KEMENTER:AN PEND:D!KAN DAN KEBUDAYAAN KANTOR K00RD:NAS:PERGURUAN T:NGG:SWASTA W:LAYAHiV
DAERAH:ST:MEWA YOGYAKARTA 587249′ Fax.(0274)565131 www.kopertに 5.org e‐ ma:!:kopert“
[email protected] Webstte:http:〃
Jalan Tentara Pe!alar 13 Yogvakarta 55231 Telp.(0274)513538′
Nomor :9理 K5ノ KMノ 2013 "0ノ Lampiran : 1(Satu)Set.+CD Hal : Beasiswa PPA dan BBM
O
S FEB
ZED
Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta u.b. Pembantu Pimpinan Bidang Kemahasiswaan di lingkungan Kopertis \Mlayah V diYogyakarta
Dengan hormat kami beritahukan bahwa pada tahun anggaran 2013, Kopertis Wilayah V Yogyakarta menyediakan dana Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) dan Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) bagi mahasiswa Perguruan Tinggi Swasta di lingkungan Kopertis Wilayah V Yogyakarta. Berkaitan dengan haltersebut perlu kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Sesuai dengan arahan dari Direktorat Pembelajaran dan Kemahasiswaan Ditjen Dikti Kemdikbud, bahwa pemberian beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) maupun Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) kepada mahasiswa diharapkan dapat berlanjut selama tidak bertentangan dengan ketentuan dan sesuaidengan tujuan sebagaimana yang ada dalam Pedoman Beasiswa yang diterbitkan oleh Ditjen Dikti Kemdikbud. 2. Ketentuan mengenai seleksi mahasiswa calon penerima beasiswa PPA dan BBM Tahun 2013 mengacu pada Pedoman yang dikeluarkan Direktorat Pembelajaran dan Kemahasiswaan Ditjen Dikti Tahun 2010. Sedangkan mekanisme penyaluran dana bantuan beasiswa adalah langsung kepada rekening mahasiswa dengan ketentuan sebagai berikut: a. Rekening harus atas nama calon penerima beasiswa tahun 20131 b. Fotokopi buku rekening harus dilegalisir pada Bank Penerbit; c. Rekening harus dipastikan selalu aktif. 3. Besarnya alokasi pada perguruan tinggi sama sepertitahun 2012. 4. Pencairan beasiswa dilakukan 2 (dua) tahap yaitu periode Januari-Juni dan Juli- Desember. Sehubungan dengan haltersebut bersama ini kami sertakan data penerima beasiswa tahun 2012 dari Perguruan Tinggi Saudara untuk dilakukan penelitian/seleksi ulang, agar dari data mahasiswa penerima beasiswa tahun 2012 tersebut pada saat ini masih memenuhi ketentuan. dan persyaratan sebagaimana pedoman yang telah diterbitkan oleh Direktorat Pembelajaran dan Kemahasiswaan; Ditjen Dikti, dengan peringkat yang telah diurutkan oleh masing-masing Perguruan Tinggi Swasta.
Data yang telah diteliti dan diseleksi serta dilengkapi dengan fotokopi rekening yang telah dilegalisasi oleh bank penerbit agar diurutkan sesuai dengan daftar calon penerima beasiswa dan diserahkan ke Kopertis Wilayah V Yogyakarta selambat-lambatnya pada tanggal 27 Marel2013 pukul 12.00 WlB, yang selanjutnya akan digunakan sebagai bahan dalam pemberian bantuan beasiswa baik PPA maupun BBM pada tahun 2013.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami
緋 ■￨ 1985031004
Tembusan: 1 . DirekturJendeialPendidikanTinggi (sebagailaporan)* 2. Koordinator (sebagailaporan).
