Ošetřovatelská kazuistika nemocného s akutní pankreatitidou

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Ustav teorie a praxe ošetřovatelství

Závěrečná bakalářská práce

Ošetřovatelská kazuistika nemocného s akutní pankreatitidou

Eva Broučková Bakalářské studium ošetřovatelství - kombinované květen 2006

Vedoucí práce: PhDr. Hana Horová

Obsah: 1. Úvod 2. Klinická část 2.1 Charakteristika onemocnění 2.2 Základní informace o nemocném 2.3 Lékařská anamnéza 2.4 Lékařské diagnózy 2.5 Diagnosticko-terapeutická péče 2.6 Stručný průběh hospitalizace 3. Ošetřovatelská část 3.1 Ošetřovatelská anamnéza 3.1.1 Základní potřeby 3.1.2 Psychosociální potřeby 3.2 Ošetřovatelské diagnózy 3.3 Plán ošetřovatelské péče 3.4 Edukace 3.5 Závěr a ošetřovatelská prognóza 4. Použitá literatura a ostatní zdroje 5. Přílohy

I.Úvod

Na jednotce intenzivní péče interního oddělení pracuji 4 roky. Naše oddělení je zaměřeno především na péči o nemocné s problémy výživy. Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala pacienta s akutní pankreatitidou hlavně pro závažnost tohoto onemocnění, která je dána velmi variabilní etiologií, náročnou diagnosticko - terapeutickou péčí, možností vzniku různých komplikací a problematickým odhadem prognózy. Tím je dána i náročnost ošetřovatelské péče o nemocného s tímto onemocněním. Pro kazuistiku jsem si záměrně vybrala pacienta, u kterého se jednalo o prvozáchyt akutní pankreatitidy, aby byla patrná změna, kdy člověk z plného zdraví onemocní závažnou nemocí přinášející řadu ošetřovatelských problémů, ať už z oblasti somatických, tak i z oblasti psychosociálních potřeb.

3

2.Klinická část 2.1 Charakteristika onemocnění

Akutní pankreatitida

Charakteristika Akutní

pankreatitida je zánět slinivky

břišní charakterizovaný

edémem

a zánětlivými změnami a provázený náhle vzniklou krutou abdominální bolestí. Pro pokročilé těžké onemocnění je navíc typická nekróza parenchymu s hemoragiemi a dále s nekrózami peripankreatické tukové tkáně (Balserovy nekrózy). Akutní pankreatitida je časté onemocnění. Incidence je udávána v rozmezí 4,8 - 24,2 onemocnění na 100 000 obyvatel. Predisponující faktory Mezi

predisponující

faktory

patří

strukturální

abnormality

duodenální

(divertikly, postižení duodena Crohnovou chorobou), biliární (cysty choledochu, sklerozující cholongitida), papilární (dysfunkce Oddiho svěrače) a pankreatické (anulární pankreas, pankreas divisum). Některé léky jsou považovány za etiologické agens, jiné za predisponující moment. Mezi další predisponující faktory patří obezita, diabetes

mellitus,

těhotenství,

hypothyreóza,

nefrotický

syndrom,

vaskulární

onemocnění (vaskulitidy, systémový lupus erythematodes), popáleniny, cystická fibróza a některé toxiny. Akutní pankreatitida byla popsána jako komplikace totální parenterální

výživy

obsahující

tukové

emulze

(avšak

pouze

u

těhotných

a u nemocných s Crohnovou chorobou, ne u jiných indikací dlouhodobé parenterální výživy).

Etiologie a patogeneze Přes mimořádné výzkumné úsilí není etiopatogeneze akutní pankreatitidy beze zbytku objasněna. Důležitou úlohu při jejím vzniku hraje exokrinní sekrece pankreatu. Dojde к samonatrávení slinivky proteolytickým enzymem. Bezprostředním spouštěcím momentem je nejčastěji opulentní jídlo anebo alkoholový exces.

4

Hlavními etiologickými faktory jsou cholelitiáza (30-70% případů) a abúzus alkoholu (až 30% případů). Akutní pankreatitida může vzniknout po tupém traumatu břicha, po ERCP, po abdominálních operacích, vzácně při hyperparathyreóze a jako komplikace hyperlipidemické krize. Akutní pankreatitidou se může manifestovat časná fáze karcinomu pankreatu. Akutní pankreatitidu mohou indukovat některé léky (kortikosteroidy, azathioprin, diuretika - furosemid, thiazidy). U malé části akutních pankreatitid

(1-2%)

se

pravděpodobně

mohou

uplatnit

imunohepatologické

a alergické mechanismy. Vzácně je etiologické agens infekční. Akutní pankreatitida může být vyvolána očkováním proti spalničkám a zarděnkám. Zhruba v 10-20% případů

se

příčinu

akutní

pankreatitidy

nepodaří

identifikovat

(idiopatická

pakreatitida). Patogeneze akutní pankreatitidy zahrnuje tři procesy: - aktivace pakreatických enzymů a jejich uvolnění do intersticia slinivky - autodigesce parenchymu těmito aktivovanými enzymy - vstřebání aktivovaných enzymů a dalších působků do systémové

cirkulace

a toxické poškození řady specifických orgánů.

Klinický obraz Hlavním klinickým příznakem akutní pankreatitidy je krutá stálá bolest v nadbřišku, šířící se oběma směry do zad. Bolest je provázena

nevolností

a zvracením. Na počátku může být průjem, následně se rozvíjí subileózní stav nebo rozvinutý paralytický ileus. V objektivním nálezu je zřejmý dramatický obraz náhlé příhody, celkově těžký stav s hypovolémií a hrozícím šokem. U těžších stavů bývají známky peritoneálního dráždění, plynem rozepjatá klička transverza nebo tenkého střeva.

Mohou se objevit červenofialové skvrny na kůži kolem pupku nebo ve

slabinách. Již v časných fázích mohou být známky pleurální iritace, je zvýšená pohotovost ktrombózám. Mohou být změny na EKG. Dále mohou být přítomny zvýšené teploty a ikterus. Při nepříznivém průběhu se v další fázi rozvíjí známky orgánového selhání: oběhová nestabilita, renální selhání a respirační insuficience. Nepříznivou známkou je rozvoj diseminované intravaskulární koagulace a krvácení do trávicího ústrojí. Při příznivém průběhu se třetí nebo čtvrtý den obnovuje střevní pasáž, což se projeví jednorázovou vodnatou stolicí (mobilizace sekvestrované tekutiny do střeva).

5

Klasifikace a prognostická kritéria Až dosud žádný navržený klasifikační systém není optimální.

Původní

klasifikace pankreatitid (1. marseillská klasifikace z roku 1964) rozlišovala akutní, akutní recidivující, chronickou a chronickou relapsující pankreatitidu. Někteří autoři tuto klasifikaci dosud používají. Druhá marseillská klasifikace z roku 1984 člení pouze akutní a chronickou pankreatitidu. V současné době se pro klasifikaci akutní pankreatitidy nejčastěji používá Begerova (ulmská) klasifikace z roku 1985. Výhodou této klasifikace kromě jasného a snadného členění je i skutečnost, že reflektuje i klinický a prognostický aspekt. Tato klasifikace rozlišuje akutní edematózní pankreatitidu (zpravidla s lehkým klinickým obrazem a letalitou

1 - 2%) a akutní

nekrotizující pankreatitidu, a to bez nekróz, s pseudocystou, se sterilními nekrózami nebo s infikovanými nekrózami (letalita může dosáhnout až 60%). Atlantská klasifikace z roku 1992 doporučila ataku pankreatitidy považovat za akutní až do případného stanovení diagnózy chronické pankreatitidy. К posouzení tíže pankreatitidy a odhadu schémat.

V běžné

klinické

praxi

však

prognózy byla navržena řada

využívána

ve

větší

míře

nejsou.

К jednoduchému odhadu tíže akutní pankreatitidy většinou poslouží C-reaktivní protein v séru a oběhová nestabilita nemocného. Hodnoty amyláz v séru a v moči jsou zcela nevhodné pro posouzení tíže nebo prognózy akutní pankreatitidy. Přes

všechny

navržené

skórovací

systémy

a

prognózování

je

třeba

konstatovat, že akutní pankreatitida je velmi závažné onemocnění s nejistou prognózou a nepredikovatelnými časnými i pozdními komplikacemi.

Diagnostika Diagnóza je

založena

(v epigastriu, kolem pupku) a

na

náhle

vzniklé

prudké,

stálé

bolesti

břicha

alespoň trojnásobném vzestupu aktivity sérových

amyláz. Toto kritérium není zcela spolehlivé, jednak existují jiné stavy bolestí břicha s vysokými hodnotami amyláz, jednak i velmi těžká nekrotizující pankreatitida nemusí mít hodnoty amyláz zvýšeny. Proto v nejasných případech doplňujeme další laboratorní testy a zobrazovací vyšetření. Akutní biliární pankreatitida má zpravidla vyšší sérové hodnoty bilirubinu, laboratorní známky biliární obstrukce, popřípadě dilatované žlučové cesty při ultrazvukovém vyšetření. Odlišení od protrahované biliární koliky s přechodnou hyperamylazémií je mnohdy obtížné. laparotomován, je charakteristický nález Balserových nekróz.

6

Je-li nemocný

Diferenciální diagnóza Diagnostika akutní pankreatitidy

může být velmi obtížná.

Diferenciálně

diagnosticky je třeba odlišit jiné stavy náhle vzniklé bolesti břicha s vysokými aktivitami

sérových

amyláz,

zejména

perforovaný

peptický

vřed,

akalkulózní

cholecystitidu, akutní hnisavou cholangitidu, infarzaci nebo perforaci střeva. Také akutní apendicitida a mimoděložní těhotenství mohou mít vyšší sérové hodnoty amyláz. Méně často je třeba odlišovat jiné příčiny náhle vzniklé bolesti břicha bez elevace amyláz nebo hyperamylazémii bez bolestí nebo jen s malými subjektivními potížemi nemocného. Laboratorní diagnostiku může v prvních hodinách onemocnění

stěžovat

chylózní sérum. Ultrazvukové vyšetření bývá v časné fázi limitováno meteorismem, na CT vyšetření nemusí být morfologické změny v prvních hodinách ještě vyjádřeny. Proto je třeba všímat si i dalších průvodních jevů a známek. Nemocní s akutní pankreatitidou mohou mít kožní barevné změny, mají tendenci к rychlému rozvoji hypovolémie a typická je sekvestrace tekutin do třetího prostoru.

Terapie Akutní pankreatitida je urgentní, život ohrožující stav, proto musí být léčba zahájena bez prodlev, musí být intenzivní, vehementní a komplexní. Pacient je přijat na jednotku intenzivní péče, kde je možno monitorovat vitální funkce. Je nezbytné, aby byly pro případ potřeby dostupné endoskopické intervence, výpočetní tomografie a

invazivní

ultrazvukové

metody.

Prvotní

léčebná

opatření

zahrnují

kromě

hospitalizace nemocného identifikaci etiologie, odhad tíže choroby, identifikaci rizikových faktorů, zavedení centrálního žilního katétru a stanovení diagnostického a terapeutického algoritmu. U lehkých edematózních pankreatitid většinou postačí úprava hypovolémie a podání analgetik. Těžké pankreatitidy však vyžadují intenzivní komplexní

léčbu.

Úprava

hypovolémie

je

pro

osud

pacienta

nejdůležitější.

Sekvestrace tekutin do třetího prostoru (zejména do střevního lumen) je velká. U mladších a dosud zdravých nemocných se řídíme klinickým stavem a diurézou, u starších osob a nemocných s rizikem srdečního selhání z předávkování infúzemi je třeba měřit tlaky v plicnici v zaklínění (Swanovým-Ganzovým katétrem). Měření centrálního žilního tlaku je v takovéto situaci nespolehlivé. Vedle úpravy hypovolémie je třeba

provést

korekce

metabolických

poruch. V časné fázi těžké

akutní

pankreatitidy bývá porucha glukózové tolerance, někdy je třeba přechodně podávat

7

inzulín.

Léčba

bolesti

je

další

důležitou

součástí

terapie.

Podáváme

spasmoanalgetika a anodyna (fentanyl). Morfin je pro svůj efekt na Oddiho svěrač kontraindikován. Oxygenoterapie je standardní součástí komplexní léčby pacienta v těžkém stavu. К potlačení žaludeční, střevní a pankreatické exokrinní sekrece podáváme i.v. H 2 - blokátory, inhibitory protonové pumpy, somatostatin nebo jeho analogy (oktreotid). Nazogastrické odsávání je indikováno u neztišitelného zvracení, žaludeční atonie a vysokého ileu. Z antibiotik volíme ciprofloxacin nebo cefalosporiny třetí generace pro i.v. podání. Dříve doporučované podání tetracyklinových antibiotik se v současné době považuje za nevhodné. Nutriční podpora je důležitou součástí léčby. Akutní pankreatitida patří mezi stavy s extrémním hyperkatabolismem (klidový energetický

výdej může stoupnout

až o 70%!).

Úplnou

parenterální

výživu

zahajujeme po úpravě hypovolémie, zpravidla druhý nebo třetí den. Pokud je sérová koncentrace triacylglycerolů normální, může totální parenterální výživa obsahovat také tukové emulze. U lehkých forem akutní pankreatitidy obnovujeme perorální přívod potravy mezi 5. až 7. dnem. V druhé fázi těžkých akutních pankreatitid (zejména s komplikacemi - viz níže) po obnovení střevní pasáže může být zahájena enterální výživa nazojejunální sondou. Endoskopická léčba (urgentní ERCP) je indikována u akutní biliární pankreatitidy se zjevnými známkami biliární obstrukce. Je třeba ji provést v prvních 24 hodinách.

Peritoneální

laváž odstraní z dutiny

pakreatický exsudát a další toxické látky, přispěje к ekvilibraci poruch vnitřního prostředí. Velmi důležitá je těsná spolupráce gastroenterologa s chirurgem. Pokud je třeba chirurgická léčba, je velmi důležité její správné načasování. Chirurgická léčba v časné fázi těžké akutní pankreatitidy představuje odstranění nekrotických hmot (débridement)

a založení dostatečné

kapacitní drenáže

(s možností

laváží).

V minulosti byla zkoušena řada dalších terapeutických postupů, které jsou dnes opuštěné. V rekonvalescentní fázi po obnovení perorálního přívodu potravy podáváme substituční léčbu pankreatickými enzymy. U nemocných s cholelitiázou je indikována chirurgická anebo endoskopická léčba. К nejčastějším

chybám

v terapii

akutní

pankreatitidy

patří

podcenění

hypovolémie a nedostatečná infúzní terapie v úvodu onemocnění, u komplikovaných akutních

pankreatitid

přehlédnutí

počínajícího

chirurgický výkon.

