Subsidieaanvraag hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening Ontvangstdatum Gemeentebestuur Destelbergen Dienst Leefmilieu Dendermondesteenweg 430, 9070 DESTELBERGEN Tel. 09 218 92 60 – Fax 09 228 06 34 E-mail:
[email protected] Website: www.destelbergen.be
(formulier versie 10/02/2011)
Waarvoor dient dit formulier? Wie een hemelwaterinstallatie voorziet bij de verbouwing van een woning of bij een nieuwbouwwoning die niet onderworpen is aan de gewestelijke stedenbouwkundige verordening inzake hemelwaterputten, infiltratievoorzieningen, buffervoorzieningen en gescheiden lozing van afvalwater en hemelwater (van kracht sinds 01/02/05) kan een subsidie aanvragen. Om het de aanvrager van de premie en de gemeentelijke controleur het gemakkelijker te maken, heeft het gemeentebestuur dit aanvraagformulier opgesteld. Het formulier bundelt alle gegevens die betrekking hebben op aanvrager en alle relevante informatie over de hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening. Wie vult dit formulier in? Deel I van het formulier moet ingevuld worden door de aanvrager van de subsidie. Deel II wordt ingevuld door de gemeentelijke controleur. Deel III wordt ingevuld door de dienst Leefmilieu. Wil je dit formulier liever digitaal invullen? Je kan dit formulier ook per e-mail ontvangen. Stuur daarvoor een e-mail naar bovenstaand e-mailadres. Wat gebeurt er met het formulier nadat het is ingevuld en ingediend? Van zodra het formulier correct ingevuld onze diensten bereikt: -
principiële beoordeling van de subsidieaanvraag door de dienst Leefmilieu; een schriftelijke bevestiging van de beoordeling met een vraag tot afspraak voor een plaatsbezoek; een controle van de installatie door de gemeentelijke controleur; beslissing over het dossier door het College van Burgemeester en Schepenen; een schriftelijke bevestiging van de beslissing van het College van Burgemeester en Schepenen met een vermelding van het te verwachten subsidiebedrag.
DEEL I: GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Algemene gegevens van de aanvrager en het bouwproject A1
Vul hieronder jouw persoonlijke gegevens in. aanspreektitel
de heer
mevrouw
voornaam en familienaam juridisch statuut straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer e-mailadres rekeningnummer
Subsidieaanvraag hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening - pagina 1 van 5
A2 Vul hieronder de locatie van de installatie in indien die verschillend is van het adres van de aanvrager voornaam en familienaam straat en nummer postnummer en gemeente A3 Vul hier de aard van de werken in aard van de werken
installatie in een bestaande woning (ga door naar vraag B1) installatie bij een verbouwde* woning (ga door naar vraag A4) installatie bij een nieuwbouwwoning (ga door naar vraag A4) installatie bij een herbouwde woning (ga door naar vraag A4)
* Volgens het decreet op de Ruimtelijke Ordening wordt als verbouwing een bouwproject beschouwd waarbij minstens de volgende elementen werden behouden: − 60% van de buitenmuren; − de dakvorm; − het aantal bouwlagen. Wanneer een veronderstelde verbouwing niet aan deze voorwaarden voldoet gaat het dus om herbouw en komt men niet in aanmerking voor een gewestelijke subsidie.
A4 Vul hier de gegevens van de stedenbouwkundige vergunning in indien deze werken werden vergund (indien de werken niet niet vergunningsplichtig zijn, ga naar vak B1) naam aanvrager datum vergunning
dag
maand
jaar
dossiernummer vergunning A5 Vul hieronder bijkomende informatie over uw verbouwing in grootte van het bouwperceel uitbreiding dakoppervlakte (m²) A6 Vul hieronder bijkomende informatie over uw nieuwbouwwoning in grootte van het bouwperceel volledige dakoppervlakte (m²) A7 Vul hieronder bijkomende informatie over uw herbouwde woning in grootte van het bouwperceel volledige dakoppervlakte (m²)
Gegevens over de installatie B1
Vul hieronder het hoofdgebruik van de installatie in hemelwaterput datum in gebruikname
B2
dag
infiltratievoorziening
maand
jaar
Vul hieronder de informatie over uw hemelwaterinstallatie in volledige dakoppervlakte aangesloten dakoppervlakte motivering indien niet volledig aangesloten
volume hemelwaterput (liter)*
Subsidieaanvraag hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening - pagina 2 van 5
Aansluitingen op
WC Wasmachine Buitenkraan Andere:
overloop naar
Infiltratievoorziening Oppervlaktewater of gracht Riolering voor hemelwaterafvoer Gemengde riolering Motivering
Bijvulinstallatie
Automatisch Manueel Geen
Opschrift 'GEEN DRINKWATER' Installatie conform Code van Goede Praktijk**
Aanwezig
Niet aanwezig
Conform
Niet conform Code van goede praktijk
* De dimensionering van de hemelwaterput hangt af van de aangesloten dakoppervlakte en dient in overeenstemming te zijn met het subsidiereglement dd. 19/06/2008 ** Volgens de Code van goede praktijk voor hemelwaterputten en infiltratievoorzieningen mag géén rechtstreeks contact zijn tussen de hemelwaterleiding en de drinkwaterleiding. Meer info op www.waterloketvlaanderen.be.