DAFTAR USULAN PENERIMA BEAS:SWA 2013
SELESAI B
NB: diisi mengikuti format terlampir, 2. Apabila file yang diajukan ke Kopertis tidak sesuai dengan format, pengajuan beasiswa tidak akan kami proses, 1. Wajib
3. Apabila ada kesulitan dalam pengisian sheet, harap menanyakan dan datang Iangsung ke Sub Bagian UNK Kopertis Wilayah V Yogyakarta. 4. Penamaan file :
- 3. Mohon fotocopy rekening diurutkan sesuai dengan daftar yang sudah dibuat
TAHUN
KETE‐
RANGAN
ALAMAT TELEPON
NAMA Dl REKEN:NG
Ｋ Ｎ Ａ Ｂ
ULAN
Ａ Ｍ Ａ Ｎ
Ｎ
Ｓ
PRESTASi
一 口 山
ハ
Ｅ
JML TANG GUNGAN
ＧＨＭ Ｎ
Ｋ
:P“
Ｅ Ｐ 脚 一
Ｋ
SMl
Ｅ ＤШ Ｏ
RLrr
一Ｉ Ｄ Ｏ Ｒ Ｐ
NO U
Ｅ Ｄ Ｏ Ｋ
JENiS B
Ｎ
KDPTl
Ｍ Ｈ Ａ Ｍ
NPM
BEASiSWA:PPA
Ｇ ¨ Ｎ ・ Ａ
』EN:S
CABANG
10_REKEN
NG
DAFTAR USULAN PENER!MA BEAS:SWA 2013
NB: mengikuti format terlampir, file yang diajukan ke Kopertis tidak sesuai dengan format, pengaiuan beasiswa tidak akan kami proses,
1. Wajib diisi 2. Apabila
3. Apabila ada kesulitan dalam pengisian sheet, harap menanyakan dan datang langsung ke Sub Bagian UNK Kopertis Wilayah V Yogyakarta. 4. Penamaan file : -
3. Mohon fotocopy rekening diurutkan sesuai dengan daftar yang sudah dibuat
TAHUN
ALAMAT TELEPON
NAMA D: REKENING
Ｋ Ｎ Ａ Ｂ
ULAN
Ａ Ｍ Ａ Ｎ
SELESAI B
Ｎ
PRESTASi
Ｒ
SlLAN
Ａ Ｇ ｍＡ Ｎ
PENGHハ
． 呻 ¨
:PK
Ｎ Ａ Ｇ い 一 Ｎ Ｕ Ｇ
¨回 Ｏ Ｒ Ｐ
SMl
Ｅ脚 Ｐ 一 Ｅ Ｄ印 Ｏ Ｋ
Ｅ Ｄ Ｏ Ｋ
Ｎ
Ｍ Ｈ Ａ Ｍ
ｕ Ｍ ｏ ． Ｎ
Ｂ Ａ 一 Ｓ Ｗ
KDPTl
川 い
NPM
Ｇ Ｎ 岬 ・ Ａ
JEN:S BEASiSWA:BBM
CABANG
No_REKENI
NG
Penielasan Nomor Pokok Mahasiswa
TIPE DATA TEKS
WAliB
NPM
KDPT:
Kode Nasional Perguruan Tinggi (Sesuai EPSBED)
NUMERIK (Tanpa Tanda strip "-")
YA
Kolom ini diisi dengan Kode Jenis Beasiswa. Misalnya, untuk beasiswa PPA, ganti dengan kode 1. Keterangan lengkap kode beasiswa dilampirkan dalam file ini (sheet kode_beasiswa). isi dengan nomor urut saia, dimulai dari angka 1.
NUMER:K
YA
NUMERiK
YA
Nama Mahasiswa
TEKS
YA
NUMER:K
YA
Nama Kolom
JEN:S BEAS:SWA
NO URUT NAMA MHS JK
1
untuk Laki-laki, dan 2 untuk perempuan.
