phase is divided into two groups, 30 people were treated with kneading technique and 30 people were treated with counterpressure technique. From the dependent t test result on the kneading group there is a difference M ± SD = 2.00 ± 0.983, the counterpressure group differences M ± SD = 2.14 ± 1,383. It can be concluded there was significant difference between pain intensity before and after a massage (p = 0,000). While theindependent t test result on the reduction of pain intensity differences between groups obtained after the massage done t(df) = 0,889(58) and p = 0,379. There was no significant difference in the mean reduction in pain intensity of the first stage the active phase of normal deliveries are done kneading and counterpressure technique. Nevertheless counterpressure more advisable to reduce labor pain the first stage of the active phase due to work directly on neural pathways for the perception of labor pain. Key word : labor pain, massage, kneading technique, counterpressure technique.
PENDAHULUAN Persalinan merupakan suatu proses alamiah yang akan dilalui oleh setiap ibu hamil, di mana terjadi pengeluaran hasil konsepsi berupa bayi dan plasenta dari rahim ibu. Pada proses ini terjadi peregangan dan pelebaran mulut rahim sebagai
akibat dari kontraksi otot-otot rahim untuk mendorong bayi keluar. Bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum, tulang belakang, dan tulang pubic menerima tekanan kuat dari rahim, hal inilah yang menyebabkan nyeri pada persalinan (Danuatmaja & Meiliasari, 2008). Nyeri saat persalinan merupakan kondisi fisiologis yang secara universal dialami oleh hampir semua ibu bersalin. Menurut Danuatmaja dan Meiliasari (2008) saat yang paling melelahkan dan berat, dan kebanyakan ibu mulai merasakan sakit atau nyeri pada saat persalinan adalah kala I fase aktif. Dalam fase ini kebanyakan ibu merasakan sakit yang hebat karena kegiatan rahim mulai lebih aktif. Pada fase ini kontraksi semakin lama semakin kuat dan semakin sering. Kondisi nyeri yang hebat pada kala I persalinan memungkinkan para ibu cenderung memilih cara yang paling gampang dan cepat untuk menghilangkan rasa nyeri. Fenomena yang terjadi saat ini ibu memiliki kecenderungan untuk melakukan operasi sesar walau tanpa indikasi yang jelas. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Gulardi dan Basalamah (2001) dalam Kasdu (2003) didapatkan data bahwa dari 64 rumah sakit di Jakarta terdapat 17.665 kelahiran dimana sebanyak 33,7– 55,3%-nya melahirkan dengan operasi sesar. Semakin banyaknya wanita yang ingin melahirkan dengan proses persalinan yang berlangsung tanpa rasa nyeri menyebabkan berbagai cara dilakukan untuk menurunkan nyeri pada persalinan, baik dengan teknik farmakologi maupun nonfarmakologi Menurut Potter dan Perry (2005) tindakan peredaan nyeri persalinan secara nonfarmakologi antara lain dapat dilakukan dengan cara distraksi, biofeedback atau umpan balik hayati, hipnosis–diri, mengurangi persepsi nyeri, dan stimulasi kutaneus (masase, mandi air hangat, kompres panas atau dingin, stimulasi saraf elektrik transkutan). Menurut penelitian Brown, Douglas, dan Flood (2001) pada sampel 46 orang dengan menggunakan 10 metode nonfarmakologi didapatkan bahwa teknik pernapasan, relaksasi, akupresur dan massase merupakan teknik yang paling efektif untuk menurunkan nyeri saat persalinan. Menurut Mc Caffery dan Beebe (1989) yang dikutip oleh Chang, Wang, dan Chen (2002) transmisi nyeri dapat dimodifikasi/diblokir oleh counter-stimulation dan masase merupakan teknik kuno yang telah banyak digunakan selama persalinan.
Masase diperkirakan bekerja dengan baik dalam memblokir impuls nyeri ke otak dan merangsang pelepasan endorfin lokal (hormon yang berguna untuk menurunkan nyeri). Dasar teori masase adalah teori gate control yang dikemukakan oleh Melzak dan Wall (1965). Kedua peneliti ini menemukan bahwa stimulasi ringan secara aktual dapat menghambat sensasi nyeri (Mander, 2003). Terdapat banyak teknik dalam melakukan masase, diantaranya adalah teknik counterpressure dan kneading. Kedua teknik tersebut terdapat perbedaan dalam cara ataupun tempat pemijatan sehingga mempunyai efek dan sensasi yang berbeda. Counterpressure dilakukan menggunakan tumit tangan untuk memijat daerah lumbal selama kontraksi yang dapat membantu mengurangi sensasi rasa sakit dan transmisi impuls nyeri ke otak. Counterpressure dapat dilakukan dalam posisi ibu tiduran ataupun posisi setengah duduk, sesuai dengan kenyamanan ibu (Lane, 2009).
