of premie Voor particulieren

12345

Verzoek Kwijtschelding van belasting en/of premie Voor particulieren

Gebruiksaanwijzing

Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting, premie volksverzekeringen en premie arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen.

Let op! Stuur alle gevraagde bijlagen mee en zet op elke bijlage uw naam en sofinummer. Vermeld op de bijlagen duidelijk over welke vragen ze gaan.

Invullen en terugsturen

Meer informatie

Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het terug naar de eenheid waar u onder valt. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid beantwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.

Informatie over de uitgangspunten van de Belastingdienst bij een verzoek om kwijtschelding vindt u in de brochure “Als u uw belasting niet kunt betalen”. Deze brochure is verkrijgbaar bij de BelastingTelefoon: 0800-0543. De BelastingTelefoon is bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.

U kunt iemand vragen om dit formulier voor u in te vullen, bijvoorbeeld een boekhouder, belastingconsulent of advocaat. U moet wel altijd zelf het formulier ondertekenen. 1

Persoonlijke gegevens

1a

Naam en voorletters

1b

Straat en huisnummer

1c

Postcode en plaats

1d

Telefoon

1e

Geboortedatum

1e

Sofi-nummer (zie de begeleidende brief bij dit formulier)

2

Gegevens aanslagen

2a

Voor welke aanslagen vraagt u om kwijtschelding?

Aanslagnummer

Openstaand bedrag

E E E E E E

OV 11 - 2O*14PL

E

2 3

Kolom bestemd voor de Belastingdienst

Persoonlijke situatie

Eén van de volgende situaties is op u van toepassing. U bent gehuwd en voert een U heeft een éénoudergezin met ten U bent ongehuwd (of leeft duurzaam gezamenlijke huishouding (*) met uw Of minste één kind jonger dan 18 jaar Of gescheiden van uw echtgenoot) en u echtgenoot. Of u bent ongehuwd of en waarvoor u de volledige zorg heeft heeft géén tot uw last komende leeft duurzaam gescheiden van uw (dat wil zeggen u kunt aanspraak kinderen (dat wil zeggen u kunt geen echtgenoot maar voert een gezamenmaken op kinderbijslag voor dat aanspraak maken op kinderbijslag) lijke huishouding (*) met een ander kind) en u voert géén gezamenlijke en u voert géén gezamenlijke huis(en deze persoon is niet uw ouder of huishouding (*) met een ander, tenzij houding (*) met een ander, tenzij uw kind.) deze persoon uw ouder of kind is. deze persoon uw ouder of uw kind is.

■

■

Ja

▼

Ja

■

▼

U bent beiden jonger dan 65 jaar

■

▼

U bent jonger dan 65 jaar

■

Ja

▼

Ja

U bent jonger dan 65 jaar

■

Ja

▼

Ja

▼

U valt onder de categorie “echtgenoten beiden jonger dan 65 jaar”. Ga verder met vraag 4

U valt onder de categorie “alleenstaande ouder jonger dan 65 jaar”. Ga verder met vraag 5

U valt onder de categorie “alleenstaande jonger dan 65 jaar”. Ga verder met vraag 6

U bent beiden 65 jaar of ouder

U bent 65 jaar of ouder

U bent 65 jaar of ouder

■

■

Ja

▼

■

Ja

▼

U valt onder de categorie “echtgenoten beiden 65 jaar of ouder”. Ga verder met vraag 4

Ja

▼

U valt onder de categorie “alleenstaande ouder 65 jaar of ouder”. Ga verder met vraag 5

U valt onder de categorie “alleenstaande 65 jaar of ouder”. Ga verder met vraag 6

Eén echtgenoot is 65 jaar of ouder en de ander is jonger dan 65 jaar

■

Ja

▼ U valt onder de categorie “één echtgenoot 65 jaar of ouder”. Ga verder met vraag 4 (*) Toelichting gezamenlijke huishouding

Van een gezamenlijke huishouding is sprake indien twee personen hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en zij blijk geven zorg te dragen voor elkaar door middel van het leveren van een bijdrage in de kosten van de huishouding dan wel anderszins. Een gezamenlijke huishouding wordt in ieder geval aanwezig geacht indien de belanghebbenden hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en: – zij met elkaar gehuwd zijn geweest of eerder voor de verlening van bijstand als gehuwden zijn aangemerkt; 4

Aanvullende vragen voor de categorie echtgenoten

4a

Datum waarop u bent getrouwd en/of een gezamenlijke huishouding bent gaan voeren:

