AANVRAAG VAN TOELAGE VOOR HERGEBRUIK HEMELWATER EN / OF INFILTRATIEVOORZIENING Indien het een huurwoning betreft moet de eigenaar deze aanvraag mee ondertekenen. Basis: toelagereglement door de gemeenteraad goedgekeurd op 30 december 2013 aangaande de aanleg van een hemelwaterinstallatie en/of infiltritatievoorziening vanaf het dienstjaar 2014.
1 Gegevens over de aanvrager Vul de gegevens in van de aanvrager (natuurlijk persoon, school of sociale huisvestingsmaatschappij) naam en voornaam of naam instelling straat, nummer en bus postcode en gemeente telefoon- of gsm-nr. e-mailadres bankrekeningnr. IBAN rijksregisternummer de aanvrager is
□ eigenaar van het gebouw □ huurder van het gebouw (de eigenaar moet mee ondertekenen)
Vul de gegevens in van de eigenaar als het een huurwoning betreft naam en voornaam straat, nummer en bus postcode en gemeente rijksregisternummer telefoon- of gsm-nr. e-mailadres
Vul de gegevens in over het gebouw straat, nummer en bus postcode en gemeente
2300 Turnhout
bouwjaar het gebouw staat in
het betreft een dakoppervlakte volledig aangesloten
□ gesloten bebouwing □ half open bebouwing □ open bebouwing □ nieuwbouw □ hernieuwbouw □ bestaande woning O ja O nee
Vul deze gegevens in als het gaat over een hemelwaterinstallatie horizontale dakoppervlakte (in m²) volume hemelwaterput (in m³)
aansluiting
□ □ □ □
wc wasmachine buitenkraan andere:
overloop naar
□ □ □ □
infiltratievoorziening oppervlaktewater of gracht hemelwaterafvoerleiding gemengd rioleringsstelsel
Aanvraag van toelage voor hergebruik hemelwater en/of infiltratievoorziening
2/5
Vul deze gegevens in als het gaat over een infiltratievoorziening is deze de overloop van een hemelwaterinstallatie
O ja (ga direct naar vraag 4) O nee (vul ook vraag 2 en 3 in)
aangesloten dakoppervlakte (in m²) afgekoppelde verharde oppervlakte andere dan het dak (in m²) type infiltratie
aanleg gebeurde door
overloop naar
□ oppervlakte-infiltratie □ ondergrondse infiltratie □ bouwheer □ leverancier infiltratiesysteem □ oppervlaktewater of gracht □ hemelwaterafvoerleiding □ gemengd rioleringsstelsel
dimensionering infiltratiesnelheid Kv (cm/h) infiltratiecapaciteit (l/h/m²) infiltratieoppervlakte (m²) afvoerdebiet (l/h/100 m²) buffervolume (l) voldoet de dimensionering aan T=1 jaar?
O ja O nee
Aanvraag van toelage voor hergebruik hemelwater en/of infiltratievoorziening
3/5
2 Bewijsstuk(ken) Bij dit aanvraagformulier dient bewijs geleverd te worden dat de installatie effectief werd uitgevoerd.
Voeg bij dit formulier -
Situatietekening van de installatie Aankoopfactuur en indien van toepassing een factuur of bewijs van installatiekosten Kopie van de stedenbouwkundige aanvraag
3 Ondertekening Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik alle gegevens in dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik verklaar dat ik kennis heb genomen van alle voorwaarden in het toelagereglement. datum handtekening
naam en voornaam
Eigenaar van het gebouw indien verschillend van de aanvrager. datum handtekening
naam en voornaam
Aanvraag van toelage voor hergebruik hemelwater en/of infiltratievoorziening
4/5
4 Aan wie bezorgt u dit formulier? Bezorg dit formulier, samen met eventuele bijlagen, aan de milieudienst Campus Blairon 200 2300 Turnhout 014 44 33 28
[email protected]
5 Wat gebeurt er verder met uw aanvraag? De milieudienst onderzoekt aan de hand van alle bewijsstukken of u in aanmerking komt voor de toelage. Het is mogelijk dat bijkomende informatie wordt opgevraagd. Er zal een plaatsbezoek worden afgelegd na afspraak. Als het verslag gunstig geëvalueerd wordt, zal de premie worden uitbetaald op het doorgegeven rekeningnummer.
6 Vak voorbehouden aan de administratie dossiernummer opmerkingen
datum goedkeuring college datum plaatsbezoek
Aanvraag van toelage voor hergebruik hemelwater en/of infiltratievoorziening
5/5