TINJAUAN PUSTAKA Menurut International Association for the Study of Pain atau IASP, mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan adanya atau potensi rusaknya jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut (Potter & Perry, 2005). Nyeri persalinan adalah nyeri ritmik dengan peningkatan frekuensi dan keparahan. Sedangkan menurut Mander (2003) nyeri persalinan adalah nyeri yang menyertai kontraksi uterus. Nyeri persalinan berasal dari gerakan (kontraksi) rahim yang berusaha mengeluarkan bayi. Berdasarkan beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa nyeri persalinan adalah nyeri yang berasal dari gerakan (kontraksi) rahim yang bersifat subyektif, ritmik dengan peningkatan frekuensi dan keparahan yang digunakan untuk mengeluarkan bayi. Rangsang nyeri persalinan disalurkan melalui dua jalur utama (Hutajulu, 2003). Serabut saraf sensorik rahim dan mulut rahim berjalan bersama saraf simpatis rahim memasuki sumsum tulang belakang melalui saraf torakal 10-11-12 sampai lumbal 1. Rangsangan nyeri pada kala I ditrasmisikan dari serat aferen melalui
fleksus hipogastrik superior, inferior dan tengah, rantai simpatik torakal bawah, dan lumbal, ke ganglia akar saraf posterior pada torakal 10-11-12 sampai lumbal 1. Nyeri dapat disebar dari area pelvis ke umbilikus, paha atas, dan area midsakral. Masase adalah cara lembut membantu ibu merasa lebih segar, rileks, dan nyaman selama persalinan. Sebuah penelitian menyebutkan, ibu yang dipijat selama 30 menit setiap jam pada saat kontraksi berlangsung selama tahapan persalinan akan lebih bebas dari rasa sakit (Chang et al.). Hal itu terjadi karena pijat merangsang tubuh melepaskan senyawa endorphin yang merupakan pereda sakit alami. Endorphin juga dapat menciptakan perasaan nyaman dan enak. Masase bentuk langsung seperti counterpressure sangat efektif unutk mengatasi nyeri punggung selama persalinan. Counterpressure dapat mengatasi nyeri tajam dan memberikan sensasi menyenangkan yang melawan rasa tidak nyaman pada saat kontraksi ataupun di antara kontraksi (Lane, 2009). Counterpressure adalah pijatan tekanan kuat dengan cara meletakkan tumit tangan atau bagian datar dari tangan, atau juga menggunakan bola tenis pada daerah lumbal di mana ia sedang mengalami sakit punggung (Lane, 2009). Tekanan dapat diberikan dalam gerakan lurus atau lingkaran kecil (Danuatmaja & meiliasari, 2008). Ibu biasanyan akan memberitahukan di mana harus menekan (letak rasa nyeri paling kuat) dan seberapa keras. Jika perlu, tempatkan tangan yang satunya di depan pinggul ibu (di atas spina iliaka anterior superior) untuk membantu menjaga keseimbangan tubuh ibu (Simkin & Ancheta, 2005). Teknik lainnya yaitu kneading atau petrissage yang merupakan salah satu jenis dari swedish massage dipopulerkan oleh seorang berkebangsaan Swedia, Peter Henri Ling, pada tahun 1812 (Brown, 2010). Teknik kneading merupakan gerakan memijit ataupun meremas dengan menggunakan telapak tangan maupun jari-jari tangan untuk menjepit beberapa bagian kulit. Pijatan jenis ini perlu sedikit tekanan (pressure). Remasan dalam seni pijat ini sangat membantu mengurangi ketegangan otot dan sangat merilekskan.
