Ošetřovatelská anamnéza (Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK – pro studijní účely)
Oddělení :……………………………………….. Datum a čas odběru anamnézy :………………… Jméno (iniciály) : ………………………
Pohlaví: ……….. Věk : …………….
Datum přijetí : …………..
Stav:………….….
Povolání:……………………………..
Rodina informována o hospitalizaci :
ano
ne
Diagnóza při přijetí ( základní):………………………………………………………………
Chronická onemocnění : …………………….……………………………………………. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… Infekční onemocnění: NE ANO………………………………………. Režimová opatření:………………………………………………………………………… Léčba: Operační výkon:………………………………………………Pooperační den:………….. Farmakoterapie:…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………….. Jiné léčebné metody:……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. Má nemocný informace o nemoci : ano ne částečně Alergie :
ano
ne
Fyziologické funkce :
P : …….
jaké: ………………………………………
TK : ……...
D : ………
SpO2 : ……...
TT :…….
1) Vědomí stav vědomí :
při vědomí Orientovaný
porucha vědomí
bezvědomí
GSC : ………
Dezorientovaný
…………………………………………………………………………………………………...
Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK©
2) Bolest bolest :
ano
akutní
chronická
tupá
bodavá
křečovitá
svalová
jiná
ne lokalizace :
Intenzita :
/-----/-----/-----/-----/-----/-----/-----/-----/-----/-----/ 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
………………………………………………………………………………………………… 3) Dýchání potíže s dýcháním :
ano
dušnost :
klidová
ano
ne námahová
noční
ne Kuřák :
ano
ne
Kašel :
ano
ne
…………………………………………………………………………………………………... 4) Stav kůže změny na kůži :
ano ne
ekzém
otoky
dekubity
jiné
Riziko vzniku dekubitů – Nortonové skóre:……….
lokalizace :
Hodnocení rány:………………………………………………………………………………. Ošetření rány:…………………………………………………………………………………. Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK©
5) Vnímání zdraví Celková úroveň zdraví (nemocnost, vleklá choroba).................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Úrazy:
ano
ne
jaké :…………………………………………...
6) Výživa, metabolismus Dieta:………………………… Hmotnost : ……….. Chuť k jídlu : ano
Nutriční skóre:…………………………………………..
Výška : ……… BMI:……………………………………………. ne
Potíže s příjímáním potravy : Užívá doplňky výživy :
ano
ne
ano
jaké: …………………………………
ne
Enterální výživa ……………..……….
jaké : ………………………………...
Parenterální výživa………………………………..
Denní množství tekutin : ……………………
Druh tekutin : ………………………………...
Úbytek nebo zvýšení hmotnosti v poslední době : Umělý chrup :
ano
Potíže s chrupem :
ne ano
ano
horní
ne
o kolik : ……………
dolní
ne
…………………………………………………………………………………………………... 7) Vyprazdňování problémy s močením :
ano
řezání
pálení
retence
inkontinence
ne problémy se stolicí :
ano
průjem
zácpa
inkontinence
ne stolice pravidelná :
ano
ne
datum poslední stolice : …………….. Způsob vyprazdňování : podložní mísa/močová láhev Inkontinenční pomůcky Toaletní křeslo Močový katétr
počet dní zavedení:………………………
Rektální odvodný systém:……………………………………… Stomie………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. 8) Aktivita, cvičení Pohybový režim : ……………………………………………………………………………... Barthel test:……………………………………………………………………………………... Riziko pádu: ANO skóre……………. Pohyblivost :
chodící samostatně
NE chodící s pomocí
Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK©
ležící pohyblivý
ležící nepohyblivý
pomůcky
jaké : …………………………………..
……………………………………………………………………………………………….. 9) Spánek, odpočinek počet hodin spánku : ……………………. poruchy spánku :
ano
hypnotika :
hodina usnutí : ……………..
ne
ano
jaké : ………………………………………
ne
návyky související se spánkem : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. 10) Vnímání,poznávání potíže se zrakem:
ano
potíže se sluchem:
ne
ano
porucha řeči:
ne
ano
jaké: …………………………………………..
ne
kompenzační pomůcky:
orientace :
jaké : …………………………………………...
jaká : …………………………………………….
ano
ne
jaké : …………………………………
orientován dezorientovaný
časem
místem
osobou
………………………………………………………………………………………………….. 11) Orientační zhodnocení psychického a sociálního stavu Emocionální stav:
klidný
Pocit strachu nebo úzkosti :
rozrušený ……………………………………. ano
Úroveň komunikace a spolupráce:
ne ………………………………… dobrá
obtížná…………………………………..
Plánovaní propuštění Bydlí doma sám :
ano
ne
kdo bude o klienta pečovat po propuštění : …………………………………………………….. kontakt s rodinou :
ano
ne
…………………………………………………………………………………………………...