8

renálního

selhání

a

opožděný

Komplikace a jejich terapie Komplikace akutní pankreatitidy je možno rozdělit na místní a systémové. Mezi místní komplikace patří sterilní a infikované nekrózy, pseudocysta, absces, biliární obstrukce, lokální krvácení, levostranná portální hypertenze, pankreatogenní ascites a pleuritida. Mezi systémové komplikace patří šok, sepse, multiorgánové selhání, diseminovaná intravaskulární koagulace, renální insuficience, respirační dysfunkce, poškození centrálního nervového systému (pankreatická encefalopatie amentně delirantní stavy), kardiovaskulární komplikace, krvácení do trávicího ústrojí, oční komplikace, nekrózy podkožního tuku a kostní změny. Nejasnosti panovaly v otázkách terminologie pankreatické tekutinové kolekce. Konference v Atlantě (1992) navrhla následující čtyři definice: - akutní tekutinová

kolekce: tekutiny v pankreatu

nebo jeho

blízkosti

bez

identifikovatelné stěny z granulační nebo fibrózní tkáně, - pseudocysta: kolekce pankreatické tekutiny opouzdřená neepitelizovanou stěnou. Pro její vznik je třeba 4 a více týdnů od vzniku akutní pankreatitidy, - pankreatický

absces:

opouzdřená

kolekce

hnisu (obsahující

malé

(žádné)

pankreatické nekrózy), - pankreatické nekróza: non-viabilní pankreatický parenchym (v typickém případě spojený s nekrózou peripankreatického tuku). Neměl by se tedy nadále užívat termín „infikovaná pseudocysta". Terapie komplikací se řídí typem a tíží vzniklé komplikace.

Prognóza Akutní pankreatitida je velmi závažné onemocnění. Letalita nekomplikované edematózní pankreatitidy je menší než 2%, letalita komplikované nekrotizující pankreatitidy s infikovanými nekrózami může dosáhnout 60% (a to i u mladých až dosud zdravých nemocných hospitalizovaných na špičkových pracovištích). (1.3)

Ošetřovatelská péče Obecně lze říci, že intenzita ošetřovatelské péče o nemocného s diagnózou akutní

pankreatitidy

závisí

na tíži stavu

a předpokládaném

vývoji

choroby

a koresponduje s naplánovaným diagnosticko - terapeutickým procesem. Mezi nejdůležitější úkoly sestry patří:

9

- sledování vzhledu a projevů nemocného - komunikace s nemocným, shromažďování informací o nemocném - sledování fyziologických funkcí, stavu vědomí, sledování příjmu a výdeje tekutin a dalších ukazatelů - plnění ordinací lékaře - spolupráce při diagnostických a terapeutických výkonech, příprava na jednotlivá vyšetření a ošetření po nich - odběry biologického materiálu, sledování a předávání výsledků - aktivní

ošetřovatelská

péče zaměřená

na

individuální

potřeby

nemocného,

ošetřovatelská péče formou ošetřovatelského procesu - péče o invazivní vstupy, ošetřování ran - péče o psychickou pohodu nemocného - spolupráce

s ostatními

členy zdravotnického

týmu -

fyzioterapeuti,

nutriční

terapeuti,... - vedení dokumentace - plán edukace nemocného, spolupráce s rodinou

Edukace Akutní pankreatitida je jednou z možných příčin nedostatečnosti funkce pankreatu. Tím se rozumí nedostatečná sekrece pankreatické šťávy a enzymů v nich obsažených. V některých případech může dojít к postižení vnitřně sekretorické funkce, se vznikem poruchy tolerance glukózy nebo přímo cukrovky. Při

nedostatečnosti

zevně

sekretorické

funkce

pankreatu

dochází

к nedostatečnému rozkladu jednotlivých živin, ve stolici zůstávají polysacharidy, tuky a bílkoviny. Stolice je průjmovitá, při vyšetření v ní lze zjistit zbytky nestrávené potravy. Zároveň dochází к omezenému vstřebání látek s následnou malnutricí. Dojde-li к poruše trávení tuků, vzniká

nejen

hubnutí,

ale také nedostatečné

vstřebávání látek v tucích rozpustných. Jedná se především o vitamíny (A,D,E,K). Vápník se váže na tuky a jeho nedostatek v těle vede к osteoporóze. Nedostatečně jsou vstřebávány také další látky, kromě cukrů a bílkovin i vitamín B12, vitamín C, stopové prvky (kobalt, zinek a měď). Nejdůležitější oblastí pro edukaci nemocného je dieta. Po zklidnění zánětu, kdy je potrava zcela vyloučena a pacient je živen pouze nitrožilně nebo pomocí enterální sondy, začíná pacient nejprve popíjet tekutiny. Poté se pomalu přidává 10

lehce stravitelná strava s přísným omezením tuků. Stravu je třeba

postupně

upravovat ve vazbě na stravovací možnosti a aktuální zdravotní stav pacienta. Pokud se funkce slinivky upraví к normě, pacient přechází na dietu s omezením tuků (označována také jako žlučníková). Jejím základem je vyloučení přepalovaných tuků, prorostlého masa, nadýmavé potravy, např. čerstvé zeleniny, luštěnin, čerstvého pečiva. Sám pacient si musí vyzkoušet po malých dávkách, jaké potraviny a pokrmy bude tolerovat. Přičemž by to měla být strava energeticky plnohodnotná. Základem by měly být sacharidy a to především složené (škroby). Pokud dojde к rozvinutí cukrovky, je nutné příjem cukrů pečlivě kontrolovat podle hladiny krevního cukru. Neznamená to, že u pacientů s cukrovkou nutně snižujeme přísun sacharidů, ale záleží vždy na tom, zda je nutné, aby pacient zvýšil či udržoval hmotnost na stejné úrovni. Jídla by měla být podávána spíš v menším porcích a potrava by měla být řádně rozžvýkána. Jídlo by nemělo být ani příliš horké ani studené. Omezeno by mělo být i kořenění jídel, pití kávy a silného čaje. Podávání tekutin by mělo být odděleno od podávání tuhých potravin. Množství tuků se pohybuje podle tíže zánětu, přednost by měly mít rostlinné tuky v čerstvé formě. Množství bílkovin závisí na nutričním stavu pacienta, přednost mají lehce stravitelné bílkoviny, především mléčné výrobky, libové maso, drůbež a ryby. Pokud к dostatečné výživě pacienta nestačí dieta, kterou pacient toleruje, je nutné přidat výživové doplňky do stravy, eventuelně pacienta živit doplňkovou enterální výživou. Často je třeba dodávat pankreatické enzymy a při cukrovce dodávat inzulín. Součástí diety je i naprosté vyloučení alkoholu. Nepovoluje se ani víno či pivo. Pokud má nemocný problémy s alkoholem, je vhodné protialkoholní léčení, které často vyžaduje resocializaci a tedy spolupráci s příslušnými institucemi. К dalším doporučením patří i omezení kuřáctví, ať už se jedná o aktivní kouření tabákových výrobků nebo pasivní pobyt v prostředí kuřáků. Edukace je nezbytnou součástí terapeutického procesu u nemocného s akutní pankreatitidou v rekonvalescentní fázi nebo při mírnějších formách této nemoci. Na edukaci se podílí celý zdravotnický tým, přičemž prvotní informace by měla vzejít od lékaře,

na

kterého

by

měla

navazovat

spolupráce

nutričních

terapeutů

a ošetřovatelského personálu. Nezbytná je spolupráce ze strany nemocného, popř. i zájem ze strany rodiny spolupodílet se na tomto procesu. Edukace je zaměřena především na spolupráci v léčebné režimu a minimalizaci možných příčin pro znovuvzplanutí této choroby. 11

Během ošetřování i samotné edukace nesmíme opomíjet psychickou pohodu nemocného. Léčba může být dlouhodobá, možný je i zvrat v chronicitu onemocnění a to může nemocného psychicky vyčerpávat. Je proto nutné sledovat i psychický stav pacienta,

přistupovat к jeho potřebám individuálně, respektovat jeho projevy,

snažit se s ním i jeho rodinou navázat vhodný kontakt pro vzájemnou spolupráci a hledat přiměřené způsoby relaxace a vhodné činnosti pro volný čas. (4,6)

2.2 Základní informace o nemocném Pan Ing. Š. byl přeložen na jednotku interní intenzivní péče z chirurgické jednotky intenzivní péče pro akutní pankreatitidu dne 29. 11. 2005. O pana Ing. Š. jsem se starala od 29. 11. 2005 do 3. 12. 2005. O spolupráci jsem ho požádala hned v den přijetí a pan Ing. Š. neměl námitek. Posléze jsem navázala kontakt i s rodinou nemocného.

Osobní údaje Oslovení: Pan Ing. Š. Rok narození: 1949 Trvalé bydliště: Praha Pojišťovna: Všeobecná zdravotní Vzdělání: vysokoškolské Povolání: dříve finanční poradce, nyní bezpečnostní technik (částečný úvazek) Národnost: česká Stav: rozvedený Kontakt: přítelkyně paní K.

2.3 Lékařská anamnéza Nynější onemocnění: Přeložen po domluvě z chirurgické jednotky intenzivní péče, kde hospitalizován od 23. 11. pro první ataku akutní pankreatitidy. Udává náhle vzniklé bolesti břicha, bez zvracení, neguje abusus alkoholu a dietní chybu. Dříve obtíže se slinivkou neměl. Na chirurgii léčen konzervativně s antibiotiky. Zavedena nasojejunální sonda zaplaváním, epidurální katétr pro silné bolesti břicha.

12

Somatický

nález:

Při

vědomí,

kardiopulmonálně

kompenzovaný,

eupnoe,

anikterický, acyanotický, iucidní, zabíhavý - nelze vyloučit zkreslení anamnestických údajů, dif. bolesti břicha nad pupkem, 1. Orientační neurologický nález: zornice isokorické, ameningeální, bez lateralizace, 2. Hlava: jazyk a rty suché, nepovleklé, uzliny nehmatné, 3. Krk: thyr. nehmatné, karotidy bez šelestu, 4. Hrudník: ventilace dýchání bilaterálně s chrůpky bazálně, krepitus dif., 5. Oběh: akce srdeční pravidelná frekvence 96/min., TK 125/70, bez šelestů, 6. Břicho: nad niv., napjaté, vzedmuté, meteoristický poklep, peristaltika +, játra a slezinu nehmatám, Tapottemen negativní bilaterálně, 7. Končetiny: bez otoků a známek zánětu.

Invazivní vstupy: kontinuální epidurální katétr (28. 11), nasogastrická

sonda

(23. 11), nasojejunální sonda (28. 11), permanentní močový katétr (č.16, 23. 11), centrální žilní katétr (trojcestný vs. Truncus brachiocephalicus, 23. 11)

EKG: sinusový rytmus, pravidelný fr. 108/min, ZV 4, PQ 0,14, QRS 0,09, ST-T iso, bez akutních ložiskových změn

Anamnéza: U nás poprvé. Osobní anamnéza: s ničím se neléčí, sledování interních onemocnění neguje, úrazy a operace 0, běžné dětské nemoci. Rodinná anamnéza: otec v 71 letech stářím, matka v 68 letech stářím, bratr zdráv. Psychosociální anamnéza: finanční poradce, přivydělává si jako bezpečnostní technik, rozvedený, žije s přítelkyní, dvě děti zdravé.

AA: neudává Farmakologická anamnéza: 0 Abusus: kouří 10-20 cigaret denně od 41 let, pivo v průměru 3 denně, někdy tvrdý alkohol.

2.4 Lékařské diagnózy Akutní pankreatitida nejasné etiologie -toxonutritivní? Obezita Nikotinismus

13

2.5 Diagnosticko - terapeutická péče 2.5.1 Fyziologické funkce

Fyziologické funkce byly u pacienta sledovány téměř nepřetržitě, byl napojen na monitor. Hodnoty základních fyziologických funkcí jsou na našem oddělení zapisovány do dokumentace denního záznamu při stabilizaci stavu po jedné hodině. V následující tabulce je uvedeno rozmezí hodnot fyziologických funkcí v jednotlivých dnech, kdy jsem pacienta ošetřovala.

DATUM

TK

TF/min

Sat. 0 2

TT/C°

29. 11.

130-165/85-100

90-110

93-96%

37,0-37,8

30. 11.

140-180/75-100

80-110

95-99%

37,1-37,6

1. 12.

135-165/75-90

75-105

95-99%

36,5-38,0

2. 12.

125-160/60-90

70-100

95-99%

36,5-38,5

3. 12.

125-155/70-90

75-95

97-99%

36,5-38,0

Dále byl u pacienta denně měřen centrální žilní tlak. Pohyboval se v rozmezí od +4 do +12 cm vodního sloupce. Od druhého dne byl měřen nitrobřišní tlak cestou PMK, hodnoty kolísaly od +12 do +17 cm vodního sloupce. Na našem oddělení také sledujeme podle možností hmotnost pacientů v pravidelných intervalech dle přání lékaře. Hmotnost Ing. Š. se během těchto pěti dní výrazně neměnila. Pohybovala se kolem 105 kg, přičemž výška byla 185 cm.

Stav vědomí

Při příjmu byl pacient při vědomí, plně orientován, snažil se spolupracovat, ale jeho psychomotorické tempo bylo zpomaleno zřejmě již stávající analgosedací. Na některé

otázky

nedokázal

konkrétně

odpovědět,

snažil

se

vyhnout

tématu.

O přechodných amentních a delirantních stavech v nočních hodinách byla již zmínka v překladové zprávě z chirurgie. Na našem oddělení se tyto stavy opakovaly i přes zavedenou terapii, ale pacient se dal snadno uklidnit během rozhovoru.

14

2.5.2 Laboratorní vyšetření

Biochemické vyšetření:

DATUM Glykémie Urea Kreatinin K.močová Na К Cl Ca P Fe Transferin Bilirubin ALT AST ALP GMT AMS-S AMS-U CRP Bílkovina Albumin Prealbumin Triglyceridy Cholesterol Ferritin

29. 11. 17:00 9,8 7,5 102 145 3,4 100 2,23 1,07

25 0,55 0,71 1,40 3,21 0,82 1,80 374 30,9

Z biochemických

30. 11. 7:00 15,1 7,1 79 275 146 4,2 109 2,18 0,78 5,8 1,5 42 1,40 2,51 2,6 11,43 2,06 264,6 61 29,6 0,04 3,4 3,0 >2000

vyšetření

1. 12. 7:00

2. 12. 7:00 8,1 7,4 80 244 141 3,6 108 2,09 1,40 6,8 1,30 32 1,86 1,67 2,60 13,07 1,39 3,4 200,1 59 26,4 0,06 3,5 3,4 >2000

6,0 79 143 3,8 110 2,14 1,23

45 2,26 2,8 2,9 16,79 1,46 3,4 154,7

byly

patrné

3. 12. 7:00 6,7 77 141 4,2 110

1,58 10,80 275,4

vysoké

hodnoty

NORMA 3,7-6,4 mmol/l 2,5-8 mmol/l 60-110 Mmol/l 160-350 pmol/l 137-144 mmol/l 3,6-4,9 mmol/l 97-108 mmol/l 2,2-2,6 mmol/l 0,6-1,65 mmol/l 4,0-30,0 pmol/l 2,0-3,4 g/l 5,0-20 Mmol/l 0,25-0,75 umol/l 0,3-0,75 umol/l 0,6-2,6 umol/l 0,1-0,9 jjmol/l 0,22-0,88Mkat/l 0,0-5,8|jkat/l 0,0-3,0 mg/l 65-82 g/l 36-53 g/l 0,18-0,4 g/l 0,7-1,9 mmol/l 3,6-5,2 mmol/l 13-660 ug/i

amyláz,

CRP

potvrzující diagnózu akutní pankreatitidy. Dále byly sledovány především hodnoty iontů (přičemž kalium bylo hrazeno v infůzní terapii), hodnoty urey a kreatininu pro zhodnocení renálních funkcí, hodnoty jaterních testů, hodnoty kalcia a fosforu a další elementy pro nutriční screening. Patologické hodnoty jsou v tabulce zvýrazněny tučně. Glykémie byla kontrolována několikrát denně pomocí glukometru a podle zjištěných hodnot byla korigována dávka kontinuálně podávaného inzulínu.

