of infiltratievoorziening

Subsidieaanvraag hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening Ontvangstdatum Gemeentebestuur Destelbergen Dienst Leefmilieu Dendermondesteenweg 430, 9070 DESTELBERGEN Tel. 09 218 92 60 – Fax 09 228 06 34 E-mail: [email protected] Website: www.destelbergen.be

(formulier versie 10/02/2011)

Waarvoor dient dit formulier? Wie een hemelwaterinstallatie voorziet bij de verbouwing van een woning of bij een nieuwbouwwoning die niet onderworpen is aan de gewestelijke stedenbouwkundige verordening inzake hemelwaterputten, infiltratievoorzieningen, buffervoorzieningen en gescheiden lozing van afvalwater en hemelwater (van kracht sinds 01/02/05) kan een subsidie aanvragen. Om het de aanvrager van de premie en de gemeentelijke controleur het gemakkelijker te maken, heeft het gemeentebestuur dit aanvraagformulier opgesteld. Het formulier bundelt alle gegevens die betrekking hebben op aanvrager en alle relevante informatie over de hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening. Wie vult dit formulier in? Deel I van het formulier moet ingevuld worden door de aanvrager van de subsidie. Deel II wordt ingevuld door de gemeentelijke controleur. Deel III wordt ingevuld door de dienst Leefmilieu. Wil je dit formulier liever digitaal invullen? Je kan dit formulier ook per e-mail ontvangen. Stuur daarvoor een e-mail naar bovenstaand e-mailadres. Wat gebeurt er met het formulier nadat het is ingevuld en ingediend? Van zodra het formulier correct ingevuld onze diensten bereikt: -

principiële beoordeling van de subsidieaanvraag door de dienst Leefmilieu; een schriftelijke bevestiging van de beoordeling met een vraag tot afspraak voor een plaatsbezoek; een controle van de installatie door de gemeentelijke controleur; beslissing over het dossier door het College van Burgemeester en Schepenen; een schriftelijke bevestiging van de beslissing van het College van Burgemeester en Schepenen met een vermelding van het te verwachten subsidiebedrag.

DEEL I: GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Algemene gegevens van de aanvrager en het bouwproject A1

Vul hieronder jouw persoonlijke gegevens in. aanspreektitel

de heer

mevrouw

voornaam en familienaam juridisch statuut straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer e-mailadres rekeningnummer

Subsidieaanvraag hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening - pagina 1 van 5

A2 Vul hieronder de locatie van de installatie in indien die verschillend is van het adres van de aanvrager voornaam en familienaam straat en nummer postnummer en gemeente A3 Vul hier de aard van de werken in aard van de werken

installatie in een bestaande woning (ga door naar vraag B1) installatie bij een verbouwde* woning (ga door naar vraag A4) installatie bij een nieuwbouwwoning (ga door naar vraag A4) installatie bij een herbouwde woning (ga door naar vraag A4)

* Volgens het decreet op de Ruimtelijke Ordening wordt als verbouwing een bouwproject beschouwd waarbij minstens de volgende elementen werden behouden: − 60% van de buitenmuren; − de dakvorm; − het aantal bouwlagen. Wanneer een veronderstelde verbouwing niet aan deze voorwaarden voldoet gaat het dus om herbouw en komt men niet in aanmerking voor een gewestelijke subsidie.

A4 Vul hier de gegevens van de stedenbouwkundige vergunning in indien deze werken werden vergund (indien de werken niet niet vergunningsplichtig zijn, ga naar vak B1) naam aanvrager datum vergunning

dag

maand

jaar

dossiernummer vergunning A5 Vul hieronder bijkomende informatie over uw verbouwing in grootte van het bouwperceel uitbreiding dakoppervlakte (m²) A6 Vul hieronder bijkomende informatie over uw nieuwbouwwoning in grootte van het bouwperceel volledige dakoppervlakte (m²) A7 Vul hieronder bijkomende informatie over uw herbouwde woning in grootte van het bouwperceel volledige dakoppervlakte (m²)

Gegevens over de installatie B1

Vul hieronder het hoofdgebruik van de installatie in hemelwaterput datum in gebruikname

B2

dag

infiltratievoorziening

maand

jaar

Vul hieronder de informatie over uw hemelwaterinstallatie in volledige dakoppervlakte aangesloten dakoppervlakte motivering indien niet volledig aangesloten

volume hemelwaterput (liter)*


Aansluitingen op

WC Wasmachine Buitenkraan Andere:

overloop naar

Infiltratievoorziening Oppervlaktewater of gracht Riolering voor hemelwaterafvoer Gemengde riolering Motivering

