ODHM III. OSTRAVSKÉ DNY 2012 HYPERBARICKÉ MEDICÍNY

UNIVERSITAS OSTRAVIENSIS

Facultas Medicinae

Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava, p.o. Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP (ČSHLM) Ústav mikrobiologie a imunologie, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Österreichischen Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin (ÖGTH) (Rakouská společnost potápěčské a hyperbarické medicíny) Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) (Společnost pro potápěčskou a hyperbarickou medicínu, Německo) pořádají

MEZINÁRODNÍ WORKSHOP POTÁPĚČSKÉ MEDICÍNY III. OSTRAVSKÉ DNY HYPERBARICKÉ MEDICÍNY

ODHM 2012 III. OSTRAVSKÉ DNY HYPERBARICKÉ MEDICÍNY

Termín a místo konání 20. - 22. června 2012, Hukvaldy

Organizační výbor

Pozvaní přednášející

Prezident dr. Michal Hájek

dr. Roswitha Prohaska, Rakousko prof. dr. František Novomeský, PhD, Slovensko prof. dr. Radek Pudil, PhD, ČR dr. Wilhelm Welslau, Německo dr. Peter Knessl, Švýcarsko dr. Christian Wölfel, Švýcarsko dr. Miloslav Klugar, Ph.D, ČR dr. Jaroslav Januška, ČR

Členové Bc. Jana Maršálková Jarmila Tichavská Markéta Kis Pisti Kozáková Petra Němcová Martina Lutzová Iveta Neuwirtová Ivo Němec

Vědecký výbor dr. med. Roswitha Prohaska prezidentka ÖGTH, Rakousko prof. dr. Juliusz Jakubaszko, PhD prezident Polské společnosti emergentní medicíny, přednosta Kliniky emergentní medicíny, Lékařská akademie, Wroclaw, Polsko prof. dr. František Novomeský, PhD přednosta Ústavu soudního lékařství JLF, Martin, Slovensko prof. dr. Radek Pudil, PhD proděkan pro vědeckou činnost a doktorské studijní programy, I. Interní klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové dr. med. Wilhelm Welslau past prezident GTÜM, Německo dr. Peter Knessl Anesteziologické oddělení, See-Spital, Kilchberg, Švýcarsko dr. Christian Wölfel primář Oddělení anesteziologie, Nemocnice Schwyz, Švýcarsko Doc. dr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA místopředseda a vědecký sekretář ČSHLM, přednosta Kliniky pracovního a cestovního lékařství Univerzity Karlovy v Praze, 3. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady dr. Miloslav Klugar, Ph.D Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LF UP Olomouc dr. Jaroslav Januška Oddělení kardiologie, Nemocnice Třinec - Podlesí dr. Dittmar Chmelař, PhD vedoucí Referenční laboratoře ČR pro anaerobní bakterie, Ústav mikrobiologie a imunologie, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě dr. Michal Hájek předseda ČSHLM ČLS JEP, primář Centra hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava

Mediální partner Nakladatelství GEUM

Úvodní slovo Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí přátelé, je naší velkou ctí Vás opět po dvou letech co nejsrdečněji pozvat k účasti na odborné konferenci, kterou organizuje kolektiv našeho léčebného centra spolu s odbornou společností hyperbarické a letecké medicíny ve spolupráci s Lékařskou fakultou Ostravské univerzity a partnerskými odbornými společnostmi sousedních zemí. Navazujeme na nedlouhou tradici Ostravských dnů hyperbarické medicíny a přitom bychom chtěli i nadále využívat výborných vztahů s našimi zahraničními kolegy a dále rozšiřovat vzájemnou spolupráci v rámci našeho společného evropského regionu. Konference je určena především pro odborné pracovníky našeho oboru - personál léčebných hyperbarických center, personál posuzující zdravotní způsobilost k sportovnímu i profesnímu potápění, praktické lékaře, pracovníky letecké medicíny a lékaře posuzující způsobilost k létání. Stejně tak jsou zváni i kolegové z ostatních lékařských oborů, interních i chirurgických, odborný personál poskytující péči o obtížně se hojící rány a defekty, odborníci forenzní medicíny, oddělení nemocí z povolání apod. Také jsou zváni zájemci z řad profesionálních potápěčů vojenských, policejních, hasičských a jiných záchranných složek. Za místo konference byla zvolena malebná obec Hukvaldy, nacházející se v podhůří Beskyd na úpatí Palkovických hůrek a v malebném údolí řeky Ondřejnice. Hukvaldy jsou především známy jako rodiště světového hudebního skladatele Leoše Janáčka (1854–1928). Jsou součástí tzv. Lašské brány Beskyd, což je malá turistická oblast ležící na severovýchodě Moravy, která vytváří pomyslnou vstupní bránu do Beskyd. Lašskou bránu tvoří Kopřivnice s automobilovými klenoty značky Tatra, Štramberk označovaný za moravský Betlém, Freudův Příbor, který je jedním z nejstarších měst na severovýchodní Moravě, či právě hudbou protkané Janáčkovy Hukvaldy. Doufáme, že nadcházející odborná konference Vás obohatí nejen po odborné stránce, ale že v tomto krásném prostředí naberete spoustu čerstvých sil do další práce. Těšíme se na vzájemné setkání. Michal Hájek s organizačním výborem

Časové rozvržení programu Mezinárodní workshop potápěčské medicíny Středa 20. června 2012 (11.00- 15.00 registrace) 13.00 -15.00 Odborný program - blok I Předsedající: Peter Knessl, Wilhelm Welslau Vyzvané přednášky 1)

Welslau W., German/Austrian/Swiss Guideline for Diving Accidents. 4th revised version.

2)

Wölfel Ch., Knessl P., Management of diving accidents by a telephone hotline: correlation of phone-assessed symptom severity with clinical findings and two case reports. 30´

3)

Knessl P., Woelfel C., Wendling J., Telemedicine concept for professional diving and hyperbaric work. 30´

4)

Prohaska R., „Medical aspects of diving with handicapped“ based on our experiences in the Sultanate of Oman. 30´ 15.00 - 15.30

30´

Přestávka

15.30-17.00 Odborný program - blok II Předsedající: Roswitha Prohaska, Radek Pudil Vyzvané přednášky 1)

Pudil R., Cardiovascular system and diving. 30´

2)

Januška J., Honek J., Honek T., PFO diagnostics and relationship to decompression sickness - is it time to change reccomendations? 30´

3)

Klugar M., Autonomic nervous system and hyperbaric environment; „application at scuba diving”. 30´

17.45-21.00

Výlet do Valašského pivovaru v Kozlovicích speciálním vláčkem s exkurzí, posezením v pivovarské restauraci a večeří

III. Ostravské dny hyperbarické medicíny Čtvrtek 21. června 2012 (8.30- 13.30 registrace) 10.00-10.30 Slavnostní zahájení konference 10.30-12.00 Potápěčská medicína - blok I. Předsedající: František Novomeský, Evžen Hrnčíř 1)

Novomeský F., A Rare Case of Suicide by Use of Scuba Diving Equipment. Vyzvaná přednáška 30´

2)

Hrnčíř E., Kneidlová M., Posuzování zdravotní způsobilosti k práci v hyperbarickém a hypobarickém prostředí. 20´

3)

Bc. Fikarová J., mjr. Bc. Lipovský F., kpt. Bc. Guba M., Potápěčská činnost příslušníků Policie ČR a její zdravotnické zajištění. 20´

4)

Grünitz R., HAUX-STARMED-QUADRO for Lille – Worlds biggest hyperbaric chamber system. 20´ 12.00-13.00 Oběd 13.00-14.30 Hyperbarická medicína - blok II. Předsedající: Jitka Zapletalová, Michal Hájek

1)

Zapletalová J., Svobodová S., Matějovský J., Nedbálková M., Hyperbarická oxygenoterapie jako účinná léčba v časné fázi avaskulární nekrozy hlavice femuru 20´

2)

Skiba P., Medikamentózní prevence dysfunkce Eustachovy trubice při změnách vnějšího tlaku. 20´

3)

Duda J., Hladík M., Hájek M., Naše zkušenosti s hyperbarickou oxygenoterapií u dětí se závažným anoxicko/hypoxickým a traumatickým poraněním mozku. 20´

4)

Hájek, M., Maršálková, J., Bártová T., Spilková Z., Slaný J., Lázničková M., Ručková M., Duda J., Problematika hyperbarické oxygenoterapie v pediatrické intenzívní péči a emergentní medicíně - význam multidisciplinární péče. 20´ 14.30 - 15.00

Přestávka

15.00 - 16.40 Hyperbarická medicína - blok III. Předsedající: Petr Došel, Karel Šustr 1) 2)

Madeja R., Pleva L., Stránský J., Hájek M., Možnosti využití hyperbaroxie v traumatologii. 20´ Strnadel O., Maršálková J., Hájek M., Mrázek T., Využití kontrolovaného podtlaku a hyperbarické oxygenoterapie v léčbě devastujících končetinových poranění. 20´

3)

Fabricius C., Arnell P., Ekre O., Oscarsson N., Rosén A., Eriksson M., Svanberg T., Samuelsson O., Health Technology Assessment: Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. 20´

4)

Jurková, J., Koliba M., Hájek M., Léčba syndromu diabetické nohy. 20´

5)

Šustr K., Rypl A., Kubešová L. Užití HBO k léčbě akutních i chronických defektů a ran – kazuistiky. 20´ 16.40 Schůze výboru ČSHLM 17.40

Zasedání Akreditační komise

20.00 - 24.00

Gala večer

Pátek 22. června 2012 9.00 - 10.30 1)

Hyperbarická medicína, emergentní medicína - blok IV. Předsedající: Jiří Růžička, Štěpán Novotný

Novotný Š., Zásady pro léčebnou hyperbaroxii u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem a defibrilátorem. 20´

2) Penhaker M., Hájek M., Detektory kouře a životu nebezpečných plynů v domácnosti. 20´ 3)

Gaj J., Brát R., Daněk T., Bárta J., Jursa R., Dočekal B., Gloger J., Veno-venozní ECMO v léčbě akutního respiračního selhání. 20´

4)

Růžička J., Dejmek J., Vidunová J., Sviták R., Porovnání mechanizované srdeční masáže systémy Lucas vs. Autopulse 20´ 10.30 Prohlídka záchranářské a zdravotnické techniky HBZS Ostrava –parkoviště před konferenčním hotelem 11.00 Zakončení konference 12.00 Oběd

MANAGEMENT OF DIVING ACCIDENTS BY A TELEPHONE HOTLINE: CORRELATION OF PHONE-ASSESSED SYMPTOM SEVERITY WITH CLINICAL FINDINGS AND TWO CASE REPORTS Wölfel C., Knessl P. (Swiss Underwater and Hyperbaric Medical Society) As there are no studies evaluating to what extend the severity of decompression illness (DCI) assessed by a diving medicine specialist providing a phone hotline service correlates with actual clinical findings, we reviewed phone protocols of calls received by our diving medical hotline between January 2008 and December 2009. Each case was followed up after completion of the treatment and categorized into one out of four severity groups according to the same standard protocol used for categorisation at the time of the initial hotline call. In 47 of 151 calls, DCI was suspected by the hotline experts. The initial estimation was coherent with the clinical findings in 37 cases, 9 were overestimated and one was underestimated. Adequate statistical analysis (bootstrap confidence interval, Cohen‘s KAPA coefficient) revealed a good coherence between hotline assessment and clinical assessment. There were five divers with minimal symptoms who were categorised as „no DCI possible“. They could not be followed up. We conclude that despite the limited sample size a reliable assessment of the severity of DCI can be provided by a specialist-based telephone hotline. We show two cases to illustrate the challanges of a diving medical phone hotline: A 51 year old man suffered from tinggling sensation and pain in his upper and later also in his lower extremities as well as stenocardia like pain at the end of a 70msw trimix dive in mauritius. He collapsed after exiting from the sea. There was a persisting muscle weakness in his legs and he was not able to micturate. He called our hotline 24 hours after the beginning of these signs and symptoms. A emergency treatment was arranged. After his return to switzerland there a diving medical evaluation took place. No medullar disorders were visualised by a MRI study, but a patent foramen ovale with massive right-left-shunt under provocation by a valsalva manoeuvre was found. A 30 year old female, recognised a scintillating scotoma immediately after a compressed air dive to 28m in egypt. Half an hour after surfacing she suffered from numbness of the left half of her body and paresis of her left leg. She saw a hotel doctor who told her her complaints were harmless as they meanwhile improved significantly. A fluctuating course of symptoms remained. Therefore she called our hotline the next day and was referred to a local diving medicine specialist who found her complaints were not related to a diving accident and rejected recompression therapy. She was repatriated and investigated at her home town because she got the same symptoms again but dramatically aggravated. A dissection of the right internal carotid artery was shown in the cranial CT scan. She is still suffering from a lack of concentration which forced her to assign her job. She stopped diving as well.

7

Literature Wölfel C, Schüpfer G, Konrad C. Telemedicine in the management of diving accidents: correlation of phone-assessed symptom severity with clinical findings. Diving Hyperb Med. 2011 Dec;41(4):189-94. Francis TJR, Smith DJ, editors. Describing Decompression Illness. Proceedings of the 42nd Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop; 1990 Oct 9-10; Alverstoke, Gosport, UK. Durham: UHMS; 1991. Meer A, Gwerder T, Duembgen L. Is computer-assisted telephone triage safe? A prospective surveillance study in walk-in patients with non-life-threatening medical conditions. Emerg Med J. 2012 Feb;29(2):124-8 Cohen, J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol meas 1960;20:37–46. Longphre JM, Denoble PJ, Moon RE, Vann RD, Freiberger JJ. First aid normobaric oxygen for the treatment of recreational diving injuries. Undersea Hyperb Med. 2007 Jan-Feb;34(1):43-9. Weisher DD. Resolution of neurological DCI after long treatment delays. Undersea Hyperb Med. 2008 May-Jun;35(3):159-61. Gibbs J. W., Piantadosi C. A., Massey E. W. Internal carotid artery dissection in stroke from SCUBA diving: a case report. Undersea & hyperbaric medicine : journal of the Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc. 2002;29:167–171. Hafner F, Gary T, Harald F, Pilger E, Groell R, Brodmann M. Dissection of the internal carotid artery after SCUBA-diving: a case report and review of the literature. Neurologist. 2011 Mar;17(2):79-82.

8

A RARE CASE OF SUICIDE BY USE OF SCUBA DIVING EQUIPMENT Prof. Frantisek Novomeský, M.D. Ph.D. Institute of Forensic Medicine and Medicolegal Expertises, Jessenius Faculty of Medicine, Comenius University, Martin, Slovak Republic

CASE REPORT Crime Scene The cadaver of 32-years old man, German citizen, was found in the hotel room in High Tatras, Slovak republic. The body was found naked, covered by a blanket. On the small table aside, the passport and other documents of the deceased were found, together with a higher sum of money (Euro). The deceased came to High Tatras as a tourist for biking.

Gross Appearance On the face of the deceased a black rubber full-face SCUBA diving mask (Cressi-Sub, Italy) was firmly fixed with a 3-pcs rubber spider. The glass of the mask was foggy from the inside. A simple SCUBA diving regulator´s 2nd stage (downstream principle, SEEMANN SUB, Germany) was fixed in the FFM, then further connected via LP hose with the first stage of the same regulator (unbalanced piston, SEEMANN SUB, Germany). The first stage mentioned was then firmy screwed into home-made DIN (5/8“) adapter on the valve of high-pressure industrial tank of 7 litres internal capacity, filled with PURE NITROGEN. The tank remaining pressure was 87 bars. No signs of external violence were found on the body, neither the signs of autoerotic manoeuvres.

Autopsy Non-specific signs of suffocation, punctiform scleral haemorrhages, massive hypoxic brain edema, frothy mucus in upper airways, Focal lung edema. Cardiorespiratory insufficiency. Cause of death: Suffocation due to inhalation of nitrogen (nitrogen asphyxiation). Cardiorespiratory insufficnincy. Complications: Oedema cerebri hypoxicum. Oedema pulmonum. Dilatatio cordis totius. All the above mentioned diagnoses were fully confirmed by the microscopic investigation. Blood/urine ethanol: Negative in all samples. Detection of medical/illicit drugs/psychoactive xenobiotics: negative in all samples.

DISCUSSION

In this part of the paper presented, the author rises the questions concerning: the nitrogen asphyxiation as an accidental death the nitrogen asphyxiation as a possible method of capital punishment.