15

Astru p:

DATUM P-PH p-pC0 2 p-p0 2 p-Base Exces p-akt.HC0 3 p-stand.HC0 3 p-sat.0 2 *

1. 12. 7:00 7,480 4,39 7,55 2,0 24,20 26,00 91,3% kapilára

2. 12. 7:00 7,470 4,30 7,77 0,8 23,10 24,90 91,7% artérie

NORMA 7,36-7,44 logmolc 4,8-6,4 kPa 9,5-14,0 kPa -2,3-2,3 mmol 20,10-26,0 mmol 20,10-26,0 mmol 95,0-98,5%

Ve vyšetření krevních plynů byly mírné odchylky od normy.

Hematologické vyšetření:

FW: 30. 11. - 58/90, 2. 12,- 86/98

DATUM

NORMA

Leuko Ery

29. 11. 17:00 23,7 4,40

30. 11. 7:00 24,1 4,13

1. 12. 7:00 29,2 4,18

2. 12. 7:00 27,1 3,97

3. 12. 7:00 25,2 3,88

3,9-10,0x10 a /l 3,6-5,9x10 12 /l

Hb

140

139

139

136

130

120-172g/l

Htk

0,443

0,408

0,408

0,393

0,381

0,34-0,5

Obj.Ery

100,7

98,7

97,7

99

98,1

84-105fl

b.konc.

0,32

0,34

0,34

0,35

0,34

0,3-0,37

Trombo

264

265

309

284

290

150-400x10 y /l

V krevním obraze byla patrná leukocytóza přetrvávající po celou dobu mého ošetřování a spolu s vysokými hodnotami sedimentace svědčila pro probíhající zánět.

Koagulační vyšetření: 29.11.:

Quick 12,6s

NORMA:

10,5-13,5s

INR 1,1

0,9-1,26s

APTT 31,2s

25-35S

Koagulační parametry byly v normě. 16

Moč chemicky a sediment: DATUM Г pH Bílkovina Glukóza Ketolátky Urobilinogen Bilirubin Krev Sed. - ery Sed. - leuko Sed. - epitelie Sed. - válce Sed. - bakterie

30. 1 1 . - 7 : 0 0 8 0 2 0 2 0 4 496 11 2/0 Neg. 556

2. 1 2 . - 7 : 0 0 6 0 0 0 0 0 0 -

-

-

-

-

NORMA 5-7 0 0 0 0 0 0 0-2 0-4 0 0 0-3500

2.5.3 Diagnosticko - terapeutické výkony:

Nativní snímek břicha a subfrenií 23.11 (z chir.): Přesvědčivé volné PP není patrno - vzhledem ke krátkému časovému odstupu od začátku klinických obtíží je v případě konzultace postupu vhodná kontrola v kratším časovém odstupu (za 1-2 hodiny). Ultrasonografie břicha 23. 11 (z chir.): Steatóza jater. V.s. cholecystolithiáza. Malé množství tekutiny na přední renální fascii vlevo jako možná nepřímá známka akutní pankreatitidy. Vlastní pankreas kompletně překryt pneumatosou. Skiagrafie hrudníku na lůžku 23.11 (z chir.): Plicní křídla rozvinuta, přehledný parenchym bez čerstvých ložiskových změn. Zmnožená kresba hilová bilaterálně, bránice výše uložena, hladká, KF úhly volné. Stín srdce a mediastina jsou rozšířeny v.s. jen polohou vleže. CŽK zaveden přes véna jugularis interna vpravo do véna cava superior. Ultrasonografie břicha 24.11 (z chir.): Ve srovnání s vyšetřením z 23. 11 progrese množství tekutiny, dnes na obou renálních fasciích, v omentální burze a mezi kličkami v pravém podbřišku. Skiagrafie hrudníku 29.11: Ve srovnání s 23. 11 přetrvává na snímku vleže značně vysoký stav bráničních kopulí. Nasojejunální sonda smotaná v jícnu. Centrální žilní katétr má stejné uložení, končí v pravé síni. Přetrvávají široké hily, v.s. jen relativní při postavení bránice. Rozšíření středníJjo^rrí©d.iá^|ina polohou vleže, čerstvé Áy s\

II

i"*vJ

ložiskové změny nejsou patrny. Bránice hladká, kf úhly volné, srdce aortální konfigurace, relativně dilatováno polohou vleže a postavení bránice. Skiaskopická kontrola sond a úprava pod skia kontrolou 29.11: Při nástřiku kontrastní látkou nasojejunální sonda smotaná v jícnu. Byla odstraněna a zavedena pod

skiagrafickou

kontrolou

nová

-

konec

v D4

-

zúžení

za

sondou

-

v duodenojejunálním přechodu - jako zánětlivá stenóza při pankreatitidě - průtok nasojejunální sondou nutno korigovat. Po domluvě ponechána gastrická sonda. CT břicha a malé pánve - nativní a postkontrastní vyš. 30. 11: Závěr: CT obraz těžké nekrotizující pankreatitidy s nekrózou žlázy v.s. nad 50% - CT severity index nejméně 8 spíše 10. Mírná difusní parenchymová

léze jater. Ateroskleróza.

Fluidothorax bilaterálně. Nativní snímek břicha a laterogram 30.11: Jednoznačné volné PP neprokazuji. Bohatší pneumatóza v průběhu tračníku a ojediněle i v kličkách tenkého střeva, s kratšími

hladinkami,

zřejmě

na

reflektorickém

podkladě.

Střevní

kličky

nedistendovány. Zbytky kontrastní látky v tračníku po provedeném CT vyšetření. Nutriční sonda kopíruje průběh duodena a končí v duodenojejunálním přechodu. Ultrasonografie břicha 1. 12: Závěr: Výrazná hepatomegalie při diferenciální lézi jaterního charakteru steatosy, pankreas zvětšený v oblasti těla a kaudy bez patrných ložisek, hlava nepřehledná, suspektní sludge ve žlučníku, jinak normální nález. Celkově horší přehlednost pro nespolupráci. Gastroskopie a zavedení nasojejunální sondy 1.12: Závěr: Hiátová hernie s refluxní oesofagitidou III.stupně, duodenogastrický reflux. Zavedena nasojejunální sonda bez komplikací. Skiagrafie hrudníku 2. 12: Ve srovnání s 29. 11 se objevuje vlevo nehomogenní zastření s rozšířeným hilem. Bránice hladká, kf úhly volné. Uložení centrálního žilního katétru přes véna jugularis a subclavia je korektní v horní duté žíle. Srdce hraniční velikosti, sytější aorta. Závěr: Bronchopneumonie vlevo s hilovou adenopatií.

2.5.4 Invazivní vstupy:

Z chirurgie byl již zavedený trojcestný centrální žilní katétr (dále CŽK) od 23. 11 cestou vs.truncus brachiocephalicus. Pro opakované febrilní stavy byla na našem

oddělení

provedena

výměna

2. 12

v.subclavie dx. 18

za

jednocestnou

kanylu

cestou

Pro silné neztišitelné bolesti břicha byl pacientovi 28. 11 zaveden na chirurgii epidurální katétr pro kontinuální analgosedaci (dále KEK). Mezi další invazivní vstupy patřila

nasojejunální

sonda

(dále NJS) zavedená taktéž

a nasogastrická sonda (dále NGS)

na chirurgii

28.11

z 23. 11 a permanentní močový katétr (dále

PMK) od 23. 11. Při RTG vyšetření bylo 29. 11 odhaleno stočení NJS v jícnu. Proto byla NJS vyjmuta

a

pod

RTG

kontrolou

zavedena

nová.

Bohužel

nasogastrickou

i nasojejunální sondu si pacient omylem vytrhl 1.12 v ranních hodinách během spánku. Nasojejunální sonda mu byla zavedena znovu pro nutnost pokračování v enterální výživě ještě téhož dne. Epidurální

katétr

byl

vytažen

3. 12

po

postupném

snižování

terapie

analgosedace pro opakované febrilie.

2.5.5 Farmakoterapie

29. 11. 2005 Infúzní terapie:

2000ml FR čistý na 8 hod 2000ml FR čistý na 8 hod 2000ml FR čistý na 8 hod

Kontinuálně:

7,45%KCI 5-8ml/h 40j HMR v 20ml FR - aktuálně dle glykémie

*do KEKu:

Fentanyl 2ml+Marcain10ml 0,5% ve 20ml FR rychlostí 2ml/h

Injekční terapie:

100ml FR + 40mg Helicid i.v. á 12 hod Fragmin 5000j. s.c. á 8 hod Furosemid 20mg i.v. á 6 hod Tiapridal 1 amp. i.v. á 6 hod Novalgin 1 amp i.v. při bolesti nebo teplotě nad 38 C° max. 1-4xdenně

Parenterální výživa Clinomel N6 2000 ml na 24 hod Antibiotika:

Ciprinol 400mg i.v. á 12hod - 5. den Klion 500mg i.v. á 8hod - 5. den

Perorální terapie:

Probiflora tbl 1-0-1 *drceno do NJS

Enterální výživa:

Nutrison Standard 20ml/h bez pauzy

Oxygenoterapie:

O21-2 l/min kyslíkovými brýlemi 19

30. 11. 2005 Infúzní terapie:

2000ml FR + 40ml 7,45% KCI na 8 hod 2000ml FR + 40ml 7,45% KCI na 8 hod 2000ml FR + 40ml 7,45% KCI na 8 hod

Kontinuálně:

7,45%KCI ex 4Oj MHR v 20ml FR - aktuálně dle glykémie

*do KEKu:

Fentanyl 2ml+Marcain10ml 0,5% ve 20ml FR rychlostí 2ml/h

Injekční terapie

250ml FR + 6g Geratamu i.v. á 12 hod Fragmin 5000j. s.c. á 12 hod Furosemid 20mg i.v. á 8 hod Tiapridal 1 amp. i.v. á 6 hod Quamatel lamp i.v. á 12 hod Ubretid 0,5mg i.m. á 24 hod Dithiaden lamp. i.v. - 1 hodinu před CT vyšetřením Novalgin 1 amp i.v. při bolesti nebo teplotě nad 38 C° max. 1-4xdenně

Parenterální výživa: Clinomel N6 2000 ml + lamp Tracutil+ 1 amp Soluvit+ 1 amp Vitalipid - na 48 hod Antibiotika:

Ciprinol 400mg i.v. á 12hod - 6. den Klion 500mg i.v. á 8hod - 6. den

Perorální terapie

Probiflora tbl 1-0-1 *drceno do NJS

Enterální výživa:

Nutrison Standard 50ml/h bez pauzy *před CT vyšetřením podán 1 I kontrastní látky do NJS

Oxygenoterapie

0 2 1-2 l/min kyslíkovými brýlemi

1.12.2005 Infúzní terapie:

2000ml FR + 40ml 7,45% KCI na 16 hod 1000ml FR + 30ml 7,45% KCI 8 hod

Kontinuálně:

4Oj MHR v 20ml FR - aktuálně dle glykémie

*do KEKu:

Fentanyl 2ml+Marcain10ml 0,5% ve 20ml FR rychlostí 1ml/h

Injekční terapie:

250ml FR + 6g Geratamu i.v. á 12 hod Fragmin 5000j. s.c. á 12 hod Furosemid 20mg i.v. á 8 hod Tiapridal 1 amp. i.v. á 6 hod Quamatel lamp i.v. á 12 hod 20

Ubretid 0,5mg i.m. á 24 hod Thiabene lamp. i.v. ob den Novalgin 1 amp i.v. při bolesti nebo teplotě nad 38 C° max. 1-4xdenně Parenterální výživa: Clinomel N6 2000 ml + lamp Tracutil+ 1 amp Soluvit+ 1 amp Vitalipid - na 48 hod Antibiotika:

Ciprinol 400mg i.v. á 12hod - 7. den Klion 500mg i.v. á 8hod - 7. den

Perorální terapie:

Probiflora tbl 1-0-1 *drceno do NJS

Enterální výživa:

od 500 STOP- NJS ex, po znovuzavedení Nutrison Standard 30ml/h bez pauzy

Oxygenoterapie:

02 1-2 l/min kyslíkovými brýlemi

2. 12. 2005 Infúzní terapie:

2000ml FR + 40 ml 7,45% KCI na 12 hod 2000ml FR + 60 ml 7,45% KCI na12 hod

Kontinuálně:

4Oj MHR v 20ml FR - aktuálně dle glykémie

*do KEKu:

Fentanyl 2ml+Marcain10ml 0,5% ve 20ml FR dnes ex

Injekční terapie:

250ml FR + 6g Geratamu i.v. á 12 hod Fragmin 5000j. s.c. á 12 hod Furosemid 20mg i.v. á 6 hod Tiapridal 1 amp. i.v. á 6 hod Quamatel lamp i.v. á 12 hod Ubretid 0,5mg i.m. á 12 hod Novalgin 1 amp i.v. při bolesti nebo teplotě nad 38 C° max. 1-4xdenně

Parenterální výživa: Clinomel N6 2000 ml + 1 amp Tracutil+ 1 amp Soluvit +1 amp Vitalipid - na 48 hod Antibiotika:

Ciprinol 400mg i.v. á 12hod - 8. den Klion 500mg i.v. á 8hod - 8. den

Perorální terapie:

Probiflora tbl 1-0-1 *drceno do NJS

Enterální výživa:

Nutrison Standard 50ml/h bez pauzy

Oxygenoterapie:

O21-2 l/min kyslíkovými brýlemi

3. 12. 2005 Infúzní terapie:

2000ml FR + 60 ml 7,45% KCI na 12 hod 21

2000ml FR + 40 ml 7,45% KCI na 12 hod Kontinuálně:

4Oj MHR v 20ml FR - aktuálně dle glykémie

Injekční terapie:

250ml FR + 6g Geratamu i.v. á 12 hod Fragmin 5000j. s.c. á 12 hod Furosemid 20mg i .v. á 6 hod Tiapridal 1 amp. i.v. á 6 hod Quamatel lamp i.v. á 12 hod Ubretid 0,5mg i.m. á 12 hod Thiabene lamp. i.v. ob den Novalgin 1 amp i.v. při bolesti nebo teplotě nad 38 C° max. 1-4xdenně

Parenterální výživa: Clinomel N6 2000 ml + lamp Tracutil+ 1 amp Soluvit+ 1 amp Vitalipid - na 48 hod Antibiotika:

Ciprinol 400mg i.v. á 12hod - 9. den Klion 500mg i.v. á 8hod - 9. den Tienam 1g v 250ml FR á 8 hod - 1. den

Perorální terapie:

Probiflora tbl 1-0-1 *drceno do NJS

Enterální výživa:

Nutrison Standard 50ml/h bez pauzy

Oxygenoterapie:

0 2 1-2 l/min kyslíkovými brýlemi

*přehled jednotlivých léků včetně jejich generických názvů, indikační skupiny a příkladů možných nežádoucích účinků je uveden v příloze č. 1.