12) Invazivní vstupy Drény :
ano
ne
Permanentní močový katétr : i.v. vstupy :
ano
jaké : …………………….. ano
Datum zavedení: ……….
ne periferní
datum zavedení: …….
kde:………
Stav : …………………………. centrální
datum zavedení: …….
kde:……….
stav : ………………………..... ne Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK©
Sonda :
ano
Stomie :
ne
ano
ne
Endotracheální kanyla : Tracheotomie : Arteriální katétr
jaká : ………………
:
Epidurální katétr:
jaká:……………….. ano
ano
datum zavedení : …………….
ne
č.ETR : ……….datum zavedení: .……
č.: …….
ne ano
ne
ano
ne
stav : ………………………
od kdy: …………….
Jiné invazivní vstupy:……………………………………………………………………………
Základní hodnotící škály pro identifikaci rizik 1. Barthelové test základních všedních činností ( ADL - activities of daily living ) Činnost 1. najedení, napití
2. oblékání
3. koupání
4.osobní hygiena
5.kontinence moči
6.kontinence stolice
7.použití WC
8. přesun lůžko- židle
9.chůze po rovině
10. chůze po schodech
Provedení činnosti samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovrde samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede
Body 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0
Zdroj: Staňková,M.: České ošetřovatelství 6- Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno.IDVPZ 2001. ISBN 80-7013-323-6
Hodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech: 0-40 bodů: vysoce závislý 45-60 bodů: závislost středního stupně 65-95 bodů: lehce závislý 100 bodů: nezávislý
Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK©
2. Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice dle Nortonové Schopnost spolupráce Úplná 4 Částečně omezená 3 Velmi omezená 2 Žádná 1
Věk < 10 4 < 30 3 < 60 2 > 60 1
Stav pokožky
Přidružená onemocnění
Normální Žádné 4 Alergie 3 Vlhká 2 Suchá 1
Fyzický stav
4
Vědomí
Aktivita
Mobilita
Inkontinen ce
Dobrý 4 Bdělý 4
Chodí 4
Úplná 4
Není 4
Apatický 3
S doprovode m 3
Zmatený 2
Sedačka 2
Část. omezená 3 Velmi omezená 2
Bezvědo mí 1
Leží 1
DM,vysoká Zhoršen TT,anémie,kachex ý 3 ie 3 Trombóza, obezita Špatný 2 2 Velmi Karcinom 1 špatný 1
Žádná 1
Občas 3 Převážně moč 2 Moč+stolic e 1
Zdroj: Staňková,M.: České ošetřovatelství 6- Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno.IDVPZ 2001. ISBN 80-7013-323-6
Nebezpečí vzniku dekubitu je významné při 25 bodech a méně. 3. Hodnocení nutričního stavu NRS – Nutritional Risk Screening Je BMI (kg/m2) pod 20,5?
ANO
NE
Zhubl pacient za poslední 3 měsíce?
ANO
NE
Omezil pacient příjem stravy v posledním týdnu?
ANO
NE
Je pacient závažně nemocen (např. intenzivní péče)?
ANO
NE
Hodnocení: Jsou-li všechny odpovědi NE, opakujte hodnocení 1x týdně. Je-li jedna opověď ANO, zavolejte nutričního specialistu.
Zdroj: Grofová, Z., Nutriční podpora – praktický rádce pro sestry, Grada 2007
4. Zhodnocení rizika pádu u pacienta Dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006 – doporučeno ČAS Rizikové faktory pro vznik pádu Anamnéza: DDD ( dezorientace, demence, deprese) 3 body věk 65 let a více 2 body pád v anamnéze 1 bod pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo překladu na lůžkové odd. 1 bod zrakový/sluchový problém 1 bod užívání léků ( diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, laxativa) 1 bod Vyšetření Soběstačnost - úplná - částečná - nesoběstačnost
0b 2b 3b
Schopnost spolupráce - spolupracující - částečně - nespolupracující
0b 1b 2b
Přímým dotazem pacienta ( informace od příbuzných nebo ošetřovatelského personálu) Míváte někdy závratě? ANO 3 body Máte v noci nucení na močení? ANO 1 bod Budíte se v noci a nemůžete usnout ? ANO 1 bod
Celkem: 0-4 body 5 – 13 bodů 14 – 19 bodů
Bez rizika Střední riziko Vysoké riziko
Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK©
5. Hodnocení vědomí Glasgow Coma Scale Hodnocený parametr
Reakce
Otevření očí
spontánně otevřené
4
na slovní výzvu
3
na bolestivý podnět
2
oči neotevře
1
Slovní odpověď
Motorická reakce
Hodnocení:
Body
přiléhavá
5
zmatená
4
jednotlivá slova
3
hlásky, sténání
2
neodpovídá
1
pohyb podle výzvy
6
na bolestivý podnět účelný pohyb
5
na bolestivý podnět obranný pohyb
4
na bolestivý podnět jen flexe
3
na bolestivý podnět jen extenze
2
na bolestivý podnět nereaguje
1
15 bodů - pacient při plném vědomí
3 body - pacient v hlubokém bezvědomí Zdroj: NEUWIRTH, J. Sledování a hodnocení fyziologických funkcí. In: KOLEKTIV AUTORŮ Základy ošetřování nemocných. Praha : Karolinum, 2005, s. 46-56. ISBN 80-246-0845-6
Ošetřovatelské zhodnocení ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK©