9

POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI V HYPERBARICKÉM A HYPOBARICKÉM PROSTŘEDÍ Evžen Hrnčíř, Monika Kneidlová Klinika pracovního a cestovního lékařství Univerzity Karlovy v Praze, 3. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Dne 1.4.2012 nabyl účinností zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních službách. Ten kromě jiného upravuje novým způsobem poskytování zdravotní péče pracujícím (označuje ji jako pracovnělékařské služby), její organizaci a financování a také některé náležitosti procesu uznávání nemocí z povolání. Tento zákon současně zmocňuje ministerstvo zdravotnictví, aby stanovilo vyhláškou zdravotní kontraindikace pro výkon rizikových prací a aby určilo náplň preventivních lékařských prohlídek pracujících, kteří rizikové práce vykonávají. Vyhláška, která bude tuto problematiku řešit, má být vydána do konce června 2012. V její příloze budou vyjmenovány rizikové faktory, které mohou nepříznivě ovlivňovat zdraví pracujících, a u každého z nich bude uveden jednak seznam nemocí a vad, jejichž zjištění u pracovníka vylučuje možnost vydat kladný lékařský posudek o jeho zdravotní způsobilosti k práci, při níž se tento rizikový faktor uplatňuje, a dále seznam nemocí a vad, při jejichž zjištění je možné uznat posuzovanou osobu za zdravotně způsobilou k práci jenom na základě závěru odborného vyšetření. Dále bude pro každý rizikový faktor stanovena náplň preventivních lékařských prohlídek. Předpis bude relativně stručný, proto nemůže plně respektovat celou medicínskou složitost působení všemožných škodlivých faktorů na zdraví pracujících a z toho plynoucí odborné polemiky o účelnosti či nezbytnosti indikací jednotlivých lékařských vyšetření a o posudkových dopadech zjištěných nálezů. Mezi rizikovými faktory budou v příloze ke zmiňované vyhlášce uvedeny i atmosférický přetlak a podtlak. Přetlaku mohou být u nás exponováni potápěči, personál obsluhující přetlakové komory, v budoucnosti patrně i přetlakoví tuneláři, podtlaku zejména letecký personál. Za vady nebo stavy vylučující práci v atmosférickém přetlaku nebo podtlaku budou podle připravované vyhlášky považovány poruchy krevního oběhu spojené s pravolevým zkratem, spontánní pneumothorax v anamnéze, nemožnost náležitého vyrovnávání tlaku mezi dutinou nosní a středouším nebo mezi dutinou nosní a vedlejšími dutinami nosními, glaukom, nedokonale sanovaný chrup s dutinami vyplněnými plynem pod plombami, klaustrofobie a těhotenství. Práci v atmosférickém přetlaku nebudou moci vykonávat jedinci starší 60 let, práci v podtlaku jedinci trpící plicní hypertenzí. Provedení vyšetření odborníkem příslušného lékařského oboru bude požadováno u jedinců ucházejících se o práci v přetlaku nebo podtlaku, kteří budou trpět závažnými onemocněními kardiovaskulárního systému, centrálního nervového systému, dýchacích cest, jater, ledvin, krve a krvetvorných orgánů, žláz s vnitřní sekrecí, zažívacího ústrojí nebo pohybového a podpůrného systému, závažnou poruchou zrakové ostrosti, poruchou sluchu omezující komunikační schopnosti, infekčními onemocněními, inteligenčním kvocientem nižším než 90, závažnými duševními onemocněními nebo alkoholovou či jinou drogovou závislostí v anamnéze. Pro práci v přetlaku bude třeba přezkoumat odborným lékařem zdravotní stav také u jedinců obézních, trpících onemocněními vyžadujícími antikoagulační nebo antitrombotickou léčbu nebo závažnými kožními chorobami.

10

Preventivní lékařské prohlídky u zaměstnanců vykonávajících rizikové práce budou provádět pracovní lékaři a praktičtí lékaři. Náplní vstupních preventivních lékařských prohlídek u zaměstnanců vykonávajících práce v atmosférickém přetlaku nebo podtlaku bude odebrání anamnézy a provedení základního fyzikálního vyšetření, očního, stomatologického a otoskopického vyšetření s audiometrií, spirometrie, zátěžového EKG, echokardiografického vyšetření, rentgenu hrudníku, gynekologického vyšetření u žen a následujících laboratorních vyšetření: FW, krevní obraz a diferenciál, AST, ALT, GMT, glykemie, kreatinin, moč chemicky, močový sediment. Pro práci v přetlaku bude požadováno i provedení tlakové zkoušky v přetlakové komoře spojené s inhalací kyslíku pod zvýšeným parciálním tlakem. Periodické preventivní lékařské prohlídky budou prováděny jednou za 6 měsíců až 2 roky v rozsahu stejném jako vstupní preventivní lékařské prohlídky s tím, že při nich nebude prováděno echokardiografické vyšetření ani rentgen hrudníku. Výstupní lékařské prohlídky budou prováděny v rozsahu periodické preventivní prohlídky (bez tlakové zkoušky a bez gynekologického vyšetření u žen). Následné prohlídky nebudou indikovány. Provedení uváděných vyšetření nebude hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Literatura Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách

11

POTÁPĚČSKÁ ČINNOST PŘÍSLUŠNÍKŮ POLICIE ČR A JEJÍ ZDRAVOTNICKÉ ZAJIŠTĚNÍ Bc. Jitka Fikarová, Zdravotnické zařízení MV ČR – Oblastní Zdravotnické zařízení Brno mjr. Bc. Filip Lipovský, kpt.Bc. Michal Guba - Policejní prezidium ČR, Ředitelství služby pořádkové policie, Odbor speciálních potápěčských činností a výcviku PP Odbor speciálních potápěčských činností a výcviku Policejního prezidia ČR zajišťuje komplexní potápěčské činnosti včetně hloubkového potápění, potápění ve ztížených podmínkách, práce ve výškách a nad volnou hloubkou v rámci rezortu i mimo rezort Ministerstva vnitra ČR. Příslušníci útvaru provádí také pátrání po osobách pod vodní hladinou, pátrání po věcech pocházejících z trestné činnosti a po věcech, kterými byla trestná činnost spáchána. Mezi specifické činnosti náleží například vyhledávání, identifikace a vyzvedávání explozivního materiálu z vodního prostředí. Většina ponorů policejních potápěčů probíhá v znečištěných vodách, v prostředí kontaminovaném biologickým a chemickým materiálem, kde je viditelnost omezena pouze na pár centimetrů, dále ve velkých hloubkách. Při ponorech jsou využívány i hyperoxické a hypoxické směsi. Z uvedeného vyplývá, že potápěč je při výkonu služby vystaven celé řadě stresorů biologické, chemické či fyzikální povahy. „Policejní“ potápění představuje v mnohých ohledech činnost mimořádnou, která klade značné nároky na fyzickou a psychickou zdatnost příslušníků, kteří ji vykonávají. O tom svědčí i zvýšené požadavky kladené na zdravotní stav potápěčů, který musí být perfektní a bez zdravotních omezení. Na zjišťování zdravotního stavu, řešení případných zdravotních problémů, pracovních podmínek při výkonu práce se podílí Zdravotnické zařízení Ministerstva vnitra ČR. Mezi zajišťované činnosti patří také zdravotnické zabezpečení výcviku potápěčů Policie ČR a v neposlední řadě zabezpečení některých potápěčských akcí přímo v terénu.

12

HAUX-STARMED-QUADRO FOR LILLE WORLDS BIGGEST HYPERBARIC CHAMBER SYSTEM Dipl-Ing.(FH) René Grünitz, Haux-Life-Support GmbH, Karlsbad, Germany In 2011 HAUX-LIFE-SUPPORT GmbH won the public bidding process against international competitors from France, Australia and USA and gets the order for building the “world largest hyperbaric system”.

General description:

Sixfold-Lock rectangular chamber system divided in: Main Chamber I “Amphitrite”, II “Europe” and III “Poseidon” and 3 intermediate Ante Chambers Rectangular pressure vessel, with HAUX-Flat-Wall Technology with enforced flat steel plates as end-walls and parting walls between the locks. Side walls, the ceiling and bottom executed in steel plates with rips.

13

Technical Details: Amphitrite and Europe: Max. working pressure

3.3 bar gauge = 4.3 bar absolute

Main chambers capacity

each 12 patients + 1 attendant or 3 lying ICU - patients

Ante chambers capacity

each 3 sitting persons

Inside chamber width

3 000 mm

Inside length over all

14 000 mm

Inside length of ante chamber Inside free height

2 000 mm 2 200 mm

Volume ACs + MCs

103 m³

Weight

approx. 120 tons (full equipped)

Poseidon: Max. working pressure

6.6 bar gauge = 7.6 bar absolute

Main chambers capacity

6 patients + 1 attendant or 2 lying ICU- patients

Ante chambers capacity

3 sitting persons

Inside chamber width

3 000 mm

Inside length over all

4 000 mm

Inside length of ante chamber

1 000 mm

Inside free height

2 200 mm

Volume AC+MC

33 m³

Weight

approx. 80 tons (full equipped)

Medical and operational idea behind: Treatment of up to 6 ICU patients at the same time in “Amphitrite” and “Poseidon”-chamber and parallel standard HBO-treatment of 12 “normal” patients in “Europe”-chamber. Coordination of all chambers is planned by only 1 operator. Each chamber is additionally occupied by a medical attendant inside. This medical attendant is responsible for all medical interactions on the patients and the operating of the medical devices like ventilators and monitoring systems. If necessary a doctor can locked in at any time. By the combination of 3 independent Ante-chamber-locks it will be also possible to enter different chambers under different pressures without influencing the pressure in the main chambers.

14

Technical equipment: To get an idea which dimensions that unique hyperbaric system reaches, some facts about the used equipment: 7x 30 x 4 x 30 x 100 x 5 x

HAUX-MEDICAL-MONITORING-SYSTEM screens outside (6 inside) Syringe pump Hyperbaric ventilator (with option to upgrade to 8 ventilators) Additional air supply connectors for medical devices (suction unit, etc.) Electrical connectors for 12V and 24V inside (medical design) ICU-beds at same time (optional 8 beds possible)

Special medical and research equipment: Laser-Doppler, Ergo-Spirometry, StO2-Measurment, ...

15

HYPERBARICKÁ OXYGENOTHERAPIE JAKO ÚČINNÁ LÉČBA V ČASNÉ FÁZI AVASKULÁRNÍ NEKROZY HLAVICE FEMURU Zapletalová J., Svobodová S., Matějovský J., Nedbálková M. IV. int. Klinika VFN Praha Úvod Avaskulární nekroza (AVN) hlavice femoru je závažné onemocnění s potenciální invaliditou, postihující převážně mladší, dospělé osoby převážně mezi 20- 40 lety jejich života (1). Může vzniknout po úraze, ale i bez zjevné zevní příčiny, když intraosseální mikrocirkulace je narušena. Její léčba je dlouhá – od farmakologické konservativní léčby po chirurgickou intervenci, obsahující korovou dekompresi, vaskularisovaný kostní štěp a osteotomii (2,3,14). Důležité je zachycení a určení správné diagnozy v časné - I. fázi tohoto onemocnění, kdy je nesmírně účinná hyperbarická oxygenotherapie (HBO)(10,11) a je patrný edem kostní dřeně (12). K rozlišení stupně onemocnění (15)je vhodné CT a magnetická resonance (MR), event. korová biopsie (13). Klinická kritera – bušení (cukání) v třísle a hluboká , silná bolest ve slabině, nedovolující volnou chůzi a pohyb. V potaz se uvádějí přímé rizikové faktory, jako je traumatická fraktura nebo dislokace, radiace, chemoterapie, myeloproliferativní onemocnění, Kessonova nemoc, thalassemie, srpkovitá anaemie a rovněž přídatné rizikové faktory: užívání kortikosteroidů, abusus alkoholu a nikotinu, systemový lupus erythematodes, orgánová transplantace, imunodeficience, koagulační deficity, genetická dispozice a těhotenství (14). Započetím včasné léčby HBO je pravděpodobnost, že nemusí dojít k progresi onemocnění do dalších, irreversibilních stadií a následné invalidizaci. Kasuistika Na našem pracovišti léčíme 3. Případ AVN v časném stadiu onemocnění. Prvním případem byl lékař –orthoped, roč. 1971, kde již po 23 expozicích HBO (1 expozice - dýchání 90 min. čistého času 100% O2 za absol. tlaku 2,6 ATA) došlo k rapidnímu zlepšení subjektivních obtíží – ústupu bolestivosti a zlepšení volnosti pohybu a současně ke zlepšení objektivního nálezu ,potvrzeného na MR: ústupu edemu, kostní dřeně po předchozí 2 měsíční neúspěšné konservační farmakologické léčbě. Pacient byl po dalším měsíci zcela bez obtíží a další měsíc nastoupil do náročného pracovního procesu. Jeho plné uzdravení bez zdravotních následků trvá. Druhý případ mladého muže (roč. 1973) probíhal obdobně. Pacient v časné, I. fázi AVN po neúspěšné farmakologické léčbě absolvoval rovněž pouze 23 expozic HBo za stejných podmínek. Již po 5. expozici HBO ústup bolestivosti, pro kterou se dříve nemohl postavit a postupně se zlepšovalo pohybové omezení. Na kontrolní MR – signál hlavice v normě, výrazně se redukující edem. V literatuře se doporučuje až 100 expozic HBO, proto jsou tyto údaje u našich pacientů povzbuzující. Nyní je v léčbě našeho oddělení mladá žena (roč. 1965) s dg. AVN v I. fázi onemocnění. V popředí obrazu na MR je osteonekroza vrcholku hlavice levého femuru s fragmentací, s výraznou kloubní náplní a průvodním kostním edemem. Postkontrastně se sytí edematózní kostní dřeň a drobný odloučený fragment. Okrsek nekrozy se nesytí. Incipientní, diskretní změny 16

jsou patrné i v oblasti hlavice pravého femuru. Klinicky – volná chůze nemožná pro bolestivost – bolesti spíše v dorzální části kyčle, nutné dvě podpažní berle. Subfebrilie celý den kol 37,3 st. C. Pacientka byla před určením správně dg. Léčena laserem, lampami, magnete, opichy, analgetiky a antibiotiky – neúspěšně . V době zasílání abstrakta pacientka léčbu začíná a je po 5. Expozici HBO. Diskuze Ve světové odborné literatuře se pozitivní účinky HBO v časné I. fázi AVN potvrzují (12) . Důležité je potvrzení právě časného stadia tohoto onemocnění – edemem dřeně – buď MR nebo korovou biopsií (12,13). AVN v časném, I. stadiu je často progresivní (8). Většina studií konstatuje, že předchozí konservativní, farmakologická léčba vede ke kolapsu hlavice femoru, sekundární osteoartritidě event. chronické osteomyelitidě. HBO intermitentní inhalací 100% O2 v absolutním tlaku 2-2,6 ATA v hyperbarické komoře, tlakované vzduchem, kdy stoupá plasmatický 02 z 0,32 vol.% až na 6,3 vol.% - a stoupá – zlepšuje tkáňovou oxygenaci. Opakovaně studie u zvířat potvrzují vzestup pO2 v hypoxické oblasti i v kosti – a tím pozitivní efekt HBO podobně , jak potvrzeno např. u postradiačních osteonekroz nebo osteomyelitid (10). Osteoklasty výrazně zvyšují metabolickou aktivitu v závislosti na zvýšené oxygenaci. HBO svou schopností průniku 100% O2 do objmově limitované tkáně obnovuje v I.fázi AVN tkáňovou oxygenaci. Zvyšující se tenze O2 redukuje edem (4), při redukci instraosseálního tlaku zlepšuje mikrocirkulaci a indukuje angioneogenezu. Stoupající parciální tlak O2 v hypoxické oblasti pak podporuje synthesu kolagenu, proliferační schopnost fibroblastů a kapilární neoangiogenesu(11). Hladina tkáňového pO2 kol 40 mmHg je podstatná pro tento proces. Tento předpoklad , podpořený experimentálními studiemi hluboko proniká do klinické praxe. Úspěšná léčba časné fáze AVN hyperbarickou oxygenotherapií se ve světě praktikuje od r.1993. Potvrdilo se, že HBO je při léčbě tohoto onemocnění v prvním stadiu - časné fázi - signifikantně vysoce efektivní, urychluje hojení- má zřetelný bendit. Asi nejpodstatnější je, že tato adjuvantní léčba HBO zabraňuje přechodu do dalších fází onemocnění (do II.- IV. stadia.), které jsou ireversibilní, musí se řešit chirurgicky – tedy předchází invaliditě (9,8). Závěr HBO je důležitá primární léčba v časné I. fázi AVN (6). Zřetelně urychluje hojení, dle dosavadních zkušeností může zabránit progresi onemocnění a náročným operačním výkonům v dalších fázích nemoci a může tak zabránit invaliditě pacienta. Má zřetelný bendit ve zlepšení subjektivních obtíží i v normalizaci objektivního nálezu, potvrzeného na MR. HBO by bylo vhodné považovat za léčbu primární a významnou – nejen adjuvantní , která by měla být hrazena pojišťovou. Potvrzují to zahraniční renomované studie a rovněž u našich dvou pacientů došlo k úplnému uzdravení, bez pozdějších následků, třetí pacientka je nyní v léčení.