2.5.6 Dietoterapie a pohybový režim

Pan Ing. Š. měl povoleno přijímat perorálně pouze tekutiny do 500 ml za den. Energetický přísun i tekutiny byly hrazeny kombinací parenterální a enterální výživy. Na

naše

oddělení

dochází

denně

nutriční

terapeutka,

která

hodnotí

stav

energetického příjmu, účastní se vizit, potažmo i rozhodování o nejvhodnějším způsobu výživy, provádí hodnocení stavu výživy a podílí se na edukaci pacientů. V pohybovém režimu neměl pacient naordinována žádná omezení. Ale vzhledem к diagnóze a obtížím s ní související zůstával první dny převážně v lůžku. Od 2. dne hospitalizace měl zajištěnou rehabilitaci. Rehabilitační pracovníci dochází na naše oddělení 2x denně. Pacient začínal pomalu kondičním cvičením na lůžku 22

a nácvikem dechové rehabilitace. Již 3. den

se pacient pokusil o vertikalizaci

u lůžka a chůzi v chodítku. Stav pohyblivosti se postupně rychle zlepšoval. Jinak hybnost pacienta v lůžku byla mírně omezena trvalou monitorací fyziologických funkcí a značným množstvím invazivních vstupů, ale za asistence ošetřovatelského personálu se pacient pohyboval v lůžku dobře. Postupně se naučil i využívat možnosti nastavení lůžka.

2.5.7 Stručný průběh hospitalizace

56 letý pacient byl na naše oddělení přeložen z chirurgické JIP pro prvozáchyt akutní pankreatitidy. Byl přijat к observaci a pokračování konzervativní terapie. Dle CT byla potvrzena diagnóza těžké nekrotické pankreatitidy. Pacient byl plně monitorován, byla zahájena intenzivní infúzní terapie, parenterální i enterální výživa, léčba

antibiotiky

pro

intermitentní

febrilie

a

kontinuální

inzulinoterapie

pro

přetrvávájící hyperglykémie. Pro kruté bolesti břicha byl již na chirurgii zaveden KEK ke kontinuální analgetické terapii. Přechodně se objevily amentní až delirantní stavy. Během hospitalizace pacient postupně připustil možnost toxonutritivní složky jako možné příčiny vzniku onemocnění. Zřejmě i pod vlivem tohoto vědomí se snaží spolupracovat

během

diagnosticko

-

terapeutického

procesu,

ošetřovatelských úkonů. Vzhledem к vývoji onemocnění byl pacient

i

během postupně

seznámen s možností dlouhodobého omezení perorálního příjmu a jeho nahrazení enterální výživou. Do plánu ošetřovatelské péče je tedy zahrnuta výhledově i edukace pacienta v oblasti péče o nasojejunální sondu a nácvik manipulace s enterální pumpou.

23

3. Ošetřovatelská část

3.1 Ošetřovatelská anamnéza (ze dne 29. - 30. 11. 2005)

3.1.1 Základní potřeby

Bolest U pacienta je již při přijetí zavedena terapie analgetiky epidurálním katétrem. V době příjmu bolest neudává, pouze pocit jakéhosi napětí a nepohodlí. Ale udává, že bolesti břicha, které ho přivedly do nemocnice byly opravdu silné až к nesnesení. Nejhorší to prý bylo doma a ještě celou první noc na chirurgii, kdy mu zpočátku nic nezabíralo. Až se zavedením epidurálního katétru a zahájením léčby do páteře se to velmi zlepšilo a pocítil úplnou úlevu. Občas ještě pociťuje napětí břicha a mírné bolesti při některých vyšetřeních, ale to už se prý dá vydržet. Z rozhovoru je patrné, že bolest, kterou pacient zažil byla velmi silná (na škále by ji označil klidně nejvyšším stupněm) a že potřeba být bez bolesti je pro něho velmi důležitá. Dýchání Pacient je kuřák od svých 41 let, přiznává 10-20 cigaret denně. Netrpí žádným chronickým onemocněním postihujícím dýchací systém a doposud žádné výrazné dechové obtíže neměl. Nyní udává ztížené dýchání od počátku obtíží, kdy byl přivezen na chirurgické oddělení. Objektivně pacient dýchá zrychleně a mělce, saturace kyslíkem je mírně snížená (93-95%). Proto hned při přijetí zahajujeme oxygenoterapii

kyslíkovými

brýlemi

1-2 l/min.

Pacient sám

účelově

zaujímá

Fowlerovu polohu. Z anamnézy i objektivního sledování jsou patrné rizikové faktory pro možný vznik komplikací. Proto jsem se rozhodla toto riziko zhodnotit a pacient dosáhl v tomto testu 19 bodů, což představuje vysoké ohrožení, viz příloha č. 2.

Hydratace Před nemocí pacient udává dostatečný příjem tekutin. Doma vypije přibližně 1,5-2 litry tekutin denně. Jedná se především o různé čaje a minerální vody 24

(ochucené i neochucené). Kávu pije pouze instantní, slazenou s mlékem max. 3x denně. Přiznává se ke konzumaci alkoholu, v průměru 3 piva denně, občas víno nebo destiláty. Toto množství se mu nezdá nijak nadměrné. Stav hydratace pacienta je při přijetí přiměřený, kožní turgor dobrý, sliznice sice jeví známky

dehydratace, ale to je dáno omezeným perorálním příjmem již

z chirurgického oddělení. Přísun tekutin je zajištěn intenzivní infúzní léčbou. Pacient si je infúzní léčby vědom, ale přesto udává silný pocit žízně. Je poučen o omezení perorálního příjmu, tekutiny má к dispozici na stolečku, ale zpočátku bude nejspíš nutná dopomoc ošetřovatelského personálu vzhledem к ochraně nasogastrické a nasojejunální sondy proti jejich nechtěnému vytažení.

Výživa Doma jedl pacient bez jakéhokoliv omezení. Podle jeho slov má rád dobré jídlo a nikdy ho nenapadlo se v ničem omezovat, ať už je řeč o množství, skladbě nebo časovém rozložení jednotlivých jídel. Je zvyklý stravovat se různě, není nijak náročný. Snídá většinou doma, i když ne zcela pravidelně. Během dne jí zpravidla v restauracích nebo v bufetech. Večeří většinou doma, přítelkyně mu připravuje teplé večeře. Podle všeho jí většinou rychle připravená jídla, tedy smažená nebo instantní. V jeho stravě je nedostatek zeleniny a ovoce. Celkově jídelníček není příliš pestrý, ale pacient si na nic nestěžuje. Pan Ing. Š. má prozatím zakázaný příjem potravy perorálně a podle jeho slov ani chuť к jídlu nemá. Jeho energetické potřeby jsou hrazeny parenterální a enterální výživou, která byla zahájena již na chirurgii. Pro podávání parenterální výživy mu byl zaveden CŽK a pro možnost enterální výživy posléze i NJS. Pacient má horní i dolní snímatelnou zubní protézu, které mu nečiní žádné potíže. Dutina ústní

je bez poranění. Poslední návštěvu u zubaře si nevybavuje

přesně, ale chodí pravidelně. Pacient udává hmotnost 105 kg a výšku 185cm. BMI je 30,7 - což už je hodnota pro obezitu. Jeho váha se za poslední léta nemění a pacient má pocit, že je přiměřená. Nikdy se nesnažil zhubnout nebo dodržovat nějakou dietu. Podle kritérií nutričního screeningu, který není běžnou součástí

příjmové

anamnézy na našem oddělení, dosáhl pacient 4 body, což udává nutné vyšetření nutričním terapeutem, popř. speciální dietu, viz příloha č. 3. Na naše oddělení dochází dietní sestra denně, propočítává energetické příjmy jednotlivých pacientů, 25

účastní se vizit, provádí vyšetření metabolickým monitorem a velkou měrou se podílí na rozhodování o způsobu hrazení energetického příjmu u pacientů s různými diagnózami.

Osobní hygiena Pan Ing. Š. zůstává v lůžku, osobní hygienu sám nezvládne, bude nutná pomoc ošetřovatelského personálu. I na chirurgii byl údajně umýván na lůžku. Pacient vypadá opečovaně, vlasy, vousy i nehty má ostříhané, působí upraveným dojmem. I zubní protézy, které má v ústech, jsou čisté. Jeho pokožka je vlhká a opocená, pacient je intermitentně subfebrilní až febrilní. Z toho se dá usoudit, že nároky na osobní hygienu budou zvýšené a že bude nutné častěji měnit ložní prádlo. Na horních končetinách má drobné hematomy po opakovaných odběrech krve a zřejmě po aplikaci miniheparinizace. Jinak žádné dekubity či jiné změny na kůži nemá. Podle rozšířené stupnice Nortonové pro hodnocení rizika vzniku dekubitů dosáhl 21 bodů, což představuje jen střední riziko, viz příloha č. 4. Z invazivních vstupů narušujících kožní integritu nebo zvyšující riziko možnosti vzniku infekce měl pacient již při přijetí CŽK, KEK, PMK, NGS a NJS. Vizuálně se zdají být tyto vstupy dobře ošetřeny, veškerá krytí a lepení působí čistě. Co se týče hygienických potřeb, pacient má s sebou veškeré potřeby, na které je zvyklý. Jsou uloženy v jeho nočním stolečku a kdyby něco potřeboval, rodina mu to prý určitě donese.

Vyprazdňování moče Doma prý s močením žádné obtíže neměl. Neguje i jakékoliv zvláštní zbarvení či zápach moče. Na toaletu chodil tak 6 - 8 denně, podle toho, kolik tekutin vypil. Při přijetí má již pacient zaveden permanentní močový katétr č.16. Katétr je napojen na sáček pro sledování hodinové diurézy. Moč je ikterická. Na bolestivost či pálení ve spojitosti s cévkou si nestěžuje, ale přiznává, že by byl rád, kdyby ji nemusel mít.

Vyprazdňování stolice Doma prý problémy s vyprazdňováním neměl. Stolici mívá jednou za 2-3 dny. Občas má prý po tučnějších jídlech průjmovitou stolici, ale tomu nepřikládal nikdy velký význam. 26

Z překladové zprávy je patrné, že během pobytu na chirurgii pacient žádnou stolici neměl. Pan Ing. Š. si sám není schopen vzpomenout, kdy naposledy stolici měl. Snad to bylo ještě doma, ale nedokáže blíže určit ani posoudit, jakého charakteru stolice byla. Pacient není schopen zhodnotit, zda zvládne včas rozpoznat nutkání na stolici. Proto jsme hned při přijetí použili pro jistotu jednorázovou plenkovou podložku. Objektivně má pacient vzedmuté a napjaté břicho.

Odpočinek a spánek Doma údajně žádné problémy se spánkem neměl. Usíná dobře, po spánku se cítí odpočatě. К vyspání mu stačí 6-8 hodin. Nemá ve zvyku pospávat přes den, ale rád odpočívá především pasivně sledováním televize nebo čtením novin či knížek. Při

přijetí

na

naše

oddělení

je

vzhledem

к analgosedaci

a

léčbě

psychofarmaky těžké posoudit tuto potřebu. Pacient se cítí unaveně, je somnolentní. Na otázku nočního spánku odpovídá váhavě. Přiznává určité stavy popletenosti nebo zmatenosti

v nočních

hodinách,

ale

nedokáže

si to

vysvětlit.

To

potvrzuje

i překladová zpráva z chirurgického oddělení.

Tělesná a psychická aktivita Doma prý bylo vše v pořádku. Pan Ing.Š. žije v jedné domácnosti se svou přítelkyní. Běžné činnosti zvládá. Chodí do práce, pracuje jako bezpečnostní technik ve firmě na výrobu automobilových součástek na částečný úvazek. Občas se ještě věnuje bývalé profesi finančního poradce, protože ho tato práce baví a doplňuje jeho finanční příjem. Doma pomáhá s domácností, pravidelně navštěvuje rodinu. Rád chodí posedět s přáteli z práce nebo kamarády z okolí svého bydliště. Občas jezdí na chalupu ke známým. Jinak žádné zvláštní záliby nemá, rád čte, sleduje televizi a poslouchá rozhlas. Nyní pan Ing. Š. působí unaveným dojmem, neustále ho přemáhá spánek. Podle všeho ho vyčerpává sebemenší aktivita. Zvládá pouze pohyb v lůžku, je schopný si něco podat ze stolečku, ale jeho pohyby jsou nejisté, potřebuje dopomoc. Během rozhovoru se projevuje zpomalení psychomotorického tempa. Odpovídá celkem přiléhavě, ale je poznat, že některé události z posledních dní hospitalizace si těžko vybavuje nebo je má zkreslené.

27

Teplo a pohodlí Pan Ing. Š. není podle svých slov nijak náročný, co se týče tělesného pohodlí. Jeho byt je zařízen docela běžně. Doma je zvyklý spát v dobře vyvětrané ložnici, chlad mu nevadí. S přítelkyní mají každý svůj pokoj, protože údajně hrozně chrápe. U nás je pacient uložen na moderním polohovatelném lůžku, které je vybaveno antidekubitní statickou matrací. Pohyb

v lůžku mu usnadňují postranice

v horní části lůžka a také hrazdička. Postranice a nízko nastavená výška lůžka omezují

strach z pádu. Vedle lůžka má pacient pojízdný stoleček, ve kterém má

uložené své osobní věci, především toaletní potřeby, ale také brýle na čtení a mobilní telefon. Teplo v pokoji pacientovi vyhovuje, i když jeho pocity jsou v tomto ohledu zkresleny opakovanými stavy febrilií. Jeho lůžko je umístěno u okna a to vnímá velmi pozitivně. Podle potřeby je možné větrat pomocí ventilačních oken. Co pacienta trochu trápí, je oddělení lůžek vertikálními žaluziemi. Má pocit stísněnosti prostoru. Nedokonalé se mu zdá i řešení osvětlení na pokoji, které se mu jeví jako velmi ostré. К lůžkovinám nemá žádné výhrady.