4b

Naam en voorletters van uw partner

4c

Geboortedatum van uw partner

4d

Sofi-nummer van uw partner

5

Aanvullende vragen voor de categorie alleenstaande ouders

5

Naam en voorletters van uw kinderen

– uit hun relatie een kind is geboren of erkenning heeft plaatsgevonden van een kind van de een door de ander; – zij zich wederzijds verplicht hebben tot een bijdrage aan de huishouding krachtens een samenlevingscontract; of – zij op grond van een registratie worden aangemerkt als een gezamenlijke huishouding die naar aard en strekking overeenkomt met de gezamenlijke huishouding zoals in de eerste zin omschreven.

Geboortedatum

Aanspraak op kinderbijslag

■

Ja

■

Nee

■

Ja

■

Nee

■

Ja

■

Nee

3

Let op! Vul bij de vragen 6 t/m 18 de gegevens in van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner

6

Kolom voor: – de gegevens van uzelf, en – de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner

Bank-/girorekeningen, spaargelden, contant geld Rekeningnummer

6a

Kolom voor: de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner

Saldo

Rekeningnummer

Saldo

Bank- of girorekening

E

E

Bank- of girorekening

E

E

Spaarrekening

E

E

Spaarloonrekening

E

E

Spaarbankboekje

E

E

Voeg per rekening een kopie bij van het laatste afschrift en/of de laatste af-/bijschrijving 6b

Contant geld, als het meer is dan E 227

7

Auto

7a

Automerk en type

E

E

Aankoopsom en aankoopdatum

E

E

Als de auto is gefinancierd, vermeld de aflossing per maand

E

E

Kenteken en bouwjaar

7b

Voeg een kopie bij van het financieringscontract 7c

Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment

7d

Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van de leden van uw huishouding?

8

Eigen woning

8a

Aankoopdatum

8b

E

■ ■

E

■ ■

Ja Nee

Aankoopsom

E

E

Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden)

E

E

Hypotheekschuld op dit moment

E

E

Hypotheekaflossing per maand (exclusief rente) Rentepercentage

E

E

Hypotheekrente per maand (exclusief aflossing)

E

%

Ja Nee

% E

Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank 8c

Erfpacht per jaar

8d

Premie/subsidie voor koopwoning

E

E Per maand

Per jaar

E

■

■

E

■

■

Voeg een kopie bij van de laatste specificatie

Per maand

Per jaar

E

■

■

E

■

■


4 9

Waarde (bij vrije verkoop) van andere bezittingen

9a

Waarde van antiek, boot, vakantiehuis, caravan, geldswaardige papieren e.d. Soort bezitting

10


Waarde

Waarde

E

E

E

E

E

E

E

E

E

E

Huur van woning of kamer

10a Huur per maand (zonder aftrek van huursubsidie) 10b Subsidiabele servicekosten per maand (zie huurspecificatie) 10c Woonkostentoeslag per maand

Voeg een kopie bij van de laatste specificatie 10d Totaalbedrag huursubsidie per maand (hieronder ook de eventuele (extra) bijdrage in de huurlasten vermelden) Kruis aan welke situatie op u van toepassing was op de datum van ingang van de laatstbijgevoegde huursubsidiebeschikking: 11

E

E

Voeg een kopie bij van de beschikking van het Ministerie van VROM

■ ■ ■ ■

U woont alleen in de woning U heeft medebewoners waaronder geen kinderen onder de 18 jaar U heeft medebewoners waaronder één of twee kinderen onder de 18 jaar U heeft medebewoners waaronder drie of meer kinderen onder de 18 jaar

■ ■

Ja, ga verder met vraag 11b Nee, ga verder met vraag 12

Loon, pensioen, uitkering(en) e.d.

11a Heeft u of uw echtgenoot/samenwonende partner inkomsten in de vorm van loon, pensioen, uitkering e.d.? 11b Naam werkgever of uitkerende instantie (de uitkerende instantie kan zijn: SVB, ABP, GAK, Gemeentelijke Sociale Dienst, Informatie Beheer Groep e.d.)