B3 Vul hieronder de informatie over uw infiltratievoorziening in als overloop van hemelwaterinstallatie volledige dakoppervlakte
Als overloop
Als volwaardige infiltratievoorziening
aangesloten dakoppervlakte aangesloten verharde oppervlakte (geen dak) type infiltratie
Oppervlakteinfiltratie Ondergrondse infiltratie
aanleg door
Bouwheer Aannemer Leverancier infiltratiesystemen
overloop naar
Infiltratievoorziening Oppervlaktewater of gracht Riolering voor hemelwaterafvoer Gemengde riolering Motivering
B4 Vul hieronder de dimensionering van de infiltratievoorziening in infiltratiesnelheid (Kv (cm/h) infiltratiecapaciteit (l/h . m²) Infiltratieoppervlakte (m²) afvoerdebiet (l/h x 100 m²) buffervolume (l) aangesloten dakoppervlakte
Subsidieaanvraag hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening - pagina 3 van 5
Bewezen kosten C1
Vul hieronder de installateur van de hemelwaterinstallatie in installatie door
Bouwheer Aannemer: Leverancier regenwaterinstallaties:
C2
Vul hieronder de bewezen kosten van mogelijke onderdelen regenput pomp leidingen filters werkuren andere
totaal kosten (excl. BTW)
Ondertekening D1 Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
DEEL II: GEGEVENS GEMEENTELIJKE CONTROLEUR Algemene gegevens van de controleur D1
Vul hieronder de gegevens in van de gemeentelijke controleur voornaam en familienaam functie bestuur GEMEENTEBESTUUR DESTELBERGEN straat en nummer Dendermondesteenweg 430 postnummer en gemeente 9070 DESTELBERGEN telefoonnummer e-mailadres
D2
Vul hieronder de gegevens betreffende de afspraak voor de uitvoering van de controle datum controle
dag
maand
jaar
Subsidieaanvraag hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening - pagina 4 van 5
Ondertekening E1 Ik bevestig dat na controle ter plaatse alle gegevens in dit formulier juist werden bevonden datum
dag
maand
jaar
handtekening
DEEL III: GEGEVENS DIENST LEEFMILIEU Nazicht volledigheid van het dossier F1 Controleer of volgende documenten bij dit formulier zijn gevoegd Subsidieaanvraagformulier ondertekend door de aanvrager Indien van toepassing kopij van de stedenbouwkundige vergunning Factuur van de gemaakte kosten
Berekening van de subsidies F2 Duid hieronder de verschillende aftappunten voor hemelwater aan aftappunten
WC of wasmachine (60% van de susidie) WC en wasmachine (80% van de subsidie) WC, wasmachine en bijkomend aftappunt hemelwater (100% van de subsidie) andere:
F3 Duid hieronder de op de infiltratievoorziening aangesloten oppervlakte in aangesloten dakoppervlakte aangesloten verharde oppervlakte totaal aangesloten verharde oppervlakte
(oppervlakte x 5 EUR; maximaal 250 EUR)
F4 Bedrag van de bewezen kosten kosten hemelwaterinstallatie (excl. BTW) kosten infiltratievoorziening (excl. BTW) F4 Berekening subsidies subsidie hemelwaterinstallatie subsidie infiltratievoorziening
DEEL IV: SLOTBEPALINGEN Meer informatie? G1 Voor meer informatie kan je contact opnemen met de dienst Leefmilieu. De contactgegevens van de dienst vindt je vooraan dit aanvraagformulier.
Privacywaarborg G2 Bij de verwerking van de hier verzamelde gegevens houdt het gemeentebestuur rekening met de geldende regelgeving over de bescherming van de privacy.
Subsidieaanvraag hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening - pagina 5 van 5