Sexualita Panu Ing. Š. je 56 let, je rozvedený, ze svého manželství má dvě děti a v současné době žije se svojí přítelkyní. Na spokojenost v oblasti sexuálních potřeb jsem se nedotazovala, ale z běžného hovoru je patrná oboustranná spokojenost v partnerském vztahu. Otázky urologických potíží (např. potíže s prostatou) neguje. Žádných obtíží v tomto ohledu si není vědom.

3.1.2 Psychosociální potřeby

Jistota a bezpečí Pan Ing. Š. je hospitalizován poprvé v životě. Je to pro něj zcela nová situace a je trochu rozrušený. I když byl seznámen s překladem na naše oddělení, tváří se překvapeně. Pacient je uložen na 4 - lůžkovém pokoji jednotky intenzivní péče. Hned při přijetí mu bylo poskytnuto signalizační zařízení na dosah ruky pro potřebu přivolání pomoci. Zároveň je ubezpečen o téměř nepřetržitém kontaktu s ošetřovatelským 28

personálem.

Při

přijetí je

pacient

poučen

lékařem

o důvodu

hospitalizace

a podepisuje souhlas s ní. Dále stvrzuje podpisem své přání být plně informován o svém zdravotním stavu a jako kontaktní osobu určuje svou přítelkyni paní K.

Soběstačnost Pan Ing. Š. byl před touto nemocí zcela soběstačný. Byl schopen péče o sebe sama, vykonávat své povolání, starat se o domácnost, podílet se na hlídaní vnoučat, podnikat drobné výlety. Nyní je pacient vlivem nemoci velmi vyčerpán, je unavený, cítí se slabě a utlumeně. Jeho aktivita je omezená. Pacient je ležící, při pohybu v lůžku potřebuje dopomoc ošetřovatelského

personálu. V Barthelově testu základních

všedních

činností získal při přijetí 25 bodů, což je stupeň ADL 4 a to je pokládáno za vysokou závislost, viz příloha č. 5. Součástí anamnézy na našem oddělení je také hodnocení rizika pádu. Tohoto pacienta se týkají 4 kritéria zvyšující riziko vzniku pádu, viz příloha č. 6.

Komunikace S panem Ing. Š. je navázání kontaktu mírně ztíženo vlivem klinických příznaků nemoci a již zavedené terapie. Psychomotorické tempo je zjevně zpomaleno. Pacient odpovídá váhavě a z rozhovoru jsem nabyla pocitu, že se vyhýbá konkrétním odpovědím na některé otázky. Vypadá to, že si zcela nevybavuje veškeré události z předešlých dní. Komunikace je i mírně zhoršena přítomností sond v nose a nosohltanu a omezením perorálního příjmu. Špatně se mu mluví. Jinak není patrná žádná komunikační bariéra, pacient dobře slyší i vidí, nemá žádnou vadu řeči. Jen na čtení a psaní potřebuje brýle. Pacient budí dojem inteligentního člověka. V běžném životě je zvyklý používat mobilní telefon i počítač ke své práci i obyčejné osobní komunikaci. Je zjevné jeho vysokoškolské vzdělání, má ohromný přehled a je patrný jeho zájem o veškeré technické záležitosti.

Informace Pan Ing. Š. byl již z chirurgie obeznámen se svou diagnózou. U nás mu je při přijetí vše znovu vysvětleno přijímajícím lékařem i vedoucím lékařem našeho 29

oddělení, je poučen o dalším plánovaném postupu v léčbě, kontrolních vyšetřeních a závažné prognóze tohoto onemocnění.

Rodina a sociální zázemí Pan Ing. Š. žije v bytě panelového domu spolu se svojí přítelkyní. Společně žijí již pět let, i když se znají mnohem déle. Je rozvedený, se svou bývalou ženou se nestýká, ale z manželství s ní má dvě dospělé dcery. Obě už mají vlastní rodiny s dětmi. S nimi se vídá celkem pravidelně, hlavně o víkendech, vzájemně se navštěvují, ale jeho novou partnerku netolerují.

Duchovní potřeby Pan Ing. Š. nevyjádřil příslušnost к žádné církvi, ale s humorem říká, že věří jenom sám sobě. V jeho životě je prý důležitá rodina a práce. A i když připouští nějaké chyby v životních rozhodnutích, nyní je se vším spokojený. A jelikož se hodně zajímá i o celospolečenské dění, dodává, že život byl dříve jednodušší a vyjadřuje nesouhlas s dnešní uspěchanou dobou.

30

3.2 Ošetřovatelské diagnózy ( 29. 11. 2005) *Akutní bolest břicha způsobená základním onemocněním projevující se verbálními i neverbálními projevy pacienta

'Nedostatečná ventilace způsobená celkovým stavem pacienta projevující se klidovou dušností

*Porucha

termoregulace

způsobená

probíhajícím

zánětlivým

onemocněním

projevující se opakovanými stavy hypertermie

*Alterace kognitivních funkcí vlivem nemoci a terapie projevující se změnami v chování (zkreslené vnímání, porucha novodobé paměti, nesoustředěnost, neklid, úzkost)

*Porucha střevní pasáže daná základním onemocněním projevující se sníženou peristaltikou, zácpou, meteorismem a bolestmi břicha

*Snížená aktivita a soběstačnost v souvislosti

s únavou a celkovou slabostí

projevující se deficitem sebepéče a pohybovou pasivitou pacienta

*Strach z plánovaných vyšetření a některých ošetřovatelských úkonů projevující se nervozitou a verbálním vyjádřením obav

*Riziko poruchy výživy z důvodu základního onemocnění a změny způsobu hrazení energetického příjmu

*Riziko vzniku infekce vzhledem к četným invazivním vstupům a snížené imunitě

*Porucha sebepojetí způsobená změnou životní situace a změnou plnění dosavadní

31

3.3 Plán ošetřovatelské péče

*Akutní bolest břicha způsobená základním onemocněním projevující se verbálními i neverbálními projevy pacienta Cíl: zmírnění či úplné vymizení pocitu bolesti, minimalizace negativního vlivu bolesti na ostatní aktivity, zklidnění pacienta a zmírnění vegetativních projevů bolesti Plán ošetřovatelské péče: zhodnocení bolesti a účinnosti dosavadní terapie, respektování projevů nemocného, hledání úlevové polohy, zajištění dostatečného odpočinku, identifikace faktorů ovlivňujících bolest, vyzkoušení relaxačních metod a fyzikálních způsobů ovlivnění bolesti, podávání analgetik dle ordinace lékaře, zhodnocení efektu léčby, vedení záznamu v dokumentaci Realizace ošetřovatelského plánu: Pacient označil prvotní bolest za velmi silnou až nesnesitelnou - stupněm 10 (na škále od 0 do 10). Nyní je jeho bolest snesitelná, označil by ji stupněm mezi 3-5. Ke zhoršení došlo během příjmového vyšetření, kdy byla také krátká pauza v jinak kontinuální analgoterapii zavedené již z chirurgického oddělení. Na našem oddělení jsme v této terapii pokračovali, jednalo se o směs Marcainu a Fentanylu podáváného do epidurálního katétru. Pacient byl poučen o této terapii. Bylo mu vysvětleno možné titrování dávky podle jeho subjektivního vnímání bolesti. Během tohoto rozhovoru mu byla podána i informace o nežádoucích účincích těchto léků - především o celkovém tlumivém účinku, který může mít za následek únavu a spavost. Za nejoptimálnější polohu určuje pacient sám polohu vleže na zádech. Ke snížení bolestivosti jsme vyzkoušeli i občasné ledování břicha. I přes poučení

pacient

vyjadřuje

strach

z bolesti,

bojí

se

dalších

vyšetření

a ošetřovatelských úkonů, brání se pohybu. Hodnocení ošetřovatelské péče: Pacient je schopen zhodnotit svou bolest, intenzita bolesti kolísá v průběhu dne a v závislosti na různých úkonech, ale charakter je stejný - tupá bolest vyzařující do celého břicha, napětí a vzedmutí břicha. Nadále pokračujeme v terapii analgetiky do epidurálního katétru. Tuto léčbu si pacient pochvaluje. I v chování pacienta

došlo postupně ke zklidnění a omezení

vegetativních projevů. Od 3. dne jsme snížili dávku analgosedace a 4. den byla úplně vysazena. Analgetika jsme poté podávali intravenózně v bolusových dávkách. Příznivou roli zde sehrály i aplikace Novalginu, který byl podáván za účelem

32

snižování teplot. Po vysazení analgosedace se velmi zlepšil stav vědomí nemocného a tím i kontakt a možnost spolupráce.

'Nedostatečná ventilace způsobená celkovým stavem pacienta projevující se klidovou dušností Cíl: obnovení účinného dýchání s normalizací dechových parametrů, omezení rizika vzniku případných komplikací, zajištění dostatečné oxygenace Plán

ošetřovatelské

zhodnocení

péče:

zhodnocení

stavu

dušnosti

a

možných

příčin,

rizika vzniku komplikací, zajištění vhodné polohy pro usnadnění

dýchání, oxygenoterapie, nácvik dechové rehabilitace, edukace pacienta v tématu rizikových faktorů (viz příloha č. 2) Realizace ošetřovatelského plánu: Pacient je objektivně klidově dušný, zaujímá sám účelově Fowlerovu polohu. Vzhledem к nižším hodnotám saturace a celkové vyčerpanosti jsme již při přijetí začali podávat kyslík pomocí kyslíkových brýlí průtokem 1-2 l/min. Do plánu péče jsem zahrnula dechovou rehabilitaci, ve které ho již 2. den edukoval rehabilitační pracovník. Dále jsem ho nabádala к samostatnému nácviku v odpoledních

hodinách.

Z hodnocení

pro ošetřovatelskou

anamnézu

vyplynulo, že pacient je ohrožen zvýšeným rizikem vzniku komplikací dýchacího systému. Hodnocení ošetřovatelské péče: Klidová dušnost byla řešena Fowlerovou polohou a

oxygenoterapií

v minimální

dávce

aktuálně

dle

objektivních

ukazatelů

i subjektivního hodnocení pacientem. Již 4. den došlo к úpravě dýchání, pacient vydržel bez kyslíku, aniž by se projevila klidová dušnost. К zadýchávání docházelo jen při pohybu, bolestech nebo na podkladě emočního rozrušení. Ale i přes veškerá opatření došlo к rozvoji zánětlivé komplikace 5. den, která byla potvrzena jako diagnóza

levostranné

bronchopneumonie

skiagrafickým

vyšetřením.

Do

dlouhodobého plánu edukace jsem zahrnula i vysvětlení negativního vlivu kouření na zdravotní stav nemocného.

*Porucha termoregulace způsobená probíhajícím zánětlivým onemocněním projevující se opakovanými stavy hypertermie Cíl: udržení tělesné teploty v normálních mezích, sledování parametrů souvisejících s tímto stavem (hydratace, ostatní fyziologické funkce)

33

Plán ošetřovatelské péče: monitorace tělesné teploty a ostatních fyziologických funkcí, sledování adekvátnosti bilance tekutin, pozorování

možných příznaků

dehydratace, sledování kvality vědomí, stavu pocení, dle lékaře odběry biologického materiálu, podávání antipyretik, popř. antibiotik, využití fyzikálních prostředků pro snížení teploty - ledování, podávání chladnějších tekutin apod., pokrytí zvýšených nároků na hygienickou péči - zejména péče o dutinu ústní, péče o pokožku a častější výměna ložního prádla, podle potřeby zajištění klidu na lůžku, omezení pohybu mimo lůžko, popř. odklad méně podstatných vyšetření až do úpravy stavu Realizace ošetřovatelského plánu: Pacient byl monitorován téměř nepřetržitě. Tělesná teplota pomocí teplotního čidla a občas pro kontrolu i klasickým rtuťovým teploměrem. Při teplotách nad 38 stupňů Celsia jsme aplikovali intravenózně Novalgin a po vypocení provedli hygienu na lůžku a převlékli ložní prádlo. Pacient měl již

z chirurgického

oddělení

zavedenou

antibiotickou

léčbu,

v níž

jsme

pokračovali, ale zároveň jsme několikrát odebírali při febrilních špičkách krev na hemokultury a posílali kontrolní stěry к mikrobiologickému vyšetření. Dále jsme dbali na

dodržování

správných

epidemiologického

ošetřovatelských

postupů

a

zásad

hygienicko

-

režimu při ošetřování nemocného, zejména při manipulaci

s invazivními vstupy. Některé invaze jsme z preventivních důvodů vyměnili za nové. Zvláštní pozornost jsem věnovala oschlé sliznici úst, která byla částečně způsobena i přítomnosti sond v nose a pacienta nutila dýchat ústy, dále také oxygenoterapií a samozřejmě přítomnými febríliemi. Při vysokých teplotách jsme pro snížení teploty využili i ledování třísel a přikládání studených obkladů na čelo. Hodnocení ošetřovatelské péče: Febrilie souvisely se základním onemocněním. Na našem oddělení jsme pokračovali v antibiotické léčbě, která byla měněna podle aktuálních výsledků mikrobiologických vyšetření. Na antipyretickou léčbu Novalginem reagoval pacient dobře. Většinou se během dvou hodin po podání vypotil a došlo к poklesu teploty pod 37 stupňů Celsia. Febrilní stavy se opakovaly zhruba 3x denně a přetrvávaly po celou dobu mého ošetřování. Febrilní stavy nemocného velmi vyčerpávaly, ale po vypocení a následné hygieně s výměnou ložního prádla se cítil lépe. V souvislosti se zvýšeným

pocením

nedošlo

během

mého

ošetřování

к žádnému porušení kožní integrity nebo jiného problému týkajícího se pokožky nebo sliznic.

34

*Alterace kognitivních funkcí vlivem nemoci a terapie projevující se změnami v chování (zkreslené myšlení, poruchy novodobé paměti, nesoustředěnost, neklid, úzkost) Cíl: zlepšení stavu kvality vědomí,

plná orientovanost nemocného, zajištění

bezpečnosti nemocného Plán ošetřovatelské péče: pravidelné sledování stavu nemocného, hodnocení kvality i kvantity vědomí, sledování účinků podávaných léků, snaha o reorientaci nemocného, trpělivé vysvětlování - dostatek informací, zabezpečení bezpečnosti nemocného, zvýšený dozor, použití ochranných opatření (postranice, polohovací pomůcky), dohled na dodržování odpočinku, spolupráce s rodinou - dostatek nových podnětů, zadávání jednoduchých

úkolů, trpělivé a chápavé jednání

směrem

к nemocnému Realizace ošetřovatelského plánu: Pacient byl plně monitorován, průběžně jsme hodnotili stav jeho vědomí ve smyslu kvantity i kvality. Z překladové zprávy jsme byli seznámeni s amentně - delirantními stavy nemocného v nočních hodinách. Už z příjmového hodnocení bylo patrná mírná porucha v kvalitě psychických funkcí. Snažili jsme se o trpělivou komunikaci během anamnézy. Bylo pokračováno v zavedené terapii psychofarmaky (podávání Tiapridalu). Pacient byl úmyslně umístěn na lůžko, které je viditelné přímo ze sesterny. Pacientovi bylo často vysvětlováno současné dění. Lůžko jsme ponechávali co nejníže pro zvýšení bezpečnosti, dohlíželi jsme na používání postranic a využívali polohovatelnosti lůžka. Pacient byl ubezpečován o stálé přítomnosti personálu a možnosti přivolání pomoci. Během noci jsme častěji sledovali fyziologické funkce a známky zhoršování duševního stavu ve smyslu desorientace, halucinací apod. Hodnocení ošetřovatelské péče: Pacient míval občas mírné poruchy v interpretaci informací o okolí a sobě, byl roztržitý a občas úzkostný. Žádné násilné formy se u pacienta neprojevovaly, nedošlo к žádnému zranění. Jen jednou si pacient v ranních nočních hodinách vytáhl sondy z nosu a ráno po probuzení si to nedokázal vysvětlit.