Bijvulinstallatie

Automatisch Manueel Geen

Opschrift 'GEEN DRINKWATER' Installatie conform Code van Goede Praktijk**

Aanwezig

Niet aanwezig

Conform

Niet conform Code van goede praktijk

* De dimensionering van de hemelwaterput hangt af van de aangesloten dakoppervlakte en dient in overeenstemming te zijn met het subsidiereglement dd. 19/06/2008 ** Volgens de Code van goede praktijk voor hemelwaterputten en infiltratievoorzieningen mag géén rechtstreeks contact zijn tussen de hemelwaterleiding en de drinkwaterleiding. Meer info op www.waterloketvlaanderen.be.

B3 Vul hieronder de informatie over uw infiltratievoorziening in als overloop van hemelwaterinstallatie volledige dakoppervlakte

Als overloop

Als volwaardige infiltratievoorziening

aangesloten dakoppervlakte aangesloten verharde oppervlakte (geen dak) type infiltratie

Oppervlakteinfiltratie Ondergrondse infiltratie

aanleg door

Bouwheer Aannemer Leverancier infiltratiesystemen

overloop naar

Infiltratievoorziening Oppervlaktewater of gracht Riolering voor hemelwaterafvoer Gemengde riolering Motivering

B4 Vul hieronder de dimensionering van de infiltratievoorziening in infiltratiesnelheid (Kv (cm/h) infiltratiecapaciteit (l/h . m²) Infiltratieoppervlakte (m²) afvoerdebiet (l/h x 100 m²) buffervolume (l) aangesloten dakoppervlakte


Bewezen kosten C1

Vul hieronder de installateur van de hemelwaterinstallatie in installatie door

Bouwheer Aannemer: Leverancier regenwaterinstallaties:

C2

Vul hieronder de bewezen kosten van mogelijke onderdelen regenput pomp leidingen filters werkuren andere

totaal kosten (excl. BTW)

Ondertekening D1 Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld datum

dag

maand

jaar

handtekening

voor- en achternaam

DEEL II: GEGEVENS GEMEENTELIJKE CONTROLEUR Algemene gegevens van de controleur D1

Vul hieronder de gegevens in van de gemeentelijke controleur voornaam en familienaam functie bestuur GEMEENTEBESTUUR DESTELBERGEN straat en nummer Dendermondesteenweg 430 postnummer en gemeente 9070 DESTELBERGEN telefoonnummer e-mailadres

D2

Vul hieronder de gegevens betreffende de afspraak voor de uitvoering van de controle datum controle

dag

maand

jaar


Ondertekening E1 Ik bevestig dat na controle ter plaatse alle gegevens in dit formulier juist werden bevonden datum

dag

maand

jaar

handtekening

DEEL III: GEGEVENS DIENST LEEFMILIEU Nazicht volledigheid van het dossier F1 Controleer of volgende documenten bij dit formulier zijn gevoegd Subsidieaanvraagformulier ondertekend door de aanvrager Indien van toepassing kopij van de stedenbouwkundige vergunning Factuur van de gemaakte kosten

Berekening van de subsidies F2 Duid hieronder de verschillende aftappunten voor hemelwater aan aftappunten

WC of wasmachine (60% van de susidie) WC en wasmachine (80% van de subsidie) WC, wasmachine en bijkomend aftappunt hemelwater (100% van de subsidie) andere:

F3 Duid hieronder de op de infiltratievoorziening aangesloten oppervlakte in aangesloten dakoppervlakte aangesloten verharde oppervlakte totaal aangesloten verharde oppervlakte

(oppervlakte x 5 EUR; maximaal 250 EUR)

F4 Bedrag van de bewezen kosten kosten hemelwaterinstallatie (excl. BTW) kosten infiltratievoorziening (excl. BTW) F4 Berekening subsidies subsidie hemelwaterinstallatie subsidie infiltratievoorziening

DEEL IV: SLOTBEPALINGEN Meer informatie? G1 Voor meer informatie kan je contact opnemen met de dienst Leefmilieu. De contactgegevens van de dienst vindt je vooraan dit aanvraagformulier.

Privacywaarborg G2 Bij de verwerking van de hier verzamelde gegevens houdt het gemeentebestuur rekening met de geldende regelgeving over de bescherming van de privacy.


of infiltratievoorziening

Recommend Documents