YA
KODE PROD:
Kolom lni berisi Kode Prodi dimana si mahasiswa menempuh studinya. Kode Prodi diambil dari EPSBED
NUMERIK (Tanpa Tanda strip "J')
YA
:D JENJANG
Berisi Kode Jenjang studi si mahasiswa. Misal, untuk jenjang studi 51 diganti dengan kode 5. Keterangan lengkap kode jenjang dilampirkan dalam file ini (sheet kodejenjang)
NUMERIK
YA
SMT
Semester yang saat ini sedang ditempuh oleh mahasiswa (diisi dengan angka)
:PK
diisi dengan numerik lndeks Prestasi Kumulatif si mahasiswa
KODE PEKERJAAN
JML TANGGUNGAN PENGHAS:LAN
PRESTAS!
MULA: BULAN SELESA: BULAN
Kolom ini diisi dengan Kode Pekerjaan orang tua/wali dari si mahasiswa. Misalnya, pekerjaan orangtua mahasiswa adalah Tenaga Profesional, maka kode pekerjaannya adalah 2. Keterangan lengkap kode pekerjaan dilampirkan dalam file ini (sheet kode_pekerjaan). diisi dengan numerik jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa diisi dengan nominal angka rata rata pertahun (bukan huruf) pendapatan orang tua/wali mahasiswa tanpa tanda "Rp" Dan "Koma" diisi dengan raihan prestasi si mahasiswa dengan format <Tingkat Event>:::. Tingkat Event, misalnya, tingkat Kabupaten, Propinsi, Daerah, Regional, Nasional atau lnternasional. Contoh, Nasional:INAICTA:Grup:Juara 1 Kategori Student untuk aplikasi pariwlsata Nusantara View. Tanggal dimulainya mahasiswa dalam menerima beasiswa. Format tanggalnya adalah YYYY-MM-DD. Misalnya, 2OL247-23 dalam tahun anggaran Tanggal berakhirnya si mahasiswa dalam menerima beasiswa. Format tanggalnya adalah YYYY-MM-DD. Misalnva, 2Ot247-23 dalam tahun anggaran
NUMER!KM:N!MALl MAKSIMAL 8 DEStMAL, AKURAST 2 (SEPARATOR
"." TIIK
YA YA
)
NUMER!K
YA
NUMER!K
YA
NUMER!K
YA
TEKS
T:DAK
丁ANGGAL
YA
TANGGAL
YA
TAHUN
Tahun anggaran
NUMER:K
YA
KETERANGAN
Keterangan tambahan, baik itu menyangkut si mahasiswa ataupun menyangkut beasiswa itu sendiri.
TEKS
T:DAK
ALAMAT
Berisi alamat orang tua mahasiswa/alamat surat menyurat
TEKS
T:DAK
TELEPON
Berisi nomor telepon mahasiswa dan atau rumah orang tua / wali
NUMER!K
YA
DAFTAR KODE BEAS:SWA′ KODEJENJANG PENDID:KAN DAN KODE PEKERJAAN ORANG TUA Kode Beas:swa
BEASiSWA
KODE BEASiSWA
BPPS
APBN APBN APBN APBN APBN APBN APBN APBN APBN APBN
BIDIK MISI
APBN KEM D!KNAS
BEAS:SWA MAHASISWA BERPRESTASI BEASiSWA MAHAS:SWA丁 :DAK MAMPU
APBN KEMENAG APBN KEMENAG APBN KEMENPORA YAYASAN YAYASAN
PPA 2
BBM
3
PPE
4
BMU
5
BU
6
TPSDP
7
8
BKM BEAS:SWA UNGGULAN
9
OL:MPiADE SA:NS:NTERNAS10NAL
10 12 13
14 15 16 17
KEPEMIMP:NAN SUPERSEMAR
SAMPOERNA PEMDA
19
BUMN PEDULI BANK MANDIR!