U pacienta byl nutný nadále zvýšený dohled, snaha ho

neustále

reorientovat, vše trpělivě vysvětlovat. Hodnocení vědomí bylo ztíženo i poměrnou inteligencí nemocného, snažil se vyhýbat některým konkrétním otázkám a tématům hovoru.

35

*Porucha střevní pasáže daná základním onemocněním projevující se sníženou peristaltikou, zácpou, meteorismem a bolestmi břicha Cíl: obnovení normálního způsobu vyprazdňování stolice, snížení pocitů napětí břicha a meteorismu Plán ošetřovatelské péče: podrobná anamnéza vyprazdňování stolice, zhodnocení trvání obtíží a jejich závažnosti, dle lékaře farmakologické ovlivňování střevní peristaltiky Realizace ošetřovatelského plánu: Pacient byl vyšetřen lékařem, podle ordinací mu byly podávány probiotika pro úpravu střevní flóry a prokinetika pro zajištění dostatečného střevního pohybu jako prevence vzniku ileózního stavu. Kvůli riziku této komplikace byla prováděna i kontrolní RTG vyšetření (nativ břicha) a byl měřen nitrobřišní tlak cestou permanentního močového katétru.

Podle potřeby -

při

zvýšeném napětí břicha a pocitu silného nadmutí byla pacientovi zaváděna rektální rourka pro usnadnění odchodu plynů. Hodnocení ošetřovatelské péče: Dle ošetřovatelské překladové zprávy neměl pacient stolici 6 dní. Po zavedení terapie

probiotiky

a prokinetiky došlo 3. den

к vyprázdnění. Stolice byla hlenovitá, zelenohnědá. 5. den začínala mít stolice lepší charakter, byl v ní patrný obsah enterální výživy. Tentýž den v podvečer nastala změna vlivem podání kontrastní látky do sondy před CT vyšetřením a navýšením dávky enterální výživy,

pacient měl několik průjmovitých stolic. V souvislosti

s průjmem se objevil problém i částečné inkontinence stolice, ale dá se předpokládat, že bude otázkou

krátkého času, kdy se tento stav upraví. I nadále však zůstává

podstatné sledování četnosti a charakteru stolic pro možné korigování množství a druhu enterální výživy.

'Snížená aktivita a soběstačnost v souvislosti s únavou a celkovou slabostí projevující se deficitem sebepéče a pohybovou pasivitou pacienta Cíl: zvýšení schopnosti pečovat o sebe sama, zajištění aktivizace pacienta, dopomoc či úplná péče o saturaci základních potřeb nemocného Plán ošetřovatelské péče: zhodnocení soběstačnosti, určení faktorů omezujících aktivitu pacienta, popř. jejich eliminace, nácvik sebeobslužných činností, zajištění rehabilitace, pomoc při saturování základních potřeb, zabezpečení bezpečnosti pacienta, využití vhodných pomůcek pro usnadnění pohybu

36

Realizace ošetřovatelského plánu: Pro zhodnocení míry soběstačnosti nemocného jsem použila Barthelův test všedních činností (viz příloha č. 2), ve kterém pacient dosáhl 25 bodů, což vyjadřuje těžkou závislost. Pacient byl unavený a slabý, vyčerpávala

ho

sebemenší

aktivita.

Celková

osobní

péče

byla

úkolem

ošetřovatelského personálu, nemocný byl schopen jen minimální spolupráce.

Od

2. dne hospitalizace byla zahájena rehabilitace. Zpočátku se jednalo o nácvik dechové rehabilitace a cvičení v lůžku pro zvýšení výkonnosti. Pacient byl poučen o možnosti využití postranic a hrazdičky při snaze změnit polohu v lůžku. Vzhledem к četnosti invazivních vstupů, nutnosti kontinuální terapie a trvalé monitorace

byl

pohyb omezen a vyžadoval dohled ošetřovatelského personálu. Hodnocení

ošetřovatelské

péče:

Pacient

byl

první

dny

značně

unavený,

v základních potřebách (hygiena, převlékání, vyprazdňování,...) byl odkázán na péči ošetřovatelského personálu, ale snažil se napomáhat. V rehabilitaci dělal postupně pokroky - již 3. den se pokusil postavit vedle lůžka a udělat pár kroků. Jeho pohyby byly ještě nejisté a velmi rychle se unavil. Velmi rychle se naučil využívat polohovatelné lůžko a jeho příslušenství. V závěru mého ošetřování byl schopný se sám posadit z lůžka a s oporou chodítka ujít pár metrů. Příznivé bylo v tomto ohledu snížení medikace tlumivými léky. Pacient se pak sám snažil být co nejvíce nezávislý. Největší pokrok jsem zaznamenala v oblasti osobní hygieny. Zde se pacient více snažil, protože se před námi styděl. Brzy se také naučil manipulovat s pojízdným stolečkem, jídelní desku využíval pro odkládání brýlí, mobilního telefonu, pití a ostatních drobností. Velmi oceňoval i možnost posazení z lůžka, protože jeho lůžko bylo umístěno u okna a mohl se dívat ven.

"Strach

z plánovaných

vyšetření

a

některých

ošetřovatelských

úkonů

projevující se nervozitou a verbálním vyjádřením obav Cíl: minimalizace pocitů strachu Plán

ošetřovatelské

dostatečného

množství

péče:

navázání

informací

kontaktu

vzhledem

s nemocným,

к změnám

vědomí,

poskytnutí opakování

a srozumitelné vysvětlení, navázání kontaktu s rodinou - spolupráce s ní Realizace

ošetřovatelského

plánu:

Během

komunikace

jsem

se

snažila

nemocnému vše srozumitelně vysvětlovat, dávala jsem mu prostor pro kladení otázek a vyjádření obav, zpětně jsem si ověřovala, zda rozumí podaným informacím. Snažila jsem se, aby veškeré informace byly podávány s předstihem - jaké ho čekají

37

vyšetření a postupy při ošetřování. V průběhu ošetřovatelské péče jsem s ním neustále komunikovala, abych zvýšila pacientův pocit jistoty a chápání okolního dění. Pokud to bylo možné, snažila jsem se pacienta doprovázet к vyšetřením mimo naše oddělení. Hodnocení ošetřovatelské péče: Navázání kontaktu s nemocným se zdálo snadné, ale pacient často pozapomněl nebo došlo ke zkreslení některých informací. Bylo nutné vše citlivě opakovat, i když se třeba jednalo o stejné a pravidelné úkony. Hodně mi v tomto ohledu pomáhala rodina, zejména pacientova přítelkyně, která měla zkušenosti s ošetřováním svých rodičů a dokázala nemocnému pomoct pochopit nové informace, probrat s ním nutnost jednotlivých vyšetření a naši účast na péči o něj. Po jejích návštěvách byl pacient vždy klidnější. Projevy strachu se postupně zmírňovaly, pacient se pomalu přizpůsoboval novému prostředí a naučil se důvěřovat personálu.

*Riziko poruchy výživy z důvodu základního onemocnění a změny způsobu hrazení energetického příjmu Cíl: nalezení optimálního způsobu hrazení energetického příjmu nemocného Plán ošetřovatelské péče: zhodnocení současného stavu, sledování laboratorních parametrů výživy, podávání parenterální a enterální výživy podle ordinací lékaře, péče o invazivní vstupy, kterými je výživa podávána - udržovat je bez komplikací (např. neprůchodnost, zinfikování),

spolupráce s nutričním terapeutem, sledování

hmotnosti nemocného 3x týdně, poučení pacienta o nutnosti pro něj neobvyklého příjmu živin Realizace ošetřovatelského plánu: Pacientovi byla podána základní informace o nutnosti vyloučení perorálního příjmu potravy. Bylo mu vysvětleno, že smí pouze tekutiny do 500ml za den a vše ostatní bude hrazeno výživou do žilního katétru a do sondy. Do CŽK mu byla podávána parenterální výživa a infúzní terapie pro hrazení potřeby tekutin. Do nasojejunální sondy byl kontinuálně podáván Nutrison, jehož dávku jsme podle tolerance postupně navyšovali. Postupně došlo к zlepšování laboratorních hodnot nutričního screeningu. Váhu si pacient také udržoval. Denně byl přepočítáván jeho energetický příjem nutričním terapeutem a konzultován s lékaři. Hodnocení ošetřovatelské péče: Parenterální a enterální výživa probíhala u nemocného bez komplikací. Ale vývojem stavu a zjištěním těžkého poškození pankreasu se ukázalo, že zřejmě bude nutné dlouhodobé vyživování nemocného 38

pomocí enterální sondy. Proto byl do plánu edukace zahrnut nácvik obsluhy enterální pumpy a péče o sondu. Také došlo к rozvinutí sekundárního diabetu a pacientovi musel být podáván inzulín. Pacient byl informován, že možná zůstane závislý na jeho léčbě a bude se muset naučit si ho aplikovat. Během mého ošetřování se postupně zlepšily nutriční parametry. I ve sledování příjmu a výdeje tekutin nemocným byla udržována rovnováha, pacient nejevil známky hyper- nebo hypohydratace.

*Riziko vzniku infekce vzhledem к četným invazivnim vstupům

a snížené

imunitě Cíl:

nemocný

zůstane

bez

projevů

infekce

spojených

s invazivními

vstupy,

minimalizace rizika vzniku infekce Plán ošetřovatelské péče: dodržování aseptických postupů při zavádění nových invazí, pravidelné kontroly a převazy stávajících invazí, sledování správné polohy katétrů a sond, dodržování aseptických postupů při manipulaci s infúzními roztoky a intravenózními léky, pravidelná kontrola močové cévky, důkladná hygiena ústí močové

trubice,

sledování

subjektivních

pocitů

pacienta,

poučení

pacienta

o významu invazivních vstupů a způsobech péče o ně Realizace ošetřovatelského plánu: Při manipulaci s invazivními vstupy jsem dodržovala ošetřovatelské postupy a zásady hygienicko-epidemiologického režimu. Průběžně jsem sledovala místa vpichu, ústí sond a močového katétru. Prováděla jsem převazy a výměny krytí a lepení podle zvyklosti oddělení. Dbala jsem o osobní hygienu nemocného. Sledovala jsem subjektivní pocity nemocného. O stavu invazí jsem prováděla zápis do dokumentace. Hodnocení ošetřovatelské péče:

Během ošetřování se neobjevily žádné místní

komplikace

Vzhledem

invazivních

vstupů.

к již

probíhajícímu

zánětlivému

onemocnění byly celkové známky zánětu již přítomny. Některé invazivní vstupy byly preventivně vyměňovány či zcela zrušeny. Pacient chápal nutnost invazí, ale znatelně ho omezovaly v pohybu. Ke konci mého ošetřování byl pacient během dne několikrát odpojován od kontinuální terapie za účelem rehabilitace.

*Porucha sebepojetí způsobená změnou životní situace a změnou plnění dosavadní role Cíl: přizpůsobení se novému prostředí a nové roli, zvládnutí náročné situace

39

Plán ošetřovatelské péče: pochopení závažnosti změny ze strany personálu, respektování projevů a přání nemocného, trpělivá komunikace s nemocným a jeho rodinou, začlenění nemocného do spolupráce v léčebném režimu, postupná edukace nemocného, povzbuzení a plnění nových úkolů Realizace ošetřovatelského plánu: Snažila jsem se chápat náročnost nové situace nemocného a pomáhala mu přijmout novou roli. Podporovala ho v naději na úplné uzdravení a navrácení se к běžnému životu. Hodnocení ošetřovatelské péče: Pacient se i přes veškerou snahu obává budoucnosti. Špatně snáší závislost na ošetřovatelském personálu, schází mu jeho volnost. Pro vyrovnání se a přizpůsobení nové situaci bude pacient potřebovat více času.

40

3.4 Edukace Edukace pana Ing. Š. jsem rozdělila na dvě základní fáze - podle časového horizontu na plán edukace pro časnou fázi onemocnění, kdy byl pacient v závažném stavu a nejdůležitější bylo navázání kontaktu pro spolupráci v diagnosticko

-

terapeutickém procesu a v průběhu ošetřovatelské péče. Druhou částí byl plán dlouhodobější edukace zaměřené na opatření zabraňující zhoršení základního onemocnění nebo vzniku komplikací a na poučení o veškerých rizikových faktorech ohrožujících nemocného. Při

plánování

edukačního

programu

jsem

vycházela

z ošetřovatelské

anamnézy a z určených ošetřovatelských problémů u nemocného. Edukační plán byl zaměřen na tyto oblasti: "Informování

nemocného

o

důvodu

hospitalizace,

plánovaném

diagnosticko-

terapeutickém procesu, seznámení s chodem našeho oddělení a postupně i se všemi členy zdravotnického týmu *nácvik

sebeobslužných

činností,

podporování

aktivity

nemocného,

nácvik

manipulace s polohovatelným lůžkem Rehabilitace - dechová a tělesná cvičení "možnosti využití volného času, relaxační techniky "informace o dietních opatřeních po odeznění nemoci - nutnost dodržování diety s přísným omezením tuků "informace o škodlivosti rizikových faktorů - požívání alkoholu, kouření "poučení o dietních opatřeních v rámci diabetické diety "nácvik péče o nasojejunální sondu a obsluha enterální pumpy "nácvik aplikace inzulínu Na edukaci se spolupodílel celý zdravotnický tým - včetně rehabilitačních pracovníků a nutriční terapeutky a příjemná byla i spolupráce s rodinou, zejména s přítelkyní nemocného, která ho během hospitalizace velmi podporovala. Pan Ing. Š. se snažil spolupracovat, ale zpočátku popíral skutečnost, že by ke vzniku onemocnění mohl přispět svým dosavadním nezdravým životním stylem, především nadměrným požíváním alkoholu, nevhodnou stravou a kouřením. Až postupem času nám začal nemocný důvěřovat, pochopil vážnost svého onemocnění a přiznal svůj omyl.