17

Seznam literatury Myers M:Osteonecrosis of the femoral head: pathogenesis and long term. Results of treatment.Clin Orthop 1988, 231:51-61 Turner DA, Templeton AC, Selzer PM, Rosenberg AG, Petasnick JP: Femoral capital osteonecrosis: MR finding of diffuse marrow abnormalities without focal lesions. Radiology 1989,171:135-40 Hofmann S ,Schneider W, Bretenseher M, Urban M, Plenk H: Transient osteoporosis as a special reversible form of femur head necrosis. Orthopade 2000, 29: 409-11 Nylander G, Lewis D, Nordstrom H, Larsson J: Reduction of postischaemic edema with hyperbaric oxygen. Plast. Reconstr.Surg 1985, 76:596-60 Strauss M, Dvorak T, :Femoral head necrosis and hyperbaric oxygen therapy.In:Kindwall EP,Whelan HT eds: hyperbaric medicinae practice. Best Publishing Co 1999, 912 Reis ND, Schwarz 0, Militianu D, Ramon Y, Levin D,Norman D: Hyperbaric oxygen therapy as a treatment for stage –I avascular necrosis of the femoral head. J. Bone Point Surg 2003, 85-B:3,371-375 Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR: A quantitative systém for staging avascular necrosis. J Bone Joint Surg (Br) 1995, 77-B:34-41 Ito H, Matsumo T, Kaneda K: Prognosis of early stage avascular necrosis of the femoral head. Clin Orthop 1999, 358:149 – 57 Merle D´Aubigne R, Postel M, Mazabrand A, Massias P, Gueguen J: Idiopathic necrosis of the femoral head in adults. J Bone Joint Surg (Br) 1965, 47-B:612-33 Behnke AR, Saltzman HA: Hyperbaric oxygenation . N.Engl.J.Med 1967, 276: 1423-9 Hunt TK, Pai MP : The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1972, 135:561- 7 Vande Barg BC, Malghem JJ, Lecouvet FE.Jamart J, Maldagne BE: Idiopathic bone marrow edema lesions of the femoral head: predictive value of MR imaging findings.Radiology 1999, 212:527 – 35 Ficat´P : Aseptic necrosis of the femur head: importace of bone biopsies. Acta Orthop Belg 1981, 47:285-7 Marker DR, Seyler TM. McGrath MS, Delanois RE: Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head. J Bone Point Surg Am 2008, 90:175-187 Sugano N, Kubo T,Takaoka K, Ohzono K, Hotokebuchi T, Matsumoto T : Diagnostic criteria for non-traumatic osteonecrosis of the femoral head.A multicentre study. J Bone Joint Surg (Br) 1999, 81: 590 - 595

18

MEDIKAMENTÓZNÍ PREVENCE DYSFUNKCE EUSTACHOVY TRUBICE PŘI ZMĚNÁCH VNĚJŠÍHO TLAKU MUDr.Petr Skiba, ORL oddělení, Městská nemocnice Ostrava Barotrauma je patologický stav, při kterém dochází k poškození tkání při náhlých změnách vnějšího tlaku. V lidském organismu se kromě plic a paranasálních dutin tyto změny projevují zejména ve středním, výjimečně ve vnitřním uchu a mluvíme o tzv. barotitidě, resp.aerotitidě. V různém rozsahu se s tímto jevem setkává prakticky každý při cestování letadlem, při potápění, parašutismu, sjezdovém lyžování či při hyperbarické oxygenoterapii. Hlavními příznaky jsou plnost v uchu, otalgie, nedoslýchavost, tinnitus či závratě. Patofyziologickým podkladem je nedostatečná ventilační funkce Eustachovy trubice, konkrétně je poškozen její otevírací mechanismus. Tento děj je neobyčejně složitý, závisí na mnoha anatomických a funkčních faktorech. Problém s barotraumatem je zejména při zvyšování vnějšího tlaku, kdy je pro otevření ET a vyrovnání středoušního tlaku potřeba aktivního mechanismu, např.polykání či zívání. Při rychlejší změně tlaku se tuba dokonce zavírá, mluví se o tzv. „zamknuté tubě“ a je nutno použít některý z přetlakových manévrů. V prezentované studii jde o sledování projevů barotraumatu při HBO. Cíle byly následující: 1. zjistit vliv celkově podaného pseudoefedrinu a lokálně aplikovaného xylometazolinu na prevenci rozvinutí příznaků barotitidy. 2. incidence barotraumatu při HBO. 3. závislost výskytu barotraumatu na věku a pohlaví. 4. Míra shody mezi objektivními metodami diagnostiky barotraumatu a subjektivními referencemi pacientů. Jednalo se o prospektivní studii, do souboru bylo zařazeno 98 pacientů, podstupující první sezení v hyperbarické komoře pro náhle vzniklou nedoslýchavost či tinnitus. Podmínkou byl věk nad 18 let, normální nález na bubínku, A křivka na tympanometru, negativní anamnéza alergické rinitidy a snášenlivost zkoumaných léků. Pacienti byli zařazeni do tří skupin – ti, kterým byl aplikován xylometazolin, dále pacienti s pseudoefedrinem a kontrolní skupina bez léčby. Sled vyšetření byl následující: 45 minut před HBO bylo provedeno oboustranné otoendoskopické a tympanometrické vyšetření a ihned po něm aplikován zkoumaný lék. Po absolvování HBO bylo provedeno opakované otoskopické a tympanometrické vyšetření a pacient ohodnotil tíží příznaků ušního barotruamatu dle vizuálně analogové škály. Dle otoskopického nálezu byla vyslovena diagnóza barotitidy dle Teedovy klasifikace změn na bubínku (stupeň 1 a více). Dle tympanometrie bylo barotrauma klasifikováno jako rozdíl tlaku před a po HBO více než –50daPa a subjektivní kritérium barotraumatu odpovídalo VAS rovno 6 a více. Výsledky byly podrobeny statistickému zpracování logistickou regresí. Bylo zjištěno, že riziko barotraumatu, diagnostikovaného tympanometricky, je u kontrolní skupiny 4,5x a u skupiny s xylometazolinem 3,8x vyšší oproti pseudoefedrinové skupině. U otoskopického vyšetření je rizko u kontrolní skupiny 5,2x vyšší a u nosních kapek 3,8x vyšší než u skupiny s pseudoefedrinem. U subjektivní reference je riziko u xylometazolinové skupiny 5,1x vyšší a u kontrolní skupiny 3,2x vyšší než u pseudoefedrinové skupiny. Dále nebyl zjištěn statistický významný rozdíl mezi jednotlivými metodami měření. Taktéž nebyl zjištěn statisticky významný vztah mezi věkem a pohlavím pacientů a incidencí barotraumatu. 19

Na internetu lze nalézt 6 odkazů na podobně koncipované práce. Dá se říci, že většina uznává významný účinek celkově podaného pseudoefedrinu, zatímco účinek lokálně podaných dekongescenčních kapek je sporný. Tento závěr je v souladu s předkládanou prací. Určitá potíž je v určení kritérií barotraumatu. U otoskopického nálezu každá patologie na bubínku známkou barotitiy. Obtížné je určení prahové hodnoty středoušního tlaku u tympanometrie, ještě obtížnější je subjektivní hodnocení, kde někteří autoři považují za barotrauma jakýkoliv ušní dyskomfort. Menší účinek, respektive neúčinnost lokálně podávaného xylometazolinu lze vysvětlit tím, že i při dokonale standardizované metodě podání nosního spreje nelze očekávat ideální průnik účinné látky k ústí sluchové trubice, o jejím nitru ani nemluvě. Na druhou stranu celkově podaný pseudoefedrin ovlivňuje průsvit tuby po celé delce, navíc pravděpodobně působí i na intaktní sliznici. Užitečná by byla možnost predikce barotraumatu, to znamená vytipovat si předem určité jedince, kteří mají vyšší pravděpodobnost rozvoje barotraumatu a provést u nich preventivní opatření (paracentéza, ventilační trubička, podání pseudoefedrinu). Pokud pomineme zcela jasné predispozice k barotrauamtu (rýma, alergie, velmi malé děti, rozštěpové vady), nelze najít žádná objektivní kritéria k predikci barotraumatu. Vliv věku a pohlaví se zcela jednoznačně vyloučil. Jistou slabinou studie je její nezaslepenost, nedostatečná randomizace pacientů a relativně malý počet osob v jednotlivých skupinách. Také načasování kontrolního otoskopického a tympanometrického vyšetření nebylo ideální – bylo by výhodnější a přesnější provádět měření těsně po kompresní fázi hyperbaroxie. Tyto podmínky však nebylo možno splnit v běžném provozu malého oddělení. Závěrem lze jednoznačně říci, že podání perorálního pseudoefedrinu významně snižuje riziko ušního barotrauamtu. V kontrolní skupině se barotrauma vyskytlo u třetiny pacientů a nebyla zjištěna závislost výskytu barotrauamatu na věku a pohlaví. Tyto výsledky lze vztáhnout i na jiné rizikové situace, spojené s výskytem barotraumatu – např. potápění, cestování letadlem. Literatura A Double-Blind Comparison Between Oral Pseudoephedrine and Topical Oxymetazoline in the Prevention of Barotauma During Air Travel [Článek] / autor Jones JS, Sheffield W a White LJ // American Journal of Emergency Medicine. - 1998. - stránky 262-264. Barotrauma during air travel: prodictions of a mathematical odel [Článek] / autor Kanick SC a WJ Doyle // Journal of Applied Physiology. - 2005. - stránky 1591-1602. Barotrauma Presenting as Tempral Lobe Injury Secondary to Temporal Bone Rupture [Článek] / autor Cortes MDP // American Journa of Neuroradiology. - 2005. - stránky 1218-1219. Efficiacy of Pseudoephedrine for the Prevention of Barotrauma During Air Travel [Článek] / autor Csortan E [a další] // Annals of Emergenc Medicine. - 1994. - stránky 1324-1327. Eustachian Tube Function [Online] / autor Tewfik TL // eMedicine Otolaryngology and Facial Plastic Surgery. - 19. 20

Květen 2009. - 2010. - http://emedicine,medscape.com/article/874348-print. Eustachova trubice a pneumatický systém spánkové kosti [Online] / autor Šlapák I // portál LF MU. - 2008. - 2010. - http://portal.med.muni.cz/clanek-424-eustachova-trubice-a-pneumaticky-system-spankove-kosti.html. Impact of laser Eustachian tuboplasty on middle ear ventilation, Hearing and tinnitus in chronic tube Dysfunction [Článek] / autor Caffier PP // Ear Hear. - 2010. - jen abstrakt, před vydáním. Incidence and severity of middle ear barotrauma in recreational scuba diving [Článek] / autor Green SM // Journal of Wilderness Medicine. - 1993. - stránky 270-280. Middle ear symtoms while flying [Článek] / autor Brown TP // Postgraduate Medicine. - 1994. - stránky 135-142. Otic barotrauma from air travel [Článek] / autor Mirza S // The Journal of Laryngology and Otolog. - 2005. - stránky 366-370. Point of Prevalence of Barotitis and Its Prevention and Treatment with Nasal Ballon Inflation: A Prospective, Controlled Stud [Článek] / autor Stangerup SE [a další] // Otology and Neurootology. - 2004. - stránky 89-94. Prevention of Hyperbaric-Associated Middle Ear Barotrauma [Článek] / autor Carlson S [a další] // Annals of Emergency medicine. - 1992. - stránky 1468-1471. Prophylaxis Against Middle Ear Barotrauma i US Hyperbaric Oxygen Therapy Centers [Článek] / autor Capes JP // American Journal of Emergency Medicine. - 1996. - stránky 645-648. Pseudoephedrine and Air Travel-Associated Ear Pain in Children [Článek] / autor Buchanan BJ, Hoagland J a Fischer PR // Arch Pediatr Adolesc Med. - 1999. - stránky 466-468. Pseudoephedrine for the prevention of barotitis media: a controlled clinical trial in uderwater divers [Článek] / autor Brown M, Jones J a Krohmer J // Annals of emmergenc medicine. - 1992. - stránky 849-852. Risk factors for symptomatic otic and sinus barotrauma in a multiplace hyperbaric chamber [Článek] / autor Fitzpatrick DT // Undersea and Hyberbaric Society. - 1999. - stránky 243-247. The Acupuntcure Treatment of Aerotitis Media In Chinese Aviators [Článek] / autor Hong Z // Journal of Chinese Medicine. - 1996. - stránky 30-32. The improvement od middle ear ventilation by laser ablation of the epipharyngeal eustachian tube: a prospective study [Článek] / autor Sedlmaier B // Lasers Med Sci. - 2009. - stránky 793-800. The muscular compliance of the auditory tube: a model-based survey [Článek] / autor Leuwer R // Laryngoscope. 2002. - stránky 1791-1795.

21

NAŠE ZKUŠENOSTI S HYPERBARICKOU OXYGENOTERAPIÍ U DĚTÍ SE ZÁVAŽNÝM ANOXICKO/HYPOXICKÝM A TRAUMATICKÝM PORANĚNÍM MOZKU Duda J., 1 Hladík M., 2 Hájek M., OPRIP, Klinika dětského lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava 2 Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava 1

1

Úvod Jako centrum pediatrické intenzivní a resuscitační péče pro severní Moravu mimo jiné zajišťujeme multidisciplinární péči u pacientů se závažným hypoxickým poškozením mozku, včetně péče o pacienty s difúzní axonální lézí. Tato postižení mnohdy vedou k závažným a hlavně trvale invalidizujícím následkům. Od roku 2002 je u některých pacientů rozvíjena následná péče s použitím léčby hyperbarickým kyslíkem ve spolupráci s Centrem hyperbarické medicíny Městské nemocnice Ostrava. Jedná se o vybrané pacienty s anoxickým a těžkým hypoxickým postižením mozku nejen po KPR, tonutích ale také po těžkých kraniocerebrálních poraněních(dále KCP). Mechanismus účinku Současný výzkum ukazuje, že inhalace 100% kyslíku za podmínek vyššího tlaku vede k ovlivnění mnoha buněčných procesů včetně upregulace antioxidačních, protektivních protizánětlivých, reparační a také růstových genů, stejně tak jako downregulaci genů prozánětlivých a apoptotických. Tyto procesy za současné redistribuce toku krve do postižených oblastí spolu s podporou buněčné fagocytósy a synergismu s ATB účinkem přináší několik desítek efektů a změn nejen v oblasti transportu a metabolismu kyslíku, ale také na kardiovaskulární, neurologické, metabolicko-biochemické, imunitní a enzymatické úrovni. Zvyšuje až osminásobně hladinu progenitorových vaskulogenních kmenových buněk v krvi zvýšením hladiny oxidu dusnatého (NO) v kostní dřeni. Stimuluje růst a diferenciaci kmenových progenitorových buněk. HBO má silný angiogenetický a vaskulogenetický efekt. V oblasti CNS bylo prokázáno, že HBO snižuje vzájemné interakce aktivovaných polymorfonukleárů s endotelem kapilár downregulací adhezivních molekul tzv. beta-integrinů (CD11 a CD18) a adhezivních molekul endotelu typu ICAM-1 a P-Selektinu, snížuje acidózu v mozkomíšním moku, tlumí apoptóza a pozitivně ovlivňuje tzv. spící (idling) neurony. U traumatického poranění mozku existuje velké množství experimentálních studií, potvrzující pozitivní efekt HBO na snížení procesu apoptózy, poškození DNA mozkových ischemických buněk, mozkové nekrózy, zlepšení integrity hematoencefalické bariery, snížení mozkového edému, snížení mortality a rozsahu sekundárního mozkového poškození. Stručný přehled klinických studií V známé studii G.L. Rockswolda bylo ve skupině HBO 84 pacientů, v kontrolní bylo 82 pacientů. Primárním endpointem byla mortalita po roce. Ve skupině léčené HBO byla statisticky významně nižší úmrtnost (17 vs 32%, p=0,037). Další rozbor jednotlivých podskupin prokázal že HBO snižuje mortalitu u pacientů s GCS mezi 4-6 a s ICP větším než 20 mm Hg, ale ne v dalších podskupinách. Přesněji tedy ve skupině GCS 4-6 byla úmrtnost 17 vs. 42%, p= 0.04. 22

Ve skupině s ICP více než 20mmHg byla úmrtnost 21% léčených HBO a 48% v kontrolní skupině, p= 0.02. Nejvýznamnější však je zjištění, že HBO nevede ke statisticky významnému zlepšení klinického stavu u přeživších pacientů po jednom roce. V Cochranově metaanalýze bylo hodnoceno celkově 382 pacientů s těžkým KCP. Pacienti v HBO skupině měli nižší riziko úmrtí (p= 0,003) ve srovnání s kontrolou a pokles ICP (p= 0,01). Dle výsledků metaanalýz je nutno léčit 7 pacientů metodou HBO k zabránění jedné následné smrti (parametr NNT =7). Byl jednoznačný trend k plnému uzdravení, ale těsně za hranicí statistické významnosti (p= 0,08). Většina předcházejících studií byla zaměřena na využití HBOT co nejdříve po traumatu. V současné době jsou k dispozici práce, ve kterých byli pacienti léčeni HBO v subakutní nebo v chronické fázi TBI. Užití HBO u mozkových poranění v dětském věku je rovněž problematické, protože není k dispozici dostatek studií. V recentně publikované retrospektivní studii byly sledovány děti se závažným KCP v období 2006-2010, kdy k HBO bylo doporučeno sedm pacientů ve věku 2-17 let z celkově 15 dětí se závažným KCP, které byly léčeny na dětské Jednotce intenzivní a resuscitační péče (JIRP). K HBO byli indikováni pacienti s prodlouženou poruchou vědomí po ukončení akutní léčby KCP. HBO probíhala 80 minut ve vícemístné hyperbarické komoře každých 24 hodin při absolutním tlaku 2,0 ATA. Průměrná doba od úrazu k zahájení HBOT byla 17,7 dnů (10–22 dnů). U pacientů léčených hyperbarickým kyslíkem (HBO) bylo PRISM při přijetí a GCS po akutní léčbě signifikantně rozdílné od pacientů neléčených HBO (P<0.001, resp. P 0.003). Mezi pacienty, kteří byli léčeni HBO a skupinou neléčených nebyl statistický rozdíl v GOS po 6 měsících od úrazu. Naše zkušenost / Presentace Naše, mnohdy až překvapivě pozitivní výsledky vedly k tomu, že se HBO stala nedílnou součástí našich terapeutických rozvah a ve prospěch pacientů ji indikujeme častěji, než v minulých letech. Současná prezentace je souborem kazuistik nejen neurologických pacientů u kterých byla HBO s úspěchem indikována. Závěr Byť efekt HBO nebyl doposud přesvědčivé podložen studiemi, klinická zlepšení našich pacientů jsou natolik přesvědčivá, že se o ně chceme podělit se širší odbornou veřejností. I přes současnou absenci studijního podkladu efektu této léčby u neurologických pacientů, je zde jistě na místě zmínit faktor její časné indikace, pro který by bylo vedení případných studií neetické, zvláště u těch pacientů,kde je tato léčba tzv. ultimem refugii. Seznam literatury Rockswold SB, Rockswold GL, Vargo JM, Rickson CA, et al.: Effect of hyperbaric oxygenation therapy on cerebral metabolism and intracranial pressure in severely brain injured patients, Journal of Neurosurgery,2001, 94: 403-411 Rockswold SB, A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen toxicity in severe traumatic brain injury, J Neurosurg 112:1080–1094, 2010 Rockswold GL, Ford SE, Anderson DC, Bergman TA, Sherman RA.: Results of a prospective randomized trial for treatment of severely brain-injured patients with hyperbaric oxygen, Journal of Neurosurgery, 1992,76:929-934