20
Bank lndonesia (Bl)
21
Bank Rakyat lndonesia (BRl)
22
MANDIRI
23
PIRAC
24
ORB!丁
18
SuMBER KEMD!KNAS KEMDIKNAS KEMDIKNAS KEMDIKNAS KEMDIKNAS KEMD!KNAS KEMD:KNAS KEMDIKNAS KEMD!KNAS KEMDIKNAS
25
Yayasan SALIM
26
PT.DJARUM
27
SEMEN GRES:K
PEMDA BUMN/BUMD BANK BANK BANK PERGURUAN TINGGI LSM/NIRLABA LSM/NIRLABA YAYASAN SWASTA LAINNYA SWASTA LAINNYA
28
DAIHAttSU
SWASttA LAINNVA
29
GUDANG GARAM
30 31
BLASISWA DARIPEMER:NTAH LUAR NEGERI BEAS:SWA DARISWASTA LUAR NEGERI
SWASTA LAINNVA PEMERINTAH LUAR NEGERI SWASTA LUAR NEGERI
32
Bank BRI{Kantor W‖ avah)
33
Bank Central Asia
34
Bank Central Asia Finance
35
Bank CIMB Niaga Tbk/Unggulan
36
Bank lndonesia
37
Bank Rabobank
38
Bantuan Khusus dari IPB
39
Baznas
40 41
Bogor lnternational Club Charoen Pokohand
42
CocaCola
43
Dompet Duafa(ETO鋤 Eka Tiipta Foundation Goodwil lnternational lndocement
44 45 46
BANK BANK BANK BANK BANK BANK PERGURUAN丁 lNGG: YAYASAN SWASTA LAINNYA SWASTA LAINNYA SWASTA LAINNYA YAYASAN YAYASAN SWASTA LAINNYA SWASTA LAINNYA
KODE BEAS:SWA
SuMBER
BEASiSWA
47
JABAR
PEMDA
48
Karya Salemba Empat
SWASTA LA!NNYA
49
Korea Exchange Bank
50
KORINDO
51 52
Kosgoro 1957 LIPPO Bank
53
Metrodata
54
Mitsui Kossoro
BANK SWASTA SWASTA BANK SWASTA SWASTA
55
Pemda Sumbar
PEMDA
56
POM!PB
57 58
Prestasi dan Bakat PT.lndosatttbk
59
PT.Koba Tin
60
Pil'.
61
PT.Perkebunan V‖
LA:NNYA LAINNYA
LAINNYA LAINNYA
62
PT. Sriboga Raturava
63 65
Tanoto Foundation TOYO丁 A ASttRA Unilever
PERGURUAN TINGG! PERGURUAN T!NGG: SWASTA LAINNYA SWASTA LAINNYA SWASTA LAINNYA SWASttA LA!NNYA SWASTA LAINNYA YAYASAN SWASttA LAINNYA SWASttA LA:NNYA
66
Utusan Daerah
PEMDA
67
Van Deventer Maas Stichine (VDMS)
68
YAMP!
SWASTA LAINNYA YAYASAN YAYASAN YAYASAN
64
Newmont :
69
Yayasan Pelavanan Kasih A&A Rahmat
70
YKPP Pertamina
Kode Jenjang :D JEN』
ANG
JENJANG
1
Dl
2
D2
3
D3
4
D4
5
Sl
6
Spesialis
7
S2
8
S3
Kode Pekerjaan Orang Tua
:D PEKERJAAN
PEKERJAAN
PNS/PEGAWA!NEGARA PEGAWAISWASTA 3
4 5
6
WIRASWASttA ANGGO丁 A ttN!/POLRl
PETAN!/NELAYAN LAINNYA
Kepada
Yth.
:
Direknr Jenderal Pendidikan Tinggi melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY Jalan Tentara Pelajar l3 Yogyakarta
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya
l.
Nama len gkap
matrasiswa
kelamin 3. Tempat/tang gal latrir
2.