METODE Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah quasi-eksperiment (eksperimen semu) dengan rancangan penelitian two group comparrison pretestposttest design. Cara pengumpulan data yang dilakukan menggunakan data sekunder yang diperoleh dengan cara melakukan obervasi intensitas nyeri sebelum dan sesudah dilakukan perlakuan. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin normal yang sedang dirawat di RSIA Bunda Arif pada bulan April-Juni tahun 2011. Pengambilan sampel dengan consecutive sampling dimana semua subyek yang memenuhi syarat penelitian direkrut sampai dengan besar sampel terpenuhi. Sampel yang digunakan dalam penelitian masing-masing kelompok adalah 30 orang (kelompok dilakukan teknik kneading sebanyak 30 orang dan kelompok dilakukan teknik counterpressure sebanyak 30 orang). Data yang sudah terolah akan dianalisis menggunakan analisis univariat dan bivariat. Pada analisis bivariat menggunakan dua jenis uji yaitu uji paired t dan uji t independen. Taraf signifikan (α = 0.05), pedoman dalam menerima hipotesis : jika data probabilitas (p) < 0.05 maka H0 ditolak dan apabila nilai (p) > 0,05 maka H0 gagal ditolak.
HASIL DAN PEMBAHASAN A. Rerata Intensitas Nyeri Sebelum dan Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Kneading Tabel 1. Rerata Intensitas Nyeri Sebelum dan Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Kneading Intensitas Nyeri n M ± SD Min – Maks Sebelum dilakukan 30 6,63 ± 1,608 4 – 10 kneading Sesudah dilakukan 30 4,63 ± 1,576 3–8 kneading Tabel 1 memperlihatkan hasil penelitian pada kelompok kneading diperoleh intensitas nyeri sebelum dilakukan masase M ± SD = 6,63±1,608 dan min-maks 410. Sesudah dilakukan masase diperoleh M ± SD = 4,63±1,576 dan min-maks 3-8.
B. Rerata Intensitas Nyeri Sebelum dan Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Counterprssure Tabel 2. Rerata Intensitas Nyeri Sebelum dan Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Counterpressure. Intensitas Nyeri n M ± SD Min – Maks Sebelum dilakukan 30 6,47 ± 1,432 4–9 counterpressure Sesudah dilakukan 30 4,33 ± 1,155 2–7 counterpressure Tabel 2 memperlihatkan hasil penelitian pada kelompok counterpressure diperoleh intensitas nyeri sebelum dilakukan masase M ± SD = 6,47±1,432 dan minmaks 4-9. Sesudah dilakukan masase diperoleh M ± SD = 4,33±1,155 dan min-maks 2-7. C. Perbedaan Rerata Intensitas Nyeri Sebelum dan Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Kneading
Tabel 3. Perbedaan Rerata Intensitas Nyeri Sebelum dan Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Kneading. Intensitas Nyeri Sebelum dan sesudah dilakukan teknik kneading
Perbedaan M SD 2,00 0,983
t(df)
p
11,148(29)
0,000
Hasil analisis dengan uji paired t test menunjukkan t(df) = 11,148(29), perbedaan M = 2,00 dan perbedaan SD = 0,983 (p=0,000). Maka dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan signifikan skala nyeri sebelum dan sesudah dilakukan masase dengan menggunakan teknik kneading. Untuk mengetahui efek atau dampak teknik kneading terhadap penurunan intensitas nyeri maka perlu diketahui effect size menggunakan rumus berikut √
(Cohen 1988 dalam Santoso, 2010). Hasil perhitungan menunjukkan r
= 0,90 (efek besar).