23

Bennett MH, Trytko B, Jonker B.Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive treatment of traumatic brain injury.Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4) Nakamura T, Kuroda Y, Yamashita S, Kawakita K, Kawai N, Tamiya T, Itano T, Nagao S: Hyperbaric oxygen therapy for consciousness disturbance following head injury in subacute phase. Acta Neurochir Suppl, 2008, 102, 21-24 Lin JW, Tsai JT, Lee LM, Lin CM, Hung CC, Chen WY, Wei L, Ko CP, Su YK, Chiu WT: Effect of hyperbaric oxygen on patients with traumatic brain injury. Acta Neurochir Suppl 2008, 101, 145-149 Golden ZL, Neubauer R, Golden CJ, Greene L, Marsh J, Mleko A: Improvement in cerebral metabolism in chronic brain injury after hyperbaric oxygen therapy. Int J Neurosci 2002, 112(2), 119-131 Smolka V., Klásková E., Hájek M., Aleksijevič D., Zapletalová J., Wiedermann J. Hyperbarická oxygenotera¬pie u dětí a adolescentů po úraze mozku. Proceedings of the 1st Central European Conference of Hyperbaric and Diving Medicine, Velke Karlovice 2010 , p. 24. V. Smolka, E. Klásková, M. Hájek, M. Rohanová, D. Aleksijevič, J. Zapletalová, J.Wiedermann. Hyperbarická oxygenační terapie závažných kraniocerebrálních poranění u dětí a adolescentů. Čs. neurologie a neurochirurgie, v tisku

24

PROBLEMATIKA HYPERBARICKÉ OXYGENOTERAPIE V PEDIATRICKÉ INTENZÍVNÍ PÉČI A EMERGENTNÍ MEDICÍNĚ - VÝZNAM MULTIDISCIPLINÁRNÍ PÉČE 1

Hájek, M., 1 Maršálková, J., 2 Bártová T., 2 Spilková Z., 2 Slaný J., 2 Lázničková M, 2 Ručková M., 3 Duda J. 1 Centrum hyperbarické medicíny, 2 Oddělení dětského lékařství, Městská nemocnice Ostrava 3 OPRIP, Klinika dětského lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava

Úvod, specifika péče o pediatrické pacienty HBO je systémová léčba, která má celou řadu účinků na mnoha úrovních včetně signálních efektů včetně ovlivnění DNA (transkripce) a následných buněčných procesů (exprese hormonů, enzymů, faktorů, upregulace receptorů). Lze ji provádět u vhodně indikovaných pacientů prakticky všech věkových kategorií. Léčba pediatrických pacientů metodou hyperbarické oxygenoterapie (HBO) ve vícemístné hyperbarické komoře však má svá vlastní specifika. Od pediatrů jsou vyžadovány určité znalosti o této metodě, aby byli schopni vytipovat vhodné kandidáty indikované k HBO. Úzká spolupráce mezi lékařským a středním ošetřujícím personálem pediatrie a personálem HBO je nutná k zajištění adekvátní péče. Ošetřování dětí, zejména těch v závažném celkovém stavu, může vyžadovat specifické dovednosti (zajištění žilního přístupu, odsávání z DC, intubace, reintubace, znalosti ventilační techniky a ventilační strategie) a taktéž specifické vybavení uvnitř hyperbarické komory. K němu nepochybně patří následující vybavení: dětské obličejové masky, kyslíková helma, dětské hadice, dětský anesteziologický set, manžety různé velikosti k měření neinvazivního krevního tlaku, odsávací cévky a intubační kanyly různých velikostí, rektální rourku apod. Léčba přináší velké nároky pro ošetřující personál z hlediska organizační, léčebně-ošetřovatelské a psychologické činnosti. Během léčby povolujeme přítomnost rodičů uvnitř hyperbarické komory s přihlédnutím k jejich zdravotnímu stavu, psychické kondici a osobnostním předpokladům. Před zahájením léčby je nutné ORL vyšetření, u dětí nespolupracujících či v bezvědomí se provádí paracentéza, popřípadě v kombinaci s inzercí ventilačních trubiček zpravidla v celkové anestézii. Úskalí a rizika HBO u pacientů v intenzívní péči a kriticky nemocných V některých situacích má HBO primární důležitost v rámci léčebného postupu, v jiných je HBO považována za adjuvantní metodu v rámci intenzívní péče. Pro léčbu těchto pacientů platí některá pravidla. U kriticky nemocných pacientů by měly být pro HBO vyčleněné indikace s doporučením typu I (dle metodologie ECHM), tedy tzv. silně doporučené, u kterých lze z HBO předpokládat jasný profit. Je tomu tak proto, že díky technickým a organizačním okolnostem je HBO v intenzívní péči zatížena vyšším rizikem než HBO v běžných podmínkách u tzv. standardních indikací u pacientů v relativně stabilizovaném stavu. U ostatních indikací je nutné pečlivě zvažovat míru rizika, resp. poměr mezi rizikem a očekávaným přínosem léčby. Hyperbarická zařízení, která přijímají k léčbě pacienty s emergentními indikacemi a s potenciální potřebou zajištění intenzívní péče, by měla být optimálně umístěná v bezprostřední blízkosti oddělení intenzívní péče (dále ICU). HBO je součástí komplexního a kontinuálního léčebného procesu, optimální je průběh bez přerušení řetězce léčby. HBO je možné provádět pouze v speciálně připraveném a organizovaném zařízení s dobře vyškoleným personálem. U dětí neklidných a nespolupracujících je přes použití premedikace někdy nezbytné aplikovat intravenozní analgosedaci- nejčastěji midazolam, propofol či ketamin. Pokud není přímo v komoře přítomen lékař, jsou některé ošetřovatelské úkony (např. intravenozní aplikace) středním zdravotním 25

personálem našeho centra vzhledem k současné legislativě problematické. S ohledem na kvalitu a bezpečnost poskytované péče se v poslední době vzájemná mezioborová spolupráce prohlubuje doprovodem dětských pacientů určitých věkových skupin (do 10 let) během léčby v komoře zaškoleným personálem oddělení dětského lékařství (dětská sestra, event. dětský lékař). Tato opatření s sebou přináší konsekvence ve smyslu vstupních a pravidelných zdravotních prohlídek personálu oddělení dětského lékařství před vstupem do hyperbarické komory s ohledem na práci v riziku zvýšeného atmosférického tlaku ( kat. III). Možné komplikace během léčby HBO Léčba hyperbarickým kyslíkem je obecně považována za bezpečnou léčebnou proceduru, přesto však existují určitá rizika a vyskytují se určité komplikace, které v některých případech neumožňují léčbu vůbec realizovat. Komplikace u dospělých pacientů v režimu intenzívní péče nejsou v žádném případě raritní. V evropské multicentrické observační studii byla incidence komplikací u pacientů vyžadujících během HBO intenzívní péči necelých 19 procent, tedy desetinásobně vyšší než u tzv. non-intenzívních pacientů, tedy u relativně stabilizovaných pacientů léčených zpravidla pro chronická onemocnění. Ve více než 50% se jednalo o problémy spojené se zdravotním stavem pacientů, v 33% o problémy ve spojitosti s lékařskou přístrojovou technikou. Co se týče pediatrických pacientů, dostupná data jsou zde velmi limitovaná. Nejčastěji se vyskytujícím problémem během HBO je soubor tzv. dysbarických poranění. Barotraumata jsou mechanická poranění vzniklá tlakovým rozdílem mezi dutinami vyplněnými plynem (nejčastěji vzduchem) a okolím. Nejčastější formou je barotrauma středouší lehkého stupně. Mohou být postiženy také dutiny v obličejové části lebky, zubní dutiny, zažívací trakt a taktéž plíce. Barotrauma plic je nejzávažnější poranění. Jedná se o raritní, nicméně život ohrožující komplikaci. Přehled uznávaných emergentních stavů, vyžadujících případnou intenzívní péči podle VII. Evropské konsensuální konference 2004 • • • • • • • • • •

26

vzduchová nebo plynová embolie mozkových tepen dekompresní choroba otrava oxidem uhelnatým klostridiová myonekróza (plynatá sněť) a ostatní agresívně se chovající infekce -nekrotizující infekce měkkých tkání, nekrotizující fasciitidy vč. Fournierovy gangrény, vybrané případy orgánových abscesů (nitrolební, jaterní, plicní) akutní ischemie měkkých tkání- traumatické, compartment syndrom, replantace končetin, přenos volných štěpů a laloků, postanoxická encephalopatie popáleniny náhlá hluchota akutní ischemie v oftalmologické oblasti dále se zde řadí akutní těžké anemie krvácivé etiologie (podle americké odborné společnosti UHMS).

Chronické indikace Mezi chronické indikace patří pozdní poradiační poranění kostí a různých typů měkkých tkání, neuroblastom st. IV a chronická refrakterní osteomyelitida. Mezi nejvýznamnější a současně nejčetnější indikace k HBO však patří obtížně se hojící defekty a indikace z oblasti ORL. Specifické indikace pro dětský věk Existují zcela specifické indikace k HBO pro dětský věk. Kromě výše zmíněného neuroblastomu a jiných onkologických onemocnění dětského věku zde lze zařadit autismus, dětskou epilepsii a dětskou mozkovou obrnu. U posledně zmiňovaných však v současnosti neexistují přesvědčivé a kvalitní vědecké důkazy, které by efekt HBO u těchto diagnóz potvrzovaly, a proto se řadí mezi tzv. experimentální indikace. Praktické aspekty provedení HBO s ohledem na vědecké důkazy ( dále EBM) Vždy je nutné pečlivě zvažovat míru rizika, resp. poměr mezi rizikem a očekávaným přínosem léčby. Eventuální zařazení HBO do řetězce léčby by mělo být interdisciplinárním rozhodnutím a mělo by se denně přehodnocovat zejména u kriticky nemocných. Co se týče vědeckých důkazů, jejich množství a kvalita se u jednotlivých indikací značně liší. U některých zcela chybí dnes vyžadované důkazy nejvyšší kvality, tedy zaslepené kontrolované randomizované studie. Je tomu tak z mnoha důvodů, jedním z nich jsou etické důvody. Např. u akutního onemocnění s extrémně vysokou smrtností, jako je mozková arteriální plynová embolie, dekompresní choroba typu II či klostridiová myonekróza (plynatá sněť) studie prakticky nelze provést, protože z etických důvodů je velmi obtížné až nemožné uskutečnit léčbu v kontrolní skupině. U další skupiny nemocných (postanoxická encephalopatie po zástavě oběhu a úspěšné KPR, těžké poranění mozku) existuje obrovské množství experimentálních studií, potvrzující pozitivní efekt HBO na apoptózu, redukci mozkového edému, snížení rozsahu sekundárního mozkového poškození a zlepšení integrity hematoencefalické bariery. V recentní klinické studii amerických autorů bylo prospektivně randomizováno 69 pacientů s těžkým poraněním mozku (průměrné GCS 5,8) do 3 skupin (HBO 1.5 ATA vs. normobaricky podaný 100% 02 vs. kontrola). Ve skupině pacientů s léčbou HBO došlo k robustnějšímu poléčebnému efektu na mozkový kyslíkový metabolismus ve srovnání s NBO, což bylo způsobeno dosažením parciálního tlaku kyslíku v mozkové tkáni nad 200 mm Hg, HBO navíc vykazovala vystupňovaný efekt. Většina předcházejících studií byla zaměřena na využití HBOT co nejdříve po traumatu. V současné době jsou k dispozici práce, ve kterých byli pacienti léčeni HBO v subakutní nebo v chronické fázi kraniocerebrálního poranění (dále KCP). Použití HBO u mozkových poranění v dětském věku je velmi problematické, protože není k dispozici dostatek studií. Jednou z nich je recentně publikovaná retrospektivní práce, ve které byly sledovány děti se závažným KCP v období 2006-2010, kdy k HBO bylo doporučeno sedm pacientů ve věku 2-17 let z celkově 15 dětí se závažným KCP, které byly léčeny na dětské Jednotce intenzivní a resuscitační péče (JIRP) Dětské kliniky FN Olomouc. K HBO byli indikováni pacienti s prodlouženou poruchou vědomí po ukončení akutní léčby KCP. HBO probíhala na našem pracovišti Centra hyperbarické medicíny Ostrava po dobu 80 minut ve vícemístné hyperbarické komoře každých 24 hodin při absolutním tlaku 2,0 ATA v průměru 17,7 dnů (10–22 dnů) od úrazu. Hospitalizace probíhala zpravidla na dětském oddělení MNO. Přestože u pacientů léčených hyperbarickým kyslíkem (HBO) bylo PRISM skóre při přijetí a GCS po akutní léčbě signifikantně rozdílné od pacientů neléčených HBO (P<0.001, resp. P 0.003), výsledný neurologický výsledek v podobě Glagow Outcome Scale (GOS) po 6 měsících od úrazu byl bez statistického rozdílu. Jinými slovy, přestože k HBO byli indikováni pacienti v horším stavu, výsledný neurologický stav u obou skupin dětí byl totožný. 27

Přes nadějné výsledky experimentálního výzkumu a některých klinických prací zatím nelze HBO zařadit mezi rutinní způsoby léčby mozkového poškození úrazové, ischemické a anoxické etiologie jak v dospělém, tak dětském věku. HBO u postanoxické encefalopatie zůstává doporučeným způsobem léčby typu III (optional-volitelné), stavy posttraumatické jsou řazeny mezi léčbu tzv. off-label. Soubor pacientů Od roku 2007 do roku 2011 bylo na našem pracovišti celkově zařazeno k léčbě hyperbarickým kyslíkem 101 dětí. 34% pacientů tvořili pacienti s hypoxicko-anoxickou encephalopatií vč. kraniocerebrálních poranění, 33% pacienti z oblasti odbornosti ORL- náhlá percepční nedoslýchavost nebo tinitus, 19 % dětí s intoxikací oxidem uhelnatým a 7% s akutní traumatickou končetinovou ischemií a 7% s nekrotizující infekcí měkkých tkání. Shrnutí a závěr V posledních 5 letech přibývá kvalitních důkazů o prospěšnosti metody v mnoha oblastech medicíny. Užití HBO u dětí mi dospělých má nepochybně význam v moderní medicíně, neboť přináší lepší funkční výsledky, snižuje morbiditu, mortalitu a zmírňuje neurologické následky mnoha patologických stavů zejména úrazové a infekční etiologie při současné finanční efektivitě vynaložených prostředků. HBO u kriticky nemocných je v některých specifických stavech důležitým léčebným prostředkem, který může ovlivnit jejich prognózu i kvalitu následného života. Intenzívní péče v hyperbarickém prostředí je velmi unikátní záležitostí, přičemž bezpečná aplikace HBO v těchto podmínkách vyžaduje perfektní pochopení fyzikálních i fyziologických změn, ke kterým v organismu dochází. Přestože míra potíží a komplikací vzniklých při léčbě vážně či kriticky nemocných řádově desetinásobně převyšuje komplikace „běžných“ neintenzívních pacientů, jedná se zpravidla o nezávažné komplikace, které lze zvládnout či eliminovat zkušeností a erudici ošetřujícího personálu. Literatura A. Kemmer, C. Muth and D. Mathieu. Patient Management. In Mathieu, D.(ed.) Handbook on Hyperbaric Medicine, Dordrecht: Springer, 2006, p. 651–669. Thom SR, Bhopale VM, Velazquez OC, Goldstein LJ, Thom LH, Buerk DG. Stem cell mobilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H1378–H1386, 2006. Jain, K. K. Physical, Physiological and Biochemical Aspects of Hyperbaric Oxygenation. In Jain, K. K.(ed.) Textbook of Hyperbaric Medicine, 4th Edition, Toronto, Hogrefe and Huber Publishers, 2004, s. 10-19 Rockswold SB, A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen toxicity in severe traumatic brain injury, J Neurosurg 112:1080–1094, 2010 Lin JW, Tsai JT, Lee LM, Lin CM, Hung CC, Chen WY, Wei L, Ko CP, Su YK, Chiu WT: Effect of hyperbaric oxygen on patients with traumatic brain injury. Acta Neurochir Suppl 2008, 101, 145-149 Golden ZL, Neubauer R, Golden CJ, Greene L, Marsh J, Mleko A: Improvement in cerebral metabolism in chronic brain injury after hyperbaric oxygen therapy. Int J Neurosci 2002, 112(2), 119-131 28

Smolka V., Klásková E., Hájek M., Aleksijevič D., Zapletalová J., Wiedermann J. Hyperbarická oxygenotera¬pie u dětí a adolescentů po úraze mozku. Proceedings of the 1st Central European Conference of Hyperbaric and Diving Medicine, Velke Karlovice 2010 , p. 24. V. Smolka, E. Klásková, M. Hájek, M. Rohanová, D. Aleksijevič, J. Zapletalová, J.Wiedermann. Hyperbarická oxygenační terapie závažných kraniocerebrálních poranění u dětí a adolescentů. Čs. neurologie a neurochirurgie, v tisku Waisman D, Shupak A, Weisz G, Melamed Y. Hyperbaric Oxygen Therapy in the Pediatric Patient: The Experience of the Israel Naval Medical Institute. Pediatrics 1998; 102: 53-62 Aleksijević D, Zapletalová J, Smolka V, Klásková E, Wiedermann J, Krahulík D, et all: Neuroendokrinní dysfunkce u dětí a dospívajících po úrazu mozku. Cesk Slov Neurol N 2010; 106: 409-414 KOT, J., HAJEK,M., HOUMAN, R., KLEMEN, H., KEMMER, A., KIRCHNER, H., LONGOBARDI, P., MORTENSEN, CH., PERTILLA, J.: Comparison of incident rates during intensive care versus non-in¬tensive care HBO sessions- a prospective one month observational study in eight European centres. Proceedings of a Joint Meeting of the ICHM and the EUBS, 7-10 September 2005, Barcelona, s.70.