41

3.5 Závěr a ošetřovatelská prognóza S panem Ing. Š. jsem během ošetřovatelské péče navázala poměrně dobrý kontakt. Pacient se i přes závažnost svého stavu snažil spolupracovat. Již v 5 dnech mého ošetřování

dosáhl slušných

pokroků v sebepéči,

došlo

к postupnému

zmírňování jeho obtíží a výrazně se zlepšovala i kvalita vědomí. Pacient

ležel na

našem oddělení 14 dní a ve velmi dobrém stavu byl přeložen na standardní oddělení. Tam pokračovala edukace ve smyslu péče o enterální výživu a aplikace inzulínu, ve které se muselo nadále pokračovat. S tím byl pacient posléze propuštěn do domácího ošetřování. Doposud dochází do naší gastroenterologické poradny na pravidelné kontroly a pokud bude v budoucnu dodržovat léčebný režim, má šanci na úplné uzdravení a návrat к plnohodnotnému životu.

Touto kazuistikou jsem chtěla demonstrovat závažnost onemocnění akutní pankreatitidy,

problematiku jejího vyšetřování,

V ošetřovatelské části jsem chtěl poukázat na

léčení

a

určování

prognózy.

náročnost ošetřovatelské péče

o nemocného s touto diagnózou a rozmanitost možných ošetřovatelských problémů.

42

4. Použitá literatura a zdroje

1. Bureš, J., Horáček, J. a kol.: Základy vnitřního lékařství. Praha, Galén 2003, ISBN 80-7262-208-0

2. Doenges, M.E, Moorhouse, M.F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha, Grada 1996, ISBN 80-7169-294-8

3. Hoch, J., Leffler, J. a kol.: Speciální chirurgie. Praha, Maxdorf 2001, ISBN 80-85912-44-9

4. Kohout, P. Pavlíčková, J.: Onemocnění slinivky břišní. Čestlice, Nakladatelství Pavla Momčilová 1996, ISBN 80-85936-11-9

5. Staňková, M.: České ošetřovatelství 6 - Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno, IDVPZ 2000, ISBN 80-7013-323-6

6. Špičák, J.: Onemocnění slinivky břišní - minimum pro praxi. Praha, Triton 2000, ISBN 80-7254-105-6

7. Trachtová, E. a kol: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno, IDVPZ 1999, ISBN 80-7013-285-X

8. Pharmindex Brevíř. Praha, MediMedia Information s.r.o. 2005, ISBN 80-86336-06-9

9. Rozhovor s panem Ing. Š. 10. Rozhovor s rodinou 11. Pozorování 12. Dokumentace 13. Zdravotnický personál

43

5. Přílohy

44

Příloha č.1.: Přehled léků: obchodní název

generický název

indikační skupina

nežádoucí účinky

KCI

kalii chloridi 7,5%

kaliový přípravek

HMR

Insulin humanum biosyntheticum fentanyli dihydrogenocitras bupivacaini hydrochloridum omeprazolum natricum deltaparinum natricum furosemidum

antidiabetikum

hyperkalémie, poruchy nervosval.vedení,srdečního rytmu hypoglykémie, systémová přecitlivělost zpomalení dýchání a srdeční akce, pokles TK, nevolnost poruchy srdečního rytmu, alergická reakce bolest hlavy, poruchy GIT průjem, zácpa, nauzea krvácivé projevy, alergická reakce

Fentanyl Marcain Helicid Fragmin Furosemid Tiapridal

opioidní anestetikum lokální anestetikum antiulcerózum antikoagulans diuretikum

tiapridi hydrochloridum metamizolum natricum monohydricum famotidinum

psychofarmakum, atyp. neuroleptikum analgetikum, antipyretikum antiulcerózum parasympatomimetikum inhibitor cholinesterázy antihistaminikum

Geratam

distigmini bromidům bisulepini hydrochloridum thiamini hydrochloridum piracetamum

Ciphin

ciprofloxacinum

chemoterapeutikum

Klion

metronidazolum

chemoterapuetikum

Novalgin Quamatel Ubretid Dithiaden

zvýšená pohotovost ke křečím, nauzea, průjem, bolesti hlavy ospalost, celkový útlum alergická reakce, hypotenze bolest hlavy, únava, poruchy pasáže, alergická reakce svalová slabost, nauzea, průjem

Tracutil

koncentrát stopových prvků

celkový útlum, anticholinergní účinky, fotosenzitivita reakce z přecitlivělosti - dušnost, pocení, exantém až šokový stav nervozita, agitovanost, třes, poruchy spánku, únava potíže GIT - nauzea, průjmy; projevy CNS - závratě, bolesti hlavy, poruchy spánku kovová pachuť, říhání, nauzea, průjem, bolesti hlavy, pokles v КО, alergická reakce místní reakce, alergická reakce, nauzea, průjem febrilie, pocení, nauzea, bolest hlavy, dýchací potíže alergická reakce

Soluvit

koncentrát vitamínů rozpustných ve vodě

alergická reakce

Vitalipid

koncentrát vitamínů rozpustných v tucích

nejsou známy

Probioflora

probiotikum

nejsou známy

Nutrison Standard

roztok pro enterální výživu dietetikum

nejsou známy

Thiabene

Tienam Clinomel N6

vitamin nootropikum

Imipenemum atibiotikum monohydricum roztok pro parenterální výživu

Příloha č.2.: Měření rizika komplikací v dýchacích cestách z 29. 11. 2005.

Pan Ing. Š. dosáhl 19 bodů, což je vysoký stupeň ohrožení.

Kritéria

Počet bodů 0 - 3

Ochota spolupracovat Současné plicní onemocnění

1 0

Prodělané plicní onemocnění

0

Oslabení imunity

2

Orotracheální manipulace

1

Kuřák/pasivní kuřák

3

Bolest

1

Poruchy polykání

1

Pohybové omezení

3

Povolání ohrožující plíce

0

Umělé dýchání

0

Stav vědomí

1

Hloubka dechu

1

Léky tlumící dýchání

3

Dechová frekvence

2

Celkový počet bodů

19

* legenda к tomuto měření - viz použitá literatura a zdroje č. 5. Hodnocení: 0 - 6 bodů - žádné ohrožení 7 - 1 5 bodů -ohrožen 15 - 45 bodů - vysoce ohrožen

Příloha č.3.: Základní nutriční screening z 29. 11. 2005.

- (dle Nottinghamského dotazníku)

Pan Ing. Š. dosáhl 5 bodů.

Věk

BMI *

Ztráta hmotnosti *

Jídlo za poslední 3 týdny *

Projevy nemoci

Faktor stresu

Do 65 let

20-35

Žádná

Beze změn množství

Žádné

Žádný

Nad 65 let

18-20 nebo nad 35

Více než 3 kg/ 3 měsíce

Poloviční porce

- bolesti břicha -nechutenství

Pod 18

3-6 kg/ 3měsíce, volné šatstvo

- Jí občas - nejí

-zvracení

Nad 70 let

* Nelze-li označené * Nelze-li označené

0

Více než 6 kg/ 3 měsíce

-průjem nad 6x za den

Střední (chronické onemocnění, DM, menší chirurgický výkon, nekomplikovaný chir.výkon)

1

Vvsoký (akutní dekomp. onemocnění, rozsáhlý chir.výkon, pooperační komplikace, umělá plicní ventilace, popáleniny, trauma, krváceni do GIT, hospitalizace na JIP, ARO)

2

3

pacienta změřit a zvážit - 2 body (v takovém případě nevyplňovat oblasti). od pacienta získat informace - 3 body (v takovém případě nevyplňovat oblasti).

Zhodnocení rizika malnutrice: 0 - 3 body 4 - 7 bodů 8 a více bodů

-bez nutnosti intervence -nutné vyšetření nutričním terapeutem, speciální dieta -malnutrice ohrožující život / průběh choroby, bezpodmínečně nutná nutriční léčba

Příloha č.4.: Rozšířená stupnice Nortonové pro hodnocení rizika vzniku dekubitů z 29. 11. 2005.

Pan Ing. Š. dosáhl 21 bodů, což je střední riziko vzniku dekubitů.

4

Schopnost spolupráce

Vék

Stav kůže

Zvláštní rizika

Fyzický stav

Stav vědomí

Aktivita

Pohyblivost

Inkontinence

Úplná

do 10 let

Normální

Žádné

Dobrý

Bdělý

Chodící samostatný

Úplná

Kontinentní

Malá

do 30 let

Suchá Šupinatá

Snížení imunity, horečka, DM

Zhoršený

Apatický

Chodící s pomocí

Částečně omezená

Občasná inkontinence

Částečná

do 60

Vlhká

Skterosis multiplex, obezita anemie

Špatný

Zmatený

Sedící na lůžku, v křesle

Velmi «nezená

Inkontinence převážné moče

nad 60 let

Alergie Porušená

Onem. cév, kachexie, karcinom

Velmi špatný

Bezvědomí

Ležící

Žádná

Inkontinence moče i stolice

3

2

lot ЧН

Žádná 1

Riziko vzniku dekubitů:

2 5 - 2 4 body... 2 3 - 1 9 bodů... 1 8 - 1 4 bodů... 1 3 - 9 bodů

nízké střední vysoké velmi vysoké

Příloha č.5.: Barthelův test základních všedních činností z 29. 11. 2005.

Pan Ing. Š. dosáhl 25 bodů, což je vysoká závislost.

Samostatně bez pomoci 1.

Najedení, napití

S pomoci (napití) Neprovede Samostatné bez pomoci

2.

Oblékání

S pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí

3.

Koupání

Neprovede Samostatné nebo s pomocí

4.

Osobní hygiena

Neprovede Plně kontinentní

5.

Kontinence moči

Občas inkontinentní Trvale inkontinentní Plně kontinentní

6.

7.

Kontinence stolice

Občas inkontinentní

Použití WC

Trvale inkontinentní Samostatně bez pomoci S pomocí (s chodítkem)

Neprovede 8.

Přesun lůžko-židle

Samostatně bez pomoci S malou pomocí Vydrží sedět

Neprovede 9.

Chůze po rovině

Samostatná nad 50m S pomocí 50m (s chodítkem) S pomocí do 50m, na vozíku 50m

Neprovede 10.

Chůze po schodech

Samostatné bez pomoci S pomocí

Neprovede

Hodnocení stupně závi ADL ADL ADL ADL

4: 0 - 4 0 bodů 3: 45 - 60 bodů 2: 65 - 95 bodů 1: 100 bodů

-vysoce závislý -závislost středního stupně -lehká závislost -nezávislý

10 s 0 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

Příloha č.6.: Rizikové faktory pro vznik pádu - zhodnoceno 29. 11. 2005.

Pan Ing. Š. dosáhl v hodnocení rizika pádu 4 body, což znamená riziko pádu.

Věk 70 let a více

1

Pád v anamnéze

1

Pooperační období (prvních 24 hodin)

1

Závratě

1

Epilepsie

1

Zrakový / sluchový problém

1

Inkontínence

1

Hypotenze

1

Problém s pohyblivostí Dezorientace Užíváni léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizéry, antidepresiva, antihypertenziva, laxantia)

1

Celkem

4

Hodnocení: 0 - 1 bod - bez rizika vzniku pádu 2 - 1 1 bodů - riziko vzniku pádu

1 1

Příloha č.7.: Vstupní ošetřovatelský záznam a plán ošetřovatelské péče

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. lékařská fakulty Univerzity Karlovy v Praze

Vstupní ošetřovatelský záznam (materiál к nácviku ošetřovatelského procesu)

Jméno a přijmeni (vyplň iniciály) Oslovení . • Rodné číslo.(nevyplňuj), f... Vék vfá.jMt. ....... Vyznání ..^V.^.fr.^/ Adresa: ?.t.(>Á.f). .. Osoba, kterou lze kontaktovat

Pojišťovna ,.. ... Povolání...tWž.h*.....TTí Vzdělání... Národnost . Telefon:.....

...

Datum přijeti:...Á9-././..-.IP.^C... Hlavní důvod přijetí:...

Lékařská diagnóza: 1

, hui

. ,

Ó.^.

, > , э а м é -ea/n A trsi

' / У и ^ / ^ и .
3 /V/Usó Л 4

._.

...../

Jak je nemocnv informován o své diagnóze ? ...INhP. Osobní anamnéza:.......WMtt.ČT...."f.téfr.У.'../.. Л/£7УаХ Rodinná a n a m n é z a . . £ . y í . . Ъ . Vyšetření..?.^

,...

;

v r

'Ifjj?**.t*/. ť..

Jp.V.PA

Terapie...X..Ж*'.V.kl *rP.*f.Г.£Аfl/řA/.t/.Ю^.Ш*. . * Л^г^гА/ т.* £ л/ Z:....к. rXY k'fl у.... ft. .<>£....... ň/sS.Q/r.

Nemocný má u sebe tyto léky

Je poučen,

...Z7*^'

A*..T.

^

že je nemá brát jakjemábrát

ano ano

1

ne ne

,

Obecná rizika (zatrhni, je-li и nemocného v anamnéze) rukotinismus alkoholismus drogy alergie :

ne ne ne jídlo /ne léky Zne jiné Z-? e dekubity (změř) -/wo/lt. j t . I f pneumonie (změř) - /
/ano /ano ano ano ano ano

Důležité informace o stavu nemocného:....?:??. .tfghOM!,( И <^rO£-f /e ./

pokud ano, kolik d e n n ě . . . . . . pokud pokud pokud pokud

ano, jaké a jak dlouho ano, které ano, které ano, na co

.ЛГ

?..'..

J a k pacient vnímá svou nemoc a hospitalizaci, co očekává: 1. Proč jste přisel do nemocnice (k lékaři) ? J j l m E 2>CLEX~> 2. Co si myslíte, že způsobilo vaši nemoc ?