Teknik kneading memberikan pengaruh mengurangi ketegangan otot dan stres tubuh secara keseluruhan, dengan tujuan utama adalah agar tubuh dan pikran menjadi rileks (Peters & Cormier, 2002). Hal ini disebabkan karena pijatan merangsang tubuh untuk melepaskan senyawa endorphin yang merupakan pereda rasa sakit. Endorphin juga dapat menciptakan perasaan nyaman. Pijat secara lembut membantu ibu merasa lebih segar, rileks, dan nyaman dalam persalinan (Danuatmaja & Meiliasari, 2004). Teknik kneading ini menggunakan tekanan sedang dengan sapuan yang panjang, meremas, dan meluncur di atas lapisan superficial dari jaringan otot. Penetrasi lebih dalam dengan teknik closed-hand kneading membantu mengontrol rasa sakit lokal, meningkatkan sirkulasi arteri, sangat efektif pada bagian tebal otototot punggung dan paha (Inkeles, 2007). Menurut Kusyati (2006) dengan sistem sirkulasi yang baik penyaluran zat asam dan bahan makanan ke sel-sel diperbesar dan pembuangan dari zat-zat yang tidak terpakai akan diperbaiki. Jadi akan timbul proses pertukaran yang lebih baik, aktifitas sel yang meningkat akan mengurangi rasa sakit lokal. D. Perbedaan Rerata Intensitas Nyeri Sebelum dan Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Counterpressure Tabel 4. Perbedaan Rerata Intensitas Nyeri Sebelum dan Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Counterpressure. Intensitas Nyeri Perbedaan t(df) p M SD Sebelum dan sesudah 2,14 1,383 8,449(29) 0,000 dilakukan teknik counterpressure Hasil analisis dengan uji paired t test menunjukkan t(df) = 8,449(29), perbedaan M = 2,14 dan perbedaan SD = 1,383 (p=0,000). Maka dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan signifikan skala nyeri sebelum dan sesudah dilakukan masase dengan menggunakan teknik counterpressure. Untuk mengetahui efek atau dampak teknik kneading terhadap penurunan intensitas nyeri maka perlu diketahui effect size. Hasil perhitungan menunjukkan r = 0,84 (efek besar). Dengan demikian dapat dikatakan bahwa teknik counterpressure
benar-benar dapat menurunkan rasa nyeri pada kala I fase aktif persalinan normal. Keberhasilan ini membuktikan bahwa dengan tekanan (counterpressure) dapat mencegah atau menghambat impuls nyeri yang berasal dari serviks dan korpus uteri dengan memakai landasan teori gate control. Dengan menggunakan penekanan maka nyeri yang menjalar dari serabut aferen untuk sampai ke thalamus menjadi terblokir, hal ini bisa terjadi karena sel aferen nyeri delta A dan delta C yang datang dari reseptor seluruh tubuh ketika hantaran nyeri harus masuk ke medulla spinalis melalui akar belakang dan bersinap di gelatinosa lamina II dan lamina III terblokir dengan demikian sinaps tidak menyebar sampai ke thalamus sehingga kualitas dan intensitas nyeri menjadi berkurang. E. Perbedaan Rerata Intensitas Nyeri Sebelum Dilakukan Masase pada Kelompok Kneading dan Counterpressure. Tabel 5. Perbedaan Rerata Intensitas Nyeri Sebelum Dilakukan Masase pada Kelompok Kneading dan Counterpressure. Intensitas Nyeri Sebelum dilakukan teknik kneading dan counterpressure
Perbedaan M SD 0,167 0,176
t(df)
p
0.424(58)
0,673
Hasil uji statistik t independent intensitas nyeri pada kelompok kneading dan counterpressure sebelum dilakukan masase diperoleh perbedaan M = 0,167 dan perbedaan SD = 0,176. Dari tabel 7 berdasarkan derajat kebebasan 58 dengan tingkat signifikasi 0,05 didapatkan t hitung 0,424 (p = 0,673). Maka dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara rerata intensitas nyeri pada kelompok kneading dan counterpressure sebelum dilakukan masase. Dengan hasil tersebut menunjukkan bahwa pada saat sebelum dilakukan masase kedua kelompok berada pada kondisi setara yaitu persebaran intensitas nyeri kedua kelompok tidak berbeda jauh, sehingga intensitas nyeri setelah dilakukan masase dapat mencerminkan pengaruh yang diberikan oleh masing-masing teknik. Pernyataan tersebut didukung pula oleh hasil analisis bahwa rata-rata tingkat nyeri pada kedua kelompok homogen, hal tersebut nantinya dapat membuktikan bahwa
penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif benar-benar akibat dari terapi masase yang diberikan. F. Perbedaan Rerata Intensitas Nyeri Sebelum Dilakukan Masase pada Kelompok Kneading dan Counterpressure. Tabel 6. Perbedaan Rerata Intensitas Nyeri Sesudah Dilakukan Masase pada Kelompok Kneading dan Counterpressure. Intensitas Nyeri Perbedaan t(df) p M SD Sesudah dilakukan teknik 0,300 0,295 0,886(58) 0,379 kneading dan counterpressure Hasil uji statistik t independent intensitas nyeri pada kelompok kneading dan counterpressure sebelum dilakukan masase diperoleh perbedaan M = 0,300 dan perbedaan SD = 0,295. Dari tabel 6 berdasarkan derajat kebebasan 58 dengan tingkat signifikasi 0,05 didapatkan t hitung 0,886 (p = 0,379). Maka dapat disimpulkan bahwa H0 diterima dan hipotesis kerja (H1) ditolak yang berarti tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara rerata intensitas nyeri pada kelompok kneading dan counterpressure sesudah dilakukan masase. Tidak adanya perbedaan rata-rata nyeri setelah dilakukan masase pada kelompok kneading dan kelompok counterpressure dapat dipengaruhi banyak faktor, seperti makna dan persepsi nyeri bagi responden. Seperti yang telah disebutkan oleh Corwin (2001 ) nyeri adalah sensasi subjektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialami (Uliyah, 2006). Masase merupakan salah satu cara yang dapat dilakukan dalam usaha mengurangi nyeri selama proses persalinan. Setiap wanita memiliki respon yang berbeda pada jenis masase atau sentuhan yang dirasakan terbaik yang diberikan kepada mereka. Sebagian wanita menyukai sentuhan yang lembut, tapi sebagian lainnya lebih menyukai tekanan yang keras. Teknik kneading yang menggunakan gerakan meremas-remas, merupakan jenis yang baik untuk merangsang otot yang lebih dalam. Gerakan meremas-remas otot ini
melibatkan cubitan antara jari-jari dan melepaskan sebentar-sebentar yang dilakukan secara berurutan. Ketika jaringan otot menjadi rileks, hal ini dapat meningkatkan sirkulasi darah dan getah bening, yang kemudian dapat menghilangkan asam laktat pada serat otot dan mengurangi kelelahan serta stress (White, 2006). Saat ibu rileks dan tidak stress ketegangan otot berkurang yang akan mengurangi rasa cemas pada ibu bersalin dan selanjutnya nyeri yang dirasakan akan berkurang. Sedangkan teknik counterpressure dilakukan di daerah lumbal di mana saraf sensorik rahim dan mulut rahim berjalan bersama saraf simpatis rahim memasuki sumsum tulang belakang melalui saraf torakal 10-11-12 sampai lumbal 1. Dengan begitu impuls rasa sakit ini dapat diblok yaitu dengan memberikan rangsangan pada saraf yang berdiameter besar yang menyebabkan gate control akan tertutup dan rangsangan sakit tidak dapat diteruskan ke korteks serebral (Mander, 2003). Efek fisiologis yang ditimbulkan oleh masase sebenarnya tergantung dari cara melakukan tindakan ini karena tiap cara berhubungan dengan respon fisiologis tertentu, selain itu tentu saja harus diperhatikan adalah intensitas, kecepatan dan ritme. Sebagai contoh bahwa gerakan masase yang cepat, ringan dan superficial akan meningkatkan sistem sensoris sehingga menimbulkan kesegaran dan kewaspadaan, sedangkan gerakan masase yang lambat dan dalam akan menimbulkan relaksasi dan perasan mengantuk.
KESIMPULAN Berdasarkan penelitian yang dilakukan terhadap 60 ibu bersalin kala I fase aktif persalinan normal yang mendapatkan perlakuan masase dengan teknik kneading dan counterpressure dapat diambil kesimpulan bahwa hasil uji statistik t independent sesudah dilakukan masase pada kelompok kneading dan counterpressure didapatkan p = 0,379, artinya tidak ada perbedaan yang signifikan antara rerata intensitas nyeri pada kelompok kneading dan counterpressure.