29

MOŽNOSTI VYUŽITÍ HYPERBAROXIE V TRAUMATOLOGII Madeja R., 1 Pleva L., 1 Stránský J., 2 Hájek M. Traumacentrum, Fakultní nemocnice Ostrava, 2 Centrum hyperbarické medicíny, 2 Městská nemocnice Ostrava 1

1

Úvod Péče o polytraumatizované pacienty a pacienty se závažnými traumaty je komplexní, multidisciplinární a jejím cílem je minimalizovat následky poranění u pacientů. Již řadu let je využívána hyperbaroxie u těchto závažných stavů jako léčba lokální tkáňové ischemie u těžkých a zejména otevřených poranění, dále pak zlepšení celkového stavu u polytraumatizovaného pacienta. Patofyziologické poznámky Společným jmenovatelem těžkých úrazů je kombinace poranění kostí, cévní a nervové tkáně a měkkých tkání. Zhoršení cirkulace může být způsobeno poškozením velkých artérií kostními úlomky při otevřených frakturách kostí nebo poškozenou mikrocirkulací, způsobenou vývojem výrazného otoku. Masivní potraumatický otok má škodlivý efekt na hojení a kontrolu infekce v postižené oblasti. Důsledkem je neschopnost zajistit adekvátní dodávku kyslíku do tkání ke splnění jejich metabolických požadavků, dochází k buněčné dysfunkci a buněčné smrti. Léčebný přístup Primární je stabilizace hemodynamiky, korekce krevních ztrát, hypovolémie a vnitřního prostředí. Včasná chirurgická léčba spočívá ve vyčištění ran, odstranění cizího materiálu, stabilizaci zlomenin, debridementu nekrotických tkání s ponecháním hraničně vitálních tkání. Strategie a vedení operačního výkonu by měla být co nejrychlejší a nejšetrnější, s odložením časově a technicky náročných postupů na pozdější období. Tento koncept se nazývá „damage control surgery“. V případě zařazení HBO se jedná o adjuvantní terapii a součást komplexního ošetření. Co se týče indikace HBO ve vztahu ke stupni a klasifikaci poranění, jsou doporučena rozsáhlá drtivá poranění s zhmožděním měkkých tkání- typ III B a III C Gustilovy klasifikace, zatímco typ II a III A je vyhrazen pouze pro kompromitované pacienty (diabetes, systémová imunitní onemocnění). Evidence O působení hyperbaroxie v těchto případech je mnoho teoretických a experimentálních studií, chybí však věrohodné klinické důkazy působení hyperbaroxie u traumatizovaných pacientů v rámci evidence based medicine (dále EBM). Bylo publikováno pouze několik kontrolovaných randomizovaných studií. V jedné z nich došlo v léčebné skupině s aplikací HBO ve srovnání s kontrolou k statisticky významnému zvýšení kompletně zhojených pacientů, snížení počtu amputací, redukci následných operací a zhojení ran u pacientů ve věku nad 40 let . Doporučený léčebný režim HBO jsou 2-3 expozice na tlaku 2,2-2,8 ATA po dobu 90 minut prvních 24 hodin od úrazu, dále 2x denně následující 3 dny.

30

Přehled polytraumatizovaných pacientů V FN Ostrava hospitalizujeme ročně v průměru 240 polytraumat , a v průměru 120 závažných monotraumat, z toho nemalá část absolvuje léčbu v hyperbarické komoře - tabulka č. 1. Tabulka č. 1.- přehled traumatozovaných pacientů Polytraumata

Závažná monotraumata

Počet pacientů se zařazenou léčbou HBO

2005

235

123

25

2006

271

135

26

2007

264

118

31

2008

238

120

27

2009

247

115

32

Projekt studie HOLLT V posledních letech vznikl australský projekt multicentrické prospektivní randomizované studie na výzkum působení hyperbaroxie na otevřené zlomeniny bérce – studie HOLLT. Tato studie by měla přinést věrohodné klinické hodnocení působení hyperbaroxie na tento typ zlomeniny a částečně potvrdit dosavadní empirické hodnocení vlivu hyperbaroxie na léčbu závažných monotraumat a polytraumat. Studie se tč. účastní 9 center z celého světa, včetně 2 českých (Plzeň, Ostrava). Celkově bylo k 1.5.2012 zařazeno 76 pacientů, nejvíce ve Stockholmu a v Melbourne, na třetím místě pomyslného žebříčku je Ostrava (18 pacientů), ve FN Plzeň byli zařazeni dosud dva pacienti. Výhodou ostravského centra je účast 2 traumatologických nemocničních center- v Traumacentru FN Ostrava a na chirurgickém oddělení v Městské nemocnici. Co se týče Traumacentra FN, z tohoto zařízení se celkově rekrutovalo 7 pacientů. Sledování pacientů probíhalo po dobu 24 měsíců, výsledky byly zaznamenávány v mezinárodním registrů pacientů. Jelikož studie ještě není uzavřená, nejsou ještě věrohodné výsledky, ale dle sledování našich pacientů je patrný jednoznačně pozitivní vliv HBO na léčbu. U těchto pacientů jsme nepozorovali negativní účinky léčby HBO. Shrnutí a závěr Z pohledu traumatologa je léčba HBO nezbytná v indikovaných případech, jako jsou otevřené a znečištěné zlomeniny končetin, traumatické amputace ale i jiná otevřená traumata. Metoda má pozitivní vliv na celkový stav u polytraumat s otevřenými zlomeninami a dalšími komplikacemi.

31

Tabulka č. 2.- léčebná centra spolupracující na studii HOLLT

Seznam literatury BOUACHOUR, G. et al. Hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial., 1996, 41, č. 2, s. 333–339. KEMMER, A. Crush Injury and Other Acute Traumatic Ischemia. In Mathieu, D. Handbook on Hyperbaric Medicine. Springer : Dordrecht, 2006, s. 305–327. MENGER, M. D., VOLMAR, B. Surgical trauma: hyperinflammation versus immunosuppression? Langenbecks Arch. Surg., 2004, 389, s. 475–484. Al-WAILI, N. S., BUTLER, G. J. Effects of hyperbaric oxygen on inflammatory response to wound and trauma: possible mechanism of action. ScientificWorld J., 2006, 3, 6, s. 425–441. NIINIKOWSKI, J., HUNT, T. K., ZEDERFELDT, B. H. Oxygen supply in healing tissue. Am. J.Surg., 1972, 123, s. 247–252. HÁJEK,M., ZONČA,P.: Využití hyperbarické oxygenoterapie v traumatologii -výsledky léčby v roce 2005, Pracovní lékařství, 2007, Vol. 59, No.1-2, s. 9-14, ISSN 0032-6291 HÁJEK,M., ZONČA,P.: Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě těžkých traumat a drtivých poranění, Úraz.chir. 15, 2007, č.4, s. 119-127, ISSN 1211-7080 MAŇAK, P., Kompartment syndrom a crush syndrom - přehled literárních poznatků. Zp. úraz. chir. 1995, 3, s. 15–22. DOLEČEK, R., PLEVA, L. Endokrinologie traumatu. Úraz. chir. 2006, 14, Suppl., s. 1–52. R. Madeja, L. Pleva, J. Stransky, Hajek M., Use of Hyperbaric Oxygen Therapy in Traumatology. Proceedings of 1st CENTRAL EUROPEAN CONFERENCE OF HYPERBARIC AND DIVING MEDICINE AND 2nd OSTRAVA‘S DAYS OF HYPERBARIC MEDICINE, Velke Karlovice, June 17th-18th, 2010, p. 63-64. ISBN: 978-80-7368-700-7 www.hollt.org 32

VYUŽITÍ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU A HYPERBARICKÉ OXYGENOTERAPIE V LÉČBĚ DEVASTUJÍCÍCH KONČETINOVÝCH PORANĚNÍ Strnadel O., 2 Maršálková J, 2 Hájek M., 1 Mrázek T. Oddělení chirurgie a traumatologie, 2 Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava 1

1

Úvod V posledních letech se setkáváme v oblasti hojení ran s novými postupy, které urychlují léčbu a umožňují časnější úzdravu nebo alespoň zlepšení kvality života pacientů. Mezi tyto nové terapeutické možnosti můžeme bezesporu zařadit využívání a účinky kontrolovaného podtlaku na spodinu rány - NPWT ( Negative Pressure Wound Therapy) a hyperbarickou oxygenoterapii (dále HBO). Efekty a použití NPWT Podtlaková léčba rány (NPWT) představuje metodu, která využívá k nastolení podmínek příznivých pro hojení rány lokálně působící podtlak. Mezi konkrétní klady patří zejména zmenšování otoku v okolí rány, snížení bakteriálního osídlení rány, odvedení exsudátu tvořeného v ráně, zlepšení prokrvení a podpora granulací. Obecně lze říci, že tato metoda významně zkracuje čas prvotního vyčištění a přípravy rány k definitivnímu dohojení, snižuje spotřebu antibiotik a zvyšuje komfort pacienta. Podtlak se na ránu přenáší prostřednictvím materiálu, který vyplňuje spodinu rány – v naprosté většině případů pomocí pěny nebo gázy. Oba materiály – gáza i pěna – se v prostředí subatmosférického tlaku dobře přizpůsobují tvaru rány a rovnoměrně přenášejí podtlak na spodinu rány. Typické příklady pro použití NPWT jsou hluboké ranné infekce u pacientů po kardiochirurgických operacích, cévních rekonstrukcích a ranné komplikace v břišní chirurgii, traumatologii a jako součásti podpory hojení rány po revaskularizaci u pacientů se syndromem diabetické nohy. Zařízení pro podtlakovou terapii ran V.A.C.® je v České republice dostupné od roku 2005. I když samotný přístroj prošel od svého vzniku řadou inovací, základní princip zůstává stejný. Podtlak (ideálně 125 mmHg) se prostřednictvím sterilních hadic a fólie přenáší na spodinu rány prostřednictvím polyurethanové pěny, která je součástí operačního setu. Zařízení RENASYS (V1STA®) je v České republice k dispozici od roku 2008. Přístroj generuje podtlak (ideálně 80 mm Hg), který je systémem hadic přenášen na spodinu rány, která je vyplněna speciálním antiseptickým krytím (gázou), nebo polyurethanovou pěnou. Efekty HBO Hyperbarická oxygenoterapie podporuje hojení především dodáním několikanásobně vyššího množství kyslíku do tkání než za běžných atmosférických podmínek.To vede ke korekci tkáňové hypoxie zvýšením obsahu kylíku v krvi, k redistribuci toku do hypoxické oblasti, ke zlepšení mikrocirkulace zvýšením deformability erytrocytů, k redukci otoku rány, k posílení zabíječské funkce baktérií leukocyty, k zesílení angiogeneze, aktivaci fibroblastů a produkci kolagenu s epitelizací. Dalším z neopomenutelných efektů hyperbaroxie je baktericidní účinek na některé anaerobní mikroorganismy. HBO má mnoho jedinečných a jinou medikací či lékařskou metodou nenahraditelných efektů včetně signálního efektu vůči DNA (transkripce) s ovlivněním mnoha buněčných procesů (exprese hormonů, enzymů, faktorů, upregulace receptorů). 33

Bylo zjištěno, že během 24 hodin po aplikaci HBO dochází k významnému ovlivnění více než 8100 genů. Upregulovány jsou antioxidační, protektivní (hemoxygenáza 1, proteiny tepelného šoku-HSP), protizánětlivé geny a geny pro růstové a reparační faktory a hormony, zatímco geny prozánětlivé a apoptotické geny jsou downregulovány. HBO zvyšuje až osminásobně hladinu progenitorových vaskulogenních kmenových buněk v krvi zvýšením hladiny oxidu dusnatého (NO) v kostní dřeni a stimuluje růst a diferenciaci kmenových progenitorových buněk. HBO také zvyšuje expresi angiopoetinu-2 a indukuje angiogenezi stimulací transkripční RNA. Je známo, že hypoxie je velmi silný signál pro expresi růstových faktorů a syntézu kolagenu. Střídání hypoxie a hyperoxie (cyklování) je velmi výhodné k zajištění optimálního průběhu hojení. Zatímco trvalá hypoxie může být škodlivá, cyklování hypoxie a hyperoxie přináší výhody kombinace jak hypoxických, tak hyperoxických signálních efektů. Předpokládá se, že je tento koncept důležitý a výhodný k zajištění optimálního průběhu hojení obtížně se hojících ran a defektů i u dalších patofyziologických stavů Kombinace obou metod V naší nemocnici s výhodou využíváme přítomnost hyperbarické komory a na oddělení chirurgie a traumatologie mnohdy obě tyto metody kombinujeme současně.Při dodržení jednotlivých indikací a kontraidikací pro dané metody a zvládnutí drobných technických detailů se naše výsledky kombinace HBO a NPWT jeví nad očekávání dobré. Stručný přehled kasuistik 47 letá pacientka po sražení osobním autem, stav po otevřené zlomenině levého bérce GA III b řešenou zevní fixací. 44 letý pacient poraněn při výkopu lžící bagru na levém bérci s lacerací a.poplitea a následným rozvinutím compartement syndromu. 34 letá polytraumatizovaná pacientka, sražena vlakem s exartikulovanou kyčlí vlevo a amputací v bérci vpravo 23 letý pacient po intramedulární osteosyntéze levého bérce a následným rozvojem compartement syndromu s pozdním provedením fasciotomíí 55 letý pacient s ICHDKK po amputaci v bérci vlevo, vysoké amputaci vpravo s následným rozpadem pahýlu a nutností reamputace ve stehně vpravo, rozsáhlý ischemický defekt pahýlu pravého stehna. Shrnutí, závěr Jak HBO, tak NPWT mají nesporný pozitivní vliv na hojení ran, zlepšení kvality života pacienta a urychlení, či mnohdy jedinou nadějí na uzdravení či záchranu končetiny. Důležitým poznatkem pro nás je, že účinky obou těchto metod se navzájem výborně potencují.

34

Literatura Stryja J. Repetitorium hojení ran. Semily: GEUM 2008: 64-66. ISBN 978-80-86256-60-3. Stryja J. et al., Repetitorium hojení ran, 2. vydání, GEUM, 2011, str. 108-114. ISBN 978-80-86256-79-5. Hájek M., Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě nehojících se ran. In: Stryja J. et al., Repetitorium hojení ran, 2. vydání, GEUM, 2011, str. 90-103. ISBN 978-80-86256-79-5. European Wound management Association (EWMA). Position Document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd., 2004. (EWMA 2004): 2-5 McCord, Naik-Mathuria, Murphy, McLane, Gay, Bob Basu, Downey, Hollier, Olutoye: Negative pressure therapy is effective to manage a variety of wounds in infants and children. Wound Repair Regen 2007, 15:296-301 Godman CA et al. Hyperbaric oxygen induces a cytoprotective and angiogenic response in human microvascular endothelial cells. Cell Stress Chaperones. 2010 July; 15(4): 431–442. DOI 10.1007/s12192-009-0159-0 Jain, K. K. Physical, Physiological and Biochemical Aspects of Hyperbaric Oxygenation. In Jain, K. K.(ed.) Textbook of Hyperbaric Thom SR, Bhopale VM, Velazquez OC, Goldstein LJ, Thom LH, Buerk DG. Stem cell mobilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H1378–H1386, 2006. Milovanova TN, Bhopale VM, Sorokina EM, Moore JS, Hunt TK, Hauer-Jensen M, Velazquez OC, Thom SR. Hyperbaric oxygen stimulates vasculogenic stem cell growth and differentiation in vivo. J Appl Physiol 106: 000–000, 2009. First published November 20, 2008; doi:10.1152/japplphysiol.91054.2008, s.1-18. Lin S, Shyu KG, Lee CC, Wang BW, Chang CC, Liu YC, et al. Hyperbaric oxygen selectively induces angiopoietin-2 in human umbilical vein endothelial cells. Biochemistry and Biophysics Research Communications 2002;296(3):710-715.