Jenis
:
:
:
Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
:
4. Alamat rumah 5. No HP/Telephon 6. Perguruan Tinggi Swasta Fakultas
Jurusan/Pro$am Studi IPK:
Semester ７
′
:・
８
Nomor Pokok Matrasiswa-
:
Orang tua / wali Nama lengkap Pekerjaan
Alamat rumatr
Jumlatr tanggungan (anak)
9.
Alasan mengajukan beasiswa a.
b.
10. No Rekening Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa Bapak Koordinator Kopertis Wilayatr V Yogyakarta Bersama
BPPA
tatrun 2013 melalui
ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila
saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, Mengetahui/menyetujui Pimpinan PTS,
*) coret yang tidak perlu
Pemohon,
Kepada
Yth.
:
Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY Jalan Tentara Pelajar l3 Yogyakarta
Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawatr
ini, saya :
1. Nalna len gkap rnahasiswa 2. Jenis kelamin
Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
3.Tempat/tang gal lahir
4.Alamatrlmah 5。
No HP/Telephon
6. Perguruan Tinggi Swasta Fakultas Jllrusan/Program Studi
Semester
、
IPK:
7. Nomor Pokok Mahaslswa 8.Orang tua/wali Nallna lengkap Peke」 aan
Alamatrumah
Jllmlah tanggllngan(anak)
9.Alasan mengaJukan beasiswa C.
d.
10. No Rekening
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta. Bersama
BBM
tatrun 2013 melalui
ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan,.dan apabila
saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketenfuan yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Yogyakarta,
Mengetahui/menyetujui Pimpinan PTS,
*) coret yang tidak perlu
Pemohon,
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDIPEMOHON BEASISWA oAGIYANG BUKAN:PEG.NEGER1/ABRIrPOLRI PENS1lЛ 町ノ雹り
Yang bertanda tangan di bawatr ini, saya
:
Nama Alamat
Usia Pekerjaan *) Jumlah tanggungan keluarga
Rp
Penghasilan/bulan
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayatr V bagi : Nama Matrasiswa
Alamat Fakultas Jurusan/Program Studi
Nomor Pokok Matrasiswa Semester Perguruan Tinggi Swasta Semoga surat keterangan
ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/mengesahkan Lurah/Kepala Desa :
:
*) Jika buruh sebutkan nama perusatraannya; Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.
Orang tualwali mahasisw4
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDIPEMOHON BEASISWA cAGIPEGAWAINEGERIノ ABRIノ POLR1/PENSIIINノ ロゅ ■)
Nama NIP/NRP Instansi
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat/Golongan
TK/K/D/J Tlttangan KelHarga
JШ lah
Keluarga
■呵angan
lstri/Sllami
TЩj.Perbaikan Penghasilan
T輌 .Jあ atan st― d T輌 .Jabatan Fllngsional Ttttangan beras
町 町 町 町 町 町
Gtti PokOk
+
Rp
Jumlah Penghasilan Kotor Potongan‐ potongan
‐PFK
Dept.Keu.Bulog
Rp
‐PTK
Dept,Keu.10%
Rp
‐Lain‐ lain
Rp +
Rp 町 町
Sisa
Pembulatan
Jumlatr Penghasilan
Mengetahui
*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan
Bersih
Rp
Bendahara / Juru Bayar
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawatr ini, saya
:
Nama Mahasiswa
Alamat
pada:
Mahasiswa tatrun akademik Perguruan Tinggi Swasta
Fakultas Jurusan/Program Studi Jenj ang Program Pendidikan
s.l /
D.4
I
D.3
lD.z *)
Nomor Pokok Matrasiswa Dengan ini menyatakan batrwa
1.
2.
:
Saya pada tatrun akademik 201212013 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain.
Saya pada tahun akademik 201212013 belum bekerja danlatau belum mempunyai penghasilan tetap/sendiri.
Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain danlatautelah berpenghasilan tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang. Yogyakarta, Mengetahui Pimpinan PTS.
Yang membuat perny atamt,
)(
*) Coret yang tidak perlu