Nettobedrag

Per Per 4 Per week weken maand

Nettobedrag

Per Per 4 Per week weken maand

E

■

■

■

E

■

■

■

E

■

■

■

E

■

■

■

E

■

■

■

E

■

■

■

E

■

■

■

E

■

■

■

Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (bijv. loonstrook) Nettobedrag per jaar 11c Vakantiegeld over loon en/of uitkering

Dertiende maand

11d Tegemoetkoming in de premie ziektekostenverzekering, bijvoorbeeld betaald door de werkgever

Datum uitbetaling

Nettobedrag per jaar

E

E

E

E

E

E

E

E Per maand

Per maand

E

E

11e Als u jonger bent dan 21 jaar vermeld dan hier de eventueel ontvangen bijzondere (aanvullende) bijstand (zie ook 11f)

Per maand E

11f Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag

Let op! Als u jonger bent dan 21 jaar vermeld hier dan ook de eventueel ontvangen ouderlijke bijdrage.

Soort inkomsten

Datum uitbetaling

Per maand E

Nettobedrag

Per maand

Per jaar

E

■

■

E

■

■

Nettobedrag

Per maand

Per jaar

E

■

■

E

■

■

5

Kolom voor: – de gegevens van uzelf, en – de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner 12


Bijverdiensten, rente, dividend en ontvangen alimentatie

12a Inkomsten uit werkzaamheden die niet in dienstbetrekking zijn verricht (zoals neveninkomsten, inkomsten uit onderverhuur, kostgangers e.d.)

Bedrag E

Per maand

Per jaar

■

■

Per maand

Per jaar

■

■

Bedrag E

Per maand

Per jaar

■

■

Per maand

Per jaar

■

■

Datum uitbetaling. Alleen invullen als u “per jaar” heeft aangekruist 12b Rente en dividend Soort inkomsten

Nettobedrag E

Nettobedrag E

Datum uitbetaling. Alleen invullen als u “per jaar” heeft aangekruist Per maand

Per maand

12c Ontvangen alimentatie voor de kinderen

E

E

12d Andere ontvangen alimentatie

E

E

Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giro-afschrift waaruit het bedrag van de ontvangen alimentatie blijkt 13

Premies ziektekostenverzekeringen

13a Premie ziekenfonds (ZFW) of premie particuliere ziektekostenverzekering, premie Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Vul de premies in die niet op het loon, het pensioen of de uitkering zijn ingehouden. Premies ZFW en AWBZ: alleen de nominale premies 14

Per maand

Per maand

E

E

Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving

Betaalde alimentatie Per maand

Per maand

14a Alimentatie betaald voor kinderen

E

E

14b Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven)

E

E

14c Onderhoudsbijdrage betaald aan de Sociale Dienst als de ex-partner bijstand ontvangt

E

E

14d Naam vroegere echtgenoot Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving 15

Andere betalingsverplichtingen of schulden

15a Lening bij / schuld aan

Openstaande schuld E

Aflossing per maand E



Waarvoor? Lening bij / schuld aan





Waarvoor? Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving en van een recent schuldoverzicht


6 Kolom voor: – de gegevens van uzelf, en – de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner 15

Andere betalingsverplichtingen of schulden (vervolg)

15b Moet u nog andere belastingaanslagen of heffingen aan de Belastingdienst of aan andere overheidsinstanties betalen?

■ ■

15c Belastingsoort

15d Is er bij een andere overheidsinstantie nog een verzoek om kwijtschelding in behandeling 16

E

E

E

E

■ ■

Bedrag

Over welk jaar?

Bedrag

Over welk jaar?

Nee, Ja, bij welke instantie

Bedrag

Over welk jaar?

E

E

E

E

Voorlopige teruggaaf inkomstenbelasting/premie volksverzekeringen

■ ■

Ja, bedrag per maand Nee

■ ■

Nee Ja, wanneer is de onderneming beëindigd?

E

■ ■

Ja, bedrag per maand Nee

Vroegere onderneming

18a Heeft u de laatste 5 jaar een onderneming gevoerd? 19

Over welk jaar?

Te verwachten uit te betalen bedrag en/of vermindering

17a Ontvangt u een voorlopige teruggaaf inkomstenbelasting/premie volksverzekeringen? 18

Nee, ga verder met vraag 16 Ja, ga verder met vraag 15c

Bedrag

16a Belastingsoort

17


Nadere toelichting op dit verzoek om kwijtschelding

19a Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie

20

Gegevens van de invuller Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld

20a Naam 20b Adres 20c Postcode en plaats 20d Telefoon Onderteken nu het formulier. Ondertekening Naam Plaats

Datum

Handtekening

Aantal bijlagen

E


of premie Voor particulieren

Recommend Documents