35

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT: HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT ULCERS 1

Fabricius C., 1 Arnell P., 1 Ekre O., 1 Oscarsson N., 1 Rosén A., 3 Eriksson M., 2 Svanberg T., 2 Samuelsson O. ¹ Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Sahlgrenska University Hospital/Eastern hospital, Göteborg, Sweden 2 HTA-centre of Region Västra Götaland, Sweden. 3 Medical Library, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Sweden

The Health Technology Assessment Health technology assessment (HTA) is the systematic evaluation of properties, effects, and/ or impacts of health care technologies, i.e. interventions that may be used to promote health, to prevent, diagnose or treat disease or for rehabilitation or long-term care. It may address the direct, intended consequences of technologies as well as their indirect, unintended consequences. Its main purpose is to inform technology-related policymaking in health care. To evaluate the quality of evidence the Centre of Health Technology Assessment GRADE system, which has been developed by a widely representative group of international guideline developers, can be used: GRADE ⊕⊕⊕⊕ (High quality of evidence) At least two studies of high quality or a systematic review of good quality. GRADE ⊕⊕⊕ (Moderate quality of evidence) One study of high quality and at least two studies of moderate GRADE ⊕⊕ (Low quality of evidence) At least two studies of moderate quality GRADE ⊕ (Very low quality of evidence) Only studies of low quality The assessments offer guidance to decision makers in the health care system. If the level of evidence of a positive effect of a technology is of high or moderate quality it most probably qualifies to be used in routine medical care. If the level of evidence is of low quality the use of the technology may be motivated provided there is an acceptable balance between benefits and risks, cost-effectiveness and ethical considerations. Promising technologies, but a very low quality of evidence, motivate further research but should not be used in everyday routine clinical work. Method and patient group: Chronic non-healing diabetic foot ulcers are medical conditions associated with high comorbidity and impaired quality of life. The patophysiology of these conditions share some characteristic features such as hypoxia, ischemia and angiopathy. Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) stimulates neovascularization and increase oxygen delivery in hypoxic tissues, and thereby may be effective in promoting healing and symptom reduction in these patient categories. Question at issue Is hyperbaric oxygen therapy effective in healing diabetic foot?

36

Studied benefit and risk for patients of the new health technology The systematic literature search identified four randomised, controlled trials (RCTs) and five non-randomised, controlled observational studies reporting the effects of HBOT in patients with diabetic foot ulcers. All the studies had some uncertainty with regard to external validity. During 3 – 36 months follow-up the studies have reported an almost doubled rate of complete ulcer healing, and during observation periods from 4 weeks to 6 months a greater decrease in ulcer size in comparison to standard treatment only. According to the GRADE system the quality of evidence of improved ulcer healing by HBOT is moderate (GRADE ⊕⊕⊕). Ethical considerations

Since HBOT improves healing of diabetic foot ulcers it would not be ethical not to provide this treatment for this patient group. Economical aspects The cost of HBOT in patients with non-healing diabetic foot ulcer is estimated to be 400,000650,000 Euro per year in south-western part of Sweden. Cost-effectiveness analyses indicate that adjunctive HBOT for diabetic foot ulcers is cost-effective compared to standard care. Key words (HTA, HBOT, diabetic foot ulcer) References Abidia A, Laden G, Kuhan G, Johnson BF, Wilkinson AR, Renwick PM, et al. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised-controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Jun;25(6):513-8. Chuck AW, Hailey D, Jacobs P, Perry DC. Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive hyperbaric oxygen therapy for diabetic foot ulcers. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83. Duzgun AP, Satir HZ, Ozozan O, Saylam B, Kulah B, Coskun F. Effect of hyperbaric oxygen therapy on healing of diabetic foot ulcers. J Foot Ankle Surg. 2008 Nov-Dec;47(6):515-9. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Barbano P, et al. Change in major amputation rate in a center dedicated to diabetic foot care during the 1980s: prognostic determinants for major amputation. J Diabetes Complications. 1998 Mar-Apr;12(2):96-102. Fife CE, Buyukcakir C, Otto G, Sheffield P, Love T, Warriner R, 3rd. Factors influencing the outcome of lower-extremity diabetic ulcers treated with hyperbaric oxygen therapy. Wound Repair Regen. 2007 May-Jun;15(3):322-31. Goldman RJ. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage: a systematic review. PM R. 2009 May;1(5):471-89. Guo S, Counte MA, Gillespie KN, Schmitz H. Cost-effectiveness of adjunctive hyperbaric oxygen in the treatment of diabetic ulcers. Int J Technol Assess Health Care. 2003 Fall;19(4):731-7. Hailey D, Jacobs P, Perry DC, Chuck A, Morrison A, Boudreau R. Adjunctive hyperbaric oxygen therapy for diabetic foot ulcer: an economic analysis (Structured abstract). Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). 2007:32. 37

Hampson NB, Corman JM. Rate of delivery of hyperbaric oxygen treatments does not affect response in soft tissue radionecrosis. Undersea Hyperb Med. 2007 Sep-Oct;34(5):329-34. Kalani M, Jorneskog G, Naderi N, Lind F, Brismar K. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. J Diabetes Complications. 2002 Mar-Apr;16(2):153-8. Kaya A, Aydin F, Altay T, Karapinar L, Ozturk H, Karakuzu C. Can major amputation rates be decreased in diabetic foot ulcers with hyperbaric oxygen therapy? Int Orthop. 2009 Apr;33(2):441-6. Kessler L, Bilbault P, Ortega F, Grasso C, Passemard R, Stephan D, et al. Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of nonischemic chronic diabetic foot ulcers: a prospective randomized study. Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2378-82. Kranke P, Bennett Michael H, Debus Sebastian E, Roeckl-Wiedmann I, Schnabel A. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004(1). Lee SS, Chen CY, Chan YS, Yen CY, Chao EK, Ueng SW. Hyperbaric oxygen in the treatment of diabetic foot infection. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1997 Mar;20(1):17-22. Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 2010 May;33(5):998-1003. Löndahl M, Landin-Olsson M, Katzman P. Hyperbaric oxygen therapy improves health-related quality of life in patients with diabetes and chronic foot ulcer. Diabet Med. 2010 Feb;28(2):186-90. Lyon KC. The case for evidence in wound care: investigating advanced treatment modalities in healing chronic diabetic lower extremity wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 Nov-Dec;35(6):585-90. Ong M. Hyperbaric oxygen therapy in the management of diabetic lower limb wounds. Singapore Med J. 2008 Feb;49(2):105-9. Oriani G, Meazza D, Favales F, Pizzi GL, Aldeghi A, Faglia E. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. Journal of Hyperbaric Medicine. 1990(3):171-5. Oubre CM, Roy A, Toner C, Kalns J. Retrospective study of factors affecting non-healing of wounds during hyperbaric oxygen therapy. Journal of wound care. 2007;16(6):245-50. Zamboni WA, Wong HP, Stephenson LL, Pfeifer MA. Evaluation of hyperbaric oxygen for diabetic wounds: a prospective study. Undersea Hyperb Med. 1997 Sep;24(3):175-9.

38

LÉČBA SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY Jurková, J., 1 Koliba M., 2 Hájek M. Diabetologické centrum, Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava p.o. 1

1

2

Úvod, epidemiologie Syndrom diabetické nohy (SDN) je podle WHO definován jako ulcerace nebo destrukce tkání nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí. Syndromem diabetické nohy bylo postiženo v roce dle ÚZIS v roce 2010 celkově 45 100 pacientů, t.j 5,6% diabetiků. V riziku vzniku syndromu diabetické nohy je 120 až 200 000 diabetiků z celkového počtu 806 tis. Péče o pacienty se syndromem diabetické nohy je postavená na multidisciplinárním přístupu různých odborností. Dle doporučených postupů České lékařské společnosti JEP péče o začíná u praktických lékařů, který by měli stejně jako diabelogové pravidelně kontrolovat dolní končetiny diabetiků. Speciální léčebně preventivní péče přináleží podiatrickým ambulancím, které kooperují se všemi odbornostmi zejména v rámci lůžkového zařízení. Diagnostika, strategie léčby Pacienti s vysokým rizikem vzniku syndromu diabetické nohy by měli být cíleně sledováni stran rizikových faktorů neuropatie a ischemické choroby dolních končetin (ICHDKK) s časnou intervencí k potlačení rizika vzniku defektu. Ke komplexní péči patří těsná kompenzace diabetu a intervence všech rizikových faktorů. Screeningové vyšetření pacientů ve vysokém riziku vzniku defektu v našem zařízení zahrnuje vyšetření indexu kotník /paže (ABI), posouzení povrchového čití vyšetřením monofilamentem, hlubokého čití pomocí ladičky, zhodnocení dotazníku senzitivně-motorické neuropatie, změření kožní teploty a pohled podiatricky vzdělané zdravotní sestry. Nedílnou součástí primárního vyšetření rizika SDN je edukace. Při léčbě ICHDKK spolupracujeme s angiology, dle posouzení ABI indikujeme pacienty k dopplerometrickému došetření, event. k dalším diagnosticky léčebným zákrokům, dle nutnosti k cévním rekonstrukcím. Kauzální léčba diabetické neuropatie zatím k dispozici není, dle výsledků studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) je zásadním opatřením těsná kompenzace diabetu. U diabetiků 2. typu je zásadní dosažení optimální kompenzace. Léčba inzulínem není nutností, ale často přispívá k ústupu symptomů nemocného. Efekt léčby nebývá okamžitý, obvykle nastoupí za několik měsíců. Zásadním léčebným opatřením pacientů s vyjádřenými známkami neuropatie je řádné odlehčení končetiny, ideální je úzká spolupráce s proteticko-ortopedickým zařízením. Častou komplikací u pacientů se syndromem diabetické nohy je infekce. Jedná se o nejzávažnější, nejdražší a v důsledcích nejčastěji invalidizující a smrtící komplikaci SDN. Diagnostika je postavená zejména na klinickém zhodnocení, laboratorní vyšetření je v časných fázích nediagnostické, zobrazovací techniky málo pomocné, napomáhá vyšetření kožní teploty, kdy je nutné odlišení od Charcotovy osteoartropatie. Stěr z rány je pomocným vodícím kritériem při cílení antibiotické léčby. Dle míry celkového postižení volíme antibiotickou terapii v domácím nebo hospitalizačním režimu. Lokální terapie pacientů se SDN má svoji zásadní roli, zejména ošetření kalusů u pacientů s polyneuropatií DKK snižuje výrazně riziko vzniku defektů. Ošetření ran je založeno na řádném debridementu (chirurgickém nebo jiném) a aplikaci prostředků vlhkého hojení. Terapie podtlakem, zejména v časném pooperačním období, stejně jako využití hyperbarické terapie, prokazatelně urychluje hojení a 39

vede k redukci počtu amputací. Využití hyperbarické oxygenoterapie- efekty, evidence Hyperbarická terapie (dále HBO) má dle různých studií efekt antibakteriální, synergický s antibiotiky, zlepšuje funkci leukocytů ovlivněním fagocytózy a oxidačního procesu, tlumí produkci toxinů anaerobů, působí downregulaci TNF alfa a cytokinů, upregulaci VEGF, působí na proliferaci a diferenciaci kmenových buněk, regreduje otok, vede k urychlení demarkace mezi nekrotickou a zdravou tkání, působí na stimulaci angiogeneze, proliferace a epitelizace. Studium účinků HBO je letité, již v roce 1980 popsal Hart a Strauss zhojení 91% pacientů se SDN v HBO. Chyběla randomizace a zaslepení. Postupně byly publikovány prospektivní práce: Baroni roce 1987 léčil 34 pacientů se SDN, kdy 18 pacientů s diabetickou gangrénou bylo léčeno HBO (16 zhojeno), v roce 1997 Zamboni prokázal při 30 expozicích signifikantní redukci plochy defektů u pěti z deseti pacientů s SDN. Dále se objevily práce prospektivní a randomizované: Faglia hodnotil zejména pacienty se SDN s projevy ischemie a prokázal, že HBO má největší vliv na snížení četnosti amputací u nejtěžších defektů Wagner IV (2/22 HBO vs. 11/20 kontrolní). Další prospektivní randomizovaná práce Kesslerova hodnotila 28 pacientů s neuropatickými defekty (bez klinických známek ischemie - TcPO2 nižší než 30 mmHg vyloučilo nemocného ze studie) a prokázala zmenšení velikosti defektu jednoznačně výrazněji (41%) v HBO skupině než ve skupině kontrolní (21%). Po čtyřech týdnech byli 2 pacienti z HBO skupiny zcela zhojeni, v kontrolní skupině se nezhojil nikdo. Nejdokonalejší jsou práce prospektivní, randomizované a zaslepené. K takovým řadíme práci Abidii, který prokázal vliv HBO na ischemické defekty (po 1. roce zhojeno 5 z 8 pacientů vs. 0 z 8 v kontrolní skupin), další prací která splňuje nejvyšší nároky na studii je Londhalem prezentována studie HODFU, která referuje 94 pacientů trpících defekty Wagner II až IV, zhojeno bylo 24/48 v HBO skupině (52%) vs 12/42 v kontrolní skupině (29%). Praktické poznámky k situaci v České republice V ČR indikujeme k léčbě HBO diabetické defekty vedené pod diagnózami E 10.4 –5 a E 11.4-5 ( tj. Diabetes mellitus závislý / nezavislý na inzulínu s neurologickými komplikacemi / periferními oběhovými komplikacemi). Terapii indikuje ošetřující lékař po domluvě s lékařem odbornosti hyperbarická medicína. Dle standardů České diabetologické společnosti nemůže HBO nahradit kauzální léčbu odstraňující ischémii. Doporučuje indikovat HBO až po provedené rozvaze s vyloučenou možností revaskularizačního výkonu, nikoliv zástupně, ale upozorňuje, že HBO může být efektivní i u pacientů s lehčí ischémií, kde samotná revaskularizace nevedla k dostatečné stimulaci hojení. Shrnutí, závěr Bylo publikováno dostatečné množství kvalitních klinických i ekonomických studií prokazujících efekt HBO v léčbě DN. Rovněž četné metaanalýzy prospektivních studií a zahraniční analýzy efektivity zdravotnických technologií (tzv. HTA) prokazují jednoznačně efekt HBO na redukci míry vysokých amputačních výkonů a snížení nákladů na zdravotní a sociální péči. Dle našich mnohaletých praktických zkušeností je HBO nezanedbatelnou terapeutickou metodou u pacientů s infekční komplikací SDN a u pacientů s protrahovaným hojením defektů SDN.

40

Literatura Zdravotnická ročenka České republiky- rok 2010 Standardy diagnostiky a léčby diabetické neuropatie, Česká diabetologická společnost ČLS JEP Doporučený postup péče o pacienty se syndromem diabetické nohy, Česká diabetologická společnost ČLS JEP Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Diabetes Association 2008 Doporučené postupy pro praktické lékaře: Diabetická noha . A. Jirkovská United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 17. A nine­year update of a randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non­insulin­dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 1996;124:136­45. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth, The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr. 1994;125:177-188. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus. České vydání: Ed. A. Jirkovská, Galén, Praha, 2002. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011, The Nedherlands 2011 Diagnosis and treatment od Diabetic Foot Infection , Lipsky, Berendm, Deery, Warren CID 2004:39 IDSA Negative Pressure Wound Therapy After Partial Diabetic Foot Amputation: A multicentre, Randomised Controlled Trial. Armstrong, Lavery, L The Lancet. 2005 ov. 366:1704-10 Baroni G, Porro T, Faglia E, et al. Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diabetes Care. 1987;10:8186.337/diacare.10.1. Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med 1992; 38:112-4.81 Diabetes Care January 1987 vol. 10 no. 1 81-86 Faglia E, Favales F, Aldeghi A, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care 1996; 19:1338-43. Kalani M, Jörneskog G, Naderi N, Lind F, Brismar K. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long term follow-up. J Diabetes Complications 2002; 16:153-8. Kessler L, Bilbault P, Ortéga F, et al. Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of nonischemic chronic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2003; 26:2378-82. Abidia A, Laden G, Kuhan G, et al. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomized-controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25:513–8.

41

M.Londhal, P. Katzman, A.Nilsson, Ch.Hammarlund, Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diab.Care 33 (5) : 998-1003 ( 2010) W. Welslau, U. van Laak, Hyperbaric Oxygen Therapy Indication Diabetic Foot Syndrome – HTA Report of Federal Joint Committee for German Social Health Care Systém-results, 2009 Arnell P, Ekre O, Oscarsson N, Rosén A, Eriksson M, Svanberg T, Samuelsson O. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers and late radiation tissue injuries of the pelvis. Region Västra Götaland, HTA-centre Health Technology Assessment Regional activity-based HTA 2012:44

42

UŽITÍ HBO K LÉČBĚ AKUTNÍCH I CHRONICKÝCH DEFEKTŮ A RAN – KAZUISTIKY Šustr K. ,.2 Rypl A., 3 Kubešová L. Odd. úrazové chirurgie Traumacentrum Nemocnice Č. Budějovice – Hyperbarická komora Amb. traumatologie a chirurgie Poliklinika Sever, Č. Budějovice 2 Odd. úrazové chirurgie Nemocnice ČB, 3 Chirurgické oddělení Nemocnice ČB 1

1

Autoři ve svém sdělení shrnují a dokumentují některé kazuistiky z komplexní spolupráce lékařů chirurgie,traumatologie a lékaře HBO při léčbě defektů měkkých tkání akutních i chronických, za použití nejnovějších metod léčby chronických ran, V.A.C. systému a aplikace HBO.