DAFTAR PUSTAKA Arifin, L. (2007). Teknik akupresur pada nyeri persalinan. Terdapat pada: http://www.blogger.com/profile/13484698624992568731. Diakses pada: 23 Desember 2010. Bobak, I. M., Lowdermilk, D. L., & Jensen, M. D. (2005). Buku ajar keperawatan maternitas (Cetakan I). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Brown, A. (2010). Swedish massage. Terdapat pada : http://spas.about.com/od/spaglossary/g/Swedish-Massage.htm. Diakses pada: 17 September 2011. Brown, S. T., Douglas, C., & Flood, L. P. (2001). Women’s evaluation of intrapartum nonpharmacological pain relief methods used during labor. The journal of perinatal education, 10 (3), 1-8. doi: 10.1624105812401X88273. Chang, M.-Y., Chen, C.-H., & Huang, K.-F. (2006). A comparison of massage effects on labor pain using the McGill pain questionnaire. Journal of nursing research, 14 (3), 190-196. Chang, M.-Y., Wang, S.-Y., & Chen, C.-H. (2002). Effects of massage on pain and anxiety during labour: A randomized controlled trial in Taiwan. Journal of Advanced Nursing, 38 (1), 68-73. Dahlan, M. S. (2009). Besar sampel: Cara pengambilan sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan (Edisi 2). Jakarta: Salemba Medika. Dahlan, M. S. (2008). Statistik untuk kedokteran dan kesehatan (Edisi 4). Jakarta: Salemba Medika. Danuatmaja, B., & Meiliasari, M. (2008). Persalinan normal tanpa rasa sakit: Tidak harus sakit untuk menjadi seorang ibu (cetakan 4). Jakarta: Puspa Swara. Farrer, H. (2001). Perawatan maternitas (Edisi 2). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hamilton, A. (2009). Pereda nyeri dan kenyamanan dalam persalinan. Dalam D. M. Fraser, & M. A. Cooper (Ed.), Myles: Buku ajar bidan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hutajulu, P. (2003). Pemberian valetamat bromida dibandingkan hyoscine n butil bromida untuk mengurangi nyeri persalinan. Terdpat pada: http://respository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6482/1/obstetri-pinda.pdf. Diakses pada 12 Desember 2010.
Inkeles, G. (2007). Massage for a peaceful pregnancy: A daily book for new mothers: Archata Arts. Kasdu, D. (2003). Operasi caesar: Masalah dan solusinya. Jakarta: Puspa Swara. Kusyati, E. (2006). Keterampilan dan prosedur laboratorium. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Lane, B. (2009). Massage in childbirth: How touch can provide pain relief during labor. Terdapat pada: http://www.suite101.com/content/massage-inchildbirth-a164727. Diakses pada: 13 November 2010. Li, L., Liu X., & Herr, K. (2007). Postoperative pain intensity assessment a comparison of four scales in Chinese adults. Retrieved March 3, 2011, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17371409. Mander, R. (2003). Nyeri persalinan (Terjemahan Bertha Sugiarto). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Masuroh, I., Hermayanti, Y., Haroen, H., & Maryati, I. (2009). Efektifitas Teknik Masase (Counterpressure) Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pada Fase Aktif Persalinan Normal Di Ruang Bersalin RSUD Majalengka Dan RSUD Cideres Tahun 2008-2009. Terdapat pada: http://blogs.unpad.ac.id/idamaryati/?p=45#more45. Diakses pada: 6 Oktober 2010. McCaffery, M., & Beebe, A. (1993). Pain: Clinical manual for nursing practice. Baltimore: C. V. Mosby Company. Peters, R., & Cormier, S. (2002). Therapies offered. Terdapat pada: http://www.bodywisdommassage.net/therapiesoffered.php. Diakses pada: 16 September 2011. Potter, P. A., & Perry, A. G. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep, proses, dan praktik (Terjemahan Renata Komalasari et al. Edisi 4). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Ratih, R. H.(2010). Pengaruh metode massage terhadap rangsangan intensitas nyeri pada persalinan kala I fase aktif di klinik bersalin Fatimah Ali I Marindal Medan tahun 2010. Terdapat pada: http://library.usu.ac.id/ratih/??p=23#875445. Diakses pada: 10 Oktober 2010.
Santjaka, A. (2009). Biostatistik. Purwokerto: Global Internusa. Santoso, A. (2010). Statistik untuk psikologi: Dari blog menjadi buku. Yogyakarta: Universitas Sanata Dharma.
Simkin, P., & Ancheta, R. (2005). Buku saku persalinan (Terjemahan Chrisdiono M. Achadiat). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Simkin, P., Whalley, J., & Keppler, A. (2008). Kehamilan, melahirkan & bayi: Panduan lengkap (Terjemahan Lilian Juwono). Jakarta: Arcan. Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth (Edisi 8 Vol. 1). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Stillerman, E. (2008). A midwife’s touch. Midwifery Today Issue 84. Suliha, U., Herawani, Sumiati, & Resnayati, Y. (2002). Pendidikan kesehatan dalam keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Uliyah, M., & Hidayat, A.A.A. (2008). Ketrampilan Dasar Praktik Klinik Untuk Kebidanan (Edisi 2). Jakarta : Salemba Medika. White,L.B.R.(2006).Petrissage-kneading and friction massage techniques. Terdapat pada:http://cmgifts.wordpress.com/2006/12/26/petrissage-kneading-andfriction massage-techniques/. Diakses pada 17 September 2011.