нвт

Jl/л//i/cY

-

J>o

j/íLС

3. Změnila tato nemoc nějak váš způsob života ? Pokud ano, jak ? Дл/с> , 3>rL Ys/fm IÍCL4 4. Co očekáváte, že se s vámi v nemocnici stane ? 5. Jaké to pro vás je být v nemocnic ? NOVA ' о т м * c^E ?
'

6. Kolik času podle vašeho odhadu strávíte v nemocnici? ^ Т г Ь с ы 7. Máte dostatek informací o vašem léčebném režimu? k/eui'h , 8. Máte dostatek informací o nemocničním režimu ?

i'

ти<г)

frvú

9. Máte nějaké specifické problémy týkající se vašeho pobytu v nemocnici ? upřesněte...M.^Y/...'/..У?....f^.Q-.^ÍT...-.Jfý.íg.. J£: .. !r.'Z'.. '

Stupeň soběstďčností

(je-li porušena, změřte stupeň poruchy)

+ •4 bocU* l/Y-tQ/^ft' Z/ťv-CL-ú*

Komunikace: - stav vědomí - kontakt navázán - komunikace - spolupráce

při vědomí somnolence rychle / j obtížemi / b e z problémů bariéry / s n a h a spolupracovat ^/nedůvěřivost

53

koma nenavázán nekomunikuje odmítá spolupráci

7

Hodnocení nemocného 1. Bolest / nepohodlí - Pociťujete bolest nebo něco nepříjemného ? /.ano __ ne ч pokud ano, upřesněte ..(.... Л^гг!.^. А. - Měl jste bolest nebo jiné nepříjemné potíže už před přijetím /ano _ ne \ > pokud ano, upřesněte Ш - • • VA.. № . 'A:.. PA 3 . jak dlouho ? С&ЛЗ Н . - Na čem je vaše bolest závislá - Co jste dělal pro úlevu bolestí (obtíží) ?.. Р М ^ т . W ^ P t M . ^ - Kde pociťujete bolest? +.W.MČ.Wčr**?...< - Pokud budete mít u nás bolesti/potíže, co bychom mohli udělat pro jejich zmírnění ? V A . . ž A / . b . . ' / Ж Т . & . . : . . . . A . . Objektivní hodnocení sestry : J t č . /*л' ZDierJF' Ъи\м£г ' г и т е г м ^ г г t WAtú-CLLEá*^ Pocit pohodlí (lůžko, teplo) т Charakter, lokalizace, intenzita bolesti (změřte): ^ . o

7 Patters'

Ги>/>; JT/JÍJ' - И 3íl\s£: ?o wr/ . / T U J - s ~

* ZO*-" ,

7

2. Dýchání - Měl jste před onemocněním nějaké problémy s dýcháním ? ano jne pokud ano, upřesněte - Měl jste potíže před příchodem do nemocnice ? ano [ne pokud ano, upřesněte Jak jste je zvládal ? - Máte nyní potíže s dýcháním ? ,Zano ne pokud ano, co by vám pomohlo ? . . . . . x #2 - Očekáváte, že budete mít potíže po návratu domů ? ano jne nevím pokud ano, zvládnete to ? - Kouříte ? /аno ne pokud ano, kolik l.ýP.zA?.....£/.<9.!Ť££7.. J.d.kZX*. Objektivní hodnocení sestry: dusnost, frekvence, pravidelnost,rýma, kašel, sputum atd. Н-L/Ъоь*' r

oL

^UsTAJOŠ7 OJ

-

^CUA

kj/ ' H£~UC£'

f

U

s

-

3. Osobní péče - Můžete si všechno udělat sám ? - Potřebujete pomoc pň mytí ? - Potřebujete pomoc při čištění zubů ?

3

ano /ano /ano

Jne ne ne

Z

t , ~> JLtiv >Ъ £ L^ČT

- Potřebujete pomoc při koupání či sprchování? /ano - Kdy se obvykle koupete/sprchujete ? ráno odpoledne /večer kdykoliv Objektivní hodnocení sestry: soběstačnost, upravenost, zanedbanost atd. )

j

ifLB

У£

ne

J l / f M '
/f

/ / l ^ h J Г

0ЫST^ČW

4. Kůže - Pozorujete změny na kůži ? ano /ne - Máte obvykle kůži suchou mastnou ^/normální - Pokud máte problémy, jak si ošetřujete doma pleť ? - Svědí vás kůže ? ano Jnt Objektivní hodnocení sestry: celistvost, vyrážka, hematomy, opruzeniny, rány, jizvy, atd. ItlSzET

?DH*SCM/'

HEUftTŮ

H У

/

Ы/h

Г€ЪЪ / 7 ?

l/LH£/\

Po

5. Strava / dutina ústní a) Jak vypadá váš chrup ? /dobrý vadný - Máte zubní protézu ? /korní ilolní žádnou - Dělá vám stav vašeho chrupu při jídle potíže ? ano /ne pokud ano, upřesněte - Máte rozbolavělá ústa ? ano /ne pokud ano, ruší vás to při jídle ? ano ne b) Myslíte, že máte tělesnou váhu

j přiměřenou vyšší (o kolik ?) nižší (o kolik ?) ano /'ne přibral /ano ne

c) Změnila se vaše váha v poslední době ? pokud ano, o kolik kg jste zhubnul d) Změnila nemoc vaši chuť к jídlu ? - C o obvykle jíte? v T e r ^ ^ ú - Je něco, co nejíte ? ano /ne pokud ano, co a proč ? - Měl jste nějakou dietu, než jste byl hospitalizován ? ano /rje pokud ano, upřesněte - Měl jste nějaké problémy s jídlem, než jste přišel do nemocnice ? pokud ano, upřesněte Co by mohlo váš problém vyřešit ? - Čekáte, že po návratu z nemocnice budete mít speciální dietu ? /ano ne f pokud ano, očekáváte, že ji budete schopen dodržovat? NE*** Objektivní hodnocení sestry: stav výživy, enterální výživa-dieta, parenterální soběstačnost atd. - л/rv/ -

7.0.

/

лл

> о

?DU2£T

h ft ' v у J

-

/

TttčJstT

С

г

/Л/ У

-Eivr. -

/

у? р ^ г ^ / Г .

Pf-* £>£<<' 4

výživa,

/

)

i/rz/i/A

6. Příjem tekutin - Změnil jste příjem tekutin od té doby, co jste onemocněl ? zvýšil ^snížil nezměnil - Co rád pijete ?^odu mléko ovocné šťávy kávu /čaj nealkoholické nápoje - Co nepijete rád - Kolik tekutin denně vypijete ? Ž/.4Z.Г...£.../..: - Máte к dispozici dostatek tekutin ? ano Objektivní hodnocení sestry: projevy dehydratace 7AC . ъоъйе нущтоьа'л/ - /л^/ггл//'

ne г.

/г

7. Vyprazdňování střeva - Jak často chodíte obvykle na stolici ? J* ^ 2 - (7 - Máte obvykle ^/normální stolici zácpu průjem - Kdy se obvykle vyprazdňujete ? ZS> ^ / ů - Pomáhá vám něco, abyste se vyprázdnil ? ano pokud ano, co to je ? - Berete si projímadlo ?^[ikdy příležitostně často pravidelně - Máte nyní problémy se stolicí ? pokud ano, jak by se daly řešit ? Objektivní hodnocení sestry: ?*a. пг* 6 a * " ' 2*z - 2

/ano

/

ne

7o

ne

Y/.M. /

>£

?0fLtT>v>

fh

8. Močení - Měl jste potíže s močením před příchodem do nemocnice ? ano pokud ano, upřesněte Jak jste je zvládal ? - Co by vám pomohlo řešit potíže s močením v nemocnici ?

/nt

- Očekáváte potíže s močením po návratu z nemocnice ? ano ^ne pokud ano, myslíte, že to zvládnete ? Objektivní hodnocení sestry:

z

си'2.

/JCT£TZlC£ti

2 , 4 > M t c . '

A '

-

r

70

*ТЛ> .

5

f

ног

9. Lokomotorické funkce - Máte potíže s chůzí ? /лпо pokud ano, upřesněte.... - Měl jste potíže s chůzí už před přijetím ? ano pokud ano, upřesněte - Řekl vám zde v nemocnici někdo, abyste nechodil ? ano pokud ano, upřesněte - Očekáváte nějaké problémy s chůzí po propuštěn] ? ano pokud ano, jak očekáváte, že je zvládnete ? Objektivní hodnocení sestry: 7 Řf -

-

P H£ z съ/т'

' t ČWZI

УОи гЛ

tJč-Zl/i-fi^ll

f

ne /ne

/ne

/ne

nevím

'f y

t

.

10. Smyslové funkce - Máte potíže se zrakem ? pokud ano, upřesněte - Nosíte brýle ? Pokud ano, máte s nimi nějaké problémy0

ano

/ne

Jzrio

ne

- Slyšíte dobře ? /ano pokud ne, užíváte naslouchadlo ? ano 0 jak jinak si pomáháte, abyste rozuměl Objektivní hodnocení sestry: \ ) ^ lAČ is'/Ъ!* f SLÝJ' } ' f KJih £^TEK»

ne ne

/

*

l l . Fyzická a psychická aktivita

-

/ 7

Chodíte do zaměstnání ? Pokud ano, co děláte Г . M ^ ^ A ^ l Z . . ^ ' Máte potíže pohybovat se v domácnosti ?. ano /ne Máte doporučeno nějaké cvičení ? ano ^ne pokud ano, upřesněte Víte, jaký je váš pohybový režim v nemocnici ? ano /ne Co děláte rád ve volném čase ? iTeW''/Т
,

/

Můžeme něco udělat v jejich uskutečnění ^...N.T.V..'.. WE*., .t* Objektivní hodnocení sestry:

7Ať .

ť

Z7L

7>LhJZ~ At? 3 EL~sfr A
,

^

Vr/J' /

/V^A// '

tbtio

?ČT Zi/rt

L r'

>£\/

frt-7/l/sTy

a-V

,

filLTly

A/**

6

№

-

ytni^r,

KAJ**"

.

JLáMAJA,-.

i2. Odpočinek / spánek

,

- Kolik hodin spánku potřebujete к pocitu vyspání? - Máte doma potíže se spánkem ano pokud ano, upřesněte....... - Kolik hodin obvykle spíte? á - Usínáte obvykle těžko ? ano - Budíte se příliš brzy ? ano pokud ano, upřesněte - Co podle vás způsobuje vaše potíže ? - Máte nějaký návyk, který vám pomáhá lépe spát ? - Berete doma léky na spaní ? ano pokud ano, které - Zdřímnete si i během dne ? Jak často a jak dlouho ? Objektivní hodnoceni sestry:

/ne

/ne /де

/ne

Únava, denní a noční spánek apod. NYU

) ' >/)
, v éužfiw

j

es/U yf

/ » H P и

OL -ЕЫ 7 V /

13. Sexualita ( otázky závisejí na tom, zda pacient považuje za potřebné o tom mluvit) - Způsobila vaše nemoc nějaké změny ve vašem partnerském vztahu ? ano ne pokud ano, upřesněte - Očekáváte, že se změní po odchodu z nemocnice váš intimní život? ano ne pokud ano, upřesněte 7fid.

^ ^ i t a j ^ ^ ^ o u

x ^ o ^ w t -

- pacient o sexualitě nechce hovořit £ - otázky nebyly položeny

14. Psychologické hodnocení -

(podtrhni charakteristiku)

emocionalita autoregulace adaptabilita příjem a uchování

stabilní dobře se ovládá přizpůsobivý informací: bez zkreslení - orientace orientován (časem, osobou, místem) - celkové ladění úzkostlivý smutný sklíčený apatický XDžbiffE-Nr'

7

^spíše stabilní /hůře se ovládá /nepřizpůsobivý ^zkresleně (neúplně) dezorientován rozzlobený

labilní

15. Rodina/sociální situace - S kým doma žijete ? v ..... - Kdo je pro vás nejdůležitěji! (nejbližší) člověk ? ... - Komu mohou být poskytnuty informace o vašem zdravotním s t a v u ? . . / * * / . ^ 7 A J ^ - Jaký dopad má vaše přijetí do nemocnice na vaši rodinu 1 . . J W . ' , - Může vás někdo z rodiny (nebo blízký) navštěvovat - Je na vás někdo závislý ? - Jak očekáváte, že se vám bude po propuštění doma dařit 1...1Ш.JWM..X**^ - Kdo se o vás může postarat ? Sociální situace (bydlení, příbuzní, kontakt se sousedy, sociální pracovnicí..) . . £ . ! . / . Г.V..'..'.. M.*-.Y*.T.f*..Ý.^.f....

Chcete mi ještě něco říci, co by nám pomohlo v ošetřovatelské péči

Souhrnné hodnocení Shrnutí závěrů důležitých pro ošetřovatelskou péči ^

k

a

^

'

^

'

/ U o W j

8

y i o ^ l

yCJT'JU

,

^ ,

f

M

Plán ošetřovatelské péče

эя 41

Ošetřovatelské diagnózy

Cíle ošetřovatelské péče

Plánované ošetřovatelské aktivity

aktuální a potenciální ošetřovatelské nebo poruchy v uspokojování potřeb v pořadí jejich naléhavosti

časově vymezené

činnosti sester zajišťující dosazení cílů.

Пы1 Ut /\yldf/ j>ir e^&yisij/t /

problémy seřazené

У

él Cl j babil* //

в cíl

JIm, ci lí

/jjL ?1 L/l

!

/

ib/ J- ьс/

itr-tí f! I .

o*y^d-L/trst a

J-c-4 /лт+м

Wxa'ic

-dift • ll-tsy. ťOL fCcb

2

•:>

cv n и

LustLi/ L

/

ctu Jnauy

A étZl.

t, "

i^i U rtý . pifťj уж*

/t^tiL^ří

/cd., /1У / z

^ f

А Г/

'*

tr , bkocL.i,'

'

J>o
. dcLÁaU

/x>c •

/г

I / /2 bil 0L j-lJírsCii

.O /< m i l У

. J-bf^cuď

С

v

*c< Jc'cti.! . AT&

Ajy^c*

,

J <2

\l/U! I гме 11 l',

J(Гc-t /w jobiiUaCoiJ

' Jar/t^P.

,

pa>sot,s/£,

с

• I

J

"/'lA.
'г/сц"*^

/

'

daboťh

h'^lt^cc*

Uljliil

fauSéc iacá,

.

2 с tc<..c

sledíte fí, . hc/CL L

IfjXi vу

Ь Usvt

Wit,

'с

uíitÁ

yortstchj

И Ir А иry* í.

kfí

e

1

eL^b-oil*

ли/, py/-1 h lc .

p/'č I и . JLocčb^ i t*U '

. fru'l^i J j/t?

° y j

/ /( CL_ t, <.•* C^Ac/h-W^ j f f

r hj i t-cc* v i

by í )м Л ' ^ i A x , Л, *

CocLi^ctiuť

Í?* у •

/а У о т с к в jj-^tbxs

„

'A J /{ /l „ / I ' Г rtsV* i^1 Cl mé 7.* Cs> . и 4 / HrU £ <

JiJ.г/ С* с člac-iu. ZíLut

p r i m á r n í sestryl

JcbvprW-5-/ Ьл.1^-C^rtfS .7

c-bhr^** L-'tiH^*еЧ& č^p daítw с>ьисгс<-с<' n l* L

Mh Ci-ňél jboýtukťwl1*

podpis

efekt (ve vztahu к alum)

7Л V л./**.

i/atb. , i>at,árÁ>. ft-cjiuy

k-hclCVci '

a měřitelné cíle

Hodnocení poskytnuté péče

- 2ЛМ

v J.

lyyvhriri л cLďt rdi.*

zLsUuoe Uts * / / / сpЛ

< Си i

i fb^-i С b

/)<*с- bade

ft hi* С * t^.

у 'i / * у

}* О/i ь

I^UI At* Л o* 2.&S* jbr/'/i. Л V/

•

11 / £/>

}

, и/е

is ' IS / *ч +c ьи-i'L

parcel-.

, ts/t^. ~ . ?od

£t H
átodi' itPťct и.' or - }oi

;

act^íasé

' ď/á Y ?*> ь' /

bu/íniYu..

U.

I/

^

- yftri, а г ч / ^

cius< ' Li* О '

/

t"

. foi-iibU^ '

re^pi t- htir-bi ^ ' Pre* jit, ~>c,

•/t-pi^kci

.

I I ei'nc^^t рог/ре^-ч (

/Ла^ ^

/