43

ZÁSADY PRO LÉČEBNOU HYPERBAROXII U PACIENTŮ S IMPLANTOVANÝM KARDIOSTIMULÁTOREM A DEFIBRILÁTOREM MUDr.Štěpán Novotný Oddělení kardiostimulace Oblastní nemocnice Kladno a.s.Vančurova 1548 Kladno Oddělení hyperbarické a potápěčské mediciny HBOx Kladno, KÜBECK s.r.o. Vančurova 1548 Kladno Úvod V současné době narůstá počet pacientů, kteří jsou nositelé implantabilní techniky kardiostimulátorů, biventrikulárních stimulátorů, implantabilních defibrilátorů a jejich kombinací. Je zřejmá otázka bezpečnosti takto léčených pacientů v průběhu hyperbarické oxygenoterapie a to jak z indikace chronické tak zejména z akutní indikace, mnohdy emergentní, odkladu nestrpící (např. intoxikace CO). Jak postupovat a co je třeba si uvědomit před zahájením léčby v přetlaku? Pro zjednodušení budu hovořit o kardiostimulátoru jako reprezentantu této implantabilní techniky. V zásadě lze říct, že všechny přístroje jsou hermeticky uzavřené ploché objekty s určitým obsahem vzduchu či inertního plynu (He) bez podstatného přetlaku či podtlaku. Větší část stimulátoru je vyplněna baterií a elektronikou, tedy nestlačitelným materiálem. Vzhledem k miniaturizaci je obsah plynu v přístroji velmi malý. K přístroji je nutno připojit elektrody a tak součástí stimulátoru je vždy konektorová, z odolného plastu vyrobená, čepička se šroubky, kontakty a těsněním, které zabraňuje proniknutí tkáňových tekutin do přístroje. Elektrody jsou zavedeny většinou do srdečních oddílů - pravé síně, pravé komory, koronárního sinu nebo epikardiálně na stěnu srdce v požadované lokalizaci. Funkčně a zjednodušeně lze říct, že kardiostimulátor je zařízení, které monitoruje srdeční aktivitu pacienta. V případě poruchy srdeční frekvence elektrickými impulsy upravuje frekvenci, synchronizuje stah k posílení výkonu srdce (tzv. resynchronizace u BIV stimulace) či u ICD pomocí různých stimulačních algoritmů a elektrickým výbojem nakonec likviduje maligní arytmie. Z uvedeného je patrná důležitost těchto implantabilních přístrojů pro život pacienta. Proto nesmíme dopustit poškození přístroje a poruchu funkce, která by mohla mít pro pacienty závažné důsledky. V České republice je v současné době 37 pracovišť, které přístroje implantují. Všechny pracoviště implantují kardiostimulátory a část pracovišť implantuje ICD a BIV ICD. V příloze jsou uvedeny kontakty na jednotlivá pracoviště k získání potřebných informací o implantovaném zařízení. V posledních l0 letech jsou v ČR implantovány přístroje od několika firem - Medtronic, Vitatron, Biotronik, St. Jude Medical, Boston Scientific, Ela-Sorin, Medico. Všechny přístroje musí splňovat technickou normu ČSN EN 45502-1, která praví, že přístroje musí odolat po dobu l hodiny absolutním tlakům 70 kPa až 150 kPa (+/-5%), což odpovídá hloubce 5 metrů pod vodní hladinou. Bohužel tato norma nás jistě nemůže pro léčbu HBO uspokojit.

44

Jednotlivé firmy k této problematice přistupují různě: St. Jude Medical ve svém doporučení pro stimulátory a defibrilátory v celé výrobní šíři hovoří o 7 absolutních atmosférách, to je 60 m hloubky. Ela - Sorin Group testovala stimulátory do hloubky 30 metrů po dobu 40 minut, nicméně se jednoznačně nevyjadřuje k záruce bezchybné funkce během pobytu v hyperbarickém prostředí. Během testů nedošlo k žádné změně v parametrech přístrojů. Boston Scientific (Guidant, CPI) provedl testování přístrojů do tlaku 5 ATA (40 m) se závěrem, že nedošlo ke změně ve funkci generátoru impulzů, ostatní přístroje této firmy, které nejsou uvedeny v tabulce, splňují pouze doporučení normy EN 455O2-1-2 2005, to je 5 m hloubky. Medtronic provedl testování do hloubky 5 ATA, ale doporučení s ohledem na bezpečnost je tlak 2,5 ATA (l5 m hloubky) pro všechny přístroje. Vitatron je vyráběn a vlastněn fa Medtronic a výše uvedené doporučení platí i pro jejich přístroje. Medico Italia se odvolává na znění EN 45502-2-1: 2005, přístroje nebyly testovány ve vyšším tlaku -maximální dovolená hloubka je tedy 5 metrů. Biotronik do stimulátorů série s názvem TALOS doporučoval 2,5 ATA jako standard a u současných přístrojů EVIA a EFFECTA pokládá HBO jako takové za kontraindikované (Obr. č. 4) TABULKA č. 1 Doporučené hodnoty tlaku pro v ČR implantované přístroje Výrobce

Model

Tlak [ATA]

Medtronic

Adapta,Advisa,Ensura,Enrythm,Kappa,Sigma,Sensia, Insinc,Marquis,Maximo,Virtuoso,Secura,Protecta,Concerto

2,5

St.Jude Medical

Verity,Identity,Zephyr,Accent,Frontier,,Atlas,Epic

7,0

Vitatron

T70,C20,G20,E10,E20,E10,E60, Diamond, Selection, Prevent AF,Saphir

2,5

Boston Scientific

Cantact Renewal,Pulsar,Discovery,Virtus,Intelis, InsigniaUltra, Insignia Entra, Meridian, Nexus Entra, NexusUltra, Nexus AVL,Vitality, Ventak Prizm

5,0

(Guidant, CPI)

Altru, Teligen, Cognis

1,5

Actros,Axios,Cylos, Lexos, Lumax, Phylax, Philos, Stratos, Protos, Talos

2,5

POZOR Evia, Effecta, X ray-Bio SF

0,0

Talent, Brio, Esprit, Reply

4,0

Biotronik

ELA

45

K rozhodnutí o provedení léčby v přetlaku je dobré vědět, zda je pacient stimulačně dependentní - to znamená, že je na chodu přístroje životně závislý. Případná porucha funkce by znamenala pro pacienta významné ohrožení na životě. Tento údaj lze spolehlivě zjistit pouze při programaci přístroje, někdy nelze při bipolárním zapojení elektrod spolehlivě z povrchového EKG určit, zde je pacient stimulovaný nebo ne. Pro stimulátory, jejichž funkce je ovlivňována piezosenzorem je možné, že při nárůstu tlaku může dojít ke zrychlení frekvence do horních nastavených hodnot, které se pohybují v rozmezí 100 - 130 tepů / minutu, což nemusí být pacientem dobře tolerováno. Doporučuje se před zahájením HBO tento senzor vypnout (St. Jude Medical). U pacientů s ICD je doporučováno z možného, ale zatím nikde nedokumentovaného potencionálního risika hoření při výboji vypnutí „terapie“ s přihlédnutím ke skutečnosti, že pacient je během léčby v komoře pod lékařským dohledem (Medtronic). V okamžiku rozhodnutí v akutní indikaci potřebujeme znát jaký přístroj má pacient v těle implantovaný. Velmi často pacienti nemají u sebe legitimaci přístroje a ani rodina nezná typ implantovaného stimulátoru. Ke zjištění typu přístroje může pomoct RTG v předozadní projekci se zaměřením a zvětšením v oblasti stimulátoru. Současné přístroje jsou označeny X ray symbolem, podle kterého lze zjistit, o který typ přístroje se jedná. Bohužel množství přístrojů i jejich skupin dělá toto označení pro praktické využití v tísni neproveditelné. Evia a Effecta od Biotroniku jsou označeny kódem BIO SF a jsou zatím jedinými přístroji, které nejsou doporučeny pro žádnou změnu tlaku. Závěr Žádný z výrobců neprokázal významné změny ve funkci přístrojů a naznačují, že je přetlak možno použít v mezích HBO bez většího rizika. Jedinými přístroji, kde je výrobcem HBO kontraindikována, jsou přístroje Biotronik EVIA a EFFECTA, které je možno identifikovat pomocí X-ray kódu BIO SF. Medico se drží jen v mezích udávených normou, HBO není uvedeno v kontraindikacích. V chronických indikacích se jistě vyplatí kontaktovat stimulační pracoviště ke zjištění závislosti na stimulaci. Během pobytu v komoře je vhodná monitorace EKG nebo pulsové vlny. Po skončení terapie výrobci doporučují kontrolu prahové hodnoty, intrakardiálního signálu a proměření přístroje v implantačním centru.

46

Seznam pracovišť Pracoviště

Kontaktní osoba

Telefon

E-mail

Artur Koblitz, s.r.o. kardiologie

Ing. Ivan Havlíček

602 500 215

[email protected]

Chomutov Interní odd.

MUDr. Jiří Dostál

474 447 389

[email protected]

FN Brno Kardiologická klinika

prof.MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC - přednosta doc.MUDr. Milan Kozák, Ph.D. - zástupce přednosty

532 232 601

[email protected]

FN Motol Dětské kardiocentrum

prof. MUDr. Jan Janoušek, Ph.D.

224 432 900

[email protected]

FN Motol Kardiologické oddělení

MUDr. Václav Durdil

224 434 964

[email protected]

FN Olomouc I. interní klinika

doc.MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA

588 443 201

[email protected]

FN Ostrava Kardiovaskulární odd.

MUDr. Miroslav Homza - primář

597 374 193

[email protected]

FN Plzeň Kardiologické odd., arytmologie

prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D.

377 103 160 377 103 343

[email protected]

FNHK - 1. IK

doc. MUDr. Petr Pařízek, Ph.D.

603 211 288

[email protected]

FNKV Praha – III.interní kardiologická klinika

MUDr. Dalibor Heřman, PhD.

267162750

[email protected]

FNUSA Brno Kardiologická klinika

MUDr. Zdeněk Stárek, Ph.D.

543 182 211

[email protected]

Frýdek Místek Interní oddělení

MUDr. Ing. Kamil Zeman

558 415 306

[email protected]

Havlíčkův Brod Interní oddělení

MUDr. Josef Málek

569 472 212

[email protected]

Hodonín - Kardiostimul. centrum Nem. TGM p.o.

MUDr. Pavel Obrtlík

518 306 265 235

[email protected]

IKEM Praha Kardiologická klinika

MUDr. Robert Čihák, CSc.

23605 2919 23605 3015 23605 2797

[email protected]

Jihlava Kardiologické odd.

MUDr. Miloš Holub

567 157 601

[email protected]

Kardiologie na Bulovce, s.r.o.

MUDr. Bohdan Kallmünzer

266 082 746 731 444 127

[email protected]

47

Pracoviště

Kontaktní osoba

Telefon

E-mail

Karlovy Vary Kardiocentrum

MUDr. Michal Paďour

359 882 440

[email protected]

Kladno Interní odd.

MUDr. Štěpán Novotný

312 606 504

[email protected]

Kolín Interní odd.

MUDr. Josef Kroupa

321 756 593

[email protected]

Liberec Kardiocentrum

MUDr. Rostislav Polášek

485 313 150

[email protected]

Městská nemocnice Ostrava-kardiologie

MUDr. Čestmír Ramík

596 193 379

[email protected]

Nemocnice Milosrdných sester - Interní odd.

MUDr. Jan Švejda

257 197 235

[email protected]

Nemocnice Na Homolce Kardiologické odd.

Doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC

257 272 199

[email protected]

Nemocnice České Budějovice - kardiocentrum

MUDr. Alan Bulava PhD.

387 874 388

[email protected]

NsP Havířov, p.o. Interní oddělení

MUDr. Miloslav Durčák

596 491 594

[email protected]

Orlickoústecká nemocnice interní odd.

MUDr. Vratislav Dědek

465 710 224

[email protected]

Prostějov Interní odd.

prim. MUDr. Bohuslav Černošek

582 315 829

[email protected] [email protected]

Přerov Interní odd.

MUDr. Václav Kopal

581 271 360, 607 940 607

[email protected]

Příbram Interní oddělení

MUDr. Jan Šírek

318 641 261

[email protected]

Tábor Interní odd.

MUDr. Rostislav Král

381 606 113

[email protected]

Třinec kardiocentrum

MUDr. Radek Neuwirth

558 304 403 558 304 404

[email protected]

VFN Praha - II.IK Kardiologická klinika

MUDr. Magage Sudheera

224 96 3258

[email protected]

Zlín Interní klinika

MUDr. Petr Tůma

577 552 449

kardio.ikipvz@bnzlín.cz

Šumperk Interní odd.

MUDr. Pavel Navrátil

583 332 450

ÚVN Kardiologické odd.

MUDr. Pavel Sedloň

973 203 043 973 203 051

[email protected]

ÚnL Kardiologické odd.

Doc. MUDr. Pavel Červinka Ph.D., FESC, FSCAI

477 117 886

[email protected]

48

DETEKTORY KOUŘE A ŽIVOTU NEBEZPEČNÝCH PLYNŮ V DOMÁCNOSTI Marek Penhaker, 2 Michal Hájek VŠB – Technická univerzita Ostrava, FEI, Katedry kybernetiky a biomedicínského inženýrství 17. listopadu 15, Ostrava - Poruba 2 Městská nemocnice Ostrava, Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava, p.o., Nemocniční 20, CZ - 728 80 Ostrava 1 1

1

V současnosti se stále vyskytuje velké množství osob s otravou oxidem uhelnatým nebo kouřovými výpary v domácnostech v důsledku poruchy spalovacího systému. Přestože jsou již na trhu většinou plynové kotle s bezpečnostními systémy, které brání úniku nežádoucích plynů do místností, stále se přesto instalují kotle na tuhá paliva, kde riziko vzniku životu nebezpečných zplodin závisí nejen na správné činnosti kotle, ale i na způsobu používání kotle a odvětrávání místnosti, kde je kotel umístěn. Riziko požáru není možno nikdy podcenit a proto je vhodné vybavit obytné budovy hlásiči požáru. Pokud je totiž zavčasu zjištěn požáru, může se značně omezit případný rozsah a následky uhašením v počátečním stádiu, ev. zajistit evakuaci osob, zvířat a majetku z požárem ohroženého objektu. Proto je potřeba předcházet případným katastrofickým následkům pomocí detektorů a hlásičů, které upozorní na počátek případného požáru, nebo úniku jedovatých plynů. [1] Hlavní úlohou hlásičů nebezpečných plynů je akustická signalizace, nicméně aby se informace o poplachu z čidel dostala okamžitě i k majiteli bytu, používají se komunikátory, využívající buď pevné telefonní linky nebo sítě mobilních operátorů. [1] Kouř v domácnostech doprovází předem vzniklý oheň zapříčiněný naší nedbalostí a nepozorností. V případě zvládnutelného incidentu lze použít hasicí přístroj (Podle vyhlášky č. 23/2008 Sb. o technických podmínkách požární ochrany staveb musí být všechny rodinné domy schválené po 1. 7. 2008 povinně vybaveny alespoň jedním přenosným hasicím přístrojem s minimální hasicí schopností nejméně 34A.) nebo dostupných prostředků. Mimo zmiňovaném nebezpečí kouřových výparů v domácnostech může nastat závažné ohrožení na životě. Jedná se o únik plynu ze zabudovaných sporáků, kotlů, přímotopů případně jinak využitých prostředků ke spalování plynu. Plyn nás může ohrožovat svými vlastnostmi na životě udušením a možným výbuchem. [2] Existuje několik typů požárních detektorů a hlásičů – ionizační, optické nebo tepelné. Nejpoužívanější hlásiče jsou ionizační, které velice rychle a spolehlivě detekují zvýšený výskyt kouře v místnosti. Zvukovým signálem pak zalarmují obyvatele. Pro ty, kteří ve svých domácnostech využívají plyn (k topení či vaření), je užitečný detektor úniků hořlavých plynů. Ten zvukovým signálem upozorní na zvýšenou koncentraci prakticky všech typů hořlavých plynů (oxid uhelnatý, zemní plyn, propan, butan, acetylén, vodík,…). Detektor nemontujte v blízkosti překážek bránících přirozené cirkulaci vzduchu, v místech s nedostatkem kyslíku a v místech, kde by činnost detektoru mohla být přímo ovlivňována různými výpary (např. bezprostředně nad sporákem v kuchyni). Funkčnost detektoru může nepříznivě ovlivnit také výrazné proudění vzduchu v jeho okolí (ventilátor, digestoř). [2] Hlásiče kouře Hořením vzniklý kouř nemusí být vždy lidským smyslem postřehnutelný. Jedná se především o lehce vznětlivý materiál, který svou skladbou vyvolává především velký žár a lidskému oku nepostřehnutelný kouř. V takové podobě požáru není ohrožen jen majetek, ale především lidský život, kdy nadýcháním kouře s větším obsahem oxidu uhelnatého může ztratit vědomí a později i o život zapříčiněným kouřem nebo uhořením. 49

Ionizační hlásič kouře Ionizační hlásiče bývají citlivé na nepatrné množství viditelného kouře, pro lidské oko neviditelné. Jejich nevýhodou je citlivost v prostorách se zvýšeným vznikem výparů a pár, změnou atmosférického tlaku, vlhkosti či teplot, které mohou zapříčinit falešný poplach. Další jejich nevýhodou je přítomnost radioaktivního materiálu a jeho potřeba evidence a likvidace. Princip ionizačního hlásiče je založen na vyhodnocování změn vodivosti v ionizační komoře, kde je prostředí ionizováno radioaktivním zářičem. Hlásiče požáru jsou velmi citlivé na vnější prostředí a reagují např. i na aerosoly, výpary či výfukové zplodiny. Jsou vhodné pro sledování prostorů, kde je předpokládán rychlý vznik neviditelných zplodin při zahoření. Pro svou vysokou citlivost jsou nevhodné do prašných prostorů nebo míst s výskytem výparů či aerosolů. Ohledně zabudovaného radioaktivního zářiče, musí být jejich skladování i likvidace prováděna dle daného předpisu (307/2002 Sb. vyhláška Státního úřadu pro jadernou bezpečnost ze dne 13. června 2002 o radiační ochraně, změna: 499/2005 Sb.). Z těchto důvodů bývají ionizační hlásiče požáru využívány v čím dál menší míře. Další důvod pro neužívání ionizačního hlásiče je zdokonalování technologií jinými způsoby detekce. Dnes jsou již tyto typy staženy z prodeje. [2] Optický hlásič kouře Za pomocí infračervených paprsku rozpoznává hlásič přítomnost kouře. Vzniklá informace se dále zpracovává a vyhodnocuje s následným předáním ústředně. Tak jako u předcházejícího hlásiče jsou nevýhodou prostory s přítomností výparů, avšak jsou nejpoužívanější v současné době (asi 95% aplikací). [2] Princip optického hlásiče spočívá ve vyhodnocování parametrů infračerveného záření z vnitřního zdroje dopadajícího na optický prvek. Za normálních podmínek na optický prvek nedopadá žádné záření. Při zaplnění hlásiče částicemi kouře se od nich odráží IR záření a dopadá na světlocitlivý prvek. Intenzita tohoto záření je dále vyhodnocena a při její mezní hodnotě či strmosti nárůstu dojde k vyhlášení poplachu. Optický hlásič je vhodný pro detekci světlých a viditelných dýmů. Jednou z jejich problémových situací je použití v prašných prostředích jsou to hlásiče bodové, proto je jejich rozsah detekce omezen prostorem o průměru kruhu zhruba kolem 6 m v závislosti na daných parametrech výrobce a pak výšce a místa osazení v místnosti. Lineární optický hlásič Využití lineárních optických hlásičů je ideální v halách a rozsáhlých prostorech. Jejich instalace se provádí v předpokládaném výskytu a soustředění kouře. Rizikovým faktorem je změna vzájemné polohy vysílače a přijímače nebo odrazového hranolu (např. tepelnou roztažností konstrukce).[2] Infračervený detektor Princip je na základě infračerveného světla, kde se ze zdroje vysílají dva přerušované paprsky. Jeden paprsek (měřící) prochází měřící komůrkou (kyvetou), ve které se nachází měřený plyn a druhý prochází referenční komůrkou se známým plynem. Pomocí referenčního paprsku se také odstraňuje vliv teploty, tlaku atd. Oba paprsky se pak srovnávají na kovové membráně, která slouží jako kapacitní snímač. Signál ze snímače se zesiluje a dál elektricky zpracovává. [3] [2] 50

Detekce polovodičovými detektory Základem polovodičového detektoru je křemíková destička. Křemíková destička je pokryta tenkou vrstvou polovodiče (kysličníky kovů - ZnO , SnO 2 2, ZrO2 atd.). Křemíková destička s polovodičem je vyhřívaná na 200 - 250 °C. Detekovaný plyn vstupuje (difunduje) do tenké vrstvičky polovodiče, tím dochází při uvedené teplotě ke katalytické oxydaci a výsledkem je změna vodivosti tohoto polovodiče. Tato změna se pak dál elektronicky zpracovává, tj. zesiluje, komparuje a převádí na světelnou a zvukovou signalizaci. Princip detekce plynů pomocí polovodičového čidla je znám teprve přibližně 30 let a prochází stále vývojem. V současné době se polovodičové detektory používají především v nenáročných provozech na přesnost a stabilitu, např. pro domácnost, a v jednoduchých detektorech. [3] [2] Detekce elektrochemickým článkem Ve speciálním pouzdře se nachází dvě elektrody ponořené do elektrolytu, který může být tekutý, gel nebo porézní napuštěná hmota, která je od okolí oddělena speciální polopropustnou membránou. Detekovaný plyn prostupuje přes membránu do elektrolytu a zde vyvolá chemickou reakci, která způsobí vznik kladných a záporných částic, pohybujících se k příslušné elektrodě, a tím po spojení elektrod přes vyhodnocovací elektronický obvod tak dojde k toku elektrického proudu, který je úměrný koncentraci měřeného plynu. Tento proud se pak zesiluje a dál elektricky zpracovává na dalších elektronických obvodech. Druh plynu, který má být detekován (měřen) určuje vlastnosti elektrolytu, elektrod i propustné membrány.[3] Shrnutí Existuje velmi široká možnost prevence před poškozením organizmu a majetku před požárem a otravou hořlavými plyny. Přesto není v současnosti tato techniky dostatečně využívána a v důsledku toho končí pacienti v lepších případech na odděleních hyperbarické medicíny. Myšlenkou tohoto příspěvku je seznámit s možnostmi detekce a případného použití snímačů na místech zvýšeného riziky výskytu jedovatých plynů. Literatura Kopáček, P, http://www.pozary.cz/clanek/6002-lepsi-kdyz-vas-budi-hlasic-nez-hasic/ , 2008 Balajka, J., Analyzátory otravných látek v komerčním sektoru , bakalářská práce , 2011 UTB ve Zlíně, Fakulta aplikované informatiky Detekce plynů bezpečnostní a přístrojová technika http://people.tuke.sk/jan.kizek/bezpe/Detekcia%20plynov.pdf [2011-03-19].

51

VENO-VENOZNÍ ECMO V LÉČBĚ AKUTNÍHO RESPIRAČNÍHO SELHÁNÍ Gaj J., Brát R., Daněk T., Bárta J., Jursa R., Dočekal B., Gloger J. Kardiochirurgické centrum FN Ostrava Úvod Mimotělní membránová oxygenace (ECMO) je definována dočasným (dny/týdny) převzetím funkce srdce a/nebo plic (úplně/částečně) a použitím miniinvazivního mimotělního oběhu z důvodu srdečního a/nebo respiračního selhání. Je schopna zajistit výměnu plynů i srdeční podporu a umožňuje tak úpravu srdečního a/nebo respiračního selhání. Nejčastější příčinou akutního respiračního selhání po dlouhých kardiochirurgických výkonech je reperfůzní poškození plic s rozvojem ARDS. Při nemožnosti zajištění dostatečné výměny plynů úmělou plicní ventilací (UPV) je metodou volby veno-venozní ECMO (dáleV-V ECMO). Kasuistika Presentován je případ polymorbidního 71 letého nemocného, u kterého byl proveden kombinovaný kardiochirurgický výkon. Délka trvání mimotělního oběhu byla 266 minut, délka naložení příčné aortální svorky byla 164 minut. Pooperční stav komplikován akutním respiračním selháním s projevy plicní transudace, rozvojem těžké respirační acidózy s nemožností dostatečné výměny plynů i při agresivní UPV. 10 hodin po ukončení operačního výkonu zavedeny kanyly do vena jugularis interna dextra a vena femoralis dextra a spuštěno V-V ECMO. ACT udržováno v rozmezí 180-220 sekund. Opakovaně provedena bronchoskopie flexibilním i rigidním přístrojem. Postupné zlepšení plicní poddajnosti a omezení transudace umožnilo snižovat mimotělní podporu ventilace a 6. den od operace přechod na plnou UPV, V-V ECMO zrušeno.12. den od operace extubace pacienta, 16. den propuštěn z kardiochirurgické JIP, postupná rehabilitace a 22. den od operace v dobrém stavu přeložen na standartní interní oddělení spádové nemocnice. Závěr V-V ECMO je vysoce účinnou metodou při léčbě těžkých respiračních selhání v případech, kdy se konvenční UPV stává neúčinnou. Jedná se o metodu vyžadující úzkou mezioborovou spolupráci anesteziologa, kardiochirurga, perfuziologa, pneumologa, kardiologa a v neposlední řadě ošetřujícího personálu. Literatura Klaus Lewandowski : Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure, Critical Care, 2000, 4:156-168. Martin Dünser, Walter Hasibeder, Michael Rieger, and Andreas J. May : Successful therapy of severe pneumonia-associated ARDS after pneumonectomy with ECMO and steroids, Ann. Thorac. Surg., Jul 2004; 78:335-337. Joost D. Haeck, Dave A. Dongelmans, Marcus J. Schultz : ECMO Centers and Mortality From Influenza A(H1N1), JAMA. 2012;307(5):454-455. Giovanni Cianchi, Manuela Bonizzoli, Andrea Pasquini et al.: Ventilatory and ECMO treatment of H1N1-induced severe respiratory failure: results of an Italian referral ECMO center, BMC Pulmonary Medicine 2011, 11:2, 147152

2466. Muntean W: Coagulation and anticoagulation in extracorporeal membrane oxygenation. Artif Organs 1999, 23(11):979-983. Herbst D, Najm HK, Jha KN: Long-term extracorporeal circulation manag.: the role of low and high-range heparin ACT tests. J Extra Corpor Technol 2008, 40(4):271-274. Wagner K, Sangolt GK, Risnes I et al.: Transportation of critically ill patients on extracorporeal membrane oxygenation.Perfusion 2008, 23(2):101-106. Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, et al.: Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza. N Engl J Med 2009, 361(7):674-679. Brogan TV, Thiagarajan RR, Rycus PT et al.: Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: a multi-center database. Intensive Care Med 2009, 35(12):2105-2114. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, et al.: Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1849-1861. Pesenti A, Fumagalli R: Extracorporeal respiratory support. In: Update in Intensive Care and Emergency Medicine 30. Acute Lung Injury. Edited by Marini JJ, Evans TW. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1997, 319-328. Anderson H, Steimle C, Shapiro M, et al.: Extracorporeal life support for adult cardiorespiratory failure. Surgery 1993, 114:161-173. Knoch M, Kollen B, Dietrich G, et al.: Progress in veno-venous long-term bypass techniques for the treatment of ARDS. Controlled clinical trial with the heparin-coated bypass circuit. Int J Artif Organs 1992, 15:103-108. Manert W, Haller M, Briegel J, et al.: Venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) with a heparin-lock bypass system. An effective addition in the treatment of acute respiratory failure (ARDS). Anaesthesist 1996, 45:437-448. Egan T, Duffin J, Glynn M, et al.: Ten-year experience with extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure. Chest 1988, 94:681-687. Peek GJ, Moore HM, Moore N, Sosnowski AW, Firmin RK: Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure. Chest 1997, 112:759-764. Macha M, Griffith BP, Keenan R, et al.: ECMO support for adult patients with acute respiratory failure. ASAIO J 1996, 42:M841-M844. R. Kopp, U. Steinseifer and R. Rossaint : Extracorporeal Lung Assist for Acute Respiratory Distress Syndrome: Past, Present and Future . Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2008, Volume 2008, Section VI, 235-242.

53

POROVNÁNÍ MECHANIZOVANÉ SRDEČNÍ MASÁŽE SYSTÉMY LUCAS VS. AUTOPULSE Růžička, Dejmek, Vidunová, Sviták ZZS Plzeňského kraje, LF UK Plzeň Abstrakt Doporučené postupy pro kardiopulmonální resuscitaci inovované v r. 2010 opět zdůrazňují absolutní nutnost zevní masáže srdeční, vedenou již laiky, pod telefonickou poradou dispečinkem ZZS (TANR). Ostatní úkony resuscitace (zajištění dýchacích cest, žilní přístup a inotropika) jsou významem masáže srdeční zastíněny, snad s výjimkou časné defibrilace, je-li indikovaná. Perfektně prováděná masáž přitom není vůbec jednoduchá a je vyčerpávající. I z tohoto důvodu jsou mechanizované prostředky velice významné a i logicky zvyšují naději na přežití resuscitovaných. Pro použití mechanizovaných prostředků existuje řada literárních důkazů. Experimentálně bylo ukázáno na prasatech, že použití mechanizované masáže zvyšuje ROSC až pětkrát. Koronární perfuzní tlak je zvýšen až 3x v porovnání s kontrolou s manuální masáží bez adrenalinu. EtCO2 je při mechanizované masáží o 0,6 kPa vyšší vs. manuální. K dispozici jsou přitom na trhu 2 systémy: Lucas a Autopulse. V našem sdělení se budeme věnovat zejména porovnání těchto systému a hledání odpovědi na otázku který je lepší pro podmínky ZZS. Lucas je systém s pístem, který předepsaným způsobem stlačuje hrudník 100x za minutu. Při výhodných anatomických podmínkách umí i dekompresi hrudníku. Autopulse je systém, kdy je hrudník pacienta opásaný pásem, který hrudník komprimuje 80x za minutu. ZZS Plzeňského kraje pracovala 2 roky se systémem Autopulse. V říjnu 2010 byl navíc pořízen systém Lucas II a od dubna 2011 jsou všechny RLP posádky v kraji vybaveny systémem Lucas II. S mechanizovanou masáží je tak realizována každá resuscitace po dojezdu lékaře na místo. Ve sledovaném období bylo realizováno 72 resuscitací u pacientů se spatřenou zástavou a probíhajícím TANR. Z těchto pacientů bylo 24 ponecháno na místě (zemřeli) a 48 jich bylo předáno do zdravotnických zařízení. Prvním zachyceným rytmem bylo v 71 procentech fibrilace komor. Z předávaných 48 pacientů bylo 25 pacientů s ROSC a 23 jich bylo předáno za pokračující KPCR systémem LUCAS II. Posádky reportují, že zajištění OTI bez přerušení masáže přístrojem bylo možné v 63 procentech případů. Zajištění žilního přístupu bylo možné v 73 procentech případů, bez přerušení komprese. Pro rozhodnutí o výhodnosti použití obou systémů jsme provedli experiment, kdy jsmer měřili rychlost nasazení obou systému 2-mi nezávislými týmy a také sledovali nutnost přerušení kompresí. U přístroje Lucas trvalo nasazení celkem z 34s, z toho nebyla masáž po dobu 24s, s max. intervalem 12s. U přístroje Autopulse trvalo nasazení celkem z 49s, z toho není masáž 25s, max. přerušením na 13s. Jako výhodnější se ukázal systém Lucas. V další části prezentace budou ukázány na videu některé komplikace vyskytující se při použítí systému Autopulse a některé komplikace při použití systému Lucas II. Závěrem budou posluchači seznámeni s kazuistikou pacienta s rupturou levé komory srdeční. 54

Seznam autorů: Arnell P. 36

A

Bárta J. 52, Brát R. 52, Bártová T. 25

B

Dejmek J. 54, Dočekal B. 52, Daněk T. 52, Duda J. 22,25

D

Eriksson M. 36, Ekre O. 36

E

Fikarová J. 12, Fabricius C. 36

F

Gloger J. 52, Gaj J. 52, Grünitz R. 13, Guba M. 12

G

Hájek M. 22,25,30,33,39,49, Hladík M. 22, Hrnčíř E. 10

H

Jursa R. 52, Jurková, J. 39

J

Kubešová L. 43, Koliba M. 39, Kneidlová M. 10, Knessl P.7

K

Lázničková M. 25, Lipovský F. 12

L

Mrázek T. 33, Madeja R. 30, Maršálková J. 25,33, Matějovský J.16

M

Novotný Š. 44, Nedbálková M. 16, Novomeský F. 9

N

Oscarsson N. 36

O

Penhaker M. 49, Pleva L. 30

P

Rypl A. 43, Ručková M. 25, Rosén A. 36, Růžička J. 54

R

Sviták R. 54, Strnadel O. 33, Stránský J. 30, Slaný J. 25, Spilková Z. 25

S

Skiba P. 19, Samuelsson O. 36, Svanberg T. 36, Svobodová S. 16 Šustr K. 43

Š

Vidunová J. 54

V

Wölfel Ch. 7

W

Zapletalová J. 16

Z

55

Poznámky

.............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ..............................................................................................................

.............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. Kontaktní adresa Centrum hyperbarické medicíny Městská nemocnice Ostrava p.o., Nemocniční 20 CZ - 728 80 Ostrava 1 telefon 596192483 www.hbova.cz www.mnof.cz e-mail: [email protected]

MEZINÁRODNÍ WORKSHOP POTÁPĚČSKÉ MEDICÍNY a III. OSTRAVSKÉ DNY HYPERBARICKÉ MEDICÍNY se konají pod záštitou a za podpory Statutárního města Ostravy

Hlavní partneři konference STAPRO s. r. o.

Partneři konference Mölnlycke Health Care, s.r.o.

Convatec ČR

Nutricia a.s.

Mediální partner Nakladatelství GEUM

Tisk X-MEDIA s.r.o.

Grafická úprava Jirka Gruner